LOGO DE LA

EMPRES

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

1) SECTOR

4) RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

5) RESPONSABLE DE LA EMPRESA
6) DIRECCIÓN
DISTRITO
7) ACTIVIDAD ECÓNICA
8) GESTIÓN DE SST

SI SI
Sistema de Comité de SST.
Gestión SST Y/o Supervisor
NO NO
II. DATOS DEL REGISTRO
AREA DE LA EMPRESA

III. PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIE

PUESTOS DE
PELIGROS DESCRIPCIÓN DEL TIPOS DE RIESGO CAUSAS POTENCIALES DEL
N° RIESGO PROCESO ACTIVIDAD TRABAJO RIESGOS
PELIGRO (TIPO DE CONTACTO) PELIGRO / RIESGO
EXPUESTOS

Manipulacion de la

Por no presentar los EPP

Personal de Golpeado por adeacuados puede ocurrir un
siembra siembra La pala Mecánico (manipulación de
herramientas) daños extremidades inferiores
(Sembrador)
(pies)

Cultivo

Manipulacion de la Golpeado por (fluido a

riego Regador Manguera Mecánico presión)
manguera

Postura inadeacuada- Incorrecto uso de EP

 Contacto con químicos:
manejo de la 1. Ojos
Pesticidas y Uso dePesticidas 2. Piel inadecuado-eneficiencia el
Fertilizacion planta y Jacteros Químico
3 Inhalación
Herbicidas y Herbicidas uso adecuado de EPP
monitoreo 4. Ingestión

lesion por Golpeado por

Personal de manipulacion de falta de capacitacion,falta de
Cosecha pre-selección cosecha manipulacion de Mecánico (manipulación de
herramientas herramientas) creacion de procedimentos
herramientas

sobreesfuerzo por
Seleccion y personal de Por condiciones de falto capacitacion de manual
Recepcion sobreesfuerzo manipulacion de Psico-social
trabajo
Etiquetado recepcion de cargas
cajas

atropello por personales que no cuentan

traslado de la personal de vehiculos en
Empaque vehiculos en Transporte Accidente vehicular con certificado de operación
fruta empaque movimiento
movimiento de grua orgilla
 volcamiento por
Almacenamient vehiculos en
Distribucion conductor vehiculos en Transporte Accidente vehicular no hubo revision tecnica
o,Embarque movimiento
movimiento
 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN D

INDUSTRIAL PÚBLICO

Reglamento SI SI
Progrma Anual
Interno de
de SST
SST
NO NO
RIESGOS OCUPACIONALES
CONTROLES DE RIESGOS EXISTENTES

JERARQUIA DE CONTROLES

CONSECUENCIA POTENCIAL REQUISITOS LEGALES

ELIMINACIÓN SUSTITUCIÓN INGENIERÍA

D.S. Nº 42-F. Reglamento de

Mutilaciones, Cortes, Fractura
Seguridad Industrial

P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de

Golpes y lesiones IPAL
 R.M. N° 374-2008-TR Aprueban el
Intoxicacion, Muerte a largo plazo listado de los agentes físicos,
químicos, biológicos, ergonómicos y
psicosociales..

D.S. Nº 42-F. Reglamento de

Golpes y lesiones
Seguridad Industrial

Ley N° 29783, Ley de Seguridad y

Salud en el Trabajo.
golpe y lesiones
D.S. N°005-2012 TR Reglamento de
Ley N° 29783, Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo.

Ley N° 27181, Ley General de

Transporte y Tránsito terrestre y sus
modificatorias.
D.S. N° 033-2001-MTC Reglamento
Golpes y lesiones
Nacional de Tránsito y sus
modificatorias.
D.S. 42 F Reglamento de Seguridad
Industrial (relativo a montacargas)
 Ley N° 27181, Ley General de
Transporte y Tránsito terrestre y sus
modificatorias.
D.S. N° 033-2001-MTC Reglamento
golpe, lesiones y muerte
Nacional de Tránsito y sus
modificatorias.
D.S. 42 F Reglamento de Seguridad
Industrial (relativo a montacargas)
N DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES

PRIVADO 2) VISITA

SI Nro de
Examen Médico
Periódico
NO AT Mortales
 UBICACIÓN

S EVALUACIÓN DE RIESGO EXISTENTE

PROBABILIDAD

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

CONSECUENCIA
Matriz Probabilidad

Evaluación
Probabilidad
Exposición
Control
ADMINISTRATIVO
(procedimientos, instructivos, EPPs ELIMINACIÓN
especificaciones, programas)

M C MC M LDP MLDP C

Uso de EPP basico

M F MF M SLD MSLD T

Uso de EPP basico

 Uso de EPP basico M C MC M F MF C

capacitacion, creacion de
procedimientos para la actividad

realizar capacitacion de manual de

carga y evaluar el puesto de trabajo

verificar que los conductores

tengan certificado par la operación
de grua horquilla , curso de manejo
a la defensica , vehiculo deba
cumplir con todas las reviciones
tecnicas al dia y se debe realizar el
check list del vehivulo
se debe dar el mantenimento del
vehivlo asi comi la rewvision tecnica
al dia
1 2 3 DÍA MES AÑO
3) FECHA

TELÉFONO
PROVINCIA

Nro de Accidentes de Trabajo Ocurridos el año anterior

AT. No Mortales Días perdidos

 VERSIÓN FECHA

CONTROLES DE RIESGOS ADICIONALES EVALUACIÓN DEL RIESGO RESIDUAL

JERARQUIA DE CONTROLES PROBABILIDAD

Tiempo de exposición

CONSECUENCIA
Matriz Probabilidad

Probabilidad
Control
ADMINISTRATIVO
SUSTITUCIÓN INGENIERÍA (procedimientos, instructivos, EPPs
especificaciones, programas)

INSPECCION DE USO
ADECUADO DE EPP- CHARLAS
USO DE EPP BASICO B C BC M LDT
SOBRE ADECUADO MANEJO DE
LA HERRAMIENTA DE TRABAJO
CHARLAS DE CAPACIATACION
DEL ADEACUADO USO DE EPP-
INSPECCION DE USO
ADECUADO DE EPP-
USO DE EPP M C MC M LDT
MANTENIMIENTO DE LAS
MAQUINAS DE EMISION DE
PESTICIDAS- EXAMEN
TOXICOLOGICOS RUTINARIO
AÑO
 Evaluación

RESIDUAL

MLDT
M
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
MLDT M
 LISTADO DE RIESGOS Y CONTROLES

TIPO DE RIESGO (TIPO DE

RIESGO JERARQUIA DE CONTROLES
CONTACTO)
Golpeado por (caída de materiales Evitar almacenar objetos pesados en zonas
Locativo No aplica Sujeción de armarios a paredes
almacenados en altura) altas
Diseño de accesos seguros a zonas sobre
Locativo Caída a poza de agua No aplica No aplica
cuerpos de agua
Reemplazo de escaleras verticales fijas o
Reubicación de zonas de acceso requerido en
Locativo Caída a distinto nivel temporales por escaleras tijerales con Líneas de vida fijas verticales
altura hacia zonas bajas
inclinación entre 45° y 60°

Implementación de controles remotos para Diseño de vías de acceso respetando los

Locativo Caída al mismo nivel No aplica
evitar accesos a zonas difíciles anchos mínimos según normativa

Instalación de entibados y/o gabiones de

Locativo Desprend, desplomes y derrumbes No aplica No aplica contención para profundidades mayores a 1.5
m o menores si el terreno es fofo.
Contacto con superficies con alta
Mecánico No aplica No aplica Aislamiento térmico
temperatura
Golpeado contra (corriendo hacia o Diseño de vías de acceso respetando los
Mecánico No aplica No aplica
tropezado con) anchos y alturas mínimos según norma
Diseño del esquema de esfuerzos para la
Mecánico Golpeado por (objeto en movimiento) No aplica No aplica
maniobra de izaje
Atrapado entre o debajo (aplastado o Diseño del esquema de esfuerzos para la
Mecánico No aplica No aplica
amputado) maniobra de izaje
Cortado por (objetos cortantes o
Mecánico No aplica No aplica No aplica
punzantes)
Construcciones metálmecánicas / plásticas,
Mecánico Cortado por (superficies cortantes) considerando eliminación de bordes filosos No aplica Diseño de instalaciones libre de bordes filosos
antes de su instalación

Mecánico Golpeado por (caída de objetos) No aplica No aplica No aplica

Diseño de instalaciones electromecánicas con

Mecánico Golpeado por (proyección de piezas) No aplica No aplica
materiales resistentes
Diseño de guardas de esmeriles estándar de
Mecánico Contacto con (partículas en proyección) No aplica No aplica
acuerdo a norma
Sistemas de transporte de fluidos a presión
Mecánico Golpeado por (fluido a presión) No aplica No aplica diseñado con aprobacion de pruebas de
presión y ensayos NDT
 Diseño de guardas y barreras de acuerdo a
Mecánico Atrapado por pieza en movimiento No aplica No aplica
norma
Golpeado por (manipulación de
Mecánico No aplica No aplica No aplica
herramientas)
Diseño de vehículo estándar (timón original) y
Transporte Accidente vehicular No aplica No aplica cinturones de seguridad de fábrica para cada
pasajero
Procedimiento de seguridad en el
Casco de seguridad para riesgo mecánico
almacenamiento de materiales
I.SG.ED.017 Actividades sobre o en presencia
Arnés de seguridad
de agua

I.SG.ED.001 Trabajos en altura Arnés de seguridad

Reglas de Trabajo
P-SST.005 AST
PETS-MANT.001 PETS Calzado de seguridad antideslizante para
F-LUV.004.001 PETAR riesgo mecánico
Sensibilización en el riesgo inherente y los
controles existentes

Estándar para realizar entibados y/o gaviones

Casco de seguridad para riesgo mecánico
de contención

P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de Guantes de seguridad para superficies con

IPAL alta temperatura
P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de Calzado de seguridad antideslizante para
IPAL riesgo mecánico
Calzado de seguridad antideslizante para
I.SG.ED.004 Maniobras de izaje de Carga
riesgo mecánico
Calzado de seguridad antideslizante para
I.SG.ED.004 Maniobras de izaje de Carga
riesgo mecánico
P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de Guantes anticorte nivel 3 (trabajos de
IPAL precisión)

P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de

Guantes anticorte nivel 5 (máxima protección)
IPAL

Demarcación de zonas inferiores de trabajo

Casco de seguridad para riesgo mecánico
en trabajos en altura
P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de
Casco de seguridad para riesgo mecánico
IPAL
P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de
Casco de seguridad para riesgo mecánico
IPAL

P.SG.005 Procedimiento para desarrollo de

Casco de seguridad para riesgo mecánico
IPAL
P.MT.008 Intervenciones en Instalaciones o
No aplica
Equipos en CCTT

I.SG.ED.003 Equipos de Protección Personal Casco de seguridad para riesgo mecánico

Programa de mantenimiento de vehículos Cinturón de seguridad

 TABLA N°1. NORMATIVA LEGAL APLICABLE POR

Tipo de Riesgo
N° Riesgo
(Tipo de Contacto)

22 Transporte Accidente vehicular

37 Psicosocial Condiciones de trabajo

38 Psicosocial Por jornada de trabajo prolongada

39 Psicosocial Agresión física y/o verbal

TABLA N°1. NORMATIVA LEGAL APLICABLE POR RIESGO

Normativa Legal aplicable

Ley N° 27181, Ley General de Transporte y Tránsito terrestre y sus modificatorias.

D.S. N° 033-2001-MTC Reglamento Nacional de Tránsito y sus modificatorias.
R.M. N°F374-2008-TR
D.S. 42 Reglamento de Aprueban el listado
Seguridad de los
Industrial agentes
(relativo físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y psicosociales que generan riesgos
a montacargas)
para la salud de la mujer gestante y/o el desarrollo normal del embrión y el feto, sus correspondientes intensidades, concentraciones o
niveles de presencia y los períodos en los que afecta el embarazo; el listado de actividades, procesos, operaciones o labores, equipos o
productos de alto riesgo; y, los lineamientos para que las empresas puedan realizar la evaluación de sus riesgos.
Ley N° 27942 Ley de prevención y sanción de hostigamiento sexual
R.M. 312-2011-MINSA Protocolos de Exámenes Médicos Ocupacionales y Guías de Diagnostico de los Exámenes Medico Obligatorio por
R.M. N° 374-2008-TR Aprueban el listado de los agentes físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y psicosociales que generan riesgos
Actividad.
para
Ley N°la salud
29783,deLey
la mujer gestanteyy/o
de Seguridad Saludel desarrollo normal del embrión y el feto, sus correspondientes intensidades, concentraciones o
en el Trabajo.
niveles de presencia
D.S. N°005-2012 TR yReglamento
los períodosdeenLeylosN°
que29783,
afectaLey
el embarazo;
de Seguridadel listado deen
y Salud actividades,
el Trabajo.procesos, operaciones o labores, equipos o
productos de alto riesgo; y, los lineamientos para que las empresas puedan realizar la evaluación de sus riesgos.
Ley N° 27942 Ley de prevención y sanción de hostigamiento sexual
R.M. 312-2011-MINSA Protocolos de Exámenes Médicos Ocupacionales y Guías de Diagnostico de los Exámenes Medico Obligatorio por
Actividad.
Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
D.S.
D.S. N°005-2012
005-2012-TR.TRReglamento
ReglamentodedeLey Ley29783
N° 29783, Ley de Seguridad
en el yTrabajo.
Salud en el Trabajo.
Seguridad y Salud
 Cuadro 1: Criterios de Controles

ALTA (A) § No existen controles para el riesgo

§ Existen controles para el riesgo pero no son adecuados o

MEDIA (M)
efectivos

BAJA (B) § Existen controles para el riesgo adecuados y efectivos

Cuadro 2: Criterios de Exposición

§ Varias veces a lo largo de la jornada laboral con tiempos

CONTINUO (C) prolongados
§ Mayor del 50% de la jornada habitual

§ Varias veces a lo largo de la jornada laboral con tiempos

FRECUENTE (F) cortos
§ Entre el 30% y el 50% de la jornada habitual
§ Alguna vez durante la jornada laboral con periodos cortos de
OCASIONAL (O) tiempo
§ Entre el 10% y el 30% de la jornada habitual

§ Muy pocas veces y con periodos cortos de tiempo

ESPORADICO (E)
§ Menor del 10% de la jornada habitual

Cuadro 4: CRITERIOS DE CONSECUENCIA

§ Lesiones o mala salud que conducen a la muerte de la

FATAL (F)
persona sometida al riesgo.

LESIÓN DISCAPACITANTE § Pérdida de facultades físicas permanentemente (tales como

PERMANENTE (LDP) O DAÑO amputaciones), y sensoriales (tales como la sordera), así como
PERMANENTE también daños mentales

§ Pérdida de las facultades físicas temporalmente por:

laceraciones, quemaduras, conmociones, torceduras
LESIÓN DISCAPACITANTE
importantes, fracturas, dermatitis, intoxicaciones. El afectado
TEMPORAL (LDT) O DAÑO
queda imposibilitado de laborar, (luego de 24 horas de
TEMPORAL
someterse al riesgo) y cuenta con un tratamiento médico
prolongado.

§ Daños superficiales, cortes leves, magulladuras pequeñas,

SIN LESIONES irritación de los ojos, molestias vagas, dolores de cabeza y/o
DISCAPACITANTES (SLD) O quemaduras leves. Solo requiere tratamiento médico
DAÑOS MENORES ambulatorio (sin quedar imposibilitado de laborar por necesidad
de descanso médico) o un descanso no mayor a 24 horas.

§ No se manifiesta ningún tipo de lesión o mala salud a la

SIN LESIONES (SL) O DAÑOS
persona.

CONSIDERACIONES PARA LA
ATENCIÓN DE TIPOS DE
RIESGOS
 Se debe comprobar que las medidas de control se hayan
implementado, de lo contrario no se dará inicio al trabajo.
RIESGO
Se debe verificar que las medidas de control permanezcan
CRÍTICO
vigentes en el tiempo, de lo contrario se paralizará el trabajo;
(C)
no pudiendo reiniciar los trabajos hasta su completa
adecuación.

Se debe monitorear el cumplimiento de los controles

RIESGO MODERADO
establecidos para el riesgo con el fin de mantener el estado en
(M)
moderado, de lo contrario se convertirá en un riesgo crítico.

RIESGO Se debe monitorear el cumplimiento de los controles

TRIVIAL establecidos para el riesgo con el fin de mantener el estado en
(T) trivial.
 Cuadro 3: Matriz de evaluación de Probabilidad

CONTINUO (C) FRECUENTE (F) OCASIONAL (O) ESPORADICO (E)

ALTA (A) Probabilidad Alta Probabilidad Alta Probabilidad Media Probabilidad Baja

MEDIA (M) Probabilidad Media Probabilidad Media Probabilidad Baja Probabilidad Baja

BAJA (B) Probabilidad Media Probabilidad Baja Probabilidad Baja Probabilidad Baja

Cuadro 5: Matriz de Evaluación de los Riesgos

LESIÓN
SIN LESIONES LESIÓN
DISCAPACITANTE
SIN LESIONES (SL) DISCAPACITANTES DISCAPACITANTE
PERMANENTE
(SLD) TEMPORAL (LDT)
(LDP)

BAJA (B) T T M M

MEDIA (M) T T M C

ALTA (A) T M M C
FATAL (F)