HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: E.G.M
Fecha de nacimiento: 25/01/ 1948 Edad: 70 años 08 meses
Sexo: Femenino Estado Civil: Viuda
Nivel de instrucción: Secundaria completa Ocupación: Ama de casa
Lugar de Origen: Chongoyape-Chiclayo-Lambayeque
Domicilio: Psj. Zarumilla 135
Religión: Católica Grupo sanguíneo: O+
Fecha de evaluación: 21/09/2018
Familiar responsable: N.S.G
Parentesco: Hija
Evaluador: Yuliana Cabel Soplapuco
Interrogatorio: Directo
Lateralidad:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación del estado mental para el curso de neuropsicología.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

La evaluada refiere no padecer de ninguna enfermedad crónica actualmente. No
obstante, expresó haber sido operada de un aneurisma cerebral hace
aproximadamente 1 año 10 meses, el cual pudo ser operado a tiempo y solo dejó
como consecuencia un daño en su nervio óptico que ocasionó que se extraviara
su vista derecha y se le cayera el párpado. Comentó que en un inicio sufrió para
acostumbrarse a esta nueva etapa de su vida ya que debía continuar haciendo su
rutina cotidiana utilizando un solo ojo, pero en el transcurso de los meses logró
habituarse gracias a la ayuda de su familia y las terapias psicológicas que llevó.

IV. REPERCUSIONES
La examinada refiere que luego de ser operada de un aneurisma cerebral le dejó
como secuela un problema en su nervio óptico ya que su vista derecha quedó
extraviada sumado a tener el párpado caído. Aquello le costó en un principio
adaptarse a la nueva situación sobre todo frente a la sociedad por tener miedo a
que la observen de manera extraña, además tenía temor de no poder valerse por
sí sola ahora que solo contaba con una vista y la ayuda de sus anteojos . Sin
embargo, con las terapias que llevó durante algunos meses y el apoyo de su
familia le sirvió para que no lo vea como un problema y continúe con sus
actividades cotidianas, aunque ahora sí concibe que deba tener mucho más
cuidado al salir a la calle.
V. ANTECEDENTES
a. Antecedentes Heredo-Familiares

La examinada comenta que recuerda muy poco de su madre ya que falleció

de sarampión cuando ella tenía tres años. Su padre murió de una
bronconeumonía fulminante cuando ella tenía nueve años y que se
caracterizó por ser muy trabajador el tiempo que vivió con ella. Por tanto,
quien se hizo responsable en adelante de ella y sus dos hermanos fue su
abuela, quien en ocasiones le gustaba tomar alcohol así como fumar
cigarrillos. También manifestó que su abuela se caracterizaba por ser una
mujer muy alegre, trabajadora, cariñosa aunque cuando era necesario era
estricta con ella. Además, refirió que su abuela murió de cáncer al estómago
cuando la evaluada ya tenía aproximadamente 25 años. Por último, expresó
que a diferencia de su segundo hermano, su hermano mayor sufría de
hipertensión y el cual murió a los 85 años producto de una embolia cerebral.
b. Antecedentes personales no patológicos

 Hábitos higiénicos y alimenticios

La evaluada refiere vivir en una casa espaciosa en compañía de su hija,
su yerno, sus cuatro nietas y una mascota. Además, a partir de su
intervención quirúrgica ha mejorado mucho más sus hábitos de
alimentación, lee mucho más de lo que lo hacía antes, desarrolla
pupiletras y hasta ha empezado a armar rompecabezas. Por último,
expresó que después de la operación ella aún puede hacerse su aseo
personal de manera adecuada.

 Adicciones o consumo de sustancias psicoactivas

La evaluada manifestó no haber ingerido ningún tipo de sustancia
psicoactiva que repercuta en el funcionamiento de su organismo.

c. Antecedentes personales patológicos

La evaluada manifestó haber nacido por parto natural sin complicaciones,
recuerda haber tenido un correcto desarrollo de sus funciones motrices,
también comenta que no recuerda mucho de su primera infancia más que
algunas evocaciones donde se encontraba en el campo con su padre
mientras él trabajaba.
Durante su etapa escolar recuerda que estudió en colegios nacionales tanto
en la primaria como en la secundaria y que al principio le costó un poco
socializar con sus compañeros pero que ya en el transcurso pudo lograrlo,
además recuerda que le gustaba mucho leer y que tenía ilusión de ser
profesora pero como se casó muy joven y tuvo a su primer hijo ya no pudo
realizarlo. En cuanto a su adolescencia refirió que fue una etapa donde ya
sentía cierta madurez a comparación de sus amigas y eso debió ser por la
crianza que le impartió su abuela y también refirió que le vino su primera
menstruación como a los 15 años justo cuando estaba bañándose en un río,
asustada fue hasta su abuela y ella le explicó lo que sucedía con su cuerpo y
que era algo normal. Por un lado, comentó que se casó a los 20 años
empezando ahí su actividad sexual, saliendo embarazada meses después de
su primer hijo, en total tuvo cinco hijos y todos nacieron por parto natural a
excepción de uno que nació con ciertas complicaciones y el cual fue el más
enfermizo de todos, además contó que cuando nació su única hija de sus
cinco hijos fue muy feliz ya que ella siempre quiso tener una hermana de
pequeña, asimismo expresó sentir un gran afecto por cada uno de ellos. Por
otro lado, comentó que su última regla fue cuando tenía 45 años y que su
menopausia ya empezaba hacerse notar, pues su apetito sexual frente a su
esposo había disminuido considerablemente, hasta había ocasiones en las
que se sentía muy irritable sin razón aparente alguna. Además comentó que
perdió a su esposo cuando ella tenía 55 años, él murió producto de una
cirrosis. Finalmente, en cuanto actividades laborales en las que se
desempeñó fue empleada del hogar, vendedora de libros, le pagaban por
guiar a pequeños en sus tareas de escuela y también tuvo su propia tienda
de abarrotes que dirigía con su esposo cuando aún vivía.
 INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: E.G.M

Edad: 70 años 08 meses Fecha de nacimiento: 25/01/ 1948
Lugar de nacimiento: Chongoyape-Chiclayo-Lambayeque
Grado de instrucción: Secundaria completa
Estado Civil: Viuda
Ocupación: Ama de casa
Vive con: Hija, yerno y nietas
Dirección: Psj. Zarumilla 135
Fecha en la que se realiza: 22/09/2018
Examinador(a): Yuliana Cabel Soplapuco

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación del estado mental para el curso de Neuropsicología.

III. PRUEBAS APLICADAS

Examen MMSE MINI-MENTAL

IV. DESCRIPCIÓN GENERAL

1.1. Apariencia
La examinada luce aparentemente sana, es de contextura media, postura
semi encorvada, estatura baja, tez blanca, ojos pequeños de color marrones
claros, usa anteojos, cabello corto con canas y con una cicatriz en el lateral
derecho de su cabeza, vestía de acuerdo a la estación y ocasión, además
presentaba un aseo adecuado.

1.2. Comportamiento y actitud psicomotora

Al inicio de la entrevista la examinada se mostraba cómoda y tendía por hacer
preguntas respecto a la evaluación mientras movía sus manos. Ya en el
transcurso de la entrevista, la examinada seguía sintiéndose en confianza y
hasta hizo algunas bromas respecto a su edad. Al finalizar, la examinada
agradeció por la entrevista realizada y se despidió cordialmente.

1.3. Actitud hacia el examinador

La evaluada logró seguir las instrucciones dadas por la examinadora, además
se mostró interesada y atenta desde un inicio por saber lo que haría durante
la entrevista.
V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
EXÁMENES DE FUNCIONES MENTALES

a. Orientación
La examinada se encuentra con una buena orientación alopsíquica tanto
temporal como espacial ya que percibe en que día, mes, año y estación se
encuentra. Además, sabe en qué lugar está, desde la calle, ciudad y país en el
que vive. Por último, concibe en buen estado su orientación autopsíquica
dado que se reconoce asimisma como a los seres que le rodean.

b. Conciencia
La examinada si manifiesta un adecuado nivel de conciencia.

c. Atención
La examinada en la mayor parte de la entrevista presentó una atención
sostenida ya que la mantuvo durante la mayoría del tiempo que duró la
observación, solo en muy pocos momentos se distrajo debido al sonido del
timbre de la casa. Asimismo, su capacidad de concentración no se ve afectada,
pues a través del ejercicio del test pudo deletrear al revés la palabra que se le
mencionó sin ningún problema.

d. Sensopercepciones
La examinada no presenta alucinaciones.

e. Memoria
De acuerdo con los diferentes tipos de memoria: La examinada presenta
parcialmente afectada su memoria de retención y de recuerdos inmediatos,
pues de acuerdo con el ejercicio del test solo pudo recordar dos de las tres
cosas que se nombraron. En cuanto a su memoria de largo plazo, la evaluada
no presenta tener dificultades ya que mantiene recuerdos duraderos de su
vida; aquí también encontramos su memoria implícita intacta, dado que el
aprendizaje de sus habilidades se activa de modo automático al ser evocadas.
Por otro lado, en su memoria explícita se puede distinguir un correcto
funcionamiento tanto de la episódica como de la semántica porque la
examinada refiere recordar hechos concretos personales como
conocimientos sobre cultura general. Finalmente, respecto a su memoria de
trabajo también se mantiene en buen estado pues le ha permitido la ejecución
de tareas cognitivas como el razonamiento, la comprensión y la resolución de
problemas.

f. Pensamiento
 La examinada no presenta tener problemas en el curso del proceso de
pensamiento ya que enlaza sus ideas de forma lógica, coherente y
comprensible al ser expresadas.
Sin embargo, de acuerdo con la entrevista refiere algunas preocupaciones
excesivas que le dificultan conciliar el sueño en algunas ocasiones, como el
hecho de que sus hijos no se comunican diariamente con ella para saber si se
encuentran bien pues en su inconsciente asocia aquella situación con algo
malo.

g. Afectividad
La evaluada como respuesta emocional durante el momento de la entrevista
se mostró dentro del rango de normalidad ya que hubo una espontánea
expresión facial, predisposición para colaborar con la examinadora, adecuado
tono de voz, movimientos corporales y uso de las manos. Respecto a su humor
se caracteriza por ser una persona amable, alegre, colaborativa, preocupada,
con ciertos indicadores de ansiedad. Por tanto, se podría afirmar que si existe
propiedad entre ambos debido a que su estado de ánimo es congruente con
su humor.

h. Juicio
La examinada es capaz de razonar por sí misma, además se da cuenta del
deterioro que ha traído consigo el pasar de los años como las enfermedades
por las que ha tenido que atravesar y por ende el mayor cuidado que debe
tener con su vida.

i. Inteligencia
La examinada presenta una inteligencia dentro de lo esperado o lo normal.

j. Fiabilidad
Los datos brindados por la evaluada han podidos ser corroborados con uno
de sus familiares cercanos.

VI. RESUMEN Y CONCLUSIONES

 De acuerdo con el test, la examinada de 70 años de edad obtuvo una

puntuación total de 29 en el MMSE MINI-MENTAL ubicándola dentro de la
categoría normal. Por lo tanto, no manifiesta sufrir de algún tipo de
demencia.

 También cuenta con un buen estado de orientación autopsíquica y

alopsíquica temporal y espacial.

 Posee un adecuado nivel de conciencia.

 Además dispone de una fiable capacidad de atención y concentración.

 No presenta alucinaciones.
  La examinada tiene una buena memoria a largo plazo donde también
encontramos la memoria implícita, explicita, episódica, semántica. Sin
embargo, se encuentra parcialmente afectada su memoria de retención y
recuerdos inmediatos.

 No presenta dificultades en el curso del proceso de pensamiento. Pero,

muestra un problema en el contenido de pensamiento como las
preocupaciones excesivas.
VII. RECOMENDACIONES

Se le recomienda a la evaluada hacer ejercicios que le permitan relacionar la información

para que así fomente una mejor capacidad en su memoria de retención y recuerdos
inmediatos.
También se le recomienda a la evaluada mantener un horario regular para dormir, así
como ambientar la habitación antes de acostarse de manera que le permita concebir un
sueño reparador.
Se les recomienda a los familiares dedicarle más tiempo en el sentido de comunicarse
con ella para que de esta forma la evaluada disminuya sus preocupaciones excesivas.
Además, siempre estar al pendiente de los alimentos que consume la examinada ya que
es así como sus ejercicios mentales se podrán mantener efectivos.
VIII. ANEXOS

El protocolo de calificación y el dibujo realizado por el evaluado, una foto del evaluado, los
materiales complementarios (hojas).
FOTO DE LA EVALUADA: