PANCREATITIS AGUDA

Páncreas exocrino

El páncreas secreta diariamente 1500-3000 mL de líquido alcalino isoosmótico (pH >8) que contiene
unas 20 enzimas.

Regulación de la secreción pancreática

Ácido gástrico es el estímulo para la liberación de secretina por las células S en la mucosa duodenal
que a su vez estimula la secreción de agua y electrolitos de las células canaliculares (ductales) del
páncreas.

Liberación de colecistocinina a nivel de las células de Ito en el yeyuno y duodeno, dada por la acción
de ácidos grasos de cadena larga, aminoácidos esenciales (triptófano, fenilalanina, valina, metionina)
y el propio ácido estomacal. Este compuesto genera la liberación de secreción por células acinares del
páncreas.

Sistema nervioso parasimpático por medio del vago controla la secreción pancreática por medio de
funciones permisivas en las partes aferentes y eferentes del nervio. De esta manera para la liberación
de agua y bicarbonato aumenta la secretina y disminuye la CCK (y viceversa).

De igual manera la influencia de los neuropeptidos inhibidores como somatostatina, polipeptido

pancreático, péptido YY, neuropeptido Y, encefalina, pancreastina y péptidos vinculados con el gen de
la calcitonina, glucagón y alanina. Esto lleva a un efecto inhibitorio.

Secreción de agua y electrolitos

El principal es bicarbonato obtenido predominantemente de origen plasmático (99%) y en pequeña

cantidad en el metabolismo intracelular. Se produce en las células ductales, llega al ducto por medio
de un cotransportador bicarbonato de sodio y despolarización dada por la salida de Cl por el regulador
de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR).

La secretina y PIV se liga a la superficie basolateral, aumenta la secreción de AMP cíclico y activa la
CFTR. La CCK por su parte actúa como neuromodulador inhibiendo los efectos de la secretina.

Secreción de enzimas

El páncreas secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas al interior del intestino.

 Lipolíticas .- lipasa, fosfolipasa A2 y colesterol esterasa (activadas por las sales biliares)
 Proteolíticas.- endopeptidasas (tripsina y quimiotripsina), exopeptidasas (carboxipeptidasas,
aminopeptidasas) y elastasa. Se secretan por los gránulos de ziminógeno.

Autoprotección pancreática

1. Empaquetado de proteasas pancreáticas en forma de protoenzimas precursoras

2. Homeostasis de Ca intracelular (baja concentración de Ca en el citosol de la célula acinar
destruye la tripsina activada)
3. Equilibrio ácido básico
4. Síntesis de inhibidores de proteasa.

Epidemiología
La incidencia anual varía 4,9-35/100 000 personas. Es causa de >250 000 hospitalizaciones por año. La
hospitalización aumenta con la edad, raza negra, varones.

Etiología y patogenia

A pesar de las múltiples causas, los cálculos de la vesícula son la principal causa (60-70%). Las personas
tienen al menos un cálculo vesicular < 5mm de diámetro están en mayor riesgo. Se cree que se
produce por una de 2: reflujo de la bilis hacia el conducto pancreático durante el paso de cálculos
biliares; o edema resultante del paso de la piedra.

El alcohol es la segunda causa (25-35%) pero no se relaciona solo con la cantidad sino otros factores
modificantes como tabaquismo, esto explica que solo el 10% de los alcohólicos crónicos desarrollen
pancreatitis. Los mecanismos fisiopatológicos son desconocidos pero se sabe que:

 Existe sensibilización a la CCK con activación prematura de zimógenos

 Potenciación de la CCK
 Generación de metabolitos tóxicos (acetaldehído y ésteres etílicos)
 Sensibilización del páncreas a efectos del coxsackie B3.

La hipertrigliceridemia causa pancreatitis 1-14% de los casos, las concentraciones en suero por lo
común son >1000 mg/100 mL. Se encuentran predispuestos a presentar episodios repetidos de
pancreatitis debido a una alteración en el metabolismo de los lípidos. La gravedad de la pancreatitis
depende de la respuesta inflamatoria causada por la descomposición de los triglicéridos a ácidos
grasos libres por las lipasas pancreáticas.

La colangiopancreatografía retrógrada post-endoscopía es una causa común. Tiene mucha relación

con el operador.
Múltiples genes pueden verse implicados: destacan las mutaciones de ganancia del gen PRSS1 que
codifica tripsinógeno catiónico (autosómico dominante). Las mutaciones del CFTR (autosómico
recesivo). Mutaciones en SPINK1 que parece generar una predisposición.

Únicamente <5%% de los casos se relacionan con fármacos y básicamente se dan por producción de
metabolitos tóxicos (ácido valproico, tetraciclinas), toxicidad directa (diuréticos y sulfonamidas) o
reacciones de hipersensibilidad (aminosalicilatos, sulfonamidas).

Otras formas de presentación incluyen:

 Lesión del conducto pancreático

 Obstrucción biliar
 Hipercalcemia.- se propone que puede ser el depósito en el conducto pancreático y la
activación del tripsinógeno en el parénquima pancreático.
 Infecciones
o Virus: paperas, Hepatitis b y C, Citomegalovirus, varicela zoster, herpes simple, VIH
o Bacterias: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella
o Hongos: aspergillus
o Parásitos: toxoplasma cruptosporidium, áscaris
 Enfermedades vasculares
 Idiopáticos (usualmente tienen un componente genético

La presentación histopatológica puede variar desde intersticial (circulación conservada) hasta

necrosante (riego sanguíneo interrumpido. Actualmente el mecanismo fisiopatológico más aceptado
es la autodigestión donde las enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimiotripsinógeno, proelastasa y
enzimas lipolíticas como fosfolipasa A2) son activadas en la célula acinar en vez de en el intestino. Los
factores predisponentes pueden ser toxinas, infecciones virales, isquemia, estrés oxidativo,
traumatismo, etc.

Se sabe que la pancreatitis es un cuadro que se desarrolla en 3 fases:

 Fase inicial.- activación de enzimas digestivas intrapancreáticas (sobre todo tripsina), que
parece ser mediada por hidrolasas lisosómicas como catepsina B que se encuentra junto a las
enzimas digestivas en organelos intracelulares. De igual manera la liberación de tripsina
predispone a liberación de más tripsina y otros compuestos como lipasas. Para evitar que esto
suceda se dispone de múltiples medidas protectoras como:
o Inhibidor de la tripsina secretora del páncreas que puede inhibir la actividad del 20%
de la tripsina
o Autolisis de tripsina activada
o Mesotripsina y enzima Y que lisan e inactivan la tripsina
o Antiproteasas: alfa-1 antitripsina y alfa-2-macroglobulina
 Segunda fase.- activación, quimioatracción y secuestro de leucocitos y macrófagos a nivel
pancreático intensificando la reacción inflamatoria.
 Tercera fase.- afectación de órganos distantes por la tripsina y citocinas presentes. También
se relacionan la elastasa y fosfolipasa A2, estas enzimas digieren la membrana celular y causan
proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular y necrosis. Las células muertas
liberan bradicininas, sustancias vasoactivas e histamina que generan vasodilatación, aumento
de la permeabilidad vascular y edema. Finalmente todos estos mecanismos contribuyen para
el desarrollo de SIRS.

Clasificación
  Leve.- ausencia de insuficiencia orgánica y complicaciones locales o sistémicas
 Moderada.- insuficiencia orgánica transitoria (resuelve en 48 h) y/o complicaciones locales o
sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente (>48 h)
 Grave.- insuficiencia orgánica persistente.

Clasificación de Atlanta

 Pancreatitis aguda edematosa intersticial, caracterizada por inflamación aguda del

parénquima y tejidos peripancreáticos pero sin necrosis.
 Pancreatitis aguda necrotizante, inflamación asociada con necrosis del parénquima
pancreático y/o peripancreático.

Clínica

Síntomas

La mayoría de los pacientes tiene un inicio agudo de dolor abdominal epigástrico severo y persistente.
Si es causada por cálculos biliares el dolor es bien localizado, rápido (10-20 minutos). El debido a otras
causas la aparición de dolor puede ser menos abrupta y mala localización.

Hablando de localización es 50% irradiado a la espalda, el dolor persiste por horas o días y puede
aliviarse al sentarse o inclinarse. Por lo general el dolor es de característica constante y perforante
situado en epigastrio y región periumbilical y puede irradiar al dorso, tórax, flancos y mitad inferior
del vientre.

Se asocia con nausea y vómitos por varias horas; disnea por inflamación diafragmática secundaria,
derrames pleurales o síndrome de dificultad respiratoria.

En el caso de pancreatitis grave 5-10% de los pacientes pueden tener enfermedad indolora e
hipotensión inexplicable.

Examen físico

Leve.- epigastrio puede ser mínimamente sensible a la palpación.

Severa.- sensibilidad significativa a la palpación del epigastrio o más difusamente sobre el abdomen.
Se asocia con fiebre, taquipnea e hipotensión.

Puede existir distensión abdominal y ruidos intestinales hipoactivos debido a íleo secundario a la
inflamación. Así puede presentarse ictericia debido a coledocolitiasis o edema de cabeza de páncreas.

En el 3% de los pacientes puede verse una decoloración equimótica en la región periumbilical (signo
de Cullen) o en el flanco (Gray Turner). Estos hallazgos sugieren la presencia de sangrado
retroperitoneal. En casos raros se puede presentar paniculitis (nódulos rojos sensibles).

Laboratorio

Enzimas y productos pancreáticos.- se encuentra una ruptura en la síntesis-secreción. Como resultado

las enzimas digestivas se filtran de las células acinares de la membrana basolateral al espacio
intersticial y luego a la circulación sistémica.

 Amilasa sérica.- aumenta en las primeras 6-12 horas. Su vida media es corta (10 horas) y
vuelve a la normalidad 3-5 días después del ataque. El aumento debe ser de 3 veces los valores
normales para que sea diagnóstico. Sin embargo puede no presentarse en 20% de las
 pancreatitis alcohólica (incapaz de producir) y 50% de hipertrigliceridemia ya que estos
interfieren con el ensamble de la amilasa.
 Lipasa sérica.- sensibilidad 82-100%. Aumenta de 4-8 horas, su máximo en 24 horas y se
normaliza entre 8 y 14 días. su utilidad es para pacientes que se presentan después de 24
horas de iniciada el cuadro (en este punto la amilasa ya no sirve).
 Otros.- péptido de activación del tripsinógeno. Puede utilizarse como un signo temprano de
detección y predictor de la gravedad.

Marcadores de activación inmune.- elevaciones de PCR (150 mg/L a las 48 horas es pancreatitis
grave), IL 6, 8, 10, TNF y elastasa de PMN.

Otros hallazgos.- leucocitosis, hematocrito elevado (hemoconcentración), anomalías metabólicas

como elevación del BUN, hipocalcemia, hiperglucemia e hipoglucemia.

Imagen

Rx de tórax y abdomen.- desde poco notorios hasta ileo localizado (asa centinela) o signo de colon
cortado en la enfermedad grave. Presencia de patrón de vidrio esmerilado indica la colección aguda
de líquido peripancreático. En el tórax pueden verse elevación del hemidiafrgma, derrames pleurales,
atelectasias, infiltrados pulmonares o síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Ecografía.- agrandado de manera difusa e hipoecoica. Los cálculos biliares pueden visualizarse. La
presencia de líquido peripancreático se ve como una colección anecoica.

TC.- se debe buscar un patrón de pancreatitis edematosa intersticial aguda: ampliación focal o difusa
del páncreas con realce heterogéneo con contraste IV (no sucede en necrosis).

Resonancia magnética.- imágenes T1 con supresión grasa, se evidencia agrandamiento difuso o focal
con bordes borroso, la masa es hipointensa (por el edema) en relación con el hígado.

Tanto en TC como en RM se puede evidenciar la presencia de cálculos biliares. Sin embargo la RM

sigue siendo el método diagnóstico temprano más fiable.

Diagnóstico

Clínicamente se ve por la presencia de dos de los siguientes:

1. Inicio agudo de dolor epigástrico intenso y persistente, que a menudo irradia hacia la espalda
2. Elevación de la lipasa o amilasa sérica hasta 3 veces o más en el límite superior de lo normal
3. Hallazgos característicos de pancreatitis en imagen

Si tiene el segundo criterio no suelen ser necesarias las pruebas de imagen.

Historia natural

Con tratamiento de apoyo suelen recuperarse sin complicaciones

Curso de la enfermedad.- 85% de los casos es intersticial (edema) y 15% necrótico. En la mayoría de
los pacientes se recuperan en 3-5 días sin complicaciones. El 20% de los casos se complican con
insuficiencia orgánica y/o complicaciones locales o sistémicas.

La mortalidad es 5%, la intersticial tiene mejor pronóstico. Existe una predisposición a cronificar (10%)
o tener ataques recurrentes (36%).
Complicaciones locales.- colección de líquido peripancreático agudo, pseudoquiste pancreático,
colección necrótica aguda y necrosis de paredes. Las últimas 2 suelen presentarse después de pasadas
las 4 semanas del episodio y corren riesgo de infección.

Trombosis venosa portoesplenomesentérica se desarrolla en 50% de los pacientes con pancreatitis

aguda necrosante y es rara en ausencia de necrosis.

Complicaciones sistémicas.- exacerbación de una comorbilidad subyacente.

Fallo orgánico.- presencia de SIRS

Severidad

Predictores clínicos

 Edad avanzada (55-75 años)

 Sexo: no tiene influencia
 Pancreatitis alcohólica.- mayor riesgo de necrosis y necesidad de intubación
 Intervalo de tiempo corto desde el inicio de los síntomas (<24 horas)
 Obesidad (IMC >30)
 Insuficiencia orgánica temprana y persistente (¿Pancreatitis moderada/grave?)

Predictores laboratorio

 Hemoconcentración.- normal o bajo al ingreso y durante las primeras 24 horas se asocia con
un curso más leve.
 Proteína C reavtiva.- por encima de 150 mg/L a las 48 horas discriminan la enfermedad grave
de la leve.
 BUN.- la mortalidad aumenta conforme aumenta el nitrógeno ureico en sangre. De esta
manera por cada 5 mg/dL durante las primeras 24 horas duplica el riesgo.
 Creatinina sérica.- la elevación superior a 1,8 mg/dL durante las primeras 48 horas puede
predecir el desarrollo de necrosis pancreática.
 Marcadores séricos.- péptido de activación de tripsinógeno urinaria, procalcitonina, elastasa,
proteína asociada al páncreas, amilasa, lipasa, glucosa, Ca, etc.

Predictores de imagen

 Rx.- derrame pleural y/o infiltrado pulmonar durante las primeras 24 horas.
  TC.- es la más utilizada cuando se sospecha de gravedad o de otros diagnósticos. Se busca
necrosis pancreática e inflamación extrapancreática.
 RM.- tan o más efectiva que la TC

Sistemas de puntuación

Criterios de Ranson: son 11 parámetros (5 al ingreso y 6 durante las siguientes 48 horas). Siendo así:

 Moralidad 0-3 % con puntaje <3

 Mortalidad 11-15% con puntaje >/=3
 Mortalidad 40% con puntaje >/=6

Puntuación APACHE II.- son 12 medidas fisiológicas + puntos extra según factores de riesgo como
edad o enfermedades crónicas. Los valores decrecientes en las primeras 48 horas muestran ataque
leve y al contrario severo. Entonces:

 Mortalidad <4% con puntaje <8

 Mortalidad 11-18% con puntuación >8

SIRS (la tabla anexa antes)

BISAP.- se asigna 1 punto por cada una de las siguientes en las primeras 24 horas: BUN >25 mg/dL,
estado mental deteriorado, SIRS, edad >60 años o presencia de derrame pleural. Su eficacia es similar
a APACHE II

Marshall (impresa)

Índice de gravedad de TC (Balthazar).- desarrollada en base al grado de necrosis, inflamación y

presencia de acumulación de líquido (ver tabla impresa).

Directrices (según las diapositivas del doctor)

Se aceptan las dadas por la asociación internacional de pancreatología, que son:

 Utilizar el SIRS al ingreso y las 48 horas para predecir severidad.

 Durante el ingreso utilizar enfoque tridimensional:
o Factores de riesgo del huésped (los vistos antes)
o Estratificación del riesgo clínico (SIRS)
o Seguimiento de respuesta a terapia inicial (lo que viene después)

Tratamiento

Severidad

Se realizan los exámenes de laboratorio antes mencionados (excluyendo lipasa y amilasa ya que estos
son diagnósticos). Se realiza entonces: panel metabólico completo, Ca sérico, hemograma completo,
triglicéridos séricos y lactato; la TC no se solicita de rutina y se limita a cuando existe incertidumbre
diagnóstica.

Indicaciones para cuidados intensivos

 Obligatorio
o Pacientes con pancreatitis aguda grave
o Pacientes con pancreatitis aguda y uno o más de los siguientes:
o * Pulso <40 o >150 lpm
 o PAS <80 mmHg o PAM <60 mmHg o PAD >120 mmHg
o Frecuencia respiratoria > 35 rpm
o Sodio sérico <110 mmol/L o >170 mmol/L
o Potasio sérico <2 mmol/L o >7mmol/L
o PaO2 < 50 mmHg
o pH <7.1 o > 7.7
o Glucosa sérica > 800 mg/dL
o Ca sérico >15 mg/dL
o Anuria
o Coma
 Consideración
o SIRS persistente (>48 horas)
o Hcto elevado (>44%), BUN >20 mg/dL o creatinina >1.8 mg/dL
o Edad >60 años
o Comorbilidades cardiacas, pulmonares u obesidad

Manejo inicial

Reemplazo de líquidos.- 5-10 ml/kg hora de solución cristaloide isotónico a todos los pacientes a
menos que tengan comorbilidad. Si el paciente presenta hipotensión y taquicardia (disminución grave
del volumen) se repone con 20 ml/kg IV por 30 minutos seguido de 3 ml/kg/h por 8-12 h. no utilizar
lactato de Ringer en pacientes con hipercalcemia.

La terapia de líquidos se reevalúa a las 24-48 horas, ajustándose según la mayoría del paciente. De
esta manera los objetivos son:

 Frecuencia cardiaca <120 lpm

 PAM: 65-85 mmHg
 Producción de orina >0.5-1 cc/kg/h
 Reducción del hematocrito (35-44%) y BUN por 24 horas (predice mortalidad)

Si el BUN permanece aumentado se debe considerar aumentar la cantidad de líquidos. La

hemococentración persistente (>24 horas) predice pancreatitis necrotizante. Los líquidos agresivos no
se recomiendan más allá de 24 horas ya que aumenta la necesidad de intubación y el riesgo de
síndrome compartimental.

Manejo del dolor.- requiere la utilización de opiáceos IV generalmente en bomba controlada por el
paciente. Hidromorfina o fentanilo son los más usados. El fentanilo tiene mejor régimen de seguridad,
la dosis típica 20-50 mcg en infusión con un periodo de bloqueo (intervalo entre dosis) de 10 minutos.

Monitoreo:

 Monitorear los signos vitales, la saturación debe mantenerse >90% (sino dar oxígeno) y
realizar gasometría si baja de este valor. Las causas pueden ser férulas, atelectasias, derrames
pleurales, apertura de derivaciones intrapulmonares, etc.
 Diuresis cada hora (>0.5-1 ml/kg/h)
 Electrolitos se controlan 48-72 horas e ir controlando el Ca, Mg, etc.
 Glucosa también debe medirse cada hora en pacientes con pancreatitis grave e hiperglucemia
(180-200 mg/dL).
Nutrición.- si es leve puede retomar vía oral en 5-7 días. Los casos moderados a graves requieren
nutrición parenteral porque es difícil que recuperen la vía oral tan pronto como los otros.

Oral:

 En ausencia de ileo, nausea o vómito; la alimentación puede iniciarse tan pronto como a las
24 horas según tolerancia del paciente, control del dolor y mejoría de marcadores
inflamatorios. Se inicia con dieta blanda, baja en grasas y residuos; se continúa avanzando con
tolerancia.
 El los pacientes moderado a severo, usualmente no toleran vía oral por lo que se da
alimentación enteral si no pueden tolerar hasta el día 5 la oral.

Enteral.- Se realiza con un catéter nasoyeyunal y se dan fórmulas de alimentación con alto
contenido de proteínas y grasas, se inicia a 25 cc hora y se sigue avanzando hasta al menos el 30% del
requerimiento diario (25 kcal/kg de peso ideal). La fórmula puede ser no tolerada con lo que se
presenta dolor abdominal, vómito, distensión abdominal o diarrea (>5 acuosas o >500 ml/d con
exclusión de C. difficile y diarrea medicamentosa).

Parenteral.- si no se consigue enteral o no se alcanza 48-72 horas

Antibióticos.- el 20% de las pancreatitis complican con infección extrapancreática. Otros

medicamentos como la pentoxifilina, antifúngicos o inhibidores de la proteasa no se recomiendan o
están en estudio.

Manejo de complicaciones

En caso de presentarse una pancreatitis moderada o grave, signos de sepsis o deterioro clínico a las
72 horas deben hacerse una TC

Complicaciones locales

 Acumulación de líquido peripancreático.- se producen en la fase temprana, suelen ser

asintomáticas y resuelven espontáneamente sin tratamiento.
 Pseudoquiste pancreático.- conjunto encapsulado de líquido con pared inflamatoria bien
definida, generalmente fuera del páncreas con necrosis mínima o nula. Tarda 4 semanas en
aparecer.
 Recolección necrótica.- hay dos la aguda (colección variable de líquido y necrosis sin pared) y
amurallada (colección madura y encapsulada que ha desarrollado pared). Estas pueden
infectarse:
o Infectada.- frecuentemente se da después de 10 días. el 75% de las infecciones son
monobacterianas (E. coli, Pseudomona, Klebsiella, Enterococcus). El paciente no
mejora en 7-10 días y la imagen muestra gas dentro de la necrosis. Se trata con
antibióticos empíricos como carbapenem solo o con quinolona, ceftazidima o
cefepima sola o combinada con metronidazol; se da por 4 semanas, si el paciente se
desestabiliza o no mejora se realiza la necrosectomía (desbridamiento de necrosis).
o Necrosis estéril.- si la punción con aguja fina no es infecciosa. Se retiran los
antibióticos y se continúa con soporte por 4-6 semanas. Se puede realizar
intervención si existe el desarrollo de efecto de masa de cualquier origen, síntomas
persistentes o síndrome del conducto desconectado (transección completa del
conducto pancreático) desarrollado en >8 semanas.

Complicaciones vasculares peripancreáticas

  Trombosis venosa esplácnica.- iniciar anticoagulación y buscar resolver la pancreatitis.
 Pseudoaneurisma.- si los pacientes tienen sangrado gastrointestinal inexplicable, disminución
del hematocrito o expansión repentina de una acumulación de líquido pancreático.
 Síndrome compartimental abdominal.- presión intrabdominal sostenida >20 mmHg.

Complicaciones sistémicas.- riesgo aumentado de exacerbación de comorbilidades y de

desarrollar prediabetes y diabetes después de un primer episodio de pancreatitis.

Manejo de las condiciones predisponentes

 Pancreatitis por cálculos biliares: si el cálculo está obstruyendo el tracto biliar o ampolla de
Váter se debe realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica siempre y cuando el
paciente tenga colangitis manifiesta.

En todos los pacientes con pancreatitis es necesario realizar una colecistectomía. Esta se puede
realizar de manera segura dentro de los 7 días posteriores a la recuperación.

 Hipertrigliceridemia.- se ve si el paciente tiene alguna característica de riesgo como

hipocalcemia, acidosis láctica, signos de empeoramiento de inflamación sistémica o signos de
empeoramiento de la disfunción orgánica según la escala de Marshall.

Dependiendo de si el paciente tiene o no tiene alguna de estas características de riesgo entonces: si

tiene le hacemos aféresis (limpiar la sangre) hasta llegar a <500 mg/dL. Si no tiene utilizamos insulina
hasta el mismo objetivo. La insulina actúa revirtiendo la liberación de ácidos grasos de los adipocitos
asociada con el estrés para promover la generación de triglicéridos intracelulares en los adipocitos y
el metabolismo de los ácidos grasos.

 Hipercalcemia.- normalizar los niveles de Ca en el suero y determinar la etiología

 Alcohol.- hacer que deje.