Nama Pasien :

Tgl Lahir/umur :

No. Rekam Medis :

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN KLINIK GIGI

Tanggal : ............................... Jam : ................................
Klinik gigi yang dituju :
□ Umum □ Bedah Mulut □ Prosthodonti □ Orthodonti □ Lain-lain…………..
Riwayat Alergi Obat & Makanan : □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan …………………………………
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : □ Tidak Ada □ Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ................................... ................ ................................................
2. ................................... ................ ............................................... .
3. .................................... ................ ................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Gigi : …………………………………………………………………………………
Kebiasaan : …………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM ASESMEN PSIKOLOGIS
Tekanan Darah : ……… mmHg Suhu : ........ □ Tenang □ Marah □ Tidak ada
Frekuensi Nadi : ……… x/menit Berat Badan: ……... kg □ Cemas □ Sedih □ Ada, sebutkan
Frekuensi Nafas : ……… x/menit Tinggi Badan : ………cm □ Takut □ Kecendrungan bunuh diri
PENGKAJIAN SPIRITUAL ( KEMAMPUAN IBADAH ) DIAGNOSA SPIRITUAL
□ Wajib Ibadah □ Baligh □ Belum Baligh □ Halangan lain □ Bisa melakukan ibadah standart
...... □ Perlu bimbingan ibadah
□ Thaharoh □ Berwuduk □ Tayamum □ Lainnya ......................................................
□ Sholat □ Berdiri □ Duduk □ Berbaring
STATUS SOSIAL DAN EKONOMI
a.Status pernikahan : □ Belum menikah □ Menikah □ Cerai
b.Hububgan pasien dengan keluarga : □ Baik □ Tidak baik
c.Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Rumah keluarga □ Lainnya
d.Pekerjaan :
SKRINING GIZI PADA DEWASA
SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL ( SNST ) Kesimpulan
Pertanyaan Jawaban Skor □ Skor 0 – 2 Pasien tidak berisiko nutrisi,tidak dirujuk ke
Apakah pasien kurus ? □ Ya 1 ahli gizi untuk dilakukan asesmen gizi
□ Tidak 0 □ Skor ≥ 3 Paien berisiko malnutrisi,rujuk ahli gizi untuk
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ? □ Ya 1 dilakukan asesmen gizi
□ Tidak 0 Pasien konmdisi khusus : □ Ya □ Tidak
Apakah akhir2 ini anda kehilangan berat badan □ Ya 1
secara tidak senganja ( 3-6 bulan terakhir ) ? □ Tidak 0 Rekomendasi rujuk ahli gizi : □ Ya □ Tidak
Aapakah anda mengalami penurunan asupan □ Ya 1
makan selama 1 mimggu terakhir □ Tidak 0 Catatan : Pasien kondisi khusus : Pasien dengan kelainan
Apakah anda merasa lemah,loyo dan tidak □ Ya 1 metabolik, hemodialisis,geriatrik, kanker dengan
bertenaga? □ Tidak 0 kemotherapi/radiasi, luka bakar, pasieh dengan imunitas
Apakah anda menderita suatu penyakit yang □ Ya 1 menurun malnutrsi, sakit kronis dan sebagainya
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis □ Tidak 0
makanan yang anda makan?
Total Skor
SKRINING GIZI PADA ANAK
SCREENING STRONG KIDS GIZI PADA ANAK Kesimpulan Total Skor
Pertanyaan Jawaban Skor Risiko Tinggi : □ Risiko
Apakah ada penyakit yang mendasari dengan □ Ya 2 Konsulkan ke dokter dan ahli gizi untuk Tinggi
risiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan □ Tidak 0 diagnosis lengkap,serta konsulkan kepada ahli Total skor
besar ? gizi untuk rekomendasi gizi individu dan tindak 4-5
Apakah pasien dalam status gizi buruk □ Ya 1 lanjut
berdasarkan pemeriksaan klinis secara □ Tidak 0 Risiko Sedang : □ Risiko
subjektif? Konsultasikan pada dokter untuk diagnosis Sedang
Apakah ada hal2 dibawa ini yang ditemukan □ Ya 1 lengkap. Total skor
pada anak? □ Tidak 0 Pertimbangkan intervensi gizi dengan ahli 1-3
- Penurunan asupan makanan gizi.Periksa berat badan2x/minggu dan
beberapa bulan terakhir evaluasi risiko gizi tiap minngu.Bila perlu
- Intervensi gizi yang sudah ada konsultasi dokter spesialis untuk diagnosis
sebelumnya lengkap.
- Ketidak cukupan asupan gizi karena Risiko Rendah : □ Risiko
sakit Tidak ada intervensi gizi yang Rendah
Apakah ada penurunan berat badan atau tidak □ Ya 1 diperlukan.Periksa berat badan secara teratur Total skor 0
adanya penambahan berat badan (bayu < 1 □ Tidak 0 dan evaluasi risiko gizi setiap minggu.
tahun) selama beberapa minggu/bulan
terakhir
 ASESMEN RISIKO JATUH
Dewasa Ya Tidak Anak : Humpty Dumpty Score

a.Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di □ Risiko Tinngi : ≥ 12

kursi.Apakah pasien tampak tidak seimbang ( tampak □ Risiko Rendah : < 12
sempoyongan/limbung )?
b.Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Hasil : □ Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )
□ Risiko rendah ( ditemukan a atau b )
□ Risiko tinggi ( ditemukan a dan b )
STATUS FUNGSIONAL
a.Penggunaan alat bantu : □ Tidak □ Ya, sebutkan □ Kursi roda □ Tongkat
b.Cacat tubuh : □ Tidak □ Ada, sebutkan
ASESMEN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya, lokasi : Skor nyeri :
Jenis : □ Akut □ Kronis
Provokasi : Faktor yang memperburuk nyeri : □ Cahaya □ Gelap □ Gerakan □ Bebaring
Quality : Rasa nyeri seperti : □ Ditusuk □ Dipukul □ Berdenyut □ Ditikam □ Kram
□ Ditarik □ Dibakar □ Tajam
Radiasi : Nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain : □ Ya □ Tidak
Severity : Tingkat keparahan nyeri : □ Tidak nyeri □ Ringan □ Sedang □ Berat
Time : Nyeri berlangsung : □ Terus menerus □ Hilang timbul
Lama : □ < 30 menit □ > 30 menit
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
a.Pemeriksaan eksra oral b. Pemeriksaan intra oral
1. Muka : 1. Bibir :
2. Kel Lymfe : 2. Mukosa mulut :
3. Lidah :
4. Gingiva :
Diagnosa keperawatan : Rencana asuhan keperawatan:

Yang melakukan pengkajian

Nama perawat : ______________________ Tgl ________ Jam ________ Tanda tangan ____________
PENGKAJIAN DOKTER
ANAMNESIS :

Pemeriksaan Fisik : 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
ODONTOGRAM TANDA : ○ Caries ● Tambalan X Gigi sudah tidak ada
H Gigi belum tumbuh € Gigi goyang ΛΛΛΛ Calculus √ Radix

Deskripsi khusus : Crown, Bridge, Denture, Implant atau anomaly dental yang lainnya. ( Gambar lokasinya )

DIAGNOSIS : ICD X
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Rencana Tindakan / Terapy Intervensi Spiritual :
□ Motivasi kesembuhan
□ Rujuk bina rohani
□ Lainnya _____________________

Duri, _____________________ □ Dirujuk ke :

□ Konsul Ke :
Dokter □ Rawat Inap :
□ Pulang :

( ____________________ )