23-8-2019

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 INDICE

Introducción..................................................................................................................................... 2

Control prenatal ............................................................................................................................. 4

Identificación de factores de riesgo ......................................................................................... 5

Embarazo de riesgo ..................................................................................................................... 6

Situaciones de riesgo para la gestación e implicaciones materno - fetales................ 7

Evaluación de los aspectos sociodemográficos .................................................................. 7

Antecedentes médicos .............................................................................................................. 11

Antecedentes ginecológicos y obstétricos .......................................................................... 13

Clasificación de los niveles de riesgo en la gestación ..................................................... 13

Clasificación tradicional del riesgo obstétrico ..................................................................... 13

Tendencias actuales en la clasificación del riesgo obstétrico ....................................... 15

Planificación de los cuidados obstétrico-ginecológicos en el embarazo de riesgo 16

Intervención y valoración de la gestante con patología cardiovascular ..................... 18

Intervención y valoración de la gestante con patología del sistema respiratorio .... 25

Intervención y valoración de la gestante con patología del sistema digestivo ......... 30

Intervención y valoración de la gestante con patología hematológica ....................... 38

Intervención y valoración de la gestante con patología del sistema

musculoesquelético .................................................................................................................... 42

Intervención y valoración de la gestante con patología neurológica ........................... 43

Bibliografía..................................................................................................................................... 54

Comentario .................................................................................................................................... 55

1
INTRODUCCIÓN

La gestación ocasiona en el organismo materno profundas modificaciones, tanto

anatómicas como fisiológicas. Los cambios más notables ocurren, como es natural,
en aquellos órganos en los que se desarrolla el feto.

La característica de estas modificaciones gravídicas consiste en una sobreactividad

funcional; esta en la mujer gestante y con buena salud se mantiene dentro de los
límites fisiológicos; cuando es exagerada puede tornarse patológica y dar lugar a
un verdadero estado mórbido.

El embarazo de alto riesgo es aquel en que la probabilidad de enfermedad o muerte

antes, durante o después del parto es mayor que lo habitual para la madre como
para el niño.

Todos los embarazos implican algunos riesgos, pero hay más peligro para la salud
de la madre y la del feto en un embarazo de alto riesgo. En él tanto la madre como
el feto y/o el neonato tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer
secuelas antes o después del parto.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una mujer embarazada en un

país en vías de desarrollo tiene 100 a 200 veces más riesgo de morir que una mujer
en un país desarrollado.

Igualmente se destaca la influencia que ejercen los factores sociodemográficos y

obstétricos sobre la ocurrencia de la muerte materna, como son la edad, etnia,
estado civil, escolaridad, número de gestaciones, periodo del embarazo, lugar del
parto y persona que lo asiste, accesibilidad a servicios de salud y utilización de los
mismos, entre otros.

El embarazo de alto riesgo constituye un problema de salud pública de considerable

magnitud; de acuerdo con los altos índices de morbilidad perinatal, según
publicaciones nacionales, las tasas de morbilidad perinatal son muy elevadas (45
%), y se observa un incremento en la incidencia de embarazos de alto riesgo entre
20 a 30 %.

En la actualidad, la salud de la madre continúa siendo un problema en la mayoría

de los países en desarrollo, debido a las condiciones de inequidad y vulnerabilidad

2
en que vive la mayor parte de sus poblaciones y de las deficiencias estructurales
en la prestación de los servicios de salud. Para el caso de la población de mujeres
en edad reproductiva, su perfil epidemiológico se caracteriza por presentar
enfermedades y muertes ligadas especialmente a eventos obstétricos.

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CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y

periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores
que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolución del embarazo y preparar

a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podrá controlar el
momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el período
perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad
materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos
vivos y la mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes
para el medio Latinoamericano, pero lejos aún de los países denominados
desarrollados, constituyéndose aún en un importante problema de salud pública
para el país.

El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber
ser máxima (sobre el 90% de la población obstétrica) y que el equipo de salud
entienda la importancia de su labor.

Aproximadamente el 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, su

control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento
básico consiste en un lugar físico con iluminación y climatización adecuada, camilla
o mesa ginecológica, esfingomanómetro, balanza con cartabón, huinchas de medir
flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecológico, espéculos
vaginales, sistema de registro clínico (carné prenatal) y equipo humano de salud.

Con la infraestructura señalada podemos perfectamente lograr los objetivos

generales del control prenatal que son:

 Identificar factores de riesgo

 Diagnosticar la edad gestacional
 Diagnosticar la condición fetal
 Diagnosticar la condición materna
 Educar a la madre

4
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la característica o atributo biológico, ambiental o social que

cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño
la madre, el feto o ambos.

Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se
asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las
malformaciones congénitas y las infecciones. De ahí que las estrategias del control
prenatal están orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de
las patologías que condicionan los problemas anteriormente enunciados.

Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia

obstétrica, las infecciones, el síndrome hipertensivo del embarazo y las
enfermedades maternas pregestacionales.

Se han diseñado múltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna
un puntaje, los que sumados, indicarían la necesidad de que esa gestación se
controle en el nivel primario (policlínico general), secundario (policlínico de
especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atención prenatal.

5
EMBARAZO DE RIESGO

El concepto embarazo de riesgo hace referencia a aquel en el que se detectan una

o más circunstancias o factores que, por su naturaleza, pueden suponen un riesgo
para la gestación actual, pudiendo afectar negativamente a los resultados
maternofetales. La gestación de riesgo hace referencia también a aquella mujer que
presenta una patología médica que pudiera verse influida negativamente por el
curso de un embarazo. En ambos casos, la gestación de riesgo conlleva conductas
de manejo específicas, un mayor número de visitas prenatales así como la
implicación en muchas ocasiones de especialistas médicos distintos al obstetra y
la atención en un nivel asistencial más especializado.

Cuando no se identifican en la gestación factores de riesgo obstétrico, la

catalogaremos como “gestación de bajo riesgo”, ya que la ausencia de factores
asociados no implica que no puedan ocurrir complicaciones. No existe el riesgo
cero si nos referimos al embarazo. Es importante por tanto individualizar los
cuidados en cada caso en función del nivel de riesgo obstétrico detectado así como
de las patologías médicas asociadas.

La evaluación del riesgo obstétrico debería comenzar en la visita preconcepcional,

entendiéndose esta como la que se realiza antes de la concepción, y que tiene
como objetivo identificar aquellas situaciones médicas y sociales que pueden ser
optimizadas antes de la gestación, para incrementar las posibilidades de un
resultado perinatal favorable1. Además, se debe reevaluar y actualizar la
clasificación del riesgo obstétrico en cada visita prenatal, ya que las condiciones
particulares de cada mujer y de su gestación pueden ir variando a lo largo de las
semanas.

6
SITUACIONES DE RIESGO PARA LA GESTACIÓN E

IMPLICACIONES MATERNO - FETALES

Un factor de riesgo obstétrico es cualquier característica o circunstancia médica,

obstétrica o sociodemográfica que, en el curso de una gestación, puede conllevar
un aumento en la morbimortalidad tanto materna como fetal con respecto a la
población general.

El objetivo de la evaluación del riesgo obstétrico es poder poner en marcha

acciones preventivas en función de esos factores de riesgo identificados para evitar
complicaciones maternofetales.

A continuación, veremos algunas de estas situaciones que pueden influir

negativamente en el curso de la gestación.

EVALUACIÓN DE LOS ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Edad

Las edades extremas de la mujer se asocian con peores resultados perinatales.

Podemos distinguir dos grupos bien diferenciados de mujeres con este factor de
riesgo.

Por un lado tendríamos a la mujer adolescente embarazada. Podemos clasificar la

adolescencia en tres fases: temprana, de los 10 a los 13 años, media, de los 14 a
los 16 años, y tardía, de los 17 a los 19 años. El embarazo en cualquiera de estas
etapas adolescentes supone un riesgo potencial para la salud maternofetal, si bien
es cierto que el riesgo será mayor cuanto menor sea la edad de la adolescente
embarazada. Además, al embarazo adolescente se le suelen añadir algunas
situaciones poco alentadoras, como son el inicio tardío del control prenatal y la falta
de seguimiento de embarazo. Estos factores son los responsables probablemente
de ese aumento del riesgo perinatal en este grupo de mujeres.

La gestante adolescente presenta un riesgo superior de trastornos hipertensivos

del embarazo, amenaza de parto pretérmino, parto prematuro, crecimiento
intrauterino retardado, bajo peso al nacer, anemia y una mayor tasa de cesáreas y

7
partos difíciles. Tienen mayor riesgo de abandono de los estudios y de depresión,
así como un elevado índice de recurrencia en las siguientes generaciones (las hijas
de madre adolescente tienden a serlo también).

En las jóvenes menores de 15 años, el embarazo tiene consecuencias también

sobre su desarrollo físico: se produce una soldadura precoz de los cartílagos y en
caso de amamantar a su hijo puede producirse una desmineralización ósea.

Además, cuando sucede un embarazo en mujeres muy jóvenes, frecuentemente

ocurren en un marco de sexualidad temprana, múltiples contactos sexuales,
ausencia de métodos anticonceptivos o consumo de sustancias tóxicas o
malnutrición; circunstancias que añadidas a la corta edad de la mujer pueden
agravar aún más el curso de la gestación. Por último señalar que en este grupo de
mujeres existe una elevada incidencia de interrupción voluntaria de la gestación.
Según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y de Igualdad de España,
en el año 2016 se produjeron un total de 93131 abortos, de los cuales un 10,5%
correspondió a mujeres de menos de 19 años.

Es importante evaluar todos estos aspectos en la primera visita prenatal con la

mujer adolescente embarazada, además de su nivel social y educativo, su
autoestima, antecedentes psiquiátricos, recursos económicos, red de apoyo social
y familiar con la que cuenta y a la pareja en caso de que la haya.

En segundo lugar tenemos a las mujeres de edad avanzada. La edad materna

avanzada es un factor que actualmente está cobrando cada vez mayor importancia,
y es debido a múltiples causas, principalmente a que actualmente y desde hace
algunas décadas, muchas mujeres han decidido posponer la maternidad para poder
lograr un mayor desarrollo educativo y laboral, y conseguir así una mayor
estabilidad e independencia socioeconómica.

La mujer embarazada de edad avanzada presenta un mayor riesgo de abortos,

gestaciones ectópicas, anomalías cromosómicas, gestaciones múltiples,
hipertensión arterial y diabetes. Además, presentan una mayor tasa de metrorragias
de la segunda mitad del embarazo, de placentas previas, de miomas, de cesáreas,
de distocias del parto, de bajo peso al nacer, de crecimiento intrauterino retardado,
y tienen un mayor riesgo de mortalidad fetal y neonatal que otros grupos de edad4.

8
La edad extrema constituye por tanto un factor de riesgo a considerar en la
evaluación del riesgo obstétrico; sin embargo, habrá que individualizar cada caso
en función de la existencia o no de otros factores de riesgo, y sobre todo de la
ausencia o no de un buen control prenatal y una captación en fases tempranas de
embarazo.

Peso
La alteración del peso en la mujer embarazada, tanto por defecto como por exceso,
se asocia a peores resultados perinatales. Especialmente, las gestantes con
obesidad presentan un riesgo aumentado de trastornos hipertensivos del

9
embarazo, diabetes, patología biliar, infecciones del tracto urinario, hemorragia
posparto, enfermedad tromboembólica del embarazo, parto pretérmino, aborto,
muerte perinatal y una mayor tasa de cesáreas.

Hábitos tóxicos

En general, los hábitos tóxicos durante el embarazo se asocian con bajo peso al
nacer. En cuanto al tabaquismo materno (más de 10 cigarrillos al día), se sabe que
los recién nacidos tienen menor puntuación en el test de apgar y una mayor
morbilidad neurológica.

Por otro lado, el consumo de alcohol durante el embarazo se asocia a abortos

espontáneos, mortalidad fetal, anomalías congénitas y a recién nacidos con
síndrome alcohólico fetal.

Por último, señalar que el consumo de cocaína durante la gestación produce un

aumento de las anomalías congénitas, bajo peso al nacer, y se asocia con un
incremento del riesgo de parto prematuro y de desprendimiento prematuro de
placenta.

Riesgo laboral

La exposición de la mujer en su trabajo a sustancias químicas, radiaciones, agentes

biológicos, estrés, etc., pueden suponer un riesgo grave para la salud maternofetal.
Especialmente importantes son las primeras 7 semanas de gestación, puesto que
es cuando el embrión es más sensible a la acción de agentes externos.

Los embriones y fetos expuestos a agentes de riesgo tienen mayor riesgo de

muerte fetal, alteraciones de su desarrollo, malformaciones congénitas e incluso
problemas de salud en la infancia y edad adulta.

Los factores de riesgo obstétrico en el ámbito laboral son los siguientes:

 Agentes físicos:
o Vibraciones, relacionado con aumento de abortos, parto prematuro y bajo
peso al nacer.

10
 o Ruido: riesgo de bajo peso al nacer, daño auditivo irreversible por exposición
aguda, aumento de la tensión arterial.
o Radiaciones ionizantes: daños cutáneos fetales, enfermedad radiante,
cáncer, alteración genética.
o Temperatura extrema: el calor excesivo se relaciona con desmayos y
problemas vasculares, pudiendo comprometer la oxigenación fetal.
o Atmósfera de sobrepresión elevada: la embarazada puede sufrir la
enfermedad de descompresión, cuya terapia es fetotóxica
 Agentes biológicos
Exposición a virus de la hepatitis, VIH, tuberculosis, sífilis. Riesgo de contraer
la infección.
 Agentes químicos
Exposición a sustancias cancerígenas y mutágenas, mercurio (puede frenar el
crecimiento fetal), citotóxicos, monóxido de carbono (anoxia, abortos,
malformaciones congénitas, bajo peso, parto prematuro), plomo (abortos,
muerte fetal, alteración del desarrollo neurológico y hematológico).
 Agentes psicosociales
Trabajo a turnos, trabajo nocturno, alta tensión emocional.
 Factores de riesgo ergonómicos
Trabajar de pie, inmovilidad prolongada (riesgo de enfermedad tromboembólica
del embarazo), manipulación de cargas, desplazamientos.
 Otros:
Ausencia de zona de descanso, alimentación inadecuada, riesgo de infección.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Cuando la mujer embarazada presenta además una enfermedad crónica asociada,

es importante comenzar con la atención prenatal desde las primeras semanas del
embarazo, e idealmente de manera preconcepcional. De esta manera podremos
clasificar la gestación en función del riesgo obstétrico derivado de la patología, y
además comenzar de manera precoz una atención conjunta a la gestante con el

11
especialista responsable de su enfermedad en colaboración con el obstetra
responsable del control del embarazo.

Es importante informar a la mujer tanto de los riesgos que la enfermedad puede

suponer sobre la gestación actual, como de la influencia que el embarazo puede
tener sobre su enfermedad de base.

Algunas enfermedades crónicas, como la hipertensión pulmonar o los trastornos

tromboembólicos, pueden agravarse durante la gestación. Otras patologías como
la diabetes, hipertensión, epilepsia o hipertiroidismo se asocian a mayor riesgo de
complicaciones perinatales6.

Entre las enfermedades crónicas más importantes que pueden influir

negativamente en la gestación, o ser alteradas por la misma, encontramos la
diabetes mellitus y la hipertensión arterial.

En la mujer diabética pregestacional, lo más importante será conseguir que llegue

a la gestación con un control metabólico óptimo, evaluado a través de
la hemoglobina glicosilada, que ha de mantenerse en niveles inferiores al 6%. La
gestante con diabetes presenta un aumento del riesgo de mortalidad perinatal,
macrosomía fetal, hipoglucemias, hiperbilirrubinemia, síndrome de distrés
respiratorio y cesáreas. Previo a la gestación o al inicio de la misma, será necesario
por norma general suspender los antidiabéticos orales para evitar teratogenicidad.

La gestante hipertensa constituye una de las principales causas de mortalidad

maternofetal, así como de retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento
prematuro de placenta y sufrimiento fetal. Además, es posible que sea necesario
modificar los tratamientos farmacológicos hipotensores para evitar efectos
teratógenos fetales, por lo que el riesgo de descompensación de las cifras de
tensión arterial es elevado.

Otras patologías médicas que pueden suponer un riesgo para la gestación o verse
perjudicadas por la misma son algunas cardiopatías, enfermedades renales,
respiratorias, la epilepsia, trombofilias, patología tiroidea, etc. Detallaremos este
apartado en el siguiente punto del tema.

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ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

Entre los antecedentes obstétricos que son importantes conocer de cara a una
nueva gestación, destacan los partos prematuros y el retraso del crecimiento
intrauterino (ya que el riesgo de recurrencia es muy elevado); muerte fetal o
perinatal, sobre todo si existió una causa conocida y evitable; abortos de repetición,
alteraciones congénitas, etc7.

También son importantes los antecedentes ginecológicos que pueden afectar al

embarazo, como es que la mujer haya seguido o no un buen cribado citológico
cervical, existencia de factores de riesgo para infecciones de transmisión sexual o
existencia de una malformación ginecológica o cirugía uterina previa.

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE RIESGO EN LA

GESTACIÓN

Existe consenso en cuanto a las situaciones y circunstancias que suponen un factor

de riesgo potencial para la gestación; sin embargo, la importancia relativa que se le
da a cada factor es variable en las distintas clasificaciones que disponibles.

Existe consenso en cuanto a las situaciones y circunstancias que suponen un factor

de riesgo potencial para la gestación; sin embargo, la importancia relativa que se le
da a cada factor es variable en las distintas clasificaciones que disponibles.

CLASIFICACIÓN TRADICIONAL DEL RIESGO OBSTÉTRICO

En primer lugar, hablaremos de la clasificación tradicional del riesgo obstétrico.

Hace años, la tendencia que se seguía era la de tratar de clasificar de forma
cuantitativa los niveles de riesgo obstétrico en función de diversos criterios que
asignaban un peso diferente a cada uno de los factores de riesgo establecidos. Hoy
en día, aunque prácticamente ya no se hace referencia a esta clasificación, aún
podemos encontrar con centros donde se siga catalogando así a los embarazos.

Así, la clasificación tradicional del riesgo distinguía 4 niveles que podemos ver en
la tabla adjunta:

13
14
TENDENCIAS ACTUALES EN LA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

OBSTÉTRICO

Actualmente, la mayoría de las guías de atención al embarazo clasifican el riesgo

obstétrico de forma cualitativa únicamente en dos niveles, bajo riesgo y alto
riesgo, en función de la existencia o no de algún factor de riesgo.

En la valoración del riesgo perinatal distinguimos dos niveles de actuación; la

clasificación de las gestantes en bajo riesgo o alto riesgo corresponde con el
primer nivel de actuación, en el que el objetivo es determinar cuáles son los
embarazos que tienen una mayor probabilidad de presentar resultados
perinatales adversos por estar asociados a uno o más factores de riesgo
obstétrico. Estos se detallan en la siguiente tabla:

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PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS OBSTÉTRICO-

GINECOLÓGICOS EN EL EMBARAZO DE RIESGO

En un embarazo de riesgo, nuestro principal objetivo será disminuir al máximo la

morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal. Para ello, una vez clasificada
a la gestante en el grupo de alto riesgo en el primer nivel de actuación, por
presentar uno o más factores de riesgo, debe pasarse al segundo nivel de
actuación más específico.

Este segundo nivel consiste en determinar, de entre todas las gestantes con uno
o más factores de riesgo, cuáles son las que realmente suponen un riesgo
elevado de resultados maternofetales adversos, y que pasaran a formar parte
del grupo de alto riesgo obstétrico.

Esto se lleva a cabo pruebas diagnósticas o de cribado específicas para cada

entidad, como pueden ser parámetros clínicos, eco-doppler, monitorización de la
frecuencia cardiaca fetal o determinaciones bioquímicas:

Una vez clasificada a la gestante como de alto riesgo obstétrico, el siguiente

paso es planificar los cuidados preventivos y terapéuticos necesarios en función
de las características individuales de cada mujer.

Podemos distinguir tres niveles asistenciales en atención prenatal:

Primer nivel asistencial: lo constituyen los centros de atención primaria, siendo
el personal sanitario responsable de la atención la matrona de área, el médico
de familia y el equipo de enfermería.

Segundo nivel asistencial: son los dispositivos de apoyo de embarazo,

constituidos por los médicos especialistas en obstetricia y ginecología.

Tercer nivel asistencial: constituido por las consultas de alto riesgo obstétrico,
consulta de fisiopatología fetal, unidad de diagnóstico prenatal y genética,
servicio de urgencias del hospital de referencia, servicios de hospitalización, etc.

En general, en un embarazo de bajo riesgo se suelen controlar en el primer y

segundo nivel asistencial. Tal y como se indica en la Guía de Práctica Clínica de
atención en el Embarazo y Puerperio del Sistema Nacional de Salud, con un
grado de recomendación fuerte, se recomienda que los cuidados prenatales en

16
las gestaciones sin complicaciones sean proporcionados por las matronas y el
médico de familia, con el apoyo de la unidad obstétrica correspondiente y el
apoyo del resto de profesionales sanitarios del equipo de atención primaria.

Se sugiere realizar entre 7 y 10 consultas prenatales, siempre con un cierto grado

de flexibilidad en función de las características propias de cada gestación. Las
visitas pueden distribuirse de la siguiente forma:

 Hasta la semana 36, una visita cada 4-6 semanas.

 De la semana 37 a la 40, una visita cada 1-3 semanas.
 A partir de la semana 40, de una a tres visitas a la semana.

De todas esas visitas, como mínimo tres de ellas serán en la consulta del médico
especialista en obstetricia y ginecología, con el objetivo además de realizar una
exploración ecográfica. Se recomienda la realización de una primera ecografía
entre las semanas 11 y 13+6, una segunda ecografía entre las semanas 18 a
21+6 y una tercera ecografía entre las semanas 34 y 36+6. El resto de consultas
prenatales pueden ser atendidas por la matrona del equipo encargada del control
del embarazo.

Pero en la gestación de alto riesgo, habitualmente se necesita una vigilancia más

estrecha del embarazo y un control compartido entre los tres niveles
asistenciales descritos. No existe consenso en cuanto al número de visitas
recomendadas en este tipo de embarazos, ya que dependerá de la naturaleza y
gravedad del factor por el cual se ha clasificado a la mujer en un nivel superior
de riesgo obstétrico.

Como norma general, en la mayoría de centros suele ser habitual derivar a la

gestante a las unidades correspondientes al tercer nivel asistencial, como son la
unidad de alto riesgo obstétrico y a la unidad de fisiopatología fetal, con el
objetivo de realizar desde allí un seguimiento más exhaustivo del embarazo. Se
suele aumentar el número de ecografías y consultas prenatales con el obstetra
así como la realización de pruebas complementarias específicas y consultas con
los especialistas médicos responsables del control de la patología médica
asociada a la gestación. Además, la matrona de área continuará realizando

17
controles periódicos a la gestante de alto riesgo en colaboración con el resto del
equipo.

En las mujeres con algún factor de riesgo detectado pero que no se consideró
inicialmente como de alto riesgo potencial para la gestación, es importante que
en cada visita prenatal, se actualice la clasificación del riesgo obstétrico en
función de las necesidades de la mujer, y derivar, si fuera necesario, a niveles
especializados de asistencia prenatal.

INTERVENCIÓN Y VALORACIÓN DE LA GESTANTE CON

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Durante la gestación, el sistema cardiovascular de la mujer sufre una serie de

cambios adaptativos que tienen como objetivo aumentar la perfusión uterina para
satisfacer la demanda de la unidad fetoplacentaria. Estos cambios son
fundamentalmente un aumento progresivo del volumen plasmático (hasta un
50% más respecto al pregestacional), aumento del gasto cardiaco hasta en un
40%, disminución de las resistencias periféricas en un 20% (con la consiguiente
reducción de la presión arterial sistémica hacia la mitad de la gestación) y un
estado de hipercoagulabilidad, debido al aumento de los factores de
coagulación, del fibrinógeno y una actividad fibrinolítica disminuida.

Estos cambios suelen ser bien tolerados por la mayoría de gestantes; sin
embargo, en una mujer con una enfermedad cardiovascular de base, puede
dificultarse esta adaptación fisiológica del embarazo y pueden surgir
complicaciones y derivar en un resultado perinatal adverso.

Cardiopatías y valvulopatías

Las cardiopatías son la primera causa no obstétrica de mortalidad materna. Un

pequeño porcentaje de cardiopatías pueden aparecer por primera vez durante la
gestación. Es por ello importante conocer bien los signos y síntomas propios de
la gestación, asociados a las modificaciones cardiovasculares, y diferenciarlos
de aquellos que pueden hacernos sospechar de la existencia de una patología
cardiaca subyacente.

18
Esta diferenciación es a menudo complicada, ya que durante el embarazo, la
disnea, la fatiga, la ortopnea, el síncope, las palpitaciones o el edema son
síntomas muy frecuentes. Debe sospecharse de la existencia de una patología
subyacente si los síntomas son progresivos, si ocurren en reposo o si limitan de
forma importante la vida diaria de la mujer. Si esto ocurre, debemos derivar a la
mujer a un cardiólogo para estudio.

En la tabla se detallan cuáles son estos signos y síntomas de alerta:

Por el contrario, si la mujer presenta una cardiopatía ya conocida, lo ideal sería

que previo a quedar embarazada ya se iniciase un control exhaustivo
multidisciplinar, para poder evaluar tanto los riesgos que la gestación puede
suponer para su patología como viceversa, e intentar que el embarazo se
produzca en las mejores condiciones posibles para la salud maternofetal.

Uno de los factores pronósticos más importantes en la gestante con una

cardiopatía es la clase funcional en que se encuentre según la clasificación
funcional de la New York Heart Association, NYHA. Habitualmente, las clases I
y II suelen adaptarse bien al embarazo, mientras que las clases III y IV suponen
un alto riesgo obstétrico e incluso en algunas ocasiones puede estar
desaconsejada la gestación. La gestación suele empeorar un grado la clase
funcional inicial de la gestante.

19
En cuanto a las valvulopatías adquiridas, la más común en la embarazada es la
estenosis mitral de origen reumático, y de las valvulopatías congénitas la más
frecuente es la estenosis aórtica. No se contraindica el parto vaginal en estas
mujeres, pero en ocasiones puede ser necesaria la monitorización
hemodinámica hasta después del parto.

En general, las valvulopatías obstructivas (estenosis) presentan peor pronóstico

durante la gestación que las insuficiencias, dado el aumento del gasto cardiaco
y de la frecuencia cardiaca.

Si la mujer es portadora de una prótesis valvular, presenta un riesgo aumentado

de enfermedad tromboembólica del embarazo y de malformaciones fetales
relacionadas con el tratamiento anticoagulante. El tratamiento recomendado
para minimizar los resultados adversos fetales consiste en administrar heparina
durante el primer trimestre, cambiar después a un dicumarínico, y en la semana
37 volver a la heparina hasta el parto (debe suspenderse 24 horas antes del
mismo siempre que sea posible).

Influencia de la gestación sobre las patologías cardiovasculares

Las repercusiones que la gestación puede tener sobre la mujer son

principalmente de tipo hemodinámico, derivado de los cambios fisiológicos que
señalamos anteriormente que ocurren en el embarazo. La sobrecarga de
volumen que sucede en la gestación puede no ser bien tolerada por un corazón
con patología, y manifestarse en forma de insuficiencia cardiaca. También
pueden producirse complicaciones como la endocarditis, arritmias, edema agudo
de pulmón o fenómenos tromboembólicos.

Las cardiopatías que suponen un mayor riesgo materno son aquellas en las que
exista una resistencia física al aumento del volumen sanguíneo. En general, las
clases funcionales I y II suelen tolerarse bien durante la gestación, las
insuficiencias valvulares también, así como las cardiopatías congénitas
corregidas. Por el contrario, las estenosis valvulares, las cardiopatías congénitas
cianosantes y las clases funcionales III y IV entre otros pueden agravarse con la
gestación, e influir negativamente sobre esta.

Las cardiopatías asociadas a un mayor riesgo de mortalidad materna son:

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  Síndrome de Marfan: alteración del tejido conectivo con herencia
autosómica dominante que se manifiesta a nivel muscular, cardiovascular,
ocular, etc.
 Hipertensión pulmonar y síndrome de Eisenmenger.
 Infarto de miocardio.
 Miocardiopatía dilatada: afectación primaria del miocardio. Puede producir
un fallo cardiaco grave al final de la gestación o en los seis meses
posteriores a esta, conocida entonces como miocardiopatía periparto.
 Estenosis aórtica y mitral: estrechamiento valvular.
 Coartación de aorta.
 Valvulopatías en clase funcional III o IV o en fibrilación auricular.
 Portadoras de prótesis mecánicas con necesidad de anticoagulación.

Influencia de la cardiopatía sobre la gestación

Las cardiopatías que se asocian a un mayor riesgo fetal y neonatal son las que
repercuten en la circulación uteroplacentaria, y por tanto en la oxigenación fetal.
Las cardiopatías se asocian a un aumento de la tasa de partos prematuros,
mortalidad perinatal, retraso del crecimiento intrauterino y riesgo de recurrencia
fetal en las cardiopatías congénitas. Además, existe riesgo de malformaciones y
de muerte perinatal relacionadas con los fármacos utilizados.

Manejo de la gestante con una cardiopatía

Los periodos de mayor riesgo en una gestante cardiópata son las semanas
intermedias de la gestación (28-32), el parto y el puerperio.

Durante la gestación, en general el manejo de la gestante cardiópata consiste en

una restricción de la actividad física en función de su capacidad funcional, una
restricción de la ingesta de sodio (entre 4 y 6 gramos al día como máximo),
detección precoz y tratamiento de anemia y de infecciones urinarias, tratamiento
farmacológico para la patología evaluando la posible toxicidad fetal y vigilancia
de la salud fetal. El control de la gestante se realizará en el nivel más
especializado de atención obstétrica, por un equipo multidisciplinar formado por
un equipo obstétrico y cardiólogo.

21
En cuanto al parto, la elección siempre que sea posible será la vía vaginal, por
asociarse a un cambio menos brusco del volumen sanguíneo y a menos
complicaciones maternofetales. La analgesia de elección es la epidural, ya que
el dolor puede contribuir a la descompensación hemodinámica. Debe
mantenerse a la mujer en posición semifowler ladeada o en decúbito lateral.

En algunos casos, es posible que se recomiende el alivio del periodo expulsivo

mediante instrumentación obstétrica, ya que durante las contracciones se
produce un aumento del de la frecuencia cardiaca y del volumen intravascular, o
lo que es lo mismo del gasto cardiaco; y con los pujos en apnea se produce una
disminución brusca del retorno venoso y del gasto cardiaco, por lo que existe un
riesgo elevado de descompensación hemodinámica.

El puerperio inmediato constituye igualmente un periodo de crítico para la

gestante cardiópata, debido fundamentalmente al aumento súbito del retorno
venoso y a la hipovolemia relacionada con la hemorragia. La hemorragia
posparto, la infección y los fenómenos tromboembólicos son mucho más graves
en la mujer con una cardiopatía.

Síndromes varicosos

Durante la gestación, se producen como ya hemos visto un aumento del volumen

plasmático, una disminución del retorno venoso y un estado de
hipercoagulabilidad, lo que se traduce en una posible situación de estasis
venosos en la zona inferior del cuerpo. La progesterona y los estrógenos son
principales responsables de este proceso, produciendo una relajación de las
paredes venosas y un aumento del flujo en los miembros inferiores.

Además, el útero grávido ejerce una compresión cada vez mayor sobre la vena
cava, lo cual dificulta aún más el retorno venoso. Esto hace a la mujer gestante
más vulnerable a sufrir fenómenos de insuficiencia venosa que pueden dar lugar
a síndromes varicosos y en los casos más graves a enfermedad tromboembólica.

Insuficiencia venosa en la gestación

La insuficiencia venosa se produce debido a un drenaje inadecuado de la sangre

desde una región que provoca la aparición de edema y venas varicosas. Las

22
varices son vasos dilatados y tortuosos, normalmente venosos, que suelen
aparecer en las partes declives del cuerpo. Afectan a casi la mitad de las
gestantes, siendo las venas implicadas con mayor frecuencia son las vulvares,
perineales, rectales, pélvicas y de los miembros inferiores. Si la mujer ya
presentaba con anterioridad al embarazo un síndrome varicoso, este tiende a
empeorar durante la gestación.

Factores de riesgo para la aparición de varices son la predisposición genética

edad avanzada, bipedestación prolongada, calor excesivo, obesidad,
multiparidad y factores endocrinos, entre los que se encuentra el embarazo.

La insuficiencia venosa suele cursar con edema en miembros inferiores que

empeora con la bipedestación y que va incrementándose a lo largo del día,
pesadez en las piernas, dolor sordo y prurito. Son síntomas de insuficiencia
venosa profunda grave el edema intenso, enrojecimiento, induración y las
úlceras maleolares.

La forma más leve del síndrome varicoso son las telangiectasias, angiomas o
arañas vasculares: pequeñas dilataciones de arteriolas y sus ramificaciones, que
suelen aparecer en el segundo trimestre del embarazo e ir aumentando de
tamaño. Son más frecuentes en raza blanca. No suelen dar clínica ni producir
complicaciones.

El tratamiento de la insuficiencia venosa en la gestación se basa

fundamentalmente en medidas higiénico-dietéticas (control de peso, evitar
bipedestación prolongada, evitar calor y exposición prolongada al sol, ejercicio
físico, ropa cómoda, masajes, elevar miembros inferiores cuando la mujer esté
tumbada), medias de compresión normal (20-29 mmHg) hasta la cintura y en
casos graves fármacos. La cirugía está desaconsejada en la gestación.

La Guía de Práctica Clínica de Atención al Embarazo y Puerperio del Sistema

Nacional de Salud señala que, tanto el uso de medias compresivas como la
administración de rutósido (troxerutina) por vía oral, pueden contribuir a mejorar
los síntomas de la insuficiencia venosa y de las varices durante la gestación.

Incompetencia venosa pélvica

23
La incompetencia venosa pélvica es a menudo diagnosticada durante el
embarazo, en mujeres con factores de riesgo para los síndromes varicosos. Se
produce por varios factores: por un lado el flujo plasmático que llega a los vasos
pélvicos es mucho mayor que en mujeres no embarazadas, para asegurar el
aporte sanguíneo adecuado al útero; y por otro lado se debe a los cambios
fisiológicos propios del embarazo mencionados anteriormente13 (disminución
del retorno venoso y relajación del músculo liso de los vasos por acción de la
progesterona). La vena que con mayor frecuencia suele estar afectada es la vena
ovárica izquierda.

Las varices pélvicas cursan con dolor pélvico que empeora a lo largo del día y al
permanecer sentada y de pie, además de dispareunia e irritabilidad vesical en
función de las venas afectadas. El dolor suele mejorar cuando la mujer se tumba.

Dentro del grupo de las incompetencias venosas pélvicas encontramos las

varices vulvares. Son dilataciones tortuosas de las venas de los labios mayores
y menores. Cursan con dolor vulvar inespecífico y dispareunia, y afectan a
alrededor del 20% de las mujeres embarazadas, pudiendo mantenerse en los
meses siguientes al parto. Más frecuente en multíparas.

Ilustración: Varices vulvares. Fuente: College of Phlebology

24
El tratamiento de las varices vulvares durante la gestación se basa en medidas
conservadoras, como el descanso en decúbito supino o lateral, la aplicación de
frio local y puede ser útil el uso de un cinturón pélvico para descongestionar
parcialmente los vasos de la zona perineal y conseguir un alivio de las molestias.

Por último, cuando la insuficiencia venosa afecta a los plexos venosos de la

submucosa rectal y estos se congestionan y dilatan aparecen las hemorroides.
Afectan a una cuarta parte de las embarazadas, situación agravada
normalmente por el estreñimiento que suele darse en la gestación.

Las hemorroides pueden cursar asintomáticas o producir dolor, prurito,

rectorragia o prolapso hemorroidal. El tratamiento se basa en las medidas
conservadoras descritas, además de evitar el estreñimiento y las especias.
Además, se puede administrar una rutósida vía oral o en pomada para el alivio
de los síntomas.

Otras patologías cardiovasculares

Los trastornos hipertensivos del embarazo, por su especial relevancia en la

gestación, se desarrollan específicamente en el tema correspondiente a
“Embarazo de Alto riesgo”. Así mismo, la enfermedad tromboembólica, al ser el
puerperio el periodo de mayor riesgo para su aparición, se desarrolla en el tema
correspondiente a “situaciones de riesgo en el puerperio”.

INTERVENCIÓN Y VALORACIÓN DE LA GESTANTE CON

PATOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La función pulmonar durante la gestación sufre una serie de modificaciones para

adaptarse a las nuevas necesidades; se suele decir que el embarazo supone un
estado fisiológico de hiperventilación. Estos cambios producidos en el aparato
respiratorio son los siguientes:

25
En una mujer sin patología respiratoria, estos cambios suelen ser bien tolerados
y no comportan mayores riesgos. Sin embargo, en la mujer con una enfermedad
pulmonar subyacente, puede ser necesaria una vigilancia más estrecha de su
función pulmonar.

Dentro de las patologías respiratorias que pueden darse en la mujer

embarazada, la más frecuente es el asma.

Asma bronquial

Neumopatía obstructiva que se produce como consecuencia de una

hiperreactividad bronquial, reversible y de intensidad variable. Cursa con
episodios de disnea, tos, opresión torácica y sibilancias, más habituales por la
noche y relacionados con algunos factores precipitantes como una infección, el
ejercicio o el aire frío. La frecuencia de los episodios es variable, clasificándose
en función de este criterio el asma en cuatro grados.

Implicación del embarazo sobre el asma

Durante la gestación, aumenta el riesgo de exacerbación de la enfermedad y de

episodios graves que precisan ingreso hospitalario, especialmente en las
mujeres con asma persistente grave previa al embarazo. El momento de mayor
riesgo de crisis asmática aguda es entre las semanas 24 y 36.

Estos episodios agudos suelen desencadenarse a raíz de una infección

respiratoria vírica, por lo que es muy importante que cualquier infección
respiratoria que se presente en la gestante sea tratada adecuadamente.

Otra de las causas importantes de reagudización del asma es el incumplimiento

del tratamiento, por miedo a producir efectos teratógenos en el embrión o feto.

26
Las embarazadas que presentan un asma leve, con frecuencia no suelen sufrir
empeoramiento de su enfermedad, incluso en algunas mujeres los síntomas
pueden mejorar al comienzo de la gestación.

Implicación del asma sobre el embarazo

Las mujeres embarazadas con asma leve o moderado generalmente no

presentan complicaciones en la gestación. Sin embargo, las que tienen asma
persistente grave tienen un mayor riesgo de hemorragia gestacional, trastornos
hipertensivos del embarazo, placenta previa, hiperemesis gravídica, bajo peso al
nacer, prematuridad y cesárea.

Estas complicaciones suelen ser consecuencia de la hipoxemia intermitente que

se produce durante los episodios asmáticos y algunos de ellos como
consecuencia de los fármacos empleados para el control de la enfermedad.

Manejo de la gestante asmática

Es una gestación de alto riesgo, en la que deberá coordinarse el equipo

obstétrico con el neumólogo para programar revisiones mensuales a la mujer. El
asma mal controlado y las crisis agudas tienen efectos sobre el feto mucho más
graves que los posibles efectos secundarios que puedan tener los fármacos, por
lo que el tratamiento farmacológico está siempre indicado. Prácticamente todos
los fármacos empleados para el control del asma atraviesan la placenta, sin
embargo son muy pocos los que pueden producir efectos nocivos sobre el feto.

En general, el tratamiento farmacológico se mantendrá igual durante el

embarazo, siendo los fármacos broncodilatadores agonistas adrenérgicos β
como el salbutamol los de elección. En caso necesario, se asociará un
corticoesteroide, teniendo que tener especial precaución en las gestantes
diabéticas por el efecto hiperglucémico que estos fármacos suelen producir.

Además del tratamiento farmacológico, debe recordarse a la gestante que evite

cualquier factor desencadenante de las crisis, como el ambiente muy frio, los
alérgenos, el humo del tabaco, los contaminantes ambientales, etc.

27
Infección de las vías respiratorias altas

En la vía aérea superior también se producen algunos cambios durante la

gestación, como edema de mucosa, hiperemia e hipersecreción mucosa. Con
respecto a las infecciones de las vías respiratorias altas, como pueden ser el
resfriado común o la amigdalitis, es importante como hemos visto anteriormente
el tratarlas adecuadamente.

Sin tratamiento, en la mujer embarazada por sus características respiratorias

particulares, es más frecuente que una infección de vías altas se complique con
una neumonía.

Neumonía

La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del pulmón. Su incidencia en la

mujer embarazada no es mayor que en el resto de mujeres, sin embargo, debido
a la alteración del estado inmunológico que se presenta en la gestación, de
ocurrir una neumonía esta tiende a ser más grave y con mayores
complicaciones.

Entre los factores de riesgo para presentar una neumonía durante la gestación
están las enfermedades respiratorias crónicas como el asma, las infecciones de
vías respiratorias altas y el tabaquismo.

Es importante realizar un diagnóstico precoz de esta infección ante cualquier

gestante que presente fiebre alta, tos productiva y dolor pleurítico mediante la
realización de una radiografía.

Las neumonías bacterianas suelen estar producidas por el Estreptococo

pneumoniae, el Haemophilus influenzae y el Micoplasma pneumoniae. Las
neumonías víricas suelen asociarse al virus influenza y al virus de la varicela.

La neumonía por varicela es una complicación pulmonar de la infección que, en

la gestante, se asocia a un aumento de la mortalidad de hasta el 45% si no se
aplica un tratamiento. Se asocia a un número elevado de lesiones cutáneas y al
tabaquismo. Los síntomas suelen aparecer a los 2-5 días tras la aparición del

28
rash cutáneo. Requiere la hospitalización de la gestante y tratamiento antivírico
intravenoso.

Entre las complicaciones maternas que pueden derivarse de una neumonía

durante el embarazo, están el mayor índice de ingresos hospitalarios por
insuficiencia respiratoria, la bacteriemia y el empiema.

Las complicaciones que pueden aparecer en el embarazo debidas a una

neumonía son la rotura prematura de membranas y el parto pretérmino, además
de bajo peso al nacer si la gestante presenta episodios recurrentes de hipoxia.
La neumonía vírica supone un mayor peligro que la bacteriana durante la
gestación.

Otras infecciones respiratorias

Con respecto a la gripe, las embarazadas constituyen un grupo de riesgo en los

que está indicada la vacunación, en cualquiera de los tres trimestres de la
gestación, si coincide con el periodo de máxima propagación del virus. Esta
indicación no se realiza porque la gripe curse de forma diferente en la
embarazada que en otros grupos, ya que habitualmente los síntomas y signos
son similares al resto de la población. Sin embargo, por las modificaciones
respiratorias fisiológicas del embarazo, la mujer embarazada tiene mayor riesgo
de complicaciones asociadas, especialmente riesgo aumentado de neumonías.

Sobre la tuberculosis pulmonar, señalar que la gestación no afecta al curso de la

enfermedad si esta es tratada adecuadamente; sin embargo la enfermedad
tuberculosa no tratada sí que puede tener repercusiones negativas sobre la
gestación. Se ha visto un aumento en la tasa de bajo peso al nacer, de
prematuridad y de aumento de la mortalidad perinatal.

Es por ello por lo que ante una tuberculosis pulmonar activa, se recomienda
administrar tratamiento antibiótico similar a la población general, ya que
exceptuando la estreptomicina, el resto de fármacos no tiene efectos
teratógenos. Ante una sospecha de tuberculosis en la embarazada, está
indicada realizar la prueba de la tuberculina, considerada válida y segura.

29
Es posible que se produzca una infección fetal intraútero o en el momento del
parto por contacto con la bacteria en el canal del parto, produciéndose una
tuberculosis congénita. Es una entidad clínica rara, que no suele producir
malformaciones fetales, aunque si se produce en etapas tempranas del
embarazo puede producir abortos. La tuberculosis congénita puede cursar con
hepatoespenomegalia, dificultad respiratoria y linfadenopatía en el recién nacido.

INTERVENCIÓN Y VALORACIÓN DE LA GESTANTE CON

PATOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO

En la mujer embarazada la progesterona, al producir una relajación de la

musculatura lisa del tubo digestivo, hace que sea más propensa a sufrir
alteraciones gastrointestinales como estreñimiento o colestasis. Además, por el
aumento progresivo del tamaño uterino, son frecuentes la pirosis y el reflujo
gastroesofágico, y se dificulta el diagnóstico de patologías graves como puede
ser la apendicitis.

Alteraciones bucodentales

Épulis

El granuloma piogénico del embarazo18 es una tumoración benigna de la

mucosa gingival, pediculada o sésil, de color violáceo y sangrantes, que puede
aparecer durante la gestación. La etiología es desconocida, probablemente
relacionado con irritación local de la encía, que unido a los cambios hormonales
de la gestación hace que el tejido prolifere en exceso.

30
 Imagen: Épulis Fuente: Sciencedirect

Algunos autores sugieren no realizar tratamiento quirúrgico hasta después del

parto, pues tiende a desaparecer.

Enfermedad periodontal

Prevalencia elevada en la gestante, alrededor del 40%. Se relaciona con algunas

complicaciones de la gestación como la prematuridad y la preeclampsia.

El tratamiento durante el embarazo es muy efectivo para la madre, pero no

parece disminuir la tasa de repercusiones negativas sobre la gestación. Es por
ello por lo que se debe incidir en la importancia de una adecuada salud
bucodental previa a la gestación, y realizar una revisión odontológica al inicio de
la misma.

Pirosis y reflujo gastroesofágico

En el embarazo, son frecuentes los episodios de reflujo ácido gastroesofágico,

especialmente durante la segunda mitad de la gestación. Esta predisposición
gestacional se debe por un lado al aumento del volumen uterino, con el
consiguiente incremento de la presión gástrica. Por otro lado, los estrógenos y la
progesterona intervienen en el retraso del vaciado gástrico y la relajación del
cardias.

La pirosis o ardor se manifiesta por sensación de ardor y dolor retroesternal,

especialmente nocturno. Empeora con el decúbito supino y con determinadas
conductas higiénico-dietéticas.

31
El manejo se basa en evitar aquellos alimentos que producen malestar como son
el café, los picantes, el chocolate, etc., evitar el tabaco, comer frecuentemente y
en raciones pequeñas, y adoptar posturas de semisentada al dormir, elevando
el cabecero de la cama unos 15 cm.

Si con estas medidas no mejora, el médico puede prescribir un antiácido tipo

alginato o sucralfato. Debe evitarse el bicarbonato. Como segunda línea de
tratamiento se optará por la metoclopramida, ranitidina o un inhibidor de la
bomba de protones.

Úlcera gastroduodenal

Durante la gestación, se produce un fenómeno de gastroprotección debido por

una parte a la reducción en la secreción de ácidos gástricos y por otro lado al
aumento en la cantidad de moco. Esto hace que en las mujeres que tenían una
úlcera gastroduodenal previa al embarazo, se produzca en la mayor parte de los
casos una notable mejoría de los síntomas durante la gestación, aunque puede
volver a aparecer de nuevo tras varios meses posteriores al parto.

Por el mismo motivo, es posible que si la úlcera gastroduodenal se presenta por

primera vez en el embarazo, sea infradiagnosticada, ya que estos cambios
fisiológicos que se producen a nivel del tubo digestivo pueden enmascarar
algunos de los síntomas clásicos.

La úlcera gastroduodenal puede estar provocada o bien por la ingesta excesiva

de fármacos antiinflamatorios con la consiguiente erosión de la mucosa, o
causada por una infección por Helicobacter Pylori. En este último caso, es
necesario administrar durante el embarazo antiácidos y antibióticos.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal incluye dos procesos diferentes: la

enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Son trastornos inflamatorios crónicos
del tubo digestivo que suelen afectar a las personas durante la segunda o tercera
década de la vida, por tanto es frecuente encontrar a mujeres embarazadas con
estas patologías.

La influencia de estas enfermedades durante la gestación va a depender de la

situación en la que se encuentre, bien sea en periodo de remisión o en fase

32
activa o brote. Previo al embarazo, se recomienda que la mujer lleve al menos 3
meses en remisión para recomendar la concepción, ya que si no es así existen
riesgos de complicaciones durante la gestación, especialmente en el caso de
enfermedad de Crohn.

Además, la enfermedad inflamatoria intestinal activa disminuye

significativamente la fertilidad, existiendo un mayor riesgo de abortos
espontáneos, sobre todo en la enfermedad de Crohn. Se han descrito en algunos
estudios un aumento en la tasa de partos prematuros, bajo peso al nacer,
crecimiento intrauterino retardado y de cesáreas en las pacientes que sufren
brotes repetidos durante el embarazo. Mientras que la patología se encuentre en
periodo de remisión, no existen complicaciones asociadas en el embarazo. La
gestación no aumenta el riesgo de brotes en una mujer en fase de remisión al
inicio de la misma.

Por último, señalar que existe riesgo de que los hijos padezcan la enfermedad,
siendo del 7% en el caso de la enfermedad de Crohn y algo menor en la colitis
ulcerosa.

Apendicitis aguda

La apendicitis es una urgencia quirúrgica que puede presentarse durante la

gestación en la misma proporción que en la población general. Sin embargo, la
problemática que encontramos en este caso es la dificultad del diagnóstico
cuando la apendicitis se presenta en la segunda mitad del embarazo. El útero
aumentado de tamaño desplaza la posición del apéndice. Además, la fiebre y el
dolor al tacto rectal son menos frecuentes y no son signos fiables para el
diagnóstico en gestantes. Por último, la leucocitosis fisiológica de la gestación
puede dificultar el diagnóstico analítico de la infección.

33
 Imagen: Localización del apéndice durante la gestación

Es por ello por lo que ante cualquier dolor en el lado derecho del abdomen y si
existen signos de defensa, debe realizarse un diagnóstico diferencial precoz para
descartar esta urgencia quirúrgica.

Una vez diagnosticado un cuadro de apendicitis aguda en una mujer

embarazada, debe tratarse igual que en la población general, ya que sin
tratamiento existe riesgo de perforación del apéndice, y esto se asocia a altas
tasas de muerte fetal y materna. Por el contrario, la apendicectomía
laparoscópica puede ser realizada con seguridad en la gestante, aunque en las
últimas semanas del embarazo la técnica es más complicada por el crecimiento
uterino.

Hígado graso agudo del embarazo

El hígado graso agudo del embarazo es una enfermedad con una baja
prevalencia en la gestación pero potencialmente muy grave si se produce, dada
la alta mortalidad maternofetal. Se caracteriza por un fracaso hepático
fulminante, que es precedido de un cuadro de náuseas, vómitos y dolor
epigástrico.

34
Es más frecuente en primigestas, en estados hipertensivos del embarazo, en
fetos masculinos y en las gestaciones múltiples. Mayor incidencia en el tercer
trimestre de la gestación y en el puerperio inmediato.

Puede complicarse con encefalopatía hepática, insuficiencia respiratoria o renal,

necrosis cortical renal, hipoglucemias, pancreatitis y coma. Además, existe
riesgo de coagulación intravascular diseminada con el consiguiente incremento
del riesgo de hemorragias graves.

Especial precaución en preeclampsias, ya que se asocia significativamente con

esta patología y puede suponer una complicación fatal.

El tratamiento fundamental consiste en finalizar la gestación de la manera más

precoz posible, ya que en general, después del parto, la función hepática y la
coagulopatía tienden a solucionarse rápidamente.

Colestasis intrahepática del embarazo

También denominado ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica e

ictericia gravídica. Se caracteriza por la aparición, hacia el final del segundo
trimestre y tercer trimestre, de un prurito intenso sin exantema cutáneo, de
predominio nocturno, más intenso en palmas de las manos y plantas de los pies,
asociado a alteraciones de las pruebas de función hepática. Los ácidos biliares
en la analítica en ayunas aparecen elevados por encima de 8 micromol/litro.

Es más frecuente en gestantes de edad avanzada, multíparas, con antecedentes

de colestasis con el uso de anticonceptivos orales y en gestaciones gemelares.
La causa podría estar en los niveles elevados de estrógenos y progesterona
hacia el final del embarazo, sumado a factores predisponentes personales.

Se relaciona la colestasis intrahepática del embarazo con un mayor riesgo de

morbimortalidad fetal debida a prematuridad e insuficiencia placentaria crónica.
Los ácidos biliares son potencialmente tóxicos para el feto al atravesar la barrera
placentaria. Se ha descrito asimismo un aumento en la incidencia de líquido
amniótico meconial, de cesáreas y de hemorragia posparto.

El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico. Habitualmente está

indicada la finalización de la gestación a partir de la semana 37 o antes si la el
cuadro es grave.

35
Hepatitis

La hepatitis viral aguda puede estar presente en la mujer con anterioridad a la

gestación. Puede estar provocado por distintos virus hepatotropos, siendo los
más frecuentes los tipos A, B y C20. Aunque las hepatitis se desarrollan
ampliamente en el tema correspondiente a “prevención de infecciones en el
embarazo”, resumiremos lo más relevante de cada una de ellas a continuación.

Hepatitis A

La gestación no modifica ni empeora el curso de la enfermedad. Del mismo

modo, la enfermedad no parece producir complicaciones sobre la gestación,
únicamente se ha visto un incremento del riesgo de parto prematuro si esta se
presenta en el tercer trimestre. El manejo clínico se realiza igual que en no
embarazadas, y la lactancia materna no está contraindicada.

Hepatitis B

La prevalencia de hepatitis B ha disminuido en las últimas décadas debido a la

vacunación. Puede presentarse de forma aguda o cursar como una hepatitis
crónica. La hepatitis B crónica se presenta en el 10% de pacientes infectados.

La gestación no afecta al curso normal de la enfermedad, y tampoco parece que

la enfermedad tenga consecuencias negativas para el desarrollo del feto o afecte
al curso del embarazo. El tratamiento del mismo modo es el mismo que para la
población no gestante.

Se transmite vía vertical durante el embarazo, parto o puerperio. El riesgo de

transmisión perinatal es mayor en infecciones agudas o en infecciones crónicas

36
replicativas, siendo más bajo en los casos de madres portadoras sin enfermedad
activa.

Actualmente en los protocolos de control del embarazo de todas las

comunidades se realiza en la primera analítica una determinación de la serología
para la hepatitis B. Además, todo recién nacido hijo de madre portadora debe
recibir en las primeras horas de vida la vacuna contra la hepatitis B más una
dosis de inmunoglobulinas específicas.

Hepatitis C

La mayoría de infecciones por hepatitis C evolucionan a una enfermedad crónica.

La transmisión vertical es variable, incrementándose el riesgo si la carga viral es
elevada y si la infección se contrae en el tercer trimestre de gestación.

En cuanto al parto, no existe una clara recomendación sobre cuál es la manera

óptima de actuar. Se recomienda minimizar las maniobras invasivas tales como
amniorrexis o monitorización fetal interna, para disminuir al máximo el riesgo de
transmisión perinatal. Es posible que se considere la práctica de una cesárea
electiva en función de la carga viral.

Hepatopatías crónicas

Suele aparecer en la mayoría de las personas infectadas por el VHC y en un

pequeño porcentaje de las personas infectadas por el VHB. Es poco frecuente la
gestación dada la disminución de la fertilidad que suele producirse. En caso de
darse, si la mujer está asintomática no suele haber problemas con el embarazo.
Sin embargo, cuando la gestante presenta una cirrosis hepática es posible que
aparezcan complicaciones asociadas.

Colelitiasis y colecistitis

El embarazo aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares, entidad

conocida como colelitiasis. Este mayor riesgo está relacionado con el aumento
de las hormonas esteroideas, aumento de ácidos biliares, aumento en la
producción de colesterol y disminución de la circulación enterohepática y de la
motilidad de la vesícula biliar.

37
Puede cursar asintomática, pero también puede producir en la gestante un
cuadro de cólico biliar, con dolor intenso en el epigastrio e hipocondrio derecho
irradiado hacia la zona derecha del cuerpo (escápula, hombro, brazo o cuello).
Cuando aparece en el primer trimestre de la gestación es muy frecuente la
recurrencia durante el resto de embarazo, así como las complicaciones.

La colecistitis por el contrario es la inflamación aguda o crónica del conducto

cístico, que en la mayor parte de los casos se produce como consecuencia de
cálculos biliares. Es frecuente la existencia además de una infección bacteriana.
Provoca un cuadro de dolor intenso y mantenido acompañado de fiebre y
leucocitosis. El tratamiento es conservador y en casos graves puede ser
necesaria la cirugía.

INTERVENCIÓN Y VALORACIÓN DE LA GESTANTE CON

PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA

Durante la gestación se producen distintos cambios en el sistema hematológico

considerados fisiológicos, de los cuales algunos importantes son la anemia
fisiológica gestacional por hemodilución y la alteración de los factores de
coagulación. Pero también pueden coexistir en la mujer embarazada algunas
patologías y síndromes hematológicos que por sus características pueden tener
complicaciones maternofetales de importancia. En este apartado, hablaremos de
algunos de estos síndromes hematológicos.

En un pequeño porcentaje de mujeres, puede aparecer la trombocitopenia

gestacional, caracterizado por un descenso de la concentración de las plaquetas
por la hemodilución fisiológica del embarazo y por aumento en la destrucción
plaquetaria. Es un proceso benigno, que no comporta riesgos ni para la mujer ni
para el feto, y que no precisa de tratamiento. La cifra de plaquetas suele
normalizarse a las 12 semanas posparto, aunque tiende a recurrir en embarazos
posteriores.

La incompatibilidad ABO y la isoinmunización se desarrollan específicamente en

el tema correspondiente a “Embarazo de Alto riesgo”. Del mismo modo, las
anemias en el embarazo, por su relevancia clínica, se tratarán en el tema

38
correspondiente a “Atención a la mujer con complicaciones durante el
embarazo”.

Coagulopatías congénitas

Enfermedad de Von Willebrand

Es la coagulopatía congénita más frecuente, causada por un defecto del factor

Von Willebrand, proteína responsable del transporte del factor VIII de
coagulación. Los tipos I y II son de herencia autosómica dominante, y el tipo III
es de herencia autosómica recesiva. El más frecuente es el tipo I.

Las mujeres con enfermedad de Von Willebrand presentan un riesgo aumentado

de aborto y de hemorragias en el primer trimestre de la gestación. El tipo I tiene
un mejor pronóstico durante la gestación y parto, ya que generalmente los
niveles de factor VIII y del factor Von Willebrand suelen aumentar conforme
avanza la gestación. Sin embargo en el tipo II la enfermedad no suele mejorar
durante el embarazo, pudiendo incluso empeorar. Existe un riesgo aumentado
de hemorragia posparto en los tipos II y III.

En cuanto a la asistencia al parto, si la enfermedad es leve o moderada puede

realizarse un parto vaginal, reservándose la cesárea electiva únicamente para
casos muy graves por el riesgo de hemorragia fetal.

Del mismo modo, la analgesia epidural se podrá administrar previa evaluación

por parte del equipo de anestesiología. Deben evitarse maniobras invasivas
durante el parto para minimizar el riesgo de hemorragia materna y fetal, así como
también debe evitarse la vía intramuscular para la administración de fármacos.

Hemofilia

La hemofilia A se caracteriza por un déficit acusado del factor VIII de la

coagulación, y la hemofilia B o enfermedad de Christmas es un déficit del factor
IX. En cuanto a la clínica de la enfermedad, es similar en los dos tipos. El mayor
riesgo que comporta esta coagulopatía congénita en el embarazo es que se
transmite a la mitad de los fetos masculinos.

Como complicaciones en el parto, se ha descrito un aumento de la incidencia de

hemorragia posparto primaria y secundaria en valores muy bajos del factor VIII.

39
Del mismo modo que en la enfermedad de Von Willebrand, se prefiere el parto
vaginal a la cesárea, y se deben evitar maniobras agresivas durante el parto,
como la instrumentación obstétrica, para minimizar el riesgo de hemorragia, así
como la vía intramuscular.

Trombofilias

Trombofilias hereditarias

Incluyen las mutaciones genéticas del factor V de Leiden y del gen de la

protrombina, los déficits de proteína C y S y el déficit de antitrombina. Se
caracterizan fundamentalmente por las trombosis venosas. Se asocian a
complicaciones obstétricas derivadas de insuficiencia placentaria, como abortos,
muerte fetal, preeclampsia severa precoz, crecimiento intrauterino retardado,
pérdida de bienestar fetal, desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta y parto pretérmino.

Trombofilias adquiridas

El síndrome antifosfolipídico es una trombofilia de naturaleza autoinmune, se

caracteriza por un estado protrombótico, con tendencia o presencia de trombosis
arterial y/o venosa, siendo más frecuente esta última. Se detectan en sangre
anticuerpos antifosfolípido. Puede aparecer aislado o asociado a otra
enfermedad autoinmune como el lupus eritematoso sistémico.

Al ser el embarazo y el puerperio periodos de mayor riesgo trombótico, es

frecuente que las mujeres con esta patología sin diagnosticar debuten durante
los mismos.

Provoca las mismas complicaciones que se han descrito para las trombofilias
hereditarias, siendo la más característica de este síndrome la pérdida
gestacional tardía en el segundo o tercer trimestre, relacionada con una
insuficiencia uteroplacentaria.

Suele tratarse con ácido acetilsalicílico a bajas dosis o con heparina de bajo peso
molecular. La gestación será considerada de alto riesgo obstétrico, existiendo
indicación de contraindicar el embarazo si la mujer ha sufrido episodios repetidos
de trombosis a pesar del tratamiento, en hipertensión pulmonar o arterial no
controlada y en antecedentes de trombosis en los 6 meses previos.

40
Púrpura trombocitopénica inmune

Anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica idiopática, pero hoy en

día se sabe que es producida por la destrucción plaquetaria por anticuerpos. El
mayor riesgo durante la gestación es la hemorragia materna y la transmisión
perinatal trasplacentaria de la enfermedad, con el consiguiente riesgo de
hemorragia encefálica fetal especialmente durante el parto.

Es preciso que la enfermedad esté bien controlada en los 6 meses previos al

embarazo, y que este sea llevado por un equipo multidisciplinar de alto riesgo
obstétrico. Deben realizarse recuentos periódicos de plaquetas, e indicarse a la
gestante que no puede tomar ningún fármaco antiagregante para evitar riesgos
mayores, así como que la analgesia epidural suele estar contraindicada en estas
mujeres.

Coagulación intravascular diseminada

Es una coagulopatía adquirida que se caracteriza por la activación sistémica de

la coagulación intravascular. Este síndrome es una complicación hematológica
muy grave que cursa con dos fases, una de ellas se basa en la formación de
multitud de trombos microvasculares por hiperestimulación patológica del
sistema de coagulación, que producen daños orgánicos en los lugares en los
que se asienten. La otra fase es la hemorrágica, debida a la activación masiva y
continua de la coagulación, que produce una depleción de plaquetas y de los
factores de coagulación.

Entre sus causas encontramos la embolia del líquido amniótico, la muerte fetal
intrauterina, el síndrome de HELLP, la preeclampsia, el desprendimiento de
placenta, placenta previa, aborto séptico e hígado graso agudo del embarazo.

La consecuencia más grave es la descompensación hemodinámica materna por

hemorragia masiva, con un riesgo elevado de mortalidad de la mujer. El
tratamiento se basa en reemplazo de los productos sanguíneos, reposición de
volumen, evacuación uterina y en casos graves histerectomía.

41
INTERVENCIÓN Y VALORACIÓN DE LA GESTANTE CON

PATOLOGÍA DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Trastornos de la columna vertebral

Espondilitis y espondilolistesis

La espondilitis es un defecto congénito que afecta a una o varias vértebras,

produciendo su inflamación. Suele afectar a la zona lumbosacra, provocando
dolor en la región inferior de la espalda y dolor tipo ciática. La espondilolistesis
es un desplazamiento de una vértebra en relación con las adyacentes.

La enfermedad no afecta al embarazo, pero la gestación si puede afectar al curso

de la enfermedad, ya que el aumento de la carga en la columna lumbar por el
peso uterino puede empeorar los síntomas y predisponer al desarrollo de
enfermedad degenerativa a largo plazo.

Lumbalgia y dolor de la cintura pélvica

El dolor de espalda es un síntoma frecuente durante la gestación, y se relaciona

con los cambios hormonales propios del embarazo. La relaxina, cuyos niveles
se encuentran elevados en la gestación, produce una laxitud de los ligamentos,
que da lugar a una mayor amplitud del movimiento de las articulaciones,
provocando dolor a la mujer, tanto a nivel lumbar como en la sínfisis púbica y
articulación sacroilíaca, y pudiendo irradiarse hacia las nalgas o muslos.

Las mujeres con dolor en la cintura pélvica pueden tener dificultad para caminar
y para determinados movimientos de la cadera, como la rotación externa y la
abducción de la pierna.

No comportan riesgos para la gestación, y durante la misma puede tratarse por

medio de fisioterapia. En el parto, se debe tener precaución a la hora de adoptar
posturas que puedan forzar la rotación de la espalda y agravar aún más el
cuadro.

Escoliosis

Consiste en la lateralización del eje vertical de la columna vertebral, siendo más

frecuente la de tipo idiopático. La deformidad de la columna y de la caja torácica

42
puede dar lugar en casos graves a alteración de la función pulmonar, provocando
disminución de los volúmenes pulmonares y dando lugar a un aumento en el
riesgo de infección pulmonar. También puede producirse en casos graves una
insuficiencia cardiaca derecha, con un descenso del gasto cardíaco.

Los síntomas suelen empeorar durante la gestación, especialmente en la

segunda mitad del embarazo, por la sobrecarga de peso a la que se ve sometida
la columna y por las mayores exigencias circulatorias que el embarazo supone.
Además, si existe deformidad lumbosacra puede complicarse el parto
apareciendo un cuadro de desproporción pélvico-cefálica real.

La analgesia epidural en estas mujeres no está contraindicada por lo general,

pero existe una mayor probabilidad de fracaso de la técnica.

Estatura baja

La talla baja o enanismo puede definirse como una estatura menor de 148 cm.
Existen muchas causas de estatura baja, siendo el trastorno más común la
acondroplasia.

La altura media de las mujeres con acondroplasia es de 123 cm. Presentan una
tasa de fecundidad disminuida. Entre las complicaciones que pueden aparecer
durante la gestación está un riesgo elevado de desproporción pélvico-cefálica
(aunque es posible en algunos casos el parto vaginal), la compresión aortocava
y aparición de compromiso cardiorrespiratorio materno que dé lugar a parto
pretérmino y a la aparición de complicaciones graves. Existe además un mayor
riesgo de aspiración en caso de precisar anestesia general.

INTERVENCIÓN Y VALORACIÓN DE LA GESTANTE CON

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

Existen determinadas enfermedades neurológicas que son frecuentes en la

mujer durante su etapa fértil, por lo que es posible que coexistan con el
embarazo. Algunas de ellas pueden haber sido diagnosticadas antes de la
gestación, en cuyo caso lo más importante de cara a obtener unos buenos
resultados obstétricos será la prevención desde la consulta preconcepcional.

43
Otras entidades por el contrario pueden dar la cara por primera vez en el
embarazo, y es importante conocer bien los síntomas para no confundirlos con
los propios de la gestación.

A continuación desarrollaremos las patologías neurológicas más relevantes que

pueden darse en la mujer gestante, siendo las más frecuentes la migraña
seguida de la epilepsia.

Cefaleas

Las cefaleas son un síntoma bastante frecuente durante la gestación. Existen

distintos tipos, siendo los más habituales en la embarazada la migraña y la
cefalea tensional.

Migraña

Se caracteriza por un dolor de cabeza unilateral que suele ir precedido por

síntomas premonitorios como son el aura, escotomas visuales, fotofobia,
náuseas y vómitos.

Cuando la migraña es diagnosticada antes de la gestación, se debe informar a

la mujer que en general no tiene efectos negativos sobre el desarrollo de la
misma. Cuando aparece por primera vez durante el embarazo, es importante
descartar otras patologías graves como la meningitis, tumores o hipertensión
intracraneal.

En cuanto a la influencia del embarazo sobre la migraña, los distintos autores

señalan que en general los síntomas tienden a mejorar especialmente a partir
del segundo trimestre, pudiendo nuevamente aparecer las crisis en el puerperio.
La lactancia materna parece ser un factor protector frente a las recidivas en el
posparto.

Los tratamientos utilizados habitualmente para el control de la migraña, como los

ergotínicos con y sin cafeína, están desaconsejados en la gestación, por poder
causar una vasoconstricción del lecho placentario.

Se intentará el control de los síntomas con analgésicos menores como el

paracetamol, más medidas higiénico-dietéticas (frío local, habitaciones oscuras,
fomentar el descanso y evitar factores desencadenantes como algunos

44
alimentos o el tabaco). En casos graves puede ser necesaria la terapia
intravenosa con antieméticos y narcóticos suaves.

Cefaleas tensionales

Son frecuentes en la mujer en edad fértil, y se caracteriza por un dolor opresivo

progresivo, bilateral, a nivel del occipital, que puede acompañarse de rigidez
muscular. Suele empeorar a lo largo del día. El manejo es sencillo y se basa en
medidas higiénico-dietéticas al igual que las migrañas más algún analgésico
menor.

Epilepsia

Segunda enfermedad neurológica más frecuente en embarazadas después de

las migrañas. Habitualmente, la epilepsia es diagnosticada antes de la gestación.
El objetivo principal en el manejo de una gestante con epilepsia es mantener un
balance óptimo entre el riesgo fetal y materno derivado de las crisis convulsivas
y el riesgo fetal por exposición a fármacos teratógenos antiepilépticos. Se
considera más seguro la exposición a teratógenos potenciales que la exposición
a crisis epilépticas.

36.7.2.1 Efectos de la gestación sobre la epilepsia

Depende fundamentalmente de cuál era el control de la enfermedad en el año

previo a la gestación. En mujeres que presentaron crisis epilépticas en los meses
previos al embarazo, la recurrencia en el mismo fue del 75%, mientras que tan
solo el 20% de las gestantes con un buen control de la enfermedad antes de la
gestación tuvo episodios durante la misma.

Los altos niveles hormonales que se producen durante la gestación pueden

disminuir el umbral convulsivo. Por otro lado, los cambios fisiológicos en la
absorción y trasporte de fármacos que se producen en la gestación pueden
alterar los niveles de los fármacos antiepilépticos y detonar una crisis. A esto se
suma la malabsorción que puede producirse debido a los vómitos y a la ingesta
de otros medicamentos como los antiácidos o el calcio.

45
La falta de sueño que acontece en algunas mujeres durante el embarazo
aumenta el riesgo de episodios convulsivos, al igual que el estrés. Por último,
muchas mujeres no cumplen el tratamiento adecuadamente por el miedo a
producir teratogenicidad sobre el feto.

EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE LA GESTACIÓN

Efectos de la epilepsia sobre el embarazo:

 Hipertensión gestacional sin proteinuria

 Inducción del trabajo de parto y cesárea
 Malformaciones cardiacas fetales
 Fetos pequeños para la edad gestacional
 CIR
 Depresión posparto
 Recurrencia en el recién nacido del 10%

Efectos de las crisis convulsivas sobre el embarazo:

 Muerte fetal intraútero

 Parto pretérmino
 Hemorragia intracraneal fetal
 Anoxia fetal
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Rotura prematura de membranas
 Traumatismos abdominales
 Alteraciones del desarrollo cognitivo del recién nacido

Efectos teratógenos de los fármacos anticonvulsivantes:

 Carbamacepina: defectos craneofaciales menores, hipoplasia de

las uñas, retraso del desarrollo, defectos del tubo neural (DTN)
 Ácido valproico: DTN, CIR, hiperbilirrubinemia, hepatotoxicidad,
hiperglucemia, defectos craneofaciales, retraso psicomotor

46
  Barbitúricos: síndrome de abstinencia neonatal si se administran
en el 3º trimestre
 Síndrome anticonvulsivo fetal: patrón variable de alteraciones en el
crecimiento y en el rendimiento (microcefalia, rasgos dismórficos
faciales, hipoplasia de falanges distales, CIR y deficiencia mental
 Malformaciones congénitas mayores: DTN, labio leporino, paladar
hendido, cardiopatías congénitas y anomalías urogenitales

Manejo de la gestante con epilepsia

El embarazo se considera de alto riesgo obstétrico, debiendo ser controlado por

un equipo multidisciplinar que incluya al menos al obstetra y al neurólogo. Si se
planifica la gestación, esta debe posponerse hasta que la mujer lleve al menos
un año sin episodios convulsivos. Si es posible, se suspenderá el tratamiento
antiepiléptico, o se cambiará la politerapia por monoterapia, por asociarse a
menor riesgo de malformaciones congénitas.

Si el control de la mujer comienza una vez producido el embarazo, no se debe

interrumpir el tratamiento antiepiléptico. Se optará por la monoterapia a la dosis
eficaz más baja posible. En algunos casos, es necesario monitorizar los niveles
plasmáticos de los fármacos, especialmente ante un mal control de la
enfermedad, dada la posible alteración en la absorción de los mismos.

Tal y como se recomienda en la Guía de Práctica Clínica de Atención en el

Embarazo y Puerperio del Sistema Nacional de Salud, la gestante debe tomar 5
mg al día de ácido fólico desde un mes antes de la concepción y al menos
durante las primeras 12 semanas.

No está indicada la inducción del trabajo de parto ni la cesárea programada en

estas mujeres en ausencia de complicaciones. El tratamiento farmacológico
debe mantenerse durante el trabajo de parto.

Los fármacos antiepilépticos se relacionan con la enfermedad hemorrágica

neonatal precoz por déficit de vitamina K. Por ello, es importante que al recién
nacido se le administre una dosis de vitamina K tras el nacimiento según los
protocolos recomendados. Además, en algunos casos se pautará un tratamiento

47
profiláctico a la mujer con vitamina K oral en las últimas semanas de gestación.
La lactancia materna no está contraindicada en la mujer con epilepsia.

Manejo de una crisis epiléptica durante la gestación

Constituye una urgencia obstétrica, y el objetivo primordial será asegurar la

correcta oxigenación materna. Las medidas a adoptar son las siguientes:

 Asegurar la vía aérea y oxigenoterapia

 Decúbito lateral izquierdo para optimizar la perfusión uteroplacentaria
 Control de constantes vitales y canalizar vía venosa
 Administrar un sedante con efecto antiepiléptico como el diazepam o la
fenitoína
 Registro cardiotocográfico: es muy frecuente que tras una crisis se
produzcan bradicardias fetales en los minutos posteriores. Deben
manejarse con precaución
 Si estatus epiléptico: actuar como en no gestantes. Si fracasa el
tratamiento puede ser indicación de cesárea urgente

Neuropatías periféricas

Síndrome del túnel carpiano

Se produce por la compresión del nervio mediano, provocando cambios

sensitivos y motores en el área que inerva. Produce dolor y pérdida de
sensibilidad o cosquilleo en los tres primeros dedos de la mano, pudiendo
extenderse los síntomas al antebrazo y hombro. El dolor se intensifica por la
noche. Suele comenzar en la segunda mitad del embarazo o en el posparto
inmediato, desapareciendo en las semanas posteriores al parto.

48
Se diagnostica mediante el signo de Tinel: la percusión en el ligamento anular
en la cara anterior de la muñeca produce una sensación de descarga eléctrica
en el segundo y tercer dedo de la mano. Son factores predisponentes el aumento
excesivo de peso en el embarazo y la retención de líquidos. El tratamiento se
basa en colocar una férula de descarga en la muñeca.

Parálisis de Bell

Parálisis motora de los músculos encargados de la expresión facial, que suele

iniciarse de forma súbita afectando a ambos lados de la cara por igual. Puede
asociarse además a hiperacusia y pérdida del sentido del gusto. Se ha descrito
su posible relación con una reactivación del virus del herpes.

Es más frecuente en mujeres embarazadas que en la población general,

especialmente en el tercer trimestre de la gestación y en el posparto precoz. El
pronóstico es generalmente bueno, recuperando la función normal en tres o
cuatro semanas.

El tratamiento se basa en oclusión del ojo durante el sueño, masaje de los

músculos debilitados y tratamiento con corticoides y antirretrovirales. No tiene
repercusiones sobre la gestación.

49
 Imagen: Parálisis de Bell

Miastenia gravis

Es una enfermedad neuromuscular autoinmune rara, pero por su prevalencia en

mujeres de entre 20 y 40 años es relevante en la gestación. Se caracteriza por
fatiga y debilidad muscular, comenzando en los grupos musculares craneales
para después extenderse al resto de músculos. La clínica empeora a lo largo del
día, y mejora con el reposo.

La gestación puede tener un efecto variable sobre la enfermedad, pudiendo

producir exacerbación, crisis miasténicas o una remisión total de la misma. La
crisis miasténica es un episodio agudo caracterizado por disnea, cianosis,
nerviosismo, sudoración, pánico y dificultad para eliminar las secreciones
bronquiales, pudiendo provocar una insuficiencia respiratoria aguda.

Lo más habitual es que si durante la gestación empeora la clínica, esta lo haga

desde el primer trimestre, y que si mejora sea a partir del segundo y tercer
trimestre de gestación, para después empeorar de nuevo tras el parto.

En cuanto a la influencia de la miastenia gravis sobre la gestación en general es

leve, aunque se han descrito signos transitorios de miastenia en el recién nacido,
como succión débil, hipotonía, reflejo de moro débil y dificultad respiratoria.

50
El tratamiento durante la gestación incluye el reposo, evitar la fatiga, ingerir
alimentos ricos en potasio y fármacos anticolinesterásicos. El tratamiento
farmacológico debe mantenerse durante el parto, siendo frecuente la necesidad
de instrumentación obstétrica por agotamiento materno. La lactancia materna no
está contraindicada.

Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica autoinmune del sistema

nervioso central, producida por desmielinización y caracterizada por una
afectación neurológica crónica recurrente y progresiva. Es más frecuentes en
mujeres en edad fértil que en el resto de la población.

Los estudios existentes señalan que el curso de la enfermedad durante la

gestación es variable, siendo lo más frecuente la remisión de la enfermedad
durante el embrazo, con una disminución en el número de brotes, y el
empeoramiento en los meses posteriores al parto.

Lo ideal es planificar la gestación cuando la enfermedad esté estable en fase de

remisión. Suele suspenderse el tratamiento farmacológico de la esclerosis
múltiple dados sus efectos perjudiciales sobre el feto.

En el caso de brotes durante el embarazo, el tratamiento se basa en reposo,

rehabilitación y si es un cuadro grave con dosis altas de corticoides. Si existe
gran debilidad muscular y perineal es posible que se precise de instrumentación
obstétrica en el momento del parto.

El embarazo no influye sobre el curso de la enfermedad a largo plazo. Del mismo

modo, ni la lactancia materna ni la analgesia epidural se relacionan con una
mayor probabilidad de brotes en el posparto. Tampoco se ha visto que la
esclerosis múltiple afecte al curso normal de la gestación, ni que tenga
repercusiones maternofetales importantes.

Lesión medular

Las lesiones medulares incluyen las tetraplejías (afectación por encima de la

primera vértebra torácica) y las paraplejías (afectación por debajo de la misma
vértebra).

51
 Imagen: Tipos de lesión medular

Las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian a la lesión medular en

una mujer embarazada son las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito,
alteraciones de la función pulmonar y disrreflexia autónoma. La disreflexia
autónoma es una complicación grave que se caracteriza por crisis hipertensivas
de difícil manejo acompañadas de bradicardias, arritmias, convulsiones o
hemorragias cerebrales. Son factores desencadenantes la distensión o
manipulación de vagina, vejiga, uretra o intestino.

En cuanto a la influencia de la lesión medular sobre la gestación, sólo se ha visto

asociación con el aumento en la tasa de parto pretérmino. Así mismo, podría
ocurrir un parto inadvertido, ya que en función de la lesión medular que presente
es posible que el dolor por las contracciones uterinas sea tan mínimo que no lo
perciban.

En general, por debajo de T11 las contracciones sí son percibidas como

dolorosas, pero si la lesión es por encima de T6, no se percibe la dinámica
uterina. Por ello es importante enseñar la técnica de palpación abdominal para
detectar el inicio de dinámica uterina.

Aunque las mujeres puede que no perciban dolor durante el parto, se aconseja
la analgesia epidural para prevenir la disrreflexia autónoma durante el parto.

52
La lactancia materna debe recomendarse en mujeres con lesión medular, dada
la mayor tasa de depresión posparto que se produce en este grupo.

Otras patologías neurológicas

 Síndrome de piernas inquietas: es frecuente en el tercer trimestre de la

gestación, y se relaciona con polineuropatías, con déficit de hierro y con
síndromes urémicos. Los síntomas (parestesias en miembros inferiores)
empeoran con el reposo.
 Distrofia miotónica: enfermedad con mayor prevalencia en la segunda o
tercera década de la vida, caracterizada por una afectación muscular de
gravedad variable, como rigidez, habla mal articulado, cataratas, etc.
 Los síntomas suelen empeorar durante el embarazo, para después
mejorar en el posparto. Se relaciona con un aumento en el riesgo de
hidramnios, parto pretérmino, disdinamias y hemorragia posparto.
 Encefalopatía de Wernicke: se debe a una absorción disminuida de
tiamina o vitamina B1, y es la complicación neurológica asociada a la
hiperemesis gravídica.
 Se manifiesta por la tríada ataxia, alteraciones de la oculomotilidad y
alteración del estado de conciencia.
 Accidente cerebrovascular: son raros en la mujer en edad reproductiva,
pero en caso de producirse son más frecuentes en el momento del parto
y en el puerperio. Esto se debe probablemente a los cambios
hemodinámicos, vasculares y hormonales que se producen tras el parto.
 Se consideran factores de riesgo la cesárea, los trastornos hipertensivos
del embarazo y la infección puerperal. Las causas son las mismas que
para la población general.

53
BIBLIOGRAFÍA

1. http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/control_prenatal.html
2. http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v32n3/v32n3a09.pdf
3. https://amirsalud.instructure.com/courses/107/pages/canvas-unit-
content-pag-53994?module_item_id=41224
4. Guía de Riesgo Obstétrico de la Comunidad Valenciana (España)
5. JM. Aranda, L. de la Revilla, J. de D Luna. Obstetric risk: evaluation of
existing indices and criteria. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-atencion-primaria-27-articulo-riesgo-obstetrico-evaluacion-
indices-criterios-14890

54
COMENTARIO

Es habitual que muchos embarazos no sean embarazos perfectos. En

multitud de ocasiones se presentan durante el embarazo ciertos riesgos, que
pueden ser medios (como por ejemplo ser fumadora) hasta altos o muy altos
(como la presencia de diabetes pregestacional).

En 1977 la OMS publicó el offset N°39, sentando las bases actuales en

cuanto a la valoración del riesgo obstétrico en el embarazo.

El problema es que son bases complejas y más orientadas a metodologías

de análisis de riesgos.

La detección y tratamiento del riesgo obstétrico constituye, una de las

estrategias básicas que han posibilitado la mejora de la salud perinatal. En
este aspecto es importante diferenciar la identificación y el tratamiento del
riesgo obstétrico, realizada por los clínicos desde los tiempos hipocráticos,
de los sistemas formalizados de valoración (índices de riesgo obstétrico) que
vienen usándose desde la década de los sesenta.

Un índice de riesgo es un instrumento clínico que nos permite, en función de

las características de la gestante, predecir sus problemas futuros y, en
consecuencia, decidir nuestro plan de cuidados.

Sin embargo, desde su instauración han surgido numerosas críticas a estos

sistemas de valoración. Dejaremos de un lado las que se refieren a la
eficiencia y efectividad de su uso, por no ser objeto del presente trabajo, sino
para centrarnos en la validez de las predicciones de los índices de riesgo
obstétrico. Se podría resumir al afirmar que, cuando un índice se aplica en la
práctica, hay «un peligro real de sustituir un riesgo impreciso de malos
resultados obstétricos por otro cierto y conocido de tratamientos dudosos e
intervenciones de efectividad no demostrada».

Calificar el riesgo de un embarazo presupone que el instrumento usado para

ello es lo suficientemente válido para detectar verdaderos positivos y
verdaderos negativos.

55
Por tanto, el conocimiento de la validez de las predicciones de un índice sobre
la población gestante en la que se pretende usar es indispensable para
analizar si su aplicación tiene un cociente coste/beneficio favorable.

Como refiere la bibliografía, independientemente de la validez intrínseca del

sistema de notación en sí, su valor predictivo varía dependiendo: a) de la
población sobre la que se aplica; b) de dónde se ubica en la escala el punto
que separa el alto del bajo riesgo, y c) del problema que se trate de prevenir5.
Por estas razones las comparaciones entre índices a partir de los estudios
publicados en la bibliografía a veces son difíciles de interpretar.

Si deseamos obviar estos 3 problemas, el diseño de un estudio de

comparación de la validez de índices de riesgo obstétrico deberá realizarse
sobre la misma población5, utilizar como instrumento de análisis las curvas
ROC y comparar la capacidad de predecir problemas específicos.

En algunos países, la generalización del programa de control de embarazo

en atención primaria obliga a usar algún método de valoración del riesgo
obstétrico cuando se plantean las derivaciones al nivel especializado. Aunque
el método recomendado por la Consejería de Salud coincide básicamente
con el propuesto por la SEGO, no hay un sistema unificado y el uso de índices
no es común más que dentro del ámbito hospitalario.

Por ello hemos tomado como referencia la Guía de Riesgo Obstétrico de la

Comunidad Valenciana (España), en la cual se define perfectamente y de
forma muy sencilla las distintas clasificaciones de riesgo obstétrico, al menos
para las complicaciones más habituales. En resumen, en el presente
comentario mencionaremos lo que nos hace referencia dicha guía sanitaria
para toda intervención médica durante el embarazo:

Riesgo bajo ó 0

 Por exclusión de los factores incluidos en los demás grupos de riesgo

Riesgo medio ó 1

 Anomalía pélvica identificada clínica y/o radiológicamente.

 Baja estatura materna (< 1.5 metros)
 Cardiopatía 1: que no limita su actividad física.

56
  Condiciones socioeconómicas desfavorables.
 Patología psicosocial.
 Control insuficiente de la gestación: menos de 4 visitas prenatales o
1a visita después de la semana 20.
 Edad extrema: menores de 15 años o mayores de 35.
 Embarazo no deseado.
 Esterilidad previa de 2 o más años.
 Fumadora habitual.
 Fecha de la última menstruación incierta.
 Gestante con Rh negativo.
 Gran multiparidad: 5 o más fetos de por lo menos 28 semanas.
 Hemorragia del primer trimestre de embarazo.
 Incompatibilidad Rh.
 Incremento de peso menor de 5 Kg o superior a 15 Kg al final del
embarazo
 Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por urinocultivo)
 Obesidad (IMC >30)
 Período intergenésico inferior a 12 meses.

Riesgo alto ó 2

 Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito< 25%

 Cardiopatía 2: limitación ligera de su actividad física.
 Cirugía uterina previa.
 Diabetes gestacional.
 Embarazo gemelar o múltiple.
 Embarazo prolongado: más de 42 semanas de gestación.
 Enfermedades endocrinológicas.
 Hemorragia en el segundo y /o en el tercer trimestre.
 Hidramnios u oligoamnios.
 Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, uno o más
prematuros, partos distócicos, deficiencia mental o sensorial de
probable origen obstétrico.
 Infección materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis,
pielonefritis, rubeola, sífilis, HIV, estreptococo B.

57
  Obesidad mórbida (IMC >40).
 Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140 mmHg)
 Sospecha de malformación fetal.
 Presentación viciosa constatada tras la semana 38 de gestación.

Riesgo muy alto ó 3

 Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).

 Cardiopatías 3 o 4: supone una importante limitación de su actividad
física o ésta provoca su descompensación.
 Diabetes mellitus previa a la gestación.
 Consumo de tóxicos (alcohol, drogas)
 Incompetencia cervical.
 Isoinmunización: Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo.
 Malformación uterina.
 Muerte perinatal recurrente.
 Placenta previa.
 Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160 mmHg)
 Patología asociada grave.
 Retraso del crecimiento intrauterino.
 Rotura prematura de membranas.
 Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.

Comportamiento de los sistemas de riesgo en Andalucía

El comportamiento en Andalucía de los índices analizados en los puntos de

corte sugeridos por los autores es en general bastante pobre, si comparamos
los resultados con los de otros estudios publicados.

El ASMI de Aubry y Nesbitt califica al 32,5% de las gestantes andaluzas de

alto riesgo. El porcentaje es similar al 29,3% presentado por los autores en
su estudio original, aunque en estudios posteriores de Aubry, que incluyen
pacientes extrahospitalarios, lo rebajan al 23%. Estas cifras son difíciles de
comparar, ya que el estudio de los autores no estaba realizado sobre una
muestra de población representativa.

58
El índice ASMI en nuestra investigación tiene valores predictivos positivos
(VPP) para los problemas de baja prevalencia que no superan el 10%. Las
medidas de validez son distintas a las halladas en el estudio original
retrospectivo de Nesbitt y Aubry. Wall y Alexander, a partir de los datos
ofrecidos por los autores, calculan sensibilidades (40%) y especificidades
(70%) similares a los detectadas en Andalucía para el bajo peso al nacer y la
prematuridad, pero los valores predictivos positivos para los mismos
problemas son claramente inferiores en nuestro estudio (6,8 frente a 19,6%
en bajo peso y 7 frente a 10,2% en prematuridad). La baja potencia de este
instrumento en Andalucía es manifiesta, ya que la estimación del riesgo
según este índice se realizó con toda la información disponible de la gestante
al final del embarazo y no solamente con la que proporciona la primera visita,
como en el estudio de referencia.

Los distintos VPP para el bajo peso al nacer podrían atribuirse a la distinta
prevalencia estimada en las poblaciones estudiadas (13 frente a 5,3%),
explicación que no es válida para la prematuridad, que presenta cifras
similares en ambos estudios (6,5 frente a 5,6%).

El IROM es una modificación del ASMI realizada por un comité de expertos

andaluces. Aunque no hay estudios de validación previos, se comprueba que
esta simple adaptación ha supuesto mejoras en los valores predictivos de
todos los problemas estudiados, pero sin alcanzar las cifras del estudio
original citado (VPP del IROM para bajo peso, 10,6%; prematuridad, 9,3%).

El índice de Hobel define en nuestra muestra una población de alto riesgo

cercana al 20%, cifra inferior al 34,4% comunicado por el autor en su estudio
de validación. Como en el caso anterior, no puede inferirse nada de la distinta
incidencia del alto riesgo, dado que la muestra de Hobel no es representativa.

El análisis de la validez del índice que se deriva de los estudios de Hobel no

es comparable al nuestro, al usar como variables respuesta la mortalidad
perinatal e índices complejos de morbilidad. No es el caso del prospectivo de
Sokol16, realizado con 1.275 mujeres en 1976, donde el riesgo medido a
través del índice de Hobel se relaciona con el test de Apgar a los 5 minutos
por debajo de 7. El VPP hallado es del 5,1%, similar al nuestro (4,7%).

59
El índice de Coopland, en su definición original, es el único de los evaluados
que apuesta por la sensibilidad a costa de considerar de alto riesgo a más
del 60% de las embarazadas, porcentaje claramente incompatible con una
adecuada ordenación de los servicios, máxime cuando los VPP de este índice
no mejoran los de otros que consideran de alto riesgo a un porcentaje inferior
de las gestantes. La publicación original de Coopland et al no proporciona
información sobre la población de riesgo que define el punto de corte
sugerido, ni permite calcular los valores predictivos del índice en relación con
los problemas que quiere predecir. Lefevre et al realizaron un estudio
prospectivo de 635 embarazadas en el medio rural para validar el índice de
Coopland. Para estos autores el índice, en el punto de corte que indica
Coopland, califica de riesgo al 25% de las gestantes, presentando una
sensibilidad del 40%, una especificidad del 76% y un VPP del 12% para una
categoría de resultados adversos generales. Cualquier incremento de la
sensibilidad se realiza a expensas de una elevada tasa de falsos positivos.
Estos resultados les llevan a afirmar que este índice general no presenta
ventajas sobre el juicio clínico experimentado para la transferencia de casos
en su medio.

Este estudio, y la necesidad de adaptar el instrumento al contexto en el que

se aplica, sugerido por Baruffy y Wall, nos llevó a analizar el comportamiento
de este índice desplazando el punto de corte de 2 a 3 o a 4. Los resultados
confirman las recomendaciones de estos autores, ya que a la mejora del VPP
que pasa al 16,1% (corte en 3) y al 23,7% (corte en 4), se suma una
disminución de la población considerada de alto riesgo (16% corte en 3 y 10%
corte en 4) que permite una aplicación razonable del sistema. Este hallazgo
refuerza la necesidad de adaptar al contexto asistencial andaluz cualquier
sistema que decida aplicarse.

Hemos estudiado 2 sistemas cualitativos de evaluación del riesgo obstétrico:

los criterios de derivación del Distrito Málaga Oeste y el sistema propuesto
por Bull. En el primero se califican de riesgo elevado, y por tanto tributario de
cuidados especializados, al 43% de las embarazadas, haciendo una apuesta
por la sensibilidad en la detección de casos. Aun así, según este sistema, un
45% de los embarazos de bajo riesgo acaban en problemas y/o en operatoria

60
en el momento del parto, a pesar de que el 40% de los derivados tuvieron
una gestación y un parto normales. Su mal comportamiento se confirma al
observar los bajos valores predictivos que tiene frente a los problemas
estudiados.

El sistema no mejora su potencia predictiva cuando, dentro del grupo de

riesgo elevado, discrimina entre el medio y el alto riesgo. La apuesta en este
caso es por la especificidad de los casos transferidos, lo que implica una
remisión a la unidad de alto riesgo obstétrico hospitalario del 16% de los
embarazos, aunque con VPP inferiores en general al corte en bajo riesgo.

El sistema propuesto por Bull para los médicos generales ingleses presenta
la novedad de definir el alto (12% de los embarazos) y el bajo riesgo (9% de
los embarazos) con elevada especificidad, creando una categoría de
vigilancia especial dentro del nivel primario que evita la sobrecarga del nivel
especializado y la medicalización innecesaria de embarazos de bajo riesgo.
Todo ello se realiza mejorando la potencia de los criterios de Málaga Oeste
para la predicción del alto riesgo e igualando la capacidad del ASMI para la
identificación del bajo.

Merece un comentario aparte la predicción del parto patológico en Andalucía

a través de cualquier sistema. Para el mejor índice, el porcentaje de falsos
negativos es cercano al 30%, es decir este porcentaje de gestantes
presentará, sin haber sido esperado, algún tipo de patología. La conclusión
del estudio de Hobel de 1973, donde un 20% de los embarazos de bajo riesgo
acaban en un parto de riesgo, continúa siendo válida en nuestro medio. Los
instrumentos evaluados no predicen con suficiente validez el parto de alto
riesgo. Se desprende del estudio que, salvo que se desarrollen sistemas de
predicción más poderosos, o se aseguren sistemas de traslado inmediato al
hospital, los partos en Andalucía deberían seguir siendo mayoritariamente
atendidos en maternidades.

Por último, podemos concluir del análisis que la validez de los sistemas
ideados para la predicción del «alto riesgo obstétrico» en general es baja en
problemas específicos, lo que es especialmente preocupante en situaciones
de baja prevalencia, como el CIR y la hipoxia del recién nacido. Quizás lo

61
más importante es comprobar la variabilidad de los valores predictivos
hallados para cada problema que es objeto de estudio, lo que sugiere
fuertemente la necesidad de construir índices específicos, apoyando las
conclusiones de Herman6.

Comparación de la potencia predictiva de los distintos sistemas

Las curvas ROC permiten evaluar el comportamiento del índice en su

conjunto, independientemente del punto de separación entre el alto y el bajo
riesgo propuesto por el autor. El estudio de Baruffy demuestra la importancia
práctica de este problema, y sugiere la necesidad de este tipo de
aproximaciones que, por otra parte, ya han sido usadas por Herman para la
comparación de diversos índices.

Con este método, los resultados destacan a 3 índices por encima del resto.
Así, los de Coopland, Hobel e IROM de la Junta de Andalucía son los mejores
en la predicción del CIR y el bajo peso al nacer, con la gran ventaja del
primero de su simplicidad. Para la predicción del parto patológico, el mejor es
el IROM. La mejor predicción de la hipoxia del recién nacido y las estancias
hospitalarias prolongadas es compartida por el índice de Hobel y el IROM.
Los resultados son coincidentes con las valoraciones de los índices
efectuadas por otros autores.

En cuanto a la comparación en Andalucía entre índices y criterios, los

resultados demuestran sin paliativos que el comportamiento de los índices
para predecir riesgos específicos en el embarazo es superior al de los
criterios de derivación o sistemas cualitativos que hemos analizado,
contradiciendo las afirmaciones que Lillford realiza y los resultados que
obtiene Lefevre de su estudio. Creemos que este resultado tiene
trascendencia para la atención obstétrica en nuestra comunidad, ya que de
forma generalizada una decisión importante del proceso de atención, como
es la derivación al nivel especializado, se realiza siguiendo criterios y no
índices. Este método tiene su utilidad cuando la situación clínica presente
requiere asistencia especializada, pero es poco útil para identificar
poblaciones en riesgo de gestantes sobre las que hay que realizar alguna
practica preventiva.

62
Distintas filosofías de atención obstétrica

Las revisiones de los estudios realizados sobre la validez de los índices

existentes ponen de manifiesto que la mayoría de los autores proponen
puntos de separación entre el alto y el bajo riesgo, con la peculiaridad de que
hacen una clara apuesta por la especificidad en la definición del alto riesgo.
Hay que tener en cuenta que estos sistemas están diseñados
fundamentalmente para la aplicación intensiva de tecnología intrahospitalaria
y, por tanto, su preocupación es la minimización de los falsos positivos.

Frente a esta opción, la apuesta por la sensibilidad en la definición del alto

riesgo implicaría un concepto de cribado, donde lo que se pretende es
minimizar los falsos negativos en la transferencia del caso.

En esta investigación los resultados muestran claramente la existencia de las

2 filosofías implícitas en la construcción de los sistemas, expresión de juicios
de valor previos sobre cómo debe configurarse el modelo de servicios
sanitarios.

Mientras que en los resultados observamos que los índices clásicos de Hobel,
Nesbit y Aubry, la adaptación de éste en Andalucía (IROM) y los criterios que
separan el riesgo medio del alto en el Distrito Málaga Oeste tienen
comportamientos similares a los descritos en la bibliografía, los que están
diseñados para ser usados como criterios de transferencia de casos entre los
niveles primario y especializado (Coopland, criterios del Distrito Málaga
Oeste) apuestan claramente por la sensibilidad en el corte que separa el bajo
riesgo del resto.

La filosofía de cribado es especialmente clara en los criterios de derivación

del distrito malagueño. La alta sensibilidad en el bajo riesgo (derivación entre
atención primaria y nivel especializado extrahospitalario) se transforma en
alta especificidad cuando se trata de transferir pacientes desde las consultas
especializadas a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital.

Su lógica respondería al denominado «modelo maximizador del uso de la

tecnología biomédica» y presenta el problema del porcentaje de la población

63
considerada de alto riesgo, claramente manifiesto en el comportamiento del
índice de Coopland en Andalucía.

Este índice es una modificación del de Godwin, que fue usado, por su
simplicidad, como criterio de transferencia de casos en clínicas rurales
australianas. En su definición original, en Andalucía, el índice clasificaría de
alto riesgo al 61,1% de las gestantes andaluzas (59,3% de alto riesgo y 1,8%
de extremo riesgo). Cabe preguntarse si los costes (no sólo los económicos)
de esta apuesta por la sensibilidad de los sistemas, cuando se usan como
criterios de transferencia de casos, no superarían a los beneficios.

Alguna luz sobre esta cuestión arroja el comportamiento del sistema ideado
por Bull para ser usado por los médicos generales ingleses, que responde a
otra filosofía de prestación de servicios y pretende ser específico en la
definición tanto del alto como del bajo riesgo. En este modelo la prevalencia
del bajo riesgo se reduce a un 8,7%. Bull considera de vigilancia especial
dentro del nivel primario al 79,2% y sólo deriva al nivel especializado al 12,2%
que califica de alto riesgo. Es decir, en la transferencia de casos sacrifica la
sensibilidad del sistema a costa de la especificidad (88-92% dependiendo de
los problemas) e introduce una categoría intermedia de cuidados primarios
no intervencionista más intensivos en cuanto a vigilancia de la presentación
de nuevos factores de riesgo.

Lo más interesante es comprobar que el enfoque del sistema no se relaciona

con su validez medida a través del valor predictivo: por ejemplo, el sistema
de Bull tiene valores predictivos similares (sin diferencias estadísticas
significativas) al de Málaga Oeste, siendo previsible que su aplicación en
Andalucía tuviese una relación coste-efectividad superior.

Está claro que, si la opción sobre qué sistema escoger dependiese del valor
predictivo, los resultados del estudio desaconsejarían el uso de los criterios
de transferencia a la Unidad de Alto Riesgo del Hospital usados en el Distrito
Málaga Oeste. El valor predictivo positivo de este instrumento de detección
es inferior al usado para distinguir el bajo del riesgo medio.

64
Creemos que de estos hechos se desprenden algunas consideraciones
trascendentales a la hora de plantear el diseño de sistemas de este tipo.

La primera pone de manifiesto que las valoraciones técnicas de cualquier

sistema son posteriores e independientes de la «filosofía» que lo inspira.
Aunque se pueda usar el análisis coste/efectividad para decidir cuál es el
punto que separa el alto riesgo tributario de cuidados especializados del resto
de las gestantes, el valor que se atribuye a cada «acierto» y a cada «fallo»
en la predicción es expresión del modelo de servicios por el que se apuesta
y para el que se construye el índice de riesgo. Una definición explícita del
mismo aclara lo que se espera del uso de un índice de riesgo.

La segunda es la confusión que genera la mezcla de criterios de derivación

entre niveles debidos a la necesidad de uso de alta tecnología con
marcadores del riesgo de problemas perinatales. Esta confusión es clara
cuando se valora el sistema de transferencia de casos del Distrito Málaga
Oeste. El criterio malformaciones fetales en embarazos previos califica a la
gestante de alto riesgo no tanto por su capacidad predictiva, sino por la
necesidad del uso de tecnología de diagnóstico prenatal sólo disponible en el
hospital. Un sistema predictivo tiene sentido únicamente para aquellos casos
en los que de la predicción del riesgo se deriven comportamientos
profesionales diferenciados. Si la presencia del marcador de riesgo per se,
con independencia de su capacidad predictiva, justifica la intervención, los
índices sobran.

Por último, el sistema de Bull introduce el término de «riesgo medio» (o mejor

vigilancia especial) que ha sido arbitrariamente incluido en algunos otros
índices como el de Papiernik, Lambotte, Creasy y Aubry. Esta categoría
reúne al conjunto de gestantes que se encuentran entre las de alto y las de
bajo riesgo, en las cuales los índices tienen escaso valor predictivo, si es que
tiene alguno.

Baruffy aplicó el índice de Hobel retrospectivamente a 1.600 mujeres en 2

maternidades de Baltimore, y encontró que la adición de la categoría «riesgo
medio» facilitaba una más clara comprensión de la relación entre riesgo y
resultados. Este hecho no es específico de los índices obstétricos, sino que

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ha sido demostrado para muchos tests y evita intervenciones (con riesgo
conocido) sobre personas de riesgo indeterminado.

Por tanto, la actitud profesional que puede derivarse de la detección de este

«riesgo» no es otra que la de vigilancia expectante no intervencionista.

En todo caso recordar que cada mujer debe ser evaluada únicamente por
personal médico especializado y que la clasificación debe ser realizada por
un especialista en virtud de los pormenores que se presenten en el caso.
Además, la evaluación de riesgos es continua durante el embarazo: se puede
subir o bajar de riesgo durante todo el embarazo dependiendo de la salud de
la madre y el bebé.

Por último, la caracterización de las gestantes de alto riesgo contribuye a la

identificación de los Factores Epidemiológicos de relevancia en esta
población, y se convierte en una herramienta para contribuir al control y
prevención de las complicaciones en las gestantes de alto riesgo, de manera
que se favorezca la disminución de la morbi-mortalidad materno-infantil,
problema de salud pública se ha venido incrementando no solo en PERÚ.

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