INDRUMATOR PRACTIC IN ORTOPEDIE SI

TRAUMATOLOGIE

Vermesan D, Prejbeanu R

2012
1
Lista autori :

Prof.Dr. Radu Prejbeanu

As.Dr. Dinu Vermesan

Dr. Horia Haragus

Dr. Mihai Mioc

2
 Cuprins

I. MEMBRUL SUPERIOR
I.1 Articulatia umarului si bratul ............................................................ 3
I.2 Disjunctia acromio-claviculara ............................................................ 8
I.3 Luxatia scapulo-humerala ........................................................................ 11
I.4 Fracturile de clavicula . ............................................................ 14
I.5 Fracturile de scapula ........................................................................ 16
I.6 Fracturile de humerus proximal ............................................................ 18
I.7 Fracturile diafizare humerale ............................................................ 21
I.8 Articulatia cotului si antebratul ............................................................. 23
I.9 Bursita olecraniana ........................................................................ 25
I.10 Entorsa de cot ........................................................................ 26
I.11 Luxatia de cot ........................................................................ 26
I.12 Fracturile supracondiliene ............................................................. 27
I.13 Fracturile intercondiliene ........................................................................ 28
I.14 Fractura de olecran ........................................................................ 30
I.15 Fractura de cap radial ........................................................................ 31
I.16 Fracturile diafizare cubitale si radiale ................................................ 32
I.17 Mana si articulatia radio-carpiana .................................... 35
I.18 Entorsa radio-carpiana ........................................................................ 36
I.19 Fractura epifizei distale a radiusului ................................................ 37
I.20 Fractura de scafoid ........................................................................ 39
I.21 Luxatia semilunarului ........................................................................ 40
I.22 Fracturile oaselor metacarpiene ............................................................ 41
I.23. Luxatia interfalangiana ......................................................................... 42

3
 II. MEMBRUL INFERIOR
II.1 Articulatia coxo-femurala si coapsa ................................... 43
II.2 Fractura de col femural ....................................................... 45
II.3 Fractura intertrohanteriana ....................................................... 46
II.4 Fracturile diafizare femurale ............................................. 49
II.5 Fracturile femurului distal ....................................................... 51
II.6 Genunchiul si gamba ....................................................... 53
II.7 Entrosa de genunchi .................................................................. 56
II.8 Luxatia de genunchi .................................................................. 57
II.9 Ruptura de menisc .................................................................. 58
II.10 Ruptura LIA ............................................................................. 61
II.11 Bursita prepatelara .................................................................. 64
II.12 Fractura de rotula .................................................................. 65
II.13 Fractura de platou tibial ........................................................ 66
II.14 Fracturile diafizei tibiale ....................................................... 68
II.15 Fracturile de pilon tibial ........................................................ 70
II.16 Glezna si piciorul ................................................................. 72
II.17 Entorsa de glezna ................................................................. 72
II.18 Ruptura tendonului Achille ............................................ 74
II.19 Fracturile de glezna ...................................................... 75
II.20 Fractura de calcaneu ....................................................... 77

III. TEME SUPLIMENTARE

III.1 Sindromul de tunel carpian ............................................ 79
III.2 Coloana vertebrala ................................................................. 80
III.3 Lombalgia si hernia discala ............................................ 81
III.4 Coxartroza ........................................................................... 83
III.5 Gonartroza ........................................................................... 85
III.6 Hallux valgus ................................................................. 88
III.7 Tratamentul plagilor ...................................................... 90
III.8 imobilizarea gipsata ....................................................... 101

4
 I. MEMBRUL SUPERIOR

I.1 Articulatia umarului si bratul

Umarul este articulatia ce uneste trunchiul de membrul superior. Aceasta,

este la randul ei, este compusa din mai multe articulatii: scapulo-humerala,
scapulo-toracica, sterno-claviculara, acromio-claviculara. Toate aceste
articulatii, printr-o insumare de miscari permit umarului sa aiba cel mai inalt
grad de mobilitate dintre toate articulatiile corpului uman .

Fiziologic gradele de mobilitate ale umarului sunt urmatoarele:

- adductie 30⁰-40⁰
- abductie 160⁰-180⁰
- rotatie interna 40⁰-50⁰ in abductie si 70⁰ in adductie
- rotatie externa 95⁰ in abductie si 70⁰ in adductie
- flexie 150⁰-170⁰
- extensie 60⁰

Mobilitatea umarului
5
 Extensie, flexie, rotatie interna si externa active si pasive in limite normale

In decursul anamnezei, bolnavul ne poate declara modul de producere al

traumatismului sau momentul aparitiei simptomelor, lucru care ne poate
conduce spre realizarea unui diagnostic diferential de calitate in momentul in
care acesta va fi necesar. O articulatie se examineaza mereu in comparatie cu
cea contralaterala deoarece exista indivizi care fiziologic prezinta variatii ai
diversilor parametrii articulari, fara ca acest lucru sa fie si patologic.

Inspectia poate releva modificari de tipul celor inflamatorii locale (calor,

rubor), deformari la nivelul claviculei (in cazul fracturilor de clavicula sau al
disjunctiilor acromio-claviculare), deformari ale articulatiei glenohumerale (in
cazul luxatiilor scapulo-humerale sau fracturilor-luxatie), hematoame (indica
prezenta unui traumatism acut si posibilitatea existentei unei fracturi), lipsa
continuitatii tegumentare (in cazul unor fracturi deschise), pozitii vicioase ale
umarului sau bratului (luxatii scapulo-humerale si fracturi de humerus).

Palparea umarului si a oricarei articulatii in general, trebuie facuta cu

multa grija si delicatete pentru a nu agrava leziunea pre-existenta si pentru a
creea un disconfort cat mai mic pacientului. Marginea superioara a claviculei se
poate palpa cu usurinta pentru a exclude o eventuala fractura. Durere la palparea
articulatiei acromio-claviculare sugereaza o eventuala disjunctie care trebuie
confirmata anamnestic si radiologic. Palparea cu semne dureroase la nivel
subacromial cand umarul se afla in abductie de 70⁰-80⁰, poate sugera leziuni ale
coafei rotatorilor (mm. Supraspinos, mm. Infraspinos, mm. Rotund Mic, mm.
Subscapular) sau a bursei subdeltoide. Lezari ale nervilor ce asigura inervarea
cutanata la nivelul umarului pot fi deasemenea puse in evidenta prin simpla
chestionare a pacientului in momentul atingerii fine a tegumentului de la acest
nivel.
6
 Palparea anterioara a capului humeral in repaus si articulatiei acromio-
claviculare in stres pasiv

Mobilizarile active sunt o parte importanta a examnului clinic si pot oferi

informatii importante cu privire la originea afectiunii si structura anatomica
afectata. Pacientul este rugat sa execute singur miscarile de abductie/adductie,
flexie/extensie, rotatie interna/externa. Astfel se testeaza integritatea
musculaturii umarului si inervarii acesteia cat si existenta unor eventuale
procese inflamatorii sau degenerative ce impiedica sau creaza durere in
momentul unor anumite miscari.

Testul Appley testeaza capacitatea pacientului de a realiza miscarile de

adductie+rotatie externa si abductie+rotatie externa, miscari identice cu atinsul
cu mana a portiunii interscapulare si toraco-lombare. Cand pacientul nu reuseste
sa execute miscarile simetrice bilateral sau incomplete este evidenta o leziune si
sunt necesare investigatii suplimentare.

Testul Apley normal

7
 Mobilizarile pasive se incearca in situatiile in care pacientul nu reuseste
sa isi miste singur bratul sau cand se doreste imbinarea palparii cu mobilizarea
articulatiei. Astfel se verifica integritatea ligamentara articulara, se poate
determina o instabilitate de umar, existenta unui fenomen de impingement fie el
osos, tendinos sau ligamentar, si se poate stabili cu precizie gradul de miscare si
pozitia bratului la care aceste simptome apar.

Testarea pentru impingement subacromial

Palparea tedonului lung al bicepsului si testarea pentru instabilitate antero-

posterioara

PATOLOGIA UMARULUI

Afectiunile umarului din punct de vedere al etiologiei pot fi infectioase,

degenerative sau traumatice, in acelasi timp existand o intersectare intre aceste 3
cauze patogenice.

8
 Afectiunile infectioase dau semne de inflamatie locala si pot fi suspectate
in cazul unor infectii recente localizate in alta parte a corpului, in eventualitatea
unei muscaturi de insecta sau animal, sau a existentei unui material de
osteosinteza la acest nivel. In cazul in care se suspecteaza o infectie, este indicat
sa se efectueze teste de sange cum ar fi numaratoarea leucocitelor, VSH,
proteina C reactiva sau punctionarea daca se suspecteaza existenta unei colectii
purulente localizate.

Afectiunile degenerative sau reumatismale sunt in general intalnite la

persoanele in varsta, persoane cu un istoric de suprasolicitare cronica a
articulatiei sau cu un traumatism identificabil in antecedentele pacientului.
Aceste afectiuni au un aspect tipic “artrozic” pe radiografie, generand un aspec
“flu”, cu prezenta diverselor exostoze sau calcificari care ne pot conduce spre
confirmarea diagnosticului. Exista teste serologice specifice care pot proba
existenta unei afectiuni reumatismale sau pot ridica suspiciuni asupra existentei
acesteia.

Din punct de vedere traumatic, afectiunile umarului pot fi: contuzii,

entorse, luxatii sau fracturi. Contuzia reprezinta urmarea traumatismului, fara
alte afectiuni cum ar fi intinderi ligamentare sau fracturi. Aceasta se produce
prin traumatism direct si in general marca sa traumatica este echimoza,
depinzand de timpul care a trecut din momentul lovirii pana la prezentarea la
medic.

In momentul examinarii clinice, pacientul acuza durere ce apare la

diferite grade de mobilizare si in general poate identifica sau afirma existenta
unui traumatism in trecut. Repaosul functional pentru cateva si folosirea
antiinflamatoarelor si a aplicatiilor locale reci (gheata) este in general suficienta
pentru rezolvarea cu success a contuziilor.

Entorsa de umar este o afectiune dureroasa si care poate avea urmari pe

termen lung de genul instabilitatilor de umar in cazul neglijarii si a
tratamentului incorect. Aceasta apare acut in momentul executarii unei miscari a
umarului exagerata, mai ales fara o incalzire musculara si articulara in prealabil
(hiperflexie, hiperextensie, samd). La prezentare pacientul prezinta o mobilitate
redusa la nivelul umarului (redoare), semne de inflamatie locala articulara, si o
durere difuza la palpare.

9
 Dupa infirmarea afectarii structurilor osoase se instituie repaosul
functional, eventual cu imobilizare in esarfa (sau orteza), antiinflamatoare si
aplicatii locale reci pentru 7-10 zile. Persistenta acuzelor din partea pacientului
este un puternic argument pentru efectuarea examinarii IRM de umar sau a unei
ecografii musculoscheletale, care pot dezvalui in amanunt structura afectata si
pot indica un tratament specific.

Cele mai folosite tipuri de orteze pentru imobilizarea umarului: de la o simpla

esarfa de descarcare la repaus total al mobilitatii ; avantajul fata de aparatele
gipsate il constituie confortul si igiena personala

I.2 DISJUNCTIA ACROMIO-CLAVICULARA

Disjunctia acromio-claviculara este o afectiune post-traumatica care este

caracterizata prin afectarea aparatului ligamentar ce consolideaza legatura dintre
clavicula si acromion. Aceasta este intalnita in aproximativ 40% din cazuri la
sportive, fiind specifica sexului masculin la care incidenta ei este de 5 ori mai
mare decat la femei. Cel mai des intalnit mecanism de producere este caderea pe
portiunea lateral a umarului sau actiunea unei forte descendente pe partea
superioara a acromionului.

Clinic la palpare deseori se poate simti largirea articulatie acromio-

claviculare cu angularea claviculei spre superior datorita tractiunii generate de
restul structurilor musculo-ligamentare, durere intensa perceputa de pacient la
abductia bratului pe umar si posibilitatea deprimarii claviculei distal asemeni
unei “clape de pian”.

10
Clasificarea Allman imparte disjunctiile acromio-claviculare in 6 grade astfel:

- gradul I – integritatea ligamentara este pastrata, elevarea claviculei

este minima
- gradul II – ligamentul acromio-clavicular este rupt, ligamentele
coraco-claviculare sunt doar intinse, gap-ul articular este marit,
elevarea claviculei este minima
- gradul III – rupture ligamentelor coraco-claviculare si a ligamentului
acromio-clavicular, gap articular marit, elevare claviculara vizibila
clinic
- gradul IV – gradul III cu luxatia claviculei spre posterior
interpunandu-se cu muschiul trapez
- gradul V – gradul III cu exagerarea ascensiunii claviculare care poate
strapunge fascia muschilor trapez si deltoid, gap-ul articular este
crescut de circa 3 ori
- gradul VI – gradul III cu asocierea luxatiei inferioare a claviculei sub
procesul coracoid, asociata cu politraume severe

Disjunctie gr V operata – stabilizare cu hobanaj

Disjunctie gr III operata – stabilizare dinamica cu TightRope (Arthrex)

11
 Radiologic in afara de disjunctia de gradul I (doar intinderi ligamentare,
fara rupturi), la toate se poate observa o largire a spatiului articular si elevarea
capului distal al claviculei comparativ cu partea contralaterala pe incidenta
standard antero-posterioara. Radiografia trebuie efectuata in ortostatism, lasand
pe cat posibil umarul sa sustina bratul pentru a evalua corect gradul leziunilor
deoarece in decubit dorsal se pot obtine imagini reduse ce atenueaza gravitatea
disruptiilor ligamentare. De asemenea incidenta de fata uneori supradozeza
radiatia si expunerea arata o clavicula distala intunecata, dificil de evaluat.
Pentru pozitia spatiala a articulatiei acromio-claviculare exista incidenta
speciala. CT-ul si RMN-ul aduc putine informatii suplimentare, la fel si
ecografia si nu sunt elective sau efectuate de rutina.

Tratamentul ortopedic este indicat pentru gradul I-II si consta in

imobilizare in bandaj tip Dessault sau orteze de umar pentru 14 zile, la care se
adauga administrarea de AINS si aplicatiile locale cu gheata pentru reducerea
durerii si a edemului.

Tratamentul chirurgical se foloseste in disjunctiile mai severe (gradul III-

VI) si presupune diferite tehnici de fixare si apropiere a suprafetelor articulare
cu ajutorul materialelor de osteosinteza de tipul broselor, sarmelor si
suruburilor, cu extragerea lor la 8 saptamani postoperator. In disjunctiile de
gradul III, o optiune terapeutica consta in reconstructia anatomica a
ligamentelor lezate prin folosirea ligamentului coracoacromial ca si autogrefa, si
fixarea cu dispozitive specifice de augmentare pentru suprafata
coracoclaviculara.

Stabilizarea dinamica (de exemplu cu cu TightRope (Arthrex) are

avantajul ca nu trebuie reoperat pentru extragere iar kinetoterapia se poate
incepe precoce si mobilizarea la amplitudine maxima este in continuare atenuata
dinamic de catre dispozitiv. In centrele specializate aceasta se poate face
artroscopic in cazurile acute.

Complicatiile acestei afectiuni pot include: predispozitie spre degenerarea

artrozica articulara, fracturi asociate ale procesului coracoid sau claviculei
distale, lezari vasculare iatrogene (intraoperatorii), complicatii legate de
materialul de osteosinteza (migrare, intoleranta), precum si complicatii generale
ale oricarei interventii chirurgicale sau a eventualei fracturi asociate.

12
 I.3 LUXATIA SCAPULO-HUMERALA

Reprezinta aproximativ 55-60% din totalul luxatiilor intalnite in serviciul

de urgenta si este caracterizata de dizlocarea capului humeral din glena
humerala si pierderea contactului suprafetelor articulare. Ele pot fi clasificate
astfel:

- dupa directia capului humeral: anterior, posterior, inferior, superior

- chronologic: acute/vechi, noi/recidivante

Luxatiile anterioare, aproximativ 85% din total, sunt mai des intalnite
decat cele posterioare. Cele inferioare si posterioare sunt rar intalnite in practica
medicala, apar prin traumatisme de energie inalta si asociaza leziuni capsulo-
ligamentare, ale labrumului precum si fracturi parcelare ale glenei sau capului
humeral.

Modul de producere predominant este reprezentat de o trauma la niveul

umarului, directia fortei imprimata definind astfel si tipul de luxatie. Luxatiile
scapulo-humerale anterioare au ca principal mecanism de producere o forta
indirect aplicata asupra extremitatii superioare a umarului in timp ce acesta se
afla in abductie, rotatie externa si extensie.

Aceste luxatii se pot asocia cu:

- fracturi de trohiter humeral, coracoida, acromion, cavitate glenoida

- degenerari articulare de tip artrozic
- leziuni de coafa rotatorie
- leziuni nervoase la nivelul nervului musculocutan si a nervului axilar
cel mai adesea
- leziuni vasculare, intalnite mai rar

Luxatiile scapulo-humerale posterioare au ca mechanism de producere o

forta acuta, traumatic, ce actioneaza spre posterior asupra fetei anterioare a
umarului. Ca si mecanism indirect de formare se evidentiaza o forta de incarcare
axiala, verticala, asupra extermitatii superioare a umarului in timp ce bratul
executa o miscare de adductive, rotatie interna si flexie.

13
 Aceste luxatii se pot asocial cu:

- fracturi de trohin humeral si cavitate glenoida

- fracturi ale capului humeral si diafizei humerale
- instabilitate articulara cronica
- leziuni de ax vasculonervos, intalnite rar

In cadrul inspectiei la un pacient cu luxatie scapula-humerala anterioara

se poate observa cu usurinta pozitia “umila”, antalgica, cu bratul afectat in
rotatie externa si usoara abductie. Aspectul clinic specific al luxatiei scapula-
humerale a fost descris drept “umar in epolet”, cu pierderea curbei anatomice a
muschiului deltoid, aceasta transformandu-se intr-un unghi ce tinde spre 90°.

Palparea cavitatii glenoide poate pune in evidenta cu usurinta lipsa

capului humeral de la locul sau anatomic, ceea ce corelat cu datele anamnestice
ale pacientului ne formeaza o idée buna asupra diagnosticului.

In cazul luxatiei scapulo-humerale posterioare bratul este tinut rotatie

interna si adductie. Se observa deasemenea aplatizarea umarului pe fata
anterioara data de translatia capului humeral inspre posterior. Procesul coracoid
este proeminent inspre anterior si pacientul nu reuseste sa mobilizeze bratul nici
pasiv pentru a efectua rotatia externa (blocata mechanic).

Din punct de vedere al posibilor afectari ale axului vasculonervos, se

verifica pulsul la nivelul arterelor radiala si ulnara cat si revascularizarea
capilara, in acelasi timp determinandu-se sensibilitatea cutanata la nivelul fetei
laterale a umarului (nn. Axilar) si functia motorie a muschiului deltoid.

Pe radiografia de umar de incidenta antero-posterioara se poate pune cu

usurinta diagnosticul de luxatie scapula-humerala inferioara sau superioara, in
timp ce pe incidenta axilara sau de profil „Y‟ scapular se poate determina daca
luxatia este posterioara sau anterioara. Examinarea CT este indicate in cazul
traumatismelor cu energie inalta unde se suspecteaza asocieri de luxatie-
fractura, cu fractura de trohiter, trohin, cavitate glenoida sau scapula.

Tratamentul luxatiilor scapula-humerale consta in reducere si imobilizare

ortopedica dar deasemenea poate ajunge la tratament chirurgical in cazul
traumatismelor cu energie inalta si afectiuni aferente asociate.

14
 In vederea reducerii inchise a luxatiei este nevoie de o relaxare musculara
eficienta, care nu poate fi obtinuta decat prin analgezie puternica sau sedare, in
unele cazuri fiind nevoie de o scurta perioada de anestezie generala. Reducerea
luxatiei se poate efectua prin diverse manevre: Hippocrate, Stimson, tractiune –
contra-tractiune, manipulare scapulara. Toate aceste manevre de reducere
trebuiesc efectuate prin manevre fine pentru a nu crea alte complicatii. La
finalul manevrelor se verifica integritatea neurologica a pacientului, deoarece
manevrele intempestive si incorect efectuate pot duce (foarte rar) la complicatii
extrem de dificil de recuperat cum este pareza de plex brahial.

Manevra Hippocrate este prima descrisa si presupune asezarea

pacientului in decubit dorsal. Aceasta poate fi efectuata de catre o singura
persoana sau cu 1-2 ajutoare. Tehnica implica tractiunea bratului pentru a
dezangrena capul humeral din pozitia in care a luxat, dupa care se aplica o forta
de contra-tractiune asupra axilei (de catre un ajutor cu ajutorul unui cearsaf sau
a unei chingi, sau de catre cel ce efectueaza si tractiunea cu ajutorul piciorului
introdus in axial). In timpul tractiunii miscari fine de rotatie in ax pot fi
efectuate pentru manipularea capului humeral in cavitatea glenoida. Dupa
efectuarea manevrei, bratul se imobilizeaza temporar in esarfa si se efectueaza
radiografia de control.

Metoda Kocher a fost descrisa prima data in 1870 si urmeaza pasii

urmatori: membrul superior luxat se tine de incheietura si cot cu bratul in
adductie si cotul in flexie de 90°; se efectueaza rotatia externa a bratului pana ce
se simte opozitie, apoi mana ce sustine cotul este mutata la jumatatea bratului si
cu ajutorul ei acesta se impinge spre anterior; se efectueaza la loc rotatia interna
pana cand bratul ajunge pe pieptul bolnavului; se imobilieaza in esarfa si se
efectueaza radiografie de control.

Indicatiile chirurgicale ale luxatiilor scapulo-humerale sunt:

- fractura asociata de trohiter cu deplasare mai mare de 5mm

- fractura asociata de trohin cu deplasare mai mare de 1cm
- fractura impactare ce implica mai mult de 20% din capul humeral
- fractura a cavitatii glenoide cu deplasare
- instabilitate cronica a articulatiei

15
 Luxatie antero-inferioara, cea mai comuna forma, radiografie inainte si dupa
reducere ortopedica.

I.4 FRACTURILE DE CLAVICULA

Sunt clasificate topografic in fracturi ale: treimii proximale, treimii

medie, treimii distale. Pot fi intalnite in traumatisme complexe ale umarului si
se pot asocia cu luxatii scapulo-humerale, fracturi scapulare, fracturi de glena
humerala, fracturi de col humeral, disjunctii acromio-claviculare si
pneumotorax.

Modalitatea de producere este prin mecanism direct asupra osului

pozitionat superficial sub piele. Factori de decizie ai tratamentului sunt locul
fracturii, deplasarea si cominutia.

Inspectia poate releva angulare la nivelul claviculei (cateodata si

strapungerea tegumentului), hematom si edem local si impotenta functionala a
umarului ipsilateral. La palparea suprafetei superioare a claviculei se poate simti
lipsa de continuitate a acesteia cu durere in punct fix la palpare. Pentru
confirmarea diagnosticului se efectueaza radiografia de incidenta antero-
posterioara.

16
 Majoritatea fracturilor de clavicula raspund foarte bine la tratament
ortopedic. Acesta implica imobilizarea in bandaj Dessault, bandaje in “8”,
imobilizarea cu “inele” sau cu diferite orteze pentru umar si clavicula. Acestea
se fixeaza cu umerii trasi inspre posterior, respectiv cu pieptul inspre anterior si
se lasa 3-4 saptamani, dupa care se pot incepe mobilizari usoare ale umarului.

Fractura de clavicula treime medie ce incepe sa consolideze la 3 saptamani prin

tratament conservator

Diferite tipuri de imobilizare pentru clavicula : bandaj in „8‟ cu aspect clinic de

fractura clavicula stg. la 7 zile si ham postural (dinspre anterior si posterior)

Indicatiile chirurgicale ale fracturilor de clavicula sunt:

- fracturi cu deplasare la pacienti activi cu slujbe ce implica efort fizic

- pacienti ce nu doresc o eventuala diformitate ramasa dupa un
tratament ortopedic
- fracturi cu iminenta spre deschidere si deplasare mare
- fracturi cominutive sau cu deplasare ale treimii medii
- fracturi deschise
- “floating shoulder” – asociere de fractura de clavicula si fractura de
scapula ipsilaterala

17
 Osteosinteza fracturii de clavicula se poate realiza cu ajutorul placilor
premulate si a suruburilor sau a broselor Kocher. “Restitutio ad integrum” se
poate realiza dupa 6-8 saptamani postoperator.

Intre complicatiile postoperatorii amintim:

- complicatii tegumentare perilezionale

- pseudartroza sau lipsa uniunii osoase
- leziuni vasculonervoase
- pneumotorax
- durere reziduala

I.5 FRACTURILE DE SCAPULA

Se intalnesc destul de rar, avand o incidenta de 0,7% dintre toate

fracturile si de 4% dintre toate afectiunile centurii scapulare. Varsta medie de
aparitie a acestora este de 40 de ani.

Mecanismul de producere poate fi direct prin traumatisme la nivelul fetei

posterioare a omoplatului, sau indirect prin forte cu energie inalta ce actioneaza
asupra umarului astfel prezentand afectiuni asociate la nivelul articulatiei
scapulo-humerale (fracturi, leziuni neurovasculare, leziuni de tesut moale).

Clasificarea fracturilor de scapula poate fi facuta anatomic in : ale glenei

(articulare), ale colului (care prin angulare pot altera permanent biomecanica) si
ale corpului si unghiurilor.

18
 Clinic, pacientii cu fractura de scapula se prezinta cu bratul in adductie si
rotatie interna proiectat pe toracele anterior, sustinut de mana contralaterala,
miscarea de abductie exacerband durerea.

Pentru a facilita vizualizarea unei fracturi de scapula, uneori este posibil

sa nu fie suficienta efectuarea unei radiografii de umar in incidenta antero-
posterioara. Suplimentar este nevoie de o radiografie in incidenta axilara sau de
un examen CT pentru clarificarea traiectului/traiectelor de fractura si a tuturor
implicatiilor traumatismului.

Tratamentul fracturilor scapulare in cele mai multe cazuri este unul

ortopedic ce implica imobilizare, care de cele mai multe ori are rezultate
favorabile. Tratamentul chirurgical este indicat in fracturile cu deplasare ale
cavitatii glenoide si fracturi periarticulare ce pot avea sanse mari de lipsa de
consolidare daca nu sunt reduse si fixate intern.

Reducerea deschisa a fracturilor de scapula si fixarea interna a acestora

cu placi si suruburi este dificila. Principiile chirurgicale sunt centrarea capului
humeral in cavitatea glenoida dupa reducerea fracturii acesteia si pastrarea
intacta a sistemelor ligamentare de la nivelul umarului pentru o recuperare
rapida si complete, astfel evitandu-se degenerarile artrozice posttraumatice.

Fractura cominutiva a colului si corpului scapulei cu deplasare si angulare.

19
In aproximativ 60% din fracturile scapulare putem intalni traumatisme asociate:

- pneumotorax
- fracturi costale
- contuzii pulmonare
- leziuni de plex brachial
- leziuni vasculare
- fractura de clavicula
- leziuni ale coloanei vertebrale
- leziuni cranio-cerebrale

I.6 FRACTURILE HUMERALE PROXIMALE

Fracturile humerale proximale reprezinta fracturile suprafetei articulare

humero-scapulare, fracturile celor doua tuberozitati humerale si fracturile de col
humeral. Implicatia importanta a acestor fracturi sta in faptul ca o intrerupere a
conturului osos la acest nivel are un grad mare de probabilitate in a leza artera
humerala circumflexa anterioara, care asigura majoritatea vascularizatiei
portiunii proximale a humerusului.

O mare parte din fracturile humerale proximale survin in urma unui

traumatism cu forte ridicate la pacientii tineri sau in urma unei cazaturi direct pe
umar la pacientii in varsta, osteoporotici. De aceea, preventia osteoporozei
reduce semnificativ riscul de producere al acestei fracturi, ea avand peak-ul de
incidenta in decada a 9-a de viata si regasindu-se de 3 ori mai frecvent la femei
decat la barbati. Fracturile humerale proximale reprezinta 10% din totalul
fracturilor la pacientii cu varsta mai mare de 65 de ani.

Clinic pacientul se prezinta cu bratul in pozitie “umila” sustinut de mana

contralaterala, impotenta functionala totala a membrului superior afectat,
echimoza locala care tardiv (2-3 zile) se extinde pe peretele toraci lateral
(echimoza toraco-brahiala Henequin) specifica acestui tip de fractura. Totodata
lipsa curburii deltoidiene fiziologice poate denota o luxatie scapula-humerala
asociata. In momentul palparii pacientul resimte durere la mobilizare.
Integritatea vasculonervoasa se evalueaza prin verificarea pulsului, a
sensibilitatii cutanate si a posibilitatii de miscare a degetelor si a incheieturii.
20
Neer imparte humerusul proximal in 4 portiuni topografice:

- suprafata articulara
- marea tuberozitate – trohiter
- mica tuberozitate – trohin
- col humeral chirurgical

Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal

(Campbell‟s Operative Orthopedics 11-th ed)

21
 Diagnosticul se poate stabili cu certitudine in urma efectuarii radiografiei
de umar in incidenta anteroposterioara. Investigatii suplimentare cum ar fi CT-
ul se recomanda doar in cazul fracturilor complexe, in cadrul planning-ului
preoperator. Majoritatea fracturilor humerale proximale nu necesita interventie
chirurgicala, ele nefiind deplasate de cele mai multe ori consoldieaza dupa o
usoara tractiune in ax pentru realiniere si imobilizare ortopedica timp de 4
saptamani.

Fractura in trei parti (Neer) la care s- a practicat educere deschisa si fixare

interna cu placa NumeLock II (Stryker)

Tratamentul chirurgical porneste de la reducere inchisa si fixare interna

cu brose introduse percutanat sub control fluoroscopic si merge pana la reducere
deschisa a fracturii si fixarea interna a acesteia cu placi dedicate de ultima
generatie premulate pentru humerus proximal cu suruburi angular blocate.
Trebuie avut in vedere pastrarea integritatii coafei rotatorilor, un important
angrenaj la nivelul umarului, care confera stabilitate si o amplitudine mare a
miscarilor acestei articulatii, si a carei deteriorari paote duce la degenerari
artrozice si pierderea mobilitatii articulare. In cazul fracturilor inalt cominutive
cu mai mult de 4-5 fragmente se indica endoprotezarea cu inlocuirea capului
humeral datorita riscului mare de osteonecroza existent.

22
 I.7 FRACTURILE DIAFIZARE HUMERALE

Reprezinta aproximativ 3% din totalul fracturilor si 20% din fracturile

humerale si au o incidenta de 2 la 10000/an fara sa existe diferente notabile intre
sexe. Mecanismul de producere poate fi un traumatism important direct la
nivelul bratului, forte indirecte de torsiune in diverse sporturi de contact, sau
cadere si fractura pe fond osteoporotic la batrani.

La examinarea clinica pacientul se prezinta cu deformare si edem

important la nivelul bratului, echimoza localizata, crepitatii in focar, durere
spontana si la palpare/mobilizare si nu in ultimul rand lipsa transmisibilitatii
miscarilor. Verificarea axului neurovascular este de o importanta majora,
verificarea pulsului impreuna cu cea a integritatii nervilor median, ulnar si mai
ales radial (care se poate interpune intre fragmentele osoase in 1/3 distala
diafizara).

Clinic pacientul poate prezenta afectiuni asociate ale articulatiilor

adiacente, iar daca exista suspiciuni ridicate si acestea trebuie vizionate
radiografic. Radiografia standard pentru evaluarea unei astfel de fracturi trebuie
sa cuprinda articulatia gleno-humerala si cea a cotului.

Fractura cominutiva ce s-a redus necorespunzator in aparat gipsat si a necesitat

stabilizare interna cu tija zavorata

23
 Clasificarea AO este cea mai folosita pentru fracturile diafizare humerale.
Ea acorda un numar initial fiecarui os inclus apoi o litera care reprezinta
numarul de fragmente al fracturii, urmata de inca o cifra care reprezinta traiectul
pe care il are fractura.

Tratamentul ortopedic este recomandat fracturilor inchise, care sunt

stabile dupa reducere si care nu prezinta leziuni neurovasculare aditionale.
Diafiza humerala isi pastreaza functia fara o aliniere perfecta in ax sau rotatie.
Imobilizarea gipsata consta intr-un aparat “U” gipsat care asigura forta
gravitationala de mentinere in ax si o stabilitate transversala corespunzatoare si
trebuie mentinuta pana la 8 saptamani, dand dovada de consolidare propice in
circa 90% din cazuri.

Complicatiile constau in lezari de nerv radial (aprox. 10% din cazuri),

lipsa consolidarii osoase, consolidare vicioasa, pseudartroza, durere si redoare
de umar si cot.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:

- fracturi instabile sau imposibil de redus

- fracturi multifocale
- fracturi ce prezinta lezari nervoase dupa reducerea ortopedica
- fracturi cu lezare vasculonervoasa primara
- fracturi deschise
- fracturi osoase multiple

24
 I.8 ARTICULATIA COTULUI SI ANTEBRATUL

Cotul face legatura intre brat (humerus) si antebrat (radius si ulna), este o
articulatie sinoviala extreme de complexa formata din alte 3 articulatii: radio-
humerala, cubito-humerala si radio-cubitala proximala.

Extensia si flexia normale la nivelul cotului: In extensie si cu antebratul in

supinatie cotul are 170° de cubitus valgus fiziologic.

Articulatia radio-humerala este reprezentata de capitulum humeral in

articulatie cu capul radial si are rol in miscarea de supinatie/pronatie a
antebratului.

Articulatia cubito-humerala are ca suprafete articulare trohleea humerala

si olecranul si faciliteaza miscarea de flexie/extensie a antebratului pe brat.

Articulatia radio-cubitala proximala articuleaza capul radial cu suprafata

articulara corespondenta aflata la nivelul incizurii radiale a ulnei si realizeaza
supinatia/pronatia prin miscarea de invaluire a capului radial asupra ulnei.

25
Pronosupinatia normalaprin care radiusul distal se roteste asupra axului conferit
de ulna ; cu policele se aplica presiune asupra capului radial pentru a
diagnostica o posibila fractura

Aspectul normal al triunghiului lui Nelaton si palparea varfului olecranului,

arhitectura deformata in fracturi de olecran

Palparea epicondililor medial si lateral

26
 Anamneza ne ofera informatii despre existent unui traumatism sau nu,
forta acestuia, si pozitia cotului in momentul producerii lui. La inspectie se pot
observa deformari ale reperelor osoase, inflamatia articulara, echimoze sau
eventuale plagi si lasceratii.

Palparea trebuie sa cuprinda:

- palparea varfurilor triunghiului lui Nelaton: epicondilul medial,
epicondilul lateral si varful olecranului
- palparea olecranului pe toata lungimea lui
- palparea tendonului bicipital
- palparea capului radial in timpul miscarii de pronosupinatie

Triunghiul lui Nelaton este fiziologic in flexie un triunghi echilateral cu

varful spre caudal iar in extensie toate cele 3 puncte se afla pe linia lui
Malaigne.

Miscarile cotului cu amplitudinile normale sunt urmatoarele:

- flexie 140°
- hiperextensie 10°
- pronatie 180°
- supinatie 0°

I.9 BURSITA OLECRANIANA

Se caracterizeaza de aparitia unei colectii de consistenta lichidiana la

nivelul olecranului, durere la palpare si la mobilizarea cotului cu caracter
progresiv pe masura maririi in volum a bursei si eritem local in caz de infectie.

Modalitatile de producere pot fi:

- traumatisme repetate la nivelul olecranului
- presiune constanta crescuta la nivelul olecranului
- infectioasa – intepaturi de insect, escoriatii locale ignorate therapeutic
- inflamatorii – in cadrul artritei reumatoide sau a gutei

Tratamentul poate urmarii combaterea infectiei pe cale medicamentoasa

in cazul unei etiologii de acest fel, incetarea traumatismelor ce au provocat
inflamatia si repaosul functional al articulatiei, AINS topice sau orale,
punctionarea si drenarea colectiei lichidiene sau tratamentul chirurgical care
presupune incizia la nivel olecranian, excizia intregului invelis bursitic si sutura.
27
 I.10 ENTORSELE DE COT

Sunt afectiuni post-traumatice ce se caracterizeaza clinic prin durere

spontana si la mobilizarea cotului ce a survenit afirmativ in urma unui
traumatism. La inspectie cotul poate prezenta edem localizat, durerea la palpare
fiind difuza. Radiografia de cot in incidentele anteroposterioara si profil infirma
existenta oricarei afectiuni osoase. Tratamentul este reprezentat de
administrarea de AINS topice, aplicatii locale reci si imobilizarea articulatiei
intr-o cotiera sau intr-un bandaj elastic pentru 7-10 zile.

I.11 LUXATIILE DE COT

De etiologie traumatica, aceasta afectiune se intalneste in general la

pacientii tineri, activi. De obicei implica articulatia cubito-humerala si de cele
mai multe ori este posterioara. Clasificarea se refera la pozitia cubitusului fata
de humerus dupa traumatism. Luxatiile pot fi: posterioare, anterioare, mediale,
laterale si divergente.

Pacientul se prezinta in serviciul UPU cu articulatia cotului deformata cu

triunghiul lui Nelaton inversat, edem, durere spontana si la palpare. Pacientul nu
reuseste sa mai mobilizeze cotul care este blocat mecanic, ligamentele colaterale
fiind in general rupte.

Luxatia de cot se asociaza uneori cu fracturile de cap radial si de process

coronoid al ulnei, formand o triada patologica de temut. Deasemenea asociate
luxatiei pot fi leziunile vasculonervoase care trebuie evaluate imediat la
prezentarea in camera de garda. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
radiografiei in incidenta anteroposterioara si lateral, examenul CT fiind eventual
folositor in cazul luxatiilor fractura.

Reducerea luxatiei se face prin tractiune longitudinal a antebratului si

flexie concomitenta pe brat. Luxatiile ireductibile au indicatie de tratament
chirurgical, fiind considerate urgent medicale. Integritatea neurovasculara
trebuie verificata inainte si dupa reducerea luxatiei, cand se verifica deasemenea
si restitutia amplitudinilor de miscare. Imobilizarea ortopedica (atela posterioara
de cot, orteze de cot) trebuie mentinuta intre 10-15 zile.
28
 Indicatie chirurgicala au:
- luxatiile ireductibile
- interpozitia axului neurovascular in articulatie
- fracturi asociate
- fracturi luxatie complexe

Posibile complicatii: scaderea amplitudinilor miscarilor, lezare

neurovasculara, durere cronica, artrita, instabilitate ligamentara, osificari
heterotopice.

I.12 FRACTURILE SUPRACONDILIENE

Au loc in zona de tranzitie diafizo-metafizara a humerusului ca urmare a

unui mecanism de cadere pe mana cu cotul in hiperextensie care de obicei
asociaza si luxatie de cot la pacientii adulti. Acest tip de fractura este intalnit in
special la copii, varsta medie a pacientului cu acest tip de fractura fiind 8 ani.

Clasificarea Gartland este cea mai folosita in cazul fracturilor

supracondiliene si este impartita astfel:

- Tipul I – fracturi fara deplasare

- Tipul II – fracturi cu deplasare dar cu o corticala ramasa (tip balama, sau

in lemn verde)

- Tipul III – fracturi cu deplasare completa, fara continuitate corticala, fara

contact intre fragmentele de fractura, care dau cea mai mare rata de
complicatii asociate

Inspectia releva cot edematiat, cu deformarea extermitatii distale

humerale, aparitia echimozei local dupa cateva ore de la traumatism. Pacientul
poate prezenta semne de lezare neurovasculara la palpare, examinarea trebuie sa
fie minutioasa si sa urmareasca existenta pulsului distal de fractura si
posibilitatea efectuarii miscarilor la nivelul mainii si al radiocarpului.

In cazul durerii exacerbate la mobilizarea pasiva a degetelor mainii

ipsilaterale ne putem gandi la existenta sindromului de compartiment, situatie in
care trebuie intervenit de urgenta pentru eliberarea presiunii din interiorul
lojelor musculare prin fasciotomii.
29
 Diagnosticarea se face pe baza radiografiei in incidenta antero-posterioara
si de profil. Tratamentul ortopedic este destinat fracturilor de tip I si unor
fracturi de tip II care mentin reducerea dupa imobilizarea in atela gipsata cu
cotul in flexie mai mica de 90%. Aceasta imobilizare trebuie mentinuta pentru
5-6 saptamani, dupa care pacientul poate incepe miscari fine de recuperare la
nivelul articulatiei.

Tratamentul chirurgical se indica in fracturile de tip II instabile dupa

reducere si in toate fracturile de tip III si consta in reducere inchisa si fixare cu
brose introduse percutan sau reducere deschisa a fracturii si fixarea acesteia cu
brose, suruburi sau placi si suruburi.

Majoritatea fracturilor prezinta consolidare osoasa buna chiar si daca

osteosinteza a fost realizata cu ajutorul broselor percutanate. Postoperator cotul
se imobilizeaza in atela gipsata timp de 3 saptamani si brosele se extrag dupa 6
saptamani.

Complicatiile fracturilor supracondiliene includ: lezari de nerv median

sau radial, lezari ale arterei brahiale, sindrom de compartiment, deformari
restante in varus ale cotului, redoare articulara.

I.13 FRACTURILE INTERCONDILIENE

Se pot intalni in asociere cu fracturile supracondiliene humerale, dar sunt

mai grave si au un prognostic mai rezervat datorita traiectului articular pe care
acestea il prezinta.

Topografic, regiunea intercondiliana (paleta humerala), este alcatuita ca

un triunghi cu varful inspre cranial, doua coloane – mediala si laterala si o baza
reprezentata de suprafata articulara a trohleei humerale.

Clasificarea cea mai utila si intuitiva a fracturilor intercondilene este cea

descrisa de Jupiter si Mehne:

Gradul I – fracturi intra-articulare (cu afectarea ambelor coloane sau a

unei singure coloane)

Gradul II – fracturi extra-articulare, intracapsulare

Gradul III – fracturi extracapsulare (ale epicondililor)

30
 Modul de producere cel mai des intalnit este reprezentat de caderile pe
mana cu cotul in extensie completa, dar se pot intalni si in cadrul caderilor de la
inaltime pe cot.

Clinic pacientul prezinta cot edematiat, cu impotenta functionala totala,

echimoza in cazul prezentarii tardive, durere spontana si in momentul palparii
sau mobilizarii. Trebuiesc efectuate testele pentru verificarea lezarilor
vasculonervoase si deasemenea trebuie evaluata raza de miscari care se mai pot
efectua distal de cot, la nivelul radiocarpului si al degetelor.

Radiografiile de cot in incidenta antero-posterioara si laterala sunt

elocvente in cele mai multe cazuri. CT-ul se foloseste in fracturile cu cominutie
inalta ce intereseaza o mare parte din suprafata articulara pentru o evaluare
corecta a traiectelor de fractura si realizarii unui bun planning preoperator.

Tratamentul in cazul acestor fracturi s-a chirurgicalizat tot mai mult in

ultimii ani. Principiul de baza al tratamentului fiind o reducere cat mai
anatomica si cat mai solida cu inceperea recuperarii si a miscarilor pasive si
active la nivelul cotului cat mai devreme cu putinta (la 2 saptamani
postoperator) dupa suprimarea imobilizarii gipsate.

Interventia chirurgicala presupune folosirea unui abord posterior care

nevcesita osteotomie de olecran pentru vizualizarea fracturii. Reducerea se
realizeaza pe focar deschis si fixarea se face cu ajutorul placilor de reconstructie
care se muleaza intraoperator si se fixeaza cu suruburi, sau a placilor premulate
blocate angular de noua generatie.

In cazul unor fracturi fara deplasare, sau la refuzul indicatiei de tratament

chirurgical, se instituie imobilizarea gipsata a cotului in flexie mai mica de
90grade pe o durata de 3 saptamani timp in care se fac radiografii de control la
fiecare 7 zile pentru verificarea reducerii.

Odata cu aparitia noilor metode de osteosinteza, chirurgicalizarea

tratamentului si micsorarea timpului de convalescenta, pacientii incep
recuperarea functionala cat mai precoce si is recapata o buna parte din miscarea
cotului, putand sa isi desfasoare activitati de rutina in continuare cu ajutorul
membrului superior operat.

31
 Complicatiile intalnite frecvent sunt: redoare de cot restanta, artroza
posttraumatica, intoleranta la materialul de osteosinteza si mai rar: lipsa
consolidarii osoase, osificari heterotopice, infectie, osteonecroza.

I.14 FRACTURILE DE OLECRAN

Cel mai adesea produse prin traumatism direct la nivelul cotului, sau ca
asociere in cazul politraumatismelor si a traumatismelor complexe de cot. Se
pot asocia adesea cu luxatii de cot, fracturi ale capului radial, avulsii ale insertiei
mm. triceps brahial, lezari neurologice.

Pacientul prezinta edem si echimoza la nivelul cotului. Durerea la palpare

este prezenta, uneori putandu-se palpa chiar lipsa continuitatii osoase daca este
cazul. Deasemenea pacientul prezinta o limitare algica a mobilizarii cotului, pe
langa cea mecanica determinata de distructia aparatului extensor. Pacientului
trebuie sa i se evalueze precoce functia nervoasa si pulsul distal de fractura
pentru a exclude aceste complicatii. Radiografia de cot de profil in general
indica cel mai bine aceasta fractura.

Fracturile fara deplasare se trateaza ortopedic prin imobilizare in atela

gipsata brahio-antebrahiala cu cotul in pozitie de flexie de peste 90grade timp
de 4 saptamani. Pe durata imobilizarii pacientii sunt indrumati sa realizeze
miscari active ale degetelor si radiocarpului precum si a umarului pentru a
preveni blocarea acestor articulatii. Fracturile de olecran cu deplasare sunt
tratate chirurgical prin fixare interna cu brose si sarme (hobanaj) sau cu ajutorul
placii fixate cu suruburi.

32
 Fractura transversala cu deplasare radiografie de profil preoperatorie si
postoperatorie AP si lateral

Complicatii:
- neuropatie ulnara sau radiala
- artrita de cot
- limitarea mecanica a miscarilor datorata materialului de osteosinteza
- lipsa consolidarii osoase

I.15 FRACTURA CAPULUI RADIAL

Intereseaza primii 2-3 cm ai radiusului si sunt fracturi intraarticulare.

Mecanismul de producere este indirect prin cadere pe mana intinsa cu antebratul
in pozitie de pronatie. Poate fi intalnita in cadrul traumatismelor complexe de la
nivelul cotului.

Pacientul tipic prezinta echimoza in apropierea plicii cotului, hemartroza

de cot, durere la mobilizarea cotului si la palparea capului radial in timpul
miscarii de pronosupinatie (daca aceasta poate fi realizata).

Cea ma intalnita clasificare este clasificarea Mason:

- Tipul I – fracturi fara deplasare
- Tipul II – fracturi partiale cu deplasare
- Tipul III – fracturi complete ale capului radial
- Tipul IV – fracturi luxatie
33
 Acest tip de fractura este dificil de obiectat pe o radiografie de cot in
incidenta anteroposterioara sau de profil si poate necesita efectuarea unei
incidente radiocapitale pentru identificarea fracturilor fara deplasare sau
parcelare.

Tratamentul ortopedic se efectueaza in cazul fracturilor fara deplasare si

consta in imobilizarea cotului pentru 2 saptamani si repaosul functional al
articulatiei pentru inca 7 zile.

Tratamentul chirurgical presupune fixare interna cu ajutorul unor suruburi

cu diametru mic in cazul fracturilor cu deplasare. In cazul fracturilor cu
cominutie mare se poate recurge la osteotomia capului radial sau protezarea
capului radial.

Complicatiile acestui tip de fractura sunt rare si includ artroza de cot

posttraumatica, instabilitate articulara ligamentara, scaderea mobilitatii, lipsa
consolidarii osoase

I.16 FRACTURILE DIAFIZARE CUBITALE SI RADIALE

Antebratul reprezinta puntea de legatura dintre cot pumn, este un segment

foarte important in biodinamica membrului superior. Malfunctionarea
complexului ulna-radius poate duce la deficite importante mai ales pentru
persoane tinere, active in campul muncii.

Afectiunile traumatice de la nivelul antebratului sunt in general

reprezentate de contuzii si fracturi diafizare radiale sau cubitale. Traumatismele
sunt produse fie direct prin contact primar cu vectorul fortei, fie indirect prin
transmiterea fortelor create de impacturi produse la nivelul articulatiilor
adiacente sau datorita fortelor de torsiune ce apar adesea in fortarea miscarii de
pronosupinatie.

In timpul miscarii de pronosupinatie radiusul descrie o miscare de

invaluire asupra ulnei. Capul radial stabilizat de ligamentul inelar al capului
radial ramane in contact permanent cu ulna, descriind o miscare de rostogolire
in timp ce se roteste in jurul propriului ax longitudinal.

34
 Contuziile de la nivelul antebratului sunt marca traumatica a unor
traumatisme directe si se asociaza deseori cu fracturile ulnei si radiusului.
Infirmarea radiografica a leziunilor osoase recomanda ca tratament folosirea
topica a gelurilor AINS si o perioada de repaos functional a antebratului pentru
5-7 zile.

Fracturile se pot asocia adesea cu leziuni ale cotului sau radiocarpului,

lezari ale tesuturilor moi adiacente, sindrom de compartiment, leziuni
vasculonervoase. La prezentare, pacientul are antebratul edematiat, deformat in
cazul fracturilor cu deplasare, cu hematom local. Miscarea de pronosupinatie
poate fi impiedicata datorita exacerbarii durerii si lezarii aparatului ligamentar
care executa aceasta miscare. Mobilitatea anormala poate fi descrisa si la nivelul
cotului si articulatiei radio-carpiene.

Clasificarea AO descrie bine toate variatiile de fractura ce pot aparea la

nivelul articulatiei. 2 tipuri particulare de asociere fractura-luxatie sunt:

- Monteggia – luxatia capului radial si fractura diafizei cubitale

- Galeazzi – luxatia epifiezi distale cubitale si fractura diafizei radiale

Examenul clinic trebuie sa aiba in vedere examinarea minutioasa a

intregului membru superior. Trebuie verificata integritatea neurovasculara, cat
si examinate miscarile de flexie/extensie ale pumnului pentru a evidentia
existenta unui eventual sindrom de compartiment.

Radiografia standard de antebrat se face in incidenta anteroposterioara,

incidenta de profil si rar in diferite incidente oblice. Tratamentul ortopedic este
recomandat fracturilor fara deplasare stabile sau fracturilor cu traiect incomplet
(“in lemn verde“ la copii). Acesta consta in imobilizare gipsata ce cuprinde
articulatie cotului si articulatia radiocarpiana ce trebuie mentinuta 4-6 saptamani
in cazul copiilor si 6-12 sapatamani in cazul adultilor. Radiografiile de control
sunt necesare sa fie repetate la fiecare 2 saptamani de imobilizare pentru a ne
asigura ca fragmentele fractura nu s-au deplasat.

Tratamentul chirurgical presupune reducere deschisa si fixarea

fragmentelor cu ajutorul placilor si suruburilor sau rar a unui fixator extern.
95% dintre fracturile fixate cu placi si suruburi consolideaza fiziologic si permit
pacientilor sa redobandeasca majoritatea miscarilor datorita inceperii precoce a
miscarilor.
35
 Complicatiile tratamentului ortopedic constau in pierderea mobilitatii de
pronosupinatie, formarea sinostozei radio-cubitale si consolidarea vicioasa.
Complicatiile tratamentului chirurgical pot fi infectii, lezari nervoase iatrogene,
lezari vasculare, deteriorarea materialului de osteosinteza.

Pseudartroza radius cu ruperea placii si consolidare pe cubitur ; aspect

postoperator dupa cura si onsteosinteza cu placa

Imobilizarea gipsata brahio-palmara

36
 I.17 MANA SI ARTICULATIA RADIOCARPIANA

Articulatia radio-carpiana si mana reprezinta punctul final al membrului

superior, poate realiza miscarile cele mai complexe si este structura ale carei
afectiuni se pot observa clinic la disfunctiile fiziologice cele mai mice din tot
aparatul musculo-sceheltal.

Drept urmare, vindecarea afectiunilor de la nivelul acestor structuri nu

lasa loc de erori si o recuperare nu poate fi totala decat si daca din punct de
vedere anatomic structura nu este integra sau fiziologic recuperata.

Miscarile articulatiei radio-carpiene

Miscarile degetelor

In momentul examinarii clinice se urmaresc urmatoarele elemente:

- portiuni edematiate sau indurate
- schimbari ale aspectului tegumentar
- deficite de miscare ale degetelor
- deformari vizibile osoase

37
 I.18 ENTORSA RADIO-CARPIANA

Se defineste prin intinderi sau rupturi ligamentare intalnite la niveul

articulatiei radio-carpiene. Are ca mecanism principal de producere
hiperextensia pumnului si poate fi intalnita in traumatisme sportive (baschet,
volei, ski, sporturi de contact) sau in momentul unor caderi pe palma.

Semnele caracteristice sunt durere difuza la nivelul incheieturii, edem,

limitarea miscarilor si scaderea fortei de prehensiune. Palparea liniei articulare
produce durere exacerbata, deseori mai mare decat cea intalnita in fracturile
epifizei distale de radius.

Radiografiile de incidenta anteroposterioara, profil si ¾ sunt necesare

pentru excluderea unei fracturi. O radiografie la un interval de o saptamana de
la traumatism sau o investigatie avansata (CT, RMN) sunt necesare pentru
depistarea unor eventuale fracturi oculte.

Tratamentul consta in imobilizarea incheieturii mainii intr-o atela de

radiocarp, o orteza, sau o fasa elastica pentru a proteja structurile ligamentare si
a a calma durerea, pentru o perioada de 7 zile. Se asociaza de asemenea
tratamentul cu AINS orale sau topice si aplicatiile locale reci. In cazul unor
instabilitati articulare sau dureri restante, se recomanda efectuarea unui RMN si
tratament intr-un serviciu de specialitate.

Orteza fixa radio-carpiana

38
 I.19 FRACTURA EPIFIZEI DISTALE DE RADIUS

Este cea mai des intalnita fractura, reprezentand 15% din totalul
fracturilor. La batrani are in general traiect extra-articular si e deseori apanajul
osteoporozei, in timp ce la tineri incidenta predominanta este a fracturilor cu
traiect intra-articular si rezulta in urma accidentelor rutiere sau accidentelor
sportive.

Pacientul se prezinta in camera de urgenta cu portiunea distala a

antebratului edematiata, deformata, uneori cu echimoza locala. Majoritatea
deformarilor vizibile se datoreaza in principal scurtarii si angularii dorsale a
radiusului.

Fractura cu deplasare epifiza distala radius stg. – prezentare in urgenta

Hematomul format care efuzeaza in interiorului tunelului carpian,

impreuna cu dizlocarea nervului median datorata fracturii, pot conduce spre
formarea unor simptome acute ce se aseamana cu cele ale sindromului de tunel
carpian.

Examinarea clinica trebuie sa cuprinda articulatiile proximale ale

membrului superior ipsilateral, examinarea neurovasculara a mainii. Se va
observa impotenta functionala totala in cazul fracturilor cu deplasare mare,
aceasta avand consideratii mecanice si algice.

Radiografii standard anteroposterioare, profil si ¾ sunt necesare pentru

diagnosticarea corecta a fracturilor epifizei distale de radius. Trebuie evaluate
scurtarea radiala, eventuala cominutie sau traiect intra-articular, luxatii asociate
ale oaselor carpiene, angularea dorsala/palmara.
39
 Parametrii in care trebuie sa se incadreze incheietura radio-carpiana dupa
reducere sunt urmatoarele:
- lungimea radiusului cu maxim 2-3mm diferenta fata de partea
contralaterala
- 0 grade angulare palmara
- spatiu articular radiocarpian mai mic de 2mm
- angulare radiala cu deficit maxim de 5 grade

Majoritatea fracturilor epifizei distale de radius au evolutie buna in urma

tratamentului ortopedic si imobilizare gipsata timp de 4-6 saptamani, timp in
care pacientul este incurajat sa efectueze miscari active ale degetelor.

Tehnica de reducere ortopedica incepe prin asepsia tegumentului din zona

focarului. Se incearca drenarea hematomului de fractura dupa care se efectueaza
anestezia locala in focar cu ajutorul unui anestezic local injectabil (lidocaina).
Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu bratul in abductie 90° si cu cotul in
flexie de 90°. Se prinde o chinga proximal de plica cotului care va actiona drept
contra-forta la tractiunea care va fi efectuata de ajutorului celui ce va efectua
manipularea propriu-zisa. Ajutorul realizeaza tractiunea prinzand cu o mana de
haluce si cealalta mana de degetele II si III aplicand o forta constanta pentru un
timp cat mai indelungat. Se efectueaza apoi manipularea fragmentelor de
fractura si se incearca alinierea acestora. La sfarsitul reducerii mainii i se
imprima o deviatie cubitala si palmara. Pe perioada imobilizarii se vor efectua
radiografii de control dupa fiecare saptamana, atela necesitand si circularizare in
momentul reducerii edemului.

Fractura cu angulare dorsala in „dos de furculita‟ redusa ortopedic si gipsata

40
 Tratamentul chirurgical prespune fie reducere inchisa sub anestezie si
control fluoroscopic in timp real, fragmentele fiind fixate cu ajutorul broselor
introduse percutan, fie reducere deschisa si fixare interna cu ajutorul placilor cu
suruburi. Placile de osteosinteza pentru epifiza distala de radius sunt in mare
parte premulate, pot avea gauri autoblocante pentru suruburi si pot fi destinate
implantarii pe abord dorsal sau volar al radiusului.

Fractura metafizara, faratraiect articular, cu angulare dorsala, la care s-a

practicat reducere deschisa si osteosinteza cu placa pe abord volar ; Rx AP si
profil pre si postoperator

I.20 FRACTURA DE SCAFOID

Scafoidul este osul situat cel mai radial dintre oasele carpiene, fiind in
acelasi timp si cel mai des fracturat dintre acestea (60%). Apare predominant la
barbati tineri intre 25-30 de ani. Dupa fractura de epifiza distala de radius este
cea mai intalnita fractura de la nivelul incheieturii radiocarpiene. Mecanismul
cel mai des identificat ca fiind patognomonic este forta axiala imprimata mainii
aflate in dorsiflexie.

Simptomele cel mai des intalnite sunt durere la mobilizarea incheieturii si

a policelui. Tipic apare durere la impingerea policelui in ax inspre oasele
carpiene la nivelul tabacherei anatomice.

41
 Edemul nu este mereu prezent si poate fi frecvent diagnosticata datorita
faptului ca nu este usor vizibila pe radiografiile standard de mana, fiind nevoie
tipic de incidenta specifica scafoidului cu mana in pozitie de scris. Daca durerile
sunt persistente iar radiografic nimic nu este vizibil, se recomanda efectuarea
examinarii CT sau RMN si reevaluarea.

Tratamentul ortopedic presupune imobilizarea cu atela gipsata pentru

scafoid si este recomandat in cazul fracturilor fara deplasare. Imobilizarea este
practic ca o atela antebrahiopalmara normala care insa prinde in imobilizare
policele in abductie si extensie. Imobilizarea se mentine timp de 6 saptamani
dupa care este necesare reevaluarea fracturii.

Tratamentul chirurgical este specific fracturilor cu deplasare si este de

tipul reducerii si fixarii interne cu suruburi canulate speciale pentru scafoid
(surub Herbert).

Complicatii ce pot aparea sunt:

- lipsa consolidarii osoase
- necroza avasculara
- artroza

I.21 LUXATIA OSULUI SEMILUNAR

Luxatia de semilunar este o afectiune ce implica ruptura traumatica a

ligamentelor ce stabilizeaza primul rand de oase carpiene in raport cu articulatia
radio-cubitala distala.

42
 Aceasta ruptura poate surveni in urma unor traumatisme repetate cauzate
de caderi pe palma in hiperextensie, sau poate fi apanajul unui traumatism acut
complex a incheieturii pumnului. Rezultatul acestor traumatisme este o
incheietura extrem de instabila ce poate determina in timp afectiuni ireversibile
de genul artrozelor posttraumatice.

Majoritatea pacientilor se prezinta in camera de garda ca urmare a unei

cazaturi pe mana aflata in hiperextensie (flexie dorsala). Clinic se poate observa
deformarea zonei, cu proeminarea pe fata volara a radiocarpului a umflaturii
datorate luxatiei. Asociate se pot intalnii lezari ale nervului median si laceratii la
nivelul pielii care pot merge pana la luxatia deschisa de semilunar.

Tratamentul de urgenta presupune reducerea luxatiei in camera de garda

sau in sala de operatie, apoi fiind de obicei nevoie de fixare interna cu ajutorul
broselor percutanate.

I.22 FRACTURILE OASELOR METACARPIENE

Afectiunile traumatice sunt foarte frecvente la nivelul mainii, data fiind

activitatea intensa produsa cu ajutorul acesteia si datorita faptului ca structurile
osoase sunt superficiale si expuse diverselor posibile lovituri.

Clinic pacientul se prezinta cu mana edematiata, impotenta functionala

partiala, durere excesiva la palpare si deformarea suprafetelor osoase.
Majoritatea fracturilor metacarpienelor se pot recupera fara sa fie necesara
interventia chirurgicala.

O fractura tipica si intalnita des la acest nivel este fractura de col a

metacarpului V, denumica si fractura “boxerului”, datorita mecanismului de
producere – lovirea cu pumnul strans. De cele mai multe ori capul metacarpului
V este angulat palmar, putandu-se vizualiza disparitia conturului osos al
acestuia in momentul flexiei tuturor falangelor (strangerea pumnului).

43
 Tipuri de fracturi metacarpiene : fractura diafiza IV si V,

Se recomanda interventia chirurgicala daca fractura este instabila si

pacientul este tanar, activ, la care se vrea o recuperare de 100% a functiei
mainii. Reducerea se poate face pe focar inchis si fixarea cu ajutorul broselor
percutane sub control radioscopic, sau pe focar deschis iar fixarea interna se
realizeaza cu ajutorul placutelor si suruburilor.

I.23 LUXATIA INTERFALANGIANA

Articulatiile interfalangiene sunt articulatii de tip balama. Ele prezinta pe

fata palmara o placa volara ce impiedica hiperextensia articulatiei. In momentul
traumatismelor ce implica hiperextensie, placa volara se rupe , lucru ce se
traduce prin luxatia dorsala a falangei distale. Luxatiile palmare sau rotationale
sunt rar intalnite. Uneori luxatiile interfalangiene se pot asocia cu fracturi la
nivelul falangei si cu lezarea structurilor ligamentare si vasculonervoase
periarticulare.

Pacientul se prezinta cu durere, echimoza, pierderea mobilitatii, parestezii

distal de articulatie si deformare. Tratamentul consta in reducerea luxatiei si
administrarea AINS topice si a aplicatiilor locale reci pentru scaderea edemului
local si a durerii.

44
 II. MEMBRUL INFERIOR

II.1 Articulatia coxo-femurala si femurul

Articulatia coxo-femurala, este dupa cum ii spune si numele puntea de

legatura dintre bazin si membrul inferior. Suprafata articulara a bazinului se
numeste acetabul iar componenta articulara a femurului este reprezentata de
capul femural. Este de tip sinovial, invelita de o capsula si intarita de ligamente
si insertii musculare adiacente.

Examenul clinic se face cu pacientul dezbracat. Se examineaza coloana

lombara, genunchiul si integritatea functiei neurovasculare la acest nivel.

In ortostatism se identifica crestele iliace, se evaluazea inaltimea pe

fiecare parte, se noteaza eventuale atrofii musculare si se coreleaza cu
modificari ale mersului (asimetrie, mers antalgic, durere).

Mersul Trendelenburg este intalnit in afectiuni ale articulatiei

coxofemurale. Este caracterizat de plasarea centrului gravitatii in mijlocul
articulatiei si detensionarea abductorilor prin simpla inclinare a pacientului pe
partea afectata in momentul incarcarii.

In decubit dorsal se verifica diferente in lungimea membrelor inferioare

(masurata de la spina iliaca antero-superioara pana la varful maleolelor mediale)
si limitari ale miscarilor articulare:
- flexie 120°-130°
- extensie 15°-20°
- abductie 45°-50°
- adductie 20°-30°
- rotatie interna 15°-45°
- rotatie externa 40°-65°

45
 Miscarile schematizate ale articulatiei coxo-femurale

Testul Trendelenburg evalueaza forta musculara a gluteului mediu.

Pacientul este rugat sa stea intr-un picior si sa incerce in acelasi timp sa mentina
bazinul paralel cu solul. Daca bazinul se inclina pentru a permite mentinerea
echilibrului testul este pozitiv si denota slabiciunea muschilor abductori.

Testul Thomas evalueaza contractura soldului in flexie. Pacientul este

pozitionat in decubit dorsal si este rugat sa mentina unul dintre membrele
inferioare in flexie maxima pe bazin, in timp ce membrul contralateral este
asezat in extensie. Orice deficit al extensiei maxime reprezinta o contractura in
flexie.

Eaminarea flexie/extensie, rotatie interna/externa si abductie/adductie cu

pacientul in decubit dorsal

46
 II.2 FRACTURA DE COL FEMURAL

Fractura de col femural este cea mai intalnita fractura de la nivelul

soldului. Fractura este intracapsulara si intereseaza portiunea femurala care
uneste capul femural cu regiunea trohanteriana.

Sunt frecvent intalnite la batrani (preponderent femei) datorate caderilor

de la aceeasi inaltime, dar pot fi intalnite si la tineri (preponderent barbati) in
cadrul accidentelor cu forte ridicate.

Netratate, la batrani cauzeaza invaliditate (imobilizare la pat) si secundar

toate complicatiile cauzate de imobilizarea prelungita de decubit (escare de
decubit, pneumonii de aspiratie, tromboza venoasa profunda, etc.). Tratamentul
fracturii este chirurgical.

Simptomatologia este reprezentata de:

- durere in zona inghinala, exacerbata de mobilizarea coapsei
- impotenta functionala totala a membrului inferior afectat

Examenul clinic dezvaluie:

- limitarea algica si mecanica a mobilizarii la nivelul articulatiei coxo-
femurale afectate
- membru inferior rotat extern si scurtat (in cazul fracturilor cu
deplasare)
- fracturi de bazin, suspectate dupa palpare
- aparitia durerii la incercarea flexiei active cu genunchiul in extensie

Radiografiile standard de bazin si de sold pun in general diagnosticul de

certitudine. Daca se suspecteaza radiografii oculte se pot efectua suplimentar
examinarile CT si RMN.

Complicatii: osteonecroza de cap femural, lipsa consolidarii osoase,

consolidare vicioasa, complicatii legate de materialul de osteosinteza, infectie,
tromboza venoasa profunda, complicatii cardiopulmonare.

Clasificarea Garden este folosita cel mai des in fracturile de col femural:
- Garden I – fractura incompleta cu impactare in valgus
- Garden II – fractura completa fara deplasare
- Garden III – fractura completa cu deplasare partiala
- Garden IV – fractura completa cu deplasare totala a fragmentelor
47
 Fracturile fara deplasare, stabile, se fixeaza intern cu suruburi canulate

Fracturile cu deplasare, instabile, necesita artroplastie partiala de sold cu

proteza bipolara sau tip Moore

II.3 FRACTURA PERTROHANTERIANA

Reprezinta fracturi extracapsulare ale regiuni femurale proximale aflate

intre trohanterul mare si trohanterul mic. Se intalnesc de 2-8 ori mai des la
femei decat la barbati, osteoporoza postmenopauza fiind principalul factor
secundar asociat. Reprezinta 40-50% din totalul fracturilor de la nivelul
soldului.

48
 Cazaturile sunt principalul mecanism de producere a fracturilor
pertrohanteriene. Al doilea mecanism de producere este reprezentat de
accidentele rutiere. Fractura ia nastere prin incarcarea axiala a femurului sau
datorita un impact direct asupra marelui trohanter.

Simptomatologie:

- in cazul fracturilor stabile, fara deplasare pacientii pot prezenta dureri

minime, acestea crescand in intensitate in ortostatism sau la
mobilizarea membrului inferior

- fracturile stabile vin insotite de dureri de mare intensitate si de

impotenta functionala totala a membrului inferior afectat; membrul
inferior este scurtat si rotat extern cu pana la 90°, datorata tractiunii
muschiului iliopsoas ce se insera distal de fractura

- prezenta edemului si a echimozei la nivelul mareului trohanter

Rotatia externa si scurtarea sunt evidente la examenul clinic

Radiografic pe incidenta anteroposterioara a bazinului si a soldului se

poate decela cu usurinta existenta fracturii. Examenul RMN este folosit in cazul
fracturilor oculte.

49
 Clasificarea Evans descrie fracturile pertrohanteriene ca avand 6 pattern-
uri posibile:
- I – 2 fragmente fara deplasare
- II – 2 fragmente cu deplasare
- III – 3 fragmente cu implicarea marelui trohanter
- IV – 3 fragmente cu implicarea micului trohanter
- V – 4 fragmente cu implicarea ambilor trohanteri
- R – fractura pertrohanteriana cu traiect inversat

Evans I si II sunt fracturi stabile, Evans III si IV sunt considerate fracturi

instabile ce necesita reducere, iar Evans V sunt fracturi instabile cu sanse mici
de reducere in ambele planuri (coronal si sagital).

Fractura intertrohanteriana: osteosinteza cu DHS

Tratamentul este chirurgical de electie, singurele contraindicatii fiind

reprezentate de bolnavii netransportabili care au afectiuni asociate si
contraindicatie clara pentru orice interventie chirurgicala.

Interventia chirurgicala se face pe masa ortopedica dupa reducerea

inchisa a fracturii ce se face preoperator sub control radioscopic. Osteosinteza
se face cu DHS (dynamic hip screw) in cazul fracturilor relativ stabile si usor
reductibile sau Gamma Nail (implant intramedular zavorat cu surub de col
femural) pentru fracturile instabile si cele cu traiect inversat. Postoperator
pacientul poate incepe mobilizarea precoce, mersul facandu-se cu sprijin partial
(mers cu cadru sau carje).
50
 Reducere intraoperatorie sub radioscop ; aspect pre si postoperator : fixare
interna cu Gamma3scurt (Stryker)

Complicatiile sunt reprezentate de :

- mortalitate, datorata varstei pacientilor si afectiunilor asociate
- delir postoperator, la varstincii aflati in soc postoperator
- tromboza venoasa profunda – profilaxie cu heparina fractionata
injectabila subcutanat
- complicatii mecanice ale dispozitivelor de osteosinteza
- infectii postoperatorii
- lipsa in consolidare si consolidare vicioasa

II.4 FRACTURILE DIAFIZEI DE FEMUR

Femurul este cel mai lung os al corpului uman. El este incadrat intre
articulatia coxo-femurala si genunchi. Fracturi la nivelul diafizei femurale sunt
invalidizante, aparitia lor facand imposibil ortostatismul si mersul.

Sunt produse de traume cu forte puternice care se ivesc in accidentele

rutiere si precipitari de la inaltime. Pot surveni ca urmare a fortelor joase in
cazul oaselor cu patologii asociate (osteoporoza, tumori osoase).

Pacientii cu fractura de femur care a survenit in urma unei traume trebuie

tinuti sub stricta supraveghere. In 30% din cazuri se poate asocia cu fractura de
col femural ipsilaterala, lezari ligamentare la nivelul genunchiului, patologii
asociate la nivelul coloanei lombare si a gleznei si piciorului.

51
 Membrul fracturat apare, deformat, edematiat si scurtat. 10% din
fracturile diafizare femurale sunt fracturi deschise. Membrul afectat trebuie
evaluat din punct de vedere neurovascular pentru a exclude leziunile de acest
tip.

Radiografiile antero-posterioara si laterala de femur sunt de ajuns pentru

a se putea pune un diagnostic corect. In cazul pacientilor politraumatizati se
indica radiografii de torace, geunchi ipsilateral, bazin si coloana, pentru a nu se
omite o patologie asociata. Clasificarea AO se poate folosi cu usurinta pentru
stadializarea si justificarea indicatiei chirurgicale.

Clasificarea AO a fracturilor diafizare femurale

https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery

Tratamentul initial consta in fixarea ortopedica a fracturii intr-un aparat

gipsat sau initierea tractiunii continue transcondilene. Rolul acestor masuri este
impiedicarea mobilizarii fragmentelor de fractura si mentinerea tractiunii in
vederea retractiei tesuturilor moi. Se administreaza tratament antalgic si
anticoagulant cu heparina fractionata. Tratamentul antibiotic este deasemenea
initiat in cazul unei fracturi deschise.

In majoritatea fracturilor de diafiza femurala se folosesc implanturile

centromedulare. Ele pot fi fixate static sau dinamic cu ajutorul suruburilor.
Introducerea tijelor paote fi anterograda (prin masivul trohanterian) sau
retrograda (prin genunchi).
52
 Fractura treime distala fixata intern cu tija centromedulara zavorata

Pacientii pot incepe sa incarce greutate pe membrul pelvin, precoce

postoperator, mai ales in cazul unei tije centromedulare fixate dinamic pentru a
da voie focarului de fractura sa poata compacta. In 95% din cazuri fracturile de
acest tip consolideaza fara complicatii.

Complicatiile constau in:

- embolie grasoasa
- sindrom de detresa respiratorie acuta al adultului
- lipsa consolidarii osoase
- consolidarea vicioasa

II.5 FRACTURILE DE FEMUR DISTAL

Reprezinta fracturile aflate la nivelul metafizei distale femurale (supra si

inter condiliene). Clasificarea AO imparte fracturile in 3 grupe majore (extra-
articulare, partial articulare, intra-articulare complete) in functie de traiectul
urmarit de fractura:

- A – fracturi extra-articulare: A1-simple, A2-cominutive fara

deplasare, A3-cominutive complexe cu deplasare

53
 - B – fracturi partial articulare: B1-condil lateral, traiect sagital, B2-
condil medial, traiect sagital, B3-traiect frontal (portiunea posterioara
a condilului fracturata)

- C – fracturi intra-articulare: C1-intercondiliene simple, C2-

intercondilene simple+metafizare complexe, C3-
intercondiliene+metafizare cominutive, complexe

Intalnita la varste tinere datorata traumelor cu energie inalta, si la varste

inaintate (>50 ani) mai ales la sexul feminin datorita osteoporozei asociate. In
cazuri rare poate aparea ca si complicatie a artroplastiei totale de genunchi.
Poate fi asociata in politraume cu fracturi multiple (la nivelul membrelor si a
coloanei vertebrale), leziuni ligamentare si leziuni neurovasculare.

Pacientul acuza durere, impotenta articulara poate fi observata cu

usurinta, genunchiul este edematiat si echimoza este prezenta local. Riscul de
lezare neurovasculara este prezent si aceste functii trebuiesc investigate precoce
imediat la ajungerea in camera de garda.

Radiografiile de genunchi (antero-posterioara+profil) reprezinta

investigatia de baza pentru stabilirea diagnosticului. CT-ul poate fi folosit in
fracturi intra-articulare cominutive in vederea pregatirii preoperatorii.

Mobilizarea se incepe treptat, pacientul putand incepe mersul cu sprijin

dupa 2-3 luni din momentul fracturii, in masura consolidarii osoase (evidentiata
radiografic). Tratamentul chirurgical presupune reducerea deschisa a fracturii si
fixarea interna a acesteia cu ajutorul placilor speciale premulate cu surburi
blocate angular. Artroplastia totala de genunchi este o optiune in cazul in care
osteosinteza nu este posibila.

Complicatii:
- redoare cronica la nivelul genunchiului
- lipsa consolidarii osoase
- consolidarea vicioasa
- artroza post-traumatica
- infectia
- complicatii legate de materialul de osteosinteza

54
 II.6 GENUNCHIUL SI GAMBA

Genunchiul este o articulatie sinoviala formata din 3 compartimente:

medial, lateral, femuropatelar. Suprafetele sale articulare sunt reprezentate de
cei doi condili femurali, platoul tibial si suprafata femurala (posterioara) a
patelei.

Meniscurile sunt structuri cartilaginoase, semicirculare ce urmeaza

conturul medial respectiv lateral al platoului tibial. Ele sunt triunghiulare in
sectiune, confera stabilitate genunchiului si protectie articulara fetelor articulare
prin efectul de amortizare al socurilor.

Miscarile genunchiului

Tendonul patelar reprezinta continuarea tendonului muschiului

cvadriceps si se insera pe tuberozitatea tibiala. Are ca si os sesamoid patela.

Genunchiul detine patru stabilizatori statici - ligamente principali:

- Ligamentul incrucisat anterior (LIA)
- Ligamentul incrucisat posterior (LIP)
- Ligamentul colateral medial (LCM)
- Ligamentul colateral lateral (LCL)

Investigatiile cele mai utile sunt adesea radiografiile, RMN-ul si CT-ul. In

unele cazuri punctia intra-articulara poate fi folosita cu dublu scop, terapeutic si
diagnostic.

Pe parcursul examinarii clinice a genunchiului, ce se face mereu

comparativ cu partea contralaterala, trebuiesc urmarite:
55
 - modificari tegumentare
- modificari de volum
- deviatii in varus/valgus
- colectii lichidiene
- modificari de ordin neurovascular
- aparitia si caracterul durerii
- diferente de motricitate
- modificari de mers

Testul Lachman – genunchiul pacientului este relaxat si flexat pasiv de

examinator la 30°; cu o mana pe coapsa, distal si celalta mana pe gamba,
proximal se executa miscarea de translatiei a tibiei spre anterior; testul este
pozitiv daca exista peste 5mm translatie sau peste 3mm fata de genunchiul
contralateral; test sensibil pentru injuriile LIA.

Lachman

Sertar anterior/posterior – cu genunchiul in flexie de 90° si stabilizat pe

pat sau un plan orizontal se executa miscari de translatie asupra tibiei cu ambele
maini inspre anterior si posterior; translatia <5mm reprezinta gradul 1,
translatia intre 5-10mm reprezinta gradul 2, translatia >10mm reprezinta gradul
3; teste sensibile pentru instabilitatea LIA si LIP.

Sertar anterior si posterior

56
 Testul McMurray – pacientul se pozitioneaza in decubit dorsal cu
genunchiul in flexie completa; in timp ce tibia se roteste intern si se aplica o
forta de valgus, se executa o miscare de extensie maxima a genunchiului; apoi
aceeasi manevra se executa cu tibia rotata extern si piciorul in varus; depisteaza
leziunile meniscului extern, respectiv intern.

McMurray pentru meniscul intern

Stres in varus si valgus – genunchiul flexat la 30°; cu o mana se prinde

coapsa distal si cu cealalta glezna pacientului; se aplica varus si valgus fortat
asupra genunchiului; prezenta instabilitatii denota afectarea LCL respectiv
LCM.

Varus/valgus stres
57
 Palparea interliniului articular intern si extern

Palparea rotulei

II.7 ENTORSA DE GENUNCHI

Descrie actul traumatic ce poate cauza intinderea sau ruperea

ligamentelor sau menicurilor de la nivelul genunchiului. Pacientul se poate
prezenta in camera de garda cu genunchi tumefiat, dureros la mobilizare, mers
schiopatat.

Radiografiile de genunchi in incidenta antero-posterioara si profil infirma

fracturi aparute la nivelul articulatiei. Daca nivelul durerii permite examinarea
clinica si evaluarea sistemului ligamentar, in cazul integritatii acestuia
pacientului i se recomanda repaos functional, imobilizarea articulatiei intr-o
orteza fixa de genunchi timp de 3-6 saptamani si tratament cu aplicatii locale
reci, AINS orale si topice. Daca simptomele nu se remit in timp se justifica
efectuarea unui RMN de genunchi pentru diagnosticarea precisa a problemei.

58
 II.8 LUXATIA DE GENUNCHI

Reprezinta o urgenta medicala si este intalnita adesea ca urmare a

accidentelor rutiere, precipitarilor de la inaltime si accidentelor sportive. Se
clasifica in luxatii anterioare, posterioare, mediale, laterale si rotatorii.

Se pot asocia in unele cazuri cu fracturi de tibie sau femur, rupturi

ligamentare ale genunchiului si leziuni neurovasculare ale pachetului
neurovascular popliteu.

La sosirea pacientului in camera de garda, acesta poate prezenta sau nu

deformare la nivelul genunchiului (daca a fost redusa imediat dupa producerea
accidentului), edematiere si impotenta functionala articulara. De prima intentie
este verificarea functiei neurovasculare la nivelul membrului inferior afectat
prin inspectia extremitatii (membru cianotic sau nu, membru cald/rece) palparea
pulsului, a reumplerii capilare si verificarea functiei senzitive si a celei motorii,
distal de genunchi. Se recomanda efectuarea unui examen ecografic Doppler in
cazul lipsei certitudinii de integritate a axului vascular (artera poplitee).

In cazul in care dupa efectuarea manevrelor clinice de examinare, 2 sau

mai multe ligamente prezinta semne de instabilitate, se poate pune diagnosticul
prezumtiv de luxatie de genunchi.

Radiografia se executa in general pentru excluderea sau confirmarea

existentei fracturilor, deoarece o luxatie acuta, neredusa reprezinta o urgenta ce
nu ar trebui sa fie intarziata de executarea radiografiilor. Examenul RMN este
recomandat dupa depasirea fazei acute si va ajuta la evaluarea tesuturilor moi
(ligamente, meniscuri, vase de sange).

Reducerea unei luxatii de genunchi se face de urgenta astfel:

- Luxatia anterioara – tractiune a gambei in ax si ridicarea femurului
distal
- Luxatia posterioara – tractiune a gambei in ax si ridicarea gambei
proximal
- Luxatia laterala si luxatia mediala – tractiune a gambei in si
manipularea femurului si a tibiei pentru aliniere in plan coronar

In cazul pacientilor cu comorbiditati sau leziuni

neurovasculare/ortopedice se intervine chirurgical de urgenta. Miscarile active
pot fi incepute dupa 6-7 saptamani postoperator.
59
 In cazul lipsei indicatiei chirurgicale, dupa reducerea luxatiei si evaluarea
articulatiei, se continua cu imobilizarea gipsata in atela de menisc sau orteza
fixa de genunchi timp de 6-8 saptamani, insotita de tratament cu AINS orale.

Complicatii:
- ischemie acuta
- deficit neurologic
- instabilitate articulara
- artroza post-traumatica

Orteza fixa de geunchi si cadru fix de mers

II.9 RUPTURA DE MENISC

Se prezinta ca o leziune de etiogenie degenerativa sau traumatica la

nivelul meniscului. Meniscul este o structura cartilaginoasa in forma de
semicerc ce urmareste marginile externe ale compartimentelor platoului tibial
(intern/extern), care in sectiune transversala are forma triunghiulara cu baza spre
exterior si varful spre mijlocul articulatiei.

60
 Meniscul este o structura nevascularizata si este impartit in 3 portiuni
pornind dinspre varf si mergand inspre baza: zona white-white, zona red-white
si zona red-red. Zona red-red este portiunea prin care meniscul isi primeste
aportul vascular nutritiv.

Meniscul extern (lateral) are o forma aproape circulara, in timp ce

meniscul intern (medial) are forma de semicerc (forma literei “C”). Meniscul
lateral este frecvent lezat traumatic, in schimb ce meniscul medial prezinta
frecvent leziuni degenerative.

Din punct de vedere topografic, statistic vorbind, leziunile cornului

posterior al meniscului intern sunt cele mai frecvente. Traiectul rupturilor de
menisc poate fi longitudinal, transversal sau in “toarta de cos” asociata adesea
cu luxarea intercondiliana a fragmentului desprins.

Simptomatologie:
- genunchi edematiat si dureros
- durere la palparea zonelor para-patelare inferior, cu genunchiul in
flexie 90°
- blocare intermitenta a genunchiului, auzirea unui “click” in miscari
cum ar fi urcatul pe scari
- uneori blocarea genunchiului in flexie
- instabilitate articulara
- testul McMurray poate provoca crepitatii, “click” si durere

Radiografia este folosita pentru infirmarea altor afectiuni. Investigatia

standard pentru depistarea rupturilor de menisc este RMN-ul de genunchi,
acesta avand o acuratete de 95%.

Adesea diagnosticul diferential trebuie facut cu:

- leziuni de LIA si ligamente colaterale
- plici sinoviale
- condropatii

Tratamentul conservator presupune, repaos functional, imobilizarea

genunchiului in atela de menisc sau orteza fixa de genunchi timp de 2-3
saptamani, tratament simptomatic cu AINS orale si topice.

61
Ruprura degenerativa menisc intern: pe radiografia simpla se poate observa doar
artroza incipienta a compartimentului medial

Acelasi caz, RMN coronal si sagital in secventa T2 cu extruzia si degenerarea

meniscului intern

Acelasi caz aspect artroscopic inainte si dupa meniscectomie

62
 Ruptura menisc intern: aspect artroscopic inainte si dupa rezectie artroscopica

Interventia chirurgicala, artroscopica se indica daca:

- evidentierea unor rupturi mari pe RMN
- exsitenta unor rupturi ce creaza simptomatologie persistenta, ce
interfera in decursul activitatilor cotidiene sau sportive obisnuite

In cadrul interventiei artroscopice se vizualizeaza articulatia, rupturile

meniscale se identifica si se practica meniscectomia partii rupte astfel incat
meniscul sa nu aiba portiuni mobile care se pot rasuci si provoca durere.

II.10 RUPTURA LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR

Ligamentul incrucisat anterior este situat relativ in centru alrticulatiei

genunchiului. Cele 2 puncte de insertie ale sale se localizeaza anterior intre
spinele tibiale si pe posteromedial pe condilul femural lateral.

Acesta are o importanta foarte mare la sportivi, care necesita stabilitate

antero-posterioara in contractie (sarituri, alergat, lovitul mingii). El este compus
din 2 manunchiuri de fibre – unul anteromedial si altul posterolateral. Functia
ligamentului incrucisat anterior este de a impiedica translatia anterioara si
rotatia interna a tibiei.

63
 La copiii cu scheletul inca in dezvoltare, traumatismele de la acest nivel
produc mai degraba avulsia spinei tibiale decat ruptura ligamentului pe traiectul
sau, cum se intampla la persoanele mature.

Cel mai adesea ruptura se produce in urma accidentelor sportive.

Deasemenea incidenta leziunii este de mai mare la femei decat la barbati. Se
asociaza adesea cu leziuni ale ligamentelor colaterale si ale meniscurilor. In
momentul prezentarii in camera de garda, pacientul se prezinta in acut cu
genunchiul edematiat ce prezinta redoare articulara. Testul Lachman este
pozitiv iar sertarul anterior este prezent. Examinarea clinica se face comparativ
cu genunchiul contralateral. Cea mai sugestiva investiatie ramane si in cazul de
fata RMN-ul, pe care se poate vizualiza fara probleme ruptura de LIA in cazul
in care aceasta exista.

Secvente sagitale PD fat sat si PD T2 cu ruptura LIA

Recoltarea semitendinosului si a gracilisului din care se prepara neoligamentul

64
 Aspectul artroscopic de bont restant al LIA rupt si prepararea nisei pentru
plastie : insertia tibiala, femurala, tunelurile forate si firul ghid in pozitie

Trecerea neoligamentului prin bontul tibial restant si aspectul final al

reconstructiei „single bundle anatomic‟

Tratamentul conservator initial consta in imobilizare in atela gipsata sau

orteza fixa de genunchi pana la depasirea fazei acute algice si retragerea
edemului. Acest tip de tratament este de preferat ca fiind si singurul in cazul
persoanelor in varsta sau cu un ritm de viata sedentar.

Tratamentul chirurgical se executa artroscopic si presupune reconstructia

LIA. Noul ligament poate fi realizat din tendonul patelar (tehnica bone-to-bone)
sau din tendoanele muschilor gracilis si semitendinos. Postoperator pacientul
este lasat fara imobilizare, recuperarea medicala se incepe precoce pentru o
buna recuperare a miscarilor de la nivelul articulatiei.
65
 Radiografia postoperatorie

II.11 BURSITA PREPATELARA

Este definita ca fiind inflamarea bursei prepatelare. In decursul

inflamatiei, membrana sinoviala ce captuseste bursa la interior produce lichid
sinovial in exces, astfel dezvoltand bursita.

Bursita este astfel vizualizata drept o formatiune ovalara, de consistenta

lichidiana, comprimabila si mobila adesea fata de planul osos (fata anterioara a
patelei). Din punct de vedere etiologic, aceasta afectiune poate fi cauzata de:
traume, infectii, boli inflamatorii. Cel mai des este intalnita la adulti si persoane
in varsta. In randul persoanelor active, este generata de traume si presiuni
repetate aplicate la niveul genunchiului anterior.

Pacientul se prezinta in camera de garda cu durere ce exagerbeaza la

mobilizarea genunchiului, eritem cutanat si evidentierea formatiunii pseudo-
tumorale pe fata anterioara a patelei. Examenul clinic trebuie sa includa
vizionarea ambilor genunchi, palparea patelei si a tendonului cvadricipital.
Radiografia de genunchi este efectuata pentru excluderea leziunilor osoase.

66
 Tratamentul initial, ortopedic, consta in imobilizarea genunchiului pentru
a reduce miscarea, frictiunea si traumatismele de la nivelul patelei. AINS si
aplicatiile locale reci sunt folosite pentru tratarea simptomatologiei algice. In
cazul suspectarii unei etiologii se poate tenta punctia bursei si drenarea
lichidului, cu administrarea tratamentului antibiotic aferent.

In cazul recurentei bursei sau a simptomelor persistente se recomanda

interventia chirurgicala. Aceasta presupune incizia si decolarea cu atentie a
invelisului bursei prepatelare.

II.12 FRACTURA DE ROTULA

Reprezinta 1% din totalul fracturilor si se intalneste in proportie egala la

ambele sexe. Este provocata de traumatismul direct la nivelul rotulei, fiind
uneori asociata cu alte leziuni la nivelul genunchiului.

Pacientul se prezinta cu edem la nivelul genunchiului (posibila

hemartroza) si impotenta totala a aparatului extensor al genunchiului. Dupa
cateva zile echimoza se localizeaza si pacientul poate dezvolta flictene la nivelul
tegumentului parapatelar.

Radiografiile standard de genunchi (anteroposterioara si profil) asigura punerea

cu usurinta a diagnosticului de certitudine.

67
 Tratamentul ortopedic se indica in fracturile fara deplasare si consta in
imobilizarea articulatiei timp de 4 saptamani, perioada in care pacientul poate
calca pe membrul inferior afectat. Asocierea de aplicatii locale reci si AINS
orale ofera combaterea algica necesara.

Tratamentul chirurgical presupune reducerea deschisa a fracturii si

osteosinteza cu brose si sarma (hobanaj). Prognosticul este favorabil in cazul
fracturilor fara deplasare si in cazul reducerii anatomice la fracturile cu
deplasare. In cazul reducerii vicioase, pacientul poate dezvolta artroza datorata
consolidarii vicioase. Intoleranta la materialul de osteosinteza este intalnita si
reprezinta indicatie chirurgicala pentru indepartarea fixarii.

II.13 FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

Sunt localizate in portiunea proximala a tibiei. Sunt fracturi grave si

anevoios de recuperat datorita faptului ca implica suprafata articulara inferioara
a genunchiului (platoul tibial).

Pot fi asociate cu leziuni neurovasculare, fracturi multiple colaterale in

cazul politraumatismelor si leziuni de parti moi (ligamente).

Clasificarea Shatzker a fracturilor de platou tibial:

- I – fractura fara deplasare a unui singur compartiment al platoului tibial

- II – fractura cu infundare a unui singur compartiment al platoului tibial
- III – fractura cu infundare a portiunii centrale a unui compartiment al
platoului tibial
- IV – fractura portiunii centrale a platoului tibial
- V – fractura a ambelor compartimente ale platoului tibial (lateral si
medial)
- VI – fractura metafizara a tibiei ce separa suprafata articulara de diafiza
tibiei

Pacientii se prezinta cu edem si durere la nivelul genunchiului, limitarea

totala sau partiala a miscarii, limitarea mersului sau a mersului cu incarcare.

68
 Pacientului i se va testa integritatea axului neurovascular, posibilitatea
existentei sindromului de compartiment, si eventualele deviatii in varus/valgus
vor fi vizualizate radiografic si mentionate. Datorita complexitatii fracturilor de
acest tip, efectuarea unui examen CT cu reconstructie 3D este des intalnita in
vederea programarii strategiei de tratament.

Fracturile de platou tibial au indicatie de tratament chirurgical in vederea

recontructiei precise a suprafetei articulare, ce duce la restituirea functiei
articulare in proportii mari. Osteosinteza se poate realiza doar cu suruburi
canulate (Schatzker I) sau cu placa premulata autoblocanta speciala pentru acest
tip de fracturi.

Fractura platou extern Shatzker II – osteosinteza cu suruburi

Fractura Shatzker V - osteosinteza cu placa laterala angular stabila

69
 Prognosticul depinde de posibilitatea chirurgului de a reface suprafata
articulara intr-un mod cat mai apropiat de cel anatomic. In cazul in care acest
lucru nu este posibil, pacientul poate dezvolta artroza post-traumatica sau poate
ramane cu un deficit de mobilitate articulara. Intre complicatii se mai numara
infectia, lipsa consolidarii osoase, consolidarea vicioasa si complicatiile date de
materialul de osteosinteza.

II.14 FRACTURILE DIAFIZEI TIBIALE

Sunt intalnite frecvent la persoanele tinere, active in campul muncii.

Majoritatea fracturilor sunt inchise dar in proportie mai mare decat restul
fracturilor, acestea pot fi deschise datorita localizarii superficiale a tibiei.

Apar ca urmare a impactelor directe la nivelul gambei (ce pot surveni in

accidentele rutiere sau sportive, in urma cazaturilor de la inaltime) sau datorata
fortelor de torsiune in cazul rotatiei fortate a membrului inferior in timp ce
portiunea distala este blocata. Se asociaza foarte des cu fracturi ale fibulei.

Pacientul prezinta gamba edematiata, dureroasa la palpare, impotenta

functionala a membrului inferior, deformare – in cazul fracturilor cu deplasare
si echimoza locala. Evaluarea trebuie sa cuprinda verificarea pulsului si a
sensibilitatii cutanate cat si examinarea articulatiilor adiacente. Diagnosticul
poate fi pus clinic, in fracturile cu deplasare, in timp ce fracturile fara deplasare
si diagnosticul de certitudine necesita radiografii de gamba in incidentele
antero-posterioara si profil.

Cea mai folosita clasificare in cazul fracturilor oaselor gambei este

clasificarea AO. Chiar si fracturile stabile, fara deplasare si fara asocieri de
leziuni vasculonervoase au rar indicatie de a fi tratate conservator cu
imobilizare in atela gipsata femuro-podala (ce ulterior se poate circulariza) si
medicatie anticoagulanta si antalgica timp de 2 luni, conform scolii lun A.
Sarmiento. Fracturile instabile cu deplasare necesita interventie chirurgicala si
fixare cu tija centromedulara zavorata cu suruburi.

70
 Fractura bifocala tibie si peroneu preoperator, la 2, 4 si 9 luni postperator; se
poate observa formarea calusului si disparitia liniei de fractura

Fracturile deschise reprezinta o urgenta medicala ce necesita interventie

chirurgicala pentru stabilizarea fracturii dupa evaluarea statusului neurovascular
al membrului afectat. Astfel fixarea fracturii se face cu ajutorul unui fixator
extern in cazul lipsei mari de substanta tegumentara sau al contaminarii masive
si neglijate si se initiaza tratamentul antibiotic de urgenta.
71
 Fractur deschisa GA II cu contaminare minima

Prognosticul postoperator variaza mult in functie de starea initiala a

structurilor anatomice si gravitatea traumatismului. Printre complicatiile
intalnite se numara lipsa de consolidare, intarzierea in consolidare, consolidarea
vicioasa, leziuni neurovasculare, sindromul de compartiment, infectia.

II.15 FRACTURILE DE PILON TIBIAL

Intereseaza portiunea metafizala distala a tibiei impreuna cu articulatia

tibio-talara. Se intalnesc in accidente cu energie inalta si se asociaza adesea cu
fracturi de fibula, luxatii tibio-astragaliene, complicatii de ordin neurovascular
si lipsa de substanta tegumentara. Sunt produse de accidente auto, accidente la
ski, caderi de la inaltime si traume directe la nivelul gleznei.

Pacientul se prezinta in camera de garda de obicei cu glezna deformata,

extrem de dureroasa spontan si la palpare/mobilizare, impotenta functionala
totala a membrului inferior afectat, incapcacitate de a merge.

Se examineaza functia neurovasculara a membrului inferior (puls si

sensibilitate cutanata), se verifica eventuale traumatisme asociate si se
efectueaza radiografiile de glezna (fata si profil).

Daca fractura este fara deplasare si fara alte traumatisme asociate,

vindecarea poate fi incercata cu imobilizare gipsata in atela gambiero-podala ce
se circularizeaza dupa retragerea edemului si cu tratament simptomatologic.
72
 Majoritatea cazurilor prezinta fracturi cu deplasare, instabile, cominutive
sau deschise cu traiect articular complex, ce indica interventia chirurgicala ca si
metoda de tratament. In cazul existentei unei luxatii tibio-astragaliene, dupa
reducerea acesteia, pacientului i se imobilizeaza piciorul sau i se monteaza
extensie transcalcaneana continua, pentru alinierea osoasa.

Interventia chirurgicala necesita o evaluare temeinica a posibilitatilor de

osteosinteza cu eventuala efectuarii unui examen CT pentru evidentierea precisa
a fragmentelor de fractura. In cazul fracturilor cu defect tegumentar, intai se
monteaza un fixator urmand ca in al doilea timp operator, fractura sa fie fixata
intern cu placa/placi cu suruburi. Mersul cu sprijin este interzis pentru
aproximativ 3 luni postoperator, pana ce osul incepe sa consolideze.

Fractura de pilon tibial are prognostic prost chiar si la 3-5 ani dupa
traumatism. Multi pacienti dezvolta complicatii cum ar fi:
- infectii ale tegumentului sau osului
- consolidare vicioasa
- artroza post-traumatica

73
 II.16 GLEZNA SI PICIORUL

Glezna este articulatia piciorului ce detine un rol foarte important in

biomecanica functionalitatii membrului inferior. Aceasta are o importanta
deosebita in mers, si modificari relativ mici ca topografie se pot traduce in
afectari mari ale functiei deservite.

Afectarea structurii ligamentare de la nivelul gleznei creaza adesea durere

si instabilitate cronica. Instabilitatea articulara cronica genereaza un mers
defectuos, care la randul lui, in timp poate da nastere unor deformari
degenerative grave. De aceea este important ca afectiunile gleznei sa fie tratate
cu maxima importanta in vederea obtinerii unei recuperari bune, care in viitor
nu va genera afectiuni suplimentare.

Miscarile piciorului

II.17 ENTORSA DE GLEZNA

Reprezinta traumatismul de la nivelul gleznei care paote genera intinderi

sau rupturi ligamentare si avulsii osoase. Este urmarea traumatismelor sportive
sau casince de cele mai multe ori si are ca mecanisme de producere frecvente,
inversiunea sau eversiunea exacerbata a gleznei.
74
 Se clasifica in 3 grade, in functie de nivelul de lezare ligamentara:

- gradul I – intindere sau ruptura partiala ligamentara

- gradul II – ruptura a ligamentului anterior talofibular anterior si

ruptura partiala a ligamentului calcaneofibular

- gradul III – ruptura completa a ligamentului talofibular anterior si a

ligamentului calacaneofibular

Pacientii se prezinta cu glezna edematiata, acuzand durere difuza la

nivelul gleznei in momentul incarcarii si a mobilizarii articulatiei. Pentru
excluderea fracturilor maleolare se efectueaza radiografiile de glezna in
incidentele de fata, profil si morteza. In cazul durerilor si instabilitatilor restante
sau a entorselor recurente se recomanda efectuarea unui RMN de glezna.

Entorsele de gradul I nu necesita imobilizare. Recomandarea este de

repaos fizic, evitare a ortostatismului prelungit pentru urmatoarele 7-10 zile,
impreuna cu aplicatiile locale reci si AINS orale si topice pentru reducerea
edemului si a durerii.

Entorsele de gradul II si III, cand sunt implicate rupturi ligamentare

complete necesita imobilizare in glezniera, orteza de glezna sau atela gipsata
pentru o perioada de 10-15 zile si asocierea cu tratament anticoagulant si AINS
orale.

La pacientii cu instabilitate cronica si entorse recurente, care au

documentata ruptura ligamentara completa tratamentul chirurgical se recomanda
pentru refacerea continuitatii ligamentare si stabilizarea gleznei.

75
 Doua tipuri de orteza de glezna

II.18 RUPTURA TENDONULUI AHILEAN

Tendonul ahilean reprezinta regiunea terminala a muschilor

gastrocnemian lateral, gastrocnemian medial si solear, care se insera pe
calcaneu. Prin intermediul sau se efectueaza miscarea de flexie plantara a
piciorului.

Rupturile pot fi: complete/incomplete, traumatice/degenerative,

inchise/deschise. Survin ca urmare a traumatismelor sportive (mecanism
indirect/direct) dar pot fi intalnite si in accidente rutiere sau cu forte inalte si in
plagi taiate pe fata posterioara a gleznei.

La prezentarea pacientilor acuti, imediat dupa traumatism ei prezinta

inflamatie si durere spontana la nivelul rupturii, iar pacientii pot descrie
anamnestic momentul rupturii. In cazul rupturilor cronice durerea nu este mereu
semnalata.

Testul Thompson este sugestiv pentru ruptura tendonului ahilean:

- pacientul se pozitioneaza pe un scaun, pat sau masa de consultatii

sprijinit pe fata anterioara a gambei, cu genunchii in flexie de 90° si
picioarele in exteriorul suprafetei de sprijin

- odata cu strangerea muschilor posteriori ai gambei la piciorul normal

se va realiza automat flexia plantara, in timp ce la un tendon ahilean
rupt aceasta flexie nu se va observa

76
 Sectionarea poate fi obiectivata dupa efectuarea unui RMN de glezna,
radiografiile fiind folosite pentru infirmarea leziunilor osoase.

Tratamentul chirurgical se amana pana la retragerea fenomenelor de

inflamatie locala, pana atunci piciorul este imobilizat cu o atela gipsata
anterioara care blocheaza glezna in equin. Cea mai facila metoda chirurgicala
este sutura cu fire. In rupturile cronice unde exista retractie si fibroza sutura cu
fire poate sa nu fie viabila, situatie in care se poate executa augmentarea
tendinoasa cu autogrefe tendinoase.

Postoperator imobilizarea in equin este schimbata la fiecare 3 saptamani

cu aducerea piciorului inspre pozitia normala de 90° dorsiflexie in 3 etape. Pe
parcursul acestei perioade pacientul trebuie sa urmeze tratament anticoagulant si
antalgic la nevoie cu AINS. Complicatiile intalnite sunt recurenta rupturii,
formarea adeziunilor peritendinoase si infectia.

II.18 FRACTURILE DE GLEZNA

Sunt fracturi ale extermitatilor distale de la nivelul tibiei si fibulei. Se

produc adesea ca urmare unei miscari de eversiune/inversiune exagerata sau
rotatii ale membrului inferior in timp ce piciorul este fixat in pamant. Poate fi
asociata cu luxatia tibio-astragaliana si afectari ale sistemului ligamentar.

Clasificarea Weber imparte fracturile in 3 grupe:

- Weber A – fractura maleolei peroniere distal de linia articulara a

gleznei

- Weber B – fractura maleolei peroniere in dreptul liniei articulare a

gleznei

- Weber C – fractura maelolei peroniere proximal de linia articulara a

gleznei

Pacientul se prezinta cu glezna edematiata, dureroasa spontan si la

palpare/mobilizare, deformare vizibila mai ales in cazul asocierii cu luxatii,
imposibilitatea de a calca pe picior. Radiografiile care se efectueaza sunt in
incidente antero-posterioara, profil si morteza (15° rotatie interna a piciorului).

77
 Fracturile stabile, fara deplasare se pot trata conservator prin imobilizare
in atela gipsata gambiero-podala asociata cu tratament anticoagulant si antalgic.
Imobilizarea se pastreaza timp de 6 saptamani, timp in care se efectueaza
radiografii de control.

Fracturile bimaleolare, trimaleolare, instabile si cu deplasare au indicatie

chirurgicala. Fracturile deschise se fixeaza extern pana la refacerea defectului de
acoperire. Tratamentul chirurgical consta in reducerea deschisa a fracturii si
fixarea interna a acesteia cu brose K, placi si suruburi.

Fractura luxatie deschisa; rx preoperator si la 6 saptamani dupa extragerea

surubului de diastazis

Fractura maleola peroniera cu leziunea ligamentului deltoid: rx pre si

postoperator

78
 Complicatii:
- infectia
- aparitia flictenelor
- consolidarea vicioasa
- sindromul de compartiment
- fracturile deschise
- artroza post-traumatica

Imobilizare gipsata in atela gambo-podala

II.19 FRACTURA DE CALCANEU

Sunt fracturi complexe, dificil de tratat datorita cominutiei si implicarii

articulare ce se intalneste adesea in cazul lor. Are ca principal mecanism de
formare cazatura de la inaltime in picioare. Se asociaza uneori cu fracturi ale
coloanei vertebrale. Adesea fracturile de calcaneu produc un edem major,
flictene si eu risc de a dezvolta sindrom de compartiment.

Pacientul se prezinta in camera de garda cu edem local, echimoza, durere,

imposibilitatea de a calca pe picior. Radiografia de glezna antero-posterioara, de
profil si radiografia axiala de calcaneu sunt folosite pentru diagnosticare. CT-ul
se foloseste adesea pentru evaluarea cominutiei si a implicarii articulare, prin
clasificarea lui Sanders.

79
 Fracturile incomplete sau fara deplasare nu prezinta indicatie chirurgicala
si de obicei sunt stabile, astfel putand fi tratate ortopedic prin imobilizare
gipsata si asocierea tratamentului anticoagulant si antiinflamator.

Fractura cu impactare si traiect articular, incidente AP, lateral si axial

Rezultatul postoperator dupa reducere deschisa si stabilizare cu plala de

reconstructie

Fracturile cominutive si cu deplasare prezinta indicatie chirurgicala. Ele

se reduc pe focar deschis si se fixeaza intern cu placa si suruburi. In cazul lipsei
cominutiei si a deplasarii mici, reducerea se poate face si pe focar inchis,
fractura putand fi fixata astfel cu suruburi canulate introduse percutan.

Conditiile particulare asociate, care pot da nastere unei evolutii locale

proaste pot fi:pacienti diabetici cu vasculopatii, fumatori, persoane in varsta.

Complicatii:
- infectia plagii postoperatorii
- tendinita peroniera
- dificultati de mers
- artroza subtalara
- redoare de glezna
80
 III. TEME SUPLIMENTARE

III.1 SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

Este definit ca si comprimarea nervului median la trecerea acestuia prin

tunelul carpian. Se intalneste frecvent la persoanele care executa miscari
repetitive la nivelul mainii. Dintre actiunile identificate ca etiologice amintim:
scrisul la calculator, pictatul, condusul, cantatul la instrumente.

Simptomele cel mai des incriminate sunt:

- parestezii la nivelul degetelor
- afectarea prehensiunii
- durere ce iradiaza spre cot
- hipotrofii musculare (in cazuri avanasate)

Testele specifice sindromului de tunel carpian sunt:

- Tinel – durere ce iradiaza pe mana la percutia nervului median la

nivelul incheieturii

- Phalen – parestezii ce apar dupa 60 de secunde de flexie palmara

continua la 90°

Tratamentul include:

- adaptarea stilului de viata, cu evitarea miscarilor dureroase, purtarea

unei imobilizari usoare pe timpul noptii, folosirea unor suprafete de
contact moi la nivelul incheieturii

- medicamentos: AINS sau injectii cu corticosteroizi injectabili

- chirurgical: sectionarea ligamentului carpal transvers ce mentine

compresia nervului median cu detensionarea acestuia

81
 III.2 COLOANA VERTEBRALA

Coloana vertebrala deserveste multiple roluri in corpul uman:

- asigura sustinerea diferitelor segmente anatomice actionand pe principiul

unui stalp de rezistenta ce preia din fortele socurilor traumatice si se
indoaie asigurand flexibilitate trunchiului si gatului
- formeaza canalul medular ce inconjoara maduva spinarii de la iesirea ei
din trunchiul cerebral, astfel se creeaza un invelis tubular care protejeaza
si asigura fermitate fibrelor nervoase
- este elementul osos al corpului de care este prins direct sau indirect tot
restul sistemului locomotor uman

La nivelul coloanei putem identifica 2 tipuri de afectiuni: traumatice si

degenerative, ce afecteaza diferitele ei structuri.

Afectiunile traumatice pot fi provocate prin lovituri directe la nivelul

arcului posterior al coloanei, sau indirect prin impactare, torsiune si curbare
peste limita de suportabilitate a structurilor ligamentare si musculare ce
ranforseaza colana.

Afectiunile degenerative pot exista secundar ca urmare a celor traumatice,

sau primar in bolile inflamatorii ele facand subiectul reumatologiei.

Examenul clinic si paraclinic al coloanei vertebrale poate pune in evidenta:

- curburi anormale ale segmentelor coloanei

- scaderi ale mobilitatii la nivelul coloanei
- modificari posturale
- modificari de sensibilitate si motricitate in portiunile periferice
- modificari ale structurii, densitatii osoase sau fracturi vertebrale vizibile
radiografic
- luxatii anterioare sau posterioare vertebrale
- degenerari discale si hernieri vizibile pe RMN

82
 III.3 LOMBALGIA SI HERNIA DE DISC LOMBAR

85% din populatia planetei a suferit, sufera sau va suferi la un moment

dat pe parcursul vietii de lombalgie, aceasta fiind una din cauzele majore de
dizabilitate la pacientii mai tineri de 50 de ani.

Una din cauzele lombalgiei cronice sau acute este hernia de disc lombar,
ea adesea fiind asociata cu durere, slabiciune musculara si parestezie la nivelul
membrului inferior.

Clasificandu-le dupa directia de deplasare a discului, herniile pot fi:

- posterolaterale – datorita ligamentului longitudinal posterior care este o

structura slaba ca si consistenta, afecteaza vertebrele lombare joase
- laterale – afecteaza vertebrele lombare inalte
- centrale – adesea asociate doar cu dorsalgie

Se intalneste cel mai la barbati cu varsta cuprinsa intre 30-50 de ani, a

caror meserie implica ridicari repetitive si efort fizic. Topografic, cel mai afectat
nivel este L4-L5, urmat de L5-S1.

Etiologia primara pare sa fie legata de degenerarea fiziologica a discului

intervertebral pe masura ce avansam in varsta (acesta pierde apa, isi pierde
forma si volumul impreuna cu proprietatile sale vascoelastice), dar poate fi si
secundara unui traumatism sau a unei suprasolicitari cronice a coloanei.

Simptomatologie:

- durerea poate afecta doar regiunea lombara, un membru inferior sau

amandoua
- durerea este exacerbata de anteflexia coloanei lombare
- hernia L3-L4 e caracterizata de slabiciune de muschi tibial anterior, reflex
patelar diminuat si schimbari senzoriale pe fata mediala a genunchiului si
gambei
- hernia L4-L5 e caracterizata de afectari senzoriale pe fata laterala a
gambei si slabiciunea muschiului extensor lung al haluceui
- hernia L5-S1 diminueaza reflexele de la nivelul gleznei, flexia plantara si
proprietatile senzoriale pe fata laterala a piciorului

Anamneza trebuie sa identifice un scurt istoric asupra aparitiei si evolutiei

durerii, factori de risc, existenta traumelor in trecut.
83
 Examenul clinic trebuie sa cuprinda:
- testarea sensibilitatii pe dermatoame
- verificarea reflexelor de la nivelul membrului inferior
- testarea dureroasa cu genunchiul in extensie completa si soldul in flexie
de 90°; dorsiflexia gleznei exacerbeaza durerea
- evaluarea modificarilor de mers

Investigatiile imagistice folositoare includ radiografiile anteroposterioara si

de profil – poate identifica marci traumatice si RMN-ul care este cea mai utila
metoda de diagnostic imagistica ce priveste afectiunile partilor moi. RMN-ul
poate documenta existenta unei hernii de disc cu usurinta si poate fi un ajutor
foarte bun in planificarea unei strategii in eventualitatea unei viitoare interventii
chirurgicale.

Tratamentul herniilor de disc este elaborat si se indica in functie de

stadiul de evolutie a bolii si esecul tratamentelor precedente.

Tratamentul initial include:

- repaos functional initial 2-3 zile (odihna la pat) cu reluarea treptata a
activitatilor dupa
- evitarea activitatilor ce exacerbeaza durerea
- AINS si miorelaxante pentru diminuarea simptomatologiei
- infiltratii peridurale cu corticosteroizi pot fi folosite in perioadele
hiperalgice
- manipulari vertebrale
- kinetoterapie cu exercitii specifice pentru intarirea musculaturii
paravertebrale

Tratamentul chirurgical este indicat pacientilor pentru care restul metodelor

de tratament au dat esec. Rata de recurenta a durerii dupa interventia
chirurgicala este de 14% si in general intereseaza doar lombalgiile, manifestarile
dureroase de la nivelul extremitatilor in general disparand dupa operatie.
Tehnica chirurgicala presupune discectomii, laminectomii si laminotomii
deschise, sau discectomii realizate endoscopic. Postoperator timp de 6
saptamani pacientilor le sunt interzise miscarile extreme la nivelul coloane si
ridicatul obiectelor mai grele de 4-5kg. Majoritatea pacientilor au un prognostic
bun pentru o recuperare completa. In randul complicatiilor se regasesc boala
degenerativa discala, herniile recurente si infectia discului postoperatorie.
84
 Herniere discala centrala L5/S1 fara compresie medulara

III.3 COXARTROZA

Este cauzata de distrugerea cartilajului articular al acetabulului si al

capului femural. Aceasta distrugere cauzeaza la randul ei expunerea osului
subcondral si frecare anormala “os pe os”, de aici rezultand durere, pierdere a
mobilitatii si handicap.

Factorii de risc ce pot cauza boala degenerativa articulara sunt:

- traume
- infectii
- displazia de sold
- impingementul femuro-acetabular
- hemofilia
- boli inflamatorii articulare (reumatoidale)

Coxartroza poate fi primara sau secundara altor afectiuni si se asociaza

adesea cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale si cu artroza
genunchiului, datorita complicatiilor secundare pe care le genereaza.

85
 Simptomatologia pacientilor este variata si poate prezenta:

- durere difuza la nivelul soldului ce apare in regiunea inghinala anterioara

si radiaza adesea spre posterior (zona fesiera) si spre distal catre genunchi
mai ales pe fata mediala
- uneori durerea predominanta poate fi cea de la nivelul genunchiului
- cu scaderea amplitudinii miscarilor, pacientii sunt limitati in executarea
unor activitati cotidiene ce implica in principiu miscarea de flexie si
abductie
- durerea este exacerbata de efortul fizic si scade in intensitate dupa odihna
- coxartroza prezenta la persoanele tinere este in general secundara
traumatismelor, necrozelor sau unor defecte congenitale

Examinarea clinica poate releva:

- limitarea algica si mecanica a miscarilor la nivelul articulatiei coxo-

femurale
- testul Trendelenburg, testul Thomas, testul Stinchfield pozitive
- existenta unei bursite trohanteriene (prin palparea marelui trohanter)
- radiculopatie si scolioza
- diferente de lungime intre cele 2 membre inferioare

Radiografie AP pre si dupa artroplastie totala sold cu implant necimentat

86
 Radiografia anteroposterioara de bazin impreuna cu radiografiile de sold
(anteroposterior+profil) sunt de obicei suficiente pentru a pune un diagnostic
corect in corelatie cu examinarea clinica a pacientului.

Tratamentul initial consta in adaptarea stilului de viata cu evitarea

efortului fizic si a miscarilor ce genereaza durere, administrare de AINS si
infiltratii cu cortizon, mers cu sprijin, scadere in greutate la pacientii
supraponderali, kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii bazinului.

Tratamentul chirurgical de baza este reprezentat de artroplastia totala de

sold. Aceasta presupune folosirea unui implant care inlocuieste ambele
suprafete articulare (acetabul+cap femural).

Complicatiile tratamentului sunt variate si includ:

- redoare de sold
- mers schiopatat
- durere, impotenta functionala
- infectie
- luxatia coxofemurala (dupa interventia chirurgicala)
- fracturi periprotetice (acetabulare sau femurale)
- lezare de nerv sciatic
- tromboza venoasa profunda
- desprinderea sau migrarea componentelor protetice

Pacientii sunt sfatuiti sa efectueze controale regulate in cadrul unui

serviciu de specialitate, ce presupune efectuarea de radiografii postoperatorii
care sa evalueze starea implantului.

III.4 GONARTROZA

Reprezinta degenerarea articulatiei genunchiului. Poate avea etiologie

traumatica sau degenerativa (primara). Pacientul prezinta de obicei deviatie in
varus a genunchiului, mers schiopatat cu sprijin (baston), durere la mobilizare,
redoare articulara si uneori crepitatii intraarticulare la mobilizare.

87
 Factorii de risc agravanti sunt: obezitatea, varsta inaintata, meniscectomii
anterioare, traume anterioare, sexul feminin (60% din artroplastiile totale de
genunchi).

Gonartroza este usor depistabila radiografic, oferind informatii precise

asupra tipului de deviere a genunchiului si a existentei osteofitilor.

In cazul prezentarii in stadii incipiente tratamentul este compus din

antalgice, injectii intraarticulare cu coloizi si adaptarea regimului de viata pentru
patologia existenta (evitarea efortului fizic, mers cu sprijin, pierdere in
greutate). In momentul in care tratamentul simptomatic este depasit si
simptomatologia nu mai cedeaza se indica interventia chirurgicala.

Artroplastia de genunchi poate interesa un singur compartiment articular

(artroplastie de genunchi unicompartimentala) sau intreaga articulatie
(artroplastie totala de genunchi).

Artroplastia totala de genunchi presupune osteotomii la nivelul femurului

distal si tibiei proximale si inlocuirea suprafetelor articulare cu proteze din aliaj
metalic ce se fixeaza cu ciment de suprafata osoasa, intre care se interpune o
componenta de polietilena. Suprafata articulara a patelei poate fi inlocuita
deasemenea.

Postoperator se impune tratamentul anticoagulant, antibiotic profilactic (3

zile) si antalgic la nevoie. Recuperarea se initiaza precoce, majoritatea
pacientilor reusind sa execute flexia de 90° la 2 saptamani postoperator.

Studiile realizate postoperator atesta ca dupa 10 ani, 96% din pacienti se

simt multumiti, in timp ce dupa 20 de ani 78% dintre proteze sunt inca viabile.

Complicatii:

- desprinderea componentelor
- uzarea componentei de polietilena
- liza osoasa
- fracturi periprotetice
- infectie
- tromboza venoasa profunda, embolie pulmonara
- redoare articulara

88
Evaluarea preoperatorie: radiografie AP, lateral si „sunrise‟, verificarea ROM
(amplitudinii) si a stabilitatii varus/valgus

Rezultatul postoperator

89
 III.5 HALLUX VALGUS

Afecteaza articulatia metatarsofalangiana a halucelui. Se asociaza cu

edematierea articulatiei si deviatia in valg a falangei. Este cauzat adesea de
incaltaminte neadecvata (pantofi stramti), dar poate fi si ereditara. Are o
incidenta crescuta la femeile aflate in a doua si a treia decada de viata. In
dezvoltarea bolii pot interveni si afectiuni reumatologice cum ar fi artrita
reumatoida si guta.

Primul simptom ce apare este durerea localizata pe fata mediala a primei

articulatii metatarsofalangiene. Halucele se regaseste deviat lateral (valgus), si
in momentul mersului sau ortostatismului deviatia se poate accentua. Examenul
clinic trebuie sa evalueze caracterele durerii, sensibilitatea cutanata,
motricitatea, pulsul periferic. Se va mobiliza halucele activ pentru a se observa
gradul de miscari ce se pot efectua (flexie dorsala si flexie plantara).

Se vor efectua radiografii ale piciorului in incidentele standard – antero-

posterior, profil si oblica (3/4). Se evalueaza astfel si restul articulatiilor de la
nivelul antepiciorului.

Tratamentul conservator se porneste in stadiile initiale ale bolii, fara

deformari majore. El consta in:
- adaptarea regimului de viata – evitarea pantofilor cu toc si stramti
- purtarea dispozitivelor interdigitale speciale
- purtarea de incaltaminte speciala, lata
- tratament antalgic cu AINS

Tratamentul chirurgical se indica la pacientii care nu mai pot controla

simptomatologia prin tratament conservator. Exista multiple tehnici chirurgicale
dezvoltate de diverse echipe de chirurgi. Scopul principal al interventiei este de
re-aliniere a halucelui cu primul os metatarsian. Se executa osteotomii la nivelul
portiunii distale a metatarsului I, realiniere si fixare cu brose si suruburi.

Complicatii:
- recurenta deformitatii
- redoarea articulatiei
- infectia
- lipsa consolidarii osoase
- metatarsalgie
90
 Aspect clinic pre si postoperator

Aspect radiologic AP pre si post osteotomie Chevron

91
 III.6 TRATAMENTUL PLAGILOR

Afectarile de continuitate tegumentara sunt afectiuni des intalnite in

practica de zi cu zi a oricarui ortoped, fie in camera de garda, fie in sala de
operatie, fie in saloane. Consideram ca abilitatea de a putea trata plagile
corespunzator poate face diferenta intre un pacient cu un rezultat terapeutic bun
si unul nesatisfacator.

De asemenea credem de bun augur posibilitatea de a arata studentilor,

inca din anii facultatii, procedurile tehnice menite sa faciliteze bunul mers al
vindecarii plagilor prin acest capitol de tehnici chirurgicale de baza.

In cadrul serviciului de urgenta, plagile se numara printre cele mai

intalnite cauze de prezentare la medic sau se intalnesc asociate multor alte
afectiuni principale.

Plagile pot fi de mai multe tipuri:

- superficiale, profunde

- taiate, strivite, lascerante, delabrante, intepate

Complicatia cea mai des intalnita la nivelul plagilor este infectia. A fost
dovedit ca aceasta se intalneste la 3.5%-6.3% din totalul lor, cu o prevalenta
marita de aparitie in cazul plagilor cu retentii de corpi straini, muscate sau de la
nivelul extremitatilor inferioare. De aceea primul lucru la care un medic se
gandeste cand vine vorba de o plaga este evitarea infectiei, lucru ce poate fi
atins prin mai multe metode.

IDEI DE BAZA SI SCOPURI TERAPEUTICE

Ca idee de baza, plaga, fiind o vatamare asupra tesuturilor integre sau mai
putin integre ce marginesc corpul uman de mediul inconjurator, reprezinta o
invadare intracorporala resimtita de orice individ, mai mult sau mai putin
agresiva. Exista diversi factori biologici ce fac ca evolutia diferitelor tipuri de
plagi, aflate in diferite locatii ale corpului si intalnite la pacienti cu boli asociate
diverse, sa devieze adesea de la axa standard de vindecare.

Pasii de baza si etapele ce trebuiesc urmarite in tratamentul unei plagi

sunt prezentati in cele ce urmeaza, in ordinea prioritatiilor.
92
1. Hemostaza – reprezinta oprirea sangerarii de la nivelul plagii. De cele
mai multe ori acest lucru se poate realiza prin simpla compresie timp de
cateva minute, cu ajutorul pansamentelor de tifon sau a altor materiale
sterile. Obstructionarea lumenului vaselor sanguine prin clampare sau
ligaturare, este rezervata cazurilor in care hemostaza compresiva nu este
de ajuns, si trebuie facuta cu mare grija, pentru a evita afectarea unor
structuri adiacente, care intr-o plaga sangeranda ne pot induce in eroare
cu privire la originea lor.

2. Anestezia – se efectueaza pentru a da pacientului un sentiment de confort,

care se traduce prin usurarea actului medical ce urmeaza. Un pacient pe
care nu il doare ceva este mai linistit si mai putin speriat. Se poate induce
local, prin injectarea sau pulverizarea/aplicarea de anestezice topice, sau
general prin administrarea de sedare.

3. Lavajul – curatarea si dezinfectarea plagii impreuna cu zona tegumentara

imediat adiacenta acesteia reprezinta o etapa importanta in evitarea unor
complicatii imediate sau tardive grave si care nu sunt dorite. Simpla
spalare a plagii cu diverse solutii antibacteriene si dezinfectante scade
riscul initial al infectiei semnificativ si ofera un bun inceput al
tratamentului.

4. Debridarea – consta in indepartarea tesutului devitalizat din plaga, sau de

la marginea ei. Un tesut care deja se afla intr-o stare biologica precara nu
va avea un impact pozitiv asupra evolutiei plagii. De aceea tot tesutul
necrozat trebuie indepartat, chiar si prin disectie aditionala, pentru a putea
asigura un punct de plecare confortabil in vederea atingerii scopului
propus.

5. Sutura – in functie de profunzimea plagii, planurile anatomice trebuiesc

respectate cu cat mai multa acuratete. Suturile aflate in planurile profunde
trebuie sa fie cat mai putine dar suficient de multe incat sa asigure o
apropiere convenabila. Suturile superficiale trebuie doar sa apropie
buzele plagii, nu trebuie sa le preseze strans una de cealalta, astfel creand
ischemie si ingreunand evolutia pozitiva.

6. Pansamentul – trebuie sa acopere sutura in totalitate si trebuie sa fie

imbibat (umed) cu solutie antiseptica cum ar fi betadina. El se schimba la
un interval fix (1-3 zile), cand se va si efectua toaleta plagii.
93
 7. Antibioterapia – nu trebuie exclusa din tratamentul plagilor, trebuie
initiata precoce, cat mai aproape de momentul producerii traumatismului
si continuata atata timp cat va fi nevoie, in functie de caracteristicile
individuale ale fiecarei plagi.

AFRONTAREA CORECTA

In spatele unei afrontari corecte a oricarei plagi, sta cunoasterea si

intelegerea anatomiei diverselor straturi ce pot fi intalnite. Aceste straturi sunt
dinspre superficial spre profund, urmatoarele:

- Epidermul

- Dermul

- Fascia superficiala

- Fascia profunda

Epidermul este cel mai superficial strat tegumentar. El este foarte subtire,
greu de diferentiat macroscopic de derm si este alcatuit exlcusiv din celule
scuamoase, neavand terminatii nervoase sau vase de sange.

Dermul este compus in proportie mare de catre tesut conjunctiv ce

formeaza colagen. Aici se regasesc structurile anexe pielii cum ar fi (terminatii
nervoase, vase de sange, foliculi pilosi si glande seboree). In derm se ancoreaza
ambele straturi de sutura. Cel profund, subcutan si cel superficial, tegumentar.

Fascia superficiala este delimitata adesea de catre un strat consistent de

tesut grasos care il margineste de derm. Cand plagile sunt atat de profunde
masuri aditionale de combatere a infectiei trebuiesc luate. Orice tesut grasos,
devitalizat sau contaminat, restant in plaga poate duce la infectie. Deasemenea
formarea hematoamelor la acet nivel reprezinta un risc crescut de infectie in
cazul in care acestea nu se dreneaza dintr-un motiv sau altul.

Fascia superficiala este granita unui teritoriu in care nu se mai gasesc

decat muschii si oasele. Aceasta fascie este de culoare alb-gri si trebuie inchisa
mereu pentru evitarea infectiei profunde. Ea protejeaza muschii si asigura un
suport bun celorlalte straturi superficiale.

94
 Toate aceste straturi, in cazul in care sunt sectionate, trebuie suturate
impreuna cu corespondentele lor regasite pe partea opusa a plagii, in cazul in
care ele mai exista. Nerespectarea acestei reguli de baza poate duce la afrontare
deficienta, care apoi poate genera infectia superficiala a plagilor inainte ca pe
pacienti sa ii nemultumeasca cicatricea postoperatorie.

Liniile dinamice de tensiune ale pielii (liniile lui Kraissl) reprezinta un

model anatomic, transpus grafic in niste linii trasate pe suprafata pielii. Aceste
linii reprezinta fortele de tensiune ce actioneaza la nivelul pielii in momentul
contracturii musculare. Ele corespund la nivelul fetei si scalpului cu liniile
ridurilor. Incizii sau plagi ce au o directie trasata perpendicular pe aceste linii au
tendinta de a se vindeca greu si cu cicatrici, spre deosebire de cele paralele cu
acestea.

Tegumentul pacientilor in varsta, diabetici sau care au urmat tratament cu

corticosteroizi pe timp indelungat, sunt predispusi spre a dezvolta leziuni de
plaga datorita firabilitatii sporite a pielii si a statusul neurotrofic deficient de la
acest nivel. Acesti pacienti au nevoie de atentie sporita si ingrijire speciala
pentru a spori sansa de vindecare si a micsora riscul infectiei plagii.

Tipuri de plagi in functie de fortele care le produc:

1. Plagi taiate – cauzate de obiecte ascutite, distructia tisulara este

minima, incidenta mica a infectiei, cicatrice subtire
2. Plagi tensionate – cauzate de obiecte fara muchii ascutite ce lovesc
tegumentul tangential, creaza un flap de piele triunghiular avulsionat,
cicatrici marite, risc ischemic si de infectie crescut
3. Plagi strivite – cauzate de obiecte rotunjite boante, lasceratii ce detin
mult tesut devitalizat, incidenta crescuta a infectiei, rezultat cosmetic
slab

ANESTEZIA

Fie ca anestezia este indusa prin injectarea locala, la nivelul plagii sau
sedare, aceasta asigura confortul in dublu sens – pentru bolnav si pentru medic.
Pentru ca actul medical sa fie desavarsit corect el trebuie efectuat in conditii de
siguranta deplina. Astfel un pacient anesteziat corect care nu simte durere va fi
foarte compliant la indicatiile medicului in vederea bunei desfasurari a
tratamentului.

95
 In tratamentul de urgenta a plagilor mici si medii care nu merg foarte
mult in profunzime, in general se foloseste injectarea perilezionala subcutanata
cu lidocaina, xilina, bupivacaina sau alte anestezice locale de concentratie 1%.
Aceasta injectare se face pe toata marginea plagii si realizeaza blocajul
terminatiilor nervoase regasite in derm.

Adaugarea de epinefrina la anestezicul local mareste durata de actiune a

anesteziei prin realizarea unei vasoconstrictii locale ce impiedica preluarea
substantei anestezice in fluxul sanguin. Deasemenea epinferina potenteaza
anestezicul local fara sa fie nevoie de marirea concentratiei acestuia. Astfel
durata de actiuni se poate mari de 2-10 ori, depinzand de locul in care aceasta
este injectata (putin extinsa la nivelul fetei, diferenta marindu-se pe masura ce
se merge spre extremitati).

Sedarea se foloseste in cazul in care anestezia locala nu este suficienta si

pacientul nu este compliant, ingreunand astfel actul medical. Aceasta sedare
ofera si o relaxare musculara eficienta.

LAVAJUL PLAGII

Lavajul corespunzator al plagii este unul dintre gesturile cheie care duc
spre o evolutie buna si o recuperare rapida a defectului tegumentar. Lavajul si
debridarea plagii de tesuturi devitalizate si alte tipuri de materiale sau corpuri
straine care se regasesc in plaga sunt cele mai bune tehnici folosite pentru
evitarea infectiei. O sutura perfecta si antibioterapia nu pot realiza nimic daca
lavajul initial si debridarea nu sunt efectuate corect.

Betadina este cea mai des folosita solutie pentru curatarea plagii si a
tegumentului adiacent. Aceasta solutie este un amestec de iod si povidona, cu
efect toxic minim asupra tesuturilor si cu efect bactericid puternic contra
bacteriilor gram negativ si gram pozitiv. Periferia plagii se curata corect cu
ajutorul unui pansament imbibat in betadina. Cu acesta se efectueaza miscari
circulare in jurul plagii, pornind proximal de buza plagii si descriind niste spire
care se indeparteaza progresiv de plaga.

96
 Barbieritul firelor de par din jurul plagii nu este confirmat prin studii ca
fiind un lucru neaparat care poate scadea rata infectiilor. In schimb iritara si
abraziunea pielii intacte cu lama de ras produce microleziuni langa plaga ce pot
actiona ca porti ulterioare de contaminare bacteriana. In schimb parul poate fi
ras din motive tehnice in zone in care se poate incurca cu firele de sutura, cum
ar fi la nivelul scalpului.

Corpii straini de la nivelul plagii au potential de a cauza infectie. Mereu

in decursul lavajului si debridari trebuie indepartat tot ce poate fi gasit in plaga.
Deasemenea daca din anamneza pacientului putem deduce existenta unui corp
strain profund, trebuie efectuata radiografie de profil si extragerea acestuia.

„The solution of polution is dilution‟, in concluzie spalarea repetata a

plagii reduce considerabil riscul infectiei si indeparteaza majoritatea germenilor
daca este efectuata corect. Cea mai buna metoda de spalare a plagii se
efectueaza cu seringa fara ac, stropind ser fiziologic in jeturi cu presiune
repetate.

INSTRUMENTE FOLOSITE

1. Port-ac – este folosit pentru prinderea acului si manipularea acestuia in

decursul suturii. Acul se prinde de treimea dinspre ureche si se
amplaseaza la un unghi de 90° fata de axul lung al instrumentului.

2. Pensa – folosita la manipularea tesuturilor pe parcursul efectuarii suturii.

Se recomanda folosirea pensei chirurgicale care detine dintisori la capatul
ei pentru o mai buna siguranta asupra prinderii realizate. Pensa se va tine
mereu in mana in acelasi fel in care se tine un stilou, iar tesuturile vor fi
manipulate astfel incat dintii pensei sa nu creeze tensiune pe suprafata
pielii.

3. Foarfeca – cu varfurile rotunjite si ambele suprafete de contact ascutite,

usor curbate sau drepte. Se folosesc la taiat firele de sutura sau la
debridarea tesuturilor devitalizate din plaga. Foarfeca se tine cu urechile
pe police si inelar si cu indexul apasand pe balama, pentru a avea un
control cat mai bun asupra taierii.

97
 4. Bisturiul si lama de bisturiu – se pot gasi in diferite configuratii, cu
marimi si forme diferite ale lamei, cu lama retractabila sau fara. Util in
sectionari fine si precise ale tesuturilor devitalizate sau lacerate de pe
buzele plagilor.

5. Ace – curbate, cu profil circular sau triunghiular. Cele mai folosite sunt
cele cu profil triunghiular, atraumatice. La acest tip de ace doar muchia
razei externe este ascutita (varful triunghiului privit pe sectiune), acest
lucru permitand o strapungere fina a pielii si pastrarea intacta a
tegumentului dinspre plaga pentru a impiedica sfacelarea acestui in
momentul strangerii nodului.

MATERIALE DE SUTURA

Firele de sutura sunt impartite in 2 mari categorii : resorbabile si

neresorbabile. Firele resorbabile sunt in general folosite pentru planurile
profunde si pentru a slabi tensiunea suturilor superficiale, cutanate. Firele
neresorbabile se folosesc cu prevalenta la suturile la piele. Acestea incep din ce
in ce mai mult sa fie inlocuite de capse, plasturi speciali adezivi si uneori suturi
absorbabile.

Un material de sutura bun trebuie sa indeplineasca niste caracteristici

anume. El trebuie sa induca o reactie adversa minima a corpului uman, trebuie
sa fie rezistent la fortele de tensiune create in fir, sa aiba o buna siguranta a
nodurilor, sa fie pliabila si usor de utilizat.

98
Instrumentar chirurgical de baza : foarfeca, pensa, portac, diferite tipuri de lame
si port bisturiu

Sutura simpla

99
 Nod pe pensa

Fire de sutura : ata chirurgical, multifir neresorbabil 2, monofir neresorbabil 3/0,

multifir resorbabil 0 cu ac triunghiular

100
 PRINCIPII CHEIE DE SUTURA PLAGILOR

1. Afrontarea straturilor tesuturilor este esentiala pentru a obtine un

rezultat estetic bun.

2. Buzele plagii trebuie sa fie eversate (ridicate spre exterior) deoarece

tesutul cicatriceal si hipotrofiaza in timp, lucru ce poate duce la
depresionarea cicatricii.

3. Suturile nu trebuie sa fie tensionate excesiv. Astfel se evita ischemia

de la nivelul plagii si marimea tesutului cicatriceal.

4. Suturile profunde trebuie sa fie cat mai putine cu putiinta. Astfel se

miscoreaza riscul posibil de infectie datorat acestora.

5. Trebuie evitata lasarea de spatii cavitare in interiorul plagilor intre

straturile anatomice. Ele cresc riscul aparitiei unui hematom, care
poate sa determine deasemenea complicatii infectioase.

6. La final, suturile cutanate, trebuie sa prezinte nodurile aliniate pe o

singura parte a plagii si niciodata pe buza acesteia. Riscul
complicatiilor datorate nodurilor interpuse pe plaga se elimina si
estetica suturii este imbunatatita si ordonata.

Nodul cel mai simplu de realizat si cel mai folosit este nodul chirurgical.
Acesta presupune realizarea unui nod dublu initial, apoi inca doua-trei noduri
simple. Pe masura ce nodurile se strang, pielea se afronteaza cu fermitate.
Primul nod este dublu pentru a putea bloca deschiderea acestuia sau alunecarea
materialului atei. Astfel nu se pierde din tensiune si nu exista riscul ca sutura sa
fie prea larga.

Straturile de tesuturi trebuie sa fie afrontate corespunzator. Astfel

muschiul se sutureaza de muschi, fascia de fascie, tesutul subcutan de tesut
subcutan si pielea de piele. Orice greseala si sutura gresita va creea un defect de
plaga care va fi apoi greu de compensat si va determina o evolutie
nesatisfacatoare.

101
 Acul trebuie sa intepe pielea la un unghi de 90° (in cazul suturilor
superficiale), astfel asigurand eversia buzelor plagii si evitandu-se crearea unor
cicatrici excesiv de groase sau indentate. Rasucirea inspre exterior cu ajutorul
pensei ai buzelor plagii nu este recomandata, acest lucru avand riscul de a zgaria
sau taia pielea adiacent de plaga si de a creea complicatii nedorite. Suturile
trebuie sa fie destul de dese incat plaga sa aiba buzele lipite dar suficient de rare
incat sa nu aiba efect ischemiant.

Suturile profunde se realizeaza astfel : acul este condus prin tesut dinspre
profund spre superficial, apoi de partea cealalta dinspre superficial spre profund.
Acest lucru face ca nodul sa fie „ingropat‟ (pozitionat spre profund) si se evita
surfactarea acstuia.

Capsele – sunt piese fine din metal care sunt atasate pe plaga cu ajutorul
unui aparat special. Se folosesc in special la plagile cu traiect liniar sau de
urgenta ca si afrontare primara in cazul pacientilor politraumatizati. Initial dupa
introducerea lor au existat multe critici cu privinta la biocompatibilitatea lor si
la capacitatea acestora de a afronta plagi care se afla in tensiune. Cu timpul,
insa, studiile au dovedit ca reprezinta o modalitate simpla de a inlocui suturile
clasice. Inchiderea unei plagi cu ajutorul capselor se efectueaza de 4-5 ori mai
repede decat cea cu suturi standard. Este cunoscut insa faptul ca pacientii resimt
un disconfort mai mare la indepartarea capselor decat la cea a firelor de sutura.

102
 III.7 Manufacturarea si aplicarea aparatelor gipsate

Tratamentul ortopedic realizat cu ajutorul aparatelor gipsate este cel mai

facil posibil si uneori cea mai buna solutie care poate fi oferita bolnavului. El
creaza imobilizarea fragmentelor osoase, dand acestora timp sa consolideze prin
formarea calusului care nu se poate desfasura decat daca fragmentele se afla in
contact relativ si nu se misca .

Imobilizarea gipsata se foloseste dupa ce fragmentele osoase au fost

reduse, sau de urgenta pentru a evita angrenarea fragmentelor si lezarea
structurilor periferice acestora pana la interventia chirurgicala. Mobilizarea
trebuie sa cuprinda mereu articulatia proximala si distala fata de locul fracturii.

Tegumentul trebuie protejat inainte de aplicarea gipsului, care nu trebuie

fixat in contact cu pielea bolnavului. Astfel pacientului ii va fi invelit membrul
afectat intr-o bucata textila de bumbac, vata hidrofila, sau un material special de
consistenta vatelinei ce se gaseste in role prefabricate. Vata sau pansamentele
manufacturate cu vata in interiorul ele trebuie deasemenea amplasate in dreptul
suprafetelor osoase proeminente sau in pliurile pielii ce vor fi incastrate in
cadrul imobilizarii.

Aparatul gipsat se creaza prin udarea fesilor gipsate si modelarea acestora

pentru a fi potrivite scopului utilizarii lor. Astfel, dupa masurarea lungimii
necesare, fesile de gips se intind pe masa de lucru una peste alta pana se
formeaza o bucata groasa de 8 randuri. Peste aceasta se desfasoara aditional fasa
normala astfel incat sa fie cu 1-2cm mai lunga si mai lata decat bucata de gips.

In momentul in care se decide ca gipsul trebuie aplicat acesta se uda prin

scufundare intr-un lighean cu apa, se stoarce apa in exces si aerul din el, se
intinde pe bucata de fasa creata in prealabil si se pune pe locatia dorita cu partea
de gips inspre exterior.

Ideal, gipsul ar trebui sa fie decupat in asa fel incat sa invaluie perfect
partile anatomice dorite, fara sa faca cute. Un bun practician stie cum trebuie
decupat fiecare fel de gips pentru a se potrivi perfect.

103
 Gipsul trebuie udat in apa neutra ca temperatura. Se scufunda in apa in
timp ce este tinut cu ambele maine de capetele sale, apoi se strange cu fermitate
deasupra ligheanului pentru a stoarce apa in exces. Dupa intinderea pe fasa de
tifon creata acesta se preseaza cu mainile dinspre interior spre exterior pentru a
fixa si mai bine straturile de fasa gipsata unul de celalalt si pentru expulzarea
aerului aflat in ele.

Dupa pozitionarea sa pe membrul pacientului in pozitia dorita, gipsul

trebuie netezit astfel incat sa urmeze conturul corpului si sa nu aiba excrescente
sau incretituri pe fata sa interna care pot irita pielea pacientului.

Cand gipsul de baza este aplicat, acesta poate fi intarit sau ramforsat in
partile considerate mai slabe, sau unde este nevoie de sustinere mai ferma cu
ajutorul unor bucati mici de fasa gipsate taiate si modelate astfel in cat sa se
potriveasca perfect.

Pentru a fixa atela de gips, deasupra ei se infasoara fasa gipsata. Aceasta

trebuie sa fie destul de stransa astfel incat gipsul sa nu se deplaseze de pe corp,
dar si destul de larga incat sa nu comprime prea mult membrul afectat si sa
creeze probleme de ordin vascular. Dupa aplicarea gipsului pacientul trebuie
intrebat daca simte ca ceva il jeneaza sau daca gipsul este prea strans, pentru a
evita astfel de rezultate nefavorabile.

Fesi simple si gipsate si realizarea principiala a unei atele pentru aplicare

104
 Aparatele gipsate circulare fac prin rularea efectiva a fesei de gips in jurul
locatiei dorite dupa ce aceasta a fost infasurata cu un material de protectie. Fasa
gipsata se uda prin cufundare directa (ca si rola, fara desfasurare) in apa si se
mentine pana nu mai ies bule de aer din ea. Apoi se stoarce apa in exces si se
deruleaza pe pacient.

In cazul fracturilor acute cand este implicat edemul nu se imobilizeaza

niciodata membrul in aparat gipsat circular, caci aceasta poate duce la fenomene
de ischemie periferica. Ca si prima intentie se fixeaza o atela gipsata, urmand ca
dupa 3-4 zile la retragerea edemului aceasta sa se circularizeze conform
procedeului descris mai sus.

In cazul tuturor imobilizarilor pacientii sunt sfatuiti sa tina membrul

afectat usor elevat fata de restul corpului pentru a putea realiza un drenaj
limfatic si sanguin pasiv, gravitational. Deasemenea in imobilizarile de membru
inferior se indica asocierea unui tratament anticoagulant sau antitrombotic cu
heparina fractionata injectabila (enoxaparina, dalteparina, fraxiparina) sau
antiagregante plachetare (Acid acetyl salicilic).

105
 Bibliografie si studiu suplimentar recomandat :

1. Rockwood and Green‟s Fractures in Adults 7-th Ed. 2010 Lippincott

Williams & Wilkins

2. Campbell‟s Operative Orthopaedics 11-th Ed 2007 Elsevier

3. The 5-minute Orthopaedic Consult 2-nd Ed. 2007 Lippincott Williams &
Wilkins

4. R. McRae - Clinical Orthopaedic Examination 5-th Ed. 2004 Churchill

Livingstone

5. A. Trott – Wounds and Lacerations 4-th Ed. 2012 Elsevier

6. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery

106