BPJS KaseStan Cab.

MIJMA TEWEH
® bII,fl4$fl
— — FORMUUR PENGAJUAN KLAIM 11NG1AT PERAMA

No'r cpu

BS PiA;ya'sl MOM 2015

p—a RAW
Ta I
Ta T.gthw. asom

NO TRANS.aXS NAMA PESERTA - - - ICL IAASJS( Ia PULANG 1INOGW B.n

1IQ4VA20)15YO17 WANE PRCA OZC3COI wCaizO,5 aIon re, Inan per '.qiw. aorn.0
waco' 020Y20'i PrO'.n PM 5) 25 GZ
0103i20? 02GYMIS P.ri P.0 fFS) 25 ODO
09V20I c703001S Pe'sya P110 FS}

TwioQitto.a'rOer
a
 .1

BPJSKeseliatan
Bdi Pth,.3iasswa Jwtn SoiLs

WANE PRIDA
Tanggallahir :13.11-1975
NIK :6205025311750002
Faskes Tingkat IKANDUI

08032014

PUSAT LAVANAN INFORMASI BPJS KESEHATAN 500 400

1. Kartu peserta harap dibawa ketika borobat

2. Apabita kartu mi disalahgunakan akan dikenakan sanksi
3. Apabita ada perubahan atau kehilangan kartu. Segera Lapor
ke kantor SPJS Kesehatan setempat

www.bpjs-kesehatan.gOid

.2

V
 • ----,-.-=-- • _____ _____________________________________________________________

U,
a
C It - 01 rz
C
P.3
—
t
-'•-
01
-a-
1
C i)cc
P.;
-o
D •
rr, 01 0
cc: - C (U
-; CL- C Co (0:0 ,t It) 01 C
0 P3 it P3
tn = tJr -C CZ:a
Ceo
ft
•E DQ
•C
0
-

( U,?
rt
Th2 -- I •
- z
a- •
C

(0
4-, C t-jj
a c
= (U - YE -i
• L.

z c
r P3
LAD
y
(U
S
t
-c
t0 • -
- a -._cc._
cn —
•._
cj'-C
g
(U
'- 'C
t a Ero _O ., I In
(N

ui - -.-J
— -= w
C
P.)
L
(1) E •'t C) it -- a,
ill t3 s D -o to O F- a s • 2t
zz - 0 — S -
fl n

t P•&1
=
• . T5j,
t0
_a_o —
iw - ,-.c
wc O (U
- r'cn ctu
Ln Ln HE2
Lt~
- tr
W2 - • Ufl
j = C)
3 O -

• s • ,, .-

:__:C •-: :1

t L
ry -

A cC

• L.1. J
c '
ts

ra
I
OD
cj

LU _
H
I-
-
Cr0 fo H tO
Hr C

ci) It C — F — - E a a m —

fo P3 IC
oj= eucvcc. r 0 10 2 . sv 10
F
•
E 9-c C C) •.
~C-
_,; \_. -•.-- \__ - __' H
_____

__... • j.---- I
'-h - -
•

OFAMINOMM U
__L
 r--.-.---..- •

cC on_c
I — (4
-J
o
— 'a
z -C

LU
al

Li
c'( E
Cr
3 _.t1
F—'
.-.ó.-:
z
C
- 6
o .

-
—
-c '0
-

C
=
42
£
a C 0
a
Lfl
0
e '-'-3
2C

I 0.

E
a
2 c it
_
L 2
5
:roitca
=
.'
c
r
•

=
-U
r

EEscc

r U' Li1 '1

C
0
D
C; -

a C
=
4
'0
a 'C
E
Cl it

N
'5 '0
a'

I
C-
I

'0
0'
C
'0

C
cO
ci
.0
£

in
a.
.0

-
'0
I-

0
ø

a
~' 0"
4

C in I.,
10
C
= ID ?

-o in
I-,
=
'3) C 0 S
I 0- '0 S C
c C
Cl c
vu C) C
vu
'0 & C
LU oJ it 0 a'
vu vu
0- I— .c >'
CL a
C' vu vu
C
vu vu C V
I 0- cc 'C s
V)
--

fit —
C7°lto4

ci
C,
.lc
2 tf' r3t'
5r17 j th5$• 4
4
or

t L

'a
cx C
LS

w
-----4
w
z
Ict
z
cc
>-
C
-J

Si

OH S..

4c
•0
4-.

I ---

n '-S

z
vo4)

C97 ?,
vi

U-
ci.

2
t
a-i
C
2: -n
2 2 -ç
z S*
w
$1
-C -.
Li!
t5 a
-, -A-- _ .0 'tt:- • '-
LA
!kH RI! fl!ll I
'-'-'-- 5
4
Li
-e
C
Z.
cC
z

C
Hi t
c ..

I
LU
Ln 2
LU

4 (U I-

QjZ
I
I CA L SI.
cu
Z(/
SD :2
F =
t :2 cc
—. — o.2E bc
wQ — 3 —Ct to
uJ CO - C
0) C 0- • •
5
uz 2 CD LU
.
D C .-S'-
> aic - —Co
- >.
C
in
- a - P
LJC
LA
j . E
LU —
oj
°LU
-
2
co
Co
t C
H I
>'Eo
c
EEE-0EE
a)
IC to
p 5 z z
CL

17 'V
C
C
-D
CU
Øfl (U -
.0

CD.0
rU
__LP 2c•
tC t - lt
CD
E'c D
E -o '-
(U -n re
-C 't -o
(OcroE,
Ecoc cn
¶ 4-. 4-' • cn
C) (U
0 C cn -C .0 CU CCC CE
C a) c
C S -C cic c s
C Q. S S In (0
a 30 ED -o' C .2
D C 2 • ao C cL
E
(1)
0 I
C 2 a. U C -j a. ru
C i (U
LU on
CE
uJ C
NOW
C

U
 SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertandatangan dibawab ml : Bidan Puskesmas Kandul dengan ml menerangkan hahwa:

Nama :..t7
Umur
I'ekerjaan : ...Z±'Y'
Isteridan . .........................................................................
Pekerjaan Suami : ...... .tk"....................................
Alamat .

Telah melahurkan seorang anak : .f-lre4Irj/ Perempuan pada ban ...................

Tanggal .... Jam ...1:. .........WIB, dengan BB: ........ Gram,
Panjang: . . Cm dan dibeni nama:
MAR GA IZ,.3 V

I)emikian surat keterangan mi diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergnakan
sebagaimana mestinya.

Kandui......?}S'.' ......
Bidan yang menolong

= KRJSTHA EFRIOSA, AM.Keb =

NIP: 19720204 199212 2001
 PARTOGRA F
No. Regislcr 1111111 l"° s.avicrwL 11mw (j. F £-. ,\:Q

p...-g— .2oiç 04.3e

No, I\.ckes,nas
I I II II Jam

Kcluban Peoji Scpk lain MIIkS wjak jam

04' &V
200

"I

ISO

lie
I riG
Utnyol
Jantung
Janin 140

130

120

110

lull

KB

An Netuban
Penyusupan

C
E
U
12
Ii
n
I:--- E
I- I'

IC
ft °
'C
I Ic'

Waiji
(;31i1

S
Koi,trás. <20
lisp
10 nxnul 20- tO 3

"20 2
(dciii.) I

UII.
('*1.110515
IcIc,Cnwnii

Ob@i Jan
Cajian IV

ISO
NarJi 170
160
I 54)
Ill)
I 34)
120
I III
ictanan
dMa?. IOo
go
SO
711
(i0

.uu.su.pausu•nunannnnmnI
I'ioiein
Urin 'Aioo
Volume
 .
CATATAN PERSAUNAN H
1. Tanggal ...... c .. 24. Ma9se tundus uteri?
2. Nama bidan ............................................................. 'Va
3. Tempat pesalinan: oTidak, alasannya ......................................
o
Rumah ibu lPuskesmas 25. Plasenta lahir Iengkap (intact) V Tidak
o .Jika tidak Iengkap, tindakan yang dilakukan
o
Pclindes 0 Rumab Sakit
o
Klinik Swasta 0 lainnya: ....................
4. Alamat tempat pssalkian . ....tL.A.zs±t?......................
S. Catatan Dniiuk.Xala: lIllI III FlV ( 26. Plasenta tidak lahir>30menit:Vaj ...
6. Alasan merujuk ...................................................................
o Va, tindakan;
7. Tempatrujukan . .............t.................................................... a. .................. ..................................................
S. Pendamping pada saat rnerujuk: b. .......................................................................
Obidan Oteman c. ....................................................................
DSuaini Odukun 27. Laserasi
o
Keluarga 0 lidak ada dirnana
OTidak
XMA I 28. Jika laserasi peflnium. derajat: 2/314
rmdakan:
9. Partogram metewati garis waspada:
10. Masalah lain, Sebuflcan .................. W eniahitan. dengan / tanpa anestesi
dak dijahit. alasan ................................................
29. Atoni uteri:
11. Penatalaksanaanmasalah tab: .................................................... 0 Va. Undakan:
a. ..................................... ..................................
12. Hasilnya : .................................. b. .......................................................................
C. ................................ .......................................
KALAII Tidak
30. Jumlah pendarahan . ....... 15P. ......................... MI
13. Episiotomi. 31. Masaiah lain. sebutkan .............. .t.............................
a. Indikasi ..................................................... 32. Penalalaksanaan masaish tersebut .........................
Op
M'Irdak
14. Pendamping pada saat persalinan: 33. Hasilnya: ...................
[3'Suami 0 ternan 0 Udak ada
Keluarga 0 dukun
'
BAVI BARU t.AHIR:
15. Gawatjanin:
oVa. tindakan yang dilakukan: 34. Berat badan ..... Grain
a. ....................... .................................. 35. Panjang Cm
b. ........................ .................................. 36. Jenis kelamin : L
4idak 37. Penilaian bayi baru lahir - Bai ada penyulit
0 Pemantauan Dii setiapS-lO mend selarna kala II, basil: 38. Byi lahir:
16. Distosia bahu ' Normal. tindakan:
oVa, tindakan yang dilakukan: Q'mengenngkan
a. ................................................... ........ &Ymenghangatkan
rangsang takiil
bungkus bayi clan tempatkan disisi ibu
o Aspiksia ringatlpucalfbiruflemas, tindakan:
17. Masalab lain. sebutican ............................... o mengeringkan 0 bebaskan jalan nalas
18. Penatalaksanaan masalah tersebu ................. O rangsang taktiI 0 menghangatkan
0 bebaskan jalan nafas 0 lain-lain, sebuilcan
19. Hasilnya - ......................... o
bungkus bayi dan
Tempatkan disisi ibu
KALA Ill o Cacat bawaan. sebutkan ................................
o Hipotermi, tindakan:
20. Lama kala III . .....................................Menit a. .................... . ...................... ... ..................
21. Pqmberian Oksitosin 10 U im? b. ..................... ..............................................
Vt waktu: ..L ....... Mend sesudah perslinan C. ..................... .
o
Tidak. alasan ............................................... 39. Pemberian ASI
22. Pembejian ulang Oksitosin (2X)? 'ZIYa, waktu : ... j.... Jam setelab bayl lahir
o
Va. alasan o
Tidak, alasan .........................................................
T,dak'
40. Masalah lain, s,ebutkan: .............................................
23. Pepeganggan tall pusat terkendali?
Va
o
TidaL alasan
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Tinggi Fundus Kontraksi Kandun9 Kemih Pendarahan
Jam Xe Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu
Uteri Uterus
cL
LDo i3o70 81 kwa -A-- -4--
'Tao 130/8 0 -- d r--- _-.- 50 Cc
p t ce _ IV 4 __ --- -'-- ________ 5'ct
2 I(C 19 OF Rz- __tt-_ 3oC
12,ao i;o/?e F %1"twf L. O CC.
MasalahKalalV ...................................................................................................................
Penatalaksanaan masatah tersebut ..............................................................................................
Hasilnya : ..........................................................................................................................