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FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:

Fecha: Agosto 2018
FORMATO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Estudiante: Maria Camila Sierra Semestre: v Fecha: 10-09-2019

Capataz

1. VALORACION

1.1 Datos de identificación personal:

Institución: Clinica La Milagrosa Servicio: Post- Cama: R7
operatorio
Nombre del usuario (Iniciales): M.O.C Género: Edad: 66
Femenino AÑOS
Nivel de escolaridad: Bachiller Ocupación: Oficios varios
Domicilio:
Estrato 1 2 3 4 5 6 Clasificación 1 2 3 4 5 6
socioeconómico del SISBEN
Vinculación al sistema de seguridad social en salud
Régimen Régimen Subsidiado Régimen
contributivo especial
Entidad aseguradora: Coomeva

1.2 Antecedentes:
Antecedentes familiares: Diabetes, HTA
Antecedentes personales: HTA
Motivo consulta y/o visita domiciliaria: Paciente con cx de reemplazo de rodilla
bicompartimental programada.

1.3 Valoración física:

Estado de Conciencia: Consciente
Estado de Orientación: Paciente ubicado en sus tres esferas (tiempo, lugar, persona.)
Piel y mucosas: Piel hidratada, escamosa, color moreno, canalizada en miembro
superior izquierdo, vía permeable.
Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado color negro con canicie sin presencia de
seborrea, ni cicatrices.
Ojos: Cejas y pestañas bien implantadas, ojos de color café oscuro, no presenta ptosis
palpebral, esclerótica normal, conjuntiva color rosa, lagrimales normales.
Nariz: simétrica, sin alteraciones ni anomalías, mucosa húmeda con presencia de vello.
Boca: labios simétricos, gruesos, pigmentación morena, dentadura incompleta y
brevemente pronunciada, mucosa oral húmeda, úvula en el centro sin inflamación y a
nivel de la amígdala.
Oídos: oídos simétricos conducto auditivo con presencia de cerumen normal.
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Cuello: simétrico, móvil no presenta dolor a la palpación de las glándulas tiroides, y

cadenas ganglionares.
Tórax: Plano, simétrica retracción adecuada de los espacios intercostales durante la
inspiración y expiración (buena entrada y salida del aire) no presenta sibilancias.
M.S: simétricos normales, sin dolor al movimiento, uñas bien implantadas, con
canalización en MSI.
Abdomen: Movimientos peristálticos normales, no presenta dolor a la palpación, no
presencia de masas.
Genitales: Genitales femeninos no valorados.
M.I: Presenta incisión en MII a nivel de la rodilla a raíz de CX de reemplazo de
rodilla.
Signos vitales: FR: 18x1 T° : TA: FC: 75x FCF:
36.8°c 120/74mmhg
Medidas Peso: 72 Talla: IMC: AU: PC: PT:
antropométricas 1.67

1.4 Valoración por Dominios de Salud:

1.Promoción De La Salud: El paciente refiere llevar una buena vida.
2.Nutrición: Paciente con dieta normal
3.Eliminación: Normal.
4.Actividad-Reposo: paciente en reposo, con pulso normal respiración espontanea
hábitos intestinales normales.
5.Percepcion/Cognición: Paciente en su 3 esferas consciente, sin deterioro sensorial
auditivo sin deterioro del pensamiento, lenguaje normal.
6.Autopercepción: Se describe como una persona alegre, cariñosa, respetuosa y se
siente bien consigo misma.
7.Rol-Relaciones: Sugiere buena relación con su pareja, hijos y entorno. Vive en
unión libre.
8.Sexualidad: Vida sexual activa.
9.Afrontamiento-Tolerancia Al Estrés: Ansioso ante la espera.
10.Principios Vitales: Espiritualmente activa, su religión es católica.
11.Seguridad-Protección: Paciente con riesgo de caídas.
12.Confort: Con presencia de dolor controlada

1.5 Valoración familiar:

Diligenciar el instrumentos de valoración familiar si procede (Apgar familiar,
Ecomapa, Familiograma)

1.6 Evolución del paciente:

Fecha de ingreso: 09/09/2019 Diagnostico medico principal: CX reemplazo de
rodilla bicompartimental
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Tratamiento médico: Tramal 50 mg diluidos en 100 cc de SSN al 0,9%.

Breve descripción de la patología: CX Reemplazo de rodilla bicompartimental

Es una cirugía para reemplazar una articulación de la rodilla por una articulación
artificial. Esta articulación artificial se llama prótesis. El cartílago y el hueso dañados
se retiran de la articulación de la rodilla. Luego, se colocan piezas artificiales en la
rodilla.

 Estas piezas se pueden colocar en los siguientes lugares de la articulación de la

rodilla:
 El extremo inferior del hueso del muslo -- Este hueso se llama fémur. La pieza
de reemplazo generalmente es de metal.
 El extremo superior del hueso de la espinilla, que es el hueso grande en la
pierna. Este hueso se llama tibia. La pieza de reemplazo generalmente está
hecha de metal y plástico fuerte.
 El lado posterior de la rótula -- Su rótula es conocida como patela. La pieza de
reemplazo por lo general está hecha de un plástico fuerte.

2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Diagnostico prioritario 1

Dominio: 12 confort Clase: 01 confort físico
Diagnostico NANDA: Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (proceso quirúrgico) m/p
conducta expresiva (inquietud, suspiros) y expresión facial dolor

2.2 Diagnostico prioritario 2

Dominio: 11 seguridad/Protección. Clase: 1 Infección.
Diagnostico NANDA: Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.

2.3 Diagnostico prioritario 3

Dominio: 09 afrontamiento/tolerancia Clase: 02 respuesta de afrontamiento
al estrés
Diagnostico NANDA: Ansiedad r/c factores estresantes m/p nerviosismo, inquietud y
Preocupación.
3. PLANEACION

3.1 Objetivo de enfermería

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Resultado NOC 1: Control del dolor

Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Dolor referido 3 4 1 nunca o demostrado
Expresiones faciales del 3 4 2 raramente demostrado
dolor 3 a veces demostrado
Reconoce factores causales 2 3 4 frecuentemente demostrado
5 siempre demostrado
Agitación 2 3

3.2 Objetivo de enfermería

Resultado NOC 2: Curación de herida por primera intención.
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Aproximación cutánea 2 4 1 nunca o demostrado
Resolución de la secreción 3 4 2 raramente demostrado
sanguinolenta de la herida 3 a veces demostrado
Resolución del eritema 2 4 4 frecuentemente demostrado
cutáneo circundante 5 siempre demostrado

3.3 Objetivo de enfermería

Resultado NOC 3: autocontrol de la ansiedad
Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Utiliza técnicas de relajación 1 4 1 nunca o demostrado
para reducir la ansiedad 2 raramente demostrado
Planea estrategias para 2 4 3 a veces demostrado
superar situaciones 4 frecuentemente demostrado
estresantes 5 siempre demostrado
Monitoriza la intensidad de 1 3
la ansiedad
Busca información para 2 3
reducir la ansiedad

3.1 Intervención de enfermería

Intervención 1 NIC: manejo del dolor
Actividades principales:
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 Realizar una valoración exhaustiva del dolor, que incluya localización,

características, aparición duración, frecuencia, calidad, intensidad y gravedad
del dolor
 Monitorización de signos vitales T/A , FR, FC, T, SaPo2.
 Asegurar que el paciente reciba los cuidados y analgésicos correspondientes
 Comprobar ordenes médicas (medicamento, dosis, frecuencia.)

3.2 Intervención de enfermería

Intervención 2 NIC: Cuidados del sitio de incisión.
Actividades principales:
 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
apropiada.
 Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
 Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
 Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

3.3Intervención de enfermería
Intervención 3 NIC: disminución de la ansiedad
Actividades principales:
 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona,
 evitando la luz directa en los ojos.
 Ajustar la temperatura ambiental.
 Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Proporcionar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la
 temperatura.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.