ANEXO N°1

FORMATO DE CERTIFICADO MÉDICO

LEY N°30012

Qaue, habiéndose solicitado la emisión del certificado médico necesario para el goce de la
licencia prevista en la Ley N° 30012, Ley que concede el derecho de licencia a trabajadores
con familiares directos que se encuentran con enfermedad en estado grave o terminal o
sufran de accidente grave, el médio que suscribe la presente, cumple con indicar lo
siguiente:

Nombre del establecimiento y dirección:

Datos del paciente Datos del Familiar

Nombre: Nombre

Documento de identidad: Documento de identidad:

X DNI X DNI
Carnet de Extranjería Carnet de Extranjería
Pasaporte Pasaporte
Otros (especificar) Otros (especificar)

N° de Historía Clínica Vínculo con el/la paciente:

Padre Madre Hijo (a)
Cónyuge Convivencia
Tutor Curador

Diagnóstico del paciente (según CIE 10 o versión actual vigente)

Insuficiencia Renal Crónica terminal Cie 10

Calificación de enfermedad

Enfermedad grave Accidente Grave Enfermedad terminal

Se ha requerido hospitalización? Sí No
de ser afirmativa la respuesta indicar fechas de hospitalización

Otras (especificar)
 Firma, CMP, Sello
(* ) El presente certificado médico tiene una vigencia de siete (7 ) días calendario contados a partir de su emisión
 ANEXO N°1
FORMATO DE CERTIFICADO MÉDICO
LEY N°30012

Qaue, habiéndose solicitado la emisión del certificado médico necesario para el goce de la
licencia prevista en la Ley N° 30012, Ley que concede el derecho de licencia a trabajadores
con familiares directos que se encuentran con enfermedad en estado grave o terminal o
sufran de accidente grave, el médio que suscribe la presente, cumple con indicar lo
siguiente:

Nombre del establecimiento y dirección:

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
Parque de la Peruanidad s/n Cercado de Lima

Datos del paciente Datos del Familiar

Nombre: Nombre
AVELINA JUANA ROJAS TRIVEÑOS LUIS PÉREZ ARCA

Documento de identidad: Documento de identidad:

X DNI 08825219 X DNI 08826696
Carnet de Extranjería Carnet de Extranjería
Pasaporte Pasaporte
Otros (especificar) Otros (especificar)

N° de Historía Clínica Vínculo con el/la paciente:

Padre Madre Hijo (a)
Cónyuge X Convivencia
Tutor Curador

Diagnóstico del paciente (según CIE 10 o versión actual vigente)

Insuficiencia Renal Crónica terminal Cie 10

Calificación de enfermedad

Enfermedad grave Accidente Grave X Enfermedad terminal

Se ha requerido hospitalización? Sí X No
de ser afirmativa la respuesta indicar fechas de hospitalización

Otras (especificar)
 Firma, CMP, Sello
(* ) El presente certificado médico tiene una vigencia de siete (7 ) días calendario contados a partir de su emisión