Cas clinique

Endocardite
infectieuse
Mr E, 67 ans
 Vous recevez en hospitalisation Mr E, âgé de 67 ans, pour la prise en
charge diagnostique d’une orthopnée.
 Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier qui présente depuis un
mois, dans un contexte fébrile, une dyspnée progressivement croissante. Il
a été hospitalisé une première fois il y a 15 jours dans un hôpital
périphérique pour le même tableau clinique où le diagnostic de
pneumopathie avait été retenu. Le traitement instauré par Augmentin
(Amoxicilline – Acide Clavulanique) a amélioré le syndrome septique, mais
a été inefficace sur la dyspnée.
 Outre sa dyspnée qui est actuellement NYHA 4, il décrit également des
précordialgies très évocatrices d’une pathologie coronarienne. Sa tension
artérielle est mesurée à 110/50mmhg, pour un pouls à 110bpm.
L’auscultation cardiaque retrouve un souffle aortique protosystolique de
faible intensité associé à un souffle diastolique coté 3/6. Il existe des
crépitants pulmonaires à mi-champs et des œdèmes des membres
inférieurs (sans autre signe d’insuffisance cardiaque droite).
ECG
Thorax
Quel diagnostic
suspectez vous ?
Diagnostic
 Endocardite infectieuse :
 Sur valve native
 Aortique
 Subaigüe
 Le Germe ???
 Quel examen de
première intention
allez vous réaliser
pour avancer dans le
diagnostic?
Examen paraclinique?
 Echographie cardiaque transthoracique :
 Examen de première intention
 Moins invasif
 Peut permettre d’établir le diagnostic
 Cependant moins sensible que l’ETO,
notamment pour l’extension paravalvulaire
 Quel bilan
paraclinique allez
vous réaliser ?
L’examen pratiqué à la question 2
étant très en faveur du diagnostic
Bilan paraclinique
 Au moins 3 hémocultures répétées sur milieu aéro et anaérobie.
 Une Echographie cardiaque transoesophagienne
 Bilan infectieux complet avec multiples prélèvements guidés par le
contexte clinique (ECBU,…), Sérologie fièvre Q.
 Bilan immunologique (CIC, Cryoglobulinémie, Facteurs
rhumatoides, complément,…)
 Scanner cérébral et TAP, à la recherche d’un embol septique
 Bilan préopératoire : Echographie TSAO, groupage, discuter
coronarographie.
 Ne pas oublier la recherche d’une porte d’entrée ( Panorex,
Coloscopie,…)
 Quel germe
suspectez vous ?
Germes
Hémocultures
Enterocoques 10% négatives
15 % Streptocoques
29%
autres

Staphylocoques
42%
Germes
 En faveur d’un staphylocoque :
 Pacemaker
 Prothèse valvulaire < 1 an
 Voie veineuse, état cutané déplorable,
toxicomanie IV,…
 En faveur d’un streptocoque:
 Valves natives
 Sujets âgés
 Mauvais état dentaire
 En l’occurrence,
chez lui…
on n’a rien retrouvé!
Probablement en raison de la prise
préalable d’antibiotiques
Faut-il opérer ce
patient ?
 Vous décidez de
l’opérer,
quelle type de prothèse
allez vous lui mettre ?
Quelle prothèse ?
 En faveur d’une mécanique :
 Age < 65 ans
 Haut risque dégénérescence précoce (position mitrale,
hyperparathyroidie,…)
 Nécessité d’une anticoagulation par ailleurs

 En faveur d’une prothèse biologique :

 Age > 70 ans
 Espérance de vie < 10ans
 Contre indication aux AVK
 Femme jeune en âge de procréer
 Souhait du patient