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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE DISCAPACIDADES Y
ATENCION PREHOSPITALARIA

NOMBRE: Joel Simbaña Quilumba

DOCENTE: Dr. Danny Silva

TEMA: Casos clínicos


MATERIA: Geriatría

CURSO: 6to APH

FECHA: 7/11/16

JOEL SIMBAÑA QUILUMBA 6to APH


CASO CLINICO

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 77 años consulta por diarrea crónica y pérdida de peso,
procedente de su domicilio llama a urgencias por mal estado general refiere
diarrea continua desde hace 2 meses con 12 a 14 episodios al día tantos
diurnos como nocturnos, ha recibido tratamiento con loperamida sin apreciar
modificaciones ni reducción de la diarrea durante este tiempo ha perdido 15 kg
y equivalente al 20% de su peso habitual, presenta además anorexia por lo que
ha reducido de forma progresiva la ingesta, el paciente no ha viajado al
extranjero, no ha recibido tratamiento antibiótico, se ha realizado una TAC hace
2 semanas en el que se ha evidenciado engrosamiento mural que afecta a la
totalidad del colon transverso, divertículos en el sigma y paniculitis mesentérica
En análisis realizados hoy se evidencia insuficiencia renal moderada a severa

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Hipertensión arterial esencial
 Gota
 No alérgico a fármacos ni alimentos
 Alergia al polen
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
 Hernia de Hiato hace 20 años
EXAMEN FISICO
 Estado general conservado
 Palidez cutánea y mucosa
 Muy delgado
 Consiente orientado
 Resto de la exploración anodinia

Signos vitales

TA: 100/60 FC:92 lpm Temperatura:37 ºC Saturación: 94%

JOEL SIMBAÑA QUILUMBA 6to APH


SISTEMAS COMPROMETIDOS
 Digestivo
 Hemodinámico

PROBLEMAS
o Insuficiencia Renal moderada severa
o Anorexia
o Diarrea
o Pérdida de peso
o Engrosamiento mural que afecta a la totalidad del colon transverso
o Divertículos en el sigma
o Paniculitis mesentérica

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Diarrea crónica
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Enfermedad de Crohn
 Neoplasia del intestino grueso
 Colitis ulcerosa
 Colitis isquémica
 Cáncer de colon
 Impactación fecal--->Diarrea por rebosamiento

TRATAMIENTO
A: Vía aérea
 Mantener permeabilidad de vía aérea

B: Ventilación
 Mantener una SPO2 >90%

C: Circulación
MANEJO CONTROL DE DIARREA: Valorar el nivel de gravedad

JOEL SIMBAÑA QUILUMBA 6to APH


1. Tratamiento de deshidratación

La rehidratación se llevará a cabo en todos los casos de diarrea,


preferentemente por vía oral, y en función de la gravedad de la diarrea:

• Diarrea leve: tratamiento domiciliario con aporte líquido mediante sales de


rehidratación oral (SRO) de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
limonada alcalina, bebidas isotónicas…

Asociar paulatinamente una dieta pobre en residuos y rica en hidratos de


carbono.

Los productos lácteos (excepto yogures) deben evitarse por el déficit transitorio
de lactasa que producen determinados agentes infecciosos. Las nuevas SRO
de baja osmolaridad (sodio 75 mmol/L, cloro 65 mmol/L, glucosa 75 mmol/L,
potasio 20 mmol/L, citrato 10 mmol/L) se asocian con menos vómitos, menor
frecuencia deposicional y menor riesgo de hipernatremia en comparación con
las SRO estándar.

• Diarrea moderada: se puede rehidratar con SRO estándar o de baja


osmolaridad bajo observación domiciliaria o bien en observación de urgencias,
iniciando tolerancia oral. En caso de intolerancia, se iniciará sueroterapia
intravenosa, intentando posteriormente vía oral.

• Diarrea grave: requiere ingreso hospitalario y rehidratación intravenosa con


suero fisiológico 0,9% 500ml IV o Ringer lactato.

El inicio de la alimentación no debe demorarse > 4 horas. En casos leves sin


signos de deshidratación se mantendrá la dieta habitual, y en algunos casos
moderados o graves se iniciará la tolerancia oral después de la corrección de la
deshidratación que suele conseguirse a las 2-4 horas del inicio de la
rehidratación.

Criterios de ingreso hospitalario: inestabilidad hemodinámica, deshidratación


severa, deshidratación moderada en grupos de riesgo, diarrea inflamatoria,
vómitos incoercibles, diarrea con riesgo vital (botulismo, cólera), diarrea de
etiología no infecciosa, o sospecha de abdomen agudo.

Manejo de diarrea
2. Tratamiento sintomático

• Antidiarreicos: loperamida (4 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposición, máximo


de 16mg/día), indicada sólo en diarrea moderada-grave, afebril, no sanguinolenta.
El subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo son fármacos alternativos con efecto
antidiarreico.

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• Deben evitarse en: diarrea inflamatoria, sospecha de megacolon o de colitis
pseudomembranosa, EIIC o pacientes inmunodeprimidos.

• Antieméticos: no deben utilizarse de forma sistemática en el tratamiento de la


gastroenteritis aguda. Por ejemplo, metoclopramida, ondansetrón.

• Analgésicos y antitérmicos: espasmolíticos (bromuro de hioscina, 1 comprimido o


ampolla cada 6-12 h), paracetamol o metamizol cada 8 h.

Diarreas por diverticulitis aguda-subaguda: rifaximina, puede ser útil en diarreas


no graves asociadas a diverticulosis (400 mg/8 h durante 7 días vía oral).

D: Neurológico
o Signos vitales cada 5 min
o Llenar la hoja 002

E: Exposición
 Evaluación secundaria
 Asegurar la recepción del paciente a un centro de atención al adulto mayor

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ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 81 años que presenta deterioro funcional progresivo desde
hace 6 meses y elevación de la encima CPK en analíticas seriadas, asociado a
un cuadro de astenia, anorexia y pérdida de peso 6,5 kg, disfagia y pérdida de
la fuerza en las 4 extremidades de predominio proximal con claudicación de
cintura pélvica y cintura escapular, no refiere clínica infecciosa respiratoria ni
urinaria

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Múltiples fracturas a lo largo de su vida por causas deportivas
 Fractura de tibia izquierda
 Fractura de codo izquierdo
 Fractura de huesos propios de la nariz
 Fractura de coles derecha
 Hernia inguinal derecha no intervenida
 Estreñimiento pertinaz

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
 Hernia de Hiato hace 20 años
EXAMEN FISICO
 Consciente, orientado en las tres esferas
 Discreta palidez cutánea
 Caquexia
 Aceptable hidratación
 Normo perfundido
 Eupneico

Cabeza y cuello
 Cavidad oral sin lesiones
 Úvula centrada
 No adenopatías
 No reflujo hepatoyugular
 No lesiones cutáneas

Corazón
 Rítmico a 67 lpm
 No soplos

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Pulmones
 Murmullo vesicular conservado
 Sin sonidos sobreañadidos

Abdomen
 Blando, depresible no doloroso
 No se palpan masas ni visceromegalias
 No signos de irritación peritoneal
 Ruidos hidroaéreos presentes

Miembros inferiores
 No edemas
 No signos de TVP
 Pulsos Pedios palpables

Exploración neurológica
 Consciente, orientado en 3 esferas
 Pupilas isocóricas normo reactivas
 Comprende, domina, repite con fluencia conservada
 Campimetría por confrontación normal

Balance muscular
 4/5 en cintura escapular
 3/5 atrofia con hiporreflexia generalizada en cintura pélvica

Valoración nutricional
 Parámetros antropométricos:
Talla: 1,67 cm
Peso: 48,8 kg
IMC: 17,5 kg/m2 (22 a 27 Kg/m2)
MNA: 11 puntos (Riesgo de desnutrición)

Parámetros bioquímicos
 Proteínas totales: 5,7kg/dL
 Albumina: 2,9 gr/dL (3,5gr/dL)
 Colesterol total: 171 mg/dL (222.48 ± 42.60 mg/dl)
 Transferrina: 117mg/dL (>200 mg/dL)

Hemograma
 Hb: 12,7 (♂ : 13,0 mg/dl ♀: 12,0 mg/dl)
 HCT: 30% (♂ 30 – 45%, ♀ 36 – 65% )
 VCM:86 Fentolitros (86-98 mm3)
 Leucocitos: 12,9 ( 5.000-10.000/mm3)
 Plaquetas: 443000 (150.000 - 400.000/mm3)
 VSG: 46 (♂ 40 mm/hora, ♀ 45 mm/hora)

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Signos vitales

TA: 130/60 FC:67 lpm Temperatura:36,5 ºC Saturación: 96%

SISTEMAS COMPROMETIDOS
 Osteomuscular
 Digestivo

PROBLEMAS
o Anorexia
o Astenia
o Pérdida de Fuerza en extremidades
o Disfagia
o Deterioro funcional progresivo

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Polimiositis
 Deshidratación leve
 Desnutrición : Grado leve
El diagnóstico de desnutrición en el adulto mayor se establece con la presencia
de dos o más de los siguientes criterios:
 Pérdida de peso igual o mayor que 5 % en un mes o igual o mayor que 10 %
en 6 meses respecto al peso habitual. Factores que influyen en la
interpretación de los resultados deben ser tomados en cuenta como alteración
en la distribución de líquidos corporales.
 Índice de masa corporal (IMC) < 21 Kg/m2, sin embargo no excluye el
diagnóstico de malnutrición.
 Albúmina en sangre < 3.5 g/dL. La hipoalbuminemia no es específica de
malnutrición y puede ser observada en otras patologías independientemente
del estado de nutrición, en particular en procesos inflamatorios, por lo que su
interpretación debe de hacerse con cautela.
 Puntaje del Mini-Nutritional Assessment (MNA) < 17.
 Circunferencia de pantorrilla < 31cm. (Raynaud-Simon A, 2011)

 Anemia por falta de hierro


 Los niveles aumentados de CPK en la sangre pueden indicar:

 Convulsiones

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 Delirium tremens
 Dermatomiosistis
 Distrofia muscular
 Hipotiroidismo
 Infarto cardiaco
 Infarto pulmonar
 Miopatía alcohólica
 Pericarditis
 Polimiositis
 Traumatismo del sistema nervioso central

TRATAMIENTO
Tratamiento de desnutrición leve:
Para mejorar la ingesta de alimentos en los adultos mayores se requiere de
implementar estrategias que implique aspectos psicológicos, sociales, ambientales y
funcionales, no solo biológicos o nutricionales. Algunas de estas son:

 Mejorar el contexto social: los adultos mayores comen hasta un 44% más en
compañía de familiares y amigos. Asimismo, entre más gente este a su lado, mejor la
ingesta.

 Mejorar el sabor y aspecto de los alimentos: la ingesta de alimentos se mejora


hasta un 44% al mejorar el sabor y aspecto de los alimentos, se debe evitar las
comidas insípidas, de mal aspecto, sin la consistencia y temperatura inadecuada.

 Optimizar el tiempo entre comidas: Se requiere ajustar el tiempo entre comidas, se


debe dar tiempo suficiente entre las comidas fuertes y evitar el ayuno prolongado entre
cena y desayuno. El adulto mayor tiene menos hambre antes de las comidas y se
sacia más pronto y con menos alimentos que el adulto joven.

 Verificar el tamaño de porción. El tamaño de la porción se debe ajustar al


promedio de comida que se ingiere y de acuerdo al último alimento, se debe evitar
porciones muy grandes, que se sabe que no se comerá.

 Mejorar el ambiente. Se ha confirmado que el adulto mayor incrementa la ingesta


en ambientes iluminados, frescos y confortables.

La recomendación diaria del consumo de energía en el paciente con desnutrición debe


ser mayor, por lo que es de 30-35 kcal/kg/día y una ingestión de proteínas mayor de
1.2 a 1.5 g/kg/día.

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Para incrementar el peso en adultos mayores malnutridos y con peso bajo, se
recomienda aumentar un 25% del requerimiento energético total calculado a partir de
30kcal/kg/día.

Ejemplo en este paciente adulto mayor de 48,8kg:

Peso actual 48,8 Kg.


 30 kcal x 48.8 Kg = 1464 kcal
 1464 kcal x 0.25 (%) = 366 kcal
 1464 kcal + 366 kcal = 1839 Kcal requerimiento energético diario total.

Pan tostado con mermelada = 115 kcal.


 Pan tostado con mermelada y margarina (grasa)= 205 kcal

Licuado de fresa:
 1 Vaso de leche 120 kcal
 2 fresas 60 kcal
 1/2 taza de avena 70 kcal
 6 piezas de nuez 45 kcal
 1 cucharada de azúcar 40 kcal
 1 huevo 75 kcal Total = 410 kcal en 240 ml

Otro ejemplo para para asegurar el aporte energético.


 100 g de gelatina = 60 calorías
 100g de flan de queso = 130 calorías Mismo volumen mayor cantidad de
energía

A: Vía aérea
 Mantener permeabilidad de vía aérea

B: Ventilación
 Mantener una SPO2 >90%

C: Circulación
Tratamiento domiciliario con aporte líquido mediante sales de rehidratación oral
(SRO) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), limonada alcalina,
bebidas isotónicas… Manteniendo una diuresis de 800 a 1200cc/24h

D: Neurológico

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o Signos vitales cada 5 min
o Llenar la hoja 002

E: Exposición
 Evaluación secundaria
 Asegurar la recepción del paciente a un centro de atención al adulto mayor

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 100 años de edad referido de residencia geriátrica por astenia,
hiporexia y falta de colaboración para la deambulación, así como dolor
abdominal difuso y persistente de leve intensidad que cesé parcialmente con
analgesia (paracetamol) sin fiebre, así como disminución en volumen de
diuresis

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 TCE en marzo 2010
 Hipertensión arterial
 IRC
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
 Hernia inguinal encarcelada resuelta con hernioplastia crural derecha
en 2009 que requiere descensión de 5cm de asa gangrenada y
anastomosis sin incidencias

EXAMEN FISICO
Situación funcional

 Katz= (Independiente para la alimentación, dependiente para las demás


actividades de la vida diaria)
Katz=5 Incapacidad severa

 No realiza actividades instrumentales


 Asilada desde varios años
 No deterioro cognitivo
 Creatinina 2,5 con hipercalemia ocasional

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Exploración
 Paciente consiente y alerta

Cardiovascular
 Ruidos cardiacos sin soplos
 Pulsos periféricos palpable y simétricos

Pulmonar
 Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos

Abdomen
 Doloroso a la palpación profunda y difuso
 Ruidos hidroaéreos presentes pero disminuidos en intensidad

Extremidades
 Edema 3/4

Neurológico
 Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona
 Pares craneales sin lesión
 Discurso sin elementos afásicos

Signos vitales

TA:115/48 FC:70 lpm Temperatura:----- Saturación: 98%


mmHg
SISTEMAS COMPROMETIDOS
 Excretor
 Neurológico

PROBLEMAS
o Hipotensión arterial
o Astenia
o Hiporexia
o Dolor abdominal difuso
o Disminución de diuresis
o Dependiente para las AVD, independiente para la alimentación

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Dolor Abdominal agudo
 Isquemia mesentérica aguda
 Apendicitis
 Colecistitis
 Colelitiasis
 Oclusión intestinal
 Cáncer de colon

TRATAMIENTO
Isquemia mesentérica aguda
Se debe aplicar de forma temprana. El objetivo del tratamiento es restaurar el flujo
sanguíneo lo más rápidamente posible.

• Monitorización y control de presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC),


temperatura, gasto urinario (sondaje vesical), sondaje nasogástrico.

• Reposición de volumen y control hidroelectrolítico.

• Antibioterapia: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + cefotaxima 1 g iv/8 h. Si alergia a


betalactámicos sustituir cefotaxima por gentamicina 3-5 mg/kg/día repartido en 2-3
dosis a intervalos de 12–8 horas (ver alternativas de pautas empíricas en capítulos 73
y 83).

• Analgesia.

• Control acidosis metabólica.

• Evitar el empleo de agentes vasoconstrictores; en caso de requerirse emplear


dopamina o dobutamina a dosis baja, ya que poseen menor efecto en la perfusión
mesentérica.

A: Vía aérea
 Mantener permeabilidad de vía aérea

B: Ventilación
 Mantener una SPO2 >90%
 Sondaje nasogástrico.

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C: Circulación: Colocar 2 vías periféricas catlón # 14 o 16
• Reposición de volumen y control hidroelectrolítico.

• Antibioterapia: metronidazol 1.500 mg iv/24 h + cefotaxima 1 g iv/8 h. Si alergia a


betalactámicos sustituir cefotaxima por gentamicina 3-5 mg/kg/día repartido en 2-3
dosis a intervalos de 12–8 horas (ver alternativas de pautas empíricas en capítulos 73
y 83).

• Control acidosis metabólica.

• Evitar el empleo de agentes vasoconstrictores; en caso de requerirse emplear


dopamina o dobutamina a dosis baja, ya que poseen menor efecto en la perfusión
mesentérica.

 Controlar diuresis con sonda vesical

D: Neurológico
o Signos vitales cada 5 min
o Analgesia. Ibuprofeno 600mg VO
o Monitorización y control de presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC),
temperatura
o Llenar la hoja 002

E: Exposición
 Evaluación secundaria
 Asegurar la recepción del paciente en centro de tercer nivel

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