HOJA DE INGRESO 11/10/2019

PAMI: 150302325701/00
NOMBRE COMPLETO:
HC: 285899
AMAYA FERNANDEZ, ANA JOSEFA
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 10/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 11/10/19
DNI: F9864955 FN: 08/01/1930 en LA PAMPA
DOMICILIO: IBERA 2277 – LOMA HERMOSA TEL: 4769 7618

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN BRAZO IZQUIERDO CON AUMENTO DE VOLUMEN.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: CELULITIS EN EXTREMIDAD SUPERIOR

IZQUIERDA/INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ANTECEDENTES PERSONALES:
 HTA desde hace más de 20 años.
 Múltiples cicatrices y soluciones de continuidad en extremidades por convivencia con
felinos

MEDICACION HABITUAL:
 Enalapril 10 mg VO C/12 hs.
 Aspirina 100mg VO/dia.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 HTA desde hace más de 20 años.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 89 años de edad con antecedentes de HTA

desde hace más de 20 años, múltiples cicatrices y soluciones de continuidad en extremidades
por convivencia con felinos. Ingresa a guardia traída por hija por cuadro clínico de
aproximadamente 15 días de evolución caracterizado por presentar dolor en la extremidad
superior con calor local y eritematosa asociado a aumento de volumen secundario a solución
de continuidad ocasionado por “arañazo de gato”, cuadro clínico se acompaña de disnea que
evoluciona junto con anasarca.

En guardia del 11/10/2019 ingresa en aparente regular a mal estado general, afebril, vigil,
lucida, sin signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 160/110 mmHg,
FC: 110/min, T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 85%, se realiza LAB DE RUTINA (Na: 135 mEq/l, K: 2,8
mEq/l,), TAC TORAX sin CTE (derrame pleural bilateral con infiltrado con broncograma aéreo
en ambos campos pulmonares) y ECG, se realiza HEMOCULTIVO X 2 + UROCULTIVO, con
balance negativo y tratamiento antibiótico empírico se interpreta en GUARDIA cuadro clínico
como INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA e ITU, y se decide su pase al área de
hospitalización del servicio de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA para control evolutivo.

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 10/10/2019 en aparente regular a

mal estado general, afebril, quejumbrosa, álgida, poco colaboradora, se reinterpreta cuadro

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HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
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clínico como CELULITIS EN BRAZO IZQUIERDO, ICC y NAC?, se continua con balance negativo y
tratamiento empírico antibiótico, CURB: 2 / 5, PORT: 109 – ESTRATO IV

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/90mmHg, FC: 80/min, FR: 22/min, T°:36°C, SatO2: 90% FIO2 21%,
HGT: - mg/dl.
 ESTADO GRAL: sin signos de mala mecánica ventilatoria, no colaboradora.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, anasarca, pálida, retorno venoso en lecho ungueal
mayor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: Conciliando sueño, bradipsiquica, pupilas isocóricas fotoreactivas, no
foco motor ni meníngeo, reflejo deglutorio conservado.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 hipofonetico en 4 focos, no R3 ni R4, IY(2/3), RHY(-),
edemas 6/6, PP (+) regular, tolera decúbito dorsal total.
 RESPIRATORIO: MV disminuido en ACP, con rales crepitantes bilaterales.
 ABDOMEN: Globoso a expensas de panículo adiposo con edema de pared, RHA +
normoactivo, blando depresible, no doloroso a la palpación, catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 10/10/2019: Hto: 22%, rto blancos: 10900/mm3, urea: 72 mg/dl, creatinina:
1.08 mg/dl, glucemia: 114 mg/dl, Na: 135 mEq/l, K: 2,8 mEq/l, TGO: 15 U/l,
TGP: 17 U/l, Bil: Anicterico.
 EAB 10/10/2019: pH: 7,39, pCO2: 44 mmHg, pO2: 31 mmHg, HCO3-: 26.6
mmol/lm, EB: 1.3.
 SEDIMENTO URINARIO 10/10/2019: Leucocitos: abundantes x cpo, hematíes
escaso x cpo, piocitos: abundante x cpo, cilindros: - x cpo.
 ECG (10/10/2019): rítmo sinusal, FC: 75/min, P: 0,20 seg, PR: 0,24, QRS: 0,24 seg, R-R:
no progresiva, eje: -30, con extrasístoles ventriculares (bloque AV?).
 TAC DE TORAX SIN CONTRASTE (11/09/2019): DIFICIL VALORACION - ROTADO,
derrame pleural bilateral, con infiltrado en ambas bases pulmonares con broncograma
ereso, escoliosis severa, espondiloartrosis, aorta calcificada.

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
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  RX TORAX (10/10/2019).

Impresiona ICT aumentado

(dilatado), con infiltrados
diseminados en campo
pulmonar derecho, bordes
cardio costo frénicos libres, con
signos de redistribución de flujo
(infiltrados algodonosos?), no
neumotórax, botón aórtico
prominente.

RESUMEN SEMIOLOGICO:
 PIEL Y FANERAS: anasarca, pálida, retorno venoso en lecho ungueal mayor a 2 seg.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 hipofonetico en 4 focos, no R3 ni R4, IY(2/3), RHY(-),
edemas 6/6, PP (+) regular, tolera decúbito dorsal total.
 RESPIRATORIO: MV disminuido en ACP, con rales crepitantes bilaterales.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (CIE 10: I50.0).
2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (CIE 10: J13.0).
3. CELULITIS EN EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA.
4. HIPOKALEMIA.
5. SINDROME ANEMICO.

PLAN INICIAL: LABORATORIOS DE CONTROL + INDICES HEMATEMETICOS + FERRITINA,

FERRINEMIA, TRANSFERRINA, ECG CONTROL, ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIAS,
ECOGRAFIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA, RESPUESTA DE CULTIVOS, CONTROL
EVOLUTIVO + BALANCE NEGATIVO, REPOSICION EV DE POTASIO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica.
3. Via intermitente.
4. Heparina Na 5000 ui SC c/12 hrs (8-20)
5. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
6. Enalapril 5mg VO c/12 hrs (8-20) si TA SISTOLICA MAYOR A 150.
7. Ampicilina – Sulbactam 1,5 mg EV c/6 hrs (6---12-18-24).
8. Sulfametoxazol 400mg + Trimetoprima 80mg EV (2 amp) EV cada 6 horas (6-12-18-24)
9. Furosemida 1 amp EV c/6 horas (6-12-18-24).
10. Dipirona 1amp EV si FIEBRE.
11. Balance negativo.

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