HOJA DE INGRESO 17/10/2019

PAMI 155846325902
NOMBRE COMPLETO:
HC: 272814
ELENA BIELAJ
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 15/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 16/10/19
DNI: 93482311 FN: 25/07/1945 en ITALIA
DOMICILIO: MARINERO ROJAS 2318 TEL: 1559069763 HIJO

MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA Y EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: SAE – ICC

ANTECEDENTES PERSONALES:
 HTA HACE 15 AÑOS
 DBT2 DIAGNOSTICO HACE 15 AÑOS, INSULINORREQUIRIENTE HACE 1 AÑO
 FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANTENTE DIAGNÓSTICO HACE 5 MESES
 OBESIDAD MÓRBIDA
 ICC HACE 2 AÑOS

MEDICACION HABITUAL:
 ENALAPRIL 20 MG DOS VECES AL DIA
 BISOPROLOL 5 MG DOS VECES AL DIA
 METFORMINA 850 MG DOS VECES AL DIA
 FUROSEMIDA 40 MG VO ORDEN DIA
 ESPIRONOLACTONA 25 MG ORDEN
 RIVAROXABAN 20 MG VO ORDEN DIA
 ESOMEPRAZOL 40 MG VO ORDEN DIA
 INSULINA 26 UDS AM Y 14 UNIDADES PM.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 HTA.
 DBT2 Insulinorrequiriente
 FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANTENTE
 ICC

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 74 años de edad con factores de riesgo

cardiovascular, obesidad mórbida, sedentarismo, mal hábito alimenticio, quien refiere inicio de
enfermedad actual hace 20 días aproximadamente cuando presenta edema progresivo de
miembros inferiores, acompañado de fragilidad de piel con ruptura y posterior ulceración en
ambos pies, dolorosas limitantes. Así mismo disnea CF III motivo por el cual acude a este
centro donde es valorada y se decide su ingreso.

En guardia del 15/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucida,
con disnea SV: TA: 140/90 mmHg, FC: 100/min, T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 93%, se le inicia

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
SEDE DE LA CARRERA DE ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN MEDICINA INTERNA DE LA U.B.A

balance negativa además de control de diuresis con sonda vesical (3500 ml en 6 hrs), Se
realiza LAB DE RUTINA (Albumina: 3,8 g/dl, proteínas: 5,9 g/dl, TP: 49%, APTT: 27 seg), s/p) y
ECG se evidencia fibrilación auricular con respuesta moderada. Por lo cual se interconsulta con
cardiología, quien indica que se encuentra sin criterio para subir a Unidad de cuidados
Coronarios y se interpreta en GUARDIA cuadro clínico como ICC – SAE. Se observa en GUARDIA
y se decide su pase al área de hospitalización del servicio de MEDICINA INTERNA/CLINICA
MEDICA para control evolutivo.

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 17/10/2019 en aparente regular

estado general, con ascitis a tensión se realiza paracentesis evacuatoria y diagnostica, se
drenan 4 litros de líquido citrino.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 150/100mmHg, FC: 80/min, FR: 20/min, T°:36,3°C, SatO2: 95% FIO2 21%,
HGT: - mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
poco colaborador.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, pálida, retorno venoso en lecho
ungueal menor a 2 seg, edema en miembros inferiores, con úlceras en ambos pies, no
fétidas, no secreción.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucida y orientada en 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas,
no foco motor ni meníngeo, Glasgow 15/15.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(+), RHY(2/3), edemas 5/6, PP (+)
irregular.
 RESPIRATORIO: MV disminuido en ACP, con rales bibasales, con ortopnea.
 ABDOMEN: Globo a expensas de panículo adiposo y de líquido ascítico con edema de
pared, asimétrico, con cicatriz en mediana, RHA + normoactivo, depresible, no
doloroso a la palpación, catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 15/10/2019: Hto: 42%, rto blancos: 6000/mm3, urea: 44 mg/dl, creatinina:
1.33 mg/dl, glucemia: 94 mg/dl, TP: 47%, APTT: 26 seg, RIN: 1,55, TGO: 16 U/l,
TGP: 17 U/l, Bil: Anicterico.
 15/10/2019: TP: 49%, APTT: 27 seg, RIN: 1,50, Na: 133 mEq/l, K: 3,8 mEq/l,
LDH: 407 U/l, Albumina: 3,8 g/dl, proteínas: 5,9 g/dl.
 ECG (16/10/2019): rítmo FA, FC: 110/min, P: - seg, PR: -, QRS: 0,08 seg, R-R: no
progresiva, eje: -30, con extrasístoles ventriculares.
 RX TORAX (15/10/2019): MALA TECNICA.

Impresiona ICT aumentado, sin

infiltrados, nivel radiopaco en
ambos bordes costofrenicos,
con signos de redistribución de
flujo, no neumotórax, botón
aórtico conservado.

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
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 FISICO QUIMICO DEL LIQUIDO ASCITOCO: Rto celular: leucocitos: 300 x cpo, (75%
PMN), proteínas totales 2,9 G/DL , albumina 2,3 g/dl, ldh: 175 g/dl..

GASA: 1,5 CON PROTEINAS DE 2,9: SOSPECHA DE ICC DERECHA VS HIPERTENSION PORTAL
POR OBSTRUCCION

RESUMEN SEMIOLOGICO:
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(+), RHY(2/3), edemas 5/6, PP (+)
irregular.
 ABDOMEN: Globo a expensas de panículo adiposo y de líquido ascítico con edema de
pared, asimetrico, con cicatriz en mediana, RHA + normoactivo, depresible, no
doloroso a la palpación, catarsis +, diuresis +.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. SME ASCITICO – EDEMATOSO (GASA 1,5).
a. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA?.
2. INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS INTERDIGITAL DE MMII.
3. SME NEFROTICO? (NEFROPATIA DIBAETICA?)

PLAN INICIAL: TAC TORAC Y ABDOMEN, ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETO Y RENO, VESICAL,
BALANCE NEGATIVO, LABORATORIOS DE CONTROL + ORINA DE 24 HRS. ECG CONTROL, A
ESPERA DE CULTIVOS.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica + restricción liquida.
3. Vía intermitente.
4. Furosemida 20mg EV c/6 horas. (6-12-18-24).
5. Espironolactona VO 25 mg.
6. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
7. Enalapril 10 mg x VO c/12 hrs (8-20).
8. Rivaroxaban 20 mg vo / día
9. Atorvastatina 40mg/dia x VO A HRS 22:00
10. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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