HOJA DE INGRESO 18/10/2019

PAMI: 155905230003/00
NOMBRE COMPLETO: SANCHEZ, NOEMI ESTER HC:
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 17/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 18/10/19
DNI: 10.233.754 FN: 06/02/1952 EN BUENOS AIRES
DOMICILIO: 12 DE OCTUBRE 1828 LA PATERNAL TEL:

MOTIVO DE CONSULTA: ICTERECIA, VOMITOS, NEGATIVISMO A LA INGESTA

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: CANCER DE CABEZA DE PANCREAS

ANTECEDENTES PERSONALES:
 Trastorno depresivo
 Osteoporosis
 Dislipidemias
 Apendicectomizada
 Hipotiroidismo
 HTA

MEDICACION HABITUAL:
 Levotiroxina 50 ug día
 Tramadol 100 mg 2 comp c/ 8 horas
 Lactulosa 10 ml c/ 6 horas
 Bisacodilo 5 mg vo c/ 12 horas
 Metoclopramida 15 gotas cada 6 horas
 Enalapril 5 mg c/ 12 horas
 Paroxetina 20 mg c/ día
 Omeprazol 20 mg c/ dia

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 67 años con antecedente de Trastorno

depresivo, Osteoporosis, Dislipidemias, Apendicectomizada, Hipotiroidismo, HTA, cáncer de
cabeza de páncreas en tratamiento paliativo que consulta a la guardia por cuadro clínico de 3
dias de evolución caracterizado por vómitos, negativismo a la ingesta, ictericia y mal estado
general.

Ingresa a la guardia el día 17/10/19 en mal estado general, afebril, ictérica que compromete
todo el cuerpo, somnolienta con Glasgow 13/15 con edemas en miembros inferiores. SV TA:
150/70, FC: 80 lpm,. Se realiza laboratorio (Hto: 29% GB: 19700); Se interpreta cuadro clínico
como cáncer de cabeza de páncreas, negativismo a la ingesta, deshidratación y deciden su
pase a clínica médica para control y tratamiento paliativo.

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HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
En sala de clínica médica (18/10/2019) paciente con mal estado general, somnolienta, sin
respuesta al interrogatorio, con Glasgow 12 /15, ictericia que compromete todo el cuerpo, con
regular mecánica ventilatoria, afebril, sin signos de falla de bomba, con edemas en miembros
inferiores.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 130/70mmHg, FC: 84/min, T°:36 °C, SatO2: 96% FIO2 21%.

 ESTADO GRAL: paciente en mal estado general, hemodinamicamente estable.

 PIEL Y FANERAS: piel fría, ictericia que compromete todo el cuerpo, signo de pliegue -
 NEUROLOGICO: somnolienta , Glasgow 12/15, pupilas isocóricas normoreactivas a la
luz, escleras ictericas sin signos de foco motor ni meníngeo.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4 IY(-), RHY (-), edemas +, PP (+)
regular.
 RESPIRATORIO: buena entrada de aire en ambos campos pulmonares.
 ABDOMEN: blando depresible, globos por abundante panículo, y liquido, leve dolor a
la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo, RH+, diuresis +, catarsis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
● 17/10/2019: Hto: 29%, rto blancos: 19700/mm3, urea: 51 mg/dl, creatinina:
1.43 mg/dl, glucemia: 78 mg/dl, Na: 140 mEq/l, K: 3.0 mEq/l, TGO 134, TGP
168, BT: 259, BD:15.5, AMILASA: 18
● EAB: pH 7.37, pCO2 33, pO2 28, HCO3: 19.1, BE -5.3

 RX DE TORAX: Impresiona mal penetrada, ICT aumentado, bordes cardio y

costofrenicos libres, no infiltados, no signos de redistribución de flujo, botón aórtico
conservado.

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RESUMEN SEMIOLOGICO:

SIGNOS VITALES: TA: 130/70mmHg, FC: 84/min, T°:36 °C, SatO2: 96% FIO2 21%.
 ESTADO GRAL: paciente en mal estado general, hemodinamicamente estable.
 PIEL Y FANERAS: piel fría, ictericia que compromete todo el cuerpo, signo de pliegue -
NEUROLOGICO: somnolienta , Glasgow 12/15, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz,
escleras ictericas sin signos de foco motor ni meníngeo

 ABDOMEN: blando depresible, globos por abundante panículo, y liquido, leve dolor a
la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo, RH+, diuresis +, catarsis +.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. CANCER DE CABEZA DE PANCREAS EN TRATAMIENTO PALIATIVO
2. HIPOKALEMIA

PLAN INICIAL: LABORATORIO POR PLANTA, CONTROL EVOLUTIVO, TRATAMIENTO PALIATIVO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Cabecera elevada 45°
3. Dieta BLANDA PROCESADA PARA HTA
4. O2 por canula a 2 L SI So2 < 90%
5. PHP sf a 14 gotas por minuto + 1 amp de CLK por Baxter
6. Heparina sódica 5000 unds SC c/ 12 horas (8-20)
7. Ranitidina 100 mg ev c/ 12 horas (8-20)
8. Levotiroxina 50 mcg c/ día en ayunas (7 horas)
9. Enalapril 5 mg vo c/ 12 horas si TA > 160/90
10. Lactulom 10 ml c/ 8 horas (8-16-24)
11. Morfina 1 amp diluida en 9 cc sf aplicar 2 cc ev c/ 6 horas(6-12-18-24)

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