FO-SSOMA-020

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD (EPP) O EMERGENCIA Rev. 0

DATOS DEL EMPLEADOR :

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL LABORAL
ACP CONTRATISTAS SAC 20556176788 AV. SAN LORENZO 224-SURQUILLO-LIMA CONSTRUCCION CIVIL

MARCA CON (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
X
DATOS DEL TRABAJADOR
CARGO/ÁRE OPERACIÓN/
NOMBRE Y APELLIDO DNI
A PROYECTO
1. Me comprometo a utilizar adecuadamente estos elementos de protección personal recibidos, en todas las actividades o situaciones en las cuales la empresa lo ha determinado como necesario, y mantenerlos en buen estado,
dando cumplimiento a las normas de seguridad y salud en el trabajo que contribuyen a mi bienestar.
2. Declaro que he recibido la información necesaria sobre el uso, manipulación y conservación de los mismos.
3. Me responsabilizo por su devolución en el momento que me sean requeridos. FIRMA DEL TRABAJADOR
NOTA 1: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
NOTA 2: Consignar "No aplica" en la fila que corresponda.

NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTRENADO

ITEM DESCRIPCION DEL EPP FECHA DE ENTREGA FIRMA FECHA DE RENOVACION FIRMA FECHA DE RENOVACION FIRMA FECHA DE RENOVACION FIRMA

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO

OBSERVACION
NOMBRE : FIRMA:

CARGO: FECHA:

Formato en cumplimiento de la RM 050-2013-TR.