Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A. Pengkajian
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 22 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Sumber Biaya : Umum
Alamat : Bogorejo, Gedong Tataan
Tanggal Masuk RS/RB : 15 Desember 2018
Kelas Rawat Inap : Umum
Tanggal Pengkajian : 17 Desember 2018
No. register : 0116066
Diagnosa Medik : Post Natal Dengan SC
2. RIWAYAT KESEHATAN
b. Riwayat Kesehatan Dahulu: Klien mengatakan tidak pernah masuk RS klien biasa
berobat di bidan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak memiliki penyakit
keturunan
3. RIWAYAT OBSTETRI
A. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Banyaknya : 4 ( pemakaian pembalut/hr)
d. Keteraturan : Teratur
e. Lamanya : 7 hari
f. HPHT : 15 desember 2018
g. Keluhan yang menyertai : Nyeri
B. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Kawin / tidak kawin : Kawin
b. Umur Ibu Menikah : 22 Th
c. Umur Bapak Menikah : 24 Th
d. Lama Pernikahan : 10 Bulan
e. Berapa kali menikah : 1 Kali
C. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:
- Melaksanakan keluarga berencana : ( ) Ya ( ) Tidak
- Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) MOP ( Medis Operatif Pria) ( ) MOW ( Medis Operatif Wanita) ( )
IUD
( ) Pil ( ) Suntik ( ) Inflant ( ) Lain – lain
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak Menggunakan
- Masalah yang terjadi : Tidak Ada
- Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : Suntik Alasan : Mudah
2. Riwayat Imunisasi:
TT : 2 pada usia kehamilan : 5 Bulan
3. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan: Vitamin
4. Keluhan selama kehamilan : Sering Pegal
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
- Tanggal persalinan : 15 Desember 2018 jam 05.50 WIB
- Tipe persalinan : Operasi, KPD dan PTM
- Bila rujukan : Bidan Vely
- Lama persalinan : Kala I: 12 Jam, penyulit Fase laten memanjang
Kala II : -
Kala III : -
Jumlah : -
- Jumlah perdarahan : 550 ml
- Jenis kelamin bayi : Laki-Laki BB : 3000Gr PB : 47Cm
- APGAR score : Menit I : 10 Menit V : 10
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi
- Sebelum SC : 3-4x/Hari
- Sesudah SC : 1 Kali
b. Jumlah
- Sebelum SC : 600 ml / 24 Jam
- Sesudah SC : 450 ml / 24 Jam
c. Warna
- Sebelum SC : Kuning
- Sesudah SC : Kuning
d. Bau
- Sebelum SC : Bau Khas
- Sesudah SC : Bau Khas
e. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak Ada
BAB
a. Frekuensi
- Sebelum SC : 2-3x /Hari
- Sesudah SC : Belum BAB
b. Warna
- Sebelum SC : Warna Khas
- Sesudah SC : Belum BAB
c. Konsistensi
- Sebelum SC : lembek
- Sesudah SC :Tidaka ada
d.Keluhan : Tidak Ada
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : Bahagia
b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi : Bahagia
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak, alasan : Anak
Pertama
d. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain – lain.............
e. Self care :
- Perawatan : ( ) mengerjakan, Jelaskan :
Payudara ( ) Tidak mengerjakan, alasan belum penah menyusui
- KB : ( ) mengerjakan, Jelaskan……………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan karna belum ada rencana
f. Perawatan bayi :
- Memandikan : ( ) mengerjakan, Jelaskan…………………………………………
( ) Tidak mengerjakan, alasan belum bisa beraktifitas
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
- Rambut :
Warna : Hitam Distribusi : Lebat Rontok : Tidak Rontok
- Kulit Kepala:
Warna : Putih Lesi: Tidak Ada Peradangan: Tidak Ada
Kebersihan kulit kepala : Sedikit kotor
2. Muka
- Pigmentasi : Sawo Matang
- Acne : Tidak Ada
- Odema : Tidak Ada
3. Mata
- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis ( ) odema
- Konjungtiva :( ) Ananemis ( ) Anemis
- Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdpt perdarahan
- Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
- lain- lain : jelaskan tidak menggunakan alat bantu penglihatan
4. Hidung
- Mucosa : Tidak Ada
- Pengeluaran : Tidak Ada
- Lain-lain, jelaskan : Tidak Ada
5. Mulut
- Keadaan mulut :
Gigi :( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis :( ) Ya ( ) Tidak
Bau Mulut : Bau Mulut
- Lidah : ( ) Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
- Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
6. Leher
- Pembesaran kelenjer Tyroid : Tidak Ada
- Lain-lain, jelaskan : Tidak Ada
7. Daerah Dada
- Jantung dan Paru – paru : Bentuk dada simetris
- Mammae : Menonjol
Perubahan warna kulit pada mamae : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak
Pembengkakanan Mammae : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan saat palpasi : Nyeri
Warna areolla mammae : Hitam
Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
Colostrum : ( ) sudah keluar, sejak 3 hari setelah persalinan( ) Belum
keluar
Kebersihan areola & putting susu : Bersih Terjaga
8. Abdomen
- Striae : Tidak Ada
- Linea Nigra : Terdapat Linea Nigra Di Abdomen
- Bising Usus : 13x/Menit
- Kondisi Vesika Urinaria : Tidak Ada
Obstetri
-TFU :
- Kontraksi : tidak ada
- Konsistensi uterus : besar
- Posisi uterus : ( ) Medial ( ) Lateral
- Jika dilakukan SC, Luka post operasi :jahitan
( keadaan, jahitan, panjang, bila perlu dlm gambar)
- Diastasis rectus abdominis : ...………(panjang dan lebar dalam ukuran jari)
9. Genitalia
- Labia Mayora dan Minora : normal
- Kebersihan Vagina : Kotor
- Perineum : () utuh ( ) Ruptur,keadaan………… ( ) Episiotomi,
jenis …..
Jika terdapat jahitan perineum: ( ) Redness ( ) Edema ( ) Ekimosis
( ) Discharge ( ) Aproximate
- Lochea:
Warna : Kemerahan Bau : Anyir Jenis : Lendir
- Pemakaian Pembalut/ Softex: Jumlah 4 (Penuh/tidak)
10. Ekstremitas
- Ambulasi : ( ) ya, berapa jam Post partum () tidak, jelaskan ………
- Homan’s sign : Tidak Ada
- Reflek Patela : Normal
- Oedema / Tidak : Tidak Ada
- Varises : Tidak Ada
11. Anus:
- Pembesaran hemorroid : ( ) ada () tidak
- Kebersihan : Tidak Bersih
…………………………………………………………………………………………
X. RESUME KEPERAWATAN
( Dimulai sejak pasien masuk sampai tanggal pengkajian, bila ditemukan data baru
setelah pengkajian ditulis dilembar ini dengan disertai hari dan tanggal )
dd
NO DATA SENJANG MASALAH ETIOLOGI
1 DS : -Klien mengatakan Nyeri Trauma Jaringan
nyeri pada abdomen
-Klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
DO : -Klien tampak
kesakitan
-Klien tampak
meringis menahan nyeri
-Tampak terdapat
luka post op abdomen
klien
2 DS : -Klien mengatakan Intoleransi Aktivitas Luka Post Op
tidak dapat beraktifitas Cesiosesar
-Klien mengatakan
hanya dapat berbaring
DO : -Klien tampak
bedres
-Klien tampak
sulit beraktifitas
-Klien tampak
menahan nyeri ketika
bergerak