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Antecedentes: En este documento se proporciona guías de las decisiones de gestión. Aunque algunas recomendaciones no
práctica clínica basadas en la evidencia sobre el han cambiado desde la directriz de 2007, la disponibilidad de los
tratamiento de pacientes adultos con neumonía adquirida resultados de nuevos ensayos terapéuticos y las investigaciones
en la comunidad. epidemiológicas llevó a recomendaciones revisadas para las
Métodos: Un panel multidisciplinario realizaron pragmáticos
estrategias de tratamiento empírico y decisiones de gestión
revisiones sistemáticas de la investigación pertinente y se adicionales.
aplican Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y Conclusiones: El panel formulado y proporcionan el fundamento
metodología de evaluación de las recomendaciones clínicas. para las recomendaciones sobre las estrategias de diagnóstico
Resultados: El panel dirigida 16 áreas específicas c para las y tratamiento seleccionados para pacientes adultos con
recomendaciones que abarcan las preguntas de las pruebas de neumonía adquirida en la comunidad.
diagnóstico, la determinación de sitio de la atención, la Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad;
selección de la terapia antibiótica empírica inicial, y la neumonía; el manejo del paciente
subsiguiente
* Co-primeros autores.
Apoyado por la Sociedad de Infectious Disease farmacéuticos de julio de año 2019.
ID de ORCID: 0000-0003-2259-6282 (JPM); 0000-0002-7222-8018 (GWW); 0000-0002-7007-588X (AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO);
0000-0002-3122-0773 (JB); 0000-0001-9702-0371 (KC); 0000-0002-5127-3442 (LACA); 0000-0002-1996-0533 (NCD); 0000-0003-3470-
9846 (MJF);
0000-0002-8634-4909 (SAF); 0000-0001-7114-7614 (MRG); 0000-0003-1968-1400 (MLM); 0000-0002-7571-066X (DMM);
0000-0001-9107-3405 (MIR); 0000-0002-1056-3216 (CGW).
Con el apoyo de la American Thoracic Society y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Am érica.
Los resultados y conclusiones de este informe son las de los autores y no representan necesariamente la posición oficial del CDC de
Estados Unidos. Un resumen ejecutivo de este documento está disponible enhttp://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908-
1581ST.
Usted puede imprimir una copia de este documento sin costo alguno. Sin embargo, si necesita m ás de una copia, se debe colocar una orden de
reimpresión. órdenes de reimpresión domésticos:amy.schriver@sheridan.com ;órdenes internacionales de reimpresión: louisa.mott@springer.com.
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Tabla 1. 2007 Infectious Diseases El más consistentemente fuerte factor de C. fueron hospitalizados y recibieron
Society of America criterios de la riesgo a considerar es la infección previa antibióticos parenterales, ya sea
American Thoracic Society / para de fi con cualquiera de MRSA o P. aeruginosa. durante el evento de hospitalización o
nir severa neumonía adquirida en la Además, la hospitalización y tratamiento no,
comunidad con en los últimos 90 días (condicional
parenteral antibióticos en los últimos 90 días isrecommendation, muy baja calidad
de
inicial se amplió para cubrir estos asociado con un mayor riesgo de estos
Validado definición incluye ya sea un patógenos y cuando no se expande. En el patógenos, y por lo tanto se recomienda el
criterio mayor o tres o más
criterios menores primer caso, los resultados negativos de cultivo de esputo en esta situación. Estas
la prueba microbiológicos pueden recomendaciones no se basan en pruebas de
criterios menores utilizarse para distender la terapia, y en alto grado, pero el deseo de re fl ejar la del
Frecuencia respiratoria> 30 el último caso, los resultados de pruebas comité para mejorar el uso de antibióticos,
respiraciones / min PaO2 / FiO2
<250
microbiológicas positivas pueden usarse así como mejorar la comprensión de los
Multilobar en fi ltrados para ajustar la terapia. Como se verá más clínicos de sus prevalencia de patógenos
nitrógeno urea Confusión / adelante, aunque hay numerosos estudios locales y los patrones de resistencia, lo que
desorientación Uremia que identifican los factores de riesgo creemos que son clave para seleccionar el
(sangre individuales para MRSA y P. aeruginosa, tratamiento antibiótico empírico apropiado.
nivel> 20 mg / dl)
La leucopenia * (recuento de muchas de estas asociaciones son débiles Investigación necesaria en esta área.
glóbulos blancos, 4.000 y varían entre los sitios. Rápida, rentable, sensible, y pruebas de
células / ml) diagnóstico fi cas para identificar
La trombocitopenia organismos causando CAP han potencial
(recuento de plaquetas,
100.000 / ml)
de mejorar la atención de rutina mediante
La hipotermia (temperatura del el apoyo a la utilización de la terapia
núcleo, 36 8C) dirigida, especialmente cuando hay
Hipotensión que requiere resucitación factores de riesgo de resistente a los
agresiva de fluidos antibióticos
Los criterios principales patógenos. Todas las nuevas pruebas de
El shock séptico con necesidad de diagnóstico deben ser evaluadas en estudios
vasopresores de investigación de alta calidad que abordan
La insuficiencia respiratoria que el impacto de las estrategias de ensayo en las
requiere ventilación mecánica
decisiones de tratamiento y los resultados de
* Debido a la infección solo (es decir, no los pacientes.
indujo la quimioterapia).
Tabla 2. Diferencias entre la Sociedad Americana del Tórax 2019 y 2007 / Infectious Diseases Society of Directrices
neumonía adquirida en la comunidad Latina
Esputo culturePrimarily recomendada en pacientes con severa enfermedad Ahora se recomienda en pacientes con
enfermedad grave, así como en todos los
pacientes tratados empíricamente para
MRSA o Pseudomonas aeruginosa
Sangre culturePrimarily recomendada en pacientes con severa enfermedad
Ahora se recomienda en pacientes con
enfermedad grave, así como en todos los
pacientes tratados empíricamente para
MRSA o P. aeruginosa
El uso de la categoría neumonía Aceptado como introducido en los Recomendar el abandono de esta
asociada a la salud ATS / IDSA directrices neumonía categorización. Énfasis en la epidemiología
adquirida en el hospital 2005 y local y los factores de riesgo validados para
asociada al respirador determinar la necesidad de cobertura de
MRSA aeruginosa o P..
Mayor énfasis en desescalamiento de
tratamiento si los cultivos son negativos
el tratamiento empírico estándar para los casos graves CAPB-lactámicos / macrólido Tanto pero la evidencia más fuerte a favor de
y la b-lactámicos / combinación macrólido
b-lactama / fl uoroquinolone aceptado
combinaciones dadas ponderación
igual
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Tabla 3. Estrategias de tratamiento inicial para pacientes ambulatorios con recomendar pruebas para la influenza
neumonía adquirida en la comunidad con una rápida en el ensayo molecular
influenza
(Es decir, en la prueba de cationes nucleico
régimen estándar
ampli ácido fi gripe), que se prefiere más de
un rápido en prueba de diagnóstico
influenza (es decir, prueba de antígeno)
(Recomendación fuerte, evidencia de
Sin comorbilidades o factores de riesgo La amoxicilina o
para MRSA o Pseudomonas doxiciclina o calidad moderada).
aeruginosa * macrólido (si la resistencia Resumen de la evidencia. Rápida en
neumocócica local es, 25%) † las pruebas gripales han vuelto cada vez
más
disponible, pasando de las pruebas de
COMORBILIDADES ‡ La terapia de combinación con
amoxicilina / ácido clavulánico o
detección anteriores basados en antígenos a
cefalosporinas Y los ensayos de amplificación de ácidos
macrólido o doxiciclinaX nucleicos. No se pudo identificar estudios
O que evaluaron el impacto de la gripe en las
monoterapia con respiratoria pruebas sobre los resultados en adultos con
fl uoroquinolonejj NAC. Por el contrario, una amplia
literatura ha evaluado la importancia de las
Definición de abreviaturas: ER = liberación prolongada; MRSA = resistente a meticilina de pruebas de influenza en la población en
Staphylococcus aureus.
* Los factores de riesgo incluyen el aislamiento respiratorio antes de MRSA o P. aeruginosa u general, específicamente entre los
hospitalización reciente y la recepción de antibióticos parenterales (en el último 90 d). pacientes con enfermedad in fl uenza
†
La amoxicilina 1 g tres veces al día, doxiciclina 100 mg dos veces al día, 500 mg de similar (32). Nuestras recomendaciones
azitromicina en el primer día y luego 250 mg al día, claritromicina 500 mg dos veces al día, o ER para las pruebas de influenza en adultos
claritromicina 1.000 mg al día.
‡ con NAC son consistentes con las
Comorbilidades incluyen cardíaca crónica, pulmón, hígado, o enfermedad renal; diabetes
mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia. recomendaciones de prueba para la
X
La amoxicilina / clavulanato de 500 mg / 125 mg tres veces al día, amoxicilina / clavulanato de población en general de los adultos con
875 mg / 125 mg sospecha de influenza, como se resume en
dos veces al día, 2.000 mg / 125 mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día, o la reciente IDSA En influenza Guía de
cefuroxima 500 mg dos veces al día; Y azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg al día,
claritromicina 500 mg dos veces al día, claritromicina ER 1.000 mg al día, o doxiciclina 100 mg práctica clínica (33).
dos veces al día. Argumento de la recomendación. Los
jj
Levofloxacino 750 mg al día, moxifloxacina 400 mg al día, o gemifloxacina 320 mg al día. beneficios de las pruebas de apoyo a la
terapia antiviral de los pacientes durante
períodos de alta en la actividad de la
influenza. Durante los períodos de baja de
la influenza
la estratificación y guías concordantes de las pruebas o enfermedad. Un aumentoen las infecciones
terapia) han informado de reducción de la un marcador de otros procesos por Legionella
mortalidad para los pacientes que reciben mejorados de atención. en los Estados Unidos en la última década
atención concordante CAP antes guideline- Argumento de la recomendación. pone de relieve la importancia de este
, incluidas las pruebas de diagnóstico. Los ensayos aleatorios no han logrado diagnóstico, especialmente en los pacientes
Costantini y sus colegas informaron de un identificar un beneficio para la prueba gravemente enfermos, particularmente en el
57% estadísticamente significantes de antígeno urinario para S. ámbito de los brotes potenciales debido a
reducidas probabilidades de mortalidad en pneumoniae y Legionella. La una fuente común, aunque la mayoría de los
el hospital para pacientes que reciben preocupación tiene casos no están asociados con un brote
neumocócica y Legionella pruebas de también ha sido levantado que la conocido y permanecen esporádicos (30, 31
antígeno urinario en comparación con los reducción de la terapia en respuesta a ).
pacientes no probados, de ajustar las pruebas de antígeno urinario positivo Investigación necesaria en esta área.
diferencias demográficas y clínicas basales podría conducir a un mayor riesgo de sistemas de ampli fi cación más nuevas de
(27). recaída clínica (28). En grandes estudios ácido nucleico para el esputo, orina y sangre
Uematsu y sus colegas informaron 25% de observación, estas pruebas de se están desarrollando y requieren pruebas
reducido probabilidades de mortalidad a los diagnóstico se han asociado con la rigurosas para evaluar el impacto sobre las
reducción de la mortalidad; Por lo tanto, decisiones de tratamiento y los resultados
30 días en pacientes que reciben pruebas
de antígeno urinario pero ningún impacto se recomienda la prueba en pacientes con clínicos de los pacientes con CAP, así como
en la longitud de las hospitalizaciones (7). severa la salud pública beneficio en términos de
Sin embargo, ninguno de los estudios prevención de casos adicionales e informar
distingue si los bene fi cios de la las estrategias de prevención primaria. En
mortalidad atribuidas a la prueba fueron particular, reconocemos la aparición de
una consecuencia directa de los resultados ensayos rápidos, de bajo coste genómicas de
detección de secuencias que tienen el
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potencial de mejorar en gran medida la actividad, la prueba puede ser
terapia patógeno dirigida y con ello mejorar
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considerada, pero no se puede realizar
la administración de antimicrobianos. de forma rutinaria. Es de destacar que
esta recomendación prueba tiene tanto
Pregunta 4: En adultos con NAC, en terapéuticos como la infección y
caso de una muestra respiratoria controles
hacerse la prueba del virus gripal en el implicaciones en el ámbito hospitalario.
momento del diagnóstico? Actualizado en las recomendaciones de
pruebas gripales también están
Recomendación. Cuando la in fl uenza virus disponibles en el sitio web de los
están circulando en la comunidad, CDC(https://www.cdc.gov/ gripe /
profesionales / diagnóstico / index.htm).
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b-lactámicos 1 macrólido Añadir la cobertura de MRSA X y Añadir la cobertura de MRSA X y Agregar la cobertura para P.
pacientes †o obtener cultivos / nasal PCR Agregar la cobertura para P. obtener nasal PCR y culturas aeruginosajj y obtener cultivos
hospitalizado b-lactam a 1 fl para permitir desescalamiento aeruginosajj y obtener cultivos para permitir para permitir desescalamiento o
s neumonía uroquinolone ‡ o confirmación de necesidad para permitir desescalamiento desescalamiento o confirmación de la necesidad de
grave * de terapia continuada o confirmación de la confirmación de necesidad continuar la terapia
necesidad de continuar la de terapia continuada
terapia
Definición de abreviaturas: ATS = American Thoracic Society; CAP = neumonía adquirida en la comunidad; HAP = neumonía adquirida en el hospital; IDSA = Infectious Diseases
Society of America; MRSA = resistente a meticilina de Staphylococcus aureus; VAP = neumonía asociada al ventilador.
* Según la definición de los criterios de severidad 2007 directrices ATS / IDSA PAC (véase la Tabla 1).
†
Ampicilina 1 sulbactam 1,5-3 g cada 6 horas, cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1-2 g al día, o ceftarolina 600 mg cada 12 horas y la azitromicina 500 mg al día o
claritromicina 500 mg dos veces al día.
‡
Levofloxacino 750 mg al día, o moxifloxacina 400 mg al día.
X
Por el 2016 ATS / IDSA HAP / directrices VAP: vancomicina (15 mg / kg cada 12 h, ajuste basados en los niveles) o linezolid (600 mg cada 12 h).
jj
Per las directrices 2016 ATS / IDSA HAP / VAP: piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h),
meropenem (1 g cada 8 h), o aztreonam (2 g cada 8 h). No incluye la cobertura de espectro extendido b-lactamasa enterobacterias productoras, que debe ser considerado sólo
sobre la base del paciente o de los datos microbiológicos locales.
e51
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exclusivamente en la etiología viral). Sin Índice de Gravedad de la neumonía pruebas) sobre el CURB-65 (herramienta
(PSI) (recomendación fuerte, de calidad
embargo, para los fines de esta directriz, la basada en la confusión, el nivel de urea, el
moderada
cuestión es si, entre los pacientes con ritmo respiratorio, presión sanguínea, y la
clínicamente con CAP confirmado fi, la edad> 65) (recomendación condicional,
medición de la procalcitonina puede calidad de evidencia baja), para determinar
distinguir pacientes con viral frente a la necesidad de hospitalización en adultos
etiologías bacterianas y guiar la necesidad diagnosticados con CAP.
de tratamiento antibiótico inicial. Algunos Resumen de la evidencia. Tanto el PSI y
investigadores han sugerido que los niveles frenar-65 fueron desarrollados como los
de procalcitonina de <0,1 mg / L indican modelos de pronóstico en pacientes
una alta probabilidad de infección viral, inmunocompetentes con neumonía, el uso
mientras que los niveles> 0,25 mg / L de variables demográficas y clínicas de los
indican una alta probabilidad de neumonía pacientes desde el momento del diagnóstico
bacteriana (34-36). Sin embargo, un para predecir la mortalidad a los 30 días (39,
estudio reciente en pacientes 40). Cuando se compara con CURB-65, PSI
hospitalizados con NAC no pudo identi fi ca una mayor proporción de
identificar un umbral de procalcitonina que pacientes como de bajo riesgo y tiene un
discriminaba entre los agentes patógenos poder superior discriminativa para predecir
virales y bacterianas, aunque superior la mortalidad (41).
procalcitonina fuertemente correlacionado Dos ensayos multicéntricos, aleatorios
con el aumento de la probabilidad de una por grupos demostraron que el uso de la PSI
infección bacteriana (37). aumenta de forma segura la proporción de
Argumento de la recomendación. pacientes que pueden ser tratados en el
Procalcitonina se ha utilizado para guiar la ámbito ambulatorio (42, 43). Estos ensayos
iniciación de antibióticos en pacientes con y un ensayo controlado aleatorio adicional
infecciones del tracto respiratorio inferior, (ECA) apoyan la seguridad del uso de la
pero muchos de estos estudios no están PSI para guiar el sitio inicial de tratamiento
restringidos a los pacientes con neumonía de los pacientes sin empeoramiento de la
rma fi radiográficamente en contra. mortalidad u otros resultados clínicamente
Algunos pacientes con bajos niveles de relevantes (42-44). evidencia consistente de
procalcitonina tienen CAP y han sido la intervención de tres pre-post
tratados de forma segura sin antibióticos estudios y uno prospectivo controlado
(35), pero éstas representan pequeños apoyo estudio de observación de la eficacia
subgrupos, aumentando las preocupaciones y seguridad del uso de la PSI para guiar el
sobre la seguridad de ampliamente el uso sitio inicial de tratamiento (45-48).
de dicha estrategia. La gravedad clínica no es la única
Investigación necesaria en esta área. consideración en la determinación de la
Dada la evidencia epidemiológica de que necesidad de ingreso hospitalario (49, 50).
los virus son una causa importante de la Algunos pacientes tienen
PAC, hay una necesidad crítica para contraindicaciones médicas y / o psicosocial
validar el uso de las actuales pruebas de al tratamiento ambulatorio, como la
laboratorio rápidos, incluyendo pruebas de incapacidad para mantener la ingesta oral,
punto de atención, para identificar con historia de abuso de sustancias, deterioro
precisión las situaciones en las que la cognitivo, enfermedades concomitantes
terapia antibacteriana se puede retener de graves, y el deterioro de la situación
forma segura entre los adultos con gorra. funcional.
La PSI puede subestimar gravedad de la
Pregunta 6: En caso de una regla de enfermedad entre los pacientes más jóvenes
predicción clínica para el pronóstico y simplificar cómo los médicos interpretan
más el juicio clínico frente juicio las variables continuas (por ejemplo, todas
clínico puede utilizar para determinar las presiones arteriales sistólica, 90 mm Hg
pacientes hospitalizados en se consideran anormales,
comparación con tratamiento independientemente de la línea de base del
ambulatorio de localización de paciente y la medición real).
adultos con NAC? Por lo tanto, cuando se utiliza como una
ayuda en la decisión, la PSI se debe utilizar
Recomendación. Además de juicio clínico, en conjunción con el juicio clínico.
se recomienda que los médicos utilizan una En comparación con el PSI, hay menos
regla de predicción clínica validada evidencia de que CURB-65 es eficaz como
para el pronóstico, preferentemente el una ayuda a la decisión en la orientación de
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utilizando los criterios de gravedad SMART-CP y los nueve 2007 criterios PaO2, y el pH, que no son universalmente
menores IDSA / ATS tienen cinco
menores IDSA / ATS 2007 (Tabla 1), junto disponible para la toma de decisiones
elementos superpuestos: la hipoxia, la
con el juicio clínico para guiar la necesidad clínicas en tiempo real (60). Para la
confusión, la frecuencia respiratoria,
de niveles más altos de la intensidad del predicción de ingreso en la UCI, una
opacidades radiográficas multilobares, y la
tratamiento (recomendación condicional, comparación informó la equivalencia de la
presión arterial sistólica baja. SMART-
calidad de evidencia baja). IDSA / ATS criterios menores y SMART
COP tuvo una sensibilidad combinada del
Resumen de la evidencia. El PSI y COP (63) y otro reportado
79% y especificidad del 64% en la
CURB-65 no fueron diseñados para ayudar una significativamente mayor rendimiento
predicción de ingreso en la UCI utilizando
a seleccionar el nivel de cuidado que de los criterios menores IDSA / ATS (61).
un umbral de tres o más criterios pero
necesita un paciente que es hospitalizado No hay estudios aleatorizados han evaluado
utiliza albúmina,
por neumonía. Varios modelos de la eficacia o la seguridad de una herramienta
pronóstico se han diseñado para predecir la de gravedad de la enfermedad como una
necesidad de mayores niveles de intensidad ayuda a la decisión para guiar la intensidad
de tratamiento hospitalario utilizando del tratamiento hospitalario para pacientes
parámetros de severidad de la enfermedad, hospitalizados con NAC.
en base a los resultados del paciente (ATS Argumento de la recomendación.
2001, IDSA / ATS 2007, SMART-COP, y Los pacientes transferidos a una unidad de
puntuación de SCAP). Los estudios de cuidados intensivos después de la admisión
modelos de pronóstico han utilizado a la mortalidad una experiencia sala de
diferentes puntos finales, incluida la hospital más altos que los que están
mortalidad de pacientes hospitalizados (57, directamente ingresados en la UCI de un
58), ingreso en la UCI (57-59), la servicio de urgencias (64-67). Esta mayor
recepción de respiratoria intensiva o mortalidad puede ser en parte atribuible a la
soporte vasopresor (59, 60), o admisión en neumonía progresiva, pero “mis-triaje” de
la UCI además la recepción de una terapia los pacientes con neumonía grave no
crítico ( 61). En estudios comparativos, reconocido puede ser un factor que
estos modelos de pronóstico rendimiento contribuye (64). Parece poco probable que
mayor precisión global que el PSI o el juicio del médico solo sería equivalente a
bordillo-65 utilizando los resultados de juicio del médico junto con una herramienta
enfermedad distintos de la mortalidad (58, de gravedad para guiar la decisión sitio de
59, 61). atención. Recomendamos los criterios NAC
Las directrices de la PAC IDSA / ATS grave IDSA / ATS 2007 sobre otras
2007 recomendó un conjunto de dos mayor partituras publicadas, porque se componen
y nueve criterios menores para definir una de parámetros de gravedad fácilmente
neumonía grave que requiera ingreso en la disponibles y son más precisos que los otros
UCI (Tabla 1). Estos criterios se basan en resultados descritos anteriormente.
la evidencia empírica de los estudios Investigación necesaria en esta área.
publicados y consenso de expertos. Todos Se necesitan estudios controlados para
los elementos están disponibles estudiar la eficacia y seguridad del uso de
rutinariamente en la configuración de los herramientas de gravedad de la enfermedad
servicios de urgencias y son calculables por como ayuda en la decisión para guiar la
vía electrónica (51, 61). Varios grupos han intensidad del tratamiento en adultos
validado estos criterios en cohortes de hospitalizados por neumonía.
neumonía de diferentes países (57-59, 61),
con un meta-análisis de informes uno
mayor o tres criterios menores tuvo una Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio,
sensibilidad combinada del 84% y ¿Qué antibióticos se recomiendan para
un fi cidad del 78% para predecir el el tratamiento empírico de la NAC en
ingreso en la UCI (62). Sin los criterios adultos?
principales, un umbral de tres o más
criterios menores (recomendado en las Recomendación.
guías de la IDSA / ATS 2007) tuvo una 1. Para los adultos ambulatorios sanos sin
sensibilidad combinada del 56% y comorbilidades indicados a continuación
especificidad del 91% para predecir el o factores de riesgo de patógenos
ingreso en la UCI (63). resistentes a los antibióticos, se
SMART-COP es una alternativa, regla recomienda (Tabla 3):
de predicción validado para la d amoxicilina 1 g tres veces al día (Recomendación
informaron en un meta-análisis de en varios estudios que demostraron la e fi evaluar si un enfoque de este tipo está
cacia de este régimen para pacientes
tratamiento con antibióticos para la NAC asociado con mejora de los resultados.
hospitalizados PAC pesar de la presunta
ambulatoria (85) 2008. En una desviación de las anteriores
falta de cobertura de este antibiótico para
El Comité también examinó si acepta directrices de la PAC, el panel no dio una
microorganismos atípicos. Este tratamiento
los datos relativos a los antibióticos orales fuerte recomendación para el uso rutinario
también tiene un largo historial de
administrados a pacientes hospitalizados de
seguridad. La recomendación para la
con CAP. Creemos que esta evidencia, un antibiótico macrólido como monoterapia
doxiciclina se basó en datos limitados de
aunque indirecta, podría ser para CAP ambulatoria, incluso en pacientes
ensayos clínicos, pero un amplio espectro
razonablemente prolongado a pacientes sin comorbilidades. Esto se basó en estudios
de acción, incluidos los organismos
ambulatorios, ya que los pacientes de fracasos macrólidos en pacientes con
pertinentes más comunes. Algunos
hospitalizados son generalmente de mayor resistente a macrólidos S. pneumoniae (93,
expertos recomiendan que la primera dosis
riesgo y más gravemente enfermos. Como 94), en combinación con una tasa de
de doxiciclina oral sea 200 mg, para lograr
los datos de observación sugieren que los resistencia a los macrólidos de 0,30% entre
pacientes hospitalizados y ambulatorios los niveles séricos adecuados más
los aislamientos de S. pneumoniae en los
rápidamente. No existen datos
PAC se deben a los mismos patógenos (69, Estados Unidos, la mayoría de los cuales es
71-73, 82), a excepción de Legionella y de alta nivel de resistencia (95). Sin
bacilos gram-negativos, que rara vez se embargo, en entornos en los que la
documenta en régimen ambulatorio, parece resistencia a macrólidos se ha documentado
razonable que un régimen de antibióticos la baja y existen contraindicaciones para las
que fue eficaz para los pacientes terapias alternativas, un macrólido como
hospitalizados serían eficaces para los monoterapia es una opción de tratamiento.
pacientes ambulatorios. Los pacientes con comorbilidades
Los estudios de dosis altas de deben recibir un tratamiento más amplio
amoxicilina oral han demostrado e fi ef espectro por dos razones. En primer lugar,
para los pacientes hospitalizados con CAP estos pacientes son propensos más
(86-88). Del mismo modo, existe evidencia vulnerables a los malos resultados si el
de apoyo amoxicilina-ácido clavulánico en régimen antibiótico empírico inicial es
CAP ambulatoria (71, 73) y CAP paciente insuficiente. En segundo lugar, muchos de
interno (89, 90). estos pacientes tienen factores de riesgo de
Existen datos limitados en relación resistencia a los antibióticos en virtud de
con doxiciclina oral para la neumonía, la contacto previo con el sistema de salud
mayoría de la participación de un pequeño y / o la exposición a antibióticos antes
número de pacientes (81). doxiciclina (véase la Recomendación 10) y por lo tanto
intravenosa de 100 mg dos veces al día se recomienda que reciben terapia de amplio
compararon favorablemente a levo espectro para asegurar una cobertura
intravenosa fl oxacino 500 mg al día en 65 adecuada. Además de H. en uenzae fl y M.
en pacientes con CAP (91). En un estudio catarrhalis (ambos de los cuales producen
abierto aleatorizado de intravenosa frecuentemente
doxiciclina 100 mg dos veces al día en b-lactamasa), S. aureus y bacilos gram-
comparación con los antibióticos estándar, negativas son causas más comunes de
la doxiciclina se asoció con una respuesta CAP en pacientes con enfermedades
más rápida y menos cambio en antibióticos concomitantes, tales como EPOC.
(92). Regímenes recomendados para los
Argumento de la recomendación. Dado la pacientes con comorbilidades incluyen un
escasez de datos de ECA en el ámbito b-lactama o cefalosporina en combinación
ambulatorio, el Comité examinó todas las con un macrólido o doxiciclina. Estas
pruebas disponibles. Los datos incluyeron combinaciones deben dirigirse
los pocos ECA de CAP ambulatoria, eficazmente macrólidos y doxiciclina
estudios observacionales, los ECA de resistente
tratamiento para pacientes hospitalizados S. pneumoniae (Como resistencia b-lactama
de la PAC, los datos de resistencia en
antimicrobiana de los programas de S. pneumoniae sigue siendo menos común),
vigilancia y datos relacionados con eventos además de cepas de b-lactamasa
adversos relacionados con los antibióticos. productoras de H. influenzae, muchos
Para los pacientes sin comorbilidades entérico bacilos gramnegativos, más
que aumentan el riesgo de malos meticilina susceptible S. aureus, y M.
resultados, el panel recomienda pneumoniae y C. pneumoniae. Las
amoxicilina 1 g cada 8 horas o doxiciclina monoterapias enumerados también son
100 mg dos veces al día. La eficaces contra la mayoría de los patógenos
recomendación para la amoxicilina se basó bacterianos comunes.
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ambos conjuntos de tratamiento alergia, arritmia cardíaca (macrólidos), agentes más nuevos, incluyendo lefamulin
recomendaciones contienen múltiples y omadacycline, necesitan validación
enfermedad vascular
opciones de antibióticos sin especificar un adicional en el ámbito ambulatorio.
(fluoroquinolonas),
orden de preferencia.
y la historia de la infección por
La elección entre estas opciones requiere Pregunta 9: En el entorno
Clostridium difficile di fi. En
una evaluación de riesgo-beneficio para hospitalario, ¿Qué Regímenes de
particular, a pesar de la preocupación
cada paciente individual, con un peso antibióticos se recomiendan para el
con respecto a los eventos adversos
epidemiológica local asociados con las fluoroquinolonas, el tratamiento empírico de la NAC en
los datos frente a los factores de adultos y sin factores de riesgo para
panel cree que la terapia fl
riesgo especí fi cos que aumentan el MRSA y P. aeruginosa?
uoroquinolone estaba justificado para
riesgo de las decisiones individuales, adultos con comorbilidades y PAC
tal como se documenta b-lactama o Recomendación 9.1. En los adultos de
gestionados en el ámbito ambulatorio.
macrólido pacientes hospitalizados con NAC no grave
Las razones incluyen la realización de las
fluoroquinolonas en numerosos estudios sin factores de riesgo para
de NAC ambulatoria (70, 72, 75, 77, 80,
83) y CAP pacientes hospitalizados (ver
sección PAC para pacientes
hospitalizados), las tasas de resistencia
muy bajos
en causas bacterianas comunes de la
PAC, la cobertura de ambos típica y
microorganismos atípicos, su
biodisponibilidad oral, la conveniencia de la
monoterapia, y la rareza relativa de los
eventos adversos graves relacionados con su
uso. Sin embargo, ha habido cada vez más
informes de eventos adversos relacionados
con fl uoroquinolone uso que se resumen en
el
sitio web de la US Food and Drug
Administration (96).
Es de destacar que adoptamos la
convención de las directrices anteriores
para recomendar que los pacientes con
exposición reciente a una clase de
antibióticos recomendados anteriormente
reciben tratamiento con antibióticos de
una clase diferente, mayor riesgo dada la
resistencia bacteriana al régimen de
tratamiento inicial. También se destaca
que aunque los pacientes con fi factores
de riesgo significativos para la PAC
debido a MRSA o P. aeruginosa (véase la
recomendación 11) son
extraordinariamente logrado en el ámbito
ambulatorio, estos pacientes pueden
requerir antibióticos que incluyen la
cobertura de estos patógenos.
Investigación necesaria en esta área.
Hay una necesidad de cabeza a cabeza
ECA prospectivos de tratamiento
ambulatorio de la PAC, la comparación de
los resultados clínicos, incluyendo el
fracaso del tratamiento, necesidad de
visitas posteriores, hospitalización, tiempo
para volver a sus actividades habituales y
los eventos adversos. Además, la
prevalencia de patógenos fi cos y sus
patrones de susceptibilidad
antimicrobiana en pacientes ambulatorios
con neumonía debe ser monitoreada. Los
Documentos American Thoracic mi5
Society 7
DOCUMENTOS American Thoracic Society
MRSA o P. aeruginosa (véase la asocian generalmente con una menor macrólido (azitromicina o claritromicina) o
Recomendación 11), se recomienda los mortalidad que la monoterapia b- la monoterapia con un uoroquinolone fl
siguientes regímenes de tratamiento lactama (105). Por lo tanto, el Grupo respiratorio (levo fl oxacino, moxi fl
empíricos (en ningún orden de preferencia) recomienda una b-lactama oxacino) para la gestión de los pacientes
(Tabla 4): (ampicilina más sulbactam, hospitalizados con NAC no severa. (Es de
cefotaxima, ceftarolina, o ceftriaxona) más destacar que la azitromicina claritromicina,
re la terapia de combinación con un b-
pero no está disponible en formulación
lactama (ampicilina 1 sulbactam 1,5-3
parenteral.) En la elección entre estas dos
g cada 6 h, cefotaxima 1-2 g cada 8 h,
opciones, los médicos deben sopesar los
ceftriaxona 1-2 g al día, o ceftarolina
riesgos y beneficios de los medicamentos,
600 mg cada 12 h) y una macrólidos
particularmente a la luz de los factores de
(azitromicina 500 mg diaria o
riesgo individuales, tales como una historia
claritromicina 500 mg dos veces al día)
de
(Recomendación fuerte, de alta calidad
C. difinfección o riesgo fi cile factores
de las pruebas), o
relacionados con
re monoterapia con un uoroquinolone fl
advertencias de la Administración de
respiratorio (levo fl oxacino 750 mg
Drogas y Alimentos de EE.UU. (96). El
diarios, fl moxi oxacino 400 mg al día)
panel recomienda el uso de doxiciclina
(recomendación fuerte, de alta calidad de
como una alternativa a un macrólido en
las pruebas).
combinación con un b-
Una tercera opción para los adultos lactama como una tercera opción, en
con NAC que tienen contraindicaciones presencia de alergias o contraindicaciones
para ambos macrólidos y fluoroquinolonas documentados a macrólidos o
se ofrecen: fluoroquinolonas o fracaso clínico en uno
d terapia de combinación con un b-lactama (ampicilina 1 de esos agentes. De nota, un nuevo
sulbactam, cefotaxima, ceftarolina, o ceftriaxona, las dosis
como anteriormente) y doxiciclina 100 mg dos veces miembro de la clase de las tetraciclinas,
diaria (recomendación condicional, omadacycline, se informó recientemente
calidad de evidencia baja). para ser equivalente a moxi fl oxacino
Resumen de la evidencia. La mayoría como monoterapia para adultos con NAC
aleatorios estudios de adultos no grave y es eficaz en el contexto de
hospitalizados controlado con CAP resistencia a la tetraciclina (106). Sin
comparando b-lactama / terapia de embargo, como se trata de un único informe
macrólido frente fl uoroquinolone publicado y la información de seguridad no
monoterapia fueron diseñados como está bien establecida, el comité decidió no
ensayos de no inferioridad y tamaño de lista este nuevo agente como una alternativa
las muestras habían limitado (97-103). a las opciones de tratamiento actualmente
Estos datos sugieren que los pacientes recomendado.
tratados con El panel también consideró b-lactama
b-lactama / terapia de macrólido tienen monoterapia como una opción para
resultados clínicos similares en pacientes hospitalizados con NAC no
comparación con los tratados con severa. Un ECA en 580 pacientes con CAP
monoterapia fl uoroquinolone. Una no podía descartar la posibilidad de que la
revisión sistemática de 16 ECA en monoterapia con b-lactama era inferior a B-
4.809 pacientes encontró fl lactama terapia / macrólido para los
monoterapia uoroquinolone resultó en pacientes hospitalizados con CAP (107).
significativamente menor incidencia de Nie y colegas fi identificado varios cohorte
fracaso clínico, la interrupción del (n = 4) y observacional retrospectivo (n =
tratamiento, y la diarrea que 12) los estudios que abordan esta cuestión y
b-lactama / combinación macrólido se encontró que la terapia de b-lactama /
(104). Sin embargo, las tasas de macrólido reducción de la mortalidad en
mortalidad son bajas en general, y no pacientes con CAP en comparación con los
pacientes tratados con monoterapia con b-
hubo diferencias significativas en la
lactama (108) . Del mismo modo, Horita
mortalidad entre los grupos. Otra
revisión sistemática de 20 estudios y sus colegas demostraron que
b-lactámicos / combinaciones
experimentales y de observación en
macrólidos pueden disminuir todas las
adultos hospitalizados con
causas de muerte, pero sobre todo
radiográficamente con CAP rma fi,
para los pacientes con NAC grave
b-lactama más terapia de
(109). Por lo tanto, se sugiere que la
combinación macrólido, o
monoterapia con b-lactama no debe
monoterapia fl uoroquinolone se
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utilizarse rutinariamente para causando CAP. Hay una escasez de ECA b-lactama / combinación macrólido
pacientes hospitalizados con CAP para favorecer la recomendación de para el tratamiento de pacientes con
sobre fl uoroquinolone monoterapia o combinación B-lactama más macrólido CAP (112). Los autores encontraron
b-lactama / terapia de combinación 17 estudios observacionales y ECA
frente a la monoterapia con un
macrólido. uoroquinolone fl respiratorio frente a la que abordan esta comparación. La
Argumento de la recomendación. Como combinación de b-lactama / fl
terapia combinada con b-lactama más
se resume en la Tabla 4, las uoroquinolone
doxiciclina.
recomendaciones de cobertura antibiótica Investigación necesaria en esta área.
empírica para pacientes hospitalizados con Hay una necesidad de pruebas de mayor
NAC se mantengan alineados para cubrir calidad en apoyo de la utilización de la
los patógenos más probables terapia de combinación con un b-lactama
y doxiciclina. Dadas las inquietudes más
de aumento de la resistencia a fármacos
(macrólidos) y cuestiones de seguridad
(macrólidos, fluoroquinolonas), hay una
necesidad para la investigación sobre
nuevos agentes terapéuticos para adultos
con CAP incluyendo omadacycline (ver
arriba) y lefamulin, un nuevo antibiótico
de pleuromutilina que recientemente se
demostró que no ser inferior a Moxi fl
oxacina en pacientes adultos
hospitalizados con NAC (110).
Recomendación 9.2. En los adultos de
pacientes hospitalizados con NAC grave
(véase la Tabla 1) y sin factores de riesgo
para MRSA o P. aeruginosa, se
recomienda (Tabla 4) (nota, los agentes y
de dosis fi cos son los mismos que 9,1):
da b-lactama más un macrólido (fuerte
recomendación, evidencia de calidad
moderada); o
da b-lactama más un uoroquinolone fl respiratorio (fuerte
recomendación, baja calidad de las
pruebas).
Resumen de la evidencia. En ausencia
de ECA que evalúan alternativas
terapéuticas en la NAC grave, la
evidencia es a partir de estudios
observacionales que utilizan diferentes de
fi niciones de gravedad de la enfermedad
a tratar esta cuestión. Sligl y sus colegas
han encontrado en un meta-análisis de
estudios de observación con casi 10.000
pacientes críticamente enfermos con CAP
que macrólidos que contiene terapias (a
menudo en combinación con un b-
lactama) se asociaron con
una reducción significantes mortalidad
(18% del riesgo relativo, 3% del riesgo
absoluto) en comparación con las terapias
que no contienen macrólidos (111). Una
mortalidad se benefician de los
macrólidos se ha observado
principalmente en las cohortes
con un gran número de pacientes
con NAC grave. En una revisión
sistemática, Vardakas y sus colegas
compararon a b-lactama / fl
uoroquinolone frente a una
la terapia se asocia con mortalidad más alta cuantificar, y no hay ninguna definición hospitalizaciones están asociadas con la
que separa a los pacientes con neumonía
que la terapia de combinación macrólido b- aspiración (114). Las tasas son más altas en
por aspiración de todos los demás
lactama /, pero la calidad general de los las poblaciones ingresados entre los
diagnóstico de neumonía. Algunos han
estudios fue juzgado a ser baja, lo que hogares de ancianos o centro de cuidados
estimado que el 5% y el 15% de las
impide una recomendación definitivo de prolongados (115).
neumonías
(112). Pacientes que aspiran el contenido
Argumento de la recomendación. En gástrico se consideran tener neumonitis por
ausencia de datos de ensayos clínicos que aspiración. Muchos de estos pacientes
demuestran la superioridad de cualquier tienen resolución de los síntomas dentro de
régimen de c especificidad para los 24 a
pacientes con NAC grave, el Comité 48 horas y sólo requieren un tratamiento de
examinó datos epidemiológicos para apoyo, sin antibióticos (116).
patógenos NAC grave y estudios de Los estudios que evalúan la
observación que comparan diferentes microbiología de los pacientes con
regímenes. Como resultado de ello, se neumonía por aspiración en los años 1970
recomienda que la terapia de combinación mostraron altas tasas de aislamiento de
con un b-lactámico más un macrólido o organismos anaerobios (117, 118); sin
una lactama b- más un uoroquinolone fl embargo, estos estudios a menudo utilizan
respiratoria debe ser el tratamiento de muestreo trans-traqueal y se evaluaron los
elección para pacientes con NAC grave. pacientes al final de su curso de la
Tanto fl monoterapia uoroquinolone y la enfermedad, dos factores que pueden haber
combinación de b-lactámicos más contribuido a una mayor probabilidad de
doxiciclina no se han estudiado bien en identificación de organismos anaerobios
NAC grave y no se recomienda como (114).
terapia empírica para adultos con NAC Varios estudios de eventos aspiración aguda
grave. en pacientes hospitalizados han sugerido
Investigación necesaria en esta área. que las bacterias anaeróbicas no juegan un
Futuros ECA bien diseñados deberían papel importante en la etiología (119-121).
centrarse en las terapias para los Con el aumento de las tasas de
pacientes con mayor riesgo de muerte infecciones por C. dif fi cile
con neumonía grave, ya que estos son (frecuentemente asociados con el uso de la
necesarios para evaluar los beneficios y clindamicina), la cuestión de añadir
riesgos de la combinación de b- cobertura empírica anaeróbico
lactámicos y macrólidos terapia en (clindamicina o b-lactama / b-lactamasa
comparación con el inhibidores), además del tratamiento CAP
b-lactama y la terapia fl uoroquinolone de rutina en pacientes con sospecha de
respiratorio. También se necesitan aspiración es un importante uno. Sin
estudios de monoterapia con fl embargo, no hay ensayos clínicos que
uoroquinolone en NAC grave. comparan los regímenes de tratamiento con
y sin cobertura anaeróbica para pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración.
Pregunta 10: En el entorno La mayoría de los estudios recientes son
hospitalario, en caso de pacientes pequeñas, retrospectivo, y sólo
con sospecha de neumonía por proporcionan datos de observación sobre
aspiración de recepción adicional de los patrones microbiológicos y regímenes
cobertura anaeróbica allá tratamiento de tratamiento para los pacientes
empírico estándar para la PAC? hospitalizados con sospecha de neumonía
por aspiración.
Recomendación. No sugiere agregar Argumento de la recomendación.
rutinariamente cobertura anaeróbica para la Aunque estudios anteriores de los
sospecha de neumonía por aspiración a pacientes con neumonía por aspiración
menos absceso pulmonar o empiema se mostraron altas tasas de aislamiento de
sospecha (recomendación condicional, muy microorganismos anaerobios, estudios
baja calidad de las pruebas). más recientes han demostrado que los
Resumen de la evidencia. La aspiración anaerobios son poco comunes en
es un evento común, y casi la mitad de pacientes hospitalizados con sospecha de
todos los adultos de aspirado durante el aspiración (119, 120). El aumento de la
sueño (113). Como prevalencia de patógenos y las
En consecuencia, la verdadera tasa de complicaciones del uso de antibióticos
neumonía por aspiración es difícil de resistentes a los antibióticos de relieve la
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necesidad de un enfoque de tratamiento infección de las vías respiratorias de los ancianos y otros centros de atención a largo
que evita el uso innecesario de plazo, la hospitalización por
que no dan lugar a la infección.
antibióticos. > 2 días en los últimos 90 días, la
Investigación necesaria en esta área. Se recepción de la terapia de infusión en
Pregunta 11: En el entorno
necesitan ensayos clínicos que evalúan las el hogar, diálisis crónica, cuidado de
hospitalario, en caso de adultos con
estrategias de diagnóstico y tratamiento en heridas casa, o un miembro de la
NAC y factores de riesgo o SARM P.
los pacientes con sospecha de aspiración, familia con
aeruginosa Ser tratados con
especialmente en términos de la capacidad un conocido patógeno resistente a los
antibióticos de amplio espectro
de distinguir los eventos de aspiración antibióticos. La introducción de HCAP se
terapia estándar En lugar de la PAC
micro y macro que conducen a bajar basó en estudios que identifican una mayor
Regímenes?
prevalencia de
Recomendación. Recomendamos
abandonar el uso de la categorización
previa de la neumonía asociada a la salud
(HCAP) para guiar la selección de
cobertura antibiótica prolongada en
adultos con NAC (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
Recomendamos a los médicos sólo
cubren empíricamente para MRSA o P.
aeruginosa en adultos con NAC si los
factores de riesgo validados localmente
para uno de estos patógenos están
presentes (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada). opciones
de tratamiento empírico para MRSA
incluyen vancomicina (15 mg / kg cada 12
h, ajuste basado en los niveles) o linezolid
(600 mg cada 12 h). opciones de
tratamiento empírico de P. aeruginosa
incluyen piperacilina-tazobactam (4,5 g
cada 6 h),
cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g
cada 8 h), aztreonam (2 g cada 8 h),
meropenem (1 g cada 8 h), o imipenem
(500 mg cada 6 h).
Si los médicos están actualmente
cubriendo empíricamente para MRSA o P.
aeruginosa en adultos con NAC sobre la
base de factores de riesgo publicados pero
que no tienen datos etiológicos locales,
recomendamos continuar cobertura
empírica, mientras que la obtención de
datos de cultivos para establecer si estos
patógenos están presentes para justificar
continuo tratamiento para estos patógenos
después de los primeros días de
tratamiento empírico (recomendación
fuerte, baja calidad de las pruebas).
Resumen de la evidencia. HCAP, como
una entidad clínica distinta que justifica el
tratamiento antibiótico único, se incorporó
en los 2005 directrices ATS / IDSA para
la gestión de adquiridas en el hospital y
asociada a la ventilación neumonía (122).
HCAP se definió para aquellos pacientes
que tenían cualquiera de los diversos
factores de riesgo potenciales para los
patógenos resistentes a los antibióticos,
incluyendo la residencia en un hogar de
patógenos que no son susceptibles a la terapia espectro extended- se prescribe reduce la duración del tratamiento con
inicialmente. Aunque no se han reportado
terapia estándar con antibióticos de antibióticos, la duración de la
estudios prospectivos aleatorizados,
primera línea, en particular MRSA y P. hospitalización, y complicaciones del
observacional reciente (157) y (158-161)
aeruginosa, en algunos subconjuntos de tratamiento de amplio espectro. Estos
estudios retrospectivos en pacientes con
pacientes con CAP (123). Desde entonces, resultados se refuerzan por retrospectiva
CAP proporcionan una fuerte evidencia de
muchos estudios han demostrado que los (162) y prospectivo y aleatorizado pero no
que desescalamiento de la terapia
factores que se utilizan para definir HCAP cegados
antibiótica a las 48 horas de acuerdo con
no predicen alta prevalencia de patógenos (163) estudios de pacientes con sepsis
los resultados microbiológicos que no dió
resistentes a los antibióticos en la mayoría grave, la mayoría de los cuales tenían
MRSA o P. aeruginosa es seguro y
de los ajustes. Además, un significativo neumonía, así como por un reciente meta-
incremento del uso de antibióticos de análisis de desescalada en adultos con
amplio espectro (especialmente la sepsis (164).
vancomicina y antipseudomonal b- Proponemos que los médicos necesitan
lactamas) ha dado como resultado, sin para obtener datos locales sobre si o SARM
ninguna mejora evidente en los resultados P. aeruginosa es frecuente en pacientes con
del paciente (124-133). CAP y lo que los factores de riesgo de
Estudios tienen factores de riesgo fi ed infección están en un local (es decir,
identi para patógenos resistentes a los hospital o zona de captación) nivel. Nos
antibióticos, y en algunos casos los factores referimos a este proceso como “la
de riesgo son distintos para MRSA frente a validación local.” Esta recomendación se
P. aeruginosa (134-154). Sin embargo, la basa en la ausencia de estudios de alta
mayoría de estos factores de riesgo calidad de resultado, la muy baja
individuales se asocian débilmente con prevalencia de SARM o P. aeruginosa en la
estos patógenos. mayoría de los centros, y signi fi cativo
Los más consistentemente fuertes factores aumento del uso de anti-MRSA y
de riesgo individuales para la infección antibióticos antipseudomonal para el
respiratoria con MRSA o P. aeruginosa son tratamiento de la NAC (142, 155, 165).
aislamiento previo de estos organismos, Aunque reconocemos que los centros
especialmente del tracto respiratorio, y / u pueden no tienen actualmente los datos de
hospitalización reciente y la exposición a prevalencia locales, la adopción de las
los antibióticos parenterales (134, 155, recomendaciones para el cultivo de esputo y
156). Por lo tanto, hemos puesto de relieve sangre cuando los factores de riesgo para
estos factores de riesgo individuales para MRSA o P. aeruginosa están presentes
ayudar a guiar las pruebas microbiológicas permitirá a los médicos para generar estos
inicial y cobertura empírica para estos datos locales con el tiempo. Recomendamos
patógenos. el análisis de la frecuencia de MRSA o P.
Desafortunadamente, no existen aeruginosa como PAC patógeno en relación
sistemas de puntuación validados para con el número de todos los casos de CAP,
identificar pacientes con MRSA o P. no sólo aquellos para los que se envían las
aeruginosa con su fi cientemente alto valor culturas. Por último, los cultivos de rutina
predictivo positivo para determinar la en pacientes tratados empíricamente para
necesidad de tratamiento antibiótico de MRSA o P. aeruginosa permiten
espectro extendido empírico. Anotando el desescalamiento a la terapia CAP estándar
desarrollo y validación del sistema se si los cultivos no revelan
complican variando prevalencia de MRSA un patógeno resistente a los fármacos y el
y paciente es clínicamente mejorando a las 48
P. aeruginosa en diferentes poblaciones horas.
de estudio. Además, ningún sistema de Argumento de la recomendación.
puntuación se ha demostrado para mejorar Nuestro enfoque para el tratamiento de
los resultados del paciente o reducir el uso pacientes hospitalizados adultos con NAC
excesivo de antibióticos de amplio se resume en la Tabla 4. Nuestra
espectro. recomendación contra el uso de la primera
Aunque hay pruebas limitadas para categoría de HCAP como base para la
apoyar el uso de un conjunto específico de selección de la terapia de espectro
factores de riesgo para identificar pacientes extendido se basa en estudios de alta
con fi cientemente alto riesgo de MRSA o calidad de los resultados del paciente.
P. aeruginosa para justificar la terapia de Aunque entendemos que los médicos
espectro extendido, preferirían una regla simple que no requiere
una evidencia más fuerte guías de base la incorporación de datos del sitio-
desescalamiento de la terapia después de la específico, la evidencia actual no permite la
aprobación de una regla simple y preciso
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para determinar qué pacientes con NAC P. aeruginosa hacer que la generalización de MRSA generalmente puede ser retenido
debe ser cubierto por SARM y / o P. cuando el hisopo nasal es negativo,
los hallazgos fi cil extremadamente dif.
aeruginosa . Sin embargo, el enfoque especialmente en CAP no severa. Sin
Esperamos que la investigación futura
alternativo a MRSA y P. aeruginosa que embargo, el valor predictivo positivo no es
mejorará nuestra comprensión de este
proponemos como un reemplazo no se tan alta; Por lo tanto, cuando el hisopo
problema clínico difícil.
basa en estudios de alta calidad, porque no nasal es positivo, la cobertura para la
Nuestro primer principio era
existen tales estudios. La falta de datos de neumonía MRSA debe generalmente ser
mantener la distinción entre neumonía
resultados adecuados y marcada variación iniciado, pero los cultivos de sangre y de
grave y no grave según las pautas
entre los sitios en la prevalencia de MRSA esputo debe ser enviado y la terapia
anteriores, debido a que el riesgo de la
y deescalated si los cultivos son negativos.
terapia antibiótica empírica inadecuada es
mucho mayor en la NAC grave. Como se Sin embargo, esta última estrategia de
desescalada
señaló anteriormente, la gravedad se
define por el grado de deterioro
fisiológico, como fi clasificadas por los
criterios IDSA / ATS 2007.
El segundo principio es que no suf
evidencia fi ciente de que antes de
cationes identi fi de MRSA o P.
aeruginosa en el tracto respiratorio dentro
del año anterior predice un riesgo muy
alto de estos patógenos siendo ed fi identi
en pacientes con CAP (139, 141, 143,
150, 155, 165), y las indicaciones
deficiente, por lo tanto estos se SUF a
recomiendan cultivos de sangre y de
esputo y la terapia empírica de estos
patógenos en pacientes con CAP además
de la cobertura para los patógenos tapa
estándar, con desescalamiento a las 48
horas si los cultivos son negativos.
Estamos de acuerdo con las
recomendaciones de tratamiento empírico
para MRSA y P. aeruginosa
proporcionados por la Guía de Práctica
Clínica de la IDSA 2016 y ATS para la
gestión de los adultos con nosocomiales y
la neumonía asociada al ventilador (166).
Los principales factores de riesgo
adicionales para MRSA y P. aeruginosa
identi fi ed en la literatura son la
hospitalización y la exposición a
antibióticos parenteral en los últimos 90
días (136-138, 140, 142-151, 153). en los
pacientes
con la reciente hospitalización y la
exposición a los antibióticos parenterales,
se recomienda pruebas microbiológicas y
sin tratamiento empírico de amplio
espectro para el tratamiento de la NAC no
grave y pruebas microbiológicas con el
tratamiento empírico de espectro
extendido además de la cobertura para los
patógenos tapa estándar para el
tratamiento de la NAC grave, con
desescalamiento en 48 horas si los
cultivos son negativos y el paciente está
mejorando.
Los datos que apoyan la prueba
rápida MRSA nasal son robustos (167,
168), y el tratamiento de la neumonía
en la cara de un hisopo nasal positiva gravedad de la enfermedad. Los efectos estudios retrospectivos sugieren que la
secundarios de los corticosteroides (del
variará dependiendo de la gravedad de la mortalidad puede aumentar en los pacientes
orden de 240 mg de hidrocortisona por día)
NAC y la prevalencia local de MRSA que reciben corticosteroides. Este hallazgo
incluyen aumentos significativos en la
como un patógeno. podría reflejar la importancia de la
hiperglucemia que requieren terapia y las
inmunidad innata en la defensa contra la
posibles tasas de infección secundarios
Pregunta 12: En el entorno influenza en contraposición a la neumonía
superiores (178, 179). Ningún estudio ha
hospitalario, en caso de adultos con bacteriana.
demostrado informado exceso de
NAC ser tratados con Argumento de la recomendación. No hay
mortalidad en el grupo tratado
corticosteroides? datos que sugieren beneficio de los
corticosteroid-.
corticosteroides en pacientes con NAC no
Recomendación. Recomendamos no
En la neumonía debido a la influenza,
grave con respecto a la mortalidad o la
un metanálisis (180) de predominantemente
rutinariamente el uso de insuficiencia de órganos y los datos sólo
corticosteroides en adultos con NAC pequeña
limitados en pacientes con NAC grave. El
no grave (fuerte riesgo de los corticosteroides en la dosis
recomendación, alta calidad de las cubre hasta 240 mg de hidrocortisona
pruebas). equivalente por día para
Nosotros sugerimos no rutinariamente un máximo de 7 días es predominantemente
el uso de corticosteroides en adultos con hiperglucemia, aunque las tasas de
NAC grave (recomendación condicional, rehospitalización también pueden ser más
calidad de evidencia moderada). altos (176), y
Nosotros sugerimos no rutinariamente Se han planteado más preocupaciones
el uso de corticosteroides en adultos con generales sobre mayores complicaciones en
neumonía grave en influenza las siguientes 30 a 90 días (179). Al menos
(recomendación condicional, calidad de un ensayo de gran tamaño(clinicaltrials.gov
evidencia baja). NCT01283009) se ha completado, pero no
Estamos de acuerdo con las se informa y puede informar además que los
recomendaciones Surviving Sepsis subgrupos de pacientes se benefician de los
Campaign sobre el uso de corticosteroides esteroides. También estamos de acuerdo
en pacientes con NAC y el shock séptico con las recomendaciones Surviving Sepsis
refractario (169). Campaign sobre el uso de esteroides en
Resumen de la evidencia. Dos estudios pacientes con shock séptico refractario a un
controlados aleatorios de corticosteroides apoyo adecuado fl uido reanimación y
utilizados para el tratamiento de la NAC vasopresores (169).
han mostrado reducciones significantes en De nota, no hay intención de que
la mortalidad, la duración de la estancia, y nuestras recomendaciones serían anular uso
/ o insuficiencia orgánica. El primer clínicamente apropiado de esteroides para
estudio encontró una gran magnitud de la enfermedades comórbidas, tales como la
mortalidad beneficio que no se ha enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
replicado en otros estudios, aumentando asma, y enfermedades autoinmunes, en
las preocupaciones de que los resultados donde los corticosteroides son compatibles
sobreestimado el verdadero efecto (170). como un componente de tratamiento.
En el segundo estudio, no hubo diferencias Investigación necesaria en esta área. Se
iniciales en la función renal entre los necesitan grandes, multicéntrico, ensayos
grupos (171). Otros ECA de los aleatorios con criterios bien de fi nido de
corticosteroides en el tratamiento de la inclusión y exclusión y la medición de
NAC no han mostrado diferencias múltiples resultados clínicos pertinentes
significativas fi en los puntos finales para definir los subgrupos de pacientes (en
clínicamente importantes. Se han su caso) que beneficio o son potencialmente
observado diferencias en el tiempo de perjudicados de la terapia con
resolución de la fiebre y otras corticosteroides. El ensayo también debe
características de estabilidad clínica, pero hacer grandes esfuerzos con el documento
éstos no se han traducido en diferencias en DE patógenos causantes fi ne, para definir
la mortalidad, la duración de la estancia, o si hay claras indicaciones fi patógeno
la insuficiencia de órganos (172, 173). específico o contraindicaciones para la
Algunos (174, 175), pero no todos terapia con corticosteroides (especialmente
(176, 177), los meta-análisis de estudios la enfermedad causada por S. pneumoniae y
publicados corticosteroides han la influenza).
demostrado una mortalidad beneficio en
pacientes con NAC grave, aunque no se Pregunta 13: En adultos con NAC que
utilizó ningún coherente definición de dan positivo para influenza A, caso de
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IDSA en las directrices gripales, que esputo y debe ser fi identificados siguiendo coinfecciones bacterianas son una
las recomendaciones de las
recientemente se publicaron (33). complicación frecuente y grave de la
recomendaciones anteriores en esta
Investigación necesaria en esta área. influenza, así como la incapacidad para
directriz.
Se necesitan estudios controlados aleatorios excluir la presencia de coinfección
para apoyar la recomendación para su uso de Argumento de la recomendación. La bacteriana en un paciente con NAC que
agentes antiin fl uenza para el tratamiento recomendación de prescribir rutinariamente tiene un resultado positivo en el virus de la
de la neumonía gripal en el ámbito agentes antibacterianos en los pacientes influenza. Aunque los bajos niveles de
ambulatorio. En particular, saber si la con infección por el virus de la influenza y biomarcadores tales como la procalcitonina
terapia es valiosa cuando se inicia más de la neumonía se basó en evidencia que disminuyen la probabilidad de que los
las 48 horas después de la aparición de los sugiere que pacientes tienen infecciones bacterianas,
síntomas podría ayudar a guiar la toma de estos biomarcadores no descartan
decisiones clínicas. completamente fuera neumonía bacteriana
en un paciente individual con precisión su fi
Pregunta 14: En adultos con NAC ciente para justificar inicialmente la
que dan positivo para influenza A, retención de la terapia antibiótica,
caso de que el régimen de especialmente en los pacientes con NAC
tratamiento incluyen la terapia grave (37, 38 , 193). Hemos proporcionado
antibacteriana? un fuerte recomendación debido a la riesgo
significativo de fracaso del tratamiento en el
Recomendación. Se recomienda que el retraso de la terapia antibacteriana
tratamiento antibacteriano norma se apropiada en pacientes con NAC. Sin
prescribe inicialmente para adultos con embargo, en los pacientes con NAC, un
evidencia clínica y radiográfica de la PAC resultado positivo en la prueba de la
que dan positivo para la influenza en el influenza, no hay evidencia de un patógeno
paciente hospitalizado bacteriano (incluyendo un nivel de
y entornos ambulatorios (Recomendación procalcitonina baja),
fuerte, calidad de evidencia baja). Investigación necesaria en esta área.
Resumen de la evidencia. La neumonía aleatorizado Se necesitan estudios
bacteriana puede ocurrir al mismo tiempo controlados para establecer si la terapia
que en la infección por el virus influenza o antibacteriana se puede detener a las 48
presente más tarde como horas para los pacientes con
un empeoramiento de los síntomas en los NAC que un resultado positivo para la
pacientes que se estaban recuperando de su influenza y no tienen ningún marcador
primaria en la infección por el virus de la biológico (por ejemplo, la procalcitonina) o
influenza. Hasta un 10% de los pacientes evidencia microbiológica de una infección
hospitalizados por influenza y neumonía bacteriana concurrente.
bacteriana mueren como resultado de la
infección (188). Una serie de autopsias de Pregunta 15: En pacientes externos e
la gripe H1N1 2009 en pandemia de gripe internos adultos con NAC que están
se encontró evidencia de coinfección mejorando, ¿Cuál es la duración
bacteriana en aproximadamente el 30% de apropiada del tratamiento antibiótico?
las muertes (189).
S. aureus es una de las infecciones Recomendación. Se recomienda que la
bacterianas más comunes asociados con la duración del tratamiento antibiótico debe
neumonía influenza, seguido por S. ser guiada por una medida validada de
pneumoniae, H. influenzae y Streptococcus estabilidad clínica (resolución de
del grupo A; otras bacterias también han anormalidades signos vitales [frecuencia
sido implicados (188, 190-192). Dado este cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
espectro de patógenos, agentes apropiados arterial, saturación de oxígeno y
para la terapia inicial incluyen los mismos temperatura], capacidad de comer, y
agentes generalmente recomendadas para mentación normal), y la terapia con
CAP. Factores de riesgo y necesidad de antibióticos se debe continuar hasta que el
cobertura empírica para MRSA seguiría las paciente logra la estabilidad y por no menos
directrices incluidas anteriormente en este de un total de 5 días (recomendación fuerte,
documento. neumonía grave rápidamente calidad de evidencia moderada).
progresiva con MRSA se ha descrito en Resumen de la evidencia. Un pequeño
pacientes jóvenes previamente sanos, sobre número de ensayos aleatorios frente a la
todo en el contexto de la influenza antes; duración apropiada de la terapia con
sin embargo, es típicamente fácilmente antibióticos en PAC, y ensayos controlados
identificados en los orificios nasales o con placebo aleatorios de alta calidad se
mi6 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
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American Thoracic Society DOCUMENTOS
limita principalmente a la configuración de amoxicilina (194), o entre 2 días de de la terapia con antibióticos sin impacto
pacientes hospitalizados. En estos ensayos, adverso en el resultado (210). Por lo tanto,
cefuroxima intravenosa seguido de 5 días
no se observó diferencia entre 5 días todos los médicos deben utilizar una
frente a 8 días de cefuroxima oral (195).
adicionales de amoxicilina oral en evaluación de la estabilidad clínica como
Se obtuvieron resultados similares con 5
comparación con placebo en pacientes que parte del cuidado rutinario de los pacientes
días de levo fl oxacino 750 mg al día en
habían mejorado clínicamente en 3 días de con NAC.
comparación con
intravenosa Se recomiendan cursos de mayor
10 días de levo fl oxacino 500 mg diarios
(196) y 5 días de ceftriaxona intravenosa duración del tratamiento antibiótico de 1)
en comparación con 10 días (197). varios la neumonía
análisis de meta- recientes demuestran de
manera similar la e fi cacia de cursos
cortos de la terapia con antibióticos de 5 a
7 días (198-200).
Varios estudios han demostrado que
la duración de la terapia con antibióticos
puede reducirse en pacientes con CAP con
el uso de una vía de procalcitonina guiada
y medición procalcitonina serial
comparación con la atención
convencional, pero en la mayoría de los
casos la duración media del tratamiento
fue en gran medida en exceso de corriente
normas estadounidenses de la práctica, así
como las recomendaciones de estas
directrices actuales. También se ha
planteado que los niveles de
procalcitonina no pueden ser elevados
cuando hay infección concurrente viral y
bacteriana (201, 202) o con patógenos
importantes, tales como Legionella y
Mycoplasma spp (37, 201, 203). medición
de procalcitonina Serial tanto, es probable
que sea útil principalmente en entornos en
los que la duración media de la estancia
para los pacientes con CAP excede la
práctica normal (por ejemplo, 5-7 d).
Se reconoce que algunos pacientes no
responden a una duración estándar del
tratamiento. Una variedad de criterios para
determinar la mejoría clínica se han
desarrollado para los pacientes con CAP y
validado en ensayos clínicos, incluyendo
la resolución de anormalidades de signos
vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, saturación de
oxígeno y temperatura), la capacidad de
comer, y normal mentación (204). La
imposibilidad de lograr la estabilidad
clínica dentro de los 5 días se asocia con
una mayor mortalidad y peores resultados
clínicos (205-207). Tal falla debe impulsar
evaluación para un patógeno resistente a
la terapia y / o complicaciones de la
neumonía (por ejemplo, empiema o
absceso pulmonar) en curso o de una
fuente alternativa de infección y / o
respuesta inflamatoria (208, 209). Cuando
la evaluación de la estabilidad clínica se
ha introducido en la práctica clínica, los
pacientes tienen una duración más corta
complicado por meningitis, endocarditis, y de reconstrucción de imagen detecta nonmaligant patología se incluye, la tasa
tumores malignos de pulmón no
otra infección profunda; o 2) la infección de hallazgos anormales puede alcanzar el
reconocido en el momento del tratamiento
con otros agentes patógenos, menos 5%.
de la neumonía. Las tasas de malignidad en
comunes que no están cubiertos en estas Casi todos los pacientes con tumores
pacientes que se recuperan de la gama de
directrices (por ejemplo, Burkholderia malignos en las series publicadas eran
CAP de 1,3% a 4% (211-214). cuando
pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis fumadores o ex fumadores. Un estudio a
insospechada
o hongos endémica). largo plazo se encuentra 9.2% de los
Argumento de la recomendación. supervivientes de la PAC en el sistema de
Como datos recientes apoyar la asuntos de los veteranos (con una población
administración de antibióticos para, 5 predominantemente masculina y la alta
días son escasos, en prevalencia del tabaquismo) tenía un nuevo
un fi cio base del riesgo-beneficio diagnóstico de cáncer, con un tiempo medio
aconsejable que el tratamiento durante un de diagnóstico de 297 días. Sin embargo,
mínimo de 5 días, incluso si el paciente ha sólo el 27% fueron diagnosticados dentro
alcanzado la estabilidad clínica antes de 5 de los 90 días del alta del hospital, lo que
días. Como la mayoría de los pacientes sugiere que el rendimiento de la descarga
lograrán la estabilidad clínica dentro del posterior de seguimiento de rutina sería baja
primer 48 a 72 horas, (215).
una duración total del tratamiento de 5 días Argumento de la recomendación. Los
será apropiado para la mayoría de los datos disponibles sugieren que el
pacientes. En el cambio de parenteral a los rendimiento positivo de rangos de imagen
antibióticos orales, se deben utilizar o bien de repetición de 0,2% a 5,0%; sin embargo,
el mismo agente o la misma clase de muchos pacientes con nuevas
drogas. anormalidades en estos estudios cumplen
Reconocemos que la mayoría de los con los criterios para la detección del cáncer
estudios de apoyo en 5 días de tratamiento de pulmón entre los fumadores actuales o
con antibióticos incluyen pacientes sin pasados (216).
NAC grave, pero creemos que estos Investigación necesaria en esta área. La
resultados se aplican a pacientes con NAC investigación adicional puede aclarar los
grave y sin complicaciones infecciosas. subgrupos de pacientes que pueden
Creemos que la duración de la terapia para beneficiarse de una mayor evaluación
la PAC debido a la presunta o comprobada radiológica después de la terapia inicial
SARM o P. aeruginosa debe ser de 7 días, para la neumonía.
de acuerdo con la neumonía nosocomiales
reciente y ventilator- directrices neumonía
asociada (166). conclusiones
Investigación necesaria en esta área. Se
necesitan estudios controlados para Recomendaciones para ayudar a los
establecer la duración del tratamiento médicos a optimizar la terapia para sus
antibiótico para adultos con pacientes con NAC han sido revisadas a la
complicaciones de la PAC, empiema, y luz de los nuevos datos.
adultos con tiempo prolongado para lograr Los métodos de mejora de la calidad son
la estabilidad clínica. críticos para la implementación de
recomendaciones de las guías. Sigue siendo
Pregunta 16: En adultos con NAC que decepcionante cómo algunas preguntas
están mejorando, debería dar clínicas clave se han estudiado de forma
seguimiento a pecho Imaging ser suficientemente adecuada para permitir
obtenidos? fuertes recomendaciones en relación con el
estándar de cuidado. Esperamos que las
Recomendación. En los adultos con NAC prioridades de investigación establecidas en
cuyos síntomas se han resuelto dentro de 5 este documento le sugerirán nuevas
a 7 días, se sugiere no obtener de forma investigaciones que abordan las principales
rutinaria imágenes de seguimiento del lagunas de conocimiento.
pecho (recomendación condicional, calidad A pesar de la preocupación sustancial
de evidencia baja). sobre el aumento de patógenos resistentes a
Resumen de la evidencia. Existen datos los antibióticos, la mayoría de los pacientes
limitados sobre la utilidad clínica de con CAP pueden ser tratados
creación de imágenes de pacientes con adecuadamente con regímenes que se han
neumonía. La mayoría de los datos utilizado para múltiples décadas. También
disponibles han evaluado si los pacientes es cierto que el subgrupo de pacientes con
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8
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American Thoracic Society DOCUMENTOS
Esta guía de práctica clínica se preparó por un comité de ATS / IDSA ad hoc sobre la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos.
Los miembros del comité son los y la Universidad de Western Australia, Perth, comité asesor para AstraZeneca, Bosque,
siguientes: Australia; Sistema de Salud 4South de y Novartis; que se presentan en una tabla
Veteranos de Texas, San Antonio, Texas; de datos de seguridad y vigilancia de
Joshua P. METLAY, MD, Ph.D. 5Universidad de Salud de Texas San Antonio, Bayer; y ha recibido apoyo para
(Co-Presidente) 1,2 San Antonio, investigación de GlaxoSmithKline.
GRANT W. WATERER, MBBS, Texas; Universidad 6McMaster, Hamilton, NCD sirvió como consultor para Cerexa; que
Ph.D. Ontario, Canadá; 7 VA Puget Sound Health se presentan en una tabla de datos de
Cuidado del sistema, Seattle, Washington; seguridad y vigilancia de Contrafect y
(Co-Presidente) 3 8University de Washington, Seattle,
UNANTONIO UNANZUETO, Theravance; y que se presentan en un
Washington;
MD4,5 ENE BROZEK, 9 comité asesor para Cempra y Paratek. SAF
Enfermedades respiratorias Branch, Centros
recibido apoyo para investigación de la Blue
MD, PH.D.6 * Kristina para el Control y la Prevención de
Cross Blue Shield de Michigan; recibido
Cermanos, MD7,8 LAURA A. Enfermedades, Atlanta,
honorarios personales para el testimonio de
Georgia; 10Intermountain Medical Center, de
COOLEY, MD9 10,11 Salt Lake City, Utah; 11University de Utah, expertos en relación con la práctica de la
norte medicina hospitalaria;
Salt Lake
City, Utah; 12VA Pittsburgh Medical Center,
ATHAN DISCOS 12,13 Pittsburgh, Pennsylvania; 13University y recibido regalías de Wiley Publishing.
COMPACTOSEAN, de
MD
MICHAEL J. FINE, MD, Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; ACL tiene la propiedad o el interés de la
M.Sc. SCOTT A. FLanders, 14
Universidad de Michigan, Ann Arbor, inversión con Aurora cannabis, crecimiento
MD14 Michigan; 15 La Universidad de Vanderbilt, de la copa, y Grupo Cronos. MLM recibido
MARIE R. GRIFFIN, MD, Nashville, Tennessee; dieciséis Universidad de apoyo para investigación de Gilead,
Connecticut de Insmed, multiclonal Terapéutica y
MPH15 ANN C. LONG, MD,
Medicina, Farmington, Connecticut; 17Michael Pharmaxis; Servido como
MS8 * MARCA L. METERSKY, E. DeBakey VA Medical Center, Houston, consultor de Aradigm, Arsanis, Bayer,
MDdieciséis reANIEL M. MUJIER, Texas; y 18Baylor College of Medicine, Insmed, Biofísica Internacional, Savara,
MD17,18 Houston, Texas Shionogi, y varios bufetes de abogados;
MARCOS I. Restrepo, MD, M.Sc., servido como consultor de EBSCO como
PH.D.4,5 CYNTHIA G. WHITNEY, MD, revisor de
Revelaciones Autor: AA servido DynaMed, una herramienta de ayuda a la
MPH9
como consultor para AstraZeneca, decisión; y que se presentan en un comité
Bayer, asesor y como consultor de Grifols. JPM,
* Metodólogo. Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline,
1
Hospital General de Massachusetts, Boston, GW, JB, KC, LAC,
Novartis, Pfizer y Sunovion; que se MJF, MRG, DMM, MIR y CGW
Massachusetts; Escuela de Medicina de presentan en una
2Harvard, reportado relaciones comerciales relevantes.
Boston, Massachusetts; Hospital de Perth
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