DECLARACION JURADA

(CARTA DE COMPROMISO PARA CONTRATAR SEGURO COMPLEMENTARIO)

por medio de la presente, yo, José Ángel Gonzales Dávalos identificado con DNI n° 23813659, con
domicilio en Urb: Los Álamos L-C-1 distrito de Wanchaq, provincia y departamento del CUSCO, en
mi calidad de propietario, declaro bajo juramento y para los efectos de la prosecución del trámite de
licencia materia de la solicitud, que adjunto al presente expediente se encuentra anexa solo la póliza
de seguro CAR (todo riesgo contratista) por encontrarse en trámite, conforme lo establece el decreto
supremo nº 024-2008-vivienda “reglamento de licencias de habilitación urbana y licencias de
edificación”, publicada en el diario oficial “el peruano” el 27 de setiembre del 2008. Que el seguro
complementario de trabajo de riesgo (sctr).

Ley nº 26790, otorga cobertura adicional por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a
los trabajadores de las empresas que, de acuerdo a ley nº 26790 ley de modernización de la
seguridad social en salud art 19 y reglamento mediante decreto supremo nº 009-97-sa art. 82 al 88,
están obligadas a contratarlo; así como también para los trabajadores de las empresas que deseen
contarlo, en caso ejecuten actividades consideradas riesgosas.

En ese sentido, y conforme a las normas antes señaladas cabe manifestar con carácter de
declaración jurada:

(I) me comprometo a contratar la póliza de seguro complementario de trabajo de riesgo, o póliza de

seguros contra accidentes laborales para el personal a cargo del proyecto, al iniciar las obras y que
otorgara, como mínimo, el total de las prestaciones que otorga el seguro complementario de trabajo
de riesgo.

(ii) que, me comprometo a renovar, en forma automática, el seguro complementario de trabajo de

riesgo, en caso la misma hubiera vencido antes de la conclusión y/o culminación de la ejecución de
obra materia de autorización, sin que para ello deba mediar comunicación escrita bajo
responsabilidad exclusiva de los interesados el mantener actualizada dicha póliza.

En consecuencia, en caso de incumplimiento a lo declarado y/o lo verificado en controles posteriores

efectuados por la municipalidad de San Sebastián, nos sometemos a las medidas coercitivas,
preliminares sancionadoras correspondientes, asumiendo así las responsabilidades administrativas,
civiles y/o penales que correspondan, puesto que nos comprometemos a resolver cualquier
problema actual o futuro surgido, como resultado, del incumplimiento a las normas mencionadas, la
misma que tiene como fin primordial la salvaguarda de los intereses del personal que labore en la
construcción de la obra autorizada.

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ANTONIO GONZALES DELGADO.
DNI:23813659
CUSCO OCTUBRE DEL 2019.