Şef CSP Bălţi

dlui Veaceslav Chişlari

de la__________________________
numele, prenumele
_______________________________
unitatea economică
_______________________________
adresa juridică
_______________________________
codul fiscal/IDNO/
_______________________________
codul IBAN
Ş
________________________________________________
IDNP al solicitantului /IDNP al persoanei fizice
ef
C
_______________________________
Telefon GSM(mobil), după caz a reprezentantului S
P
________________________________________________ B
Adresa e-mail, după caz a reprezentantului
ăl
CERERE ţi
D
Rog examinarea posibilităţii eliberării autorizaţiei sanitare de funcţionare a obiectivului lu
______________________________________________________________________________________ i
denumirea obiectivului: unitate de producere, prestări servicii, atelier, saună, depozit, farmacie etc.) V
e
cu suprafaţa de ______________________m2/locuri de muncă _____________ a
c
amplasat pe adresa ________________________________________________ es
(adresa de – facto, localitatea, strada, numărul,codul poștal al obiectivului,)
la
v
cu următorul gen de activitate:
C
______________________________________________________________________________________
( producere, stocare, prestări servicii, comercializare en-gross de mărfuri industriale, jucării, mărfuri de uz casnic, medicamente, hi
mărfuri pentru copii etc.) şl
Plata se garantează. ar
 Accept prelucrarea datelor cu caracter personal. i

L.Ş. Data Semnătura

La cerere se anexează(documentele se autentifică prin ştampila umedă):

1. Copia certificatului de înregistrare a întreprinderii sau a buletinuuil de identitate (pentru persoanele fizice). Copia extrasului
din registrul de stat al persoanelor juridicecu genurile de activitate
2. Copia actului de proprietate sau contractul de arendă
3. Copia mandatului (procură) a reprezentantului vizată de administrator
4. Lista grupelor de produse/mărfuri/ servicii care urmează a fi fabricate, depozitate, comercializate, prestate – 3 ex.
5. Lista personalului – 3 ex.;
6. Originalul autorizaţiei precedente
7. Copia contractului privind evacuarea deşeurilor menajere/după caz medicale, toxice

Numărul de
înregistrare a cererii
Data înregistrării
cererii
 de la__________________________
numele, prenumele
_______________________________
unitatea economică
_______________________________
adresa juridică
_______________________________
codul fiscal
_______________________________
codul IBAN
_______________________________
telefon
CERERE

Rog examinarea posibilităţii eliberării

ț
autorizaţiei sanitare de funcţionare a copia