Caso 10A

1. En vulva se puede indicar el mismo tratamiento que realizo en la anterior ocasión,

con Ácido Tricloroacético.
De todas formas, existen tres tipos de tratamientos:
 Físicos:
Radiofrecuencai-LEEP, Cirugía, Láser, Criocirugía, Electrocoagulación
 Químicos:
Tricloroacético (TCA): al 50%, 70 % o 90%. Produce destrucción de la queratina.
Puede producir irritación local y ulceración. Puede usarse en embarazadas.
Debe ser aplicado por el médico en forma semanal, puntual sobre las lesiones,
durante 4 semanas.
Podofilina: al 25%-50% en tintura de benjuí. Benjuí. Su efecto radica en su poder
citotóxico Puede producir irritación local y ulceración. Aplicación semanal por el
médico. Se necesitan varias sesiones. Se debe higienizar a las 4 horas de su
aplicación. Está contraindicado en el embarazo.
Podofilotoxina: al 0,5% en solución o gel 0,15%. Derivado de la Podofilina con menor
riesgo de toxicidad. Produce irritación local. Se debe aplicar dos veces por día
durante tres días, seguido por 4-7 días sin tratamiento. Este ciclo puede ser
repetido, si es necesario, hasta cuatro veces. No se utiliza en la embarazada.

 Inmunomoduladores:
Interferón: se han utilizado IFN-alfa, beta y gamma con buenos resultados como
monoterapia o en combinación con otros tratamientos tradicionales tales como
crioterapia, cirugía. Se pueden utilizar en forma intralesional, sistémica o regional.
Imiquimod: al 5% y al 3,75% en crema. Es un Inmunomodulador con efecto antiviral
y antitumoral. Puede producir eritema, erosión, excoriación, descamación y edema.
Al 5% se coloca una vez por día durante 6 a 10 horas, 3 veces por semana por 16
semanas. Al 3,75% se usa en forma diaria
5- floururacilo: al 5% en crema. Es un antimetabolito con efecto quimioterápico. Es
poco tolerado. Puede producir ardor, dolor, edema, ulceraciones. Se aplica 1 a 2
veces por semana, durante 4 a 8 horas por 3 a 8 semanas

Cualquiera de estos métodos debería cambiarse por otro de no haber modificaciones a

las 3 a 6 sesiones de haber comenzado a utilizarse y/o si sus efectos locales fueran muy
agresivos (quemaduras importantes, despegamientos ampollares) poniendo en riesgo
la continuidad del tratamiento por la paciente. Asimismo, se pueden emplear métodos
combinados en las presentaciones más rebeldes.
1. A la paciente no le correspondería realizarse una biopsia por presentar un SIL de bajo
grado, en estos casos se sugiere una conducta expectante con seguimiento mediante
PAP cada seis meses. Si el PAP diese negativo debería repetirse luego de 3-5 años.
2. Se le hizo la biopsia porque se identificaron lesiones durante la colposcopía.
3. La conducta más apropiada para el manejo de las LIE/SIL de bajo grado es el seguimiento
dada su elevada tasa de regresión espontanea. El seguimiento es cito-colposcópico
semestral por 2 años, reevaluar la lesión cumplido ese plazo para determinar conducta.
De contar con test molecular es recomendable realizarlo cada 12 meses en población
de más de 30 años.
Caso 10B

1. Diagnósticos diferenciales de ginecorragias:

 Miomatosis uterina, Cáncer cérvico uterino, Pólipos, Endometriosis

2. Colposcopia: es un procedimiento que, mediante un instrumento, llamado colposcopio,

permite la visualización del epitelio cervical iluminado y magnificado x 6 a 40 veces
permitiendo localizar y evaluar lesiones intraepiteliales.
Debe realizarse antes del examen ginecológico. Primero se procede a colocar un
especulo para exponer el cuello del útero; Se debe realizar la colposcopia ampliada, se
añade ácido acético al 3-5% para disolver el moco y realizar un mejor observación. Se
deben examinar el cuello del útero, así como también los fondos de saco vaginales. La
observación directa debe hacerse con y sin filtro verde para observar las estructuras
vasculares.
Finalmente, se puede realizar la prueba de Schiller que consiste en la embrocación del
cérvix con una solución de Lugol. En condiciones normales las células maduras del
exocérvix se tiñen de color caoba por la presencia de glucógeno que reacciona con el
Lugol. Las células anormales carecen de la capacidad de almacenar glucógeno por lo que
la prueba es negativa (Schiller positivo).

3. La conducta diagnostica propuesta es la toma de material para biopsia, guiada por

colposcopia, para tomar la muestra de una zona del cuello con mayor lesión y escasa
necrosis.
4. SIL de alto grado: las posibilidades evolutivas son:
 CIN-2: regresión: 43%; persistencia: 35%; progresión: 22%
 CIN-3: regresión: 32%; persistencia: 56%; progresión: 14%
a- Se efectuará un procedimiento diagnostico escisional con un Cono Leep o Cono
a bisturí frío y posterior LEC en el mismo acto quirúrgico.
Consiste en extraer un cono con base en el exocérvix, centrada en el orificio
externo cuyo eje es el conducto endocervical y su vértice el extremo superior
del canal (OCI). Se obtiene así una pieza quirúrgica que comprende el orificio
externo, el exocérvix que lo rodea y el endocérvix, es decir todo el sector de
mucosa donde topográficamente se encuentran las lesiones intraepiteliales del
cuello, con el fin de efectuar el estudio histológico seriado del material
obtenido, determinar la extensión de la lesión y detectar la posible invasión.

Otros tratamientos consisten en:

-Crioterapia: consiste en la destrucción de la zona de transformación y de los
tejidos lesionales por crionecrosis. La hipotermia es ocasionada por la
vaporización de gases inertes líquidos, refrigerantes, como el óxido nitroso, el
dióxido de carbono o el nitrógeno líquido, y produce congelamiento en la
superficie de una sonda metálica o criosonda, que se pone en contacto con la
superficie del tejido por congelar. El tamaño de la lesión puede ser un limitante.
No destruye lesiones propagadas en el canal endocervical.
-LEEP (escisión electro quirúrgica con asa): elimina toda la ZT, mediante ondas
de alta frecuencia o conización que sirve para la biopsia después. Retira las
áreas de lesión y la zona de transformación y, coagula. Se usan si el canal NO
está comprometido.
 La muestra obtenida se envía a estudio de anatomía patológica. A partir de
entonces se informara si la muestra obtenida fue o no suficiente.
b- Luego del procedimiento la paciente deberá evitar el uso de tampones, duchas
vaginales y abstenerse de las relaciones sexuales.
c- El seguimiento consiste en realizar examen citológico y colposcópico cada 6
meses durante dos años. Ante una anormalidad en cualquiera de los dos
estudios, se procederá al estudio histopatológico (biopsia exocervical y
endocervical).

Caso 10C

1. Factores de Riesgo para CCU: inicio precoz de actividad sexual, embarazos en la

adolescencia, múltiples parejas, promiscuidad sexual, sucesivas infecciones
ginecológicas (fundamentalmente por HPV), multiparidad, condición socio-económica
baja, poca accesibilidad a la medicina preventiva, bajo nivel cultural, tabaquismo, pobre
alimentación, inmunosupresión, factores genéticos, uso prolongado de ACO,
coinfección con VIH.
2. Bajo anestesia se realiza un tacto vaginal y rectal, por al menos dos profesionales. Se
debe evaluar el tamaño del cuello y con el tacto rectal se evalúa la afectación de los
parametrios.
3. Exámenes complementarios: pueden ayudar en la estadificación.
- Laboratorio de rutina: para evaluar cuadros de anemia.
- Rx de Tórax, y eventualmente columna vertebral y pelvis, para evaluar metástasis.
- Urograma excretor: permite evaluar el compromiso de uréteres.
- Cistoscopia
- Rectosigmoidoscopia
4.
a- el parametrio izquierdo esta acortado en su tercio proximal solamente, con los
demás estudios negativos: Estadio IIB.
b- el parametrio izquierdo esta infiltrado hasta la pared pelviana: Estadio IIIB
5. Si en la cistoscopia se constata infiltración del techo superior, de que estadio se trata:
Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del cérvix, sin alcanzar las paredes pelvianas
y afecta la vagina en sus dos tercios superiores.
6. Radioterapia externa más Braquiterapia con Quimioterapia concomitante.
7. Únicamente en el estadio IA1 se puede hacer histerectomía simple extrafascial
(Extracción del tejido cervical, con resección de 1-2 centímetros de la cúpula vaginal).
Hasta el estadio IIA se realiza cirugía de piver 3 (Se extirpa la totalidad del útero + ⅓
superior de la vagina + linfadenectomía pelviana + parametrios laterales, posteriores y
anteriores (lig cardinales y uterosacros). Conserva ovarios). el tratamiento a partir de IIb
es quimioterapia con radiación concurrente.
8. Se realiza primero la quimioterapia y luego la radioterapia, porque la quimioterapia
ayuda a sensibilizar al tumor a los rayos. Debido a que el ca de cuello es uno de los
canceres más radiosensibles.
9. las pacientes se mueren por uropatía obstructiva debido a la invasión parametrial, ya
que genera anuria. También es posible morir desangrada ya que es un cáncer que
genera ginecorragias.
10. Metástasis a distancia: el cáncer puede propagarse de las siguientes maneras:
  Invasión directa del estroma cervical, cuerpo uterino, vagina, parametrios, vejiga y
recto.
 Permeación y metástasis linfáticas a los ganglios del parametrio, a los ganglios
pelvianos, y desde allí a los ganglios iliacos primitivos y para aórticos.
 Diseminación hematógena: en estadios avanzados puede diseminarse a pulmones,
hígado y huesos.
11. La técnica quirúrgica es la Histerectomía radical de Wertheim-Meigs o Piver III, que
consiste en una colpohisterectomía total ampliada (resección de parametrios laterales,
posteriores y anteriores) y la realización sistemática de la linfadenectomía pelviana. La
cirugía se puede realizar hasta el estadio IIA.
12. Traquelectomía radical por vía vaginal más linfadenectomía pelviana: consiste en la
resección radical del cuello uterino con los parametrios y los ganglios pelvianos,
conservando el cuerpo uterino y un cm del cuello uterino, que al final de la cirugía se
reanastomosa a la vagina. Esta indicada en pacientes con micro carcinomas de cuello
estadio IA2, y en tumores invasores menores de 2 cm de diámetro máximo, sin
metástasis ganglionares y con escaso compromiso del canal endocervical.
13. Estadio IA: enfermedad microscópica.
IA1: invasión estromal mínima, de no más de 3 mm de profundidad ni de 7 mm de
extensión. Se realiza la conización con márgenes negativos en pacientes con deseo de
fertilidad.
IA2: lesiones de 3 a 5 mm de invasión en profundidad y de no más de 7 mm de extensión.
En mujeres con deseos de fertilidad se puede realizar una conización con márgenes
negativos de lesión más linfadenectomía pelviana (vía laparoscopica); o traquelectomia
radical más linfadenectomía pelviana.