República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación

Universidad experimental y politécnica de la fuerza Armada Nacional
UNEFA
Licenciatura en Enfermería
7mo semestre Sección D01

Aplicación del Proceso del Cuidado Humano de Enfermería a un usuario

masculino de 77 años de edad con un diagnostico medico de hemiplejia izquierda
quien se encuentra en la casa hogar “Luis Ordaz” ubicada en la parroquia San
juan, San Martin, Municipio Libertador Distrito Capital

Profesora: Integrantes:
Eidy de Moncada Gafaro Melanie
Parica Sandra

Caracas, Julio, 2019

 INDICE

Pág.
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………3

CAPITULO I…………………………………………………………………………4
 Objetivos General
 Objetivos Específicos

CAPITULO II………………………………………………………………………8
 Marco Teórico
 Caso seleccionado (Patología)
 Relación con la Teoría.

CAPITULO III……………………………………………………………………10
 Marco metodológico
Aplicación del proceso de enfermería
1. Resumen del Caso.
2. Historia de enfermería
3. Diagnóstico de Enfermaría
4. Elaboración del Plan de Cuidado

CAPITULO IV……………………………………………………………………18
 Conclusión
 Referencia
 Anexos

2
 Introducción

Para el estudiante de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación

del Proceso de cuidado humano de Enfermería el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema de pasos relacionados que permiten identificar y satisfacer
necesidades interferidos y resolver problemas de salud que afecten al Ser Humano en
su contexto familiar.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar
el proceso cuidado humano de Enfermería en un usuario masculino de 78 años de edad
con un diagnostico medico de hemiplejia izquierda quien se encuentra en la casa hogar
“Luis Ordaz” ubicada en la Av. José Ángel Lamas, parroquia San juan, San Martin,
Municipio Libertador Distrito Capital

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas que consistió en un

instrumento de recolección de datos que fue la entrevista donde se obtuvieron datos
subjetivos aportados por el paciente; y en segundo lugar se realizó un examen físico
por sistemas, para obtener los datos objetivos dichos datos se utilizaron para la
formulación de las actividades de Enfermería necesarias para contribuir al
mejoramiento del estado de salud del usuario.

Una vez aplicados estas etapas se prosiguió con la evaluación de los resultados
obtenidos durante todo el proceso. Por lo tanto, fue necesario establecer interacción
con la paciente y el personal de Enfermería para poder lograr los objetivos propuestos.

3
 Capítulo I

Reseña Histórica
Casa Hogar “Luis Ordaz”

La Casa Hogar Luis Ordaz ubicada en la parroquia San Juan de Caracas

pertenece al gobierno del Distrito Capital desde el 03 de agosto de 2009 que fue
transferida desde sus antiguos responsables. En junio del 2011 comenzaron las
labores de remodelación de las instalaciones de la casa hogar y desde ese año
reabrió sus puertas para ofrecer atención de calidad e integral a más de 80
personas de la tercera edad. Este recinto, quien toma su nombre del pintor
venezolano Luis Ordaz .se caracterizó por plasmar en sus obras la esencia de la
ciudad de Caracas-, cuenta con los siguientes servicios de especialidades como;
Hospitalización ,odontologías, fisioterapeutas, psicología, neurologías,
psiquiatrías, gerontología, Bienestar social, enfermeras (os) ,farmacéuticos ,
bibliotecarias(os) , nutricionistas, dietistas, salón de usos múltiples y Asimismo,
cuenta con trabajadores, los cuales se encargarán de la parte obrera lavanderas,
cocineros(as), camareras, supervisoras de camareras, personal de seguridad ,
Chofer de unidad de traslado, ambulancia. El total del personal que cuenta la
institución es de (110 activos).
Las instalaciones de la casa hogar Luis Ordaz están adaptadas
físicamente para cada uno de sus residentes, cuenta con 2 pisos los cuales se
distribuyen de la siguiente manera en la parte superior se encuentran ubicados
los adultos mayores independientes los cuales no requieren ayuda para realizar
sus actividades, en la parte inferior se ubican los adultos mayores con
discapacidad y los que requieran ayuda para realizar sus actividades cotidianas.
Actualmente cuentan con la siguiente distribución y cantidad de adultos
mayores

4
Adultos Mayores Con Discapacidad Auto validos Totales

Mujeres 10 11 21

Hombres 19 22 41

Total 29 33 62

Misión
La obra de gobierno del Distrito capital como misión en las casas
hogares tiene como fin promover el desarrollo humano y una calidad de vida a
los adultos mayore, de un modelo de redistribución solidaria, gestión de
excelencia y calidad en los servicios que se les da a los adultos mayores.
Fomentar y ejecutar políticas, planes y estrategias en materia de servicios
sociales para garantizar los derechos de los adultos mayores y otras categorías
de personas, propiciando la participación e integración ciudadana en
articulación y coordinación con los entes públicos y privados a fin de mejorar
su calidad de vida, contando con un personal calificado y comprometido con el
desarrollo social de las Casas Hogares a los adultos mayores para una mejor
calidad de vida.
Visión
Ser un hogar especializado en brindarle a sus residentes servicios
dirigidos al cuidado y atención, creando conciencia del compromiso que se
bebe tener con los adultos mayores en los servicios sociales y garantizarle por
excelencia los beneficios que le ofrecen las casas hogares a su ingreso a la
institución.
Objetivos
 Evaluar, planificar y ejecutar las políticas, planes, programas y
proyectos dirigidos a garantizar los derechos económicos, sociales y

5
  culturales de los adultos mayores, en articulación con la comunidad
organizada e instituciones públicas y privadas.
 Promover la salud y la prevención primaria a través del trabajo
personalizado con el adulto mayor.
 Fomentar la participación, el protagonismo, el aprendizaje y la
convivencia institucional a través de la ejecución de diferentes espacios
grupales.

Valores

Son principios que nos permiten orientar nuestro comportamiento en función

de realizarnos como personas. En la Casa Hogar Luis Ordaz nos representamos con los
siguientes valores

 La Solidaridad: Ayuda mutua entre los miembros de la Casa Hogar Luis Ordaz,
abuelos, abuelas, empleados, familiares y pasantes.
 El Amor es comprender, servir, dar, compartir, querer, respetar y convivir.
 La Honestidad: Es el valor de decir la verdad, ser decente, recatado, razonable
y justo.
 El Respeto: Se refiere a la acción de respeta; es equivalente a tener veneración,
aprecio y reconocimiento de una persona o cosa.

6
 Objetivos

Objetivo General:
 Aplicar el Proceso de Cuidado Humano de Enfermería en el usuario masculino de
78 años de edad con un diagnostico medico de hemiplejia izquierda quien se
encuentra en la casa hogar “Luis Ordaz” ubicada en la Av. José Ángel Lamas,
parroquia San juan, San Martin, Municipio Libertador Distrito Capital

Objetivos Específicos:
 Valorar al usuario por medio de la Aplicación de diferentes métodos y técnicas
de recolección de datos de acuerdo a los patrones de “Maryory Gordon”.
 Formular los diagnósticos de Enfermería de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
 Planificar las acciones de Enfermería que contribuyen a solucionar o disminuir
los problemas de salud detectados.
 Ejecutar las acciones de Enfermería planificadas.
Evaluar las acciones de Enfermería para determinar la evolución del usuario

7
 Capitulo II
Sistema Cardiovascular
El sistema cardiovascular está compuesto por el corazón y los vasos
sanguíneos, estos últimos diferenciados en arterias, arteriolas, venas, vénulas y
capilares. Su función principal es el transporte de la sangre y de las sustancias
que ella contiene, para que puedan ser aprovechadas por las células. Además,
la movilización del flujo sanguíneo hace posible eliminar los desechos celulares
del organismo. La sangre es impulsada por el corazón hacia todo el cuerpo, a
través de conductos de distintos calibres, con lo cual:
-Llega el oxígeno y los nutrientes hacia todas las células del organismo
-Se transporta hacia los tejidos sustancias como el agua, hormonas, enzimas y
anticuerpos, entre otros.
-Se mantiene constante la temperatura corporal.
-Los productos de desecho y el dióxido de carbono son conducidos hacia los
riñones y los pulmones, respectivamente, para ser eliminados del organismo.

La fisiopatología del corazón

puede ser tan simple o compleja
y como bomba biológica que es
tiene una capacidad de
adaptación (limitada) a diversas
situaciones que requieren
respuestas diversas, así mismo como resultado del simple deterioro por
envejecimiento o como consecuencia de sufrir la afectación de enfermedades
sistémicas la estructura mecánica muscular, valvular y/o vascular sufrirá un
deterioro que mermará o llegará a impedir su correcto funcionamiento, entre las
consecuencias que trae la disminución de las funciones del sistema
cardiovascular se encuentran la hipertensión, los eventos cerebro vasculares,
enfermedades coronarias, respiratorias y osteonueromuscular
8
 Cuadro Fisiopatológico

Manifestaciones
Definición Etología Complicaciones
Clínicas

La hemiplejia es la La hemiplejia es causada por un  Rigidez aumentada de  Depresión

consecuencia de una daño severo en uno de los los músculos.  Contracturas
lesión producida en hemisferios del cerebro, y ocurre  Espasmos musculares.  Ulceras por presión
centros o vías específicamente, cuando ese daño  Pérdida de movilidad de
 Caídas
piramidales, de afecta las partes del cerebro un lado del cuerpo
 Inmovilidad física
conducción de impulsos responsables de los movimientos  Dificultad con la marcha
nerviosos del encéfalo o motores. Las causas que originan el  Disminución de
de la Médula espinal. daño cerebral son variadas. Entre sensibilidad en un lado
ellas, las más frecuentes son: del cuerpo

Accidente cerebrovascular: Esta es

la causa más común de hemiplejía, y
ocurre porque ante un accidente
cerebrovascular el suministro de
sangre al cerebro es insuficiente,
esto conduce a la pérdida de las
funciones cerebrales. La falta de
suministro de sangre daña las
células nerviosas del cerebro, por
este motivo varias estructuras
cerebrales dejan de funcionar.

Diplejía Hemiplejia Cuadriplejia

 Capitulo III

Proceso de Cuidado Humano de Enfermería

Valoración

Se trata de paciente A.R, masculino de 78 años de edad, natural Parroquia La

Candelaria Distrito Capital y procedente del Instituto Nacional de Servicios Sociales
Caricuao Dr. Joaquín Quintero Quintero quién ingresa a La Casa Hogar “Luis Ordaz” el
día 21 de Mayo del 2018 para recibir los cuidados propios de la edad.

Al ingresar a la Casa Hogar fue evaluado por el personal médico, luego de realizada la
anamnesis, se le indico realizarle exámenes de hematología completa, química sanguínea,
electrocardiograma, ecocardiograma, electroencefalograma, mediante los cuales
determinaron que padecía de antecedentes de hipertensión arterial, ictus hemorrágico,
hemiplejia izquierda, hiperplasia prostática y deterioro cognitivo correspondiente con la
edad y que el geronte amerita evaluación por fisiatría.

Durante la valoración de enfermería él paciente se encontraba molesto e impotente

poco colaborador, orientado en los tres planos (persona, tiempo y espacio), y un poco
desconfiada, luego de explicarle que la entrevista que le estábamos realizando le ayudaría
a mejorar su estado de ánimo el paciente se sintió más confiado y entablo una buena
conversación con las estudiantes de enfermería refiriendo que no puede mover ni su brazo
ni su pierna izquierda y que se encontraba molesto por que aún no lo habían bañado y al
el no le gusta estar sucio acto seguido las estudiantes de enfermería le comunicaron que
lo ayudarían con su higiene y confort

10
 Valoración de Enfermería por Sistemas

Sistema Cardiovascular: Paciente normo tensa, normo cardica con cifras tensionales
de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 64 P’, hemodinámicamente estable, llenado
capilar menor a 3 segundos, sin presencia de hematomas.
Sistema Respiratorio: Tórax normo expansible, sin presencia de ruidos ni crepitantes,
tolera oxigeno ambiente con respiraciones oscilantes de 18 R’
Sistema Gastro-Intestinal: abdomen blando, sin dolor a la palpación, sin
visceromegalias ni ruidos hidroaéreos, mantiene evacuaciones solidad 2 veces al día,
sin dolor.
Sistema Genito-Urinario: sin alteraciones, orina clara, micción diaria de 4 veces al
día sin presencia de dolor.
Sistema Cutáneo, Mucosa: presencia de alteración de la integridad cutánea por
presencia resequedad en la piel de las piernas, sin presencia de ulceras
Sistema Neuro Musculo Esquelético: Paciente consiente, orientado en los tres planos;
tiempo, espacio y persona, no recibe sedación, sin alteraciones craneoencefálicas,
presencia de alteración del par craneal XI Espinal debido a que el paciente no puede
movilizar el miembro superior izquierdo

11
 Patrones funcionales de Marjory Gordon

 Patrón de Percepción – Manejo de la Salud: El paciente refiere que no puede

realizarse los cuidaos higiénicos el mismo y requiere ayuda,
 Patrón Nutricional y Metabólico: La Paciente refiere que está ingiriendo todos
los alimentos que le suministran en la casa hogar y algunos dulces que le trae su
hijo cuando lo visita.
 Patrón de Eliminación: La Paciente refiere que va al baño normalmente y no sufre
de estreñimiento, que no tiene dificultad para orinar.
 Patrón De Actividades Y Ejercicios: El Paciente refiere que motivado su evento
cerebrovascular no realiza ninguna actividad física ya que no puede mover ni la
mano ni el brazo izquierdo
 Patrón de Reposo y Sueño: El Paciente refiere que no posee alteración del sueño
y que duerme bien
 Patrón Cognoscitivo y Perceptual: El Paciente refiere que su enfermedad es a
causa de la muerte de su primer hijo.
 Patrón Autopercepción y Autoconcepto El Paciente refiere sentirse tranquilo en
la casa hogar porque no le falta nada y su hijo siempre lo visita.
 Patrón de Función y Relaciones El Paciente refiere que mantiene buena relación
con sus hermanos y alguno de sus hijos
 Patrón de Sexualidad y Reproducción El Paciente refiere que no es sexualmente
activo, con hijos y presenta una hiperplasia prostática
 Patrón de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés: El Paciente refiere que no
afronta el estrés de una buena forma ya que me da por llorar de forma des
consolable cuando recuerda la muerte de su primer hijo
 Patrón de Valores y Creencias: El Paciente refiere que creen en dios y practica
la religión católica

12
 Teorizante

Margaret Jean Harman Watson nació en el sur de Virginia en 1940 y creció durante la
década de 1940 y 1950 en la pequeña ciudad de Welch, Virginia Occidental, en los
montes Apalaches. Fue a la escuela de enfermería Lewis Gale en Roanoke, Virginia.
Tras licenciarse en 1961. Después de trasladarse a Colorado, siguió con su formación
en enfermería y con los estudios de licenciatura en la universidad. Continuó sus
estudios y obtuvo un bachillerato en ciencias de la enfermería en 1964 en el Campus
de Boulder, una maestría en Salud Mental y Psiquiatría en 1966 en el Campus de
Ciencias de la Salud y un doctorado en Psicología Educativa y Asistencial en 1973 en
Boulder. Ha sido presidenta y vicedecana de los programas universitarios, y participó
en la planificación y elaboración del programa de doctorado en enfermería en colorado,
que se estableció en 1978.

Sostiene que, ante el riesgo de deshumanización en el cuidado del paciente, a causa de

la gran reestructuración administrativa de la mayoría de los sistemas de cuidado de
salud en el mundo, se hace necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y
transpersonal, en la práctica clínica, administrativa, educativa y de investigación por
parte de los profesionales en el campo de la enfermería, es por esto que se basa en siete
supuestos básicos:

1. El cuidado sólo se puede manifestar de manera eficaz y sólo se puede practicar de

manera interpersonal.
2. El cuidado comprende factores de cuidados que resultan de satisfacer ciertas
necesidades humanas.

13
3. El cuidado eficaz promueve la salud y el crecimiento personal o familiar.
4. Las respuestas derivadas del cuidado aceptan a la persona no sólo como es, sino como
la persona puede llegar a ser.
5. Un entorno de cuidado ofrece el desarrollo del potencial, a la vez que permite elegir
para la persona la mejor acción en un momento determinado.
6. El cuidado es más “salud-genético” que la curación. La práctica del cuidado integra
el conocimiento biofísico al conocimiento de la conducta humana para generar o
promover la salud y ofrecer cuidados a los enfermos. Así pues, una ciencia del
cuidado complementa perfectamente una ciencia de curación.
7. La práctica del cuidado es fundamental para la enfermería.

Jean Watson considera que el estudio de las humanidades expande la mente e

incrementa la capacidad de pensar y el desarrollo personal, por lo tanto, es pionera de
la integración de las humanidades, las artes y las ciencias. A través de su pensamiento
y basándose en las teorías filosóficas de otros profesionales, entre ellos el trabajo de
Nightingale (enfermera), Henderson, Hall, Leininger (antropóloga), Hegel (filosofo),
Kierkegaard (filósofo y teólogo), Gadow y Yalom (psiquiatra), elabora su teoría
llamada “Del cuidado humano”.

El caso de estudio se relaciona el modelo de jean Watson por el cuidado

humano, debido que el cuidado eficaz podría mejorar su estado de bienestar y salud del
adulto mayor, por ello es importante el P.C.H.E sea oportuno y siempre humanista,
recordando que cada ser humano vive, siente y se desarrolla, y no solo es un cuerpo
físico. Por tanto, el contribuir a que el paciente obtenga bienestar en los aspectos
anteriormente referidos se realizará y se hará más humano, o como algunos filósofos
lo han denominado proceso de “hominización” es decir, el proceso de hacer humano
Para ello el profesional de enfermería requiere de un comportamiento ético, con el fin
de practicar ciertos valores como la justicia, la libertad, la vida, entre otros.

El humanismo implica el respeto a la libertad interna del propio hombre para

pensar, sentir y creer. Partiendo de estos dos principios y teniendo en cuenta la función
del profesional de enfermería que está orientada al mantenimiento y al cuidado de la
salud, que sin duda es la esencia de la protección a la vida humana y es objeto de
conocimiento, del saber y de qué hacer del enfermo. Es claro que el cuidado es la
actividad clave que define la labor de enfermería.

14
 Plan de Cuidados de Enfermería
N/ A: A.R Edad: 78 años Talla 1.72cm Peso: 78KG Profesión u Oficio: Motorizado Datos

Problema DX de Enfermería Objetivos Cuidados de enfermería Razonamiento Científico Evaluación Subjetivos Objetivos

Déficit del patrón El paciente a A través de 1. No puedo mover 1. Hemiplejia

actividad y ejercicio través de los 1. Comunicación 1. Permite que el paciente entre en las acciones ni mi brazo ni mi Izquierda
R/C deterioro de la cuidados de Terapéutica confianza con el personal de de pierna izquierda
función enfermería enfermería y se establezca la enfermería
musculoesquelética podrá relación enfermera paciente
el paciente 2. Facies de
M/P incapacidad mantener la mantuvo la
Inmovilidad Impotencia y
para la realización higiene y higiene y desesperanza
Física de higiene y confort confort
confort
Y 2. Proporcionar la ayuda 2. Contribuye a que el paciente 2. No me puedo 3.Utilización de
necesaria para la se sienta cómodo y evite la bañar solo y no medios de apoyo
Realización
realización del baño e aparición de infecciones me gusta estar para deambular
de Higiene y higiene sucio
Confort (silla de ruedas

3. Vigilar la piel 3. Permite Identificar signos de 2. Necesito ayuda 4.Signos Vitales

especialmente del área irritación o aparición de para poder T/A: 100/70 mmHg
lumbosacra ulceras por presión bañarme y estar FR: 15Rx´
limpio
FC: 64 P x´

15
 Plan de Cuidados de Enfermería
N/ A: A.R Edad: 78 años Talla Peso: Profesión u Oficio: Motorizado Datos

Problema DX de Enfermería Objetivos Cuidados de enfermería Razonamiento Científico Evaluación Subjetivos Objetivos

Déficit de actividad Disminuir el Mediante Facies de dolor Facies de

y ejercicio R/C dolor a través 1. Comunicación las acciones manifestado impotencia y
Terapéutica 1. Se realizó para adquirir verbalmente por
dolor, manifestado de los de desesperanza
información del paciente el paciente
verbalmente cuidados de enfermería
enfermería el paciente Utilización de
disminuyo medios de apoyo
Dolor 2. Ayda a mejora la condición
2. Fisioterapia o el dolor para deambular
física del paciente
rehabilitación (silla de ruedas)

Signos Vitales

3. Para verificar el estado T/A : 100/70

3. Medición de signos
hemodinámico mmHg
vitales
FR : 15Rx´
FC : 64 P x

4. Higiene y Confort 4. Eleva la autoestima del

paciente y evita enfermedades

16
 Ficha Farmacológica
Medicamento Losartan potásico Hidroclorotiazida Atorvastatina

Composición Losartan potásico Omeprazol. Excipientes: sacarosa, almidón de maíz Atorvastatina. excipientes
Presentación Cada comprimido contiene 12.5, de 20 40 mg y capsulas Cada comprimido contiene 40mg,
50 o 100 mg de Losartan comprimidos de 80mgy
comprimidos de mg.
Indicación Medica  Hipertensión arterial esencial  HTA, como monoterapia o en combinación con La atorvastatina está indicada
leve a moderada. otros agentes antihipertensivos. como tratamiento adicional a la
 Insuficiencia Cardiaca  - Edema de origen específico: edema debido a dieta en la reducción del colesterol
insuficiencia. Cardiaca crónica estable de grado total elevado, el colesterol LDL, la
 Reducir del riesgo de apoproteína B y los triglicéridos en
leve a moderado
morbilidad y mortalidad pacientes con hipercolesterolemia
cardiovascular en pacientes
hipertensos.
Contraindicación No debe ser tomado por pacientes En pacientes con anuria, pacientes con Está contraindicada en pacientes
que sean diabéticos y que estén hipersensibilidad a las sulfonamidas o a los con hipersensibilidad a cualquiera
tomando aliskiren inhibidores a la anhidrasa carbónica. de los componentes de este
medicamento, en pacientes con
enfermedad hepática activa
Posología Dosis inicial y de mantención es 1 12,5mg, al día en el comienzo del tratamiento; luego La dosis inicial habitual es de 10
comprimido de 50 mg en una dosis la dosis puede aumentar a 25 a 50mg, dos veces al día. mg una vez al día.
diaria. El efecto antihipertensivo La dosis máxima es de 100 mg al día, dos veces La dosis máxima es de 80 mg una
máximo se logra 3 a 6 semanas vez al día
después del inicio de la terapia
Efectos Secundarios los vértigos fueron las únicas Sed, náusea, vómitos, debilidad, cansancio, La atorvastatina es en general bien
manifestaciones indeseables somnolencia, desasosiego, confusión, dolor o tolerada. Las reacciones adversas
correlacionadas al medicamento calambres, taquicardia, urticaria. han sido habitualmente leves y
transitorias. Menos del 2% de los
pacientes
17
 Conclusión

En el Presente caso se ha cumplido el objetivo general el cual fue aplicar un proceso

de atención de enfermería por parte de las estudiantes de Lic. En Enfermería D-01, 7mo
semestre ,en el que se aplicaron habilidades y destrezas mediante métodos de trabajo,
de modo que se llegase a un encuentro cercano con el paciente, lograr una
comunicación, para así obtener datos subjetivos y objetivos en la cual se logró obtener
una valoración, un examen físico y de este modo llegó a la formulación de diagnósticos
de enfermería que dan a conocer la necesidades que se deben satisfacer en el paciente,
se ejecutaron acciones de enfermería y de esta manera se cumplió con las funciones
asistenciales de enfermería.

Se llevó a cabo de manera satisfactoria, ya que se logro brindar una atención optima al
paciente garantizando de esta manera una mejora y mantenimiento de sus necesidades
en su salud, cumpliendo así con los objetivos planteados en dicho trabajo respaldados
en la teorizante de Jean Watson donde las acciones de Enfermería están encaminadas
al proceso humano contribuyendo a solucionar o disminuir los problemas de salud
detectados en el paciente una vez aplicado los cuidados.

Gracias a la aplicación del Proceso de cuidado humano de Enfermería este mantuvo

cubierta las necesidades que presento en referencia al déficit del patrón actividad
ejercicio

18
 Recomendaciones

Finalizando las pasantías se le hace unas recomendaciones a la autoridad, personal de

enfermería y personal general de la Casa Hogar “Luis Ordaz”

 A las autoridades de la institución seguir apoyando la formación de jóvenes

´´futuros profesionales enfermeros de nuestro país¨´
 Al personal de enfermería seguir dando sus conocimientos y seguir
incentivando al estudiante cada día más, debido a que son los sucesores en un
futuro no muy lejano
 Al personal administrativo que continúen realizando esa hermosa labor de
ayudar a proteger a los adultos mayores que requieren de cuidados pertinentes
por su edad y que no cuentan con los recursos propios para realizarlos

19
 Referencias

Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, a. y.-A.-A. (2 de junio

de 2013). Vademecum IQB. Recuperado el 24 de Junio de 2019, de
https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/h008.htm

CIENCIAS BIOLOGICAS Y EDUCACION PARA LA SALUD. (8 de FEBRERO de 2018). Recuperado

el 22 de JUNIO de 2019, de http://hnncbiol.blogspot.com/2008/01/sistema-
cardiovascular.htm

Educativa, G. d. (12 de noviembre de 2015). Mundo 2.0. Recuperado el 24 de Junio de 2019,

de http://shibum36.blogspot.com/2015/11/tesis-trastornos-cognitivos-der-
adulto.html

20
 Anexos

Ubicación Geográfica de la Casa Hogar Luis Ordaz

21
Fachada de la Casa Hogar Luis Ordaz

22
Espacio Físico de la Casa Hogar Luis Ordaz

23
Valoración del Proceso de Cuidado Humano de Enfermería

24
 REPUBLICA BOLIARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA
NUCLEO CARACAS

Historia Clínica De Enfermería Geriátrica Y Gerontológica

I-Datos Personales.

Nombre y Apellido: A.R

Fecha de Nacimiento: 16-06-1942____ Edad: ____77____ Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Bachiller

Sabe leer y escribir: Si

Fecha de Ingreso: 21 de Mayo del 2018

Antecedentes.

II-Datos Familiares.

Casado ___X__ Viudo _____Divorciado ______Soltero ______

Hijos: ____Si_____ Varones: ___3 __Hembras: ________1_____

Personas responsables de su cuidado: Hijo mayor L.E

El adulto mayor debe hacer la descripción de la rutina diaria (abarcando también

el ritual para dormir).

Hora en la que se levanta: __________3:00 Am_____

Actividades que realiza: ___Descansar, tomar el sol y jugar de vez en cuando

Cuantas horas duerme: _______9 horas

Diagnostico medico: ictus hemorrágico, hemiplejia izquierda, hiperplasia prostática y

deterioro cognitivo correspondiente con la edad

Sigue alguna practica de salud como: Dieta: ____No_____ Ejercicio: _No_______

Camina: ____NO_____
Mantiene control de la presión arterial: ______Si_____ Mantiene control de Glicemia:
______No_____

Mantiene visitas frecuentes con su médico: _____No_____ Cuantos médicos visita:

_______el que asiste a la casa hogar _______

Ha tenido problemas con la adquisición de medicamentos: _______SI___

El tratamiento es suministrado por la institución: Algunos

Alergias.

Sufre usted de algún tipo de alergia: _Si_________ Cual: Antibióticos

Fármacos: SI Alimentos: ___________ Elementos de Contacto: _________________

Factores ambientales: __________________________________________________

Estado de salud anteriores.

Enfermedades importantes que ha sufrido: Fractura de Cráneo

Traumáticos: Si Motivo: Accidente de transito

Enfermedades sufridas por la familia: Cáncer: _____ Diabetes: __SI___ Cardiacas:

_____ Hipertensión: _SI____ Convulsiones: _____ Renales: _____ Artritis: _____
Alcoholismo: _____ Mentales: _____ Tabaquismo: SI_________

Vista

Normal: ____SI____ Usa Anteojos: _____No____ Disminución de la visión: SI_____

Oído

Escucha bien: ______SI___ Hipoacúsicos: ___NO_______ Sordos: _______NO___

Olfato

Percibe los olores: Si _____Si_____ No __________ A veces __________

Gusto

Percibe los sabores: Si _____Si_____ No __________ A veces __________

Tacto

Percepción de calor: ___Si_______ Frio: _____Si_____ Dolor al tacto: ___Si_______

Orina

Dificultad para orinar: ___No_______ Presenta incontinencia: ____No______ Posee

sondas: ____NO_____

Orina normal: ____SI______

Heces

Presenta constipación: _En Ocasiones Diarrea: En Ocasiones

Incontinencia Fecal: _____NO_____

Higiene Personal

Se baña solo: _____NO_____ Requiere ayuda: _______SI___ Incapaz de hacerlo solo:

______SI____

Se Viste Sin ayuda: ____NO______ Requiere ayuda: _____SI_____ Incapaz de

hacerlo solo: ______SI____

EJERCICIOS

Camina diariamente: _____NO_____ Una vez a la semana: ____No___ No sale de

hogar: __NO________ Tiene limitaciones físicas: ___SI___ Tiene temor para salir a
la calle __No___ Tiene dificultad para subir escaleras ____SI______

ALIMENTACION

Come solo ____SI __Necesita ayuda __ No______ Tiene dieta especial ___SI___
Ha perdido peso ____SI__ Ha aumentado de peso _No_____

Principales Quejas Del Adulto Mayor: no le gusta estar sucio y se molesta cuando no
lo bañan y no le gusta que lo dejen solo en pañal

Actividades Recreativas: Juega de vez en cuando bingo con los compañeros de la casa
hogar

III-ESTADO PSIQUICO

Normal __SI___ Triste _______ Deprimido ________ Eufórico _____Ansioso ______

Otro_________

Constante Vitales: Estables

Talla _____1.72 cm _ Peso _____78 KG______

IV-SISTEMAS

SISTEMA NEUROLÓGICO

CONSCIENTE _SI_____ORIENTADO____SI___TIEMPO__SI
ESPACIO __SI____PERSONA ___SI___

REPUESTA MOTORA

Movimientos: Reducidos

PUPILAS: Isocóricas

SISTEMA RESPIRATORIO Tórax normo expansible, sin presencia de ruidos ni

crepitantes, tolera oxigeno ambiente con respiraciones oscilantes de 18 R’
SISTEMA CARDIOVASCULAR Paciente normo tensa, normo cardica con cifras
tensionales de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 64 P’, hemodinámicamente
estable, llenado capilar menor a 3 segundos, sin presencia de hematomas
SISTEMA GASTRO-INTESTINAL: abdomen blando, sin dolor a la palpación, sin
visceromegalias ni ruidos hidroaéreos, mantiene evacuaciones solidad 2 veces al día,
sin dolor.
PATRON NUTRICIONAL:
EVACUACIONES consistentes 2 veces al día y en ocasiones evacuaciones liquidas

SISTEMA RENAL URINARIO sin alteraciones, orina clara, micción diaria de 4 veces
al día sin presencia de dolor.
SISTEMA NEURO MUSCULO ESQUELETICO Paciente consiente, orientado en
los tres planos; tiempo, espacio y persona, no recibe sedación, sin alteraciones
craneoencefálicas, presencia de alteración del par craneal XI Espinal debido a que el
paciente no puede movilizar el miembro superior izquierdo.
SISTEMA CUTANEO, MUCOSA: presencia de alteración de la integridad cutánea
por presencia resequedad en la piel de las piernas, sin presencia de ulceras

GENITALES: Sin alteraciones de la integridad cutánea

V- HISTORIA CLINICA:

INDICACIONES MÉDICAS

Tratamiento médico actual: Losartan Potásico, Atorvastatina e Hidroclorotiazida

Dosis: LP: 50mg ATRV: 20mg HidroClo: 12,5mg Vía: Oral

Médico que lo indico: El Doctor que asiste a la Casa Hogar

Fecha en que se indicó el tratamiento: Desde la llegada a la casa hogar

Que otro medicamento toma: Complejo vitamínico y Hierro

LABORATORIOS REALIZADOS: Perfil 20, Hematología Completa Orina y Heces

PENDIENTES: Perfil 20 de rutina y examen de orina

ESTUDIOS REALIZADOS

PENDIENTES

VII-VALORACION DE ENFERMERIA

RESUMEN DEL CASO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Déficit del patrón actividad y ejercicio R/C

deterioro de la función musculoesquelética M/P incapacidad para la realización de
higiene y confort.

DIAGNOSTICO REAL: Déficit de actividad y ejercicio R/C dolor, manifestado

verbalmente

DIAGNOSTICO DE RIESGO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R7C

inmovilidad física

PATRON INTERFERIDO: Patrón Actividad y Ejercicio

TEORIZANTE: Jean Watson ya que en su teoría se refleja los elementos del cuidado
y uno de ellos guarda relación con el presente proceso de cuidado humano de
enfermería porque al igual que Watson hace énfasis en cubrir con satisfacción las
necesidades básicas o de orden inferior el mismo se enfoca en que el cuidado eficaz
podría mejorar el estado de bienestar y salud del adulto mayor