CIUDAD QUINDIO NUMERO DE ACTA 12080385

FECHA DE ELABORACION 04/08/2015

I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO

APELLIDOS Y NOMBRES CRUZ VILLAMIL JHON FREDY EDAD 37

TARJETA
RC CC CE TI
TIPO DE DOCUMENTO DIPLOMATICA NUMERO 94286358
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II. DATOS DEL MEDICO TRATANTE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PROFESIONAL TRATANTE JAIME SANCHEZ VALLEJO

REGISTRO MEDICO 3183 ESPECIALIDAD NEUMOLOGIA

FECHA SOLICITUD 21/07/2015 FECHA DE RADICACION DE LA SOLICITUD AL CTC 21/07/2015
III. DIAGNOSTICO DEL CASO OBJETO DE ESTUDIO
DIAGNOSTICO CIE 10 QUE MOTIVA LA CODIGO DX NOMBRE DEL DIAGNOSTICO
SOLICITUD J449 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no especificada
IV. SOLICITUD DE LA TECNOLOGIA EN SALUD NO POS
a) MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS

FORMA No DE DIAS DE CANTIDAD

NOMBRE EN OCI O PRINCIPIO ACTIVO ATC CONCENTRACION No DE DOSIS DIA
FARMACEUTICA TRATAMIENTO AUTORIZADA

AEROVIAL 0R03AK07 200MCG+6MCG INHALADOR 30 2 60

b) MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL POS DEL MISMO GRUPO FARMACEUTICO QUE LO REEMPLAZAN O SUSTITUYEN O SU CORRESPONDIENTE COMPARADOR ADMINISTRATIVO SI LO
TIENE
FORMA No DE DIAS DE CANTIDAD
NOMBRE EN OCI O PRINCIPIO ACTIVO ATC CONCENTRACION No DE DOSIS DIA
FARMACEUTICA TRATAMIENTO EQUIVALENTE
SALBUTAMOL AEROSOL 100 R03AC02 100MCG/DO INHALADOR 30 2 60
c) PROCEDIMIENTO NO INCLUIDO EN EL POS QUE SE LLEVA A CABO O EN EL CUAL SE EMPLEA EL DISPOSITIVO MEDICO RECOBRADO
CANTIDAD
FRECUENCIA USO MOTIVO DE RECURRENCIA
NOMBRE CUPS OBJETIVO AUTORIZADA TIEMPO TOTAL
PREVENCION
DIAGNOSTICO
COMPLICACION
TRATAMIENTO
REHABILITACION
d) PROCEDIMIENTOS INCLUIDOS EN EL POS QUE LO REEMPLAZAN O SUSTITUYEN O SU CORRESPONDIENTE COMPARADOR ADMINISTRATIVO SI LO TIENE
FRECUENCIA DE CANTIDAD
OBJETIVO
NOMBRE CUPS USO AUTORIZADA TIEMPO TOTAL
PREVENCION TRATAMIENTO
DIAGNOSTICO REHABILITACION
e. Dispositivos médicos insumos ó exclusiones del Pos
FRECUENCIA DE CANTIDAD
NOMBRE OBJETIVO USO AUTORIZADA TIEMPO TOTAL

V. Soporte de la evidencia y justificación del uso de la tecnología no incluida en el Pos.

PACIENTE DE 37 AÑOS CON ANTECEDENTES DE ASMA BRONQUIAL EN MANEJO CON BECLOMETASONA SALBUTAMOL IPRATROPIO SIN MEJORIA SUSTANCIA REFIERE OSTEOMIELITIS
CRONICA SECUNDARIA A FRACTURA DE PIERNA CON LO CUAL HA EXACERBADO RECURRENCIA DE SINTOMAS RESPIRATORIOS

VI. VERIFICACION DE CRITERIOS DE EVALUACION Y AUTORIZACION SI NO

a. El uso, ejecucion o realizacion de la tecnologia en salud no incluida en el plan de beneficios esta autorizada por las entidades u organos competentes en el
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pais.
b. La prescripcion de la Tecnologia en Salud , es consecuencia de haberse agotado o descartado las posibilidades tecnias y cientificas para la promocion,
prevencion, diagnostico, tratamiento y rehabilitacion de la enfermedad, de las Tecnologias contenidas en el POS, sin obtener resultado clinico o paraclinico
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satisfactorio en el termino provisto de sus indicaciones y luego prever u observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente o porque existan
indicaciones o contraindicaciones expresas, lo cual consta en la historia clinica

c. La Tecnologia en salud NO POS NO tiene un fin cosmetico, suntuario, se encuentra en fase de experimentacion o tiene que ser prestada en el exterior. X

d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente demostrable y consta en la historia clinica respectiva X
VII. Verificacion de los criterios definidos por la honorable corte constitucional para la aprobación de exclusiones expresas del POS definidos en la sentencia T 160 2014.

SI NO
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VIII. DECISION DEL COMITÉ
SI NO
Tecnologia en Salud Aprobada X
Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta X
Tecnologia en Salud para Victima de la Violencia (Ley 1448/2011) X

VII. RESPONSABLE DEL COMITÉ

Nombres y apellidos del representante de la EPS PATRICIA ECHEVERRY PALACIO

Firma del Representante de la EPS

Tipo y numero de documento de Identificacion y/o

registro medico C.C. 41904212

Nombres y apellidos del representante de la IPS ESNERIVAN GOMEZ

Firma del Representante de la IPS

Tipo y numero de documento de Identificacion y/o

registro medico C.C. 94154311

Nombres y apellidos del representante de los usuarios

MARIA DOLORES GARCIA

Firma del Representante de los usuarios

Tipo y numero de documento de Identificacion

C.C. 25119146