Sunteți pe pagina 1din 157

Capitolul 17.

 Transplantul renal 

Capitolul

 
17
TRANSPLANTUL RENAL 
 
 
 
 
 
 
Prof. Dr. IOANEL SINESCU 
 
Conf. Dr. MARCIAN A. MANU, Conf. Dr. MIHAI HÂRZA, 
Dr. BOGDAN ŞERBĂNESCU, Dr. VASILE CEREMPEI,  
Dr. BOGDAN ŞTEFAN, Dr. CĂTĂLIN BASTON, Dr. CODRUŢ PAVEL, 
Dr. LILIANA DOMNIŞOR, Dr. DENISE DAIA, Dr. OVIDIU PALEA, 
Dr. DORINA TACU, Dr. EMINÉE KEREZSY, Dr. CRISTINA BUCŞA, 
Conf. Dr. ILEANA CONSTANTINESCU, 
Dr. MIHAELA MIHAI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1377 
Tratat de Urologie 

Istoricul transplantului renal    1383 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu 
 
Indicațiile terapiei de substituție renală    1386 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu 
               
Evaluarea pretransplant a donatorilor în viață    1389 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu, Conf. Dr. M.A. Manu, Dr. B. Şerbănescu 
 
Evaluarea inițială    1390 
Evaluarea renală    1390 
Teste adiționale    1390 
Contraindicațiile donării    1390  
Contraindicațiile relative    1391 
Criterii adiționale   1391 
Report of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor: 
   Data and Medical Guidelines    1391 
Evaluarea imagistică renală (anatomie, pedicul, căi)    1392 
Arteriografia renală     1393 
Arteriografia renală selectivă sau supraselectivă     1393 
Tomografia computerizată    1393 
Angiotomografia renală spirală tridimensională   1394 
Angiografia renală RM    1394 
Scintigrama renală     1395 
Complicațiile donării    1395 
          
Evaluarea şi selecția donatorilor în moarte cerebrală    1396 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Liliana Domnişor 
 
1. Evaluarea de laborator    1396 
2. Contraindicații absolute privind donarea de organe    1396 
3. Contraindicații relative privind donarea de organe    1397 
4. Diagnosticul pozitiv de moarte cerebrală    1398 
4.1. Criterii clinice şi paraclinice    1398 
4.1.1. Examenul clinic neurologic    1399 
4.1.2. Absența ventilației spontane – testul de apnee    1399 
4.1.3. Teste complementare de confirmare a diagnosticului de moarte cerebrală    1400 
a. Electroencefalograma    1400 
b. Angiografia cerebrală    1400 
c. Ecografia Doppler transcraniană    1400 
d. Scintigrama cerebrală cu technețium (Tc 99m hexametazine)    1400 
e. Tomografia computerizată cu substanță de contrast     1401 
4.1.4. Stări neurologice care pot mima moartea cerebrală    1401 
5. Etapa dintre momentul stabilirii diagnosticului pozitiv de moarte cerebrală şi prelevarea organelor    1401  
6. Monitorizarea    1402 
 
Evaluarea pretransplant a receptorilor de grefă renală    1403 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu, Dr. B. Şerbănescu, Dr. Eminée Kerezsy, Dr. V. Cerempei 
 
Evaluarea medicală generală a receptorilor de rinichi    1403 
Evaluarea bolilor cu potențial de recurență pe rinichiul transplantat    1404 
Recurența bolilor glomerulare    1404 
Recurența pe grefa renală a bolilor sistemice    1404 
Recurența bolilor metabolice    1405 
Neoplaziile    1405 
Infecțiile    1405 
Bolile cardiovasculare    1406 

1378
Capitolul 17. Transplantul renal 

Diabetul zaharat    1406 
Evaluarea gastrointestinală    1407 
Bolile genitourinare    1402 
Hiperparatiroidismul    1407 
Obezitatea    1407 
Vârsta înaintată    1407 
Trombofilia (hipercoagulabilitatea)    1407 
Evaluarea pulmonară     1408 
 
Evaluarea imunologică în vederea transplantului renal    1408 
Conf. Dr. Ileana Constantinescu 
 
Tipizare HLA, matching şi crossmatching în transplantul renal     1408 
Algoritmul evaluării imunologice în transplantul renal cu donator viu    1410 
Algoritmul evaluării imunologice în transplantul renal cu donator cadavru    1411 
Alegerea unui donator viu versus donator cadavru pentru transplantul renal    1412 
 
Donatorii şi receptorii marginali în transplantul renal    1412 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Dr. Dorina Tacu, Dr. B. Şerbănescu, Conf. Dr. M. Hârza 

Recoltarea rinichiului pentru transplant de la donatorul în viață    1416 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu 
    
Recoltarea rinichiului stâng     1417 
Recoltarea rinichiului drept     1419 
Îngrijirea şi complicațiile postoperatorii    1420 
Recoltarea laparoscopică  a grefei renale    1421 
Recoltarea transperitoneală     1421 
Recoltarea retroperitoneală     1422 
Considerații practice pentru ambele tipuri de abord    1423 
 
Tehnica prelevării renale de la donatorii în moarte cerebrală    1423 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu, Conf. Dr. M.A. Manu 
 
Selecția donatorilor    1424 
Recomandări privind recoltarea organelor de la donatorul      
   în moarte cerebrală, conform ghidurilor EAU 2006    1424 
Tehnica recoltării grefelor renale singulare    1426 
 
Prezervarea rinichiului pentru transplant    1427 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Dr. V. Cerempei 
 
Ischemia renală    1428 
Principii de prezervare prin răcire    1428 
Tehnici şi soluții de prezervare     1428 
Conservarea statică     1429 
Soluțiile tip Collins     1429 
Soluțiile de citrat bazic     1429 
Soluțiile de sucroză bazică     1249 
Soluția Bretschneider’s HTK     1430 
Soluția Universității din Wisconsin     1430 
Soluția Euro‐Collin’s versus soluția Universității din Wisconsin     1430 
Conservarea prin perfuzie continuă     1431 
Conservarea prin imersie în gheață sterilă     1431 
               
Tehnica transplantării renale     1431 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu, Conf. Dr. M A. Manu 
 

1379 
Tratat de Urologie 

Prepararea receptorului     1431 
Calea de abord     1432 
Incizia     1432 
Prepararea rinichiului     1434 
Revascularizația     1434 
Anastomoza venoasă     1434 
Anastomoza arterială     1435 
Reconstrucția tractului urinar     1436 
Particularitățile transplantului renal la copil     1438 
Implantarea ureterovezicală     1439 
 
Particularități vascular‐anatomice în transplantul renal. Tehnici speciale de anastomoză     1440 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu 
   
Anomalii vasculare renale    1440 
Anomaliile vascularizației arteriale renale     1440 
Arterele renale codominante     1440 
Artere renale multiple accesorii non‐codominante     1441 
Artere aberante     1442 
Ramurile precoce ale arterei renale     1442 
Anomaliile venoase     1443 
Tehnici de revascularizare a grefei renale în condiții de angio‐anatomie modificată     1444 
Tehnici de anastomoză arterială adresate arterelor multiple     1444 
Anastomoza multiplă termino‐terminală     1444 
Anastomoza termino‐laterală simplă şi combinată cu anastomoza termino‐terminală     1445 
Realizarea unui trunchi comun din artere renale multiple      1446 
Anastomoza la artera epigastrică inferioară      1447 
Tehnici speciale de anastomoză venoasă în condiții de anatomie modificată     1447 
   
Probleme generale ale imunosupresiei de transplant     1449 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu 
 
Inducția    1450 
Anticorpi policlonali    1451 
Anticorpi monoclonali. OKT 3 (muromonab CD3)    1452 
Anticorpi monoclonali anti‐Tac    1453 
OKT4 (anti CD4)    1453 
Terapia de menținere     1453 
Corticosteroizii    1454 
Inhibitorii de calcineurină    1456 
Ciclosporina    1456 
Tacrolimus FK‐506    1457 
Antimetaboliții     1458 
m‐TOR inhibitorii     1459 
 
Disfuncția grefei     1460 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Șerbănescu 
 
I. Cauze de disfuncție a grefei în prima săptămână posttransplant    1460 
Funcționarea întârziată a grefei     1461 
Reacțiile de rejet    1462 
Cauze non‐imunologice     1463 
II. Complicațiile din perioada precoce posttransplant    1464 
Rejetul acut     1464 
Rejetul acut mediat umoral   1466 
Toxicitatea acută la ciclosporină şi tacrolimus     1467 
Complicațiile chirurgicale     1468 

1380
Capitolul 17. Transplantul renal 

III. Disfuncția tardivă a grefei     1468 
Nefropatia cronică a grefei     1469 
Abordarea terapeutică a NCG    1470 
Rejetul cronic    1472 
Rejetul acut tardiv     1472 
Bolile glomerulare recurente sau de novo    1473 
Nefropatia Polyoma BK    1474 
 
Complicațiile chirurgicale ale transplantului renal    1474 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Șerbănescu, Conf. Dr. M.A. Manu 
 
Complicații vasculare    1474 
Tromboza arterială     1474 
Stenoza arterei renale     1476 
Complicații urologice    1477 
Fistulele urinare     1478 
Limfocelul     1478 
Obstrucția    1479 
Hematuria    1480 
Litiaza urinară     1480 
Refluxul vezicoureteral    1481  
Disfuncția erectilă     1481 
Neoplaziile     1481 
Nefrectomia grefonului nefuncțional şi retransplantarea    1481 
 
Complicațiile medicale ale transplantării renale    1482 
Dr. Dorina Tacu, Dr. Eminée Kerezsy, Dr. Cristina Bucșa 
 
Bolile cardiovasculare    1482 
Boala ischemică coronariană     1482 
Boala cerebrovasculară şi vasculară periferică    1483 
HTA      1483 
Hiperlipidemia     1483 
Diabetul zaharat posttransplantare (DZPT)    1483 
Bolile maligne    1484 
Afecțiunile hepatice    1485 
Infecția VHC    1485 
Infecția cu VHB    1485 
Infecția cu VHG     1486 
Complicațiile gastrointestinale    1486 
Eritrocitoza posttransplant (PTE)    1486 
Complicații osoase    1487 
Alte complicații    1487 
    
Complicațiile infecțioase ale transplantului renal    1488 
Dr. Dorina Tacu, Dr. Eminée Kerezsy, Dr. Cristina Bucșa 
  
Factori determinanți ai infecțiilor la bolnavii transplantați    1488 
Expunerea epidemiologică    1488 
Statusul imunosupresiv     1488 
Infecțiile din prima lună posttransplant    1489 
Infecțiile din lunile 1‐6 posttransplant     1489 
Infecțiile după 6 luni de la transplant    1490 
Evaluarea statusului infecțios înaintea transplantării    1490 
Tuberculoza    1491 
Hepatitele     1491 
Infecția HIV     1491 

1381 
Tratat de Urologie 

Infecția cu virus citomegalic (CMV)    1492 
      Caracteristicile CMV     1492 
      Diagnostic    1492 
      Strategii terapeutice în infecția CMV    1493 
Infecția cu virus Epstein‐Barr (EBV)    1495 
Infecția cu virusul Polyoma BK, nefropatia Polyoma BK    1496 
            
Anatomia patologică a rinichiului transplantat    1497 
Dr. Mihaela Mihai 
 
I. Biopsia renală    1497 
II. Adecvarea specimenelor    1497 
III. Examenul microscopic al pieselor bioptice    1498 
IV. Modificări patologice ale rinichiului transplantat    1499 
         IV.A. Leziuni de rejet    1499 
              IV. A.1. Rejetul acut     1500 
                   IV.A.1.1. Rejetul celular    1503 
                   IV.A.1.2. Rejetul umoral    1504 
                   IV.A.1.3. Rejetul umoral C4d+    1505 
                   IV.1.1.4. Rejetul hiperacut    1505 
              IV.A.2. Rejetul cronic    1505 
                   IV.A.2.1. Leziuni vasculare cronice    1507 
                   IV.A.2.2. Leziuni tubulointerstițiale cronice    1507 
                   IV.A.2.3. Leziuni glomerulare cronice    1508 
              IV.A.3. Schema Banff pentru diagnosticul și grading‐ul rejetului grefei renale    1509 
         IV.B. Leziuni non‐rejet    1511 
              IV.B.1. Leziuni de perfuzie    1511 
              IV.B.2. Necroza tubulară acută    1511 
              IV.B.3. Nefrotoxicitatea inhibitorilor de calcineurină    1512 
              IV.B.4. Nefrita tubulointerstițială indusă medicamentos    1514 
              IV.B.5. Nefropatii de etiologie infecțioasă    1514 
              IV.B.6. Afecțiuni limfoproliferative posttransplant    1516 
              IV.B.7. Tromboza arterială sau venoasă    1516 
              IV.B.8. Alte leziuni non‐rejet    1516 
         IV.C. Boli glomerulare de novo și recurente    1517 
         IV.D. Anomalii ale rinichiului donor    1517 
 
Bibliografie    1517 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1382
Capitolul 17. Transplantul renal 

 
Istoricul transplantului renal 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu 
 
Anul  1902  este  considerat  momentul  în  care  transplantarea  viscerală  a  făcut  primii 
paşi.  Alexis  Carrel,  nume  de  referință  în  istoria  chirurgiei  vasculare  a  descris  tehnica  anas‐
tomozelor  vasculare,  complet  schimbată  față  de  vechile  metode  care  foloseau  tuburi 
heterostructurale  (Carrel,  1902).  Ajuns  în  Statele  Unite,  unde  îşi  continuă  activitatea  în 
pionieratul transplantului, Carrel efectuează o muncă experimentală titanică, realizând auto‐
transplante renale la câini şi pisici şi heterotransplantări ale rinichilor, tiroidei, ovarului şi ale 
altor  organe,  eşuate  funcțional  prin  necunoaşterea  imunosupresiei  la  momentul  respectiv. 
Pentru toată activitatea sa, ce a împins medicina înainte la acea vreme, Alexis Carrel a primit 
în 1912 Premiul Nobel şi s‐a instalat, binemeritat, în galeria părinților transplantologiei.  
 În acelaşi an, 1902, la Viena, Ullman realizează autotransplante renale experimenta‐
le la câini, plasând grefa inițial în fosa iliacă, apoi în regiunea carotidiană, cu anastomoze la 
artera carotidă şi la vena jugulară şi derivație urinară externă (Ullman, 1902).  
 În  acei  ani  de  început  pentru  transplantul  renal,  la  Bucureşti,  Nicolae  Florescu  şi 
Belaşcu realizează în 1905 primele autotransplante renale experimentale la câine în regiunea 
iliacă şi apoi la nivel carotidian, cu funcționarea grefei 6‐7 zile, înainte ca vasele să se trom‐
bozeze  sau  ca  plaga  să  se  infecteze.  Florescu  conchide  că  locul  ideal  de  transplantare  este 
loja renală, iar pentru a evita supurația la nivelul ureterostomiei cutanate, propune anasto‐
moza ureteroureterală. 
 Cu  toate  că  Ullman  susține  efectuarea  primului  transplant  la  om  în  1902,  istoria  îi 
atribuie lui Jaboulay, mentorul lui Carrel acest prim transplant în 1906 (Jaboulay, 1906). Unei 
paciente  cu  insuficiență  renală  prin  nefrită  cronică  hipertensivă  i‐a  fost  transplantat  un 
rinichi de porc, anastomoza realizându‐se la nivelul vaselor plicii cotului. Un alt transplant la 
care s‐a folosit un rinichi de capră a urmat la scurt timp, cu anastomoze la vasele coapsei. 
Ambii  rinichi  şi‐au  pierdut  funcția  prin  tromboză,  dar  din  punct  de  vedere  al  tehnicii  de 
anastomoză, ambele operații au reprezentat reuşite. Jaboulay a făcut şi o constatare foarte 
importantă la momentul respectiv – că xenotransplantul produce mult mai rapid tromboza, 
spre  deosebire  de  autotransplant,  ceea  ce  a  ridicat  un  normal  semn  de  întrebare,  al  cărui 
răspuns, mecanismul imunologic, a fost aflat mult mai târziu. 
       În  1914,  la  tribuna  Societății  Internaționale  de  Chirurgie,  Alexis  Carrel  a  anticipat 
viitoarea  reuşită  a  transplantului  renal.  Citând  descoperiile  lui  J.B.  Murphy  de  la  Institutul 
Rockefeler,  Carrel  menționează  pentru  prima  dată  rolul  măduvei  osoase  şi  cel  al  splinei  în 
respingerea unor țesuturi străine. Murphy descoperă tot atunci rolul radiațiilor şi al benzo‐
lului  în  toleranța  la  acceptare  a  culturilor  tumorale  grefate  la  şoareci.  Tot  Carrel  trage 
concluzia momentului istoric respectiv, că transplantul poate fi efectuat din punct de vedere 
tehnic  şi  că  din  acel  moment,  toate  eforturile  trebuie  conjugate  pentru  descoperirea 
metodelor biologice ce trebuie să împiedice reacția de respingere a țesuturilor şi organelor 
străine.  
       Anul 1933, reprezintă un an de referință în transplantul renal, prin contribuția chirur‐
gului  ucrainean  Voronoy,  elev  al  marelui  profesor  Shamov  de  la  Kiev,  cercetători  la  acel 
moment ai serologiei sângelui şi ai tehnicii transfuziilor. În acel an, Voronoy a realizat primul 
alotransplant renal, de la un barbat de 60 de ani cu grup sangvin B decedat prin traumatism 
craniocerebral, la un pacient cu grup 0, şi insuficiență renală dezvoltată după intoxicație cu 
biclorură de mercur (Voronoy, 1936). Transplantul s‐a realizat la nivelul coapsei, cu anestezie 

1383 
Tratat de Urologie 

locală şi timp de ischemie caldă de şase ore, iar grefa a produs urină 24 de ore după care a 
fost suprimată pentru dispariția funcției. Pacientul a murit după două zile, iar post mortem  
s‐a descoperit că anastomoza vasculară a funcționat perfect.  
În  1945,  Hufnagel,  Landsteiner  şi  Hume,  la  Boston,  au  transplantat  un  rinichi  de  la 
cadavru  la  o  pacientă  cu  insuficiență  renală  acută  prin  necroză  tubulară  post  abortum,  iar 
grefa a funcționat pentru două zile, suficient pentru ca pacienta să‐şi reia propria diureză şi 
să depăşească momentul anuric acut (Moore, 1964). Aceasta a reprezentat o mare realizare, 
şi a deschis noi orizonturi în transplant.  
În 1951, Kuss raportează cinci cazuri de alotransplantare dintre care unul a funcțio‐
nat două luni. Grefa a fost anastomozată la vasele hipogastrice, în fosa iliacă, iar ureterul a 
fost derivat la piele prin ureterostomie cutanată. 
În decada a VI‐a a secolului trecut, două grupuri au început susținut un program de 
alotransplant renal. Primul grup, Kuss, Servelle şi Dubost, stimulați de marele Hamburger la 
Paris,  raportează  mai  multe  cazuri  de  alotransplant  uman,  folosind  tehnica,  de  acum  larg 
acceptată,  de  grefare  în  regiunea  iliacă  şi  anastomoză  în  vezica  urinară  (Dubost  şi  colab, 
1951; Kuss şi colab, 1951). La Paris, Hamburger raportează un transplant reuşit de la donator 
voluntar, o mamă care şi‐a donat un rinichi fiului ei, ce şi‐a zdrobit singurul rinichi congenital 
într‐un accident de maşină. Rinichiul a funcționat perfect pentru 22 de zile, dar funcția s‐a 
suprimat  brusc  descriind  ceea  ce  mai  târziu  va  fi  numit  rejet  de  organ  (Michon  şi  colab, 
1953). Înțelegerea fenomenelor de respingere a condus transplantul spre pacienții care nu 
aveau aceste probleme, recte gemenii univitelini. 
În aceeaşi perioadă, cea de‐a doua echipă lucra la Boston condusă de Hume şi Merill 
care au realizat o serie de transplanturi, cu anastomoză la nivelul brațului, iar pentru prima 
oară  în  istorie  pregătirea  receptorului  a  implicat  şi  hemodializă,  efectuată  de  Merill  cu 
maşina Kolff‐Brigham. Deşi au fost folosite mici doze de cortizon sau ACTH, rarele rezultate 
bune au fost atribuite mai degrabă imunosupresiei uremice decât regimului cortizonic. Hume 
a  stabilit  necesitatea  concordanței  grupului  sangvin  şi  că  nefrectomia  bilaterală  a 
receptorului  are  o  importanță  majoră  în  controlul  hipertensiunii  produse  de  nefropatia 
uremigenă (Hume şi colab, 1955). Murray, Merill şi Harrison au început un program în 1954, 
realizând şapte transplantări între gemeni identici şi obținând şase succese totale şi un eşec 
(pacientul  a  decedat  după  patru  luni,  prin  afectarea  grefei  de  către  maladia  generatoare  a 
insuficienței renale). Pentru aceste cazuri s‐a folosit tehnica devenită standard şi pe care o 
folosim şi noi astăzi, de anastomoză vasculară la artera hipogastrică şi vena iliacă şi implan‐
tare a ureterului în vezica urinară printr‐un procedeu antireflux (Murray şi colab, 1958). 
Din  datele  istorice  expuse  până  în  acest  moment  a  rezultat  contribuția  imensă  pe 
care colectivul medical de la Peter Brigham Hospital (Harvard Medical School, Boston) prin 
Merrill,  Murray,  Hume,  Harrison  şi  alții,  a  avut‐o  în  trecerea  transplantării  renale  din  faza 
experimentală  în  faza  clinică,  la  care  se  adaugă  contribuția  de  aceeaşi  valoare  a  Spitalului 
Necker, prin Hamburger şi Kuss.  
Începutul  cunoaşterii  imunologiei  de  transplantare  precede  cu  mult  transplantarea 
propriu‐zisă şi poate fi legată de lucrările publicate de Landsteiner în 1901, în care a descris 
fenomenele  de  aglutinare  ale  sângelui  uman  normal,  punând  astfel  bazele  ştiințifice  ale 
diferențierii grupelor sangvine şi ale transfuziilor de sânge şi, prin descrierea aloantigenelor, 
apropiindu‐se de înțelegerea procesului de rejet în transplantare. 
Obligația  de  a  plăti  tribut  de  recunoştință  celor  care  au  contribuit  semnificativ  la 
succesele terapeutice realizate astăzi, ne impune să menționăm câteva borne kilometrice pe 
drumul parcurs de imunologia transplantului: 

1384
Capitolul 17. Transplantul renal 

ƒ În 1937, Gorer lucrând pe şoareci puri genetic şi pe descendenții acestora, a desco‐
perit că procesul rejetului grefelor tumorale este dirijat de câteva gene dominante şi a izolat 
prin metode serologice primul antigen de histocompatibilitate. 
ƒ După ce în 1943, Medawar crezuse că rejetul este mediat umoral, el revine peste 
un an şi descrie rejecția grefelor cutanate (first‐set şi second‐set) nu ca un proces local, ci ca 
unul imunologic provocat de un factor care nu circulă în ser. Aceasta a fost prima referire la 
mecanismul celular al reacției imune în alotransplantare, ipoteză confirmată de Mitchinson 
(1950, citat Murray) care reuşeşte transferul pasiv de imunitate prin ganglioni limfatici şi nu 
prin ser. 
ƒ  Obținerea  de  către  Snell  a  unei  suşe  de  şoareci  izogenici  a  permis  lui  Billingham, 
Brent şi Medavar descrierea toleranței imunologice câştigate (citat Murray şi colab, 1960). 
ƒ  De  acum  imunologia  de  transplantare  se  dezvoltă  rapid.  În  1952,  Dixon  demons‐
trează la iepuri că iradierea cu raze X determină depresia reacțiilor imune, fapt ce îl deter‐
mină  pe  Dempster  din  Londra  să  propună  metoda  în  tratamentul  grefelor  umane,  ceea  ce 
Merrill a şi făcut, antrenându‐l şi pe Hamburger să procedeze la fel. Aceşti ultimi doi reputați 
nefrologi  sunt  inițiatorii  cobaltoterapiei  generale,  ca  metodă  de  inducere  a  depresiei 
medulare, la receptorii de grefă renală (Dempster şi colab, 1953). 
ƒ  Tratamentul  imunosupresor  se  va  îmbogăți  repede  cu  derivații  de  6‐mercapto‐
purină (Schwarz şi Dameshek, 1959) şi Azathioprină (Schwary, Calne, Murray, 1962 ), ceea ce 
va permite extinderea transplantărilor renale la perechi fără similarități genetice. La această 
achiziție  terapeutică  s‐au  adăugat  criteriile  propuse  de  J.  Dausset  pentru  selecția  imunolo‐
gică  a  donatorului,  astfel  că  interesul  pentru  alotansplantarea  renală  s‐a  extins  rapid,  inte‐
res  materializat  prin  înființarea  a  numeroase  echipe  de  cercetători  şi  practicieni,  care  s‐au 
dedicat grefării rinichiului, ceea ce a dus în 1966, nu numai la înființarea Societății Internațio‐
nale de Transplantare, de către John Converse şi Felix Rapaport, dar şi la creşterea numărului 
de transplante, care astăzi se cifrează la sute de mii.  
Această trecere rapidă în revistă pe care am făcut‐o omite, în mod inevitabil, nume şi 
locuri intrate definitiv în istoria transplantării renale. 
Teoria selecției clonale propusă de himerismul natural descris la viței gemeni de către 
Owen, himerismul grupelor sangvine la gemeni umani observat de Dunsford, puii de găină ai 
lui Longmire, care tolerau grefa de piele numai dacă grefarea se făcea în prima zi de naştere, 
a doua criză de rejet a lui Medawar, şobolanul tolerant al lui Woodruf, numerosul grup de 
cercetători ai imunosupresiei artificiale, serul antilimfocitar (Woodruf), Ciclosporina A (Borel 
şi  Calne),  sunt  numai  câteva  trepte  din  drumul  lung  al  zilei  de  ieri  până  astăzi  în  trans‐
plantarea renală. 
În anii 1963‐1964, Prof. Proca a făcut cercetări experimentale împreună cu Miles Fox, 
la  Leeds,  Anglia  şi  l‐a  asistat  pe  F.  Raper,  urolog  de  mare  prestigiu  chirurgical,  efectuând 
transplante  umane  cu  rinichi  de  cadavre.  Pregătirea  căpătată  aici  a  fost  hotărâtoare  şi  i‐a 
permis  ca,  reîntors  la  Clinica  Panduri,  să  înceapă  programul  de  alotransplantări  canine  cu 
reuşite  nesperate.  Împreună  cu  Petre  Georgescu,  Dorin  Nicolescu  şi  Mihai  Neagoe,  ajunşi 
ulterior profesori şi şefi de secție, a recurs atunci la programul experimental cel mai apropiat 
al transplantării umane, care consta în nefrectomie bilaterală, la câinele receptor, urmată, în 
aceeaşi şedință operatorie, de alogrefă renală în fosa iliacă dreaptă, cu implantarea ureteru‐
lui  în  vezica  urinară.  Donatorul  a  fost  un  alt  câine,  păstrat  în  viață  după  nefrectomia 
unilaterală.  Nu  s‐a  făcut  nici  un  test  de  histocompatibilitate,  nefiind  posibilă  nici  măcar 
tipizarea celor 16 grupe sangvine majore. Imunosupresia era asigurată prin administrarea de 
Azathiopirină‐Cortizon, iar evoluția grefonului a fost urmărită prin urografie, arteriografie,  

1385 
Tratat de Urologie 

renoscintigramă, clereance‐uri izotopice şi probe funcționale. 
La “Fundeni”, Prof. Proca a mai făcut un pas important spre alotransplantarea renală 
(1979) şi anume autotransplantarea renală: la doi bolnavi cu hipertensiune renovasculară a 
excizat  rinichiul  stâng  din  lomba  respectivă  şi,  păstrându‐i  joncțiunea  ureterovezicală,  i‐a 
plasat  în  fosa  iliacă,  revascularizându‐l  prin  anastomoze  cu  artera  iliacă  internă,  respectiv 
vena iliacă externă. Rezultatul clinic a fost foarte bun (Proca şi colab, 1979). 
În sfarşit, la 13 februarie 1980, a efectuat primul transplant renal, tânărului C. Mihai, 
grefându‐i în fosa iliacă dreaptă rinichiul stâng al mamei sale. A urmat al doilea transplant la 
21  februarie,  al  treilea  la  13  martie  şi  seria  a  continuat.  Până  în  1989  s‐a  ajuns  la  27  de 
transplante. Rezultatele în ansamblu au fost bune, cu viață normală după 8, 9 şi 10 ani, sub 
imunosupresie clasică şi nici un deces chirurgical.  
În acelaşi an 1980, Profesorul Petre Drăgan a vizitat clinica “Fundeni” împreună cu doi 
chirurgi tineri şi ulterior, a efectuat la Timişoara două transplante renale.  
Inserat  foarte  târziu  în  context  european,  din  motive  greu  de  argumentat  şi  de 
susținut,  transplantul  de  organe  solide  în  România  a  început  după  cum  am  arătat  în 
februarie 1980, la Clinica de Chirurgie Urologică „Fundeni”, unde Prof. Dr. E. Proca efectuea‐
ză primul transplant cu rinichi prelevat de la donator în viață înrudit (mama), utilizând proce‐
deele clasice de prelevare, spălare – prezervare şi de revascularizare a grefei. 
Utilizând imunosupresia clasică accesibilă în România (corticosteroizi şi azatioprina), 
cu  radioterapie  complementară,  prima  grefă  renală  a  funcționat  pentru  o  perioadă  relativ 
scurtă.  În  schimb,  mama  donatoare  este  şi  în  prezent  în  viață,  cu  evoluție  foarte  bună  a 
funcției  renale  după  mai  mult  de  26  de  ani  de  la  nefrectomia  stângă.  Până  în  anul  1997 
(iunie), Prof. Dr. E. Proca a efectuat 45 de transplante renale, toate cu rinichi recoltați de la 
donatori în viață. 
A doua etapă a evoluției transplantului renal în Institutul Clinic „Fundeni” a început în 
luna iunie 1997, odată cu preluarea activității clinicii de către actuala generație. 
În perioada iunie 1997 – martie 2008 (11 ani), în Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă 
şi Transplant Renal „Fundeni” au fost efectuate 855 de transplante renale, ceea ce situează 
centrul  nostru  pe  primul  loc  din  țară  în  privința  densității  şi  rezultatelor  transplantării 
(Sinescu, 2007). Această activitate deosebită a devenit posibilă prin reorganizarea Departa‐
mentului  de  Transplant,  subsecție  distinctă  în cadrul  Centrului,  de altfel  singurul centru  de 
transplant autonom din țară.  
 
Indicațiile terapiei de substituție renală 
        Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu 
     
        Insuficiența  renală  cronică  (IRC)  este  o  stare  patologică  ireversibilă  care  constă  în 
pierderea progresivă a capacității excretorii, endocrine şi metabolice a rinichilor. 
Boala  cronică  de  rinichi  este  reprezentată  de  modificări  patologice  sau  semne  de 
afectare  renală  incluzând  valori  serologice,  urinare  sau  examene  imagistice  care  persistă 
timp de cel puțin 3 luni. 
Având în vedere că rata de filtrare glomerulară (GFR) a unui adult de 40 ani este de 
aproximativ  100  ml/minut,  se  poate  echivala  nivelul  filtratului  glomerular  cu  o  exprimare 
procentuală a funcției renale.  
Stadializarea bolii cronice de rinichi se bazează pe regresia treptată a ratei de filtrare 
glomerulară,  în  intervale  a  căror  limite  sunt  alese  convențional,  dar  care  se  corelează  cu 
deteriorarea clinico‐biologică. 

1386
Capitolul 17. Transplantul renal 

    GFR (ml/min/1,73m2) 
Stadiu I  Afectare renală cu GFR normală sau crescută  > 90 
Stadiu II  Afectare renală cu GFR uşor scăzută  60 ‐ 89 
Stadiu III  Scădere moderată a GFR  30 ‐ 59 
Stadiu IV  Scădere severă a GFR    15 ‐ 29 
Stadiu  V  Stadiu final (ESRD)  < 15 
 
Se  consideră  drept  insuficiență  renală  cronică  persistența  unei  rate  de  filtrare 
glomerulară sub 60 ml/min/1,73m2 timp de cel puțin 3 luni. 
Clearence‐ul  creatininei  reprezintă  o  aproximare  convenabilă  a  ratei  de  filtrare  glo‐
merulară,  mai  ales  la  un  GFR  sub  50  ml/min,  când  capacitatea  de  secreție  tubulară  a 
nefronilor restanți este depăşită. Acesta se calculează ca raportul dintre creatinina urinară şi 
cea serică înmulțit cu volumul urinar pe unitatea de timp. Rezultatul este relevant masurând 
creatinina în urina din 24 de ore, excreția nefiind liniară.    
Exista  diferite  formule  de  apreciere  a  acestui  indicator  dintre  care  cea  mai  utilizată 
este cea a lui Cockroft‐Gault: 
                               
  (140 − vârsta) × greutatea
Clearance creatinină = (×0,85 la femei)
  72 × Creatinina serică
 
În  practică,  se  utilizează  creatinina  serică  drept  indicator  al  stadiului  insuficienței 
renale, ceea ce, mai ales în stadiile precoce ale bolii, provoacă erori de stadializare prin sub‐
apreciere. Aceasta se întâmplă din cauza legăturii exponențiale dintre funcția renală şi nive‐
lul creatininei serice. 
Insuficiența  renală  avansată  pune  problema  aprecierii  formei  acute  sau  a  acutizării 
unei boli renale cronice.  
Pe  lângă  criteriile  clinice  şi  anamnestice (istoric  îndelungat  de  fatigabilitate,  intole‐
ranță  digestivă,  scădere  ponderală,  cefalee,  prurit)  şi  biologice (anemie  severă,  hiperfosfa‐
temie), se consideră în mod clasic că rinichii de dimensiuni reduse reprezintă un criteriu de 
diagnostic al IRC (cu excepția amiloidozei şi nefropatiei diabetice).  
Acest  lucru  este  valabil  numai  într‐un  anumit  sens  nu  şi  în  celălalt,  prezența  unor 
rinichi normali ca dimensiuni şi ecogenitate neînsemnând excluderea IRC. 
Având  în  vedere  că  insuficiența  renală  este  un  sindrom,  diagnosticul  bolii  de  bază  este  un 
moment important pentru evoluția insuficienței renale pentru că, deşi nu poate fi vindecată 
decât  în  rare  cazuri,  uneori  tratamentul  etiologic  produce  remisia  îndelungată,  stoparea 
temporară sau încetinirea evoluției acesteia.  
Anumite  diagnostice  etiologice  sunt  evidente:  bolile  polichistice  ereditare,  nefro‐
patia  de  reflux,  pielonefrita  cronică  litiazică.  În  schimb,  diagnosticul  retrospectiv  al  bolilor 
parenchimatoase este greu de susținut cu certitudine.  
Biopsia  renală,  în  cazul  bolilor  cronice  avansate,  pe  lânga  faptul  că  prezintă  un  risc 
crescut de sângerare, nici nu poate oferi un diagnostic histologic, deoarece aspectul micro‐
scopic este dominat de scleroza glomerulară şi fibroza interstițială indiferent de boala renală 
inițială.   
Etiologia bolii cronice de rinichi este evaluată ca pondere, în diverse raportări națio‐
nale  sau  multinaționale  existând  variații  mari  date  de  stadiul  de  dezvoltare  economică, 
structura rasială a populațiilor, anumite particularități legate de nomenclatorul bolilor renale 
cât şi de modul de diagnostic şi dispensarizare.  

1387 
Tratat de Urologie 

Astfel,  statisticile  din  țările  vestice  arată  că  principale  cauze  de  insuficiență  renală 
sunt  diabetul  zaharat  şi  hipertensiunea  arterială  care,  cumulate,  depăşesc  50%  în  Statele 
Unite.  
Bolile  glomerulare  idiopatice  sau  secundare  reprezintă  10‐15%  (SUA,  UK,  dublu  în 
Australia şi Japonia), iar cele chistice ereditare 3‐6%. Restul cauzelor sunt nefropatiile inter‐
stițiale,  nefropatia  de  reflux  şi  uropatiile  obstructive,  nefropatia  ischemică  în  condițiile 
creşterii vârstei pacienților.  
În  România  există  o  pondere  importantă  a  insuficiențelor  renale  cronice  de  cauză 
neprecizată (Registrul Renal Român, 2004). Sigur, această situație poate avea o cauză obiec‐
tivă,  şi  anume  silențiozitatea  clinică,  în  anumite  cazuri,  sau  dificultatea  stabilirii  unui  diag‐
nostic  etiologic  retrospectiv  în  stadiul  final  al  bolii.  Mai  des  însă,  aceasta  se  datorează 
dispensarizării deficitare sau referirii tardive a pacienților la nefrolog.  
De  asemenea,  din  necesități  administrative  sau  statistice  există  tendința  precizării 
diagnosticului retrospectiv, chiar când aceasta nu poate fi făcută. De aceea raportările inter‐
naționale nu reprezintă o referință care poate fi asimilată  a priori şi în țara noastră.   
 
      Tabelul 1. Cauze comune de insuficiență renală care necesită substituție   
   (Morris PJ – „Kidney Transplantation”, the 5th ed. Saunders, 2001). 
 
SUA,   UK,   Australia,  Japonia, 
Etiologie (%) 
1997  1995  1997  1995 
Glomerulonefrite  12,9  12,4  34  39,8 
Diabet  40,3  13,8  21  31,2 
Boli chistice ereditare  3,4  5,9  6  2,6 
Hipertensiune  27,0  7,8  12  6,2 
Pielonefrită/nefropatie de reflux  4,2  9,1  6  ‐ 
Nefropatie analgezică  ‐  ‐  5  ‐ 
Altele  4,7  18,1  10  ‐ 
Necunoscută  4,0  17  6  ‐ 
Lipsă  3,5  15,7  ‐  ‐ 
 
Tabelul 2. Alte cauze de insuficiență renală cronică 
      (Morris P.J. – “Kidney Transplantation”, the 5th ed. Saunders, 2001). 
 
Metabolice  Hipercistinurie, hiperoxalurie, nefrocalcinoză, hiperuricemie 
Vasculare  Boală reno‐vasculară, sclerodermie, sindrom hemolitic uremic, post‐
partum, embolie ateromatoasă 
Disproteinemii  Amiloidoză, mielom, crioglobulinemie, boala lanțurilor uşoare 
Ereditare  Sindrom Alport, boala Fabry, scleroza tuberoasă, siclemie 
Vasculite  Granulomatoza Wegener, poliangeita microscopică, poliarterita nodoasă, 
lupusul eritematos sistemic 
Boli maligne  Hipernefroame, limfoame, leucemii 
Structurale  Malformații congenitale, obstrucții dobândite 
Altele  Nefropatia HIV 
 
După  depăşirea  momentului  terapeutic  etiopatogenic,  progresia  bolii  cronice  de 
rinichi către stadiul al V‐lea este comună indiferent de cauză.  
Stadiul al V‐lea al insuficienței renale cronice reprezintă o formă gravă de intoxicare 
endogenă cunoscută în mod curent drept uremie.  

1388
Capitolul 17. Transplantul renal 

Indicația  substituției  renale  se  aplică  în  acest  stadiu  al  evoluției  bolii  cronice  de 
rinichi, respectiv la un GFR sub 15 ml/min ce corespunde unui nivel al creatininei de 8mg/dl 
(UNOS,  1994).  Complicațiile  insuficienței  renale  cornice  sunt  cunoscute  şi  sunt  discutate  în 
amănut  în  alt  capitol.  Se  consideră  că  prevalența  insuficienței  renale  cornice  în  stadiul 
terminal depăşeşte orice altă patologie malignă urologică cu excepția cancerului de prostată 
(Jemal, 2005) 
      Metodele  de  substituție  renală  sunt  hemodializa  (HD),  dializa  peritoneală  (DP)  şi 
transplantul  renal  (TR).  Spre  deosebire  de  celelalte  insuficiențe  terminale  de  organ,  IRC 
poate  fi  substituită  pe  termen  lung  prin  dializă.  Totuşi  dializa  nu  înlocuieşte  decât  funcția 
excretorie a rinichiului, şi aceasta în foarte mică măsură. 
        Prezentarea detaliată principiilor şi tehnicii dializei nu fac scopul capitolului de față. 
Obiectivul dializei este de a controla starea de hidratare, simptomele uremiei, de a asigura o 
nutriție  adecvată,  de  a  menține  potasiul  seric  la  cel  mult  6,5  mmol/l  înainte  de  dializă  şi 
bicarbonatul  seric  la  20  mmol/l,  nivelul  fosforului  seric  la  5  mg/dl  şi  al  albuminei  serice  la 
peste 3,5 g/dl. O rată a catabolismului proteic de 1 g/kgc/zi şi un clearence al ureei (Kt/V) de 
cel puțin 1,2  per şedință de HD într‐un program de trei şedinte pe săptămână şi de cel puțin 
2,0 în DP, incluzând funcția renală restantă, sunt acceptabile.  
Eficiența dializei este raportată la îndepărtarea produşilor de degradare cu greutate 
moleculară  mică  (uree,  creatinină).  În  aceste  condiții  chiar  şi  cea  mai  eficientă  dializă  nu 
poate asigura decât maximum 6‐10% din funcția excretorie renală normală. În ceea ce pri‐
veşte  substanțele  cu  greutate  moleculară  mai  mare,  eficiența  este  şi  mai  scăzută.  De  ase‐
menea la nivel de calitatea vieții, transplantul renal este superior dializei (Mendeloff, 2004).  
Concepția modernă asupra substituției renale nu priveşte cele trei metode ca exclu‐
zându‐se reciproc. Terapia integrată presupune:  
ƒ inițierea dializei în momentul optim prin metoda de dializă cea mai potrivită 
ƒ trecerea la cealaltă metodă de dializă când motivele medicale o impun 
ƒ efectuarea transplantului renal oricând există donator, cât mai curând posibil. 
   
Evaluarea pretransplant a donatorilor în viață 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu, Conf. Dr. M.A. Manu, Dr. B. Şerbănescu 
 
Donatorii vii reprezintă sursa majoră de organe în unele țări printre care şi România. 
În lume, numărul transplanturilor renale de la donatori vii variază amplu de la 1% în Spania, 
10% în Marea Britanie, 45% în SUA, la 90% în România. Procentul ridicat de donatori vii, in 
unele țări, este cauzat de legislația inadecvată privind recoltarea organelor de la cadavru sau 
chiar de absența acesteia, probleme religioase etc. Şi în țările dezvoltate, având în vedere că 
numărul pacienților de pe lista de aşteptare este în continuă creştere, iar cel al donatorilor 
cadavru este aproximativ constant, acest tip de donare, în prezent, este încurajat. 
Deşi donatorul viu îşi asumă riscurile unei intervenții chirurgicale majore, grevată de 
potențiala mortalitate şi morbiditate, precum şi riscurile pe termen lung ale rinichiului unic, 
totuşi acestea sunt depăşite de beneficiile legate de receptor. 
Receptorii  care  primesc  un  rinichi  de  la  un  donator  viu  au  avantaje  importante  în 
supraviețuirea grefei comparativ cu rinichii de la cadavru; de asemenea, acest tip de donare 
permite  efectuarea  transplantului  preemptiv  (transplantul  înaintea  dializei),  modalitate  de 
transplantare cu cele mai bune rezultate pe termen lung.  
Astfel, în 2002,  Meier‐Kriesche şi  Kaplan au arătat că supraviețuirea grefei la 10 ani 
după transplantarea preemptivă este de 75%  vs  49% în cazul transplantului precedat de 24 

1389 
Tratat de Urologie 

de luni de dializă. De asemenea, transplantul de la donator viu efectuat după 24 de luni de 
dializă are aceleaşi rezultate ca şi cel de la donator cadavru efectuat în primele 6 luni pe lista 
de aşteptare. Selecția donatorilor trebuie făcută cu rigurozitate respectând anumite criterii 
de acceptare, astfel ca donarea să fie un act voluntar, complet liber, altruist, fără beneficii 
materiale, necoercitiv. 
Donatorul trebuie să aibă vârsta > 18 ani, o stare de sănătate bună, şi să fie în  depli‐
nătatea facultăților mintale. De asemenea, donatorul va fi informat asupra riscurilor donării, 
a probabilității succesului transplantului şi rezultatelor pe termen lung. 
    
Evaluarea donatorului viu impune următoarele investigații (Up to date, 2006): 
ƒ determinarea compatibilității în sistem AB0. Antigenele de tip Rh nu sunt exprimate pe 
suprafața rinichiului şi nu sunt implicate în reacțiile de rejet; deci  matching‐ul în acest 
sistem nu este relevant pentru transplantul renal. 
ƒ crossmatch 
ƒ determinarea gradului de matching HLA. 
    
Evaluarea inițială 
 

ƒ anamneză şi examen fizic 
ƒ măsurarea TA 
ƒ screening de laborator incluzând obligatoriu: hemoleucograma, numărul de trombocite, 
timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parțial activată, uree, creatinină, ac. 
uric,  sodiu,  potasiu,  bicarbonați,  glicemie,  calciu,  fosfați,  albumină,  proteine  totale, 
enzime hepatice, bilirubină, lipidogramă 
ƒ radiografie pulmonară, opțional teste de funcție pulmonară 
ƒ EKG, opțional ecografie cardiacă (obligatorie la donatorii > 50 ani, la cei cu HTA uşoară 
sau la marii fumători). 
 
Evaluarea renală 
 

ƒ examen  sumar  de  urină,  sediment,  urocultură,  urina/24  de  ore  (clearance  creatinină, 
proteinurie), proba de concentrare, microalbuminurie (opțional) 
ƒ ecografie abdominală 
ƒ arteriografie renală ± UIV, helical CT, angio‐RM 
ƒ scintigramă  renală  pentru  evaluarea  ratei  de  filtrare  glomerulară  şi  a  funcționalității 
fiecărui rinichi. 
 
Teste adiționale 
 

ƒ evaluare microbiologică: IDR‐PPD, serologia luesului, teste virusologice: VHB, VHC, CMV, 
HIV, virus Epstein‐Barr, virus herpes simplex, zoster, toxoplasma 
ƒ examen ginecologic, al sânului, examenul Babeş‐Papanicolau, mamografie 
ƒ examinarea prostatei > 45 de ani, PSA la bărbații > 50 ani 
ƒ test de toleranță la glucoză (la cei cu istoric familial de DZ). 
 
Contraindicațiile donării  
 
Există o largă variablitate de centru în ceea ce priveşte criteriile de excludere a poten‐
țialilor  donatori.  În  general,  sunt  considerate  contraindicații  absolute  ale  donării  următoa‐
rele circumstanțe:  
 

1390
Capitolul 17. Transplantul renal 

Boli renale                    Alte criterii de excludere 
ƒ reducerea clearance‐ului  ƒ incompatibilitate în sistemul AB0  
creatininei față de valorile  ƒ cross‐match pozitiv 
normale ale vârstei   ƒ vârsta < 18 ani 
(< 80 ml/min/1,73 m2)   ƒ HTA severă cu leziuni organice 
ƒ proteinuria    ƒ chiste renale multiple secundare 
ƒ microhematuria, cu excepția  ƒ DZ 
situației când evaluarea urologică  ƒ infecția HIV 
şi biopsia renală sunt normale             ƒ Ag HBs pozitiv la recipient negativ sau neprotejat   
ƒ istoric familial de boală polichistică  ƒ VHC pozitiv la recipient negativ 
autosomal dominantă cu excepția  ƒ alte infecții severe 
situației în care ecografia  şi  ƒ neoplazii  
tomografia computerizată  sunt  ƒ istoric familial de cancer renal 
normale, iar vârsta donatorului  ƒ boli cronice severe pulmonare, cardiace, 
este > 30 de ani   hepatice, autoimune, neurologice   
ƒ nefrocalcinoza, litiaza renală  ƒ psihoze necontrolate      
bilaterală sau nefrolitiaza          ƒ sarcina 
ƒ anomalii urologice importante            ƒ toxicomani 
ƒ tulburări de coagulare                                                
 
Contraindicațiile  relative:  boală  ulceroasă  activă,  istoric  de  nefrolitiază,  anomalii 
urologice (vase renale multiple), obezitatea (BMI > 35), vârsta > 65 ani, istoric familial de HTA 
sau  diabet  zaharat.  Potențialii  donatori  cu  istoric  familial  de  diabet  vor  fi  evaluați  în  acest 
sens. Glicemie á jeun > 125 mg/dl sau test de toleranță la glucoză per os pozitiv contraindică 
donarea.  Hipertensiunea  –  formele  severe  reprezintă  contraindicație  absolută  de  donare. 
Pacienții cu HTA uşor controlabilă, RFG > 80 ml/min, albuminurie < 30 mg/zi au risc minim de 
a dezvolta boală renală după donare şi pot fi acceptați ca donatori.   
 
Criteriile  adiționale  au o  mare  variabilitate între  centre:  vârsta –  donatorii  >  50  ani 
nu sunt acceptați de unele centre. Cu toate acestea, în situații individuale, un donator cu o 
bună condiție fizică şi mentală şi în lipsa alternativelor, poate fi cosiderat eligibil. Pentru ca 
riscurile la care este expus donatorul viu să fie minime, iar calitatea vieții sale să fie optimă 
după  donare,  în  2005,  la  Amsterdam  a  fost  conceput  ghidul  medical  privitor  la  condițiile 
recoltării de la donatorul viu. 
 
Report of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor:  
Data and Medical Guidelines 
 
Tabelul 3. Screening‐ul de rutină al donatorului viu de rinichi. 
 
Analize de urină  ‐ Teste dipstick pentru proteine, hematii şi glucoză 
‐ Ex. microscopic, urocultură şi antibiogramă 
‐ Proteinurie 
Determinarea funcției renale  ‐ Estimarea sau măsurarea RFG 
Analize de sânge  ‐ Hemoleucogramă 
‐ Evaluare hemoglobinopatie (când este indicat) 
‐ Teste de coagulare 
‐ Aprecierea deficitului de G6PDH (când este indicat) 
Biochimie  ‐ Creatinină, uree, acid uric, electroliți 
‐ Teste hepatice 
‐ Glicemie á jeun 

1391 
Tratat de Urologie 

‐ Test de toleranță la glucoză 
‐ Lipide 
Teste de functie tiroidiană (când este indicat) 
Test de sarcină (când este indicat) 
PSA (când este indicat) 
Virusologie şi screening pentru  ‐ Virusuri hepatitice B şi C 
infecții  ‐ Sifilis 
  ‐ HIV, HTLV 1 şi 2 
‐ Citomegalovirus 
‐ Virus Epstein‐Barr 
‐ Schistosomiază (când este indicat) 
‐ HHV8 şi HSV (când este indicat) 
‐ Strongyloides (când este indicat) 
‐ Tifos (când este indicat) 
‐ Brucelloza (când este indicat)  
‐ Malarie (când este indicat) 
‐ Trypanosoma cruzi (când este indicat)  
Aparat cardiorespirator  ‐ Radiografie toracică 
‐ ECG 
‐ Test de efort 
‐ Ecocardiografie (când este indicat) 
Evaluarea anatomiei renale  Investigații imagistice care trebuie să confirme prezența a doi 
rinichi de dimensiuni normale şi să excludă anomalii ale 
sistemului colector sau calcificări ale tractului urinar. De 
asemenea, trebuie vizualizată anatomia vascularizației renale 
(vezi “Evaluarea imagistică”)(The Amsterdam Forum, 2005). 
 
         Evaluarea imagistică renală (anatomie, pedicul, căi) 
 
       Ecografie  abdominală,  cu  focalizare  mai  ales  la  nivel  renal,  echografia  Doppler  şi 
power  Doppler  pentru  evidențierea  vascularizației  renale,  metodă  mai  nouă,  introdusă  din 
martie 2001 ca protocol de rutină. Examinarea arterelor renale necesită cunoştințe de ana‐
tomie  vasculară,  raporturi  anatomice,  cunoaşterea  unor  variante  anatomice,  cât  şi  înțele‐
gerea efectelor geometrice ale semnalului Doppler.  
Datorită traiectului arterelor rena‐
le  sub  formă  de  arc  paralel  cu  peretele 
abdominal  anterior,  din  punct  de  vedere 
geometric  este  favorizată  examinarea 
ecografică  generală  a  rinichiului,  în  timp 
ce  examinarea  Doppler  nu  este  întot‐
deauna facil de realizat. Mai mult de 40% 
din  rinichii  examinați  prezintă  variante 
anatomice  ale  arterelor  renale  (artere 
accesorii, artere polare etc.). Fiecare arte‐
ră  renală  trebuie  examinată  printr‐o  me‐
todă flexibilă.  
 
 
Fig.1. Power Doppler – vascularizația arterială intrarenală. 

1392
Capitolul 17. Transplantul renal 

       Arteriografia  renală  în  cadrul  aortografiei  generale  –  efectuată  ca  protocol  obliga‐
toriu  în  toate  cazurile  de  transplant  de  la  donator  voluntar,  cu  studiul  timpului  arterial,  al 
timpului venos şi al celui urografic de apreciere a căilor urinare; accesul în sistemul arterial 
se  face  cel  mai  des  prin  cateterizare  percutanată  transfemurală  (căi  de  acces  alternative  – 
artera  axilară/brahială  –  sau  direct  în  aortă  prin  abord  translombar);  deşi  este  însoțită  de 
câteva  reacții  adverse/riscuri  (durere,  hematoame,  pseudoanevrisme,  disecție  arterială, 
tromboză,  reacții  alergice  la  substanța  de  contrast,  IRA  etc.),  rămâne  metoda  de  elecție  în 
elucidarea anatomiei vasculare renale mai ales când celelalte modalități imagistice nu sunt 
diagnostice.  
Arteriografia  renală  standard, 
cu  progresele  ei  importante,  arterio‐
grafia  digitală  şi  angio‐cinematografia 
reprezintă  şi  în  prezent  principalele 
metode  de  evaluare  a  vascularizației 
abdominale şi în ceea ce priveşte tema 
tratată, a pediculului renal.  
 
 
 
 
Fig.2. Aortografie standard pentru 
evaluarea vascularizației renale. 
 
 
Arteriografia  renală  selectivă  sau  supraselectivă  –  efectuate  în  cazuri  selecționate, 
când am avut suspiciunea unei vascularizații atipice, ce implică vase suplimentare sau abateri 
de  la  anatomia  standard,  sau  în  cazul  unei  patologii  vasculare  a  arterei  renale  –  anevrism, 
stenoză, displazie.  
 

Tomografia  computerizată  (TC)  are  un  rol  important  în  diagnosticul  afecțiunilor 
abdominale, cu precădere al organelor parenchimatoase, în ciuda avântului realizat în ultimii 
ani de ecografia standard şi Doppler sau power Doppler, sau de rezonanța magnetică (MRI). 
Pentru  mult  timp,  unul  din  principalele  handicapuri  ale  TC  a  fost  reprezentat  de  aspectul 
uniplanar  pe  care  îl  prezintă,  cu  realizarea  dificilă  a  secțiunilor  longitudinale,  impediment 
rezolvat în mare parte de apariția tomografiei spirale computerizate (Dachman AH şi colab, 
1998)(Fig.3).  
 
                            
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.3. TC abdominal standard. 

1393 
Tratat de Urologie 

Tehnica  de  examinare  spirală  pentru  evidențierea  detaliilor  anatomice  ale  arterelor 
renale este apreciată ca simplă, dar necesită un aparat performant, care să realizeze rotația 
în timp mai mic de o secundă. Se pot folosi şi aparate mai slabe, cu rotații de 1,5‐2 secunde, 
dar informațiile scad în acuratețe.  
 
 

Angiotomografia renală spirală tridimensională a fost introdusă în Centrul nostru ca 
metodă de investigare a pediculului renal în iunie 1999. Metoda s‐a dovedit deosebit de utilă 
mai  ales  pentru  vasele  mari  arteriale  şi  pentru  ramurile  lor  principale,  cât  şi  pentru  vasele 
accesorii sau aberante, dar este neinformativă pentru vascularizația intrarenală, unde angio‐
grafia standard este suverană. 
 
 
                           
 
 
                               
                                    
 
 
                           
 
 
  a.  b. 
 
Fig.4 a,b. Angiotomografie computerizată spirală tridimensională – ram polar superior stâng. 
 
   Angiotomografia spirală tridimensională s‐a dovedit în experiența noastră o metodă 
care poate înlocui angiografia standard, dar şi complementară acesteia, situație în care eva‐
luarea  pediculului  renal  poate  fi  făcută  cu  maximum  de  acuratețe.  Cele  două  metode  se 
completează reciproc. 
 
 
 

       Angiografia renală RM, este o metodă modernă, executată în cazuri selecționate şi în 
legatură  cu  accesibilitatea  la  metodă,  folosită  în  Centrul  nostru  din  2001;  această  metodă 
oferă arteriograma renală fără riscurile asociate administrării substanței de contrast iodate şi 
iradierii, fiind introdusă în evaluarea donatorului viu de către Low şi colaboratorii în 1998.  
  Rezonanța  magnetică  (RM),  foloseşte  ca  principiu  capacitatea  nucleilor  atomilor  de 
hidrogen din organism de a se roti şi de a se comporta, din punct de vedere electromagne‐
tic, ca nişte mici magneți (fig.5 a,b.).  
Pentru obținerea unor detalii anatomice importante se administrează  gadolinium în 
bolus,  folosind  un  injectomat  electronic  în  legătură  cu  sistemul  de  înregistrare,  moment  în 
care sunt procesate aspecte de anatomie vasculară, arterială şi venoasă şi aspecte ale paren‐
chimului renal şi ale căilor urinare pe tot parcursul lor (Bakker şi colab, 1999), 
Avantajul  acestei  metode  se  regăseşte  în  posibilitatea  examinării  în  toate  cele  trei 
planuri, în acuratețea imaginilor şi în reacțiile alergice minime întâlnite.  
 
 

1394
Capitolul 17. Transplantul renal 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
                              
 
 
 
  a.  b. 
                                
Fig.5 a,b. Angio‐RM pentru pediculii renali cu administrare de contrast – gadolinium (Magnevist). 
 
       Scintigrama  renală  este  indicată  pentru  evaluarea  ratei  de  filtrare  glomerulară  şi  a 
funcționalității fiecărui rinichi; aportul explorării izotopice este mai puțin morfologic, aduce 
însă relații importante despre funcția renală; se folosesc testele de  clearence, la care, după 
injectarea unică de radiotrasor, se urmăreşte viteza descreşterii radioactivității sangvine prin 
monitorizare externă cu un contor de scintilație plasat deasupra unei regiuni vascularizate; în 
transplantul  renal  se  urmăreşte  tranzitul  intrarenal  al  trasorului    şi  se  poate  combina  cu 
explorarea  diferențială  a  parenchimului  glomerular  sau  a  fluxului  renal  plasmatic  efectiv  
(Owen, 2000). 
O concluzie foarte importantă care se trage din observarea acestui protocol de inves‐
tigație  este  că  nici  un  donator  voluntar  nu  a  ajuns  în  sala  de  operație  fără  cel  puțin  o 
evaluarea pediculului renal prin cel puțin una dintre metode, şi că mulți donatori au bene‐
ficiat de mai multe metode, care au adus acuratețe diagnosticului preoperator. De aseme‐
nea, trebuie spus că întotdeauna rinichiul cel mai bun rămâne donatorului (Murray şi colab, 
1963). 
 
Complicațiile donării  
          
Donatorul  voluntar  va  fi  informat  asupra  riscurilor  imediate  şi  pe  termen  lung  ale 
donării. Chiar şi după o evaluare atentă a donatorului morbiditatea este estimată la 0,23%, 
iar mortalitatea este între 0,01‐0,09%.  
Complicațiile imediate sunt reprezentate de:  
ƒ complicații legate de plaga operatorie (durere în aria plăgii, infecții, eventrații) 
ƒ pulmonare (atelectazii, pneumotorax, infecții pulmonare) 
ƒ infecții urinare 
ƒ tromboză venoasă profundă cu sau fără trombembolism pulmonar.  
După nefrectomie, rinichiul contralateral îşi creşte funcția cu până la 80%, riscurile pe 
termen  lung  fiind  reduse.  Supraviețuirea  donatorilor  vii  este  mai  mare  decât  în  populația 
generală,  probabil  datorită  selecției pozitive  a  acestora.  Au  fost  raportate  cazuri  izolate  de 
HTA şi afectarea funcției renale; 1/3 din donatori dezvoltă proteinurii de 100‐200 mg/zi, fără 
a afecta funcția renală (urmărire/20 ani). 

1395 
Tratat de Urologie 

Evaluarea şi selecția donatorilor în moarte cerebrală 
  Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Liliana Domnişor 
 
1. Evaluarea de laborator 
 
Testele obligatorii de laborator includ: grup sangvin şi Rh, tipizare HLA, bilanț biologic 
urinar şi sangvin,  screening pentru infecții virale (virusurile hepatitice A, B, C, D, HTLV, HIV, 
virusurile  din  grupul  herpes‐citomegalus,  herpes‐simplex,  Epstein‐Barr),  screening  pentru 
infecții bacteriene (hemoculturi, uroculturi, culturi din spută).  
 
Bilanțul pe organe: 
ƒ cord: ecografie cardiacă, EKG, CPK, CPK‐MB, test la troponină 
ƒ plămâni:  radiografii  seriate,  bronhoscopie,  culturi  din  spută,  evaluarea  gazelor  san‐
guine 
ƒ ficat: ecografie abdominală, eco‐Doppler pedicul hepatic, bilanț hepatic complet 
ƒ rinichi: ecografie abdominopelvină, eco‐Doppler pedicul renal, diureză orară, creatini‐
nă serică, proteinurie, hematurie, uroculturi 
ƒ pancreas: amilaze şi lipaze serice, glicemie. 
 
Se consideră donator ideal, pacientul aflat în moarte cerebrală cu: vârsta între 10‐55 
ani, cu traumatism cerebral sau AVC hemoragic fără istoric de cancer, fără infecții, clearance 
creatinină > 60 ml/min (calculat conform formulei Cockcroft‐Gault). În acest model ideal se 
încadrează un procent scăzut dintre donatori, restul prezintă patologie asociată care poate 
contraindica transplantul unuia sau mai multor organe. 
Contraindicațiile absolute previn transmiterea unor boli grave de la donator la recep‐
tor, iar contraindicațiile relative sunt reprezentate de boli asociate care pot interesa funcția 
renală, definindu‐se astfel donatorii marginali (Rosendale, 2002). 
 
2. Contraindicații absolute privind donarea de organe 
 
a) Istoric de cancer cu excepția: 
ƒ tumori cerebrale primare non‐invazive 
ƒ tumori ale pielii non‐melanoame 
ƒ cancer de col uterin in situ. 
 
Este  obligatorie  cunoaşterea  istoricului  de  cancer  al  potențialului  donator.  În  cazul 
transplantului renal, chiar dacă neoplazia donatorului nu metastazează la nivel renal, imuno‐
supresia agresivă a receptorului poate determina recurența malignității la receptor. Tumorile 
cerebrale primare sunt clasificate în funcție de gradul de diferențiere şi în acord cu accepta‐
rea  donării  de  organe,  prin  diagnostic  histopatologic.  Puncția  biopsie  în  aceste  cazuri,  se 
realizează la indicația medicului neurochirurg şi necesită acordul familiei donatorului.  
 
b) Infecții virale şi bacteriene: 
ƒ Serologie HIV pozitivă, SIDA 
ƒ Hepatită  virală  acută  (A,  B,  C).  Prezența  de  hepatită  acută  activă,  cronic  activă  sau 
cronic persistentă în prezența AgHBs, istoric de icter cu titru crescut de Ac. anti AgHBs 
(IgM) sau Ac. anti AgHBc 
ƒ Tuberculoză 

1396
Capitolul 17. Transplantul renal 

ƒ Sepsis sever 
ƒ Infecții  virale  sistemice  (rujeolă,  rabie,  adenovirus,  parvovirus,  meningoencefalite, 
HTLV) 
 

c) Istoric  care  dovedeşte  antrenarea  pacientului  în  activități  cu  risc  crescut  de 
infecție cu HIV. Nu pot fi considerați donatori de organe persoanele cu istoric de 
toxicomanie intravenoasă, activități homosexuale sau cu multipli parteneri. 
 
3. Contraindicații relative privind donarea de organe 
 
a) Infecții virale şi bacteriene – contraindicații relative: 
ƒ infecții bacteriene localizate – nu  contraindică transplantul; 
ƒ bacteriemia  sau  fungemia  –  s‐a  constatat  că  donatorii  cu  bacteriemie  transmit  rar 
infecția  receptorului.  Studii  pe  loturi  mari  multicentrice,  au  demonstrat  că  procentul 
receptorilor infectați posttransplant, nu a fost mai mare la cei care au primit organe de 
la donator cu bacteriemie, decât cel al receptorilor care au primit organe de la donator 
neinfectat. 
ƒ prezența serologiei pozitive HVB exclude transplantul, cu două excepții: 
- prezența Ac. antiAgHBs (IgM) – în  urma vaccinării donatorului; 
- titrul crescut de IgG, absența Ac. anti AgHBs şi/sau Ac. anti AgHBc fără evidența 
AgHBs şi a enzimelor hepatice crescute.  
ƒ donorii HCV seropozitivi pot fi susținuți, numai în cazul în care, se poate efectua trans‐
plant  hepatic  de  la  donator  seropozitiv  HCV,  la  receptor  seropozitiv  HCV,  situație 
controversată totuşi în unele centre de transplant; 
ƒ Receptorii  de  organe  de  la  donator  cu  prezența  oricărui  tip  serologic  menționat, 
trebuie vaccinați şi tratați cu imunoglobuline şi/sau lamivudină. Nu pot fi transplantate 
organe  de  la  donator  AgHBs‐pozitiv  la  receptor  AgHBs‐negativ  neprotejat.  Ideal,  toți 
potențialii receptori, trebuie să primească vaccin recombinat anti‐HBV în perioada de 
evaluare pretransplant. 
În toate aceste cazuri, donatorii sunt considerați donatori marginali, iar organele vor 
fi  transplantate  numai  în  cazuri  individualizate,  în  care  statusul  medical  al  receptorului 
impune nevoia vitală de transplant, numai cu informarea şi acordul receptorului. 
 

b)  Infecția  cu  citomegalovirus  (CMV)  –  donatorul  seropozitiv‐CMV  poate  transmite 


infecția  receptorului  seronegativ‐CMV,  iar  receptorul  imunosupresat  poate  dezvolta  boala 
citomegalică posttransplant. De altfel, infecția CMV este cea mai frecventă cauză de infecție 
în  cazul  transplantului  de  organe  solide.  Profilaxia  de  rutină,  cu  antivirale  (Ganciclovir, 
Valganciclovir),  a  redus  semnificativ  morbiditatea  şi  mortalitatea  posttransplant  în  ultimii 
ani. 
 

c)  Istoricul  de  fumător  vechi  cu  risc  crescut  de  ateroscleroză  poate  interesa  funcția 
tuturor organelor.   
 

d)  Vârsta  >  50  ani  cu  afecțiuni  vasculare  severe,  diabetul  zaharat  vechi,  hiperten‐
siunea  arterială  sau  alte  boli  care  ar  putea  interesa  funcția  renală  sunt  criterii  pentru 
donatorul marginal. Funcția renală scade odată cu creşterea vârstei, de aceea, donatorii cu 
vârsta peste 50 ani sunt controversați. În aceste cazuri, puncția biopsie renală cu mai puțin 
de  20%  leziuni  de  scleroză  pe  secțiunile  histologice,  pentru  clearance  creatinină  =  50‐60 
ml/min  sunt  criterii  care  permit  transplantul  renal.  De  remarcat  că,  un  potențial  donator 

1397 
Tratat de Urologie 

contraindicat  pentru  transplant  renal,  poate  rămâne  donator  pentru  alte  organe  (Milano, 
1993). 
e)  Grefa  renală  suboptimală  cu  clearance  creatinină  <  50  ml/min  nu  este  acceptată 
pentru  transplantul  unui  singur  rinichi.  În  acest  caz,  dubla  grefă  renală  poate  constitui  o 
ultimă alternativă pentru bolnavii cu probleme majore de dializă.  
 
În  țările  europene  în  ultimii  ani,  cererea  crescută  de  grefe  renale  a  dus  la  lărgirea 
limitelor contraindicațiilor relative, astfel încât, vârsta acceptată a donatorului a fost în creş‐
tere,  de  la  50  ani  la  aproximativ  70  ani.  Mai  importante  au  fost  considerate  bolile  severe 
vasculare  cu  posibila  reducere  a  funcției  renale,  ateroscleroza,  diabetul  zaharat,  nefro‐
angioscleroza, patologie frecvent întâlnită la această grupă. Creşterea limitei de vârstă, a dus 
la  îmbunătățirea  substanțială  a  numărului  de  rinichi  transplantați  sub  rezerva  disfuncției 
tardive, într‐un procent ridicat, a grefelor renale de la donatori vârstnici. În general, indicația 
de transplant a grefelor renale de la donatori marginali, trebuie să vizeze receptorii vârstnici 
cu speranță de viață limitată. Acestor probleme li se alătură factorii legați de terapia inten‐
sivă  pentru  menținerea  donatorului  care  ar  putea  interesa  funcția  renală:  folosirea  drogu‐
rilor vasoactive în doză mare, resuscitări cu perioade de hipotensiune arterială, unele anti‐
biotice cu toxicitate renală etc. 
 
4. Diagnosticul pozitiv de moarte cerebrală 
 
4.1. Criterii clinice şi paraclinice 
 
Orice  pacient  aflat  în  comă  profundă,  care  poate  evolua  spre  moarte  cerebrală, 
trebuie considerat potențial donator. 
Examenul clinic neurologic este considerat standardul în determinarea diagnosticului 
de moarte cerebrală şi a fost adoptat de majoritatea țărilor. 
Se pun întrebările: Cine  efectuează consultul, neurologul sau neurochirurgul? De câți 
examinatori este nevoie? 
În legislația fiecărei țări sunt prevăzute: specialitatea medicilor examinatori, numărul 
acestora precum şi examenele complementare necesare. 
În țara noastră, legislația prevede ca diagnosticul de moarte cerebrală să fie stabilit 
de  către  doi  anestezişti‐reanimatori,  sau  de  către  un  anestezist  reanimator  şi  un  neurolog 
sau neurochirurg, prin două examinări repetate la un interval de 6 ore.  
S‐a  demonstrat  că,  o  a doua  evaluare  de  către un  specialist,  nu  reduce numărul  de 
erori  sau  posibilitatea  unor  neglijențe.  Evaluarea  unui  potențial  donator,  presupune  însă  o 
muncă  de  echipă,  practicată  în  special  în  spitalele  mari.  Gradul  de  experiență  necesar  şi 
mijloacele paraclinice, nu sunt întotdeauna la îndemâna spitalelor mici. 
Actele normative în vigoare în țara noastră, prevăd următoarele criterii obligatorii pe 
baza cărora trebuie susținut diagnosticul de moarte cerebrală:  
a. Examenul clinic neurologic trebuie să evidențieze: 
‐ starea de comă profundă, flască, areactivă 
‐ absența reflexelor de trunchi cerebral. 
b. Absența ventilației spontane, confirmată prin testul de apnee. 
c. Două  trasee  EEG,  efectuate  la  interval  de  6  ore,  care  să  indice  lipsa  electro‐
genezei corticale. 
d. Excluderea  altor  cauze  reversibile  care  ar  putea  produce  un  tablou  clinic  şi  un 
traseu EEG, asemănătoare cu cele din moartea cerebrală   

1398
Capitolul 17. Transplantul renal 

4.1.1. Examenul clinic neurologic 
 
Medicul  examinator  trebuie  să  confirme  starea  de  comă  profundă,  cu  certitudinea 
ireversibilității  acesteia,  excluzând  orice  semn  clinic  înşelător  sau  factor  de  confuzie 
(Wijdicks, 2002). 
Areactivitatea este demonstrată prin lipsa mişcărilor spontane şi a deschiderii ochilor 
la stimuli dureroşi (ex.: compresia nervului supraorbital sau a patului unghial).  
Absența reflexelor de trunchi cerebral, element caracteristic în moartea cerebrală, se 
evidențiază  prin  examenul  neurologic  al  nervilor  cranieni  (notați  cu  litere  romane, 
menționând şi topografia leziunii): 
ƒ absența  grimasei  şi  a  deschiderii  ochilor  la  presiunea  condililor  articulației 
temporomandibulare (aferența nv. V şi aferența nv. VII) – protuberanța 
ƒ absența reflexului fotomotor, pupilele sunt într‐o poziție intermediară, areacti‐
ve la stimuli luminoşi (nv. II şi nv. III) ‐ mezencefal 
ƒ absența  reflexului corneean  la  atingerea  marginii  corneei cu  un  material  textil 
steril (nv. V şi VII) – protuberanța 
ƒ absența reflexului oculo‐vestibular – absența mişcării globilor oculari, de partea 
stimulării cu apă rece a membranei timpanice, cu capul ridicat la 300 (nv. VIII, III, 
VI) – bulb 
ƒ absența reflexului de tuse – pacientul nu tuşeşte la introducerea unei sonde de 
aspirație profund în trahee (nv. IX şi X) 
ƒ absența  reflexului  de  vomă  evidențiat  prin  stimularea  luetei  şi  a  peretelui 
posterior al faringelui 
ƒ absența reflexului oculo‐cefalic (orizontal şi vertical) – absența mişcării globilor 
oculari ca răspuns la întoarcerea rapidă a capului dintr‐o parte în alta (în plan 
orizontal şi vertical) cu capul ridicat la 300 – mezencefal 
ƒ absența  reflexului  oculo‐cardiac  –  absența  modificării  frecvenței  cardiace  la 
compresia globilor oculari 
ƒ absența efortului respirator, evidențiat prin testul de apnee. 
 
Examenul  clinic  pentru  determinarea  morții  cerebrale  la  copii,  urmează  acelaşi 
algoritm  (Pediatrics,  1997).  Majoritatea  copiilor  cu  injurie  cerebrală  severă,  dezvoltă  hipo‐
tensiune marcată. Unele reflexe de nervi cranieni nu sunt complet dezvoltate la prematuri şi 
la nou‐născuții la termen, de aceea numărul examinărilor şi intervalul dintre acestea, creşte 
odată cu scăderea vârstei. Astfel, la copiii cu vârsta sub 2 luni sunt indicate două examinări la 
interval  de  48  ore  însoțite  de  2  teste  complementare  de  confirmare,  între  2  luni  şi  1  an, 
examinările vor fi efectuate la 24 ore însoțite de un test complementar de confirmare, între 
1 şi 18 ani intervalul este de 12 ore cu teste de confirmare opționale.  
 
4.1.2. Absența ventilației spontane – testul de apnee 
 
Testul  de  apnee  este  o  etapă  obligatorie  care  pune  în  evidență  creşterea  presiunii 
parțiale a dioxidului de carbon în sângele arterial (PaCO2), în absența mişcărilor respiratorii. 
Instituirea  acestei  proceduri  necesită  absența  hipotermiei  (temperatura  centrală  a 
corpului >350C) şi presiunea arterială medie (MAP) > 60 mmHg. Hipoxia este prevenită prin 
preoxigenarea bolnavului înaintea deconectării de la ventilator şi oxigenarea prin difuziune 
în timpul deconectării. Se administrează O2 100% timp de 10‐15 min sub monitorizarea gaze‐
lor sangvine arteriale (Goudrau şi colab, 2000).  

1399 
Tratat de Urologie 

4.1.3. Teste complementare de confirmare a diagnosticului de moarte cerebrală 
 
a. Electroencefalograma 
Caracteristicile  electroencefalogramei  în  diagnosticarea  morții  cerebrale  sunt:  tra‐
seul  EEG  izoelectric  în  repaus  şi  lipsa  reactivității  la  stimuli  intenşi  somatosenzoriali  sau 
audiovizuali. Pentru confirmarea morții cerebrale sunt necesare obligatoriu, două trasee EEG 
înregistrate  timp  de  30  minute  la  interval  de  6  ore,  care  să  ateste  lipsa  electrogenezei 
corticale. EEG este folosit de cele mai multe țări şi rămâne unul dintre cele mai valide teste 
de confirmare. 
În 1969, un comitet ad‐hoc al  American Electroencephalographic Society, a stabilit că 
nu  există  activitate  cerebrală  peste  2  µV  şi  recomandă  criterii  stricte  pentru  asigurarea 
acurateții înregistrării: 
ƒ testarea integrității sistemului 
ƒ se folosesc minim 8 electrozi la nivelul scalpului 
ƒ distanța între electrozi să fie de minim 10 cm 
ƒ impedanța dintre electrozi să fie între 100 – 10.000 Ω 
ƒ senzitivitatea crescută la 2 μV pentru 30 minute 
ƒ setarea filtrului de înaltă frecvență se face sub 30 Hz 
ƒ setarea pentru joasă frecvență se face peste 1 Hz. 
 
b. Angiografia cerebrală 
Angiografia  cerebrală  în  patru  axe,  este  un  test  complementar  sensibil,  specific, 
acceptat  de  majoritatea  țărilor.  Se  realizează  prin  injectarea  de  substanță  de  contrast  cu 
presiune,  simultan  în  circulația  cerebrală  carotidiană  şi  vertebrobazilară.  Proba  demons‐
trează  absența  fluxului  sangvin  intracranian  prin  oprirea  substanței  de  contrast  la  nivelul 
bazei craniului. Angiografia este obligatorie pentru copii sub 1 an. La adulți se execută numai 
la indicația medicului examinator în situații incerte (ex.: traseu izoelectric EEG, în stări clinice 
cu  potențial  reversibil,  intoxicație  gravă  etc.).  Punerea  în  practică  a  angiografiei  presupune 
transportul  pacientului,  care  de  cele  mai  multe  ori  este  instabil  hemodinamic,  precum  şi 
injectarea  de  substanță  iodată  de  contrast,  care  poate  avea  efecte  nefrotoxice  sau  poate 
induce hipotensiune. 
 
c. Ecografia Doppler transcraniană 
Test non‐invaziv, mult mai comod de aplicat, deoarece se poate face la patul pacien‐
tului.  Senzorul  se  plasează  bilateral,  pe  osul  temporal,  deasupra  arcadei  zigomatice  pentru 
explorarea  arterelor  cerebrale  anterioare  şi  posterioare,  şi  la  nivelul  ferestrei  occipitale 
pentru  explorarea  arterelor  vertebrobazilare.  Testul  demonstrează  lipsa  fluxului  diastolic  şi 
discrete  peak‐uri  în  prima  parte  a  sistolei.  Are  o  specificitate  înaltă  de  100%,  dar  o  sensi‐
bilitate  scăzută,  deoarece  fereastra  temporală  este  inadecvată  pentru  ultrasonografie 
(AANTTAS, 1990). 
 
d. Scintigrama cerebrală cu technețium (Tc 99m hexametazine) 
Izotopul  trebuie  injectat  în  30  minute.  Imaginile  statice  includ  500.000  secvențe 
obtinute la intervale de timp (imediat, la 30 min, la 60 min şi la 2 ore). Opțional, o corectă 
injectare se poate corela cu imagini adiționale obținute la nivelul ficatului. Este un test mai 
puțin specific, care necesită de asemenea transportul bolnavului. 
 

1400
Capitolul 17. Transplantul renal 

e. Tomografia computerizată cu substanță de contrast  
Este o tehnică  non‐invazivă, indirectă, care poate evidenția absența fluxului sangvin 
în sistemul vertebro‐bazilar pe imagini seriate. În țara noastră ca şi în S.U.A. şi în majoritatea 
țărilor europene, testele de confirmare sunt facultative, indicate (cu excepția copiilor sub 1 
an)  numai  în  cazurile  în  care  stabilirea  diagnosticului  nu  se  poate  face  fără  echivoc.  Există 
țări,  ca  de  exemplu  Suedia,  în  care  angiografia  este  obligatorie.  Examenul  neurologic  este 
folosit de rutină şi acceptat de toate țările. 
 
4.1.4. Stări neurologice care pot mima moartea cerebrală 
 
Diagnosticul de moarte cerebrală devine certitudine numai după excluderea tuturor 
stărilor reversibile care ar putea mima tabloul clinic de moarte cerebrală. 
Hipotermia  –  scăderea  temperaturii  centrale  a  corpului  (sub  350C)  prin  expunere 
accidentală  îndelungată  la  frig,  poate  mima  pierderea  funcției  cerebrale.  Hipotermia  se 
poate  asocia  cu  diminuarea  reflexelor  de  trunchi  cerebral  şi  dilatație  pupilară.  Sub  280C 
dispar  reflexele  de  trunchi  cerebral  în  special  reflexul  fotomotor.  Toate  aceste  deficite  au 
potențial reversibil chiar după hipotermii extreme (Gilbert, 2000). 
Hipotensiunea ‐ presiunea arterială medie (MAP) < 50 mmHg, de cauză medicamen‐
toasă, endocrină, posttraumatică sau de etiologie neprecizată, trebuie exclusă. 
Substanțele  depresoare  ale  SNC,  agenții  anestezici,  pot  mima  îndeaproape  moartea 
cerebrală, dar unele aspecte ale funcției trunchiului cerebral şi în special reflexul fotomotor 
rămân intacte. Au fost raportate cazuri de intoxicații cu antidepresive triciclice sau barbitu‐
rice care au mimat îndeaproape leziunea cerebrală. 
O situație mai complexă este reprezentată de persistența în circulație a unor meta‐
boliți intermediari, în acest caz testele de  screening pentru medicamente pot fi utile. Dacă 
medicamentul sau toxina nu se pot identifica, dar se bănuieşte incriminarea lor, bolnavul va 
fi urmărit cel puțin 48 ore sau o perioadă egală cu de cel puțin 4 ori timpul de înjumătățire al 
substanței incriminate. 
Sindromul Guillain‐Barré ‐ cel mai impresionant sindrom neurologic care implică toți 
nervii periferici şi toti nervii cranieni. Este o polineuropatie acută, inflamatorie, foarte rară, 
reversibilă. Progresia bolii are loc în câteva zile, dar cunoaşterea istoricului previne erorile de 
diagnostic. 
În leziuni ale bazei punții pacientul nu‐şi poate mişca membrele, este afectată mimi‐
ca,  nu  poate  înghiți,  dar  structurile  mezencefalice  implicate  în  clipitul  voluntar,  mişcările 
voluntare ale globilor oculari, rămân intacte. Starea de conştiență este păstrată. 
 
5. Etapa dintre momentul stabilirii diagnosticului pozitiv de moarte cerebrală şi  
prelevarea organelor 
 
În acest interval de timp sunt rezolvate problemele etice şi juridice legate de prele‐
varea organelor de la un donator aflat în moarte cerebrală. 
Medicul coordonator, contactează în cel mai scurt timp familia pacientului şi împreu‐
nă cu medicul anestezist‐reanimator poartă discuții cu aceasta în vederea obținerii consimță‐
mântului pentru prelevarea organelor. 
Este  un  moment  dificil  prin  brutalitatea  informațiilor  aduse  familiei  privind  decesul 
unei persoane dragi. De aceea, este nevoie de mult tact şi delicatețe în abordarea problemei. 
Este indicat ca informarea familiei să se facă gradat astfel încât aceasta să se obişnuiască cu 
ideea decesului.  

1401 
Tratat de Urologie 

Familia  va  trebui  să  înțeleagă  că  pacientul  aflat  încă  într‐o  secție  de  terapie  inten‐
sivă, este decedat şi apoi i se va cere consimțământul în vederea transplantului. Va fi asigu‐
rată  de  păstrarea  anonimatului  între  donator  şi  receptor  precum  şi  de  grija  față  de  corpul 
defunctului. Acordul familiei va fi urmat de semnarea certificatului de deces şi apoi de toate 
demersurile necesare în vederea prelevării (Williams, 2003). 
 
6. Monitorizarea 
 
Monitorizarea donatorului este asemănătoare cu monitorizarea unui bolnav aflat în 
stare  critică  într‐o  secție  de  terapie  intensivă,  având  însă  câteva  particularități,  funcție  de 
statusul hemodinamic precum şi de caracterul manevrelor chirurgicale ulterioare: 
ƒ cateter  arterial  –  pentru  monitorizarea  continuă  a  presiunii  arteriale  sistemice.  Se 
preferă artera radială, ținând cont de clampările arteriale din momentul recoltării 
ƒ cateter  venos‐central  –  este  recomandată  inserția  lui  la  nivelul  unei  vene  jugulare 
interne.  Plasarea  pe  vena  femurală  face  dificilă  menținerea  lui  în  timpul  disecției  şi 
manipulării venei cave 
ƒ cateter  venos‐periferic  (14  G)  –  inserat  pe  una  sau  două  vene  periferice,  funcție  de 
necesități 
ƒ electrocardiograma – monitorizarea permanentă a activității cardiace în cel puțin două 
derivații 
ƒ sondă urinară Foley – ataşată unui sistem închis steril, de monitorizare orară a diurezei 
ƒ sondă nazo‐gastrică – cu rol de decomprimare a stomacului şi de evitare a pneumoniei 
de aspirație 
ƒ sondă  termică  –  plasată  esofagian  sau  intrarectal  pentru  monitorizarea  continuă  a 
temperaturii 
ƒ pulsoximetrie – monitorizarea directă a saturației în oxigen a sângelui arterial (SpO2); 
ƒ capnografie – monitorizarea ETCO2 
ƒ cateter  venos  Swan‐Ganz  –  nu  se  foloseşte  de  rutină,  sub  rezerva  că  statusul 
hemodinamic al donatorului poate fi cuantificat cu ajutorul ecografiei transesofagiene. 
Se  recomandă  în  special  donatorilor  cu  instabilitate  hemodinamică  majoră,  greu  de 
corectat  şi  celor  cu  persistența  acidozei  metabolice.  Măsurarea  presiunii  în  artera 
pulmonară  (PA),  a  presiunii  de  ocluzie  în  capilarul  pulmonar  (PCWP)  şi  a  indexului 
cardiac (CI), sunt corelate fidel cu gradul umplerii volemice în comparație cu presiunea 
venoasă centrală (PVC) măsurată cu ajutorul cateterului venos central. 
 
Ecografia  transesofagiană  este  o  metodă  de  monitorizare  non‐invazivă,  comodă,  se 
poate efectua la patul bolnavului, cu ajutorul căreia se pot aprecia presiunea în artera pul‐
monară şi fracția de ejecție (FE) a ventriculului stâng.  
 
Menținerea stabilității hemodinamice presupune atingerea următorilor parametri:  
ƒ presiunea  arterială  medie  (MAP)  >  60  mmHg,  cu  un  necesar  scăzut  de  droguri  vaso‐
active (dopamină < 10 μg/kgc/min) 
ƒ debit urinar: 1‐2 ml/kgc/oră 
ƒ FE > 45% 
ƒ presiunea de ocluzie în capilarul pulmonar (PCWP)=8‐12 mmHg sau presiunea venoasă 
centrală (PVC)=6‐8 mmHg.    
 
 

1402
Capitolul 17. Transplantul renal 

Evaluarea pretransplant a receptorilor de grefă renală 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu, Dr. B. Şerbănescu,  
Dr. Eminée Kerezsy, Dr. V. Cerempei 
 
Obținerea unor rezultate cât mai bune ale transplantării renale, atât pe termen scurt 
cât şi pe termen lung, este condiționată de o cât mai bună selecție a donatorilor şi recepto‐
rilor de grefă renală. Transplantul renal este indicat tuturor pacienților cu insuficiență renală 
cronică în stadiu terminal, care nu au contraindicații majore.  
American  Society  of  Transplant  Physicians  consideră  următoarele  situații  drept 
contraindicații absolute pentru transplant: 
1) speranța de viață < 1 an 
2) neoplasme recente sau netratabile 
3) infecții acute sau cronice netratabile   
4) infecția HIV sau SIDA 
5) probleme  psihosociale:  boli  psihice  majore  necontrolate,  toxicomania,  non‐
complianța etc. 
6) mismatch în sistemul ABO 
7) cross‐match pozitiv între limfocitele donatorului şi serul primitorului. 
 

Există şi o serie de contraindicații relative, care temporizează intervenția necesitând 
o atentă evaluare şi tratament anterior transplantării: 
ƒ infecții active  
ƒ boală coronariană 
ƒ hepatite active 
ƒ ulcere peptice active 
ƒ boală cerebrovasculară. 
 

Evaluarea  pretransplant  îşi  propune  identificarea  factorilor  medicali,  chirurgicali, 


imunologici şi psihosociali care pot influența supraviețuirea pe termen lung a pacientului şi a 
grefei.  
 
Evaluarea medicală generală a receptorilor de rinichi 
 
Obligatorie 
ƒ Anamneză şi examen clinic  
ƒ Examene de laborator:  
- hemoleucogramă completă, probe de coagulare (PT/APTT/INR) 
- biochimie 
- probe hepatice  
- lipidograma  
- PTH 
ƒ Serologie: virusuri hepatitice (VHA, VHB, VHC), HIV, lues, virusuri herpetice (CMV, EBV, VZV)  
ƒ Tipizare HLA/anticorpi citotoxici                         
ƒ Radiografie cord‐pulmon 
ƒ EKG 
 

Suplimentară  (necesară anumitor pacienți)  
ƒ IDR‐PPD 
ƒ Urocultură  

1403 
Tratat de Urologie 

ƒ Examen ginecologic + Babeş ‐ Papanicolau 
ƒ Examen prostată + PSA 
ƒ Evaluare stomatologică  
ƒ Mamografie 
ƒ Screening pentru cancerul colorectal 
ƒ Examene imagistice renale, cistouretrografie 
ƒ Doppler periferic, angiografie 
ƒ Examene imagistice abdominale 
ƒ Consulturi:  cardiologic,  urologic,  pneumologic,  gastroenterologic,  hematologic,  psihia‐
tric etc. 
 
Evaluarea bolilor cu potențial de recurență pe rinichiul transplantat 
 
Bolile cu potențial de recurență pe rinichiul transplantat necesită o atentă evaluare a 
gradului  actual  de  activitate,  precum  şi  o  informare  corectă  a  pacientului  despre  riscul 
afectării grefei. 
 
             Recurența bolilor glomerulare 
  
1.  Glomeruloscleroza  focal  segmentală  (GSFS)  are  un  risc  înalt  de  recurență  pe 
rinichiul  transplantat.  Aproximativ  15‐50%  dintre  pacienți  dezvoltă  recurență  a  GSFS  pe 
prima grefă (Cameron, 1993). 
2. Glomerulonefrita membranoasă (GN membranoasă). Frecvența recurenței acestei 
glomerulopatii  este  dificil  de  apreciat  deoarece  există  glomerulopatia  de  novo  a  grefei  cu 
aspect histologic similar. Recurența este neobişnuită la copii, dar la adulți apare în 20‐30% 
din cazuri (Jamieson, 1998). 
3.    Nefropatia  IgA  este  cea  mai  frecventă  boală  primară  glomerulară.  Histologic, 
recurența bolii a fost raportată în 30‐60% din cazuri, dar este considerată benignă ducând la 
pierderea grefei în mai puțin de 10% din cazuri. Recurența este mai frecventă la grefele de la 
donatori vii înrudiți față de grefele provenite de la cadavru (83 vs 14%, Bachman şi colab).  
             4.  Glomerulonefrita  membranoproliferativă  tip  I  (GN  MP  tip  I)  este  o  afecțiune 
mediată  prin  complexe  imune,  care  frecvent  are  o  evoluție  asimptomatică  şi  progresează 
spre uremie în aproximativ 20% din cazuri. Recurența pe grefă apare în 15‐30% din cazuri, 
ducând la pierderea grefei la o treime din pacienții afectați. 
             5.  Glomerulonerfrita  membranoproliferativă  tip  II  (GN  MP  tip  II)  se  caracterizeaza 
histologic prin acumularea unor depozite dense în membrana bazală glomerulară. Recurența 
este obişnuită în acest tip de glomerulopatie, 80% din grefe fiind afectate.  
             6.  Glomerulonefrita cu anticorpi anti‐membrană bazală glomerulară (GN anti‐MBG) 
recade  la  10‐30%  din  grefele  renale,  în  special  dacă  anticorpii  anti‐MBG  sunt  prezenți  în 
circulație  la  momentul  transplantării.  Manifestările  clinice  apar  în  mai  puțin  de  10%  din 
pacienți şi, rar, duc la pierderea grefei (First şi Peddi, 1999).  
 
Recurența pe grefa renală a bolilor sistemice 
 
Nefropatia lupică are rată foarte mică de recurență pe grefa renală (aproximativ 1% 
din  cazuri).  Chiar  şi  la  pacienții  cu  recădere,  nu  este  necesară  creşterea  imunosupresiei, 
decât  excepțional,  în  cazurile  de  nefrită  lupică  severă.  Bolnavii  lupici  necesită  însă, 
pretransplant,  o  atentă  evaluare  cardiovasculară,  osoasă,  cat  şi  a  potențialelor  neoplazii 

1404
Capitolul 17. Transplantul renal 

secundare  imunosupresiei  pentru  boala  de  bază.  La  pacienții  intens  imunosupresați  se 
recomandă transplantarea după 1‐2 ani de la oprirea acestei terapii.  
Purpura  Henoch‐Schönlein  (PHS).  Recurența  histologică  evidențiată  prin  prezența 
depozitelor  mezangiale  de  IgA  în  grefa  renală,  apare  în  53%  din  cazuri,  însă  manifestarile  
clinice  (hematurie microscopică/macroscopică, proteinurie, HTA) sunt mai rare (18%). 
Amiloidoza. Atât amiloidoza primară cât şi cea secundară pot recădea pe grefa renală 
cu o frecvență de 10‐40%, în special în primii 3 ani posttransplant.  
Sindromul  hemolitic  uremic  (SHU).  Frecvența  recurenței  SHU  pe  grefa  renală  este 
estimată la 10‐45%; recurența este mai des întâlnită la copii (Hariharan şi colab, 1999).  
Vasculitele  ANCA  pozitive  au  o  rată  de  recurență  de  aproximativ  17%,  recăderea 
putând apărea şi la câțiva ani de la transplantare.  
 

Recurența bolilor metabolice  
Nefropatia diabetică. Din punct de vedere histologic, nefropatia diabetică recade în 
100% din cazuri în primii 4 ani posttransplant. Leziunile inițiale sunt expansiunea mezangială 
şi îngroşarea pereților glomerulari, şi rareori, acestea evoluează spre aspectul tipic de glome‐
ruloscleroză nodulară.  
Hiperoxaluria  primară  de  tip  I  este  cauzată  de  o  eroare  genetică  de  metabolism, 
respectiv, deficitul hepatic de glioxilat aminotransferază. În copilarie, boala se manifestă prin 
nefrocalcinoză  şi  depuneri  de  oxalați  în  special  la  nivelul  pereților  vasculari  şi  al  oaselor. 
Nefrolitiaza recurentă este caracteristică.  
Cistinoza  este o boală  metabolică rară, cu transmitere autosomal recesivă, caracte‐
rizată  prin  acumulări  intracelulare  de  cistină  liberă  în  mai  multe  organe,  inclusiv  în  rinichi. 
Transplantarea renală la copii cu cistinoză a dat rezultate comparabile cu transplantul pedia‐
tric pentru alte boli.  
     
Neoplaziile 
Imunosupresia  creşte  riscul  de  neoplazii  după  transplantare,  în  special  de  limfo‐
proliferări. De aceea se recomandă un interval liber de boală înaintea transplantului de 2‐5 
ani  (Kasiske  şi  colab,  2001).  Riscul  de  apariție  a  malignităților  este  direct  proporțional  cu 
doza cumulativă de imunosupresive. Grupul de pacienți cu cel mai mare risc de neoplazii şi 
care  necesită  un  screening  atent  pretransplant  este  reprezentat  de  pacienții  cu  vârsta  de 
peste 50 de ani, cei cu transplantări în antecedente şi cei cu istoric de cancere considerate 
vindecate. 
 

2 ani  2 ‐ 5 ani  5 ani 


Risc scăzut de recurență  Risc intermediar de recurență  Risc înalt de recurență 
(< 10%)  (11‐25%)  (> 26%) 
ƒ tumori renale  ƒ neoplasme de corp uterin  ƒ carcinoame vezicale 
ƒ limfoame   ƒ tumori Wilms  ƒ sarcoame 
ƒ tumori testiculare  ƒ carcinoame de:     ‐ colon   ƒ melanoame maligne 
ƒ neplasme de col uterin               ‐ sân  ƒ mieloame 
ƒ cancere tiroidiene                ‐ prostată  ƒ carcinoame renale simptomatice  
  
  Infecțiile 
 

Infecțiile  sunt  frecvent  întâlnite  la  pacienții  uremici  şi  pot  genera  mortalitate  şi 
morbiditate semnificative în condițiile imunosupresiei posttransplant.  

1405 
Tratat de Urologie 

Cele mai frecvente sunt infecțiile bacteriene: tuberculoza, abcesele dentare, infecțiile 
urinare,  infecțiile  căilor  de  abord  pentru  dializă.  Acestea  trebuie  depistate  şi  tratate  astfel 
încât  să  existe  o  perioadă  de  cel  puțin  o  lună  între  stingerea  focarului  infecțios  şi 
transplantare.  Potențialilor  receptori  de  transplant  le  este  recomandată  vaccinarea 
antipneumococică, antigripală şi împotriva hepatitei B. 
Infecția  cu  virus  citomegalic  (CMV).  Datele  din  literatură  apreciaza  că  infecția  cu 
CMV afectează aproximativ 66% dintre receptorii de transplant renal şi poate fi transmisă de 
la donor la receptor (Kaye, 1999). În condițiile țării noastre, incidența infecției CMV la candi‐
dații pentru transplant renal este de 95%.  
Infecția  cu  virusuri  hepatitice.  Mortalitatea  de  cauză  hepatică  la  receptorii  de 
transplant renal este de 8‐28%, infecțiile cu virusuri hepatitice fiind cel mai frecvent impli‐
cate. Hepatitele virale B sau C pot evolua accelerat în condiții de imunosupresie prelungită 
(Simon, 1999; Mahmoud şi colab, 2005).  
Tuberculoza. Terapia imunosupresivă de transplant poate duce la reactivarea focare‐
lor latente de tuberculoză şi la forme severe de tuberculoză diseminată. Incidența TBC este 
crescută la pacienții uremici. Evaluarea pretransplant constă în efectuarea obligatorie a IDR 
PPD şi a radiografiei pulmonare standard.  
 
Bolile cardiovasculare 
 
Boala coronariană şi ateroscleroza la pacienții uremici au o prevalență de 10‐20 de 
ori mai mare decât în populația generală şi în mare proporție sunt subdiagnosticate. Factorii 
de risc ce contribuie la incidența crescută a bolilor cardiovasculare la pacienții uremici sunt: 
vârsta, HTA, dislipidemia, diabetul zaharat, sedentarismul.  
            Hipertensiunea  arterială  (HTA)  este  asociată  insuficienței  renale  cronice  în 60‐100% 
din cazuri şi are ca principale mecanisme patogenice: retenția de sodiu şi apă (HTA volum‐
dependentă) şi hipersecreția de renină (HTA normovolemică sau renin‐dependentă).  
            Hipertrofia  ventriculară  stângă  are  o  prevalență  de  75%  în  populația  dializată.  HVS 
este  un  predictor  independent  pentru  mortalitatea  pacienților  cu  boală  renală  cronică. 
Factorii  asociați  HVS  la  pacienții  dializați  sunt:  vârsta  înaintată,  anemia  şi  hipertensiunea. 
Tratamentul  hipertensiunii  şi  anemiei  duc  la  regresia  HVS  şi  îmbunătățesc  supraviețuirea 
pacienților dializați. 
            Insuficiența  cardiacă  congestivă  este  întâlnită  la  aproximativ  30%  dintre  pacienți  la 
inițierea dializei şi, conform lui Harnett et al., alți 25 % dezvoltă ICC de novo după o perioadă 
de 41 de luni de dializă. Asocierea ICC la pacienții dializați scade semnificativ supraviețuirea 
acestora.  
           Valvulopatiile.  Riscul  de  a  dezvolta  valvulopatii  este  ridicat  la  pacienții  dializați  ca 
urmare  a  hipertensiunii,  hiperhidratării,  calcificărilor  şi  endocarditelor  bacteriene  cu  punct 
de plecare accesul vascular. Mortalitatea pacienților dializați după protezare valvulară este 
ridicată (aproximativ 20%).  
           Accidentele  vasculare  cerebrale  sunt  de  5‐10  ori  mai  frecvente  la  pacienții  dializați 
față de cei fără insuficiență renală, plăcile ateromatoase carotidiene fiind frecvent întâlnite 
la aceşti pacienți. La pacienții transplantați incidența AVC la 15 ani de la transplantare este 
de 15%.  
 
Diabetul zaharat 
 

Pacienții cu nefropatie diabetică reprezintă cea mai mare parte dintre bolnavii care 
necesită substituție renală şi care beneficiază de o foarte bună supraviețuire posttransplant 

1406
Capitolul 17. Transplantul renal 

comparativ cu dializa. Afectarea cardiovasculară este, însă, principala barieră în succesul pe 
termen lung al transplantului renal la diabetici.  
 
Evaluarea gastrointestinală 
 

Pacienții uremici au o incidență crescută a afectării gastrointestinale. Ulcerele active 
reprezintă o contraindicație relativă a transplantării din cauza riscului de complicații secun‐
dare corticoterapiei în doze mari. Transplantarea poate fi efectuată după cura medicală sau 
chirurgicală a ulcerului. 
 
Bolile genitourinare 
 

Evaluarea  urologică  inițială  constă  în  screening‐ul  pentru  infecții  urinare  şi  pentru 
hipertrofia  de  prostată.  Intervențiile  urologice  în  antecedente,  infecțiile  urinare  repetate 
(pielonefrita, refluxul vezicoureteral, litiaza renală, cancerul renal, vezica neurogenă) lărgesc 
sfera  investigațiilor  urologice.  Orice  situație  care  necesită  intervenție  urologică  va  fi 
rezolvată  înainte  de  transplant,  cu  excepția  hipertrofiei  de  prostată  ce  poate  fi  operată  şi 
după transplantare. Nefrectomia pretransplant este recomandată în anumite condiții: boală 
de reflux asociată cu infecții recidivante de tract urinar, chiste renale infectate care nu pot fi 
sterilizate  prin  antibioterapie,  litiază  renală  severă  sau  infectată,  tumori,  rinichi  polichistici 
giganți, proteinurie semnificativă rezistentă la tratament etc. (Barry, 2001). 
 
Hiperparatiroidismul   
 

Boala  osoasă este  frecvent  întâlnită  la  pacienții  cu  insuficiență  renală.  Aspectele 
acesteia – boala osoasă cu  turn‐over crescut (hiperparatiroidism secundar), boala osoasă cu 
turn‐over  scăzut  (osteomalacia)  sau  amiloidoza  asociată  dializei  necesită  uneori  investigații 
suplimentare anterioare transplantării.  
 
Obezitatea 
 

Procentul pacienților cu insuficiență renală şi obezitate (body mass index > 30  kg/m2) 
este similar cu cel din populația generală. În SUA, între 1987‐2001, proporția  receptorilor de 
transplant renal cu obezitate a crescut, 66% dintre pacienți fiind supraponderali la momentul 
transplantării.  BMI  extreme  (foarte  mari  sau  foarte  mici)  sunt  asociate  cu  o  supraviețuire 
defavorabilă a pacienților şi cu o mortalitate crescută cu grefă funcțională.  
 
Vârsta înaintată  
 
             Vârsta  medie  de inițiere  a  dializei este  în  continuă  creştere,  în SUA  jumătate  dintre 
pacienții  hemodializați  având  vârste  de  peste  65  de  ani.  Ca  urmare,  numărul  candidaților 
vârstnici pentru transplant renal s‐a triplat, depăşind 12% din lista de aşteptare.  
 
Trombofilia (hipercoagulabilitatea)  
 
Statusul hipercoagulant este asociat cu evenimente trombotice posttransplant inclu‐
siv  tromboze  arteriale  sau  venoase  ale  grefonului  (Singh,  1997).  Trombofilia  la  pacienții 
dializați poate fi cauzată de sindromul antifosfolipidic, hiperhomocisteinemie, mutații geneti‐
ce legate de factorul V Leiden sau complexul protrombinic sau deficitul de proteină C sau S. 
Anticorpii  antifosfolipidici  sunt  întâlniți  cel  mai  frecvent  la  pacienții  cu  LES  şi  la  cei  cu 

1407 
Tratat de Urologie 

tromboze repetate ale accesului vascular. O atentă evaluare pretranspalnt, precum şi profila‐
xia anticoagulantă au îmbunătățit rezultatele transplantării la aceşti pacienți. 
 
Evaluarea pulmonară      
 

Pacienții cu boli pulmonare prezintă risc crescut de complicații perioperatorii (infecții, 
dependență  de  ventilația  mecanică).  Grupul  de  risc  este  reprezentat  de  pacienții  cu  boli 
obstructive, boli interstițiale cronice (fibroză pulmonară), bronşiectazii extinse, VEMS < 25% 
din valoarea prezisă. Investigarea radiologică pulmonară de rutină este completată, la paci‐
enții cu risc, de probele funcționale ventilatorii. 
 
 
     Evaluarea imunologică în vederea transplantului renal 
Conf. Dr. Ileana Constantinescu 
 
Tipizare HLA, matching şi crossmatching în transplantul renal  
Antigenele  leucocitare  umane  (HLA)  ocupă  un  segment  de  1,5‐2  centiMorgani  pe 
brațul  scurt  al  cromozomului  6  şi  conținând  gene  care  codifică  moleculele  de  histocompa‐
tibilitate  de  clasa  I,  având  2000  kilobaze  (HLA‐A,  HLA‐B,  HLA‐C),  moleculele  de  histo‐
compatibilitate de clasa II, de aproximativ 1000 kilobaze (HLA‐DRB1, HLA‐DQB1, HLA‐DQA1, 
HLA‐PB1),  moleculele  de  clasa  a  treia,  de  aproximativ  1000  kilobaze  [C2,  C4,  factorul  B  şi 
citocromul P‐450 (21‐hidroxilaza)] (Baxter şi colab, 2001).  
Genele care codifică aloantigenele HLA de clasa I şi clasa a II‐a sunt apropiate unele 
față de altele la nivelul brațului scurt al cromozomului uman 6. Această parte a genomului 
constituie  sistemul  major  de  histocompatibilitate  (MHC)  şi  este  denumit  complexul  HLA. 
Moleculele  HLA  de  clasa  I  sunt  exprimate  la  nivelul  tuturor  celulelor  nucleate  şi  al  plache‐
telor sangvine, pe când moleculele HLA de clasa a II‐a se găsesc la nivelul celulelor prezen‐
tatoare de antigen, cum sunt celulele dendritice, limfocitele B şi macrofagele.  
Rolul fundamental al moleculelor de clasa I şi clasa a II‐a este de a se lega la peptide 
proprii  şi  peptide  străine,  pe  care  apoi  le  transportă  la  membrana  plasmatică  a  celulelor 
pentru fenomenul de recunoaştere de către antigenul receptorului celulei T (Janeway, 1997). 
Astfel, prezentarea peptidelor virale şi bacteriene de către moleculele de clasa I şi clasa a II‐a 
antigenelor receptorilor celulelor T, conduce la un răspuns imun.  
Moleculele de clasa I leagă peptide formate din 8‐10 aminoacizi, peptide ce rezultă 
din  degradarea  proteosomică  a  proteinelor  citoplasmatice  şi  prezintă  aceste  peptide  lim‐
focitelor T citotoxice, CD8+. Astfel, moleculele de clasa I sunt primele care alertează celulele 
T față de celulele infectate viral.  
Moleculele de clasa a II‐a leagă peptide formate din 13‐25 de aminoacizi, care rezultă 
din  degradarea  endosomală  a  proteinelor  exogene  şi  endogene  şi  prezintă  aceste  peptide 
limfocitelor  T  helper  CD4+.  Moleculele  de  clasa  a  II‐a  joacă  un  rol  important  în  stimularea 
răspunsului imun față de organisme cum sunt bacteriile piogene.  
Activarea  celulelor  T  CD8+  şi  CD4+  prin  aceste  două  căi  duce  la  diviziune  celulară  şi 
diferențiere, rezultând un răspuns imun celular şi respectiv umoral (European Bioinformatics 
Institute). 
Elementul  cheie  pentru  transplantul  renal  de  succes,  este  reprezentat  de  abilitatea 
identificării corecte a potrivirii histocompatibilității dintre primitori şi donatori şi de a încerca 
un prognostic de funcționalitate, vindecare şi de viață pentru aceşti pacienți având în vedere 
posibilitatea  apariției  fenomenului  de  rejet  (gazdă  versus  alogrefă  renală,  sau  în  cazul 
transplantului medular alogrefă versus gazdă).  

1408
Capitolul 17. Transplantul renal 

Tipizarea alelelor leucocitare umane joacă un rol important deoarece moleculele HLA 
sunt  țintele  primare  ale  răspunsurilor  imune  în  transplanturile  alogenetice,  sunt  critice 
pentru răspunsurile la stimuli antigenici şi sunt implicate în susceptibilitatea genetică față de 
anumite boli imune şi autoimune.  
Antigenele  şi  alelele  complexului  major  de  histocompatibilitate  sunt  definite  şi 
revizuite  de  către  Organizația  Modială  a  Sănătății,  care  organizează  periodic  manifestări 
ştiințifice prin care se asigură o abordare comună a nomenclaturii şi tipizării.  
Cea  mai  bună  potrivire  HLA  dintre  toate  variantele  este  potrivirea  între  gemeni 
identici. În practică, acest lucru se întâmplă foarte rar şi marea majoritate a transplanturilor 
se  efectuează  între  donatori  neînrudiți  şi  receptori  potriviți  din  punct  de  vedere  al  histo‐
compatibilității.  
Este  foarte  clar  că  atât  pentru  transplantul  renal  cât  şi  pentru  transplantul  de 
măduvă, cu cât potrivirea este mai bună, cu atât alogrefa va funcționa în condiții bune, iar 
complicațiile  ulterioare  vor  fi  minore.  Dacă  potrivirea  este  redusă,  primitorul  va  necesita 
cantități considerabile de imunosupresoare pentru a preveni rejetul grefei. Acest lucru con‐
duce la riscul unor malignități secundare şi la apariția infecțiilor oportuniste.  
Pentru translantul renal, din punct de vedere imunologic, trebuie parcurse trei etape. 
Dacă  pacientul  cu  insuficiență  renală  cronică  se  află  înscris  pe  lista  de  aşteptare,  de  câțiva 
ani, se evaluează periodic detecția şi identificarea anticorpilor citotoxici.  
Pacienții pot dezvolta aloanticorpi ca răspuns față de moleculele HLA străine dobân‐
dite din sarcini, transfuzii sau alogrefe anterioare.  
Aceşti anticorpi pot fi cauza rejetului alogrefei renale. În momentul în care se pune 
problema transplantului renal, se efectuează tipizarea HLA, atât pentru primitor cât şi pentru 
donator,  iar  în  etapa  a  treia  se  efectuează  testul  crossmatch.  Crossmatching‐ul  a  fost 
dezvoltat  pentru  a  detecta  aloanticorpii  donator  –  specifici  în  serul  pacienților  care  candi‐
dează pentru un transplant renal.  
Folosirea  tehnicilor  de  crossmatch,  sensibile  pentru  a  evalua  compatibilitatea 
primitorilor şi donatorilor de rinichi, a eliminat fenomenul de rejet hiperacut al alogrefelor 
renale şi a avut o contribuție majoră la îmbunătățirea supraviețuirii alogrefelor şi a pacien‐
ților.  
Tipizarea  HLA  joacă  un  rol    foarte  important  în  transplantul  renal.  Caracteristica 
moleculelor  HLA  este  imensa  lor  diversitate  la  nivelul  populației  umane.  Tipizarea  HLA 
detectează şi clasifică această diversitate.  
De‐a lungul anilor, odată cu progresele tehnicii, au fost, în mod continuu, descoperite 
noi molecule HLA, astfel încât în 1999 s‐a trecut oficial de numărul 1000 de alele HLA recu‐
noscute (Baxter şi colab, 2001). 
Identificarea  alelelor  HLA  este,  cu  siguranță  problema  actuală  cea  mai  complexă  în 
diagnosticul molecular. În prezent se cunosc mai mult de 1300 alele în populația din întreaga 
lume la nivelul celor 12 locusuri exprimate ale clasei I şi clasei a II‐a (European Bioinformatics 
Institute). 
 
 

1409 
Tratat de Urologie 

Algoritmul evaluării imunologice în transplantul renal cu donator viu 
(Callaghan, 2006) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.6. Evaluarea imunologică în vederea transplantului renal de la donator viu. 
 
Grupele sangvine ale donatorului şi receptorului trebuie să fie compatibile. Tipizarea 
HLA ajută la selectarea celui mai adecvat donator viu când sunt disponibili mai mulți dona‐
tori. Înainte de transplant se efectuează testul  crossmatch pentru evitarea fenomenului de 
rejet  hiperacut.  Un  test  crossmatch  pozitiv  exclude  transplantul  renal  de  la  acel  donator 
(Gilks, 1988).  
Donatorul  cadavru  şi  potențialii  receptori  trebuie  să  aibă  grupe  sangvine  compa‐
tibile.  Tipizarea  HLA  este  apoi  performată  şi  gradul  de  compatibilitate  este  folosit  pentru 
alocarea rinichilor de la cadavru (Campbell, 1997).  
Anumite  date  sugerează  că  prezența  nepotrivirilor  HLA  care  au  fost  prezente  într‐o 
alogrefă  anterioară  (în  special  pentru  locusul  DR),  poate  duce  la  pierderea  timpurie  a 

1410
Capitolul 17. Transplantul renal 

alogrefei  renale.  Astfel,  ar  fi  înțelept  să  evităm  astfel  de  nepotriviri.  Când  PRA  este  >  10% 
este prudent să efectuăm teste pentru a determina dacă unii dintre anticorpi sunt mai mult 
autoreactivi decât aloreactivi. 
 
Algoritmul evaluării imunologice în transplantul renal cu donator cadavru 
(Callaghan, 2006) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.7. Evaluarea imunologică în vederea transplantului renal de la cadavru. 
 
Anticorpii  autoreactivi  nu  cresc  riscul  de  rejet,  dar  cei  aloreactivi  cresc  riscul  de 
pierdere a alogrefei renale.  
Titrul  mare  de  anticorpi  aloreactivi  se  datorează,  de  obicei,  sarcinilor  anterioare, 
transplanturilor sau transfuziilor de sânge.  
Determinarea anticorpilor citotoxici poate fi utilă în evitarea anumitor antigene HLA. 
La  pacienții  foarte  sensibilizați  (PRA  >  50%)  poate  fi  foarte  dificil  de  găsit  un  donator 
crossmatch negativ.  
Evitarea transfuziilor poate ajuta ca titrul anticorpilor citotoxici să scadă în timp.  
 

1411 
Tratat de Urologie 

Alegerea unui donator viu versus donator cadavru pentru transplantul renal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.8. Donator viu versus cadavru pentru transplantul renal. 
 
 
Donatorii şi receptorii marginali în transplantul renal 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Dr. Dorina Tacu,  
Dr. B. Şerbănescu, Conf. Dr. M. Hârza 
 
Poate  una  din  cele  mai  importante  probleme  în  clinica  transplantului  renal  este 
reprezentată  de  evaluarea  cât  mai  exactă  a  donatorului  şi  receptorului.  Cu  cât  parametrii 
clinici, anatomici şi imunologici sunt mai bine adaptați încât să ofere un “match” mai exact, 
rezultatele acestei terapii „miraculoase” adresate unor boli disperate vor fi mai bune. 
Inutil să precizăm că valorea rezultatului, şi evoluția posttransplant, depind în mare 
masură  de  calitatea  rinichiului  transplantat,  de  precizia  şi  acuratețea  actului  operator,  de 
biologia  organismului  în  care  grefa  va  trebui  să  funcționeze,  şi  nu  în  ultimul  rând,  de 
echilibrul,  în  orice  moment  fragil,  al  terapiei  imunosupresive.  Cum  numărul  potențialilor 
receptori  depăşeşte,  din  nefericire, cu  mult  pe cel  al  donatorilor,  în  ultimii  ani  se pune  tot 
mai mult accent pe noțiunile de donator şi receptor marginal pentru transplantul renal. 
Donatorul  ideal  de  rinichi  în  vederea  transplantului  renal  trebuie  să  îndeplinească 
următoarele criterii: 
ƒ Criterii imunologice – grup sangvin, tipizare HLA, cross – match negativ; 
ƒ Criterii non‐imunologice:  

1412
Capitolul 17. Transplantul renal 

‐   donator voluntar, normal din punct de vedere psihic, înrudit gradul 1 cu  
receptorul, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 65 de ani 
‐   anatomia renală şi a căilor urinare de aspect normal 
‐   dispoziție anatomică normală a arterelor şi venelor renale 
‐   nefrectomia donatorului nu trebuie să‐i afecteze starea de sănătate 
‐   donatorul nu trebuie să fie purtătorul unor agenți infecțioşi – hepatita B,  
 hepatita C, citomegalovirus sau HIV. 
Prin considerarea acestor reguli drept criterii ideale de selecție a unui donator renal 
este  evident  că  numărul  celor  ce  pot  îndeplini  aceste  condiții  este  redus.  Pentru  lărgirea 
indicației  de  potențial  donator,  în  transplantul  renal  s‐au  luat  în  considerație  noțiunile  de 
„contraindicații  relative  şi  absolute”  ale  donării  de  rinichi.  Despre  cele  absolute,  discuția    
nu‐şi  are  sensul,  dar  contraindicațiile  relative  se  suprapun  foarte  bine  noțiunii  de  donator 
marginal. 
Criteriul  „vârstă”  are  o  importanță  deosebită  în  transplant.  Se  consideră  că  vârsta 
ideală pentru donarea de rinichi este cea cuprinsă între 18 şi 65 de ani, şi uneori sub 18 ani în 
transplantul  de  la  cadavru.  Noțiunea  de  donator  marginal,  se  adresează  recoltării  de  la  un 
donator sub 18 ani, sau peste 65 de ani. În primul caz, nu este recomandată recoltarea sub 
vârsta  de  5  ani  (chiar  dacă  transplantul  se  va  efectua  unui  receptor  de  aceeaşi  vârstă), 
datorită dificultăților tehnice de recoltare şi transplantare, de adaptare a imunosupresiei, de 
stabilire a cauzei morții şi de îndeplinire a criteriilor de apreciere a morții cerebrale. În ceea 
ce priveşte transplantul de la donatorul peste 65 de ani, el este posibil tehnic şi imunologic, 
dar  capitalul  nefronic  este  cel  corespunzător  vârstei,  iar  supraviețuirea  grefei  este  semni‐
ficativ  mai  redusă.  O  soluție,  în  acest  tip  de  transplant,  o  reprezintă  transplantul  ambilor 
rinichi  de  la  donatorul  cadavru  –  „grefa  renală  dublă”.  În  aceste  condiții,  biopsia  la  gheață 
trebuie să arate maxim 40% glomeruloscleroză, absența aterosclerozei severe, iar clearance‐
ul de creatinină să fie apreciat la un minim de 40‐80 ml/min. 
Un  alt  criteriu  important  care  trebuie  luat  în  considerație  este  reprezentat  de 
anatomia rinichiului şi a căilor urinare. Situația ideală este cea din atlasul de anatomie, dar 
variantele  anatomice  sunt  multiple  şi  nu  reprezintă  întotdeauna  o  contraindicație  pentru 
transplant.  Astfel,  în  categoria  donatorilor  marginali  sunt  incluşi  cei  cu  malformații  sau 
anomalii  renale  uşoare  sau  corectabile,  pacienții  cu  rinichi  în  potcoavă,  cu  duplicitate 
ureterală,  hidronefroză  congenitală,  reflux  vezicoureteral,  megaureter  obstructiv  gradul  1 
sau 2, fără infecții urinare. În condițiile în care afecțiunea este corectabilă chirurgical, între 
recoltare şi grefare donatorul considerat astfel „marginal” poate dona rinichiul. 
Poate  cea  mai  mare  varietate  anatomică  este  reprezentată  de  vasele  renale.  În 
centrul nostru, evaluarea pediculului renal în vederea donării este obligatorie, include angio‐
grafia  convențională,  tomografia  computerizată  simplă  şi  tomografia  computerizată  tridi‐
mensională. Toate acestea ne vor arăta, preoperator, cu o precizie cât mai mare, anatomia 
pediculului  renal,  artera  renală  principală,  variantele  anatomice,  arterele  codominante, 
ramurile  precoce,  arterele  aberante  şi  accesorii,  venele  renale  multiple,  elemente  care 
încadrează  donatorul  în  categoria  de  margine.  Cu  ajutorul  acestor  investigații,  marja  de 
surpriză  intraoperatorie  este  redusă  la  minim,  putem  pregăti  adecvat  receptorul  şi  vasele 
acestuia, reducem timpii de ischemie caldă şi rece, recoltăm rinichiul de transplantat întot‐
deauna mai uşor din toate punctele de vedere, cu asigurarea siguranței maxime a donato‐
rului. Recoltarea de la donatorul în viață fără investigarea preoperatorie a pediculului renal 
reprezintă  o  atitudine  hazardată  şi nemedicală.  Diferitele  variante  anatomice  ale  vasculari‐
zației  renale  conduc  la  noțiunea  de  donator  marginal  şi  modalitatea  complexă  prin  care  în 

1413 
Tratat de Urologie 

Centrul  nostru  se  explorează  preoperator  pediculul  renal,  prin  angiografie  simplă  şi 
tomografie  computerizată  tridimensională,  ambele  confruntate  cu  realitatea  intraopera‐
torie. 
Tot în cadrul termenului de donator marginal sunt incluşi pacienții cu hepatită B sau 
C,  prezența  acestei  infecții  reprezentând  o  contraindicație  relativă  în  condițiile  în  care 
transplantul se adresează unor receptori purtători de virus B sau C. Totuşi, vorbind despre 
VHC,  transplantul  trebuie  indicat  cu  multă  atenție  datorită  multiplelor  serotipuri  HVC. 
Tratamentul cu interferon a lărgit astfel posibilitățile de donare. 
O  problemă  foarte  delicată  este  reprezentată  de  pacienții  neoplazici  care  ajung  în 
postura  de  donatori  renali.  Deşi  neoplasmul  reprezintă  o  contraindicație  absolută  pentru 
donarea  de  organe,  absența  metastazelor,  şi  vindecarea  oncologică  apreciată  la  2  ani  şi 
certificată  clinic  şi  paraclinic,  permite  transplantul  în  anumite  centre.  Problema  rămâne  în 
discuție,  experiența  nu  este  prea  bogată,  şi  rămâne  ca  viitorul  să  ofere  date  mai  multe 
despre posibilitatea încadrării acestor donatori în grupa donatorilor la limită sau marginali. 
Alte  condiții  patologice,  care  fac  subiectul  categoriei  de  donatori  marginali,  sunt 
reprezentate  de:  obezitate,  HTA  şi  diabetul  zaharat,  afecțiuni  care  reprezintă,  de  asemeni, 
contraindicații relative în donarea de organe. 
Dacă noțiunile de donator în viață si donator cadavru sunt clar statuate, în categoria 
donatorilor marginali au fost incluşi donatorii cu funcția cardiacă suprimată, aşa numiții “non 
heart  beating  donors”.  Dezavantajul  maxim  al  transplantului  efectuat  de  la  aceşti  donatori 
este  reprezentat  de  ischemia  caldă  a  rinichiului  transplantat  repercutată  ulterior  prin  non‐
funcția  primară  a  grefei,  sau  non‐funcția  definitivă.  Țări  cum  este  Japonia,  care  până  de 
curând  nu  au  avut  legislație  pentru  transplantul  de  la  cadavru,  au  utilizat  pentru  mărirea 
numărului de donatori, metoda transplantului de la “non heart‐beating donors”, rezultatele 
reprezentând  subiect  de  controversă.  În  ultima  vreme,  folosirea  maşinilor  de  perfuzie  san‐
guină după stoparea funcției de pompă a cordului, au îmbunătățit semnificativ rezultatele. 
În  concluzie,  pentru  a  defini  noțiunea  de  donator  marginal,  trebuie  înțelese  condi‐
țiile anatomice, clinice, biochimice şi imunologice care la un anumit moment sunt  corecta‐
bile şi controlabile, şi care în lipsa unui donator ideal permit realizarea unui transplant per‐
formant. 
Indicațiile  transplantului  renal  sunt  generale  şi  exprese,  iar  contraindicațiile  sunt 
relative, temporare şi absolute.  
În  cadrul  grupului  de  receptori  marginali,  sunt  incluşi  cei  care  se  încadrează  în 
categoria contraindicațiilor temporare şi relative. Vârsta acceptată ca ideală pentru recepto‐
rul  de  grefa  renală  este  considerată  între  5  şi  65  de  ani.  Peste  65  de  ani  trebuie  apreciată 
speranța de viață a receptorului, iar dacă aceasta este mai mare de 10 ani transplantul este 
indicat. Este cunoscut că pacienții în vârstă prezintă o supraviețuire a grefei mai bună decât 
tinerii, datorită scăderii funcției imune şi creşterii complianței la regimurile imunosupresive. 
Pe  de  altă  parte,  vârstnicii  au  un  risc  operator  mai  mare,  datorită  frecventelor  boli  cardio‐
vasculare  asociate.  La  cealaltă  extremă,  în  categoria  receptorilor  marginali  sunt  incluşi 
pacienții sub 5 ani. Rezultatele mai puțin bune ale transplantului sub 5 ani față de cel efectu‐
at  copiilor  peste  5  ani  se  datorează  problemelor  de  tehnică  operatorie,  hiperreactivității 
imune, nefrotoxicității ciclosporinei, non‐complianței imunosupresoarelor şi dozelor mici de 
imunosupresoare care pot fi folosite.  
Cu toate acestea, trebuie să rămânem cu ideea clară că transplantul renal reprezintă 
cel  mai  bun  tratament  pentru  aceşti  copii  nefericiți  la  care  insuficiența  renală  cronică  are 
efecte rapid şi definitiv dezastruoase în dezvoltarea neuropsihică şi fizică. 

1414
Capitolul 17. Transplantul renal 

O  altă  grupă  de  receptori  marginali  este  reprezentată  de  pacienții  care  suferă  de 
nefropatii  sau  afecțiuni  extrarenale  cu  potențial  de  afectare  ulterioară  a  grefei  renale.  În 
aceasta categorie a primitorilor marginali intră cei suferinzi de diabet zaharat, hiperoxalurie 
primară,  anemie  falciformă,  vasculite  sistemice,  sindrom  Alport,  sindrom  hemolitic‐uremic, 
amiloidoza.    
Referitor  la  pacienții  cu  diabet  zaharat,  trebuie  cunoscut  faptul  că  diabeticii  cu 
nefropatie diabetică şi transplantați au o supraviețuire mai bună decât cei rămaşi în program 
de  dializă.  Pe  de  altă  parte,  riscul  bolilor  cardiovasculare  asociate  unui  diabetic  implică  o 
evaluare foarte atentă preoperatorie.  
Pacienții  suferinzi  de  hiperoxalurie primară  fac şi  ei  parte  din  categoria  receptorilor 
marginali,  în  condițiile  în  care  transplantul  hepato‐renal  poate  remedia  deficitul  enzimatic. 
Dializa bine condusă, pre‐ şi postoperator, şi efectuarea transplantului în doi timpi datorită 
dificultăților mari tehnice şi anestezice, duc la rezultate bune. Anemia falciformă prezentă la 
receptor  poate  afecta  grefa  renală,  rezultate  bune  fiind  obținute  prin  transfuzii  preopera‐
torii, introducerea imunosupresiei cu ATGAM, şi prin înlocuirea hidroxiureei cu azatioprină. 
Vasculopatiile sistemice încadrează şi ele potențialul receptor în categoria de margi‐
ne. În sindromul Goodpasture, transplantul poate fi efectuat dacă anticorpii anti‐membrană 
bazală au fost absenți la determinările din ultimul an, iar granulomatoza Wegener şi purpura 
Henoch‐Schönlein  reprezintă  vasculite  care  împing  receptorul  la  marginea  posibilității  de 
transplant. 
O  altă  categorie  de  receptori  marginali  sunt  considerați  cei  cu  anomalii  ale  vezicii 
urinare  şi/sau  ale  uretrei,  dar  care  pot  suporta  o  corecție  chirurgicală  care  să  nu  afecteze 
grefa, pacienții cu neoplazii coexistente insuficienței renale, la care s‐a dovedit lipsa metasta‐
zelor şi vindecarea oncologică probată la doi ani, de pacienții cu hepatopatii cronice, obezi, 
sau la cei care deja au pierdut o grefă. 
Pacienții  cu  risc  crescut  posttransplant  sunt  vârstnicii  peste  65  de  ani,  cei  cu  HTA 
severă,  cu  cardiopatie  ischemică  şi/sau  IMA  în  antecedente,  pacienții  cu  hiperlipidemie  şi 
pacienții  cu  insuficiență  cardiacă.  Toți  aceşti  factori  de  risc  includ  receptorii  în  grupa  celor 
marginali, impunând o reevaluare cardiovasculară sistematică a celor care aşteaptă o grefă 
timp îndelungat. 
Tot  în  cadrul  contraindicațiilor  temporare  sunt  incluşi  potențialii  receptori  suferinzi 
de diverse infecții. Toate infecțiile, chiar şi cele banale prezintă un real pericol în condiții de 
imunosupresie,  impunând  măsuri  de  profilaxie  şi  tratament.  Infecțiile  urinare,  cele  de 
cateter,  infecțiile  cu  Citomegalovirus  sau  tuberculoza,  cele  herpetice  sau  parazitozele 
reprezintă  contraindicații  temporare,  care  după  vindecarea  probată  clinic,  biochimic, 
bacteriologic  sau/şi  imunologic,  pot  permite  realizarea  transplantului  renal.  Pacienții  cu 
markeri  pozitivi  pentru  infecțiile  hepatitice  B,  C,  D  sau  E  au  contraindicație  temporară  de 
transplant datorită riscului dezvoltării unei hepatite cronice agresive sau chiar a unei ciroze 
posttransplant,  consecință  a  imunosupresiei  pe  termen  lung.  Pot  fi  considerați  receptori 
marginali  pacienții  cu  markeri  pozitivi  VHB  şi  VHC,  dar  cu  serologie  favorabilă  (absența 
markerilor de replicare virală), absența infecției concomitente cu VHD (delta) şi cu absența 
semnelor de hepatită cronică agresivă sau ciroză certificată prin puncție‐biopsie hepatică. 
 Afecțiunile  gastrointestinale  fac  subiectul  ultimei  categorii  de  receptori  marginali. 
Ulcerul  gastrointestinal  reprezintă  o  contraindicație  absolută  numai  în  perioada  cu  nişă  şi 
HDS,  tratamentele  moderne  endoscopice,  cu  blocanți  ai  receptorilor  H2  sau  a  pompei  de 
protoni făcând posibil transplantul. Nu trebuie uitat însă niciodată tratamentul cortizonic ce 
urmează transplantului, ulcerul cortizonic şi implicațiile acestuia.  

1415 
Tratat de Urologie 

Transplantul este permis numai la un interval de minim 8 săptămâni după un episod 
de pancreatită acută. 
De  la  rațiune  la  abuz  uneori  distanța  este  mică,  iar  noi,  echipele  de  transplant, 
incluzând toată logistica acestei activități remarcabile, nu trebuie să cădem în plasa forțării 
indicației  de  transplant.  Criteriul  medical  şi  cel  etic  trebuie  să  primeze,  iar  transplantul 
trebuie să reprezinte soluția ideală, de la cel mai bun donator, la cel mai adecvat primitor, la 
momentul ideal.  
În  concluzie,  unele  contraindicații  care  la  începuturile  transplantului  au  fost  consi‐
derate  ca  absolute,  în  prezent  au  devenit  relative,  permițând  transplantul  renal  de  la 
donatori marginali la receptori marginali, iar paşii în față făcuți în domeniul tehnicii chirurgi‐
cale, a investigațiilor, a imunosupresiei şi epurării extrarenale reprezintă speranța şi salvarea 
pacienților cu insuficiență renală cronică legați pe viață de acea maşină de dializă, minunată 
şi urâtă în acelaşi timp.    

Recoltarea rinichiului pentru transplant de la donatorul în viață 
       Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu 
    
În  ceea  ce  priveşte  tehnica  nefrectomiei,  unele  centre  preferă  abordul  anterior 
transperitoneal, în timp ce altele abordul lombar. De asemenea, nefrectomia laparoscopică 
este îmbrățişată din ce în ce mai mult. Recoltarea prin abord anterior transperitoneal (incizie 
subcostală  stângă/dreaptă,  incizie  mediană)  este  folosită  în  special  în  Statele  Unite, 
Scandinavia  etc.  (Jones,  1999).  Timpii  operatori  sunt  similari  nefrectomiei  transperitoneale 
efectuate pentru condiții maligne/benigne. Abordul anterior se însoțeşte de o rată crescută a 
complicațiilor  intestinale  (ileus  funcțional  sau  chiar  obstructiv  etc.).  În  2,3%  din  cazuri  se 
impune splenectomia concomitentă (Novick) consecutiv leziunilor splenice apărute în timpul 
disecției  colonului  stâng.  Majoritatea  centrelor  europene  recomandă  recoltarea  rinichiului 
stâng  datorită  lungimii  mai  mari  a  venei  renale  stângi.  În  ultimii  ani  s‐a  impus  prelevarea 
rinichiului  drept  care  are  artera  mai  lungă,  iar  vena  este  recoltată  cu  un  patch  de  cavă, 
facilitând  procedura  de  revascularizare.  Înaintea  efectuării  inciziei,  anestezistul  trebuie  să 
mărească diureza donatorului, de obicei administrând 25 g manitol. Spasmul arterial poate fi 
îmbunătățit prin aplicații externe de papaverină (Morris, 2002). 
  Ca principii importante ale abordului deschis subliniem:  
1) expunerea adecvată 
2) disecția atentă a țesuturilor, în special a celor periarteriale pentru limitarea spasmului 
arterial 
3) prezervarea  grăsimii  perihilare  şi  periureterale  pentru  asigurarea  unei  vascularizații 
corespunzătoare şi limitarea posibilității apariției necrozelor ureterale 
4) menținerea diurezei active care asigură în perioada posttransplant o funcționare bună 
a grefei. 
             

Recoltarea  laparoscopică a rinichiului pentru transplantul renal este mai puțin trau‐
matică,  scade  durata  spitalizării,  oferă  donatorului  o  convalescență  mai  rapidă,  rezultate 
cosmetice  mai  bune  şi  are  efect  semnificativ  în  creşterea  numărului  de  noi  donatori 
(înrudiți/neînrudiți)  (Jacobs,  2004).  Se  apreciază  că  prin  această  metodă  donatorul  se  inte‐
grează în societate (în condiții normale de muncă etc.) în aproximativ 4 săptămâni. Rinichiul 
stâng  este  preferat  pentru  recoltarea  laparoscopică  datorită  lungimii  venei  renale  (Barry, 
2005).  

1416
Capitolul 17. Transplantul renal 

Tehnica se poate efectua în manieră transperitoneală sau retroperitoneoscopică.  
În  Centrul  de  Chirurgie  Urologică,  Dializă  şi  Transplant  Renal  “Fundeni”,  intervenția 
de recoltare a rinichiului în vederea transplantului renal foloseşte tehnica clasică ce a suferit 
în timp mici modificări datorate adaptării la anatomia particulară a pacientului sau deprin‐
derii echipei operatorii a unor manevre de uşurare a recoltării.   
Pregătirea donatorului prerecoltare nu impune o medicație aparte cu excepția unei 
hidratări mai importante pentru asigurarea unei diureze constante mari în timpul operației. 
Tegumentele  ariei  operatorii  sunt  spălate  în  preziua  operației  cu  solutie  antiseptică,  iar  în 
dimineața operației lomba respectivă este dezinfectată cu soluție de betadină.  
Montarea  sondei  uretrovezicale  autostatice  se  face  înaintea  începerii  intervenției 
după ce pacientul primeşte prima doză de antibiotic, de obicei cefalosporină de generația II‐
III. 
Pacientul  este  aşezat  în  poziția  de  lombotomie  dreaptă  sau  stângă  funcție  de  rini‐
chiul  ales  pentru  recoltare.  Extensia  pacientului  pe  masa  chirurgicală  trebuie  să  fie  maxim 
permisă în vederea unui abord sigur la nivelul pediculului renal.   
În ultimii ani am utilizat minilombotomia (incizie lombară de până la 10 cm), ceea ce 
pentru peretele abdomino‐lombar este practic similar hand‐assisted laparoscopiei. 
Inițial, nefrectomia stângă a reprezentat preferința echipei chirurgicale ori de câte ori 
s‐a putut alege această cale, considerându‐se, aşa cum este menționat în toată literatura, că 
aceasta  este  mai  facilă  din  punct  de  vedere  tehnic.  Tot  pentru  perioada  inițială,  s‐a  consi‐
derat că nefrectomia dreaptă, pentru a fi realizată în condiții de maximă siguranță trebuie să 
aleagă calea de abord anterior, transperitonal. Aceste principii, care au reprezentat perioada 
de început, au suferit mici modificări, în concordanță cu evoluția curbei de învățare a echipei 
operatorii şi cu rutina intervenției.  
De menționat că în ultimii ani s‐a preferat recoltarea de pe partea dreaptă datorită 
constatării  că  abordul  lombar  extraperitoneal,  cu  disecția  atentă  a  venei  cave  inferioare,  a 
arterei  renale drepte şi a eventualelor vase aberante se poate realiza cel puțin la fel de uşor 
pe dreapta, în comparație cu stânga (Sinescu şi colab., 2003, 2007).  
Avantajul recoltării de pe dreapta, din punctul nostru de vedere, este reprezentat de 
poziția mai joasă din punct de vedere anatomic a rinichiului drept, de controlul mai simplu al 
venei cave inferioare şi a venelor lombare tributare acesteia care, de multe ori, prin rupere 
pot  creea  probleme  hemoragice,  şi  din  faptul  că  artera  renală  dreaptă,  are  o  lungime  mai 
mare, prin traiectul său retrocav, şi poate fi mai uşor manipulată.  
Dezavantajul intervenției pe partea dreaptă a fost inițial asociat lungimii mai reduse a 
venei renale drepte, handicap surmontat prin câştigarea experienței personale a echipei în 
chirurgia vasculară şi cu recoltarea unui patch de venă cavă inferioară, ce poate fi manipulat 
pe masa de recoltare şi adaptat mai uşor condiției anatomice vasculare a receptorului. 
      
Recoltarea rinichiului stâng   
           
Alegerea  rinichiului  stâng  s‐a  datorat  inițial  impresiei  că  intervenția  poate  fi  mai 
simplă,  iar ulterior  strict  criteriilor anatomice  şi  funcționale  descoperite  la evaluarea  dona‐
torului pretransplant. Trebuie să menționăm aici că, din punct de vedere anatomic, rinichiul 
stâng este mai sus situat şi că rezecția coastei a XI‐a s‐a impus pentru controlul atent asupra 
pediculului renal. În multe situații rezecția simplă a coastei a XII‐a face posibil numai abordul 
polului inferior renal.  
Tot ca experiență personală, amintim aici că abordul facil şi spațiul operator suficient 
realizat în primă intenție, şi nu în timp secundar, de necesitate, a scăzut timpul operator, mai 

1417 
Tratat de Urologie 

ales  prin  disecția  fără  tracțiune  a  pediculului  renal  care  nu  a  permis  instalarea  perioadelor 
refractare ale rinichiului, atât de primejdioase şi de neplăcute, şi principala cauză de prelun‐
gire a timpului operator. Următorul timp operator este reprezentat de izolarea ureterului şi 
disecția sa descendentă până la nivelul intersecției cu vasele iliace. Principala grijă în timpul 
acestei manevre este salvarea vascularizației ureterale reprezentată de pachetele vasculare 
ureterale superioare tributare ramurilor arterei renale. Ureterul trebuie recoltat cu grăsimea 
periureterală indispensabilă aportului său vascular. Disecția ascendentă se continuă până în 
vecinătatea polului inferior renal unde ureterul se desparte de vasele ovariene/spermatice şi 
rămâne asociat grăsimii sinusale, foarte importantă pentru vascularizație.  
Timpul  operator  următor  este  reprezentat  de  disecția  rinichiului  din  atmosfera 
grăsoasă perirenală, cu eliberarea inițială a polilor superior şi inferior. Această manevră este 
absolut  necesară  pentru  a  putea  realiza  nefrectomia  de  urgență  în  cazul  unui  incident 
vascular.  
Vena renală este abordată ante‐
rior,  cu  evidențierea  celor  două  tributare 
principale,  vena  spermatică/ovariană,  in‐
ferior,  şi  vena  suprarenală  stângă,  supe‐
rior.  Cele  două  vene  se  ligaturează  – 
secționează,  iar  vena  renală  stângă  este 
ancorată pe lasou.  
Disecția  şi  ancorarea  arterei 
renale stângi este de preferat a se începe 
cât mai departe de sinusul renal, pentru a 
nu  angaja  accidental  ramurile  mici,  iar 
spre  aortă  trebuie  avut  în  vedere  ramul 
constant  suprarenalian  care  trebuie  liga‐
turat şi secționat  
Fig.9. Disecția şi izolarea arterei şi venei renale  
cu ancorarea lor pe lasou. 
 
  Disecția  şi  izolarea  porțiunii  posterioare  a  rinichiului  şi  sinusului  renal  trebuie  să 
acorde importanță legăturilor venoase constante şi foarte variabile dintre vena renală stângă 
şi  sistemul  vascular  venos  hemiazygos,  ce  poate  fi  lezat  şi  poate  produce  sângerări 
importante. Disecția venei renale se va face până la dreapta aortei, pentru a câştiga lungime 
în  vederea  unei  anastomoze  performante,  iar  a  arterei  renale  până  la  emergența  sa  din 
aortă.  De  menționat  aici  grija  acordată  unor  manevre  blânde  pentru  evitarea  spasmului 
arterei  renale  şi  a  suprimării  diurezei  rinichiului,  ceea  ce  va  întârzia  recoltarea.  Următorul 
timp este declanşat de echipa care a asigurat pregătirea receptorului şi a vaselor ce vor primi 
rinichiul,  şi  este  reprezentat  de  secționarea  ureterului  la  nivelul  vaselor  iliace.  Nu  se 
secționează  ureterul  şi  nu  se  începe  nici  o  manevră  de  recoltare  înainte  ca  transplantul  să 
devină o certitudine din punctul de vedere al receptorului. 
Recoltarea efectivă a rinichiului, respectiv secționarea arterei şi venei renale se face 
în  moment  de  diureză  perfectă,  când  se  începe  cu  clamparea  şi  secționarea  arterei  sau 
arterelor  renale  şi  se  continuă  cu  clamparea  şi  secționarea  venei  renale  (sau  a  venelor 
renale). Artera şi vena renală sunt apoi ligaturate cu fire lent resorbabile (Sinescu, 2007). 
Tehnica se va adapta variantelor multiple anatomice care se pot întâlni, şi va avea ca 
principii fundamentale siguranța, viteza şi blândețea manevrelor.  

1418
Capitolul 17. Transplantul renal 

Închiderea plăgii se realizează în manieră clasică, iar îngrijirea postoperatorie este cea 
adresată  oricărei  nefrectomii  simple.  Timpul  următor  este  reprezentat  de  metodele  de 
prezervare  renală  care  vor  asigura  eliminarea  restanței  sangvine  din  vasele  rinichiului  şi 
perfuzarea  acestuia  cu  soluții  speciale  cu  valoare  nutritivă  care  asigură  viabilitatea  şi 
performanța grefei. 
 
Recoltarea rinichiului drept  
 
Dacă inițial alegerea rinichiului drept a fost dictată de anatomia vasculară anormală a 
rinichiului  stâng  sau  de  o  anumită  patologie  a  rinichiului  drept  care  a  obligat  recoltarea 
acestuia, în prezent, în multe situații de simetrie vasculară şi funcțională preferăm rinichiul 
drept  datorită  abordului  vascular  mai  sigur,  a  lungimii  arterei  şi  a  poziției  anatomice  mai 
coborâte  care  îl  face  mai  uşor  abordabil  şi  manevrabil.  În  perioada  inițială  a  anilor  ’80, 
recoltarea de pe partea dreaptă s‐a făcut prin abord anterior transperitoneal cu secționarea 
arterei  renale  la  stânga  venei  cave,  în  prezent  din    totalitatea  recoltărilor  de  pe  partea 
dreaptă,  numai  în  trei  cazuri  s‐a  folosit  această  cale,  situație  impusă  de  coexistența  unei 
patologii  abdominale  asociate  (chiste  hepatice,  angiom  hepatic).  Se  pătrunde  retroperito‐
neal  prin  minilombotomie  dreaptă, urmată  de  rezecția coastei  a  XII‐a,  în  funcție  de  poziția 
rinichiului.  
Timpul următor este reprezentat de recunoaşterea, izolarea şi disecția descendentă a 
ureterului, până la intersecția cu vasele iliace, în maniera descrisă şi pentru partea stângă, cu 
prezervarea grăsimii periureterale asiguratoare a unei vascularizații adecvate posttransplant 
(Cosimi, 1989). Urmează disecția ascendentă a ureterului, în lungul venei cave inferioare, cu 
descoperirea venei renale drepte, tributare cavei de data aceasta. Rinichiul este disecat pas 
cu  pas  din  grăsimea  care‐i  asigură  protecția,  având  grijă  la  păstrarea  integră  a  capsulei 
renale.  Eliberarea  polului  superior  trebuie  realizată  cu  mare  grijă  pentru  că  majoritatea 
pediculilor accesori intră şi ies din rinichi pe la acest nivel, iar lezarea lor este un mare handi‐
cap  (Proca,  1993).  Timpul  operator  următor  este  reprezentat  de  ancorarea  arterei  renale 
drepte şi a venei renale pe lasou cu disecția lor spre aortă, respectiv vena cavă inferioară.  
Un  element  foarte  important  de  tehnică  este  reprezentat  de  izolarea  completă  a 
venei cave inferioare, care va permite în momentul recoltării, clamparea sa laterală în mod 
facil, asigurând posibilitatea secționării venei renale cu un patch de venă cavă  ce  va câştiga  
lungime, cunoscându‐se că principalul handicap al recoltării renale de pe  partea  dreaptă  îl 
reprezintă lungimea mai mică a venei renale drepte în comparație cu cea stângă   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.10. Izolarea venei cave inferioare, a 
venei renale drepte şi recoltarea  
cu patch de VCI. 

1419 
Tratat de Urologie 

Secționarea arterei renale drepte este precedată în cele mai multe cazuri de ligatura 
şi  secționarea  ramului  suprarenalian  ce  provine  din  aceasta,  pentru  a  câştiga  lungime 
arterială.  Secționarea  venei  se  face  în  lungul  pensei  Satinski,  iar  defectul  parietal  al  venei 
cave  inferioare  se  corectează  prin  sutură  surjet  simplu  cu  fir  neresorbabil  4x0  dus‐întors 
(Fig.11). 
 
 
 
 
 
Fig.11. Cavorafia se realizează cu surjet continuu 
4x0 bidirecțional. 
 
În  cursul  disecției  renale  vor  fi 
perfuzate  soluții  de  manitol  şi  furosemid 
pentru  asigurarea  unei  diureze  corespun‐
zătoare (>100 ml pe min.) (Sinescu, 2007). 
După incizia lombară corespunzătoare asociată cu sau fără rezecția coastei a XII‐a sau 
a  XI‐a,  se  practică  disecția  rinichiului  evitându‐se  deschiderea  pleurei  sau  a  peritoneului. 
Urmează  disecția  ureterului  până  sub  vasele  iliace  comune,  evitându‐se  cu  precădere 
disecția  intrahilară,  apoi  disecția  pediculului  vascular  ținând  seama  de  principiile  mai  sus 
enunțate,  iar  după  ce  ne‐am  asigurat  de  o  diureză  corespunzătoare,  vena  şi  artera  renală 
sunt clampate şi secționate, astfel încât ligaturile să se practice în condiții de securitate. 
Unii  chirurgi  preferă  anticoagularea  sistemică  a  donatorului  înainte  de  clamparea 
vaselor,  alții  se  rezumă  doar  la  perfuzia  rinichiului  excizat  cu  soluții  electrolitice  heparini‐
zate, reci. De asemenea, se folosesc soluții perfuzabile cu manitol pentru a proteja rinichiul 
de  accidentele  ischemice.  Pentru  rinichii  recoltați  de  la  donatorii  în  viață  nu  este  necesară 
folosirea de soluții de prezervare prea complexe şi prea scumpe deoarece timpul de ische‐
mie rece este scurt. 
   
Îngrijirea şi complicațiile postoperatorii 
   
Rata  mortalității  perioperatorii  pentru  donatorii  renali  este  estimată  la  circa  0,03% 
(Kasiske, 1996) Complicațiile recoltării renale sunt, în general, minime şi uşor de remediat. 
Rata complicațiilor este de circa 2% (Bia, 1995).  
Morbiditatea imediată şi pe termen lung a nefrectomiei donatorului este suficient de 
scăzută, ceea ce face ca riscul acesteia să fie acceptabil pentru un donator înrudit genetic sau 
emoțional, corect informat (Blohme, 1992).  
Donatorul viu se găseşte în evoluția postoperatorie în secția de terapie intensivă (de 
obicei pentru 24 ore), separat de pacientul transplantat.  
Dacă abordul folosit a fost lombar, donatorul îşi reia alimentația per os la 24‐48 de 
ore; prima radiografie pulmonară de control va fi efectuată la 72 de ore postoperator (mai 
devreme, în cazul deschiderii accidentale a pleurei). Gimnastica postoperatorie, mobilizarea 
precoce trebuie efectuate în fiecare caz.  
Anestezia  locală  între  straturile  musculare  la  închiderea  lombei  şi  anestezia  peri‐
durală permit o analgezie adecvată în ideea scăderii suferinței postoperatorii a donato‐rului. 
Durata medie de spitalizare a donatorului este de 4‐6 zile.   

1420
Capitolul 17. Transplantul renal 

Recoltarea laparoscopică  a grefei renale 
 
Transplantările renale de la donatori în viață, înrudiți cu receptorii, reprezintă apro‐
ximativ  jumătate  din  totalul  transplantărilor  renale  realizate  în  SUA.  Pe  lângă  problemele 
sociale  legate  de  donarea  de  organe,  morbiditatea  asociată  nefrectomiei  deschise a  deter‐
minat pe unii potențiali donatori să renunțe la donare. S‐a raportat că nefrectomia standard 
a  fost  asociată  cu  o  morbiditate  de  sub  1%.  Totuşi,  durerea  postoperatorie,  spitalizarea, 
problemele cosmetice şi convalescența, care necesită o perioadă îndelungată de absență de 
la  serviciu,  au  fost  motivele  care  i‐au  făcut  pe  unii  potențiali  donatori  să  revină  asupra 
deciziei de a dona organe. 
Tehnicile  cu  invazivitate  minimă,  care  folosesc  laparoscopia,  au  adus  modificări  re‐
marcabile în domeniul chirurgiei, în ultimul deceniu. O variantă a abordării laparoscopice a 
nefrectomiei  la  donatori,  folosind  endoscopia  retroperitoneală  cu  depărtătoare  speciale,  a 
fost  pentru  prima  oară  raportată  în  1995.  Oricum,  primul  caz  raportat  de  nefrectomie 
laparoscopică  reuşită  la  un  donator  în  viață  a  fost  efectuat  de  Ratner  şi  colaboratorii  la 
Universitatea  „John  Hopkins”.  Un  raport  ulterior,  referitor  la  10  nefrectomii  laparoscopice 
consecutive  efectuate  cu  succes  la  donatori  în  viață,  în  aceeaşi  instituție,  au  fost  evaluate 
comparativ  cu  un  lot  de  nefrectomii  clasice  anterioare.  Durata  ischemiei  calde  a  alogrefei 
renale a fost de 4,2 ± 1,3 minute, în cursul procedeului de recoltare printr‐o incizie mică de 
4‐5  cm,  infraombilicală.  Toți  rinichii  obținuți  laparoscopic  au  funcționat  imediat  după 
revascularizarea la receptor. 
Comparativ  cu  abordul  clasic,  procedura  laparoscopică  prezintă  următoarele  avan‐
taje: 
ƒ Utilizarea postoperatorie mult mai redusă a analgezicelor 
ƒ Pierderea de sânge mai redusă 
ƒ Reluarea mai precoce a regimului alimentar normal 
ƒ Perioada de spitalizare mai scăzută. 
Un studiu ulterior, comunicat de Universitatea din Maryland, referitor la 70 de cazuri 
de  nefrectomii  laparoscopice  la  donatori  în  viață,  a  demonstrat  o  rată  de  succes  de  94%. 
Ratele  de  supraviețuire  ale  alogrefei  renale  au  fost  de  97%  în  lotul  cu  nefrectomii  laparo‐
scopice şi de 98% în lotul cu chirurgie deschisă. Ca şi în raportările anterioare, în acest studiu 
s‐a constatat că necesarul de substanțe analgezice, durata spitalizării, pierderea de sânge şi 
intervalul  până  la  reluarea  activității  normale,  au  fost  semnificativ  mai  reduse  în  lotul 
donatorilor  operați  laparoscopic.  Aceste  succese  inițiale  ale  nefrectomiilor  laparoscopice, 
efectuate  donatorilor  în  viață  necesită  studii  în  continuare,  pentru  evaluarea  securității  pe 
termen  lung  şi  a  rentabilității.  Pregătirea  preoperatorie  a  pacienților  în  vederea  recoltării 
laparoscopice a grefei renale este identică cu cea folosită pentru abordul clasic. De rutină se 
practică  drenajul  uretrovezical,  se  montează  sondă  nazo‐gastrică,  şi  se  utilizează  ciorapi 
elastici.  Instrumentarul  este  cel  utilizat  în  cursul  intervențiilor  laparoscopice  standard  şi 
include pense disectoare, foarfeci Metzembaum, pense monopolare şi bipolare, aplicator de 
clipuri, bisturiu cu ultrasunete, telescoape de 00 şi 300. 
 
   Recoltarea  transperitoneală.  Se  pregăteşte  intestinul  administrându‐se  3  grame  de 
Neomicină preoperator. Se administrează o doză de antibiotic cu spectru larg chiar înainte 
de  operație.  După  intubația  oro‐traheală,  se  montează  sondă  uretrovezicală  şi  ciorapi 
elastici. Pacientul se poziționează în decubit lateral de 450. Se badijonează cu betadină întreg 
peretele abdominal anterior şi peretele abdominal posterior.  

1421 
Tratat de Urologie 

Se induce pneumoperitoneul pe acul Veres, începând cu o presiune mică de 4 mmHg 
şi  apoi  se  trece  la  o  presiune  de  12  mmHg.  Ca  alternativă,  se  poate  folosi  tehnica  Hasson. 
Primul trocar de 11 mm se poziționează la marginea laterală a muşchiului drept abdominal, 
la nivelul ombilicului. Al doilea trocar, de 11 mm, se va poziționa pe linia axilară mijlocie, la 2‐
3 cm de mijlocul distanței dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară. Al treilea trocar, de 
11  mm,  se  poziționează  pe  linia  axilară  anterioară,  la  2  cm  sub  rebordul  costal.  Se 
poziționează pacientul în decubit lateral de 900. Ultimul trocar, de 5 mm, se poziționează în 
oglindă față de primul, astfel încât se delimiteză o figură geometrică romboidală între cele 
patru  trocare  (Walsh,  2002).  După  eliberarea  aderențelor  intraabdominale,  se  va  inciza 
peritoneul  posterior  parietocolic  de‐a  lungul  liniei  lui  Toldt,  incluzând  flexura  hepatică  sau 
splenică. Prin disecție retroperitoneală se pune în evidență fascia lui Gerota.  
Se  reperează  vasele  gonadice  ce 
servesc drept reper pentru identificarea 
ureterului,  la  locul  încrucişării  celor 
două structuri anatomice. Se urmăreşte 
şi se disecă ureterul până la încrucişarea 
cu  vasele  iliace.  Se  continuă  disecția 
ascendent  până  la  nivelul  polului  renal 
inferior, unde se prezervă un triunghi de 
țesut  celulogrăsos  necesar  vasculariza‐
ției  ureterale  şi  apoi,  în  continuare,  la 
nivelul hilului. 
 
Fig.12. Izolarea venei, şi apoi, a arterei renale. 
 
Se izolează vena cavă inferioară şi vena renală, cu coagularea şi secționarea tuturor 
ramurilor  venoase  pentru  grăsimea  perirenală.  Pe  partea  stângă,  se  vor  ligatura  sau  aplica 
clipuri  la  nivelul  venelor  gonadice,  a  venei  centrale  a  suprarenalei  şi  comunicantei  poste‐
rioare.  Se  va  izola  apoi  artera renală,  pe  o  distanță  cât  mai  mare.  Se  trece  apoi  la  izolarea 
polului renal superior, iar ultimele structuri disecate vor fi marginea convexă şi fața poste‐
rioară a rinichiului. 
 
Recoltarea retroperitoneală.  Pregătirea preoperatorie a pacientului este identică cu 
cea din abordul transperitoneal, cu singura mențiune că acum nu mai este necesară pregă‐
tirea intestinului (Yang, 2001). Poziționarea pacientului pe masa de operație este identică cu 
cea din operațiile clasice de recoltare renală, adică cu pacientul în decubit lateral de 900, cu 
elevatorul  mesei  operatorii  la  nivelul  lombei  contralaterale  şi  cu  masa  flectată,  pentru 
expunerea maximă a  rinichiului. Se practică o incizie de 12 mm la mijlocul distanței dintre 
creasta  iliacă  şi  rebordul  costal,  pe  linia  axilară  mijlocie.  Se  secționează  fascia  muşchiului 
oblic  extern  şi,  apoi,  se  disecă  bont  muşchii  oblic  intern  şi  transvers.  Se  pătrunde  în  retro‐
peritoneu cu ajutorul unui balon disector şi se dezvoltă spațiul retroperitoneal la vedere. Se 
inseră  apoi  un  trocar  de  12  mm  şi  se  instituie  pneumoretroperitoneu,  la  o  presiune  de  10 
mmHg  de  CO2.  Se  inseră  două  trocare  de  lucru,  la  vedere,  pe  liniile  axilare  anterioară  şi 
posterioară, la nivelul rebordului şi, respectiv, la nivelul vârfului coastei a XII‐a. Poziționarea 
trocarelor poate varia în funcție de statusul pacientului: longilin sau picnic. Se va identifica 
muşchiul psoas, care rămâne permanent elementul de orientare intraoperatorie. Se identifi‐
că prin disecție la nivelul hilului artera şi, apoi, vena renală. 

1422
Capitolul 17. Transplantul renal 

Se  trece  la  mobilizarea  rinichiului  pe  toate  fețele  şi  la  disecția  polului  superior,  cu 
detaşarea  de  rinichi  a  glandei  suprarenale.  Se  izolează  şi  se  disecă  polul  inferior  renal  şi 
ureterul, până la nivelul vaselor iliace. 
 
Considerații practice pentru ambele tipuri de abord 
 
În tot timpul disecției se instituie o diureză crescută prin hiperhidratare, iar înainte de 
prelevare se instituie o diureză osmotică, pe bază de Manitol şi Furosemid. 
După  ce  grefa  renală este  complet  liberă,  cu excepția  legăturilor  vasculare  şi  a  ure‐
terului,  se  practică  o  incizie  de  7  cm  Pfannenstiel  modificată,  la  nivelul  fosei  iliace  ipsi‐
laterale,  la  care  se  ataşează  un  sistem  tip  Gel‐Port  (Applied  Medical  Resources),  prin  care 
grefa  este  susținută  de  către  ajutor  în  timpul  recoltării.  Se  aplică  clip,  de  preferat  Hem‐O‐
Lock, pe ureterul distal şi se secționează. Artera renală se va secționa după aplicarea a două 
clipuri Hem‐O‐Lock. Vena va fi secționată ultima, după aplicarea Endo‐TA. Grefa renală este 
extrasă împreună cu sistemul Gel‐Port şi, apoi, trecută pe  back‐table. Se verifică hemostaza 
şi trocarele sunt extrase sub control vizual, iar plaga este închisă în straturi anatomice. 
Complicațiile postoperatorii cele mai frecvente, specifice abordului laparoscopic, sunt 
reprezentate de emfizemul subcutanat şi sindromul hipercapnic care, de obicei, au rezolvare 
conservatoare (EAU, 2006). 
 
   
Tehnica prelevării renale de la donatorii în moarte cerebrală 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu, Conf. Dr. M.A. Manu 
 
Tehnica nefrectomiei la donatorul în moarte cerebrală nu s‐a modificat semnificativ 
în ultimii 10 ani. Ceea ce s‐a modificat este faptul că majoritatea (80‐95%) recoltărilor sunt 
astăzi recoltări multiorgan. Din această cauză, o nefrectomie izolată la un donator  cadavru 
este astăzi foarte rară. În afară de aceasta, necesarul de grefe nu exclude  a priori un bolnav 
în moarte cerebrală, ca un potențial donator de cord. De asemenea, trebuie să se țina seama 
de  faptul  că  prin  excluderea  unui  potențial  donator  de  ficat  şi  cord,  din  cauza  unei  boli 
sistemice importante, poate fi împiedicată prelevarea rinichilor.  
Rezumând,  efectuarea  numai  a  prelevării  de  rinichi  de  la  donatorii  în  moarte  cere‐
brală devine neobişnuită. În rarele ocazii când aceste proceduri sunt practicate, multe centre 
efectuează, ca metodă de rutină, biopsii de la nivelul polilor renali superiori, pentru a decela 
eventuale  afecțiuni  ce  ar  putea  contraindica  transplantarea.  Polul  renal  inferior  nu  se 
utilizează ca sediu bioptic, din cauza riscului de devascularizare a ureterului.  
În plus, multe centre supun, în mod curent, rinichii provenind de la aceşti donatori cu 
risc  mare,  unei  perfuzii  pulsatile.  Aceasta  impune  ca  rinichii  să  nu  fie  separați,  deoarece 
segmetele  aortic  şi  cav  sunt  folosite  pentru  perfuzia  pulsatilă.  După  o  etapă  inițială  de 
utilizare a perfuziei pulsatile, s‐a constatat ulterior că, deseori, se produc presiuni intrarenale 
mari, care cresc riscul de non‐funcție secundară.  
Categoriile de donatori care sunt deseori selectați numai pentru prelevarea grefelor 
renale sunt reprezentați de acei pacienți care prezintă anticorpi anti‐virus C reactivi, dar cu 
biopsii  hepatice  negative,  cei  cu  ciroză  hepatică  neinfecțioasă,  cei  ce  prezintă  anomalii 
hepatice congenitale sau cei cu boli sistemice ce afectează ficatul şi cordul, dar nu afectează 
rinichii. Nefrectomia la donatorul cadavru, ca o procedură izolată, este efectuată mai rar şi 
trebuie,  în  prezent,  coordonată  cu  recoltarea  altor  organe.  Ordinea  obişnuită  de  recoltare 
este: cord, plămân, ficat, pancreas, rinichi şi splină. 

1423 
Tratat de Urologie 

Selecția donatorilor 
 
Se  vor  utiliza  „criteriile  minime  100”  (presiunea  sangvină  sistolică  de  peste  100 
mmHg,  PO2  de  peste  100  mmHg  şi  un  debit  urinar  orar  de  peste  100  ml).  Dacă  trebuie 
prelevați numai rinichii, se va lua în considerare heparinizarea intravenoasă cu 20.000 UI. În 
acelaşi timp, se va recolta o probă de sânge pentru confirmarea tipului sangvin AB0.  
Nivelul creatininei serice trebuie să fie în principiu, normal, dar un nivel al creatininei 
serice  de  3  ori  mai  mare  decât  valoarea  normală  poate  fi  acceptabil,  atâta  timp  cât  există 
dovada  că  el  se  îmbunătățeşte  ca  o  consecință  a  administrării  intravenoase  de  lichide  şi, 
deci, că această creştere a avut, în fapt, o cauză prerenală mai degrabă, decât o disfuncție 
parenchimatoasă  renală  primară  sau  o  cauză  postrenală.  În  unele  cazuri  pot  fi  necesare 
biopsii renale bilaterale, prelevate de la nivelul polilor renali superiori, examinate pe secțiuni 
congelate, pentru a se stabili dacă rinichii sunt potriviți pentru grefare.  
Donatorul va fi transportat în sala de operație, în timp ce se continuă monitorizarea 
cardiacă,  concomitent  cu  administrarea  de  lichide  şi  ventilația  mecanică.  Se  plasează  două 
linii  intravenoase  pentru  înlocuirea  rapidă  a  lichidelor,  în  timpul  hiperdiurezei.  Este  utilă 
amplasarea unui cateter venos central pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Se 
adaugă Manitol şi Furosemid pentru susținerea diurezei, cu o oră anterior nefrectomiei. Unii 
chirurgi  administrează  intravenos  100  mg  de  Fenoxibenzamină  sau  Fentolamină,  cu  20 
minute  înainte  de  nefrectomie,  pentru  a  reduce  spasmul  vascular  intrarenal.  În  cazul  unui 
donator  stabil,  se  efectuează  o  disecție  in  situ.  În  cazul  unui  donator  instabil,  se  canulează 
vasele şi se prelevează rapid organele (Starzl).  
 
Recomandări privind recoltarea organelor de la donatorul în moarte cerebrală,  
conform ghidurilor EAU 2006 
 
1. În  timpul  recoltării  multiorgan  sunt  esențiale  o  bună  coordonare  şi  cooperare  între 
diferitele echipe chirurgicale (Evidență de nivel B). 
2. După  prelevarea  organelor  toracice  şi  a  ficatului,  dacă  există  un  consens  privind 
îndepărtarea  pancreasului,  este  recomandabil  ca  rinichiul  şi  pancreasul  să  fie  recol‐
tați în bloc şi separați pe masa de disecție (Evidență de nivel B). 
3. În  cazul  recoltării  multiorgan,  rinichii  sunt  ultimele  organe  care  se  recoltează. 
Plasarea corectă a canulei aortice este esențială pentru perfuzarea  in situ  (Evidență 
de nivel B). 
4. Recoltarea de organe intraabdominale multiple, prin tehnica eviscerației abdominale 
totale  en bloc, previne ischemia caldă şi lezarea, prin tracțiune, a arborelui vascular 
(Evidență de nivel B). 
 
Odată cu dezvoltarea tehnicilor de recoltare multiorgan (Walsh, 2002), o bună coor‐
donare şi cooperare între diferitele echipe chirurgicale implicate au devenit esențiale pentru 
recuperarea cu succes a organelor transplantabile (EAU 2006).  
Timpul  pentru  obținerea  fiecărui  organ  solid  trebuie  redus  la  minimum,  în  vederea 
diminuării leziunilor ischemice. Prelevarea rinichilor se efectuează, de obicei, după recolta‐
rea  cordului,  plămânilor,  ficatului  şi  pancreasului.  Disecția  preliminară  a  toracelui  este 
deseori  efectuată  de  echipa  cardiacă  pentru  izolarea  aortei  şi  a  venei  cave  superioare, 
înainte  de  canulare.  Vena  cavă  inferioară  este  de  asemenea  izolată,  în  vederea  evacuării 
rapide  a  sângelui,  în  cazul  instituirii  unei  perfuzii  in  situ.  Pentru  perfuzarea  adecvată  a 
ficatului,  intestinului,  rinichilor  şi  pancreasului,  se  foloseşte,  pentru  canulare,  aorta  distală. 

1424
Capitolul 17. Transplantul renal 

Se efectuează o disecție intraabdominală preliminară pentru izolarea aortei, se secționează 
coledocul şi se ligaturează artera gastroduodenală.   
Dacă  plămânii  şi/sau  cordul  nu  urmează  să  fie  prelevați,  se  efectuează  clamparea 
intraabdominală  a  aortei.  Dacă  pancreasul  nu  va  fi  folosit  ca  organ  solid  pentru  transplan‐
tare,  vena  mezenterică  inferioară  se  secționează  şi  se  canulează  pentru  perfuzia  portală  a 
ficatului,  împreună  cu  perfuzia  aortică.  Se  folosesc  doi  litri  de  soluție  (Celsior,  UW  etc.), 
pentru fiecare canulă. Dacă se foloseşte numai perfuzarea aortică, se administrează 3 litri de 
soluție înainte de prelevare. Fascia Gerota poate fi deschisă pentru expunerea rinichilor, în 
scopul unei răciri mai rapide. În timp ce se prelevează cordul şi se introduce perfuzatul rece, 
se plasează în cavitatea abdominală gheață în curs de topire (slush), spre a se asigura răcirea 
suprafețelor ficatului, rinichilor şi pancreasului .  
După ce s‐a recoltat inima şi urmează să fie prelevat ficatul, trebuie acordată o mare 
atenție următoarelor aspecte: 
 

1. Canula  aortică  nu  se  introduce  dincolo  de  orificiile  arterelor  renale.  O  astfel  de 
plasare  poate  avea  ca urmare  un  lavaj  insuficient  al  rinichilor,  cu  producerea  ische‐
miei calde. 
2. În eventualitatea că artera mezentrică superioară nu este prelevată odată cu artera 
celiacă pentru ficat, porțiunea superioară a aortei restante poate fi din nou clampată, 
pentru perfuzarea în continuare a rinichilor şi răcire, în timp ce ficatul este prelevat. 
Dacă artera mezenterică superioară este prelevată odată cu ficatul, s‐ar putea tenta 
plasarea unei pense Satinsky, tangențial pe segmentul aortic restant. Deşi aceasta ar 
permite  irigarea  în  continuare  a  rinichilor,  există  un  oarecare  risc  de  obstruare  a 
orificiilor arterelor renale, în special a celui de partea dreaptă. 
3. În  timpul  secționării  transversale  a  venei  cave  între  ficat  şi  rinichi,  trebuie  evitată 
lezarea venei renale drepte sau confundarea acestei vene cu o porțiune a venei cave. 
Vena  renală  dreaptă  poate  avea  un  traiect  ascendent,  înainte  de  a  se  deschide  în 
vena cavă şi poate fi secționată accidental.  
4. Dacă  se  intenționează  prelevarea  pancreasului,  această  procedură  se  efectuează 
înainte de recoltarea rinichilor. Este de evitat lezarea arterei sau venei renale stângi 
în timpul disecției pancreasului. Deseori pancreasul şi, uneori, rinichii sunt prelevați 
en bloc cu ficatul şi, atunci, trebuiesc separați pe back‐table. 
Nu este necesară disecția extensivă a rinichilor înainte de recoltarea lor, în special în 
cazul  de  prelevare  multiorgan  (Hinman,  1998).  O  astfel  de  disecție  retroperitoneală,  cu 
mobilizarea  intestinului  subțire  şi  a  intestinului  gros  pentru  expunerea  rinichilor,  poate 
periclita ficatul prin interceptarea întoarcerii venoase prin sistemul port. În afară de aceasta, 
se poate produce lezarea sau ligaturarea accidentală a unor artere renale aberante, având ca 
urmare o perfuzare insuficientă şi ischemia caldă a rinichilor. Disecția este efectuată în sens 
cranial şi este menținută cât mai posterior, la nivelul muşchilor paravertebrali. Fascia Gerota 
este menținută ataşată de rinichi. La polii renali superiori, glandele suprarenale sunt lăsate 
intacte, ataşate de rinichi. Rinichii se recoltează  en bloc, fără identificarea structurilor hilare 
(Walsh,  2002).  Dacă  donatorul  este  mai  mic  de  3‐4  ani,  chirurgul  trebuie  să  se  asigure  că 
orificiile arterelor renale nu sunt obliterate de canula aortică. 
Prelevarea de organe intraabdominale multiple prin tehnica eviscerației abdominale 
totale  en bloc, care previne ischemia caldă prelungită şi leziunile prin tracțiune ale arborelui 
vascular,  a  fost  descrisă  de  câteva  decade.  Această  tehnică  a  fost  asociată  cu  o  rată  mai 

1425 
Tratat de Urologie 

redusă a non‐funcției primare a ficatului, fără o diferență statistică privind incidența funcției 
întârziate a alogrefei renale comparativ cu rinichii prelevați convențional. 
Perfecționări  ale  tehnicilor  de  recoltare  a  organelor  de  la  donatori  fără  funcție 
cardiacă (non‐heart beating donors), au făcut posibilă utilizarea unor organe care altfel nu ar 
fi fost luate în considerare pentru transplantare.  
Rapoartele privind funcția satisfăcătoare a organelor prelevate în acest mod au fost 
urmate de elaborarea diferitelor tehnici de perfuzare a aortei. Astfel de metode au permis 
obținerea  de  organe  de  bună  calitate  de  la  donatori  cadavru,  în  țări  în  care  nu  există  legi 
privind moartea cerebrală. 
 
Tehnica recoltării grefelor renale singulare  
 
Se  practică  o  incizie  mediană  pubo‐suprasternală,  apoi  se  adaugă  o  incizie  abdo‐
minală  transversală  transombilicală.  Se  fixează  lambourile  rezultate  cu  pense  de  câmpurile 
operatorii.  Se  inseră  un  depărtator  cu  lame  multiple,  autostatic.  Se  examinează  sistematic 
conținutul abdominal pentru detectarea unor eventuale anomalii care ar putea contraindica 
recoltarea. 
Pornind  de  pe  partea  dreaptă,  se  incizează  linia  Toldt,  se  prelungeşte  incizia    dea‐
supra flexurii hepatice şi se disecă duodenul. Se ligaturează şi se secționează artera şi vena 
mezenterică inferioară. Se eliberează intestinul subțire de mezenterul său până la ligamentul 
Treitz. Atât intestinul subțire, cât şi intestinul gros se scot în afara cavității abdominale.  
Se  administrează  intravenos  în  bolus  12,5  g  de  Manitol  pentru  prevenirea  unei 
vasoconstricții  reactive.  Se  disecă  artera  iliacă  comună  stângă  şi  se  inseră  un  cateter  de 
perfuzie  care  a  fost  în  prealabil  golit  de  aer.  Se  ligaturează  artera  sub  sediul  de  inserție  al 
cateterului,  apoi  se  ligaturează  vena  iliacă  comună  stângă.  Se  ligaturează  şi  se  secționează 
vasele iliace controlaterale.  
Cateterul se conectează la o pungă de 1 litru conținând soluție rece Celsior sau UW‐1 
şi se clampează tubul de perfuzie. Se secționează şi se ligaturează capătul distal al ureterului 
drept lângă vezica urinară. Se mobilizează ureterul dinspre peretele posterior cu toate vasele 
sale incluse în țesutul periureteral. Se opreşte disecția la polul renal inferior.  
Se mobilizează superficial rinichiul drept, fără să se deschidă fascia Gerota şi se lasă 
intactă regiunea hilară.  
Se procedează la fel cu rinichiul stâng. Se creează o fereastră în mezocolonul stâng, 
pentru  a  avea  acces  la  rinichiul  stâng.  Se  expune,  se  ligaturează  şi  se  secționează  artera 
mezenterică superioară, retrăgând duodenul şi pancreasul în sens cranial. Se înlătură țesutul 
ganglionar şi limfatic de la baza arterei celiace şi se ligaturează şi se secționează artera. Se 
trece  în  jurul  aortei,  deasupra  rinichilor,  un  lasou  şi  apoi  se  ligaturează  aorta.  Se  opreşte 
ventilația.  Se  inserează  o  canulă  de  aspirație  în  vena  cavă  inferioară  şi  se  irigă  segmentul 
aortic cu soluție rece, prin cateterul iliac.  
Se urmăreşte răcirea rapidă a rinichilor şi drenajul soluției din canula de venotomie. 
Se  plasează  în  jurul  rinichilor  gheață  în  curs  de  topire  (slush).  Ajutorul  va  susține  rinichii  şi 
ureterele.  
Se ridică aorta şi vena cavă distal, de pe peretele posterior al abdomenului, folosind 
vasele  iliace  secționate  pentru  tracțiune.  Se  disecă  progresiv  în  sens  cranial,  secționând 
arterele  lombare  şi  alte  conexiuni  posterioare,  cu  foarfeci  curbe.  Se  va  evita  disecția  în 
regiunea hilului renal. 
Blocul birenoaortocav poate fi prelevat în timp ce este perfuzat continuu. 
 

1426
Capitolul 17. Transplantul renal 

  Fig.13. Disecția şi prelevarea 
  blocului birenoaortocav. 
 
                            
Rinichii  se  introduc  într‐o  soluție 
rece de Ringer lactat (sau Soltran, Celsior 
etc) şi se plasează pe  back‐table (Hinman, 
2003).  Se  deschide  fascia  Gerota  şi  se 
caută  eventuale  anomalii  care  ar  putea 
împiedica transplantarea: anomalii conge‐
nitale,  zone  de  perfuzare  insuficientă  şi 
peteşiale etc.  
În  caz  de  probabilitate de  boală renală  sistemică  sau medicală,  poate fi  prelevată o 
mică biopsie de la polul superior al fiecărui rinichi. Blocul birenoaortocav se poziționează cu 
fața posterioară la vedere (se răstoarnă) şi se secționează peretele posterior al aortei, între 
arterele lombare. Se stabilesc numărul şi localizarea arterelor renale care părăsesc aorta. Se 
readuc în poziția inițială rinichii şi se separă vena renală stângă de vena cavă, cu un manşon 
cav.  Vena  renală  dreaptă  este  lăsată  ataşată  de  vena  cavă,  astfel  încât  aceasta  să  poată  fi 
folosită  pentru  crearea  unui  conduct  pentru  prelungirea  acestei  vene  care,  de  obicei,  este 
scurtă. Se secționează peretele anterior al aortei şi se plasează rinichii în recipiente separate 
conținând soluție Collins sau UW‐1 refrigerată, spre a fi împachetați ulterior în gheață sterilă 
pentru transport.                  
 
Prezervarea rinichiului pentru transplant 
    Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Dr. V. Cerempei 
 
Chirurgia transplantului renal presupune recoltarea grefei din loja renală a donatoru‐
lui viu sau în moarte cerebrală, prezervarea şi revascularizarea acesteia în fosa iliacă a recep‐
torului. 
Programele de transplant renal susțin trei deziderate principale:  
1) păstrarea viabilității grefei renale între recoltare şi implantare 
2) evitarea incidentelor tehnicii chirurgicale 
3) îngrijirea competentă a receptorului cu imunosupresie optimă specifică.  
Buna prezervare şi imunosupresia optimă sunt dependente una de cealaltă; o prezer‐
vare cu probleme minime asigură o grefă cu funcție renală normală şi imediată, şi consecu‐
tiv, reduce costurile legate de transplant.  
Transplantul renal de la donatorul viu oferă condiții ideale pentru prezervarea orga‐
nului. Rezultatele ce privesc folosirea donatorilor vii, înrudiți sau nu, sunt mai bune în gene‐
ral  decât  cele  ce  privesc  donatorii  aflați  în  moarte  clinică.  Oricum,  aceştia  din  urmă  repre‐
zintă încă majoritatea surselor de grefe renale pentru transplant. 
Folosirea tot mai răspândită de organe de la donatori în moarte cerebrală, îmbună‐
tățirea  îngrijirii  clinice  a  donatorilor  înaintea  şi  în  timpul  recoltării  organului,  condițiile 
optime de prezervare, depozitare şi imunosupresia optimă, toate acestea contribuie la o mai 
mare  eficacitate  a  transplantului  renal  ca  cel  mai  bun  tratament  al  insuficienței  renale  în 
stadiu terminal. În multe centre aceste condiții optime nu se pot întâlni din cauza barierelor 
legale şi culturale ale recoltarii organelor de la pacienții aflați în moarte cerebrală. 

1427 
Tratat de Urologie 

Lipsa  mondială  a  donatorilor  şi  incapacitatea  de  a  satisface  cererea  de  organe 
contribuie  la  presiunea  de  a  folosi  donatori  vii.  De  asemenea,  asistăm la  tot  mai  frecventa 
folosire  a  rinichilor  de  la  donatorii  în  moarte  cerebrală  ce  nu  prezintă  activitate  cardiacă 
optimă şi de la cadavrele prezentate după stop cardiac (aşa‐zişii donatori marginali).  
Acest  capitol  revizuieşte  condițiile  necesare  pentru  o  prezervare  optimă  a  rinichilor 
recoltați  de  la  donatorul  viu  sau  de  la  cadavru,  cât  şi  strategii  de  salvare  a  grefelor  renale 
obținute în condiții mai puțin ideale. 
 
Ischemia renală 
 
Leziunea ischemică, caldă, este dată de oprirea fosforilării oxidative până la moartea 
celulară  cauzată  de  depleția  de  ATP.  Pompa  celulară  sodiu‐potasiu,  dependentă  de  ATP, 
asigură  concentrații  intracelulare  mari  de  potasiu  şi  scăzute  de  sodiu.  În  ischemie  pompa 
este inactivă, clorura de sodiu şi apa difuzează pasiv prin membrană, cu edem şi tumefacție 
celulară. De asemenea, prin afectarea ATPazei‐Ca‐Mg, se pierde magneziu şi calciul intră în 
celule. Apare glicoliza anaerobă şi acidoza, cu activarea enzimelor litice lizozomale. Rinichiul 
rezistă aproximativ 30 minute la ischemie caldă, peste acest interval riscul instalării leziunilor 
ireversibile  este  crescut  (Florack  şi  colab.,  1986).  Toți  acesti  factori  duc  în  final  la  moartea 
celulei endoteliale. Influxul de calciu activează proteazele citoplasmatice, cu oxidarea hipo‐
xantinei  (produs  al  degradării  ATP)  la  xantină  în  timpul  reperfuziei  şi  formarea  radicalilor 
liberi de oxigen ce provoacă leziuni suplimentare. 
 
Prezervarea  renală  se  adresează 
limitării  leziunilor  de  ischemie  şi  reperfu‐
zie. Se întrebuințează soluții reci (hipoter‐
mia  reduce  necesarul  energetic  celular), 
uşor  hiperosmolare,  cu  constituenți 
impermeabili ca manitolul, rafinoza, lacto‐
bionatul  (pentru  prevenirea  edemului 
celular),  cu  compoziție  electrolitică  ase‐
mănătoare  spațiului  intracelular  (pentru 
menținerea  echilibrului  electrolitic  →  în 
lipsa pompelor dependente de ATP, trans‐
ferul  ionilor  prin  membrană  se  realizează 
strict pasiv).  Fig.14. Introducerea grefonului în slush şi 
  calibrarea arterei renale. 

Principii de prezervare prin răcire 
Perioada maximă de prezervare este de 31 ore pentru rinichi, 12‐18 ore pentru ficat 
şi 4‐6 ore pentru inimă. Dezvoltarea tehnicilor de prezervare au permis atingerea unei rate 
metabolice  scăzute,  conservarea  depozitelor  de  ATP  şi  prevenirea  formării  radicalilor  liberi 
de oxigen în timpul reperfuziei. 

Tehnici şi soluții de prezervare  
Metodele  de  bază  de  prezervare  renală  sunt  irigarea  urmată  de  conservare  statică 
simplă  sau  perfuzie  mecanică  continuă  cu  soluție  coloidală.  În  practica  clinică,  la  început 
rinichii  sunt  spălați  de  sânge,  cu  o  soluție  rece,  adesea  începând  in  situ,  la  donatorii  cu 
activitate cardiacă. Ulterior rinichii sunt scufundați într‐o soluție rece.  

1428
Capitolul 17. Transplantul renal 

După aceasta rinichii sunt prezervați în două moduri: 
1.  Prezervarea statică. Rinichii sunt scufundați într‐o soluție de prezervare şi depozitați la 
0‐4°C pentru a reduce rata metabolică (Johnson, 1982). 
2.  Prezervarea  sub  perfuzie.  Rinichii  sunt  perfuzați  continuu  cu  un  volum  recirculat  de 
soluție de prezervare la 4‐10°C.  
Rata non‐funcției primare este de aproximativ 25% în cazul conservării statice simple 
cu  timp  de  ischemie  rece  de  30  de  ore.  Prezervarea  mecanică  continuă  poate  permite 
prelungirea  timpului  de  ischemie  rece  la  peste  48  de  ore.  Un  studiu  efectuat  pe  38.057 
transplante  renale  de  la  donator  cadavru  nu  a  evidențiat  diferențe  semnificative  privind 
supraviețuirea grefei renale prezervate prin cele două metode (Gjertson, 1995). Prezervarea 
mecanică continuă necesită echipament scump şi complex, astfel încât majoritatea centrelor 
preferă prezervarea statică simplă, cu timpi de ischemie rece sub 30 de ore. 
 
Conservarea statică 
Spălarea la rece îndepărtează sângele şi măreşte rata de răcire. Răcirea prin spălarea 
in  situ  a  aortei  poate  reduce  temperatura  organului  la  mai  puțin  de  10°C  în  3‐5  minute, 
comparativ cu 20 minute în cazul folosirii răcirii de suprafață. În practică, rinichiul recoltat de 
la donator viu este scufundat în baie de gheață salină şi irigat cu soluție de prezervare până 
când  efluxul  este  curat,  fără  sânge.  Practica  recomandată  pentru  rinichii  recoltați  de  la 
cadavre  este,  de  asemenea,  de  a  scufunda  organul  într‐o  baie  de  gheață  salină  după 
recoltare  şi  de  a  completa  spălarea  cu  soluția  de  prezervare  la  0‐4°C.  Apoi  rinichiul  este 
înconjurat  de  soluția  perfuzată  şi  plasat  într‐un  recipient  steril  (de  obicei  pungi  duble  de 
plastic) şi păstrat la rece într‐un recipient izolant.  
 
Soluțiile  tip  Collins.  Prelungirea  prezervării  a  fost  posibilă  după  descoperirea 
soluțiilor care au în compoziție electroliți intracelulari. Aceste soluții scad edemul celular şi 
influxul intracelular de potasiu (Collins şi colab, 1979). Oricum, păstrarea funcțiilor după 72 
de ore devine deficitară şi orice adăugare de ischemie caldă va diminua marcant eficacitatea 
acestor  soluții.  Soluția  originală  Collins  avea  concentrații  crescute  de  potasiu,  magneziu, 
fosfat,  sulfat  şi  glucoză.  Precipitarea  fosfatului  de  magneziu  era  un  defect  tehnic  major. 
Ulterior  magneziul  a  fost  omis  din  compoziția  soluției  Euro‐Collins.  De‐a  lungul  timpului, 
soluția  Collins  a  fost  îmbunătățită  prin  înlocuirea  glucozei  cu  manitol  sau  sucroză  şi  adău‐
garea de adenozină. Astfel, soluția Euro‐Collins a redus insuficiența renală postoperatorie de 
la 77% la 15% (Grino, 1987).  
 
Soluțiile  de  citrat  bazic.  Soluțiile  hipertone  de  citrat  au  apărut  pentru  a  combate 
unele  dezavantaje  ale  soluțiilor  de  tip  Collins.  Citratul  a  înlocuit  fosfatul,  iar  manitolul, 
glucoza. Citratul oferă o capacitate crescută de tamponare legând magneziul pentru a forma 
solvenți impermeabili (Ross, 1976). Soluția de citrat isoton conține mai puțin manitol şi s‐a 
demonstrat a fi la fel de eficientă ca soluțiile hipertone în prezervarea rinichilor şi a ficatului 
uman.  O  concentrație  crescută  de  magneziu  este  necesară  pentru  a  optimiza  soluțiile  de 
citrat;  legătura  citrat‐magneziu  contribuie  la  menținerea  integrității  celulare.  Citratul  leagă 
calciul la fel ca şi magneziul şi poate opri exteriorizarea de calciu din celulă, menținând pH‐ul. 
Manitolul  este  un  component  al  ambelor  soluții  de  citrat  dar  care  poate  fi  înlocuit  cu 
sucroza, având aceleaşi rezultate. Înlocuirea manitolului cu glucoză este defectuoasă. 
 
Soluțiile de sucroză bazică.  Adăugarea de sucroză sau înlocuirea glucozei cu sucroză 
îmbunătățeşte efectele soluțiilor de prezervare. Aceste soluții nu conțin potasiu şi magneziu 

1429 
Tratat de Urologie 

(Lam, 1989). Concentrația optimă de sucroză este în jur de 140 mmol/L. Soluțiile hiperosmo‐
lare de sucroză bazică sunt mai puțin eficace decât soluțiile isoosmolare. 
 
Soluția  Bretschneider’s  HTK.  Aceasta  soluție  a  fost  creată  pentru  cardioplegia  din 
chirurgia  cardiacă.  Soluția  are  o  capacitate  de  tamponament  excelentă,  triptofanul  şi 
histidina  sunt  chelatori  de  radicali  liberi,  iar  histidina  şi  α‐ketoglutaratul  pot  avea  efecte 
benefice metabolice (Kallerhof, 1988). Un studiu prospectiv, făcut pe un trial randomizat de 
transplantați  renal,  a  arătat  superioritatea  acestei  soluții  în  comparație  cu  soluția  Euro‐
Collins prin incidența mai mică a rejetului acut. 
 
Soluția  Universității  din  Wisconsin.  Această  soluție  a  fost  imaginată,  la  început, 
pentru prezervarea pancreasului (Wahlberg, 1987). În timp, s‐a dovedit a fi indicată în pre‐
zervarea multor organe transplantate. Un studiu care a comparat soluția Euro‐Collins (EC) şi 
soluția UW a arătat că aceasta din urmă conferă o mai rapidă recuperare a funcției renale şi 
o  reducere  a  episoadelor  de  dializă  posttransplant.  Diferența  era  şi  mai  accentuată  când 
rinichii erau afectați de ischemia caldă. Folosirea soluției UW pentru prezervarea renală se 
face în special la grefele obținute de la donatorii fără activitate cardiacă sau pentru perioade 
îndelungate de prezervare (> 36 ore). O diferență distinctă între soluția UW şi celelalte soluții 
este îmbunătățirea rezistenței microvascularizației la ischemie, efect mai pregnant decât cel 
de protecție a parenchimului renal. 
 
Soluția  Euro‐Collin’s  versus  soluția  Universității  din  Wisconsin.  Soluțiile  de  tip 
Collin’s sunt întrebuințate de multă vreme în prezervarea renală datorită compoziției hiper‐
osmolare, bogată  în potasiu, asemănătoare lichidului citoplasmatic, cu prevenirea edemului 
celular.  Prin  utilizarea constituenților  impermeabili  (lactodionat,  rafinoză)  cu  minimalizarea 
edemului  celular,  a  fosfatului  pentru  tamponarea  acidității,  a  adenozinei  ca  suport  de 
resinteză  ATP  în  reperfuzie,  a  glutationului  ca  şi  ligant  de  radicali  liberi  şi  a  magneziului  şi 
dexametazonei  ca  agenți  de  stabilizare  a  membranei  celulare,  soluțiile  UW  şi‐au  dovedit 
superioritatea  ca  soluție  de  prezervare  universală  a  organelor  intraabdominale  şi  în 
prelungirea  perioadei  de  prezervare  renală.  Un  studiu  prospectiv,  pe  695  grefe  renale 
prezervate  cu  solutie  EC  versus  UW,  a  demonstrat  reducerea  mai  rapidă  a  nivelului 
creatininei,  rata  mai  scăzută  de  non‐funcție  primară,  şi  o  supraviețuire  la  1  an  cu  6%  mai 
mare a grefelor renale prezervate cu soluții UW (Moukarzel şi colab 1990). 
     
Component (mmol)  EC   UW 
Na  10  35 
K  108  125 
MgSO4  ‐  5 
Fosfat  60  25 
KCl  15  ‐ 
Bicarbonat  10  100 
Glucoză  180  ‐ 
Rafinoză  ‐  140 
Glutation  ‐  3 
Adenozină  ‐  5 
Allopurinol  ‐  1 
Hidroxietil amidon  ‐  50 g/L 
Dexametazonă  ‐  16 mg/L 
Insulină  ‐  40 U/L 

1430
Capitolul 17. Transplantul renal 

Penicilină  ‐  200.000 U/L 
Osmolaritate  340  320 
pH  7,3  7,4 
 
În prezent, soluțiile de tip EC au uz limitat în cazul donatorului viu sau a donatorului 
în  moarte  cerebrală,  strict  de  grefă  renală.  În  cazul  donatorului  multiorgan  sunt  recoman‐
date soluțiile UW. 
 
Conservarea prin perfuzie continuă 
Conservarea  prin  perfuzie  continuă,  cu  un  volum  perfuzat  recirculat,  oferă  cea  mai 
bună  prezervare  renală  pentru  un  timp  îndelungat,  în  special  pentru  rinichii  afectați  de 
ischemia caldă. 
 
Conservarea prin imersie în gheață sterilă 
        Rinichiul răcit in situ este imediat introdus într‐un recipient steril cu capac, conținând 
o soluție electrolitică fără sulfat de magneziu, de asemenea răcită (aceeaşi care s‐a folosit la 
irigarea  lui  pentru  eliminarea  sângelui  intraparenchimatos  şi  răcire).  Acest  recipient  este 
introdus în al doilea recipient cu capac, conținînd aproximativ 500 ml soluție rece, totul fiind 
pus  apoi  într‐un  sac  de  plastic  steril,  care  va  fi  închis  cu  benzi  adezive,  după  expulzarea 
aerului.  Sacul  este  introdus  în  alt  sac  de  plastic  mai  mare,  care  conține  gheață  sfărâmată 
dispusă într‐un strat de aproximativ 4 cm grosime în jurul primului sac. Tot acest ansamblu 
este  împachetat  într‐o  cutie  de  carton  gros,  căptuşită  cu  Styrofoam  şi  introdus  în  cutia 
specială pentru transportul grefei.  
 
       
Tehnica transplantării renale 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu, Conf. Dr. M A. Manu 
 
Transplantul  renal  este  o  procedură  chirurgicală  majoră,  care  presupune  o  compo‐
nentă  chirurgicală  vasculară  şi  o  componentă  chirurgicală  urologică.  Receptorul,  care  este 
uremic şi în mod obişnuit a beneficiat de hemodializă sau dializă peritoneală, este un pacient 
cu risc crescut şi comorbidități (diabet, afecțiuni cardiovasculare). Receptorul are, de regulă, 
un  grad  semnificativ  de  disfuncție  plachetară  şi  o  tendință  crescută  la  sângerare.  Astfel, 
elementul  tehnic  esențial  al  transplantării  renale  este  împingerea  minuțiozității  gestului 
chirurgical până la acea limită care să realizeze ca singură potențială cauză de nefuncționa‐
litate a rinichiului transplantat, doar una de natură imunologică. Echipa chirurgicală de trans‐
plant este solicitată în mod continuu, datorită incidenței relativ mari a variațiilor anatomice 
de vascularizație şi de căi urinare ale rinichiului ce urmează să fie implantat. 
 
Prepararea receptorului 
 
   După acceptarea receptorului în vederea transplantului renal, el trebuie supus unei 
anamneze atente şi unui examen clinic amănunțit, pentru a ne asigura că nu există o contra‐
indicație  imediată  pentru  chirurgia  majoră.  O  atenție  particulară  trebuie  acordată  echili‐
brului  hidroelectrolitic  (încărcarea  lichidiană)  şi  nivelului  crescut  al  potasiului.  Pacientul 
poate avea nevoie de o şedință de dializă care va preceda procedura chirurgicală. 
Imunosupresia, indiferent de protocol, în mod normal este începută înainte de ope‐
rație.  Trebuie  începută  profilaxia  antibiotică  deoarece  pacientul  fiind  uremic,  va  fi  supus 

1431 
Tratat de Urologie 

imunosupresiei şi va suferi un timp operator vascular, ceea ce îi conferă un risc crescut de 
infecție. Se poate folosi cefuroxim 1,5 g i.v. în momentul instalării anesteziei. După inducerea 
anesteziei  se  va  insera  un  cateter  central,  care  nu  este  esențial  intraoperator,  dar  este 
necesar postoperator în aportul hidric, pentru a menține presiunea venoasă centrală la 7‐10 
cmH2O.  După  pregătirea  zonei  operatorii  (îndepărtarea  pilozității  pe  masa  de  operație, 
dezinfecția  repetată  a  tegumentului  cuprins  între  rebordul  costal  şi  treimea  medie  a 
coapselor,  incluzând  şi  organele  genitale  externe),  se  inseră  în  mod  steril  un  cateter  18‐20 
Ch, pe care se introduc în vezica urinară între 100‐250 ml soluție de ser fiziologic, la care se 
adaugă fie un antiseptic (betadină), fie un antibiotic a cărui alegere se poate face în funcție 
de  preferințele  fiecăruia,  cei  mai  mulți  utilizând  gentamicină  sau  cefazolină  (1  mg/ml) 
(Walsh, 2002). Dacă pacientul este cu anurie îndelungată pretransplant şi vezica este mică, 
defuncționalizată,  atunci  este  preferabil  ca  umplerea  vezicii  să  se  facă  prin  gravitație  şi  nu 
prin  introducerea  soluției  antiseptice  sau  antibiotice  cu  seringa,  deoarece  forțarea  unei 
vezici  mici, scleroase  şi defuncționalizate,  va  duce  la  ruptura  peretelui vezical.  Astfel,  după 
introducerea sondei Foley de calibru 18‐20 Ch, se ataşează, în condiții sterile, orificiul sondei 
la o pungă de ser fiziologic de 500 ml în care s‐a introdus în prealabil soluție antiseptică sau 
antibiotică.  Punga  respectivă  este  agățată  de  un  stativ  de  perfuzie,  şi  astfel  din  ea  se  va 
scurge  în  vezica  urinară,  la  presiune  fiziologică,  numai  cantitatea  de  lichid  care  poate  fi 
acceptată de vezică. După terminarea ureterocistoneostomiei, punga va fi detaşată. 
 
Calea de abord 
 
Pregătirea preoperatorie a receptorului va necesita drept măsuri speciale realizarea 
unor  aborduri  vasculare  multiple  care  să  asigure  o  bună  compensare  volemică  de  necesi‐
tate, operația putând fi, în anumite cazuri, potențial hemoragică. În mod obişnuit, rinichiul 
stâng  va  fi  plasat  în  fosa  iliacă  dreaptă,  iar  rinichiul  drept  în  fosa  iliacă  stângă,  pentru  ca 
bazinetul şi ureterul să fie situate anterior, ceea ce va facilita reconstrucția tractului urinar. 
Dacă  receptorul  a  suferit  dializă  peritoneală,  rinichiul  transplantat  va  fi  plasat  în  partea 
opusă cateterului de dializă. În cazul rinichilor polichistici, se va alege partea cu rinichi mai 
mic,  dacă  nu  a  fost  extirpat  într‐o  operație  anterioară,  ceea  ce  ar  fi  fost  ideal.  La  copii,  în 
situația în care anastomozele vasculare se fac cu aorta şi vena cavă, este de preferat partea 
dreaptă deoarece rinichiul este plasat în spatele cecului şi a colonului ascendent. Ca aspect 
general,  fosa  iliacă  dreaptă  furnizează  condiții  mai  bune  de  transplant  decât  fosa  iliacă 
stângă, aproape indiferent de pe ce parte se recoltează rinichiul, consecință a traiectului mai 
orizontal şi mai uşor accesibil al venei iliace comune şi externe drepte. Dacă membrul pelvin 
respectiv are semne de tromboflebită sau ectazii varicoase, este preferabil să ne schimbăm 
opiniile în ceea ce priveşte locul unde va fi transplantată grefa renală. În situația rară, în care 
vasele  iliace  nu  pot  fi  folosite,  Gil‐Vernet  recomandă  transplantul  renal  ortotopic,  la  nivel 
lombar, cu rezultate satisfăcătoare (Gil‐Vernet, 1988) 
 
Incizia 
 
Incizia care se efectuează în mod obişnuit este o incizie ilio‐inghinală, care în funcție 
de  preferința  chirurgului  şi  de  experiența  sa,  este  încurbată  inferior,  astfel  că  în  final  ia 
aspectul  unei  incizii  Gibson  (Hinman,  1998).  La  copii,  incizia  poate  fi  mărită  în  sus  pînă  la 
rebordul  costal  pentru  a  mări  expunerea.  Fascia  oblicului  extern,  oblicul  intern  şi  muşchiul 
transvers  sunt  secționați  cu  cauterul  pe  linia  inciziei.  Vasele  epigastrice  inferioare  sunt 
ligaturate şi secționate, dar artera epigastrică inferioară poate fi prezervată pentru anasto‐

1432
Capitolul 17. Transplantul renal 

moza  cu  o  arteră  renală  polară  inferioară.  Ligamentul  rotund  poate  fi  secționat,  iar  ductul 
deferent va fi prezervat şi plasat medial sau lateral pentru a nu împiedica expunerea. După 
expunerea  fasciei  transversalis  şi  peritoneului,  aceasta  se  secționează  şi  peritoneul  este 
decolat în sus şi medial pentru a evidenția muşchiul psoas şi vasele iliace. Decolarea perito‐
neului  se  va  face  cu  mare  atenție,  pentru  ca  acesta  să  rămână  intact.  Se  recomandă  ca 
decolarea să se înceapă la polul inferior, exact la nivelul dezinserției muşchiului drept de pe 
simfiză, unde în mod obişnuit există grăsimea properitoneală prevezicală şi decolarea poate 
începe într‐un plan calitativ superior. Nu de puține ori, decolarea peritoneului pune proble‐
me,  mai  ales  dacă  au  existat  incizii  prealabile  pe  partea  dreaptă  (apendicectomii,  hernio‐
tomii) şi, de asemenea, nu trebuie uitat faptul că de cele mai multe ori aceşti pacienți sunt 
pacienți  cu  țesuturi  fragile,  care  se  rup  uşor.  Se  disecă  mai  întâi  arterele  iliacă  comună, 
internă şi externă. Este preferabil ca în spațiul astfel creat – care va fi locul unde va fi aşezat 
rinichiul transplantat – să fie prezente, atunci când disecția este completă, axul vascular iliac 
intern, extern, vezica, precum şi axul iliac comun pe o distanță de cel puțin 5 cm deasupra 
bifurcației (Fig.15).  
 
  Fig.15. Izolarea arterelor iliace comună, 
  externă, hipogastrică şi a venei iliace 
  externe.
 
 
Montarea  unui  retractor  autostatic 
cu  valve  mediale  mai  lungi,  flexibile  şi 
netraumatice  şi  valve  laterale  mai  scurte, 
menține  câmpul  operator  deschis.  Limfati‐
cele  care  se  găsesc  lângă  aceste  vase  se 
ligaturează  cu  fire  neresorbabile  pentru  a 
preveni  apariția  limfocelului  (Sinescu, 2007).  
 
Dacă  se  va  folosi  pentru  anastomoză  artera  iliacă  internă  este  important  să  se 
mobilizeze în întregime pentru a putea fi rotată lateral fără a torsiona  originea sa. Trebuie 
observat dacă sistemul arterial iliac prezintă afectare ateromatoasă. 
Dacă  este  vorba  de  două  sau  mai  multe  artere  renale,  artera  iliacă  internă  se  va 
diseca  până  la  expunerea  ramurilor  inițiale  ce  pot  fi  folosite  pentru  anastomoză  arterială 
multiplă. Când avem totala expunere a arterelor iliace, se începe disecția venei iliace externe 
pe care se vor lega toate tributarele. Trebuie menționat faptul că, de gradul de libertate a 
venei  iliace  externe  şi  chiar  comune  depinde  calitatea  anastomozei  venoase  ulterioare. 
Peritoneul este decolat cât mai mult pentru a se pregăti locul de plasare al rinichiului în fosa 
iliacă.  Vasele  sunt  acum  pregătite  pentru  clampare,  iar  rinichiul  este  preparat  şi  pregătit 
pentru  grefare.  Heparina  nu  se  adiministrează  decât  dacă  hemoglobina  pacientului  depă‐
şeşte 11 g/dl; în general se foloseşte o doză mică de heparină, 2.000‐4.000 UI. 
Clampele vasculare vor fi aplicate pe artera iliacă externă proximal şi distal, dacă va fi 
realizată  o  anastomoză  temino‐laterală,  iar  dacă  artera  iliacă  internă  va  fi  folosită,  va  fi 
clampată originea sa. Vena va fi clampată proximal şi distal cu folosirea unei clampe Satinsky 
laterale. Se vor realiza alternativ arteriotomia şi venotomia, ce vor fi spălate cu soluție de ser 
heparinizat. Din acest moment urmează transplantul propriu‐zis, care constă în anastomoza 
de revascularizare a grefei urmată de ureterocistoneostomie. 

1433 
Tratat de Urologie 

Prepararea rinichiului 
 
Un  anumit  grad  de  disecție  a  rinichiului  este  necesară  când  acesta  este  ținut  în 
gheață. În cazul rinichilor recoltați de la cadavru, când aceştia se recoltează  en bloc,  trebuie 
realizată o disecție considerabilă, în special fiind conservată sursa arterială ureterală.  
Rinichiul recoltat de la donatorul viu poate avea mai multe artere adiționale; în acest 
caz  reconstrucția  se  realizează  ex  vivo,  orificiile  arteriale  formând  un  singur  trunchi  sau  o 
arteră mică ce este anastomozată termino‐lateral unei artere renale mai mari. Este imperativ 
ca artera polară inferioară, când există, să fie revascularizată pentru că este o sursă arterială 
ureterală.  Există  posibilitatea  revascularizării  arterei  polare  inferioare  la  artera  epigastrică, 
dar în general este de preferat anastomoza acesteia la trunchiul principal al arterei renale, 
printr‐o anastomoză termino‐laterală sau ca un trunchi comun. Dacă există o arteră polară 
superioară, prea mică ca să fie anastomozată în condiții sigure la trunchiul arterei principale, 
poate fi ligaturată.  
Rinichiul de la donatorul cadavru, de obicei, are artera sau arterele renale recoltate 
cu  patch  aortic,  ce  trebuie  preparat  pentru  a  putea  fi  folosit  la  anastomoza  arterială  cu 
artera  iliacă  externă.  Dacă  există  mai  mult  de  o  singură  venă  renală,  venele  mici  pot  fi 
ligaturate. Dacă două vene renale au acelaşi calibru nu se va ligatura una dintre ele din cauza 
riscului  infarctului  venos,  preferându‐se  realizarea  unui  trunchi  comun  înaintea  anastomo‐
zării  sau  recoltării  în  bloc  cu  patch  de  venă  cavă  inferioară.  O  venă  renală  scurtă  poate  fi 
prelungită prin patch de vena cavă inferioară (Walsh, 2002). 
 
Revascularizația 
 
Reprezintă  transplantul  propriu‐zis  şi  din  punct  de  vedere  practic  şi  emoțional  este 
momentul cheie de care va depinde evoluția ulterioară a grefei. Fără riscul de a minimaliza 
ceilalți  timpi  în  realizarea  transplantului,  revascularizarea  grefei  reprezintă  factorul  tehnic 
operator cel mai important. O tehnică defectuoasă compromite transplantul. Acest moment 
operator începe în etapa în care rinichiul a beneficiat de timpul de prezervare şi spălare şi 
este pregatit pentru transplant, iar intervenția de pregătire a patului de primire, la receptor, 
s‐a încheiat. Rinichiul este transportat în slush până în sala unde se realizează transplantul, şi 
se  pregăteşte  un  ham  dintr‐o  compresă  care  îl  va  susține  în  momentul  anastomozei 
vasculare (Proca, 1993). În funcție de poziția rinichiului se va stabili ce anastomoză, arterială 
sau venoasă se va realiza prima. În general dacă artera renală va fi anastomozată la artera 
iliacă internă, anastomoza arterială poate fi prima, deşi noi preferăm realizarea în prim timp 
a  anastomozei  venoase.  Dacă  artera  renală  va  fi  anastomozată  termino‐lateral,  la  artera 
iliacă externă, este de preferat să se realizeze mai întâi anastomoza venoasă. Se clampează 
vena iliacă externă la nivelul venei circumflexe, caudal, şi la nivelul venei hipogastrice cranial, 
astfel încât să aibă mobilitatea asigurată şi pe toată lungimea ei să nu prezinte nici o colate‐
rală  neligaturată.  Se  practică  secționarea  arterei  hipogastrice  la  nivelul  adaptat  lungimii  şi 
diametrului arterei renale a grefei şi se spală bontul liber cu ser heparinat după clampare cu 
buldog. 
 
Anastomoza venoasă 
 
Vena  renală  este  anastomozată,  de  obicei,  termino‐lateral  la  vena  iliacă  externă 
folosind  sutură  continuă  Prolene  6x0.  Un  aspect  important  al  acestei  tehnici  este  plasarea 
ancorei suturii la mijlocul peretelui lateral, pentru a evita posibilitatea prinderii în sutură a 
peretelui medial. 

1434
Capitolul 17. Transplantul renal 

Vena  renală  va  fi  anastomozată  medial  față  de  artera  iliacă  externă.  Este  important  să  ne 
asigurăm  că  vena  renală  nu  este  în  tensiune  şi  nu  este  torsionată  înaintea  începerii 
anastomozei. Când un copil primeşte un rinichi de adult este uneori necesar să se scurteze 
vena renală pentru a preveni  kinking‐ul, în special când se anastomozează cu  patch de venă 
cavă  inferioară.  Se  practică  o  incizie  longitudinală  în  vena  iliacă  externă,  adaptată  diame‐
trului  venei  renale  şi  se  practică  anastomoza  venoasă  termino‐laterală.  Se  realizează  patru 
ligaturi  cu  fir  neresorbabil  5x0  sau  6x0  la  capetele  tranşei  şi  la  mijlocul  acesteia  pentru  a 
uşura manevrele.  
 
Fig.16. Anastomoză venoasă – aspect final. 
 
 
 
Se  realizează  sutura  surjet 
continuu,  întâi  a  tranşei  laterale,  apoi  a 
tranşei  mediale,  iar  după  încheierea 
suturii  se  declampează  vena  iliacă 
externă,  clampa  de  pe  vena  renală  a 
grefei  rămănând  pe  poziție.  Eventualul 
deficit de sutură la vreunul din nivele se 
corectează prin altă sutură, cu acelaşi fir. 
 
Anastomoza arterială 
 
Artera  iliacă  internă  este  anastomozată  termino‐terminal  la  artera  renală  folosind 
Prolene  6.0.  Dacă  există  diferențe  de  calibru,  artera  renală  fiind  mai  mică,  aceasta  va  fi 
secționată  oblic  pentru  a  putea  realiza  anastomoza.  Diferențele  de  calibru  pot  implica 
anastomoza arterei renale la una din ramurile primare ale arterei iliace interne. Dacă ambele 
artere sunt mici, cel puțin o treime din anastomoză va fi realizată cu sutură întreruptă pentru 
a  permite  expansiunea.  La  copii  întreaga  anstomoză  va  fi  realizată  cu  sutură  întreruptă. 
Anastomoza termino‐laterală a arterei renale la artera iliacă externă se realizează de obicei 
cu patch de aortă, folosind sutură continuă cu Prolene 6.0. Se folosesc în mare două tehnici: 
cu  fire  separate  şi  cu  fir  continuu  (Hinman,  1998).  Trebuie  acordată  o  mare  importanță 
aprecierii  corecte  a  lungimii  şi  poziției  celor  două  artere,  pentru  a  nu  apărea  post‐anasto‐
moză angulări sau torsionări arteriale, ce ar putea conduce la diminuări de flux sangvin şi la 
pierderea grefei.  
 
Pentru  început,  echipa  noastră  a 
folosit  tehnica  cu  fire  separate,  iar  ulterior 
(la  ultimele  300  de  transplanturi)  am  adop‐
tat tehnica cu fir surjet continuu 5x0, 6x0 sau 
7x0,  cu  câştigarea  experienței,  a  rutinei  şi  a 
îndemânării,  şi  în  funcție  de  grosimea 
peretelui  arterial  şi  de  calibrul  acesteia 
(Sinescu, 2007). 
 
 
Fig.17. Anastomoză arterială ‐ aspect final. 

1435 
Tratat de Urologie 

După  realizarea  anastomozei 


arteriale, urmează cel mai spectaculos 
moment  al  transplantului,  cel  al  de‐
clampării.  Înainte  de  declampare  se 
pot  administra  furosemid  şi  blocante 
de calciu, care scad riscul de reperfuzie 
(Dawidson, 1994). 
 
 
 
 
  Fig.18.
Anastomoze arterială şi venoasă 
 
la final.
 
 
Acesta trebuie realizat cumva simultan, cu un mic avantaj în favoarea arterei pentru 
umplerea şi spălarea rinichiului, urmat de momentele de aşteptare în care rinichiul declan‐
şează eliminarea de urină. Funcția primară a rinichiului reprezintă prima garanție a reuşitei 
transplantului, cel puțin din punct de vedere tehnic, şi este motiv de mulțumire pentru toți 
cei implicați în această intervenție .       
 

 
Fig.19. 
Funcție renală reluată 
   – apariția diurezei. 

 
Reconstrucția tractului urinar 
 
Se folosesc mai multe strategii pentru reconstrucția tractului urinar în transplantarea 
renală. Deşi  Hume şi colaboratorii au experimentat folosirea unei ureterostomii cutanate în 
seria  lor  de  pionierat,  rata  mare  de  complicații  chirurgicale  a  făcut  ca  această  metodă  de 
drenaj urinar să fie abandonată. În schimb, folosirea fie a vezicii urinare, fie a ureterului nativ 
a oferit avantajul evident, de a permite primitorului să urineze pe cale naturală. După revas‐
cularizarea  renală,  rinichiul  este  plasat  în  poziția  finală  şi  începe  restabilirea  continuității 
tractului urinar. Factorii care determină tipul reconstrucției tractului urinar sunt lungimea şi 
poziția ureterului donorului, poziția vezicii urinare sau substituenților acesteia, poziția urete‐
rului receptorului şi familiarizarea chirurgului cu tehnicile folosite. Materialul de sutură este 
o  alegere  individuală.  Suturile  neabsorbabile  prezintă  riscul  formării  de  calculi,  suturile 
absorbabile au caracteristici convenabile pentru vindecarea adecvată a plăgilor. 

1436
Capitolul 17. Transplantul renal 

Există  numeroase  metode  folosite  de  către  echipele  chirurgicale,  cu  abord  extra‐
vezical  (Walsh,  2002),  intravezical  sau  mixt.  În  Centrul  nostru,  preferăm  implantarea  intra‐
vezicală cu trecerea ureterului în manieră transvezicală, spatularea acestuia şi ancorarea cu 
3‐4 suturi la mucoasa vezicală a peretelui posterior, eventual asigurate de alte două suturi, 
undeva  lateral  simetric,  endovezical.  Şi  aici,  tehnica  se  adaptează  cazului  în  speță;  folosim 
numai  fire  resorbabile  de  Vicryl  3x0  sau  4x0,  şi nu  folosim  endoproteze  ureterale (Sinescu, 
2007). 
Una din cheile acestui timp operator este reprezentată de disecția ureterului în etapa 
de recoltare a rinichiului, şi insistăm asupra păstrării întregii grăsimi periureterale şi a unui 
triunghi de țesut celulo‐grăsos la nivelul sinusului renal cu vârful orientat spre ureter, care 
prin  artera  ureterală  superioară,  ram  al  arterei  renale,  va  asigura  vascularizația  posttrans‐
plant.  Ureterocistoneostomia  astfel  realizată  trebuie  să  asigure  o  mobilitate  controlată  a 
ureterului, care nu trebuie să fie nici prea lung (putând determina obstrucție prin angulare) 
şi nici prea scurt (putând determina obstrucție prin tracțiune sau putându‐se dezinsera din 
vezică). Vom enumera în continuare câteva metode de realizare a continuității tractului uri‐
nar. 
  Ureterocistoneostomia  este  forma  uzuală  de  reconstrucție  a  tractului  urinar. 
Avantajele sale sunt:  
1) nu este necesară prezența ureterului receptorului 
2) se află la câțiva centimetri în afara anastomozelor vasculare 
3)  ureterul  nativ  rămâne  disponibil  pentru  tratamentul  eventualelor  complica‐
țiilor ureterale 
4) nefrectomia nativă nu este necesară.  
  Scopul  este  de  a  crea  un  tunel  submucos  vezical  de  2‐3  cm  care  va  servi  drept 
mecanism valvular pentru a preveni refluxul vezicoureteral. 
Se  va  monta  o  sondă  uretrovezicală  autostatică  conectată  la  un  sistem  în  ”Y”  ce 
conține o linie prin care vezica se umple cu soluție antibiotică şi o linie de evacuare. Cu acest 
sistem vezica poate fi umplută, irigată, drenată şi reumplută în timpul procedurilor. Este un 
sistem avantajos când vezica este dificil de identificat din cauza sindromului aderențial pel‐
vin, obezității receptorului sau capacității sale reduse. 
Tehnica  ureterocistoneostomiei,  adică  a  implantării  ureterului  donatorului  în  vezica 
urinară  a  receptorului,  poate  fi  clasificată  fie  ca  o  reconstrucție  intravezicală,  fie  extravezi‐
cală, fie combinată, intra‐ şi extravezicală.  
În  Centrul  de  Chirurgie  Urologică,  Dializă  şi  Transplant  Renal  din  cadrul  Institutului 
Clinic  „Fundeni”,  utilizăm  o  tehnică  de  reimplantare  combinată,  derivată  din  tehnica 
Leadbetter‐Politano. Se practică o cistotomie anterioară pe o distanță de aproximativ 3 cm 
după care, cu o pensă disectoare se creează un hiatus lateral şi superior de orificiul ureteral, 
cu  un  diametru  corespunzător  diametrului  ureterului  rinichiului  transplantat.  Prin  acest 
hiatus se atrage ureterul în vezica urinară şi se ajustează, astfel încât, ținând cont de pozi‐
ționarea  ulterioară  a  grefei  renale  ureterul  să  aibă  un  traiect  rectiliniu,  fără  cuduri  ce  ar 
putea genera obstacole în evacuarea urinii. Segmentul de ureter din vezica urinară va avea o 
lungime  de  aproximativ  1‐2  cm  şi  va  fi  spatulat  pe  marginea  avasculară,  pe  o  distanță  de 
aproximativ  0,5  cm.  Acest  segment  ureteral  va  fi  aplicat  pe  mucoasa  vezicală  cu  3  fire  de 
Vicryl 4x0. Se adaugă al patrulea fir la vârful ”V”‐ului rezultat în urma spatulării, astfel încât 
să prevenim exteriorizarea acestuia prin hiatusul vezical. Se verifică permeabilitatea uretera‐
lă cu ajutorul unui cateter Robinson 8 Ch. Închiderea vezicii urinare se face standard în două 
straturi, cu fire resorbabile. 

1437 
Tratat de Urologie 

  Fig.20. 
  Imagine de ansamblu a grefonului, 
  cu anastomozele vasculare 
  şi ureterul reimplantat. 
 
 
 
 
 
Particularitățile  
transplantului renal la copil 
 
Donatorul  pediatric.  Când  rinichiul  unui  copil  este  folosit  pentru  un  receptor  adult 
sau copil, tehnica chirurgicală este aceeaşi cu cea descrisă mai sus. Din cauza calibrului mic al 
vaselor renale, este necesar în general folosirea de  patch‐uri de aortă şi venă cavă (Broyer, 
1981). Sutura întreruptă trebuie folosită la cel puțin jumătate din circumferința anastomozei. 
Când  rinichii  copilului  sunt  foarte  mici,  sunt  transplantați  en  bloc.  Pentru  transplantul  en 
bloc, ambii rinichi se recoltează cu un segment din aortă şi vena cavă. Capetele craniale ale 
aortei şi venei cave sunt suturate, iar capetele caudale sunt anastomozate termino‐lateral la 
vasele  iliace.  Polii  superiori  ai  rinichilor  sunt  suturați  de  părțile  laterale  ale  aortei  pentru  a 
preveni torsiunea şi kinking‐ul pediculilor renali. Ureterele sunt implantate în vezică separat. 
Altă  tehnică  folosită  este  recoltarea  unui  segment  de  aortă  şi  venă  cavă  sub  emergența 
vaselor  renale  şi  reanastomoza  lor  deasupra  vaselor  renale.  Această  tehnică  permite  ca 
rinichii să fie plasați foarte jos față de vasele iliace, oferind o distanță mică între uretere şi 
vezică. 
Receptorul  pediatric.  Pentru  copiii  care  cântăresc  mai  mult  de  20  kg,  procedurile 
sunt asemănătoare cu cele folosite la adulți. Incizia este prelungită până la rebordul costal. 
Vasele  renale  sunt  anastomozate  termino‐lateral  cu  vasele  iliace  comune  sau  cu  aorta  şi 
vena  cavă.  La  copiii  mici,  este  preferat  abordul  transperitoneal.  Incizia  este  mediană  xifo‐
pubiană,  iar  intrarea  în  spațiul  retroperitoneal  se  face  prin  spațiul  parieto‐colic  drept. 
Porțiunea  terminală  a  venei  cave  inferioare  se  disecă  pe  3‐4  cm,  ligaturându‐se  2‐3  vene 
lombare  posterioare.  Porțiunea  terminală  a  aortei  se  disecă  până  la  joncțiunea  cu  artera 
iliacă  comună  dreaptă.  Vena  renală  este  anastomozată  cu  vena  cavă  termino‐lateral  cu 
Prolene 5.0, apoi se anastomozează termino‐lateral artera renală la iliaca comună sau aorta 
terminală cu Prolene 6.0. Este foarte importantă observarea hemodinamicii receptorului la 
clamparea  şi  declamparea  venei  cave  şi  aortei.  Colonul  ascendent  este  plasat  peste  fața 
anterioară a rinichiului fără fixare, iar ureterul este plasat retroperitoneal, de‐a lungul arterei 
iliace comune şi implantat în vezică prin ureteroneocistostomie. Mulți chirurgi efectuează şi 
apendicectomia  pentru  a  evita  apendicita  postoperatorie  sau  problemele  de  diagnostic 
diferențial a durerilor din fosa iliacă dreaptă pe viitor. În literatură există controverse privind 
modalitatea de sutură a anastomozelor, continuă sau întreruptă. 
Anterior transplantării renale va trebui efectuată evaluarea tractului urinar inferior şi 
a  dinamicii  vezicale.  Uretrocistografia  micțională  oferă  informații  importante  referitoare  la 
dinamica  vezicală.  La  copiii  cu  disfuncție  excretorie  sau  cu  o  derivație  urinară  preexistentă 
sunt necesare studii urodinamice speciale şi uretrocistoscopie. Dacă este necesară mărirea 
capacitații vezicii, aceasta trebuie efectuată cu cel puțin 3 luni înainte de transplantare; după 
aceea trebuie verificată capacitatea de rezervor şi evacuare deoarece, vezica urinară trebuie 

1438
Capitolul 17. Transplantul renal 

să  aibă  o  capacitate  suficientă,  să  se  golească  fără  reziduu  şi  să  posede  un  mecanism  de 
continență optim. 
La copiii cu derivație urinară preexistentă, poate fi necesar cateterism uretrovezical 
intermitent, dacă evacuarea este incompletă.  
Deoarece, de obicei, este folosit un rinichi de adult pentru transplantarea renală, la 
copiii mici cu o greutate de 20 kg sau mai puțin, se utilizează o abordare transperitoneală, cu 
plasarea grefonului posterior şi lateral față de cec.  
Abordarea retroperitoneală comportă mai puține probleme tehnice şi evită contami‐
narea peritoneului cu eventuale scurgeri de urină sau invers, contaminarea grefei cu dializat 
peritoneal. De aceea, abordul retoperitoneal este de preferat ori de câte ori este realizabil 
tehnic.  Pentru  anastomozele  vasculare  se  alege  un  sediu  care  să  asigure  un  aport  arterial 
suficient şi un drenaj venos adecvat.  
La un copil mic este necesară o anastomoză la vena cavă inferioară şi la aortă sau la 
artera iliacă comună. Implantarea ureterală poate fi dificilă din cauza unor intervenții chirur‐
gicale prealabile multiple.  
Dacă orice altă procedură este imposibilă, trebuie efectuată o anastomoză ureterală 
directă (sau chiar pielică) la vezică sau o anastomoză a bazinetului sau a ureterului la urete‐
rul nativ. Pacientul se poziționează în decubit dorsal.  
Elevatorul mesei de operație sau un rulou se plasează în zona lombară astfel încât să 
beneficiem de o expunere maximală a zonei de anastomoze vasculare.  
Se va umple parțial vezica urinară cu o soluție de bacitracină‐neomicină. Incizia se va 
face pe linia mediană, de la xifoid până la simfiza pubiană. Se decolează medial colonul drept 
prin  incizia  peritoneului  parietal  şi  se  dezvoltă  în  jos  spațiul  retroperitoneal  spre  partea 
laterală a vezicii urinare. La nevoie se practică nefrectomia rinichiului drept, pentru creearea 
unui spațiu suplimentar (Morris, 2002). Se eliberează vena cavă inferioară de la nivelul venei 
renale  drepte  până  la  formarea  sa;  uneori  este  necesară  mobilizarea  ambelor  vene  iliace 
comune, proximal. Se identifică, se ligaturează şi se secționează venele lombare în regiunea 
anastomozei  primare  a  venei  renale.  Se  mobilizează  distal  aorta  începând  de  la  nivelul 
arterelor  renale,  inclusiv  ambele  artere  iliace  comune.  Se  va  administra  o  unitate  de  masă 
eritrocitară pentru a compensa volumul relativ mare de sânge necesar pentru irigarea rini‐
chiului adult. Se marchează locul pentru anastomoza termino‐laterală a venei renale scurtate 
la  vena  cavă,  precum  şi  locurile  pentru  anastomoza  arterială  la  aortă  sau  la  artera  iliacă 
comună.  Se  aplică  pense  vasculare  deasupra  şi  dedesubtul  sediului  anastomozei  pe  vena 
cavă şi se izolează un segment aortic prin aplicarea unei plase vasculare pediatrice în partea 
de jos a fiecărei artere iliace comune şi a unei pense în partea de sus, pe aortă. Se efectuează 
anastomoza termino‐laterală a venei renale, scurtate, folosind Prolene 5‐0 sau 6‐0, ca pentru 
transplantarea la adult. Ulterior, se realizează anastomoza termino‐laterală a arterei renale 
cu  patch Carrel la aorta inferioară cu fir 6‐0 sau 7‐0 continuu sau întrerupt. Se îndepărtează 
întâi pensa superioară de pe vena cavă inferioară şi apoi toate cele trei pense inferioare. În 
final se îndepărtează foarte încet pensa aortică superioară, ea fiind menținută pe loc, în cazul 
în care devine necesară reclamparea. 
 
Implantarea ureterovezicală 
 
Se pot folosi oricare dintre tehnicile extravezicale (Lich‐Gregoir sau  Barry) sau trans‐
vezicale (Leadbetter‐Politano etc.) (Bergxneijer, 1990). 
 
 

1439 
Tratat de Urologie 

Particularități vascular‐anatomice în transplantul renal  
Tehnici speciale de anastomoză 
  Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M.A. Manu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Şerbănescu 
   
  Anomalii vasculare renale  
 
Tehnica standard de anastomoză în transplantul renal este considerată cea termino‐
terminală între artera grefei şi artera hipogastrică şi de anastomoză termino‐laterală a venei 
rinichiului  transplantat  la  vena  iliacă  externă  a  receptorului,  şi  reprezintă  situația  ideală  a 
transplantului de la donator voluntar. În literatură, se menționează că anatomia standard, ce 
implică  prezența  unei  singure  artere  şi  a  unei  singure  vene  renale,  se  întâlneşte  în  60‐65% 
din cazuri. Deci aproape 35% din pediculii renali nu prezintă arteră şi venă unică şi aparent 
pun  probleme  de  tehnică  în  vederea  transplantării.  Anomaliile  de  număr,  origine  şi  traiect 
ale arterei renale încadrează donatorii în grupa donatorilor vasculari marginali.   
Vom prezenta în continuare situațiile practice referitoare la anomaliile vasculare ale 
pediculului renal şi maniera lor de rezolvare, aşa cum sunt descrise în literatură şi cum le‐am 
întâlnit în experiența şi statistica noastră. 
        
Anomaliile vascularizației arteriale renale 
Se  referă  în  primul  rând  la  numărul,  traiectul  şi  originea  surselor  arteriale,  şi  se 
clasifică din punctul de vedere al implicațiilor tehnice ce intervin în revascularizare, astfel: 
 
Arterele  renale  codominante.  Deşi  în  mod  normal,  artera  renală  este  unică,  în 
anumite situații există două sau mai multe artere care au calibrul aproximativ egal, şi care 
vascularizează  teritorii  întinse  şi  aproximativ  egale  de  parenchim  renal  (Fig.21  a‐c.).  Ele  nu 
pot fi sacrificate sau lezate sub nici un motiv pentru că duc invariabil la pierderea grefei.  
Un studiu efectuat pe 11 ani (iunie 1997 – martie 2008) în centrul nostru pe 855 de 
transplante  renale,  cu  o  medie  de  81  pe  an,  demonstrează  că  266  au  prezentat  anomalii 
vasculare (165 arteriale şi 101 venoase). 
În statistica noastră, au fost întâlnite două artere codominante în 56 de cazuri.  
Problema tehnică cea mai importantă în cazurile cu artere multiple codominante este 
reprezentată  de  dimensiunea  lor  importantă,  şi  de  faptul  că  datorită  unui  diametru  relativ 
mare,  realizarea  unui  trunchi  unic  prin  unirea  a  două  sau  mai  multe  trunchiuri  duce  la  un 
diametru foarte mare, de multe ori incompatibil cu artera hipogastrică a receptorului.  
Soluția  cea  mai  bună  în  aceste 
cazuri este considerată a fi anastomoza la 
două ramuri ale arterei hipogastrice, sau o 
anastomoză  termino‐terminală  la  artera 
hipogastrică  şi  una  termino‐laterală  la 
artera  iliacă  externă,  soluție  aleasă  mai 
frecvent  în  cazurile  de  transplant  de  la 
donator în moarte cerebrală. 
 
 
 
Fig.21 a‐c.
  Două artere codominante 
  (aspecte intraoperatorii). a. 

1440
Capitolul 17. Transplantul renal 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  b.              c.   
 
Artere  renale  multiple  accesorii  non‐codominante.  Sunt  reprezentate  de  artere  re‐
nale care, în general, emerg din aortă în apropierea arterei renale principale, au un calibru 
important, deci nu pot fi neglijate, dar mai mic decât artera renală principală (Fig.22 a,b).  
În statistica noastră, rinichiul a prezentat artere accesorii în 65 de cazuri. În 8 cazuri 
transplantul s‐a realizat de la donator în moarte cerebrală având artere renale multiple, iar 
în  57  de  cazuri  rinichii  cu  artere  renale  multiple  non‐codominante  au  fost  recoltați  de  la 
donator în viață. Dintre acestea 59 de cazuri au prezentat 2 artere, 4 cazuri au prezentat câte 
3 artere şi au existat două situații speciale în care rinichiul a prezentat 4 artere şi respectiv 5 
artere. În aceste cazuri particulare investigațiile de evaluare a pediculului renal efectuate în 
vederea  transplantului  în  alt  centru  nu  au  ridicat  suspiciunea  malformației  numerice 
arteriale. În ambele situații s‐a preferat recoltarea rinichiului contralateral şi transplantele au 
putut fi astfel realizate.  
O altă malformație numerică arterială este reprezentată de arterele aberante care se 
adaugă  arterei  renale  principale  şi  care  îşi  au  originea  în  alte  surse  arteriale  majore  decât 
artera  aortă  (artera  iliacă  comună,  artera  iliacă  externă,  artera  splenică,  artera  suprarena‐
liană, artera gonadală etc.). Această situație a fost întâlnită în experiența noastră de 855 de 
transplante în 18 cazuri. 
Pentru  noi,  situația  în  care  rinichiul  este  vascularizat  de  mai  mult  de  două  artere 
reprezintă  contraindicație  de  transplant,  fapt  susținut  de  toate  departamentele  de  trans‐
plant  renal.  Deoarece  teritoriul  vascularizat  de  aceste  vase  accesorii  este  foarte  variabil, 
atitudinea a diferit de la caz la caz şi va fi prezentată în cele ce urmează. 
 
   
 
    
            
  
 
 
 
 
                     
  a.   b. 
 
  Fig. 22 a,b. Arteră renală principală + arteră accesorie. 

1441 
Tratat de Urologie 

Artere  aberante.  Sunt  reprezentate  de  surse  arteriale  de  mai  mare  sau  mai  mică 
importanță, ce îşi au originea altundeva decât în artera aortă, în artera iliacă comună, me‐
zenterica  superioară,  splenică  sau  suprarenaliană  şi  care,  în  general,  intră  în  parenchimul 
renal  pe  la  unul  din  poli.  Au  marele  handicap  că  de  multe  ori  nu  pot  fi  descoperite  prin 
arteriografie, şi sunt evidențiate incidental în timpul intervenției. Dacă vascularizează sub 5% 
din  parenchimul  renal  pot  fi  sacrificate,  dar  dacă  teritoriul  este  mai  întins  pun  probleme 
tehnice de anastomoză. Avantajul acestor vase este reprezentat de lungimea lor, în general, 
mare, care oferă posibilități tehnice multiple de anastomoză. 
În statistica noastră, acest tip de vascularizație aberantă a fost descoperit în 18 cazuri 
provenind din artera iliacă comună şi din artera suprarenaliană principală, şi ea la rândul ei 
fiind  ram  al  arterei  renale.  În  4  cazuri,  arterele  aberante  au  fost  anastomozate  la  artera 
epigastrică  inferioară,  pregătită  special  în  prealabil  pentru  acest  scop.  În  două  cazuri, 
ramurile aberante au fost anastomozate termino‐terminal la un ram al arterei hipogastrice, 
după anastomoza prealabilă a trunchiului arterial principal la trunchiul anterior al aceleiaşi 
artere.  Patru  cazuri  au  beneficiat  de  reconstrucție  a  unui  trunchi  unic,  împreună  cu  artera 
principală a rinichiului. O parte din arterele aberante au putut fi sacrificate. 
      
Ramurile precoce ale arterei renale. Au o importanță deosebită pentru că în momen‐
tul  recoltării,  secționarea  trunchiului  arterial  principal  le  poate  angaja  (Fig.23).  Pe  de  altă 
parte,  în  condițiile  în  care  secționarea  se  face  în  vecinătatea  emergenței  ramului  precoce, 
canularea  şi  spălarea  rinichiului  în  timpul  prezervării  renale  poate  omite  ramul  ce  rămâne 
neirigat  şi  se  va  tromboza.  Aceste  detalii  tehnice  trebuie  cunoscute,  iar  la  nevoie,  pentru 
conservarea acestui ram se pot practica două anastomoze, într‐una din manierele ce vor fi 
mai jos prezentate.  
În statistica noastră, ramurile precoce ale arterei renale au fost întâlnite în 24 cazuri.  
În 7 cazuri s‐a putut realiza anastomoza directă termino‐terminală la artera hipogastrică fără 
angajarea ramului precoce şi cu menținerea funcțională a permeabilității sale. 17 cazuri au 
necesitat  desprinderea  ramului  precoce.  Dubla  anastomoză  termino‐terminală  la  ramurile 
arterei iliace interne s‐a realizat în 7 cazuri. În 10 cazuri volumul parenchimatos vascularizat 
de arteriola precoce a fost apreciat ca minor (< 5% din masa renală) şi arterele implicit au 
fost sacrificate fără o pierdere semnificativă.  
 
 
   O  mare  importanță  trebuie  acordată 
tuturor  ramurilor  accesorii,  aberante, 
codominante  sau  precoce  care  se 
adresează  polului  inferior,  deoarece,  de 
foarte  multe  ori  din  aceste  ramuri  sau 
subramuri  ale  lor  pleacă  artera  ureterală 
superioară, singura  sursă  de  vascularizație 
a  ureterului  în  transplant.  Neglijarea  şi 
necunoaşterea  acestor  detalii  anatomice 
duc  la  devascularizarea  ureterului  şi  la 
eşecul transplantului (Fig.24.a,b). 
                
 
Fig. 23. Arteră renală unică cu ram precoce polar superior. 

1442
Capitolul 17. Transplantul renal 

 
 
             
         
    
   
                           
                                  
 
 
  a.                            b. 
 
  Fig.24 a,b. Ram precoce artera renală stângă (aspect arteriografic şi intraoperator). 
 
 
Anomaliile venoase 
 
Sunt mai frecvente decât cele arteriale, dar din fericire, mai uşor de rezolvat şi cu mai 
mică  implicare  în  transplant.  Anomaliile  venoase  (Fig.25).  au  fost  întâlnite  în  statistica 
noastră în 101 de cazuri, după cum urmează:   
Transpoziția  totală  de  vase  mari  asociată  unei  situații  de  situs  inversus  a  fost 
observată într‐un caz în care recoltarea s‐a efectuat de pe partea stângă, iar drenajul venos 
atipic,  spre  sistemul  hemiazygos  şi  nu  cum  este  normal  spre  vena  cavă  inferioară,  a  fost 
descoperit în 15 cazuri, în toate cazurile recoltarea realizându‐se de pe partea stângă. În 6 
cazuri de recoltare renală de pe stânga, vena renală stângă drena spre vena cavă inferioară, 
dar cu un traiect posterior de aortă, şi a pus probleme de disecție retroaortică (Fig.26 a,b.).  
Venele renale multiple au fost întâlnite în 79 de cazuri. Avantajul în cazul unui sistem 
venos  de  drenaj  multiplu  este  reprezentat  de  circulația  de  întoarcere  renală,  cu  multiplele 
comunicări venoase de la nivelul sinusului renal, care permit păstrarea unui trunchi principal 
şi ligatura celorlalte trunchiuri, fără modificări funcționale importante.  
În  majoritatea  cazurilor  am  recurs  la  acest  artificiu  tehnic,  iar  în  32  cazuri  în  care 
recoltarea s‐a efectuat de pe partea dreaptă, s‐a procedat la obținerea unui  patch  de venă 
cavă inferioară (11 de la donator cadavru). 
 
 
 
                  
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.25. Vene renale drepte multiple 
   confluente în trunchi unic. 

1443 
Tratat de Urologie 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  a.   b. 
  Fig.26 a,b. Anomalie venoasă – venă renală stângă cu traiect retroaortic. 
   
 
 
Tehnici de revascularizare a grefei renale în condiții de angio‐anatomie modificată 
 
Anatomia  normală  a  pediculului  renal  este  reprezentată  de  o  singură  arteră  şi  o 
singură  venă  renală.  Anomaliile  de  număr,  poziție,  traiect  şi  origine  ale  sistemului  vascular 
renal apar în mai mult de 30% din cazuri. Studiul de față fost realizat pe cazurile întâlnite în 
centrul nostru, care au prezentat anomalii ale anatomiei vasculare şi studiază modalitatea în 
care  acestea  au  fost  rezolvate.  În  acest  studiu  au  intrat  atât  transplanturile  care  au  folosit 
rinichi de la donator în viață, cât şi cele efectuate de la donator în moarte cerebrală. 
În  perioada  iunie  1997  –  martie  2008,  în  centrul  nostru  au  fost  efectuate  855  de 
transplanturi renale. 710 de transplanturi au folosit rinichi recoltat de la donator în viață şi 
145 de transplanturi de la donator în moarte cerebrală. Anomaliile pediculului renal au fost 
întâlnite în 266 cazuri (31%). 165 de cazuri au prezentat artere multiple, accesorii, aberante 
sau ramuri arteriale precoce, iar 101 de cazuri au prezentat anomalii venoase, reprezentate 
de vene multiple, vene cu traiecte aberante şi cu drenaj anormal. Pentru grefare, am folosit 
mai multe tehnici speciale de anastomoză, adaptate fiecărui caz în parte şi care se clasifică 
după cum urmează: 
   
Tehnici de anastomoză arterială adresate arterelor multiple 
 
   Anastomoza  multiplă  termino‐terminală.  Acest  tip  de  anastomoză  se  adresează 
arterelor  multiple,  şi  se  realizează  în  manieră  termino‐terminală  între  arterele  grefei  şi 
ramurile arterei hipogastrice alese din punct de vedere al compatibilității calibrului. 
În  statistica  noastră,  pentru  rinichiul  provenit  de  la  donator  în  viață,  acest  tip  de 
anastomoză s‐a realizat în 96 de cazuri. În cazurile de artere codominante, în cazurile care au 
prezentat  câte  o  arteră  accesorie  pe  lângă  artera  renală  principală  şi  în  cazurile  cu  două 
artere accesorii pe lângă artera renală principală (situație constatată intraoperator – un caz a 
beneficiat  de  formarea  unui  trunchi  unic  din  două  artere  şi  apoi  dubla  anastomoză,  iar 
celalalte  cazuri  de  dublă  anastomoză  şi  sacrificarea  unui  ram  minor).  Această  variantă  de 
anastomoză s‐a mai realizat în cazul arterelor aberante și în cazul arterelor precoce ce nu au 
putut fi recoltatate în trunchi comun cu artera renală principală şi au trebuit individualizate. 
    Tipul de anastomoză realizat în toate aceste cazuri a fost reprezentat de anastomoza 
dublă  de  tip  termino‐terminal  la  primele  ramuri  ale  arterei  hipogastrice  (Fig.27  a‐c.).  S‐a 
practicat izolarea cu atenție a arterei hipogastrice a receptorului, împreună cu toate ramurile 
sale în porțiunea lor incipientă.  

1444
Capitolul 17. Transplantul renal 

După  aprecierea  calibrului  vaselor  renale, 


s‐au  ales  ramurile  cele  mai  adecvate  din 
punct  de  vedere  al  diametrului,  iar  cele‐
lalte ramuri s‐au ligaturat. Anastomoza s‐a 
realizat  cu  fir  neresorbabil  6x0  şi  7x0,  cel 
mai frecvent în manieră surjet neîntrerupt, 
dar  şi  cu  fire  separate,  acolo  unde  diame‐
trul era prea mic. Situația în care rinichiul a 
prezentat trei surse arteriale a fost desco‐
perită  intraoperator.  Nu  recomandăm 
recoltarea unui rinichi cu mai mult de două 
a.   artere. 
   
 
                                   
 
 
 
 
 
 
 
 
  b.   c. 
 
    Fig.27 a) Dublă anastomoză T‐T la ramurile arterei hipogastrice;  
    b) Dublă anastomoză a ramurilor codominante la artera hipogastrică;  
                                    c)  Anastomoză dublă la ramurile arterei hipogastrice. 
 
Anastomoza  termino‐laterală  simplă  şi  combinată  cu  anastomoza  termino‐termi‐
nală.  Anastomoza termino‐laterală simplă nu s‐a adresat rinichilor prelevați de la donatorul 
în  viață,  ci  numai  rinichilor  de  la  cadavru.  Anastomoza  termino‐laterală  s‐a  realizat  între 
artera grefei şi artera iliacă externă a receptorului. 
Anastomoza termino‐laterală a unui pedicul arterial multiplu recoltat de la cadavru s‐
a  realizat  în  9  cazuri.    În    două    cazuri    de    rinichi  prelevat  de  la  cadavru,  acesta  prezenta 
arteră principală renală şi arteră accesorie, cu origine la distanță de prima, astfel încât nu s‐a 
putut  recolta  un  patch  de  aortă  care  să  cuprindă  ambele  artere  în  anastomoză  termino‐
laterală.  Artera  principală  a  fost  anastomozată  termino‐lateral  la  artera  iliacă  externă,  iar 
artera accesorie a fost anastomozată termino‐terminal la artera hipogastrică a receptorului 
(Fig.28). În 7 cazuri de artere duble la nivelul rinichiului prelevat de la cadavru, acestea aveau 
origine apropiată una de cealaltă şi au fost recoltate în bloc cu  patch  de aortă. Anastomoza 
s‐a  realizat  cu  fir  continuu  neresorbabil  6x0,  în  manieră  termino‐lateral,  la  artera  iliacă 
externă a receptorului. Din punct de vedere tehnic, s‐a izolat artera iliacă comună şi externă 
pe  o  distanță  suficientă  pentru  a‐i  asigura  mobilitatea,  ulterior  s‐a  clampat  în  aval  şi  în 
amonte  de  viitoarea  breşă,  şi  s‐a  practicat  o  incizie  corespunzătoare  diametrului  arterei 
grefonului.  S‐a  spălat  lumenul  arterial  cu  ser  fiziologic.  Anastomoza  termino‐laterală  s‐a 
realizat cu fir neresorbabil 5x0 şi 6x0 în funcție de condițiile locale. Trebuie menționat faptul 

1445 
Tratat de Urologie 

că din punct de vedere tehnic, în condițiile în care cele două artere emerg apropiat din aortă, 
se  preferă  anastomoză  termino‐laterală  la  artera  iliacă  externă  a  receptorului,  iar  când 
emerg  la  distanță  se  preferă  anastomoze  separate.  Artera  iliacă  comună  a  fost  preferată 
pentru anastomoza termino‐laterală în două cazuri de transplant la copil, acolo unde şi vena 
renală a fost anastomozată la vena iliacă comună şi vena cavă inferioară. 
   
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  a.   b. 
 
Fig.28. Dublă anastomoză arterială, T‐L la artera iliacă externă şi T‐T la artera hipogastrică. 
 
Realizarea unui trunchi comun din artere renale multiple. Reprezintă o soluție tehni‐
că importantă pentru cazurile în care rinichiul este vascularizat de mai multe artere, ce au 
situație  de  vecinătate  la  emergența  lor  din  aortă.  Această  variantă  tehnică  nu  se  poate 
realiza când arterele pleacă la distanță una de alta, circumstanță în care anastomoza multi‐
plă reprezintă soluția de ales. Din punct de vedere tehnic, formarea trunchiului unic din două 
sau  mai  multe  artere  se  realizează  pe  masa  de  prezervare  renală,  după  manevrele  de 
prezervare şi spălare în totalitate a rinichiului, pe toate ramurile arteriale. Când vasele sunt 
de calibru mic, se vor folosi lupe măritoare. Se aproximează ambele vase încât să se aleagă 
cea  mai  adecvată  şi  anatomică  poziție,  după  care  se  spatulează  pe  o  distanță  egală.  În 
unghiul inciziei se practică prima ligatură, şi se coboară sutura cu fir continuu, neîntrerupt, 
până la marginea gurii de anastomoză. Se procedează similar pe partea opusă, folosindu‐se 
acelaşi fir neresorbabil 6x0, 7x0 sau 8x0, astfel încât, la sfârşitul manevrei să se realizeze o 
terminație  arterială  în  forma  de  ”Y”  al  cărui  trunchi  unic  să  poată  fi  anastomozat  cel  mai 
frecvent termino‐terminal la artera hipogastrică a recipientului, şi mai rar termino‐lateral la 
artera sa iliacă externă. Acest tip de formare a unei singure guri de anastomoză se realizează 
în mod normal cu două artere, şi numai la nevoie, cu mai multe artere, datorită dificultăților 
tehnice. Ideal este ca timpul de  bench surgery să fie redus la minim, şi să existe experiență 
anterioară  pe  modele  animale,  pentru  câştigarea  rutinei,  a  experienței  şi  îndemânării. 
Tehnicile  de  microchirurgie  şi  chirurgie  la  microscop  trebuie  cunoscute  şi  aplicate  pentru 
cazuri selecționate. 
  În  statistica  noastră,  acest  tip  de  reconstrucție  a  unui  trunchi  unic  din  două  surse 
arteriale s‐a realizat în 27 cazuri. S‐a practicat realizarea unui singur trunchi arterial din doua 
trunchiuri  de  artere  codominante  în  15  cazuri  (Fig.29  a),  deoarece  aceste  artere  au,  în 

1446
Capitolul 17. Transplantul renal 

general, calibru mare şi orificiul trunchiului comun rezultat din plastia celor două capătă un 
diametru foarte mare. În 9 cazuri de arteră renală plus o arteră renală accesorie, formarea şi 
anastomoza  termino‐terminală  a  trunchiului  unic  rezultat  prin  plastie  a  fost  posibilă  şi 
urmate de anastomoza termino‐terminală la artera hipogastrică a receptorului (Fig.29 b).  
Un  caz  a  necesitat  formarea  unui  trunchi  unic  din  două  artere  şi  împreună  cu  o  a 
treia, realizându‐se o dublă anastomoză termino‐terminală la ramurile arterei hipogastrice, 
iar  alte  două  cazuri  au  necesitat  formarea  unui  trunchi  comun  între  artera  principală  şi  o 
arteră aberantă importantă.  
În  statistica  noastră,  plastia  unui  trunchi  unic  rezultat  din  două  surse  arteriale  s‐a 
realizat în 27 cazuri, şi s‐a adresat în principal arterelor renale multiple, de calibru diferit şi cu 
emergența apropiată din aortă. Nu am aplicat această tehnică la transplantul de la donator 
în  moarte  cerebrală,  unde  patch‐ul  aortic  anastomozat  termino‐lateral  la  artera  iliacă 
externă a reprezentat soluția aleasă. 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a.   b. 
 
Fig.29. a) Angioplastie de trunchi unic din două din artere renale codominante;  
b) Anastomoză T‐T la artera hipogastrică (detaliu). 
 
Anastomoza  la  artera  epigastrică  inferioară.  Acest  tip  de  anastomoză  este  folosit 
destul de rar şi se adresează vaselor arteriale suplimentare, de cele mai multe ori aberante, 
cărora nu li se găseşte altă soluție tehnică.  
Are  în  principal  indicație  pentru  vasele  aberante  polare  inferioare,  ce  nu  pot  fi 
sacrificate pentru că ramuri ale acestora formează artera ureterală superioară, singura sursă 
arterială a ureterului transplantat. Acest vas pleacă direct din ramurile pielică sau din polara 
inferioară, şi trebuie conservat cu orice preț. 
În  statistica  noastră  am  folosit  anastomoza  termino‐terminală  la  artera  epigastrică 
inferioară  a  câte  unui  vas  polar  inferior  aberant  în  4  cazuri.  Artera  renală  principală  a  fost 
anastomozată  clasic,  termino‐terminal  la  artera  hipogastrică  a  recipientului,  iar  polarele 
provenite  din  artera  iliacă  comună  în  ambele  cazuri  au  fost  anastomozate  la  arterele 
epigastrice inferioare ale receptorului. 
  
   Tehnici speciale de anastomoză venoasă în condiții de anatomie modificată 
 
Aşa  cum  am  prezentat  în  capitolele  anterioare,  30‐35%  din  rinichii  evaluați  pentru 
transplant  pot  avea  una  sau  mai  multe  abateri  de  la  anatomia  standard  reprezentată  de 
artera  şi  vena  renală  unică.  În  statistica  noastră,  101  de  cazuri  au  prezentat  anomalii 

1447 
Tratat de Urologie 

venoase. 79 de cazuri au prezentat vene multiple ale grefonului. În 32 cazuri de transplant de 
la  donator  în  viață  rinichiul  drept  a  prezentat  câte  două  vene  (26  cazuri),  sau  3  vene  (6 
cazuri), pretându‐se la recoltare cu  patch de venă cavă inferioară, pentru a fi anastomozat 
termino‐lateral  la  vena  iliacă  externă.  11  cazuri  de  transplant  cu  rinichi  de  la  cadavru  au 
prezentat vena renală dublă şi au beneficiat de acelaşi tip de anastomoză (Fig. 30‐31.). 
   În 11 cazuri vena renală a rinichiului stâng drena spre sistemul venos hemiazygos şi 
nu  spre  vena  cavă  inferioară,  iar  în  6  cazuri  a  prezentat  un  traiect  retroaortic.  Un  alt  caz 
interesant a prezentat transpoziție totală de vase mari şi situs inversus. 
Anomaliile  venoase  de  număr  şi 
drenaj nu pun mari probleme tehnice, venele 
mici  putând  fi  ligaturate  fără  efecte  secun‐
dare  în  funcționalitatea  grefei.  Conexiunile 
intervenoase  de  la  nivelul  sinusului  renal  au 
un rol foarte important în aceste situații.   În 
cazurile  cu  traiecte  anormale  –  retroaortic 
sau  cu  drenaj  spre  sistemul  hemiazygos  sau 
spre  vena  ovariană/spermatică  –  recoltarea 
rinichiului nu a pus decât probleme de orien‐
tare, iar anastomoza la recipient s‐a realizat în 
manieră clasică.  
 
 Fig.30. Anastomoză venoasă T‐L cu patch la vena iliacă externă a receptorului. 
 
  O  situație  particulară  a  fost  reprezentată  de  un  caz  la  care  a  fost  necesară  anas‐
tomoza venei renale a grefonului cu vena iliacă comună stângă în manieră termino‐laterală 
şi anastomoza termino‐terminală a arterei renale la artera iliacă internă dreaptă a recepto‐
rului,  manieră  particulară  la  care  am  fost  obligați  prin  imposibilitatea  folosirii  sistemului 
arterial pe o parte şi a celui venos pe cealaltă parte (Fig.31). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Fig.31. Anastomoza venei renale cu vena iliacă comună stângă termino‐lateral  
şi a arterei renale termino‐terminal cu artera hipogastrică dreaptă, după arcuirea acesteia. 
 
 
Venele multiple pun mai puține probleme de revascularizare decât arterele multiple, 
şi în general, datorită tipului de circulație de întoarcere la nivel renal se poate păstra vena 
cea mai importantă cu sacrificarea celorlalte fără riscul hipertensiunii intrarenale sau a hiper‐

1448
Capitolul 17. Transplantul renal 

filtrației.  În  cazuri  speciale,  şi  mai  ales  la  pacienții  pediatrici,  vena  grefei  poate  fi  anasto‐
mozată direct la vena cavă inferioară. 
În perioada inițială a transplantului, existența unei anatomii modificate a pus proble‐
me  de  anastomoză.  Ulterior,  cu  câştigarea  experienței  şi  cu  aprofundarea  tehnicilor  de 
anastomoză  au  fost  utilizați  toți  rinichii  donatorilor  marginali  de  cauză  vasculară.  Afirmăm 
obligativitatea  unei  metode  de  apreciere  a  anatomiei  vasculare  înaintea  nefrectomiei  pen‐
tru  transplant.  În  condiții  de  egalitate  funcțională  se  va  recolta  rinichiul  a  cărui  anatomie 
vasculară se apropie cât mai mult de cea standard. În condiții de valoare funcțională diferită, 
se va recolta rinichiul mai slab, indiferent de anatomia sa vasculară. 
În această intervenție nu este loc pentru improvizații, tehnicile sunt standardizate şi 
trebuie  cunoscute,  iar  tot  ceea  ce  posibil  va  fi  necesar  în  intervenție,  din  punct  de  vedere 
tehnic, trebuie să existe pe masa operatorie, pentru a reduce la maxim timpii de ischemie. 
Sursele arteriale mici, care vascularizează sub 5% din parenchimul renal pot fi sacri‐
ficate, şi fără a trece spre abuz, trebuie cunoscut că o manevră laborioasă de salvare a unei 
astfel de surse şi al cărei rezultat este incert, lungeşte nepermis uneori timpii de ischemie, 
aducând un prejudiciu infinit mai mare decât beneficiul scontat. 
Aprecierea justă a metodei de revascularizare reprezintă cheia succesului echipei de 
transplant  renal.  Cunoaşterea  anatomiei  vasculare  pretransplant  este  obligatorie.  Tehnicile 
de  anastomoză  particulară  în  condiții  de  angio‐anatomie  modificată  trebuie  cunoscute  şi 
folosite la nevoie. Donatorul marginal, din punct de vedere al anatomiei pediculului renal, nu 
trebuie să fie evitat în vederea transplantului. Deşi 30% din cazurile noastre au avut anato‐
mie modificată, transplanturile s‐au realizat în toate cazurile. 
 
 
Probleme generale ale imunosupresiei de transplant 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu 
 
  Transplantul  renal  reprezintă  terapia  de  elecție  pentru  pacienții  cu  boală  renală  în 
stadiu terminal, indiferent de vârstă, rasă sau sex. Rezultatele transplantării sunt superioare 
oricărei  forme  de  dializă.  Îmbunătățirea  rezultatelor  transplantării  a  fost  paralelă  cu 
progresele în imunologia de transplant şi imunosupresie. Astfel rata rejetului acut şi supra‐
viețuirea  grefei  pe  termen  scurt  şi  mediu  s‐au  ameliorat  spectaculos.  Paradoxal,  însă, 
medicația utilizată în prevenirea rejetului acut (CNI) este unul dintre factorii determinanți ai 
nefropatiei  cronice  a  grefei.  Nefropatia  cronică  a  grefei  este,  alături  de  decesul  cu  grefă 
funcțională,  principala cauză  de  pierdere  a  grefei  pe  termen  lung.  Totodată  imunosupresia 
însăşi induce o anumită cotă din mortalitatea şi morbiditatea acestor pacienți. Tratamentul 
imunosupresiv  în  transplantul  de  organe  are  rolul  de  menținere  a  unui  echilibru  între 
prezența  grefei  şi  răspunsul  imun  al  receptorului.  Astfel,  se  are  în  vedere  interceptarea 
răspunsului imun la cât mai multe nivele. În figura 32 sunt evidențiate situs‐urile de acțiune 
ale  drogurilor  imunosupresive  în  succesiunea  răspunsului  imun  al  receptorului  împotriva 
grefei renale. S‐a observat că riscul de pierdere a grefei din motive chirurgicale, imunologice 
sau de toxicitate medicamentoasă este maxim în primele luni posttransplant, după primul an 
de  la  transplantare  supraviețuirea  grefelor  şi  rata  de  pierdere  a  acestora  având  o  evoluție 
liniară.  Având  în  vedere  aceste  aspecte,  terapia  imunosupresivă  este  diferită  în  funcție  de 
timpul scurs de la transplantare, distingându‐se trei perioade importante ale imunosupresiei 
(Weir, 2005): 

1449 
Tratat de Urologie 

ƒ inducția  utilizează  o  medicație  cu  capacitate  imunosupresivă  înaltă,  pe  o  perioadă 


scurtă avand ca obiectiv scăderea riscului de rejet acut în primele luni posttransplant.  
ƒ perioada  de  menținere  precoce  (primele  luni  posttransplant),  caracterizată  prin  sta‐
bilirea  unor  regimuri  imunosupresive  individuale  (cu  droguri  şi  doze  specifice  fiecărui 
receptor). 
ƒ perioada de menținere cronică se caracterizează prin utilizarea unor doze reduse (doze 
minime eficiente), relativ constante de imunosupresive care vor fi modificate numai în 
cazul apariției unor complicații specifice acestei perioade (rejeturi acute tardive, infec‐
ții, neoplazii). 
 
  Inducția 
 
  Terapia de inducție este definită ca imunosupresia inițiată pre‐ şi intraoperator, care 
administrată  pentru  câteva  săptămâni  împreună  cu  terapia  de  întreținere,  are  ca  scop 
reducerea numărului şi severității rejeturilor acute.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.32. Răspunsul 
imunologic împotriva 
grefei. Situsurile de 
acțiune ale 
imunosupresivelor în 
cursul răspunsului imun 
(Strom TB et al., 
Therapeutic immunology, 
2000). 

1450
Capitolul 17. Transplantul renal 

  Protocoalele care includ inducția sunt folosite la aproximativ 50% din transplanturile 
efectuate în SUA şi într‐o proporție mai mică în restul lumii, dar utilizarea lor este în continuă 
creştere (Morris, 2002). Răspunsul imun al gazdei la prezența grefei este maxim în perioada 
imediată  transplantării,  rejetul  acut  având  incidența  cea  mai  mare  în  primele  3  luni  post‐
transplant.  Rejeturile  acute  tardive  sunt  de  cele  mai  multe  ori  consecința  non‐complianței 
decât  a  incompatibilității  imunologice.  Rejetul  acut  este  un  factor  de  risc  major  pentru 
rejetul  cronic  şi  pentru  pierderea  grefei.  Limfocitele  T  sunt  principalii  determinanți  ai 
rejetului acut şi în consecință terapia de inducție îşi propune minimalizarea potențialului lor 
de acțiune. Un alt factor care influențează negativ evoluția transplantului este funcționarea 
tardivă a grefei, a cărei cauză principală este necroza tubulară acută consecință, de cele mai 
multe  ori,  a  timpilor  de  ischemie  prelungiți.  Folosirea,  în  aceste  cazuri,  a  Ciclosporinei  şi 
Tacrolimusului,  droguri  larg  utilizate,  dar  cu  potențial  nefotoxic  important  poate  agrava 
injuriile renale şi poate prelungi perioada de disfuncție a grefei. 
Utilizarea  ca  medicație  de  inducție  a  anticorpilor  antilimfocitari  s‐a  dovedit  foarte 
eficientă  în  profilaxia  rejetului  acut,  precum  şi  în  recuperarea  grefei  după  expunerea  la 
droguri  nefrotoxice  (Ciclosporină  şi  Tacrolimus).  Deşi  reduce  semnificativ  rata  rejeturilor 
acute în primele 3‐6 luni după transplant, utilizarea anticorpilor antilimfocitari clasici (ATG, 
ALG,  OKT3)  nu  îmbunătățeste  semnificativ  supraviețuirea  grefei  la  3  ani.  Folosirea  anticor‐
pilor  antilimfocitari  aduce  beneficii  clare  în  supravețuirea  grefei  în  cazurile  de  funcționare 
tardivă a grefei şi la pacienții imunizați. Riscul utilizării anticorpilor antilimfocitari ca medica‐
ție de inducție este supraimunosupresia, care creşte substanțial riscul de infecții, în special 
cu oportunişti (CMV,  Pneumocistis carinii, fungi). De asemenea, această terapie creşte riscul 
de neoplazii, mai ales de limfoproliferări. 
Anticorpii  antilimfocitari  sunt  clasificați  în  funcție  de  acțiunea  lor  în:  monoclonali, 
orientați  împotriva  unui  singur  antigen  limfocitar  (OKT3,  anti‐IL‐2R,  OKT4,  anti‐ICAM‐1, 
VCAM‐1, LFA‐1) şi policlonali, orientați împotriva mai multor tipuri de antigene limfocitare, 
molecule de adeziune etc (ATG‐F, Thymoglobulin, Atgam). 
Anticorpii antilimfocitari îşi exercită acțiunea prin mai multe mecanisme: 
ƒ opsonizarea  celulelor  țintă  şi  apoi  fagocitoza  acestora  de  către  mononuclearele  din 
ficat şi splină  
ƒ citotoxicitate mediată celular, dependentă de anticorpi 
ƒ liza celulară mediată de complement 
ƒ activarea şi apoi inducerea apoptozei celulelor țintă 
ƒ blocarea  sau  inactivarea  funcției  moleculelor  de  suprafață  implicate  în  recunoaşte‐
rea antigenică, în activarea celulară sau în adeziunea intercelulară. 
  
  Anticorpii policlonali. La începuturile utilizării sale, acest tip de medicație avea efecte 
secundare  severe  şi  imprevizibile  din  cauza  slabei  purificări  şi  cross‐reactanței.  În  prezent, 
aceste droguri au un înalt grad de puritate şi folosirea lor este grevată de mult mai puține 
efecte adverse. Anticorpii policlonali antilimfocitari sunt obținuți prin imunizarea diverselor 
specii,  în  special  cai  şi  iepuri.  Timocitele  umane  sunt  recoltate  şi  injectate  repetat  acestor 
animale. După imunizare, serul animalelor este recoltat şi imunoglobulinele G obținute sunt 
izolate şi apoi supuse unor numeroase procese de purificare. 
  Datorită  exprimării  pe  suprafața  timocitelor  injectate  a  numeroase  antigene,  răs‐
punsul  imun  al  gazdei  va  consta  în  producerea  de  anticorpi  policlonali,  derivați  din  clone 
diferite  de  limfocite  B.  Concentrația  şi  specificitatea  diverselor  produse  comerciale  este 
diferită,  aspect  care  se  reflectă  în  diversitatea  recomandărilor  de  administrare  (Halloran, 
2004). 

1451 
Tratat de Urologie 

  Anticorpii  policlonali  sunt  panleucocitari  reacționând  cu  limfocitele  T,  limfocitele  B, 
monocitele şi granulocitele. Principalul lor mecanism de acțiune este depleția  limfocitelor T 
şi  B,  precum  şi  legarea  moleculelor  de  suprafață,  facându‐le  asfel  inaccesibile  liganzilor 
naturali. Aceşti anticorpi pot avea reactivitate încrucişată cu alte celule şi țesuturi, cum ar fi 
endoteliul  vascular.  Această  cross‐reactanță  este  responsabilă  de  cele  mai  multe  efecte 
adverse ale acestei terapii: trombocitopenia, leucopenia, endotelita. De aceea, se recoman‐
dă ca aceste produse sa fie injectate într‐o venă centrală şi nu pe vene periferice. Cele mai 
utilizate  tipuri  de  anticorpi  antilimfocitari  policlonali,  substratul  lor  imunogenic  şi  dozele 
recomandate sunt prezentate în tabelul următor.  
 

  Atgam  Thymoglobulin  ATG‐F 


Specia  Cal  iepure  iepure 
Substratul imunogenic  Timocite  timocite  limfoblast 
Doza/zi  10‐30 mg/kg  1,25‐2,5 mg/kg  1‐5 mg/kg 
                          
  Durata administrării acestor droguri depinde de protocol şi, în general, variază între 7 
şi 14 zile pentru tratamentul episoadelor de rejet şi de 4‐7 zile pentru inducție. Utilizarea lor 
peste  14  zile  creşte  nepermis  de  mult  riscul  limfoproliferărilor.  Dozele  şi  durata  tratamen‐
tului  se  adaptează  fiecărui  pacient  în  funcție  de  răspuns  (aprecierea  eficienței  lor  se  reali‐
zează  prin  numărătoarea  CD3).  Dacă  numărul  celulelor  CD3+  este  sub  50  probabilitatea 
rejetului acut este foarte mică. O altă schemă terapeutică, a cărei eficiență a fost dovedită 
pentru  ATG‐F,  constă  în  folosirea  unui  singur  bolus  de  ser  antilimfocitar,  de  9  mg/kgc, 
intraoperator, variantă care permite amânarea introducerii calcineurin‐inhibitorilor.        
 
  Anticorpi monoclonali. OKT 3 (muromonab CD3). OKT3 este un anticorp monoclonal 
orientat  împotriva  receptorului  comun  al  limfocitelor  T,  CD3  (TCR).  După  administrarea 
primei doze de OKT3, limfocitele T  dispar din circulație în câteva minute până la câteva ore. 
Acesta  este  rezultatul  opsonizării  limfocitelor  T  de  către  OKT3  şi  apoi  înlăturării  lor  din 
circulație  de  către  fagocitele  mononucleare  din  splină  şi  ficat.  Se  utilizează  în  profilaxia 
rejetului acut în doze de 5mg/zi, i.v., bolus, 5‐10 zile. Efectele adverse fac din OKT3 un drog 
dificil  de  manipulat.  Cel  mai  important  dintre  ele  este  sindromul  eliberării  de  citokine 
(Halloran, 2004). În primele ore după administrarea primei doze de OKT3 are loc o creştere 
semnificativă a nivelului de IL‐2, INF‐γ, IL‐6 şi TNF‐α. Acest proces se traduce clinic prin febră, 
frisoane, greață, vărsaturi, dispnee,  wheezing, diaree,  rush, prurit, edem pulmonar, insufici‐
ență  cardiopulmonară,  tulburări  neuropsihice.  Metilprednisolonul  în  doze  mari  (8  mg/kg 
corp) cu 1‐3 ore înainte de OKT3, anticorpii monoclonali anti‐TNF‐α şi IL‐10 au dovedit că pot 
preveni multe din manifestările menționate mai sus. 
  O problemă pe care o ridică aceşti agenți terapeutici este reutilizarea lor. Expunerea 
anterioară  (transplant  sau  rejet  acut),  duce  la  formarea  de  anticorpi  blocanți  anti‐specie 
(iepure, cal, şoarece) al căror titru poate fi determinat. Un titru mare poate duce la blocarea 
medicamentului  şi,  în  consecință,  necesitatea  unor  doze  mult  mai  mari  pentru  obținerea 
răspunsului terapeutic. În aceste condiții însă creşte riscul de apariție a bolii serului. Debutul 
acesteia este la peste o lună de la utilizarea acestor agenți şi se manifestă prin febră, artral‐
gii, prurit şi  rash. Are evoluție autolimitantă, de aproximativ 2 săptămâni şi,  de  obicei,  nu  
necesită tratament. Rareori este necesară corticoterapia în doze mari şi/sau plasmafereză. 

1452
Capitolul 17. Transplantul renal 

  Anticorpi  monoclonali  anti‐Tac.  Blocanții  receptorilor  de  interleukină‐2  (IL‐2R): 


Daclizumab  (Zenapax)  –  anticorpi  humanizați  şi  Basiliximab  (Simulect)  anticorpi  chimerici 
(om/şoarece) se leagă specific de subunitatea  α (Tac sau CD25) a receptorului pentru IL‐2. 
Receptorul IL‐2 este alcătuit din 3 subunități: α, CD 25 sau Tac (T cell actvation antigen), β şi 
γ. Subunitatea α este prezentă pe limfocitele activate şi celulele maligne şi este caracterizată 
printr‐o  afinitate  mică  pentru  IL‐2,  fără  a  avea  capacitate  de  transmitere  a  semnalului. 
Subunitățile β şi γ sunt exprimate pe limfocitele T şi B neactivate şi pe celulele NK, afinitatea 
față  de  IL‐2  fiind  intermediară.  Stimularea  antigenică  determină  activarea  limfocitelor  şi 
exprimarea subunității  Tac, urmată de legarea celor trei componente:  α,  β şi  γ. Complexul 
alcătuit  din  cele  trei  subunități  are  o  înaltă  afinitate  pentru  IL‐2  şi  în  consecință  va  fi 
declanşat procesul de proliferare şi diferențiere a  limfocitelor T. 
  Modul  de  acțiune  al  acestor  droguri  constă  în  blocarea  specifică  a  CD25  (Nashan, 
1999). Ca urmare este împiedicată formarea complexului de înalta afinitate pentru IL‐2 (α, β 
şi  γ). Nu este blocată, însă, legarea IL‐2 de lanțurile  β şi  γ. Lanțurile  β şi  γ au afinitate pentru 
IL‐2  şi  capacitate  de  transmitere  a  semnalului  mult  mai  mici  decât  complexul:  α,  β  şi  γ.  În 
consecință, pentru activarea limfocitelor T este necesară o producție crescută şi susținută de 
IL‐2. Având în vedere aceste aspecte, efectul imunosupresiv al acestor droguri este optim în 
prezența  inhibitorilor  producției  de  IL‐2  (Ciclosporină,  Tacrolimus),  nefiind  utilizați  decât  în 
asociere cu tripla terapie de menținere. Nu sunt indicați la pacienții cu funcționare tardivă a 
grefei  la  care  nu  se  administrează  CNI;  la  aceşti  pacienți,  eventual,  pot  fi  utilizați  în  triplă 
asociere cu rapamicina. În rejetul acut, eficiența blocanților de IL‐2R este îndoielnică, calea 
IL‐2/IL‐2R  nefiind  cheia  cascadei  imunologice  din  rejetul  acut.  Eficiența  imunosupresivă  a 
acestor agenți este inferioară anticorpilor policlonali, nefiind recomandați pacienților cu risc 
imunologic (hiperimunizați). 
Basiliximabul se administrează în doua doze de 20 mg, prima preoperator şi a doua în 
ziua 4 posttransplant şi produce saturarea receptorului IL‐2 α pentru 30‐45 de zile. În cazul 
daclizumabului se administrează 5 doze, a 1 mg/kgc, la intervale de 2 săptămâni şi produce 
saturarea receptorului Tac pentru 12 săptămâni. Spre deosebire de celelalte tipuri de anti‐
corpi folosite în terapia de inducție a transplantului renal utilizarea blocanților de IL‐2R are 
efecte  adverse  minime  (Nashan,  1999).  Anticorpii  monoclonali  anti‐Tac  nu  cresc  riscul  de 
malignități  sau  de  infecții,  au  imunogenitate  scăzută  şi  timp  de  înjumătățire  prelungit.  De 
asemenea, nu determină sindrom de primă doză sau boala serului.   
 
OKT4  (anti  CD4).  Sunt  anticorpi    umanizați,  în  faza  I  a  studiilor  clinice.  Există  două 
tipuri  de  astfel  de  anticorpi:  a)  depletizanți,  fără  aplicabiltate  clinică  deoarece  produc  o 
depleție  severă  şi  durabilă  a  limfocitelor  CD4+  şi  b)  non‐depletizanți  care  alterează  funcția 
CD4 fără reducerea semnificativă a numărului lor. 
  De  asemenea,  în  diverse  faze  ale  studiilor  clinice  se  află  şi  anticorpii  monoclonali 
împotriva moleculelor de adeziune: anticorpi anti‐ICAM‐1 (CD54), anti‐VCAM‐1, anti‐ LFA‐1 
(Halloran, 2004). 
 
  Terapia de menținere  

Inducția  este  urmată  de  perioada  de  menținere  în  care  sunt  utilizate  asocieri 
medicamentoase  (dubla  sau  tripla  terapie)  care  au  ca  scop  profilaxia  rejetului  acut  prin  
inteferarea  în  diferite  puncte  a  răspunsului  imun.  Schemele  imunosupresive  din  această 
perioadă sunt individualizate în funcție de necesitățile particulare ale fiecărui pacient. Ca şi 

1453 
Tratat de Urologie 

în  celelalte  momente  terapeutice  ale  transplantului  renal,  medicația  acestei  perioade  este 
este într‐o permanentă dinamică, fiind căutate droguri cât mai eficiente şi cu cât mai puține 
efecte  adverse.  Menținerea  reprezintă  de  fapt  arta  imunosupresiei,  propunându‐şi  să 
asigure nivelul imunosupresiei atât de ridicat încât să nu se producă episoade de rejet acut 
şi, în acelaşi timp, atât de coborât încât riscul de infecții, neoplazii şi nefropatie cronică de 
grefă să fie cât mai mic. Pacienții transplantați renal trebuie să rămână sub imunosupresie 
timp  nedeterminat;  chiar  şi  cazurile  de  identitate  HLA  necesită  tratament  din  cauza  a 
nenumărate antigene de histocompatibilitate minore care pot genera răspuns imun. Desigur, 
există situații anecdotice de pacienți care, deşi nu şi‐au mai administrat imunosupresia din 
proprie  inițiativă,  aveau  totuşi  grefă  funcțională,  dar  majoritatea  cazurilor  de  întrerupere 
intempestivă  a  medicației  sunt  urmate  de  episoade  de  rejet  acut  sau,  mai  frecvent,  de 
instalarea  nefropatiei  cronice  de  grefă.  Chiar  şi  în  cazul  celor  la  care  pare  că  s‐a  instalat 
imunotoleranța  există  permanent  riscul  de  rejet  acut  prin  acțiunea  virusurilor  imuno‐
modulatoare care oricâd pot duce la creşterea expresiei antigenelor de histocompatibilitate 
de pe suprafața  grefei. 

Corticosteroizii 
   
  Deşi  sunt  folosiți  de  peste  patru  decenii  în  imunosupresia  de  transplant,  cortico‐
steroizii  sunt  încă  o  medicație  actuală,  fiind  utilizați  atât  în  protocoalele  de  inducție  şi 
menținere,  cât  şi  ca  medicație  antirejet.  Glucocorticoizii  sunt  utili  în  terapia  de  transplant 
atât  datorită  acțiunii  imunosupresive  cât  şi  efectului  lor  antiinflamator.    Glucocorticozii  îşi 
exercită  acțiunea  imunosupresivă  prin  interferarea  răspunsului  imun  celular,  intersând  mai 
puțin  imunitatea  umorală.  Această  clasă  terapeutică  inhibă  proliferarea  limfocitelor  T  şi 
imunitatea limfocit T dependentă precum şi transcripția genetică a unor citokine esențiale în 
răspunsul imun împotriva grefei: IL‐1, IL‐2,  IL‐3, IL‐4, IL‐6, INF‐γ, TNF‐α. INF‐γ şi TNF‐α sunt 
citokine care stimulează expresia pe suprafața celulelor complexului major de histocompa‐
tibilitate clasa I şi II, iar IL‐2 este  principala interleukină care stimulează proliferarea limfo‐
citelor T. Glucocorticoizii inhibă, parțial, expresia receptorului pentru IL‐2, precum şi expresia 
HLA  clasa  a  II‐a  la  nivelul  macrofagelor.  Produc  limfoliză,  fără  a  avea  efect  toxic  pe  liniile 
mieloide şi eritroide.  
Răspunsul  imun  umoral  este  mai  puțin  influențat  de  terapia  cu  glucocorticoizi, 
acțiunea  asupra  limfocitelor  B  mature  fiind  minimă,  în  tip  ce  efectul  asupra  precursorilor 
limfoizi  este  mai  important.  Glucocorticoizii  cresc  catabolismul  IgG,  iar  în  doze  mari  scad 
producția  de  anticorpi.  Corticosteroizii  au  efect  benefic  în  terapia  de  transplant  şi  prin 
acțiunea lor antiinflamatorie, aceste droguri intervenind în toate fazele inflamației.  
În   fazele  precoce  ale inflamației glucocorticoizii exercită un efect antiexudativ prin 
stabilizarea membranelor celulare ca urmare a acțiunii inhibitorii asupra: sintezei şi eliberării 
de histamină din bazofile, a activării kininelor şi a acțiunii bradikininei. Prin inhibarea fosfoli‐
pazei A2 are loc o reducere semnificativă a sitezei de prostaglandine, leucotriene şi trombo‐
xan, iar prin acțiunea asupra oxidsintetazei, glucocorticoizii scad producția de oxid nitric. 
În    faza  migrării  leucocitare  glucocorticoizii  influențează  concentrația,  distribuția  şi 
funcția  leucocitelor  periferice  crescând  numărul  neutrofilelor  circulante  atât  prin  creşterea 
eliberării medulare cât mai ales prin reducerea marginației diminuând astfel numărul  celu‐
lelor  care  ajung  în  focarul  inflamator.  În  ce  priveşte  limfocitele,  eozinofilele,  bazofilele  şi 
monocitele, glucocorticoizii scad numărul acestora din patul vascular prin redistribuirea lor 
către țesuturile limfoide. Funcțiile leucocitare sunt influentate de terapia cu glucocorticoizi 

1454
Capitolul 17. Transplantul renal 

prin scăderea capacitatii de fagocitoză a leucocitelor şi, prin stabilizarea membranele lizozo‐
male reducând eliberarea enzimelor lizozomale în focarul inflamator.  
În  fazele  tardive,  reparatorii,  ale  inflamației,  glucocorticoizii  scad  proliferarea  fibro‐
blastică, sinteza de colagen şi reduc procesele de neoformare vasculară. 
  Glucocorticoizii sunt utilizati în toate momentele terpeutice ale transplantării renale: 
ei  fac  parte atât  din  protocoalele  de  inducție  cât  şi  din  medicația  de  întreținere  precoce  şi 
tardivă  şi  au  un  rol  esențial  în  tratamentul  rejetului  acut  (Weir,  2005).  În  protocoalele  de 
inductie glucocorticoizii sunt utilizați în doze mari, în administrare intravenoasă (metilpredni‐
solon 250‐500‐1000 mg), scăzându‐se progresiv dozele şi trecându‐se la administrarea per os 
în  perioada  de  întereținere.  În  perioada  de  întreținere  se  ajunge  la  doze  minime  de 
corticosteroizi,  5‐10  mg/zi  (prednison  sau  metilprednisolon).  Aceştia  sunt  utilizati  în  duble 
sau  tiple  asocieri,  cu  inhibitori  de  calcineurină  (Ciclosporin  sau  Tacrolimus)  şi/sau  droguri 
citotoxice (Azatioprina sau Micofenolat Mofetil – MMF). Una din aplicațiile cele mai impor‐
tante ale glucocorticoizilor este tratamentul crizelor de rejet acut.  Medicația de întretinere 
are  rolul  de  a  preveni  producerea  şi  eliberarea  de  mediatori,  precum  şi  activarea  celulară. 
Odată  declanşată  reacția  de  rejet  (producere  şi  eliberare  de  mediatori,  activare  celulară), 
medicația  de  întreținere  devine  ineficientă  în  oprirea  acestui  proces.  În  consecință,  se 
impune utilizarea unui alt tip de medicație care interferă cu noile mecanismele patogenice 
declanşate.  
Cheia  tratamentului  în  rejetul  acut  o  reprezintă  glucococorticoizii  care  au  indicație 
atât  în  forma  subclinică,  cât  şi  în  cele  manifeste  clinic,  forme  uşoare  şi  moderate.  Pentru 
tratamentul rejetului acut se utilizează corticosteroizi în doze mari, administrați intravenos 
(Metilprednisolon  i.v.,  1  g/zi  x  3  zile  sau  500  mg/zi  x  5  zile  etc.).  Două  treimi  din  rejeturile 
acute sunt corticosensibile. 
Utilizarea pe scară largă a corticosteroizilor în transplantul renal nu este lipsită, însă, 
de o serie de efecte adverse, legate mai ales de folosirea lor pe termen lung (Morris, 2002) 
cum ar fi:  
ƒ tulburări de creştere la copii  
ƒ osteoporoză/osteonecroză, riscul de fracturi fiind dublu față de pacienții fără 
corticoterapie 
ƒ dislipidemie 
ƒ HTA 
ƒ cataractă 
ƒ diabet zaharat 
ƒ fragilitate cutanată  
ƒ aspect cushingoid. 
        Având  în  vedere  aceste  aspecte  s‐a  ridicat  problema  imunosupresiei  de  întreținere 
fără  corticosteroizi.  În  luarea  acestei  decizii  trebuie  cântărite  atent  beneficiile  întretruperii 
glucocorticoizilor  şi  riscul  apariției  reacțiilor  de  rejet  acut.  Două  mari  studii  multicentrice, 
unul  european  şi  altul  american,  au  arătat  că,  din  păcate,  la  oprirea  corticoterapiei  se 
înregistrează o rată crescută a rejetului acut, chiar în cazul asocierii cu CNI şi MMF.   
  Având în vedere aceste aspecte, se pot  stabili două grupe de pacienți: 
1) pacienți cu risc scăzut de rejet acut, risc crescut de complicații ale corticoterapiei 
ƒ bună compatibilitate HLA 
ƒ caucazieni 
ƒ boală osoasă preexistentă  
2) risc crescut de rejet acut  

1455 
Tratat de Urologie 

ƒ retransplantarea  
ƒ afro‐americani 
ƒ funcționare tardivă a grefei. 
 
Întreruperea  tardivă  a  corticoterapiei  pare  a  fi  mai  nocivă  decât  cea  precoce  sau 
decât  lipsa  corticosteroizilor  în  protocolul  terpeutic.  Întreruperea  tardivă  nu  influențeză  o 
parte din efectele adverse deja produse, care au un caracter ireversibil şi care apar precoce 
în  cursul  terapiei  cortizonice  (boală  osoasă).  Utilizarea  îndelungată  poate  duce,  de  aseme‐
nea, la sensibilizarea de către corticosteroizi a limfocitelor, exacerbarea funcției efectoare a 
limfocitelot T şi la rejet acut în cazul întreruperii. 
Regimurile  terapeutice  care  utilizează  inducție  cu  anticorpi  policlonali,  CNI  şi  MMF, 
fără corticosteroizi sau cele cu întrerupere precoce (la 3 luni posttransplant) au aceeaşi rată 
de  supraviețuire  a  grefei  şi  a  pacienților  la  6  şi  12  luni  ca  şi  protocoalele  clasice  (Sinescu, 
2007).  
 
  Inhibitorii de calcineurină 
 
  Calcineurin  inhibitorii  (CNI)  sunt  substanțe  transportate  de  proteine  intracelulare 
specifice  numite  imunofiline.  Prin  legarea  de  imunofilină,  complexul  CNI‐imunofilină 
blochează  procesele  de  fosforilare  celulară,  inhibând  transcripția  genetică  calcineurin‐
dependentă a unor factori importanți implicați în activarea limfocitelor T. Principala cale prin 
care această clasă terpeutică îşi exercită efectul imunosupresiv este inhibarea sintezei de IL‐2 
şi implicit a proceselor de proliferare şi diferențiere limfocitară. 
               
  Ciclosporina 
  Odată  introdusă  în  terapia  de  transplant,  în  1978  (Dreyfuss,  1978),  ciclosporina  a 
revoluționat acest domeniu crescând semnificativ rata de supraviețuire a grefelor renale şi 
devenind drogul de baza al imunosupresiei de menținere.  Ciclosporina  este  un  polipeptid 
ciclic,  de  origine  fungică,  insolubil  în  apă; ea  se leagă  de  o  imunofilină  specifică,  ciclofilina, 
formând  un  complex  heterodimeric  activ.  Drogul  are  o  biodisponibilitate  foarte  variabilă, 
absorbția  lui  fiind  dependentă  de  secreția  biliară  a  pacientului,  ceea  ce  face  imposibilă 
stabilirea  unei  doze  standard  pentru  toți  pacienții  şi  necesită,  obligatoriu,  monitorizarea 
nivelului  său  seric.  Varianta  sub  formă  de  emulsie  (Neoral)  este,  în  prezent,  preferată 
datorită unei mai bune absorbții şi biodisponibilități; nu este dependentă de secreția biliară 
şi  alimentație  ceea  ce  îi  conferă  un  pattern  mai  previzibil.  O  absorbție  şi  o  eliminare 
predictibile  sunt  importante  pentru  stabilirea  unui  nivel  seric  optim  în  funcție  de  care 
medicamentul poate fi subdozat, în doză eficientă sau toxic. Biodisponibilitatea Ciclosporinei 
este  cel  mai  corect  apreciată  prin  determinarea  nivelului  C2  (la  două  ore  postdoză),  nivel 
care  corelează  cel  mai  bine  cu  AUC  a  medicamentului.  Nivelele  serice  țintă  în  prima  lună 
posttransplant  sunt  de  1600  ng/ml,  scăzând  la  sfârşitul  primului  an  la  700  ng/ml.  În 
concentrații  serice  mari  ciclosporina  poate  fi  toxică  pentru  grefa  renală  ducând  la  vaso‐
constricția  arteriolei  aferente  şi,  în  consecință,  la  creşterea  creatininei.  Această  toxicitate 
acută, mai ales în condiții de deshidratare, poate duce la necroza tubulară acută; prelungirea 
toxicității  contribuie  la  dezvoltarea  nefropatiei  cronice  de  grefă,  generând  la  aspecte 
histologice  specifice:  arteriolopatie  obliterantă,  fibroză  interstițială,  vacuolizări  tubulare, 
atrofie  tubulară.  Printre  mecanismele  implicate  în  producerea  nefotoxicității  cronice  pe 
lângă  ischemia  cronică  se  numără  şi  creşterea  sintezei  de  TGF‐β  şi  osteopontina,  puternici 
stimulatori ai proceselor de fibroză. 

1456
Capitolul 17. Transplantul renal 

  Utilizarea  ciclosporinei  este  grevată  şi  de  alte  efecte  adverse  dintre  care  cele  mai 
notabile sunt: HTA, hiperpotasemia, hipomagneziemia, hiperuricemia, hepatotoxicitatea, mi‐
croangiopatia  trombotică,  hiperlipemia,  diabetul,  hipertricoza,  hiperplazia  gingivală,  neuro‐
toxicitatea  (Morris,  2002).  Ciclosporina  poate  interfera  cu  numeroase  medicamente  care  îi 
pot accelera sau încetini metabolizarea şi, în consecință, pot determina modificări semnifica‐
tive  ale  nivelului  sau  seric.  În  cursul  tratamentului  cu  aceste  medicamente,  precum  şi  la 
oprirea  lui  este  necesară  o  atentă  monitorizare  a  nivelului  seric  al  Ciclosporinei  pentru 
evitarea supra‐ sau subdozărilor. 
 
Cresc nivelul Ciclosporinei  Scad nivelul Ciclosporinei 
Blocanții canalelor de Ca 
Diltiazem, Verapamil, Nicardipină   
Antibiotice 
Eritromicina, Ticarcilina, Doxycyclina,   Nafcilina, Trimethoprim‐Sulfametoxazol 
Fluoconazol, Ketoconazol    injectabil, Izoniazida, Rifampicina 
Anticonvulsivante 
  Fenitoina, Fenobarbital, Carbamazepina,       
  Primidone 
Alte medicamente 
Hormoni sexuali, Colchicina, Metoclopramid,  Omeprazol, Sulfipiranzone 
Tamoxifen, Tacrolimus   
Medicamente care cresc nefrotoxicitatea fără a modifica nivelul seric al Ciclosporinei 
Aminoglicozide, Amfotericina B,    
Acyclovir, Ganciclovir 
AINS, Diuretice ? 
 
Tacrolimus FK‐506 
Tacrolimusul  a  fost  izolat  1984, în  Japonia, dintr‐un microorganism numit  Strepto‐
myces tsukubaensis. Este o macrolidă cu greutatea moleculară de 822 Daltoni, insolubilă în 
apă. Tacrolimusul acționează prin inhibarea activării limfocitelor T, încă din stadii precoce ale 
răspunsului imun. Mecanismele de acțiune şi efectele celulare ale  drogului sunt similare cu 
ale  ciclosporinei,  ambii  agenți  inhibând  activarea  limfocitelor  T  IL‐2  dependentă.  Tacroli‐
musul  se  leagă  de  o  imunofilină  numită  FKBP  (FK‐binding  protein)  formând  un  complex 
heterodimeric  asemănător  celui  dintre  ciclosporina  A  şi  ciclofilină.  Acest  complex  interferă 
cu  calea  calciu‐dependentă  de  transmitere  a  semnalului  intracelular,  blocând  calcineurina, 
fosfataza care transportă semnalul de la membrana celulară la nucleu şi stimulează sinteza 
de IL‐2. In vitro, imunofilinele sau agenții imunosupresivi singuri nu au efect asupra activității 
fosfatazice  în  timp  ce  complexele    Tacrolimus‐FKBP  sau  ciclosporină‐ciclofilină  au  un  efect 
inhibitor pronunțat, dependent  de  doză. După administrarea orală absorbția drogului este 
variabilă,  peak‐ul  plasmatic  fiind  atins  după  30  minute  –  8  ore,  atingând  un  steady‐state  
după 3 zile de administrare. Biodisponibilitatea tacrolimusului este de aproximativ 21% fiind 
independentă de secreția biliară, dar afectată de alimentație. Se leagă în proporție de 98% 
de proteinele plasmatice şi este metabolizat la nivelul citocromului P‐450 (Venkataramanan, 
2005).  Se  elimină  sub  1%  ca  formă  nemetabolizată  prin  bilă,  urină  şi  fecale,  timpul  de 
înjumătățire în cazul transplantului renal fiind de 15,6 ore. În cazul tacrolimusului, cea mai 
bună corelare cu AUC o are nivelul 0, respectiv nivelul la 12 ore postdoză şi care în primele 3 
luni  are  ca  țintă  10‐15  ng/ml.  Tacrolimusul  a  fost  considerat  superior  ciclosporinei  în 
prevenirea  rejetului  acut  în  protocoale  cu  sau  fără  inducție  şi  este  folosit  ca  terapie  de 
salvare în cazurile de rejeturi acute rezistente la pacienții aflați pe alte terapii.  

1457 
Tratat de Urologie 

Toxicitatea  şi  efectele  adverse  ale  Tacrolimusului  sunt  asemănătoare  Ciclosporinei, 


dar  spre  deosebire  de  Ciclosporină,  Tacrolimusul  nu  produce  hipertricoză  şi  hipertrofie  
gingivală.  Efectele  adverse  neurologice  şi  diabetul  posttransplant  sunt  mai  frecvente  la 
Tacrolimus decât la Ciclosporină, iar alopecia îi este atribuita exclusiv. 
  Implicarea  calcineurin‐inhibitorilor  în  nefropatia  cronică  a  grefei  ridică  problema 
reducerii dozelor sau chiar întreruperii lor la pacienții cu această patologie. Această atitudine 
pare  a  preveni  progresia  nefropatiei  cronice  a  grefei  la  92%  dintre  pacienții  aflați  sub 
tratament cu MMF şi cortizon, fără a creşte semnificativ rata rejetului acut, după o perioadă 
de  urmărire  de  2,5  ani.  Dacă  nefropatia  cronică  a  grefei  este  consecința  atât  a  factorilor 
imuni cât şi cauzelor non‐imune, teoretic, nivelul imunosupresiei trebuie să rămână constant 
sau  chiar  crescut;  în  această  situație  este  recomandată  asocierea  unor  medicamente  non‐
nefrotoxice (Rapamicina).  
       
  Antimetaboliții  
   
  Azatioprina  este  un  analog  purinic  cu  un  mecanism  de  acțiune  complex.  Este 
metabolizat  în  ficat  în  6‐mercaptopurina  şi  acid  6‐thioinosinic,  aceşti  metaboliți  blocând 
sinteza  de novo a purinelor şi inhibând atât sinteza ADN cât şi ARN. Înainte de introducerea 
ciclosporinei,  acest  drog  a  fost  larg  utilizat  în  protocoalele  de  menținere  alături  de 
corticosteroizi.  Dozele  de  menținere  uzuale  sunt  de  1‐3  mg/kgc/zi,  în  administrare  unică. 
Tratamentul  cu  azatioprină  necesită  o  monitorizare  hematologică  atentă,  principalul  său 
efect  advers  fiind  depresia  medulară,  reversibilă  însă  la  reducerea  dozelor  sau  la  întreru‐
perea  temporară  a  drogului.  Alte  efecte  adverse  notabile  sunt  toxicitatea  hepatică  şi  pan‐
creatică. O interacțiune medicamentoasă foarte  importantă este cea dintre Azathioprină şi 
inhibitorii  de  xantin‐oxidază  (Allopurinol)  care  cresc  semnificativ  toxicitatea,  în  special 
medulară,  a  Imuranului.  În  cazul  administrării  concomitente  a  celor  două  droguri  este 
necesară o monitorizare atentă şi reducerea dozei de Allopurinol la 25‐50% din doza uzuală. 
În  ultimii  ani  locul  azathioprinei  în  protocoalele  de  transplant  a  fost  luat  de  Micofenolat 
Mofetil (MMF), puține centre folosind în prezent azatioprina (Morris, 2002). 
  Micofenolat Mofetil (MMF) este  un  derivat  antibiotic semisintetic introdus recent în 
schemele  imunosupresive  ale  transplantului  renal.  MMF  este  un  prodrog,  acționand  ca 
imunosupresiv prin metabolitul sau hepatic acidul mycophenolic. Acidul micofenolic este un 
inhibitor  potent,  selectiv,  necompetitiv  şi  reversibil  al  inozin‐monofosfat  dehidrogenazei 
(IMPDH). Prin inhibiția acestei enzime se realizează blocarea  sintezei de  novo  a  guanozinei 
şi o depleție a nucleotidelor purinice. În consecință, se  blochează proliferarea limfocitelor B 
şi  T,  scade  formarea  de  limfocite  T  citotoxice,  se  suprimă  formarea  de  anticorpi  şi  scade 
activitatea moleculelor de adeziune. Spre deosebire de ciclosporina A şi tacrolimus, MMF nu 
este  nefrotoxic.  Utilizarea  sa  în  trei  studii    multicentrice,  a  arătat  o  reducere  semnificativă 
ratei rejetului acut. Din păcate studiile nu au suficientă semnificatie statistică în ce priveşte 
implicarea  directă  MMF  în  îmbunătățirea  supraviețuirii  grefei.  Interesant  de  semnalat  este 
un studiu al  lui Ojo et al. care raportează reducerea numărului de grefe pierdute la pacienții 
tratați  cu  MMF,  independent  de  rata  rejetului  acut.  Doza  zilnică  de  MMF  este  de  2  g, 
administrată în 2 prize; doza de 3 g/zi nu aduce beneficii decât la populația afro‐americană. 
  Asocierea  MMF  cu  ciclosporina  duce  la  blocarea  reabsorbției  intestinale  a  acidului 
micophenolic  şi  la  anularea  celui  de‐al  doilea  peak  plasmatic  al  acestuia;  acidul  mico‐
phenolic  are,  în  absența  Ciclosporinei,  un  peak  bimodal  (Lancet,  2002).  Acest  lucru  nu  se 
întâmplă  în  cazul  tacrolimusului,  concentrația  plasmatică  a  acidului  micophenolic  în 

1458
Capitolul 17. Transplantul renal 

asocierea MMF cu tacrolimusul fiind mai ridicată (Squifflet JP, 2000). Această particularitate 
ar putea explica rata diferită a rejetului acut între calcineurin‐inhibitori şi frecvența mai mare 
a efectelor gastrointestinale în protocoalele cu tacrolimus.  
Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamentului cu MMF sunt tulburările  gastro‐
intestinale  (meteorism,  greață,  vomă,  diaree,  constipație,  dureri  abdominale).  Prezența  lor 
nu corelează cu nivelul seric al acidului micophenolic, dar în ciuda acestei discordanțe, se pot 
ameliora la scăderea dozelor. Reducerea dozelor nu este lipsită de riscuri, rata rejetului acut 
crescând  cu  4%  pentru  fiecare  săptămână  în  care  pacientul  este  subdozat.  Mielosupresia 
este  un  alt  efect  advers  frecvent;  când  numărul  de  leucocite  este  sub  4.000/mm3  se  reco‐
mandă  reducerea  dozelor  sau  chiar  întreruperea  medicamentului.  Rareori  este  necesară 
utilizarea factorilor de stimulare; de asemenea, în aceste situații se recomandă întreruperea 
medicației care agravează leucopenia (H2 blocanți, inhibitori ai pompei de protoni, antivirale 
‐  ganciclovir,  anticorpi  policlonali).  Interesant  de  semnalat  este  că  există  studii  conform 
cărora  în  grupurile  de  pacienți    tratați  cu  MMF  nu  s‐a  înregistrat  nici un  caz  de  infecție cu 
Pneumocistis  Carinii,  comparativ  cu  grupurile  de  control  la  care  infecția  a  fost  întâlnită  la     
1‐2,4% din pacienti. Un raport recent confirmă că dezvoltarea Pneumocistis Carinii în cultură 
este  dependentă  de  inozin‐monofosfat  dehidrogenaza,  enzimă  inhibată  de  MMF, deci este 
posibil ca drogul să aibă efect protectiv față de infecțiile cu acest germen.  
 
m‐TOR inhibitorii     
 
Rapamicina este o macrolidă izolată din Streptomyces hygroscopicus care s‐a dovedit, 
în  numeroase  studii,  un  imunosupresiv  foarte  eficient.  Deşi  are  structură  asemănătoare 
Tacrolimusului  şi  se  leagă  de  aceeaşi  proteină, FKBP,  Rapamicina are mecanism  de  acțiune 
diferit,  activitatea  sa  imunosupresivă  neinteresând  calea  calcineurin‐dependentă.  Rapami‐
cina  actionează  în  faza  secundară  a  răspunsului  alloantigenic,  întreupând  transducția 
semnalului  declanşat  de  diverse  citokine  şi  factori  de  creştere  asupra  limfocitului  T  şi 
împiedicând  trecerea  celulei  din  faza  G1  (faza  de  celulă  activată)  în  faza  S  (faza  de  sinteză 
ADN)  prin  blocarea  a  două  enzime  specifice  m‐TOR  1  şi  TOR  2  (mammalian  targets  of 
rapamicin). Spre deosebire de Rapamicină, inhibitorii de calcineurină  blocheaza ciclul celular 
la trecerea din faza G0 (celulă inactivată) la faza G1 (celula activată). 
Rapamicina  şi  inhibitorii  de  calcineurină  (ciclosporina  şi  tacrolimusul)  au  efect 
imunosupresiv  sinergic  putând  fi  folosite  în  asociere  în  schemele  imunosupresive.  Deşi  se 
leagă de aceeaşi proteină transportoare rapamicina şi tacrolimusul pot fi utilizate simultan, 
capacitatea de legare a FKBP nefiind saturată nici în cazul folosirii ambelor medicamente. 
Timpul  de  înjumătățire  al  Sirolimusului  este  de  60  de  ore,  permițând  administrarea 
lui  într‐o  singură  doză  zilnică.  Cu  toate  acestea  este  necesar  un  interval  de  aproximativ  o 
săptămâna  până  la  realizarea  nivelului  țintă  (12‐15  ng/ml).  Folosirea  unor  doze  mari  de 
încarcare  este  controversată  din  cauza  dificultăților  de  cicatrizare  a  plăgilor.  Deşi  există 
centre care raportează folosirea cu succes a Rapamicinei la pacienții cu funcționare întârzi‐
ată a grefei, utilizarea în cazurile de necroză tubulară acută pare să întârzie refacerea epite‐
liului tubular. Sirolimusul este metabolizat la nivelul citocromului P‐450 3A4 şi, în consecință, 
are  aceleaşi  interacțiuni  medicamentoase  ca  şi  calcineurin  inhibitorii.  Din  fericire  supra‐
dozările nu duc la nefrotoxicitate ca în cazul CNI.  
Folosirea  simultană  a  Sirolimusului  şi  Ciclosporinei  creşte  toxicitatea  renală  a 
calcineurin‐inhibitorului. Se recomandă ca intervalul dintre administrarea celor două medi‐
camente sa fie de 4‐6 ore. Nu acelaşi lucru se întâmplă în cazul Tacrolimusului care poate fi 
administrat împreuna cu Sirolimusul fără o creştere semnificativă a nefrotoxicității. 

1459 
Tratat de Urologie 

Rapamicina  permite  utilizarea  unor  doze  mai  mici  de  calcineurin‐inhibitori  sau 
realizarea  unor  regimuri  imunosupresive  fără  calcineurin‐inhibitori  pentru  pacienții  cu 
susceptibilitate crescută pentru nefrotoxicitate. De asemenea, se poate face conversia de la 
CNI la Rapamicina în cazurile de toxicitate acută sau nefropatie cronică de grefă. Conversia 
este  însoțită  de  un  risc  de  rejet  acut  de  5‐15%.  Drogul  este  relativ  sigur  şi  bine  tolerat. 
Principalele efecte adverse, dependente de doză, ale rapamicinei sunt hiperlipemia, trombo‐
citopenia,  leucopenia.  De  asemenea,  administrarea  Sirolimusului  se  poate  asocia  cu  afte 
bucale,  ulcerații,  reacții idiosincrazice,  rush  cutanat  şi  afectare  pulmonară  manifestată  prin 
hipoxie şi infiltrate pulmonare, cu lavaj bronşic şi culturi negative. Efectele sale antiprolife‐
rative duc uneori la întârzierea vindecării plăgilor, limfocele, edeme ale membrelor inferioa‐
re.  Studiile  efectuate  pe  animale  au  arătat  că  Rapamicina  inhibă  proliferarea  şi  migrarea 
celulelor  musculare  netede  precum  şi  leziunile  vasculare  specifice  rejetului  cronic,  făcând 
astfel din Sirolimus o speranță în prevenirea şi chiar recuperarea parțială a leziunilor de rejet 
cronic. Noi şi promițătoare imunosupresive se află în fazele II şi III ale studiilor clinice. 
Un analog structural al Sirolimusului, Everolimus a fost deja lansat în Europa (Walsh, 
2007).  Everolimusul  are  un  timp  de  înjumătățire  semnificativ  mai  scurt  (16‐19  ore)  şi  un 
profil al toxicităților similar Sirolimusului. Studiile efectuate sugerează o mai mică frecvență a 
complicațiilor legate de plagă şi a edemelor. 
Myforticul  este  varianta  enterosolubilă  a  acidului  micophenolic;  capsula  trece  de 
stomac şi este absorbită în intestin. Evitând stadiul de pro‐drog, se pare că efectele gastro‐
intestinale ale MMF sunt mult reduse. 
FK778  este  un  analog  de  Leflunomid  care  are  ca  mecanism  de  acțiune  inhibiția 
sintezei pirimidinelor. Pentru proliferare limfocitele par a fi dependente mai mult de sinteza 
pirimidinelor  decât  de  cea  a  purinelor  şi,  în  consecință,  pare  a  avea  o  capacitate  imuno‐
supresivă superioară MMF. De asemenea, FK778 are efecte antivirale importante, inclusiv pe 
virusul Polyoma BK. 
Din pleiada de anticorpi care au fost încercați ca terapie de transplant, unul pare a fi 
cu  adevărat  promițător.  Este  vorba despre  Alemtuzumab  (Campath) medicament  cunoscut 
în tratamentul limfoamelor non‐Hodgkin şi al leucemiei limfocitare cronice; este un anticorp 
monoclonal  anti‐CD52  receptor  care  se  afla  atât  pe  limfocitele  B  cât  şi  pe  T.  A  fost  folosit 
experimental  în  terapia  de  inducție  a  transplantului  renal  în  administrare  unică.  Campath 
produce  liză  limfocitară  cu  o  depleție  profundă  şi  prelungită  atât  a  limfocitelor  T  cât  şi  B. 
Folosirea  sa  a  dus  la  rezultate  excelente  în  ceea  ce  priveşte  supraviețuirea  pacienților  şi  a 
grefelor precum şi la o rată a rejetului acut < 10%. 
 
Disfuncția grefei 
Prof. Dr. I. Sinescu, Dr. Dorina Tacu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Șerbănescu 
 
  Majoritatea receptorilor de grefă renală au o evoluție favorabilă, însă riscul apariției 
disfuncției grefei este continuu pe toată perioada ei de supraviețuire. Etiologia şi strategiile 
terapeutice  ale  disfuncției  de  grefă  renală  sunt  diferite  în  funcție  de  timpul  scurs  de  la 
transplantare. Astfel, din acest punct de vedere, perioada posttransplant poate fi divizată în 
trei faze: 
ƒ funcționarea întârziată a grefei, în perioada imediată transplantării 
ƒ disfuncția precoce a grefei, în primele 2‐3 luni posttransplant  
ƒ disfuncția tardivă a grefei. 
 

1460
Capitolul 17. Transplantul renal 

  I. Cauze de disfuncție a grefei în prima săptămână posttransplant  
 
             Funcționarea  întarziată  a  grefei  (delayed  graft  function  –  DGF)  este  considerată 
disfuncția apărută imediat posttransplant, asociata cu oligoanurie şi cu necesitatea dializei, 
în timp ce funcționarea lenta a grefei (slow graft function) constă într‐o evoluție inadecvată a 
nivelului  creatininei  şi  al  diurezei  în  perioada  imediat  următoare  transplantării  (scădere  cu 
mai  puțin  de  30%  a  creatininei  în  primele  48  de  ore  sau  diureză  <  1.000  ml/zi),  dar  fără  a 
impune dializa (Cecka, 2002). În aceste situații este important de evaluat corect funcția rezi‐
duală a rinichilor nativi şi de cunoscut diureza pretransplant. 
  Principalele cauze ale DGF sunt:  
ƒ necroza tubulară acută 
ƒ reducerea volumului intravascular 
ƒ ocluzia arterială, tromboza venoasă 
ƒ obstrucția ureterală 
ƒ obstrucția vezicală sau a sondei urinare 
ƒ fistula urinară  
ƒ rejetul hiperacut  
ƒ nefrotoxicitatea acută  
ƒ sindromul hemolitic uremic. 
     
  Necroza tubulară acută (NTA) este cea mai obişnuită cauză de DGF. Raportările arată 
incidențe variabile între centre, mai ales pentru trasplantul de la donator cadavru (de la 5% 
la  40%),  iar  pentru  doatorul  viu  între  2%  şi  5%.  Ea  este  consecința  unor  injurii  cauzate  de 
ischemie  şi  agravate  de  factori  imuni  şi  toxici.  În  timpul  ischemiei,  metabolismul  celular 
continuă pe calea anaerobă, ceea ce duce la acumulări importante de acid lactic, la disfuncții 
ale pompei Na/K, edem şi rupturi celulare precum şi la acumulări de radicali liberi de oxigen. 
Ca  urmare  a  transplantării,  rinichiul  este  supus  aşa‐numitelor  injurii  de  reperfuzie. 
Reintroducerea oxigenului în rinichiul ischemic, cu o înaltă concentrație a radicalilor liberi de 
oxigen are ca rezultat producerea de peroxizi şi de anioni superoxid care determină peroxi‐
darea lipidelor din membranele celulare. Leziunile endoteliului vascular duc la eliberarea de 
molecule vasoactive responsabile de modificările hemodinamice specifice NTA. Rata filtrării 
glomerulare scade ca urmare a creşterii rezistenței renovasculare şi scăderii permeabilității 
glomerulare. Obstrucția tubilor cu detritusuri celulare şi creşterea presiunii intrarenale prin 
edem  accentuează  reducerea  fluxului  sangvin  intrarenal.  Fluxul  sangvin  prin  cortexul  renal 
este  redus,  dar  scădera  relativă  a  RFG  şi  a  funcțiilor  tubulare  sunt  mai  importante,  dând 
aspectul  scintigrafic  de  „flux  bun,  excreție  slabă”.  NTA  duce  la  o  mai  bună  exprimare  a 
antigenelor  de  histocompatibilitate  pe  suprafața  celulelor  crescând  astfel  susceptibilitatea 
grefei pentru rejetul acut şi cronic. Oxidul nitric pare, de asemenea, să aibă un rol cheie în ce 
priveşte legătura dintre leziunile de reperfuzie şi cele de rejet.  
  Regenerarea  epiteliului  renal  după  ischemie  este  mediată  de  o  serie  de  factori  de 
creştere  şi  citokine  cum  sunt  factorul  de  creştere  epidermică  (EGF),  factorul  de  transfor‐
mare a creşterii  β (TGFβ) care facilitează apariția unui grad uşor de inflamație şi fibroză care 
se regăsesc în leziunile de nefropatie cronică de grefă.  
  Producerea NTA este asociată cu o serie de factori de risc: 
ƒ timp de ischemie rece prelungit 
ƒ folosirea rinichilor de la donatori marginali (expanded criteria donor) sau non‐
heart beating 

1461 
Tratat de Urologie 

ƒ nivel crescut al creatininei donatorului la momentul recoltării  
ƒ hipertensiunea la donator 
ƒ receptor cu PRA > 50% 
ƒ rasa receptorului 
ƒ valorile tensionale perioperatorii ale receptorului 
ƒ gradul de mismatch HLA 
ƒ retransplantarea 
ƒ metoda de prezervare. 
            
  Incidența crescută a DGF la pacienții imunizați sugerează importanța factorilor imuni 
în  etiologia  unor  astfel  de  cazuri.  Durata  medie  a  DGF  este  de  7‐10  zile.  DGF  influențează 
negativ rezultatele pe termen lung ale transplantării, asocierea fiind cu atât mai  evidentă cu 
cât durata sa este mai lungă. Prezența DGF, independent de asocierea cu rejetul acut, condu‐
ce la reducerea timpului de semi‐viață a grefei la 9,7 ani comparativ cu 14,2 ani la pacienții 
fără DGF. În perioada de oligoanurie determinată de DGF suprapunerea unui rejet acut este 
dificil  de  diagnosticat  fără  biopsie.  Incidența  rejetului  acut  la  pacienții  cu  DGF  cu  perioadă 
medie de 7‐10 zile variază între 18% şi 48%. Asocierea DGF cu rejetul acut confirmat histo‐
logic  creşte  riscul  de  non‐funcție  primară  a  grefei  şi  reduce  semnificativ  supraviețuirea  pe 
termen  lung  a  grefei.  Nu  există  un  tratament  specific  pentru  a  grăbi  recuperarea  funcției 
renale în NTA posttransplant. Majoritatea drogurilor care păreau promițătoare s‐au dovedit 
a  avea    efi‐ciență  îndoielnică  (analogii  de  prostaglandină  E,  factorul  natriuretic  precum  şi 
anticorpii  monoclonali  anti‐ICAM  1).  Blocanții  canalelor  de  calciu  administrați  preoperator 
atât donatorului, cât şi receptorului sau în timpul anastomozei sunt încă utilizați. 
  De  asemenea,  managementul  imunosupresiei  în  timpul  DGF  este  un  subiect  de 
controversă.  Obiectivul  terapiei  este  menținerea  unei  balanțe  optime  între  nivelul  imuno‐
supresiei  şi  impactul  nefavorabil  al  medicamentelor  imunosupresive  asupra  recuperării 
funcționale  a  grefei.  Cele  mai  multe  strategii  imunosupresive  evită  folosirea  calcineurin 
inhibitorilor în această perioadă din cauza efectului lor nefrotoxic (vasoconstricție renală şi 
nefrotoxicitate  tubulară  directă)  şi  utilizează  anticorpi  antilimfocitari  sau  blocanți  de  IL‐2R. 
Introducerea  calcineurin  inhibitorilor  este  amânată  până  când  funcția  renală  este  parțial 
recuperată (creatinina < 3 mg/dl). Alte strategii folosesc anticorpi asociați cu doze reduse de 
calcineurin  inhibitori  şi  MMF  sau  Sirolimus.  Există  însă  studii  recente  în  care  utilizarea 
calcineurin  inhibitorilor  ,,full  dose’’ nu  întârzie  recuperarea după  DGF  şi  chiar  are  rezultate 
superioare prin reducerea frecvenței episoadelor de rejet acut. Utilizarea Sirolimusulul pare 
o alternativă pentru evitarea calcineurin inhibitorilor în perioada de NTA; este un imunosu‐
presor  eficient,  nu  produce  vasoconstricție  renală  şi  nu  are  efect  nefrotoxic  intrinsec,  dar 
prin  efectul  său  antiproliferativ  poate  prelungi  perioada  de  recuperare  după  necroza 
tubulară  acută.  Această  prelungire nu  pare  însă  a  influența  funcția  grefei  la  1  an.  MMF  nu 
este nefrotoxic, nu inhibă proliferarea celulelor epiteliului tubular in vitro şi pare o medicație 
fără implicații negative la pacienții cu DGF. 
  Nu există, deci, o strategie imunosupresivă clară la pacienții cu DGF; este obligatorie 
urmărirea  atentă  a  stării  grefei  la  pacienții  cu  DGF  mai  lungă  de  7‐10  zile  prin  efectuarea 
biopsiei de grefă. 
 
       Reacțiile de rejet 
  În  această  perioadă  pot  apărea  reacții  de  rejet  cu  mediere  atât  umorală  (rejetul 
hiperacut şi rejetul acut accelerat) cât şi celulară (rejetul acut precoce).     

1462
Capitolul 17. Transplantul renal 

  Rejeturile  pot  apărea  imediat  după  transplantare  (rejetul  hiperacut)  sau  în  primele 
zile după intervenție (rejetul acut accelerat). Ambele tipuri de rejet sunt întâlnite la pacienții 
sensibilizați  şi  sunt  mediate  umoral  prin  anticorpi  preformați  ai  receptorului  împotriva 
antigenelor  HLA  ale  donatorului.  Reacția  de  rejet  este  consecința  unui  răspuns  imun 
anamnestic,  iar  la  un  nivel  critic  al  anticorpilor  se  produce  un  rejet  vascular  ireversibil. 
Datorită  testelor  de  cross‐match  efectuate  fără  excepție  înaintea  oricărei  transplantări, 
aceste tipuri de rejet sunt foarte rare în prezent.   Pacienții  sunt  de  obicei  oligoanurici, 
prezintă febră şi sensibilitate a grefei. La investigarea scintigrafică nu se evidențiază captare 
la  nivelul  parenchimului,  ceea  ce  face  posibil  diagnosticul  diferențial  cu  o  cauză  mult  mai 
frecventă de disfuncție a grefei din această perioadă, necroza tubulară acută. 
  Deoarece  rejetul  hiperacut  este  cauzat  de  anticorpi  preformați,  tabloul  morfologic 
este caracterizat de prezența trombilor arteriali şi glomerulari care conțin conglomerate de 
neutrofile. Interstițiul este edemațiat, cu zone de necroză parenchimatoasă şi infarctizări  ale 
caror întindere este dependentă de timpul scurs de la trombozare la nefrectomie. Nu există 
un  infiltrat  inflamator  vascular  sau  tubulointerstițial  semnificativ.  Imunofluorescența 
evidențiază fibrină în trombii intravasculari şi imunoglobuline M, G şi C3. În cazul diagnosti‐
cării unui rejet hiperacut este recomandat explantul. 
  Rejetul acut precoce mediat celular, cu infiltratul interstițial caracteristic şi vasculită, 
poate fi detectat la sfârşitul primei săptămâni de la transplantare, dar în mod obişnuit apare 
mai  târziu.  El  poate  surveni  pe  o  grefă  afectată  de  NTA,  condiție  în  care  este  dificil  de 
diagnosticat  clinic,  deoarece  pacientul  este  oligoanuric.  Din  aceste  motive,  o  grefă  a  cărei 
cauză de disfuncție este probabil necroza tubulară acută, trebuie biopsiată la intervale de 10 
zile pentru a detecta o eventuală suprapunere a unui rejet acut precoce.    
 
Cauze non‐imunologice   
 
  Există o varietate de cauze non‐imunologice care pot determina disfuncția sau chiar 
pierderea  grefei  în  perioada  imediată  posttransplant.  Complicațiile  vasculare,  cum  sunt 
trombozele  arteriale  sau  venoase  duc,  de  obicei,  la  compromiterea  definitivă  a  grefei.    Ele 
sunt  mai  frecvent  întâlnite  la  pacienții  cu  factori  pedispozanți,  cum  ar  fi  stările  de 
hipercoagulabilitate  sau  vasculitele  cu  titruri  înalte  de  anticorpi  anticardiolipinici.  Aceste 
complicații apar precoce, în câteva ore până la câteva zile de la transplantare, dar pot apărea 
şi mai târziu la 2‐3 luni de la intervenție. Formele precoce sunt de cele mai multe ori legate 
de  tehnica  chirurgicală,  iar  cele  tardive  sunt  asociate,  de  obicei,  episoadelor  de  rejet. 
Manifestările  clinice  constau  în  oprirea  bruscă  a  fluxului  urinar  şi  creşterea  rapidă  a 
creatininei serice, asociate cu durere la nivelul grefei şi mărirea volumului acesteia. Biologic 
apar trombocitopenie prin consum, hiperpotasemie şi creşteri ale LDH. Investigarea Doppler 
şi scintigrafia pot fi foarte utile în stabilirea diagnosticului. Complicațiile urologice, obstruc‐
țiile sau fistulele urinare de la ureteroneocistostomie sau ca urmare a necrozelor de ureter, 
pot  determina  alterarea  funcției  renale, cu  durere  în  vecinătatea  grefei  şi  creşterea  drena‐
jului prin plaga operatorie. 
  Diagnosticul  de  fistulă  urinară  este  suspicionat  în  prezența  colecțiilor  perinefretice 
sau  drenajului  persistent,  dar  uneori,  este  necesară  determinarea  nivelului  creatininei  în 
fluidul drenat pentru a confirma diagnosicul. 
 
 
 

1463 
Tratat de Urologie 

II. Complicațiile din perioada precoce posttransplant 
Perioada  precoce  posttransplant  este  stabilită  arbitrar  ca  fiind  primele  3  luni  după 
externarea pacientului, în care, cei mai mulți bolnavi au o funcție stabilă a grefei renale şi un 
regim  imunosupresiv  constant.  Orice  creştere  a  creatininei  necesită  o  evaluare  promptă  a 
pacientului incluzând examen fizic, istoric, revizuirea medicației, determinarea nivelului seric 
al imunosupresivelor, analize de sânge şi urină, evaluare imagistică (ecografie, scintigrafie). 
Principalele complicații ale acestei perioade sunt: 
ƒ rejetul acut:   ‐ celular 
    ‐ umoral 
ƒ obstacolul urinar 
ƒ fistula urinară  
ƒ nefrotoxicitatea inhibitorilor de calcineurină 
ƒ alte medicamente nefrotoxice, care influențează funcția renală sau nivelul creatininei 
(antiinflamatorii nesteroidiene, aminoglicozide, amfotericina, inhibitori ai enzimei de 
conversie sau blocanți ai receptorilor AT2, trimetoprim/sulfametoxazol, diuretice) 
ƒ microangiopatia trombotică (sindrom hemolitic uremic/purpura trombotică trombo‐
citopenică) 
ƒ pielonefrita acută  
ƒ hemodinamice: hipovolemia, hipotensiunea 
ƒ recurențele bolilor glomerulare. 
 
Dacă  diagnosticul  disfuncției  de  grefă  nu  este  evident  după  aceste  evaluări  sau 
valorile  creatininei  nu  revin  la  cele  bazale  după  tratamentul  presupusei  cauze,  se  impune 
biopsia  de  grefă  pentru  diagnosticarea  unui  eventual  rejet  acut.  Nu  se  recomandă  trata‐
mentul empiric al unui presupus rejet acut fără diagnostic histologic. Rezultatele mai multor 
studii au arătat că biopsia de grefă a schimbat conduita terapeutică bazată pe un scenariu 
clinic în 25% până la 40% din cazuri.  
  
  Rejetul  acut  este  complicația  a  cărei  frecvență  a  scăzut  semnificativ  odată  cu  noile 
regimuri imunosupresive. În timp ce în urmă cu 15‐20 ani majoritatea centrelor raportau o 
incidență  a  rejetului  acut  de  30%  până  la  50%,  introducerea  de  noi  imunosupresive,  a 
inducției  cu  anticorpi  au  dus  la  o  reducere  importantă  a  ratei  acestei  complicații.  Astfel, 
conform UNOS, în 1996‐1997 rata globală a rejetului acut în primele 3‐6 luni posttransplant a 
scăzut  la  14,2%.  Aproximativ  75%  dintre  acestea  se  produc  în  primele  3  luni  după 
transplantare, iar jumătate dintre ele sunt histologic uşoare (Banff I sau IIA). 
  Momentul  apariției  rejetului  acut  este  foarte  important  în  evoluția  grefei;  astfel 
rejeturile apărute la peste 3 luni de la transplantare sunt, în general, asociate cu prognostic 
defavorabil pe termen lung. 
  Diagnosticul  clinic  de  rejet  acut  necesită  confirmare  histologică,  mai  ales  din  cauza 
faptului că nu există manifestări clinice specifice acestui diagnostic şi cu atât mai puțin poate 
fi  tranşat  tipul  de  rejet  acut  (celular  sau  umoral);  în  funcție  de  tipul  de  rejet  conduita 
terapeutică este esențial diferită. 
  Semnele clasice de rejet acut ca febra, sensibilitatea grefei şi oliguria sunt din ce în ce 
mai  rar  întâlnite  în  prezent  datorită  regimurilor  imunosupresive  moderne.  Cele  mai  multe 
rejeturi  se  manifestă  ca  salturi  asimptomatice  ale  creatininei  serice.  Deteriorarea  funcției 
renale  poate  să  nu  fie  progresivă  pe  termen  scurt;  valoarea  creatininei  poate  să  crească 
peste nivelul bazal şi poate rămâne relativ stabilă la această nouă valoare. Studii recente în 

1464
Capitolul 17. Transplantul renal 

care s‐au efectuat biopsii de ,,protocol’’ (biopsierea grefei la intervale prestabilite în absența 
disfuncției de grefă), au demonstrat că există rejeturi acute fără modificări clinice sau biolo‐
gice,  exprimate  numai  histologic,  aşa‐numitele  rejeturi  acute  subclinice,  care  au  un  impact 
important  asupra  evoluției  pe  termen  lung  a  grefei.  În  rejetul  acut  celular  leziunile  grefei 
sunt  produse  de  limfocitele  T  citotoxice  şi  de  reacțiile  de  hipersensibilitate  întârziată.  În 
consecință, aspectul histologic este de infiltrat tisular cu limfocite T, monocite şi macrofage. 
Aspectul  leziunilor  clasifică  rejetul  acut  în  rejet  interstițial  sau  rejet  predominant  vascular. 
Infiltratul mononuclear interstițial poate avea grade variate de severitate. În cazurile severe, 
aceste  celule  invadează  tubii  şi  distrug  epiteliul  tubular  determinând  tubulita.  Aproximativ 
70‐85% din episoadele de rejet sunt predominant interstițiale.  
  Rejetul  acut  vascular  este  caracterizat  prin  inflamație  endovasculară,  cu  sau  fără 
extensia transmurală a reacției inflamatorii. Aceste leziuni sunt însoțite de grade diferite de 
inflamație interstițială.  Formele vasculare reprezintă 15‐30% din episoadele de rejet. 
  Criteriile  histologice  de  diagnostic  ale  rejetului  acut  au  fost  subiectul  a  numeroase 
conferințe  internaționale  de  consens.  Cele  mai  larg  acceptate  criterii  sunt  cele  stabilite  la 
Banff  în 2007 (vezi capitolul de anatomie patologică).  
             Opțiunile  terapeutice  pentru  rejetul  acut  celular  variază  de  la  doze  mari  de 
corticosteroizi intravenos sau oral, anticorpi antilimfocitari policlonali sau monoclonali şi mai 
recent anticorpi monoclonali humanizați anti CD 52 ‐ Alemtizumab (Campath).  
Tratamentul rejetului acut celular trebuie stabilit în funcție de severitatea histologică 
a acestuia. 
Pentru  formele  uşoare  (Banff  IA  şi  IB)  se  folosesc,  în  mod  obişnuit,  corticosteroizii: 
metilprednisolon în puls terapie 250‐1.000 mg/zi, 3‐5 zile. Nu există date care să sugereze că 
dozele  mari  sunt  superioare  ca  efect  dozelor  mici  sau  administrarea  intravenoasă  are 
rezultate  mai  bune  decât  cea  orală.  Rata  de  succes  a  corticoterapiei,  apreciată  clinic,  în 
rejeturile acute blânde este de 80 ‐90%, funcția grefei îmbunătățindu‐se în 72‐96 de ore de 
la  debutul  tratamentului.  În  general,  dacă  în  acest  interval  nu  se  produce  o  scădere  a 
creatininei,  corticoterapia  este  considerată  ineficientă  şi  este  necesară  fie  trecerea  la  o 
terapie alternativă, fie o nouă evaluare histologică (Bock, 2002). Rejeturile severe au răspuns 
slab  la  corticoterapie,  astfel  numai  42%  din  rejeturile  Banff  III  răspund  la  metilprednisolon 
(Efficacy Endpoints Conference). Dacă diagnosticul histologic este de rejet acut grad Banff IIA 
sau  mai  sever  (cu  afectare  vasculară),  sau  corticoterapia  a  fost  ineficientă  se  impune 
folosirea  anticorpilor  antilimfocitari  policlonali  sau  monoclonali.  Agenții  terapeutici 
disponibili  în  Europa  şi  SUA  sunt  globuline  antitimocitare  obținute  de  la  iepuri 
(Thymoglobulin,  ATG‐F)  sau  cu  proveniență  ecvină  (Atgam),  sau  anticorpi  monoclonali  anti 
CD3  (OKT3).  Alemtuzumabul  (Campath),  anticorp  monoclonal  anti‐CD52  folosit  mai  ales  în 
studiile  de  inducere  a  imunotoleranței,  a  fost  utilizat  cu  succes  şi  în  tratamentul  unor 
episoade de rejet acut.  
Studiile în ce priveşte superioritatea unui agent față de alții în reversibilitatea episoa‐
delor de rejet sau în prevenirea recurențelor nu au oferit rezultate concludente. 
Tratmentul  episoadelor  de  rejet  acut  recurent  cu  doze  repetate  de  anticorpi  este 
problematic din cauza posibilității dezvoltării de anticorpi neutralizanți; acest fenomen este 
documentat  în  cazul  OKT3,  dar  este  posibil  şi  în  cazul anticorpilor  policlonali.  De  asmenea, 
utilizarea  repetată  a  acestor  droguri  creşte  mult  riscul  de  infecții  severe  şi  limfoproliferări 
(Nickeleit,  2002).  Dacă  un  rejet  acut  apare  sub  o  anumită  schemă  imunosupresivă  de 
menținere,  se  impune  modificarea  acesteia  fie  în  sensul  creşterii  dozelor  medicamentelor 
deja  folosite,  fie  prin  adăugarea  unui  nou  drog  sau  schimbarea  unui  agent  terapeutic  cu 

1465 
Tratat de Urologie 

altul,  considerat  mai  eficient.  Utilizarea  MMF,  dacă  acesta  nu  făcea  parte  din  regimul 
terapeutic, s‐a dovedit a fi eficientă; de asemenea trecerea de la un inhibitor de calcineurină 
la altul, după un rejet acut, poate fi folositoare (există studii în care s‐a trecut cu succes de la 
ciclosporină la tacrolimus, dar şi altele la care trecerea de la tacrolimus la ciclosporină a fost 
eficientă).  
Reintroducerea corticosteroizilor este indicată la pacienții care au avut rejeturi acute 
după întreruperea corticoterapiei. 
 
            Rejetul  acut  mediat  umoral  este  o  entitate  mai  recent  recunoscută,  pentru  care 
ultimii ani au adus progrese importante de diagnostic şi tratament; s‐a constatat că nu toate 
rejeturile  acute  sunt  caracterizate  prin  infiltrat  limfocitar  şi  tubulită  precum  nu  toate 
rejeturile mediate prin anticorpi sunt hiperacute şi au evoluție fatală pentru grefă. Anticorpi 
antidonor pot fi generați şi după transplantare, iar calea umorală poate determina rejeturi 
de tip acut sau chiar cronic (Crespo, 2002). La 37% dintre rejeturile corticorezistente au fost 
găsite evidențe ale medierii umorale. Descoperirea depozitelor fracțiunii C4d a complemen‐
tului în capilarele peritubulare corelează puternic cu rejetul mediat prin anticorpi anti‐donor 
(Cantarovich, 2001).  
Diagnosticul rejetului acut umoral include pe lângă disfuncția de grefă alte 3 elemente: 
ƒ leziuni histologice 
ƒ evidența imunopatologică a acțiunii anticorpilor ‐ depozite C4d+ în capilarele peritubu‐
lare  sau  a  imunoglobulinelor  şi  complementului  în  leziunile  arteriale  de  necroză fibri‐
noidă  
ƒ detectarea serologică a anticorpilor orientați împotriva antigenelor HLA ale donorului 
sau antigenelor endoteliale. 
 
Leziunile histologice includ injurii tubulare acute, marginație neutrofilo‐monocitară în 
capilarele peritubulare şi/sau glomeruli, tromboza capilară şi/sau leziuni vasculare (necroză 
fibrinoidă  arterială  sau  inflamație  intra‐  sau  transmurală).  Tubulita  nu  este  caracteristică 
acestui tip de rejet dar poate fi asociată dacă se suprapune şi un rejet celular. 
Conform lui  Mauiyedi,  C4d este pozitiv la 30% dintre rejeturile acute biopsiate, 30% 
dintre cele C4d+ fiind doar rejeturi umorale, 45% combinații de rejet umoral cu celular, 15% 
rejeturi celulare şi 11% leziuni tubulare acute. Caracteristicile clinice ale rejeturilor umorale 
sunt nespecifice, variind de la disfuncții uşoare ale grefei până la oligoanurie. Anticorpii anti‐
HLA ai donorului sunt detectați la 56‐90% dintre pacienții cu rejeturi C4d+. Cele mai multe 
astfel  de  rejeturi  apar  în  prima  lună  posttransplant  şi  la  pacienți  cu  factori  de  risc:  nivele 
crescute  ale  PRA,  retransplanturi,  cross‐match‐uri  pozitive  în  antecedente,  femei.  Nu  s‐au 
găsit corelații cu matching‐ul HLA,  timpii de ischemie sau caracteristicile donorului. 
Imunofluorescența C4d este esențială pentru diagnosticul diferențial cu rejetul acut 
celular, tratamentul celor două forme de rejet fiind diferit; totodată la pacienții cu disfuncție 
precoce  de  grefă  care  prezintă  numai  leziuni  tubulare,  C4d  este  foarte  important    pentru 
diferențierea NTA de rejetul acut umoral. 
Tratamentul  aplicat  formelor  de  rejet  acut  celular,  respectiv  corticosteroizii  în  doze 
mari, de cele mai multe ori este ineficient în rejetul umoral.  
Pierderea grefei la 1 an este cu mult mai frecventă față de rejetul celular: 30% versus 
4%. Obiectivul tratamentului este de a îndepărta anticorpii specifici anti‐donor şi de a inhiba 
resinteza  acestora.  Pentru  îndeplinirea  lui  s‐au  utilizat  mai  multe  regimuri:  combinația  de 
doze  mari  de  tacrolimus  şi  MMF,  imunoadsorbție,  plasmafereză  cu  administrarea  de 
imunoglobuline  intravenos  şi  anticorpi  antilimfocitari.  Rituximabul  (anticorpi  monoclonali 

1466
Capitolul 17. Transplantul renal 

anti‐CD20),  prin  efectul  sau  anti‐limfocit  B  contribuie  la  reducerea  producției  de  anticorpi 
anti‐donor. Pe parcursul tratamentului este necesară monitorizarea titrului de anticorpi anti‐ 
donor.  Problemele  de  patogeneză,  diagnostic  şi  tratament  ale  rejetului  acut  umoral  sunt  
subiecte actuale de discuții, această entitate fiind încă în fazele inițiale de înțelegere. 
      
Toxicitatea acută la ciclosporină şi tacrolimus  
 
         Introducerea  calcineurin  inhibitorilor  a  reprezentat  începutul  erei  moderne  a  trans‐
plantului. Cu toate că aceştia au revoluționat rezultatele transplantării, ei sunt grevați de o 
serie de toxicități, cea mai importantă fiind nefrotoxicitatea. Toxicitatea renală este întâlnită 
atât  în  transplantul  renal  cât  şi  în  celelalte  tipuri  de  transplanturi  de  organe  solide. 
Toxicitatea  renală  a  calcineurin  inhibitorilor  se  poate  manifesta  din  perioada  precoce 
posttransplant  şi  pe  termen  lung  este  una  din  cauzele  nefropatiei  cronice  a  grefei.  Astfel 
Nankivell  et  al.  raportează  o  prevalență  a  leziunilor  caracteristice  nefotoxicității  CNI  de 
76,4% la 1 an, aceasta ajungând la 93,5% la 5 ani.  
CNI induc două tipuri distincte de leziuni: 
ƒ acute:  ‐ hemodinamice  
             ‐ tubulotoxice 
             ‐ leziuni vasculare acute 
ƒ cronice:  ‐ vasculare 
               ‐ interstițiale.    
Mecanismele  prin  care  aceste  medicamente  produc  toxicitate  renală  sunt  cele  de 
vasoconstricție renală, reversibilă, dependentă de doză, predominant pe arteriola aferentă, 
cu  aspect  histologic  normal.  Coeficientul  de  ultrafiltrare  glomerulară  scade,  probabil  ca 
urmare  a  creşterii  contractilității  celulelor  mezangiale.  Aspectul  clinic  este  de  disfuncție 
prerenală, în faza acută funcția tubulară fiind intactă. Ca urmare a acestor modificări, ciclo‐
sporina şi tacrolimusul pot produce creşteri tranzitorii şi reversibile ale nivelului creatininei. 
Aceste  salturi  sunt  dependente  de  doză  şi  de  nivelul  seric  al  drogurilor.  Ulterior  apar 
modificări histologice similare pentru ambele medicamente, nefrotoxicitatea CNI exprimân‐
du‐se ca o variantă de NTA cu necroza celulelor tubulare şi dilatație importantă a lumenului 
tubular,  fără  modificări  importante  ale  marginii  „în  perie”.  Trăsătura  caracteristică,  dar  nu 
întotdeauna  prezentă,  este  vacuolizarea  izometrică  a  citoplasmei  celulelor  tubulare  proxi‐
male,  care  tinde  să  intereseze  pe  parcurs  întreg  tubul.  Poate  exista  un  grad  moderat  de 
edem, dar fără infiltrat inflamator important şi fără tubulită. Nu există  anomalii glomerulare, 
dar există hipertrofie musculară arteriolară şi o lărgire a aparatului juxtaglomerular. 
Nefrotoxicitatea  poate  apărea  la  nivele  serice  aparent  scăzute  ale  drogurilor,  iar 
prezența sa nu exclude rejetul. În practica clinică, salturile moderate ale creatininei, asociate 
cu nivele serice înalte ale ciclosporinei sau tacrolimusului sunt sugestive pentru toxicitate, în 
timp ce deteriorarea funcției renale în prezența unor nivele serice scăzute ridică suspiciunea 
de  rejet.  Toxicitatea,  de  obicei,  asociază  şi  alte  efecte  adverse  ale  CNI:  hiperpotasemie, 
tremor, agravarea HTA şi este reversibilă în 24‐48 de ore de la reducerea dozei. 
Determinarea nivelului seric al CNI este obligatorie mai ales în primele 3‐6 luni post‐
transplant  şi  de  câte  ori  apare  o  disfuncție  a  grefei.  Nivelele  crescute  necesită  o  ajustare 
promptă  a  dozei  cu  reevaluare  a  nivelului  peste  3‐5  zile.  De  asemenea,  trebuie  avută  în 
vedere  medicația  concomitentă:  droguri  care  cresc  nivelul  seric  al  CNI  sau  le  sporesc 
toxicitatea. Nivelele țintă în primele 3 luni de la transplantare sunt, pentru Ciclosporină, de 
250‐400 ng/ml (C0) sau 1.300‐1.500 ng/ml (C2), iar pentru Tacrolimus de 10‐15 ng/ml (C0). 
Asocierea cu Sirolimus poate permite reducerea nivelelor de CNI până la 50%. În condițiile 

1467 
Tratat de Urologie 

persistenței  nefrotoxicității  se  impune  fie  reducerea  dozelor  de  CNI  şi  adăugarea  unui  nou 
imunosupresor  potent  sau  chiar  renunțarea  la  CNI  şi  switch‐ul  la  un  alt  drog  fără 
nefrotoxicitate (Sirolimus, MMF). 
 
Complicațiile chirurgicale  
  Complicațiile  vasculare  ‐  trombozele  arteriale  sau  venoase  ‐  au  tabloul  clinic  şi 
imagistic  descris  la  perioada  anterioară.  Stenoza  de  arteră  renală  apare  în  general  tardiv 
posttransplant şi se caracterizează prin apariția sau agravarea HTA precum şi prin creşterea 
valorilor  retenției  azotate  la  tratamentul  cu  IEC.  Diagnosticul  de  certitudine  este  pus  de 
ecografia  Doppler  sau  angiografie.  De  cele  mai  multe  ori  aceste  stenoze  se  pretează  la 
dilatare percutanată. 
Complicațiile  urologice:  a)  obstrucția  ureterală  ‐  se  manifestă  prin  durere  la  nivelul 
grefei,  iar  ecografic  prin  hidronefroză;  poate  fi  evidențiată  mai  fidel  prin  pielografie 
anterogradă.  Cheagurile  de  sânge  şi  problemele  tehnice  de  implantare  sunt  principalele 
cauze de obstrucție. Fibroza ureterală secundară ischemiei sau rejetului poate fi şi ea o cauză 
de  obstrucție  intrinsecă.  Obstrucțiile  extrinseci  sunt  determinate  de  cuduri  ureterale  sau 
fibroză  periureterală  secundară  limfocelelor  sau  reacțiilor  de  rejet.  Obstrucțiile  intrinseci 
sunt rezolvate, de obicei endourologic, iar cele extrinseci percutanat sau prin chirurgie des‐
chisă.  
b)  Limfocelele  sunt  determinate  de  acumulări  de  limfă  ca  urmare  a  interesării,  în 
timpul intervenției, a vaselor limfatice din zonă. De obicei se dezvoltă în primele săptămâni 
posttransplant,  iar  cele  mai  multe  dintre  ele  sunt  mici  şi  asimptomatice.  Tratamentul  este 
necesar doar în cazul limfocelelor mari sau a acelora, care prin poziție, determină simptoma‐
tologie (obstrucție ureterală, compresie pe vasele iliace), de cele mai multe ori recurgându‐
se la drenaj percutan. 
 
III. Disfuncția tardivă a grefei (după 6 luni de la transplantare) 
Deşi  rezultatele  pe  termen  scurt  ale  transplantării  renale  au  fost  substanțial  îmbu‐
nătățite în ultimele două decenii, nu acelaşi lucru se poate spune despre succesul pe termen 
lung. Progresele ultimilor 5 ani, reducerea frecvenței rejetului acut precoce datorită îmbună‐
tățirii  protocoalelor  imunosupresive  şi  creşterea  interesului  în  ce  priveşte  agresiunile  non‐
imune ce contribuie la deteriorarea pe termen lung a grefei s‐au tradus, în sfârşit, printr‐o 
creştere  a  timpului  de  semi‐viață  a  grefei.  Durata  de  semi‐viață  a  grefei  reprezintă  timpul 
după care jumătate din pacienții care supraviețuiesc primului an posttransplant sunt în viață 
şi au grefă funcțională. Deci ea este determinată atât de rata deceselor, cât şi a reîntoarcerii 
la dializă sau retransplantare. După primul an de la transplantare, în  prezent, se estimează 
că rata de pierdere a grefelor este de 4‐6% pe an (Ojo, 1997). După 6 luni de la transplantare 
spectrul cauzelor de disfuncție a grefei se schimbă; o parte din cauzele din perioada precoce 
posttransplant pot persista, dar mai frecvent sunt implicate altele noi. 
Cauzele disfuncției tardive a grefei sunt: 
ƒ boli renale intrinseci: ‐ nefropatia cronică a grefei 
                                        ‐ nefrotoxicitatea cronică a inhibitorilor de calcineurină  
                                        ‐ rejetul acut tardiv 
                                       ‐ nefrite interstițiale 
                                        ‐ boli glomerulare recurente sau de novo 
                                        ‐ nefropatia Polyoma BK 

1468
Capitolul 17. Transplantul renal 

ƒ vasculare:  ‐ stenoza de arteră renală 
                            ‐ microangiopatia trombotică/sindromul hemolitic uremic 
ƒ urologice:  ‐ obstrucții de tract urinar 
                             ‐ stricturi uretrale 
                            ‐ litiază 
                              ‐ stenoze de ureter asociate infectiei cu virusul Polyoma BK. 
 
Principalele  cauze  de  pierdere  a  grefei  după  primul  an  de  la  transplantare  sunt 
nefropatia cronică a grefei (40‐50%) şi decesul cu grefă funcțională (35‐43%). Ca şi în cazul 
disfuncției  precoce  de  grefă  şi  în  cazul  celei  tardive  diagnosticul  diferențial  se  face  între 
azotemia prerenală, nefotoxicitatea medicației, infecții, recurența bolilor glomerulare, cauze 
urologice  dar  şi  injurii  acute  mediate  imun.  Evaluarea  inițială  a  acestor  pacienți  constă,  pe 
lângă  istoric  şi  examen  fizic,  în  determinarea  nivelului  seric  al  calcineurin  inhibitorilor  şi 
aprecierea  gradului  proteinuriei.  Proteinuria  de  rang  nefrotic  este  sugestivă  bolilor  glome‐
rulare  recurente  sau  de  novo,  dar  posibilă  şi  în  glomerulopatia  de  transplant.  Pentru 
excluderea  cauzelor  urologice  de  disfuncție  se  efectuează  ecografia;  dacă  nu  sunt 
evidențiate  astfel  de  cauze  şi  dacă  proteinuria  este  de  rang  nefrotic  se  impune  biopsia  de 
grefă.  Prezența  pe  piesele  histologice  a  laminației  capilarelor  peritubulare  precum  şi  a 
depozitelor  C4d  sugerează  injurie  imună  activă.  Studii  recente  au  identificat  prezența 
depozitelor C4d în capilarele peritubulare la 30‐83% dintre biopsiile cu nefropatie cronică a 
grefei. Peste 80% dintre aceşti pacienți aveau anticorpi anti‐HLA donor specifici. Dezvoltarea 
anticorpilor anti‐HLA după transplantul renal este asociată cu rezultate nefavorabile: rata de 
supraviețuire a grefei la un an fiind de 37% comparativ cu 86% față de cei care nu dezvoltă 
anticorpi. Alte aspecte histologice prezente pe biopsiile din perioada tardivă posttransplant 
sunt:  boli  glomerulare  recurente  sau  nefropatia  indusă  de  virusul  Polyoma  BK.  Aspectul 
histologic  al  toxicității  cronice  a  inhibitorilor  de  calcineurină  (fibroza  în  benzi,  hialinoză 
arteriolară  nodulară)  este  dificil,  dacă  nu  imposibil,  de  dignosticat  față  de  leziunile  cronice 
determinate de alte cauze. 
 
         Nefropatia  cronică  a  grefei  (NCG)  este  o  entitate  ce  cuprinde  un  spectru  larg  de 
etiologii care au ca rezultat clinic disfuncția progresivă, pe termen lung a grefei renale. Acest 
termen  l‐a  înlocuit  pe  cel  de  „rejet  cronic”  care  nu  putea  cuprinde  pleiada  de  factori  care 
determină degradarea pe termen lung a funcției grefei, ci definea doar implicarea factorilor 
imuni.  NCG  este  un  sindrom  clinic  ce  reprezintă  calea  finală  comună  prin  care  mai  multe 
mecanisme fiziopatologice acționează succesiv sau simultan ducând la disfuncția progresivă 
a grefei. Nefropatia cronică a grefei este consecința acțiunii combinate a factorilor imuni şi 
non‐imuni, care în timp, duc la leziuni ireversibile ale grefei şi implicit la pierderea acesteia.  
  Cauzele nefropatiei cronice de grefă sunt următoarele: 
 
Cauze  imunologice  Cauze non‐imunologice 
Rejetul acut:   ‐ celular                      Calitatea rinichiului donat 
  ‐ umoral                     Funcționare tardivă a grefei (injurii de ischemie/reperfuzie) 
Imunizare prealabilă (PRA ridicat)        HTA 
Missmatch HLA                    Hiperlipemie 
Imunosupresie inadecvată                     Hiperfiltrare 
Cauzele nefropatiei cronice a grefei  Toxicitatea la ciclosporină şi tacrolimus 
 
Sindromul clinic de NCG este caracterizat prin declin lent, progresiv al funcției renale 
asociat, de obicei, cu hipertensiune şi proteinurie.  

1469 
Tratat de Urologie 

Evoluția este frecvent neliniară cu deteriorări bruşte şi ireversibile ale funcției grefei 
survenite pe fondul unui declin lent progresiv al acesteia. Alți pacienți au perioade lungi de 
stabilitate  (de  ordinul  anilor)  punctate  de  deteriorări  bruşte  şi  fără  o  cauză  aparentă  a 
funcției grefei (Kamar şi colab, 2005).  
Din  punct  de  vedere  histologic,  leziunile  de  fibroză/scleroză  afectează  toate  cele 
patru compartimente renale: tubi, interstițiu, glomeruli şi vase. Fibroza interstițială, atrofia 
tubulară,  glomeruloscleroza,  îngroşarea  concentrică  a  intimei  arterelor  şi  arteriolelor, 
caracterizează tabloul histologic al NCG. Unii pacienți dezvoltă o formă specifică de afectare 
glomerulară,  glomerulopatia  de  transplant;  aspectul  tipic  este  acela  de  „dublul  contur”  al 
membranei bazale glomerulare realizat prin interpoziția şi expansiunea matricei mezangiale. 
Modificările histologice specifice NCG pot apărea chiar înainte de 3 luni de la transplantare, 
aspectul  histologic  la  3  luni  fiind  un  predictor  al  rezultatelor  transplantării  la  10  ani.  Este 
important  a  se  lua  în  considerare  şi  calitatea  rinichiului  donat,  şi  eventuala  patologie 
transmisă de la donor. Astfel rinichii proveniți de la donatori vârstnici, hipertensivi, cu valori 
mai  mari  ale  creatininei  pot  prezenta  încă  de  la  implantare  modificări  histologice  greu  de 
diferențiat de NCG. Biopsiile la implantare sau în primele 3‐5 luni (Al Awwa IA et al., 1998) 
posttransplant  pot  fi  foarte  utile  în  interpretarea  rezultatelor  acelora  efectuate  mai  târziu. 
Utilizarea biopsiilor de protocol a elucidat frecvența şi progresia naturală a NCG; astfel, la 2 
ani,  modificări  de  NCG  au  fost  depistate  în  60‐90%  dintre  pacienții  transplantați.  Aceste 
modificări  histologice  se  agravează  cu  timpul;  astfel  gradele  II  şi  III  de  NCG  se  întâlnesc  la 
peste 50% dintre pacienți la 5 ani de la transplantare.                      
Abordarea  terapeutică  a  NCG.  În  ciuda  frecvenței  crescute  a  NCG,  nu  există  un 
tratament standardizat al acesteia. Dificultatea stabilirii unei terapii este consecința multitu‐
dinii  de  factori  care  acționează  simultan  şi  declanşează  mecanisme  similare  de  răspuns  ce 
conduc  în  final  la  o  cale  comună  către  fibroză  şi  scleroză.  Principala controversă  este  între 
ponderea  importanței  răspunsului  imun  la  producerea  NCG  (cu  necesitatea  creşterii  sau 
modificării imunosupresiei) şi cea a factorilor non‐imuni (HTA, hiperfiltrare, nefrotoxicitatea 
medicației, proteinuria, hipercolesterolemia). 
Astfel,  calcineurin  inhibitorii,  droguri  foarte  potente  în  controlul  răspunsului  imun 
anti‐alogrefă  contribuie  semnificativ  la  progresia  proceselor  de  fibroză  în  NCG.  În    acelaşi 
timp,  reducerea  sau  întreruperea  CNI  scade  sau  chiar  elimină  leziunile  drog‐induse,  dar  
cresc riscul apariției injuriilor mediate imun.  
Deşi  ciclosporina  şi  tacrolimusul  au  îmbunătățit  semnificativ  rezultatele  trans‐
plantării, utilizarea lor este asociată cu vasoconstricție renală, tubulotoxicitate, fibroză inter‐
stițială  ireversibilă  şi  vasculopatie.  Aceste  aspecte  au  fost  constatate  atât  în  cazul  grefelor 
renale cât şi în cazul rinichilor nativi ai pacienților cu transplanturi non‐renale. În plus, CNI 
produc hiperlipemie şi hipertensiune, factori ce contribuie la agravarea afectării renale.  
Din  aceste  motive  reducerea  dozelor  sau  chiar  eliminarea  CNI  din  protocoalele 
terapeutice a devenit atractivă (Ruiz, 2003). Dar aceste tentative, în protocoalele cu azathio‐
prină  şi  prednison,  au  fost  soldate  cu  o  rată  ridicată  a  rejetului  acut  (10‐40%).  Odată  cu 
apariția  unor  imunosupresive  mai  potente  (MMF,  Sirolimus),  reducerea  CNI  a  devenit  o 
metodă  sigură  de  ameliorare  a  nefrotoxicității.  Întreruperea  ciclosporinei  în  schemele  cu 
MMF şi prednison a fost asociată cu o rată inacceptabilă de rejet acut (22%  versus 1,4% în 
lotul  de  control),  iar  pe termen  lung  cu  o  incidență  semnificativ  mai  mare  a  NCG,  probabil 
prin injurii mediate imun (Pascual, 1999). 
Utilizarea  MMF  este  asociată  cu  scăderea  riscului  de  rejet  acut  atât  precoce  cât  şi 
tardiv. Date furnizate pe un lot de 66.774 pacienți transplatați renal, între 1988 şi 1997, au 

1470
Capitolul 17. Transplantul renal 

arătat  o  reducere  cu  27%  a  riscului  de  NCG  în  grupul  pacienților  cu  MMF  comparativ  cu 
azathioprina, independent de rata rejetului acut.  
Dezvoltarea  posttransplant  a  anticorpilor  anti‐HLA  donor  specifici  este  asociată  cu 
rezultate proaste ale transplantării, inclusiv cu creşterea incidenței rejetului acut şi cronic.  
La  pacienții  cu  anticorpi  anti‐HLA  şi  disfuncție  de  grefă,  conversia  la  combinația 
tacrolimus şi MMF duce la scăderea titrului de anticorpi şi la stabilizarea funcției grefei. 
Sirolimusul este un medicament fără efecte nefrotoxice acute sau cronice care inhibă 
proliferarea  mai  multor  tipuri  de  celule  (fibroblaşti,  celule  musculare  netede  vasculare, 
celule  endoteliale,  celulele  epiteliului  tubular  renal)  şi  reprezintă  atât  o  variantă  de  trata‐
ment a NCG cât şi de prevenire a acesteia. Utilizarea sirolimusului permite evitarea  CNI, fie 
din  momentul  transplantării,  fie  switch‐ul  la  sirolimus  când  se  instalează  NCG.  Alte  proto‐
coale  utilizează  sirolimusul  în  combinație  cu  ciclosporina  şi  prednisonul,  iar  după  trecerea 
perioadei de risc imunolgic maxim se renunță la CNI. Aceste scheme terapeutice s‐au dovedit 
sigure din punct de vedere al riscului de rejet şi au adus beneficii importante în ce priveşte 
funcția  grefei  după  întreruperea  ciclosporinei  (Stallone,  2004).  De  asemenea  biopsiile  de 
protocol efectuate la 1 an au arătat că severitatea NCG este mult redusă în grupul pacienților 
la care s‐a întrerupt ciclosporina (36% versus 64% la pacienții cu ciclosporină). 
Dintre factorii non‐imuni menționăm: 
HTA  este  frecvent  întâlnită  la  pacienții  transplantați.  Anterior  epocii  ciclosporinei, 
incidența HTA era de 40‐60%, ajungând la 60‐80% după introducerea CNI. Ca şi în populația 
generală, HTA reprezintă un factor de risc cardiovascular, dar la pacienții transplantați renal 
este totodată factor de risc independent pentru pierderea grefei. Nivelele țintă ale tensiunii 
arteriale  la  pacienții  transplantați  renal  sunt  de  130/80  mmHg  la  cei  fără  proteinurie  şi  de 
120/75 mmHg la pacienții cu proteinurie. Blocanții canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de 
conversie  şi  blocanții  de  receptor  AT2,  beta‐blocanții  şi  alfa‐blocanții  s‐au  dovedit  siguri  şi 
eficienți în tratamentul HTA la pacienții transplantați. Nici o clasă de antihipertensive nu s‐a 
dovedit a fi superioară celorlalte în prevenirea sau tratamentul NCG. Deşi blocanții canalelor 
de  calciu,  prin  acțiunea  vasodilatatoare  pe  arteriola  aferentă,  contracarează  efectele  vaso‐
constrictoare  ale  CNI,  nu  s‐au  dovedit  eficienți  în  prevenirea  pe  termen  lung  a  nefro‐
toxicității. Deşi pe termen scurt cresc fluxul plasmatic renal şi rata de filtrare glomerulară, pe 
termen lung prin hiperfiltrare şi efectul de creştere al proteinuriei duc la glomeruloscleroză 
şi, în consecință, la deteriorarea funcției grefei. Inhibitorii enzimei de conversie şi blocanții 
de receptori AT2 au efecte renoprotective în boala renală la pacienții diabetici dar şi la non‐
diabetici. Utilizarea lor în transplant este limitată de riscul unor stenoze subclinice de arteră 
renală care pot să ducă la reducerea filtrării glomerulare şi creşterea valorilor creatininei în 
condițiile  folosirii  lor.  Există  studii  care  au  aratat  că  aceste  clase  de  medicamente  reduc 
progresia  glomerulosclerozei  prin  scăderea  presiunii  intraglomerulare  şi  a  injuriilor  de 
hiperfiltrare,  reduc  proteinuria  şi  producția  de  TGF  β.  Prin  aceste  acțiuni  contribuie  la 
încetinirea progresiei NCG. Aceste studii nu au însă un grad înalt de evidență şi până la obți‐
nerea  unor  rezultate  convingătoare  oricare  clasă  de  antihipertensive  poate  fi  folosită  la 
pacienții transplantați.    
Hiperlipidemia  este  o  complicație  frecventă  la  pacienții  cu  insuficiență  renală, 
contribuind  major  atât  la  mortalitatea  şi  morbiditatea  cardiovasculară,  cât  şi  la  progresia 
NCG.  Tulburările  metabolismului  lipidic  posttransplant  sunt  asociate  cu  medicația  imuno‐
supresivă, dislipidemia pretransplant, disfuncția de grefă şi diabetul. Există similitudini între 
leziunile vasculare din ateroscleroză şi vasculopatia din NCG şi anume: afluxul de macrofage 
şi celule spumoase, LDL (low density lipoprotein) oxidate şi proliferarea celulelor musculare 

1471 
Tratat de Urologie 

netede.  Se  pare  că  LDL  oxidate  au  efect  citotoxic  pentru  celulele  mezangiale,  pot  activa 
limfocitele T şi pot creşte expresia moleculelor de adeziune. Studii caz‐control au arătat că 
pacienții cu hipercolesterolemie anterior transplantării au o incidență mai mare a NCG după 
transplant. Tratamentul hiperlipidemiei cu inhibitori de HMG‐CoA reductază este asociat cu 
îmbunătățirea funcției endoteliale şi cu posibil efect asupra oxidării particulelor LDL.  Aceste 
medicamente  s‐au  dovedit  eficiente  pentru  cardioprotecție  dar  nu  există  evidențe  în  ce 
priveşte  beneficiile  lor  asupra  supraviețuirii  şi  funcției  grefei.  Astfel,  conform  unui  studiu 
randomizat  cu  lot  control  (The  Assessment  of  Lescol  in  Renal  Transplantation), efectuat  pe 
2000  de  pacienți,  pe  o  perioadă  de  urmărire  de  5  ani,  ce  a  utilizat  fluvastatinul  pentru 
scăderea  LDL  la  pacienții  transplantați,  a  arătat  o  scădere  a  LDL  colesterolului  cu  32%, 
reducerea incidenței decesului de cauză cardiacă cu 38% şi a infarctul miocardic non‐fatal cu 
32%.  Nu  s‐au  constatat  diferențe  în  ce  priveşte  riscul  de  pierdere  a  grefei  şi  nici  funcția 
acesteia.   
 
Rejetul cronic 
Noțiunea de rejet cronic se referă strict la afectarea grefei pe termen lung cauzată de 
injurii imune. Nomenclatura actuală include rejetul cronic în mult mai cuprinzătorul termen 
de „nefropatie cronică a grefei”. Caracteristicile histologice ce corespund unor injurii de tip 
imun  sunt  reprezentate  de  glomerulopatia  de  transplant,  laminația  tubulară  şi  depozitele 
C4d+.  
Termenul de ,,rejet cronic umoral’’ se referă la pacienții cu disfuncție cronică de grefă 
şi  colorație  C4d+.  Acest  aspect  a  fost  identificat  la  61%  dintre  pacienții  cu  fibroză  arterială 
intimală  sau  glomerulopatie  de  transplant  şi  la  12%  dintre  biopsiile  cu  NCG.  Acesta  este 
puternic  sugestiv  pentru  injuria  grefei  mediată  prin  anticorpi.  Este  clar  documentată 
asocierea  dintre  prezența  anticorpilor  anti‐donor  şi  disfuncția  cronică  a  grefei.  Insuficiența 
funcțională a grefei apare cu o frecvență mult mai mare la pacienții care dezvoltă anticorpi 
anti‐donor  detectați  prin  crossmatch  flow  cytometric  comparativ  cu  pacienții  negativi.  Nu 
este  foarte  clar  dacă  acesta  este  un  proces  cu  adevărat  cronic  sau  este  o  injurie  acută, 
mediată prin anticorpi, care se suprapune uneia cronice. Variantele terapeutice pentru acest 
tip  de  patologie  nu  sunt  foarte  eficiente.  Se  pot  încerca  plasmafereza  şi  imonoglobulinele 
i.v., precum şi conversia la tacrolimus şi MMF. 
       
Rejetul acut tardiv  
Rejetul  acut  apare  cu  frecvență  maximă  în  primele  luni  posttransplant,  dar  poate  fi 
întâlnit oricând după transplantare, uneori chiar şi în a doua decadă. Rejetul acut tardiv este 
definit  variabil  ca  rejetul  apărut  după  3,  6  sau  12  luni  de  la  transplantare.  Nu  este  atât  de 
important  momentul  apariției  sale  cât  mai  ales  tipul  de  răspuns  imun  care  îl  generează. 
Astfel  rejetul  acut  precoce  este,  în  primul  rând,  consecința  allorecunoaşterii  directe  a 
celulelor  prezentatoare  de  antigene  ale  donatorului.  După  câteva  luni  celulele  prezenta‐
toare  de  antigene  provenite  de  la  donator  fie  mor,  fie  sunt  eliminate,  rejetul  acut  tardiv 
reprezentând, de fapt, o reacție de hipersensibilitate de tip întârziat realizată prin activarea 
memoriei  limfocitelor  CD4    prin  allorecunoaştere  indirectă.  Aceste  diferențe  se  traduc  în 
consecințe  clinice  importante,  rejetul  acut  tardiv  răspunzând  foarte  rar  la  tratamentul 
cortizonic  IV  şi  asociindu‐se  cu  un  risc  crescut  de  dezvoltare  a  NCG  şi  pierdere  a  grefei 
comparativ cu rejeturile din primele 3 luni. Astfel supraviețuirea grefei la 10 ani este de 94% 

1472
Capitolul 17. Transplantul renal 

pentru pacienții care nu au prezentat niciun episod de rejet acut, 86% pentru cei cu rejeturi 
precoce şi de 45% la cei cu rejeturi acute tardive. 
Îmbunătățirea  schemelor  imunosupresive  din  ultimele  două  decade  a  dus  şi  la 
reducerea semnificativă a incidenței rejetului acut tardiv. Înaintea introducerii pe scară largă 
a  inhibitorilor  de  calcineurină  acest  tip  de  rejet  era  întâlnit  la  17%‐28%  dintre  pacienții 
transplantați  renal.  Utilizarea  calcineurin‐inhibitorilor  a  redus  rata  rejetului  acut  tardiv  la 
10%‐13%. Studii recente ce au utilizat biopsiile de protocol au arătat că prevalența sa este, 
de  fapt,    mult  mai  mare  (12%‐28%).  Factorii  de  risc  asociați  apariției  rejetului  acut  tardiv 
sunt: subimunosupresia (non‐complianța sau reducerea medicației imunosupresive), incom‐
patibilitatea  în  HLA  clasa  I,  dezvoltarea  anticorpilor  donor  specifici  anti‐HLA,  episoadele  de 
rejet  acut  în  primul  an,  vârsta  înaintată  a  donatorului,  rinichiul  provenit  de  la  cadavru. 
Infecțiile  virale,  în  speță,  CMV  şi  Epstein‐Barr  virusul  (EBV)  pot  precipita  apariția  rejetului 
acut tardiv prin creşterea expresiei moleculelor de adeziune. Cele mai multe rejeturi acute 
tardive sunt asimptomatice, fiind diagnosticate prin puncție biopsie efectuată pentru creşteri 
inexplicabile  ale  creatininei  serice.  Având  în  vedere  că  acest  tip  de  rejet  apare  târziu  după 
transplantare,  când  evaluările  funcției  renale  sunt  mai  rare  şi  este  de  cele  mai  multe  ori 
asimptomatic, diagnosticul poate fi întârziat şi leziunile pot fi importante. Aspectul histologic 
este similar celui de rejet acut precoce, dar de multe ori se asociază cu leziuni specifice NCG. 
Răspunsul terapeutic la bolusurile de corticosteroizi este deseori nesatisfăcător, recurgându‐
se  la  tratamentul  cu  anticorpi  (OKT3  sau  ATG).  Tratamentul  cu  anticorpi  poate  îmbunătăți 
spectaculos creatinina serică, dar revenirea la valorile anterioare rejetului este dependentă 
de  gradul  de  asociere  a  NCG.  După  un  rejet  acut  tardiv  este  recomandată  şi  creşterea 
imunosupresiei de întreținere; pot fi benefice conversia de la azathioprina la MMF şi/sau de 
la ciclosporină la tacrolimus. 
La  pacienții  cu  rejet  acut  tardiv  şi  simptomatologie  de  infecție  CMV  sau  la  cei  cu 
serologie pozitivă, chiar şi asimptomatici, se va determina viremia prin PCR sau antigenemia 
pp65.  Tratamentul  viremiei,  chiar  şi  asimptomatice,  poate  ajuta  la  ameliorarea  funcției 
grefei. 
 
Bolile glomerulare recurente sau de novo 
Glomerolonefritele sunt responsabile de 15‐20% din insuficiențele renale terminale şi 
au grade variabile de recurență pe grefa renală. Rata de recurență, aspectul clinic şi efectul 
pe  termen  lung  asupra  funcției  renale  sunt  dependente  de  boala  de  bază.  În  medie,  bolile 
glomerulare  recad  în  proporție  de  10%‐30%  din  cazuri,  recăderile  reprezentând  cauza 
pierderii a 12% dintre grefe. Proporția grefelor pierdute prin glomerulonefrite recurente este 
dependentă  de  timp, crescând  de la  0,6%  în  primul  an  la  8%  la  10  ani  după  transplantare. 
Cele  mai  frecvente  recurențe  sunt  cele  ale  glomerulosclerozei  focale  şi  segmentale  (GSFS), 
glomerulonefritei  membranoproliferative  şi  nefropatiei  membranoase.  Aspectul  clinic  al 
recurențelor  este  acela  de  disfuncție  progresivă  a  grefei  frecvent  asociată  cu  hematurie  şi 
proteinurie  nefrotică.  Diagnosticul  lor  necesită  biopsia  de  grefă,  rar  putând  fi  utile  teste 
serologice  (anticorpii  anticitoplasmă  de  neutrofil  –  ANCA  în  glomerulonefritele  ANCA+, 
anticorpii antimembrană bazală glomerulară în sindromul Alport). 
Nu  există  evidențe  că  un  protocol  imunosupresiv  este  superior  altora  în  prevenirea 
recurențelor  bolilor  glomerulare.  Nu  există,  de  asemenea  un  consens  în  ce  priveşte 
tratamentul recurențelor; recomandările generale sunt cele aplicabile bolilor glomerulare pe 
rinichii  nativi.  Controlul  proteinuriei  şi  prevenirea  glomerulosclerozei  prin  utilizarea 

1473 
Tratat de Urologie 

inhibitorilor enzimei de conversie, controlul tensiunii arteriale şi dislipidemiei sunt măsuri ce 
pot fi utile. 
GSFS recade în 20%‐30% din cazuri şi conduce la pierderea grefei în trei sferturi din 
cazurile  de  recurență.  Recurența  poate  apărea  din  prima  lună  posttransplant,  dar  şi  după 
mai mulți ani de la transplantare. Plasmafereza s‐a dovedit utilă în tratamentul recăderilor la 
copii,  dar  nu  este  la  fel  de  eficientă  la  adulți.  Poate  fi  încercată  Ciclofosfamida  asociată 
plasmaferezei. 
Glomerulonefritele membranoproliferative:  
ƒ tipul I (cu depozite subendoteliale) este cea mai întâlnită formă la adulți. Rata 
de recurență este de 30%, iar 30% dintre recurențe duc la pierderea grefei. 
ƒ tipul II (cu depozite dense) mai frecvent la copii, are o înaltă rată de recurență; 
11 din 13 pacienți prezintă recurență, iar 8 din 11 pacienți cu recurență îşi pierd 
grefele  după  o  medie  de  14  luni  de  la  diagnostic.  La  fel  ca  şi  boala  pe  rinichii 
nativi,  recurențele  sunt  greu  de  tratat.  Uneori  Ciclofosfamida  şi  plasmafereza 
pot ajuta la stabilizarea funcției renale şi a proteinuriei. 
 

Nefropatia  IgA  recade  în  10%‐20%  din  cazuri  (diagnostic  prin  imunofluorescență)  şi 
conduce la pierderea grefei în 10% din cazurile de recurență. Pacienții prezintă proteinurie şi 
hematurie  microscopică.  Utilizarea  inhibitorilor  enzimei  de  conversie  poate  controla  tensi‐
unea  şi  proteinuria.  Suplimentele  de  ulei  de  peşte,  utile  în  controlul  proteinuriei  în  nefro‐
patia IgA pe rinichii nativi pot fi folosite, dar nu cu aceleaşi evidențe, pe recurența pe grefă. 
Nefropatia membranoasă recade în 10%‐20% din cazuri, dar această formă histologică este 
cu  mult  mai  des  întâlnită  ca  şi  boala  glomerulară  de  novo  pe  rinichiul  transplantat.  Puls 
terapia cu metilprednisolon urmată de prednison în doze mari, zile alternative, dau rezultate 
în unele cazuri. 
   
  Nefropatia Polyoma BK. Cauzează disfuncție de grefă în 5‐8% din cazuri, incidența sa 
fiind maximă la 8‐12 luni de la transplantare (Cecka, 2002). 
 
 
Complicațiile chirurgicale ale transplantului renal 
Prof. Dr. I. Sinescu, Conf. Dr. M. Hârza, Dr. B. Șerbănescu, Conf. Dr. M.A. Manu 
 
Complicații vasculare 
Complicațiile  vasculare  cu  care  se  confruntă  chirurgia  transplantului  renal  sunt 
reprezentate de tromboza, arterială sau venoasă, şi stenoza arterială la nivelul grefonului. 
Tromboza  unei  alogrefe  renale  se  poate  produce  după  un  rejet  hiperacut;  în 
majoritatea  cazurilor  însă,  cauza  trombozei  rămâne  neelucidată.  Factorii  de  risc  asociați 
trombozei  grefei,  fără  semne  de  rejet,  nu  au  fost  clar  stabiliți.  Bakir  şi  colaboratorii  au 
raportat  34  tromboze  ale  grefei,  fără  semne  evidente  de  rejet,  pe  un  lot  de  558  de 
transplante  consecutive  cu  rinichi  recoltați  de  la  donatori  în  moarte  cerebrală.  Incidența 
trombozei  primare  a  grefei  renale  a  fost  de  6%  (1,9%  arterială,  3,4%  venoasă  şi  0,7% 
ambele), această complicație fiind cauza a 45% din pierderile precoce (la 90 de zile) de grefe 
şi  a  37%  din  pierderile  de  grefe  la  un  an.  Analiza  multivariată  a  identificat  5  factori  de  risc 
independenți: 
ƒ Utilizarea rinichiului drept al donatorului 
ƒ Antecedentele de tromboză venoasă (renală sau extrarenală) 
ƒ Nefropatia diabetică a receptorului 

1474
Capitolul 17. Transplantul renal 

ƒ Complicațiile tehnice 
ƒ Starea hemodinamică perioperatorie şi postoperatorie precoce a receptorului. 
 
Nu  s‐a  stabilit  nici  o  asociere  între  tromboza  primară  a  grefei  renale  şi  următorii 
factori:  vârsta  sau  sexul  receptorului,  numărul  de  transplante  anterioare,  tipul  de  dializă, 
tratamentul cu eritropoietină efectuat anterior transplantării, agenți antiplachetari sau anti‐
coagulante  orale,  vârsta  sau  sexul  donatorului,  numărul  vaselor  grefei,  timpii  de  ischemie 
caldă şi rece, sediul transplantării (fosa iliacă dreaptă sau stângă) sau tipul de agent imuno‐
supresiv folosit pentru inducție. 
Tromboza arterială este aproape întotdeauna urmarea fie a unei complicații tehnice 
la    nivelul  anastomozei,  fie  este  asociată  cu  torsiunea  sau  kinking‐ul  vaselor  grefonului  la 
poziționarea acestuia. Dificultățile tehnice sunt generate, cel mai frecvent, de calitatea slabă 
a vaselor donatorului şi/sau receptorului (boala aterosclerotică) sau de existența unor artere 
multiple. Recunoaşterea timpurie a semnelor asociate trombozei arteriale este esențială în 
încercarea de a prezerva viabilitatea grefei. Tromboza unei artere renale accesorii rămâne în 
general fără semnificație clinică, cu excepția situațiilor în care irigă polul inferior al rinichiului 
şi, consecutiv, bazinetul şi ureterul rinichiului transplantat. În această situație, tromboza unei 
artere  polare  inferioare  poate  duce  la  ischemie  şi  chiar  la  necroză  ureterală.  Tratamentul 
constă în trombectomie de urgență, cu identificarea şi corectarea condiției generatoare de 
tromboză, însă, chiar şi în aceste condiții, pierderea grefei este destul de frecventă. 
Creşterea  în  volum  asociată  cu 
diminuarea  turgorului  grefei  renale,  mai 
ales  în  contextul  asocierii  cu  hematuria, 
sunt  sugestive  pentru  tromboza  venoasă. 
Scăderea  diurezei,  proteinuria  şi  creşterea 
nivelului  seric  al  creatininei,  în  dinamică, 
sunt,  de  asemenea,  semne  comune.  Trom‐
boza  venoasă  poate  fi  secundară  unui 
deficit  de  tehnică  sau  unei  compresii 
extrinseci  la  nivelul  venei  iliace  externe 
(urinom,  limfocel,  hematom  etc.)(Bennoit, 
2004).   Fig.33. Tromboză arterială la nivelul 
  grefonului (aspect TC). 
 
Pe un lot de 6.153 transplante efectuate în perioada 1980‐1992, Registrul Australian 
şi  din  Noua  Zeelandă  pentru  Dializă  şi  Transplant  a  raportat  134  cazuri  de  tromboză  a 
alogrefei  renale.  Tromboza  alogrefei  renale  nu  a  fost  corelată  cu  vârsta  sau  sexul 
receptorului,  boala  renală  primară,  tipul  de  dializă,  tratamentul  cu  Ciclosporină,  gradul  de 
nepotrivire  a  antigenului  HLA,  tehnica  de  perfuzare  sau  terapia  imunosupresivă.  A  existat 
însă o incidență semnificativ mai mare a trombozei alogrefei renale, asociată cu: 
ƒ Vârstele extreme ale donatorilor 
ƒ Donatorii de sex feminin 
ƒ Timpul total de ischemie prelungit. 
Evaluarea  hematologică  a  stărilor  de  hipercoagulabilitate  este,  deseori,  normală  la 
majoritatea  pacienților  cu  tromboză  primară  a  grefei  renale.  Necesitatea  unui  tratament 
anticoagulant  este  greu  de  evaluat  deoarece,  deseori,  pacienții  cu  risc  crescut  nu  sunt 
identificați  preoperator.  S‐au  elaborat  strategii  care  să  permită  detectarea  precoce  a 

1475 
Tratat de Urologie 

complicațiilor  anatomice  sau  funcționale  ale  transplantării  renale.  Imagistica  flow  Doppler 
color  şi  scanning‐ul  cu  radioizotopi  au  fost  utilizate  deseori  pentru  evaluarea  integrității 
vasculare a alogrefelor renale în perioada posttransplantare. Când ambele teste sunt folosite 
împreună,  ele  pot  diferenția  eficient  funcția  întârziată  a  grefei  din  cauza  necrozei  tubulare 
acute, de tromboza alogrefei renale. 
În  raportul  unui  studiu  nord‐american  privind  transplantul  renal  pediatric,  este 
relatată incidența trombozei la nivelul grefei în cazul receptorilor pediatrici: din 213 eşecuri, 
27  (2,6%)  au  fost  rezultatul  unei  tromboze.  Dintre  receptorii  de  la  donatori  în  viață, 
majoritatea eşecurilor s‐au înregistrat la copii cu vârsta sub 6 ani. În cazul transplantelor cu 
rinichi  de  la  donatori  în  moarte  cerebrală,  vârsta  receptorului  nu  a  fost  identificată  ca  un 
factor cu semnificație statistică. De asemenea, s‐a observat că timpul prelungit de ischemie 
rece reprezintă un factor de risc pentru tromboză. A fost evaluată utilizarea grefelor renale 
cu  artere  multiple,  pentru  stabilirea  efectelor  sale  asupra  supraviețuirii,  atât  a  alogrefelor 
renale,  cât  şi  a  pacienților.  Rezultatele  preliminare  au  arătat  că  rinichii  cu  artere  multiple 
prezintă o incidență mai mare a complicațiilor vasculare precoce.  
Benedetti şi colaboratorii au analizat 998 de transplante efectuate între 1985 şi 1993, 
pentru evaluarea complicațiilor asociate cu prezența arterelor renale multiple. Rata compli‐
cațiilor vasculare precoce la rinichii cu artere multiple nu este diferită de aceea a rinichilor cu 
artere  unice;  în  schimb,  rata  complicațiilor  tardive,  respectiv  stenoza  arterei  renale,  a  fost 
mai crescută la rinichii cu artere multiple. În ansamblu însă, rezultatele transplantelor renale 
care folosesc alogrefe cu artere multiple şi a celor care utilizează artere unice sunt similare. 
Studiile  ulterioare  nu  au  arătat  diferențe  semnificative  între  ratele  posttransplantare  ale 
hipertensiunii, necrozei tubulare acute, rejetului acut sau ale nivelurilor creatininei. 
 
Stenoza  arterei  renale  a  rinichiului  transplantat  poate  apărea  precoce  sau  la  un 
interval mai lung de timp după transplant şi poate fi consecința unui deficit de tehnică sau 
unei  anatomii  particulare.  Când  stenoza  este  generalizată,  pe  întreaga  lungime  a  arterei 
renale,  pot  fi  incriminați  factori  imunologici,  care  prin  microleziunile  endoteliale  produse 
generează consecutiv hiperplazie intimală.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a.    b. 
 
Fig.34 a,b. Stenoze arteriale întinse, asociate cu dilatații anevrismale (aspecte angio‐RM). 

1476
Capitolul 17. Transplantul renal 

 
Stenozarea arterei renale este suspectată la pacienții transplantați cu hipertensiune 
greu controlabilă sau la cei cu declin progresiv al funcției renale, după tratamentul antihiper‐
tensiv  cu  inhibitori  ai  enzimei  de  conversie,  iar  confirmarea  diagnosticului  se  face  prin 
arteriografie.  
În aceste cazuri angioplastia translu‐
minală percutanată are o rată de succes de 
60‐85%,  dar  este  asociată  cu rată  de  reste‐
nozare  de  30%.  Datorită  fibrozei  şi  ade‐
rențelor  perivasculare,  corecția  chirurgicală 
este  extrem  de  dificilă,  iar  procentajul  de 
reuşită este mic. 
 
 
 
Fig.35. Stenoză largă a anastomozei arteriale 
  (timp arteriografic premergător 
  angioplastiei transluminale). 
 
 
Complicații urologice 
 
Complicațiile urologice ale transplantului renal apar cu o frecvență destul de redusă – 
mai puțin de 7%, iar rata de pierdere a grefei renale cauzată de ele este mult mai mică, în 
special datorită dezvoltării tehnicilor minim invazive. 
Aceste complicații sunt reprezentate de: 
ƒ Colecții fluide:  ‐ Fistula urinară/urinom 
 ‐ Limfocel 
ƒ Obstrucții de tract urinar 
ƒ Hematurie  
ƒ Litiază 
ƒ Reflux vezicoureteral 
ƒ Disfuncție erectilă 
ƒ Neoplazii. 
 

Majoritatea  complicațiilor  precoce  la  nivelul  tractului  urinar,  sunt  reprezentate  de 
fistule  urinare  şi  de  obstrucție.  În  cazul  primelor  1.000  transplantări  renale  efectuate  la 
Universitatea Oxford, la care, cu excepția a 3 cazuri, s‐a utilizat tehnica Leadbetter‐Politano 
de  reimplantare  ureterovezicală,  s‐au  înregistrat  71  complicații  precoce,  la  68  pacienți 
(7,1%). Acestea au inclus 36 obstrucții ureterale, 25 fistule urinare, ureterale sau vezicale, 7 
stricturi ureterale, 2 calculi ureterali şi 1 caz de reflux vezicoureteral simptomatic. Deşi nu s‐a 
pierdut  nici  o  grefă  ca  urmare  a  complicațiilor  urologice,  2  pacienți  au  decedat,  în  urma 
complicațiilor septice şi/sau hemoragice. În perioada inițială a transplantării renale, inducția 
cu  doze  mari  de  steroizi,  a  fost  asociată  cu  o  rată  de  10%  a  complicațiilor  urologice,  însă 
ulterior,  prin  administrarea  unor  doze  mai  mici  de  steroizi,  asociate  cu  Azathioprină  şi 
Ciclosporină, incidența complicațiilor a scăzut la 4%. 
Ischemia este cauza principală a celor mai frecvente complicații urologice – fistulele 
urinare, obstrucțiile sau necrozele ureterale. Ischemia poate fi secundară disecției extensive 
a rinichiului donatorului, tehnicii deficitare de anastomozare, variantelor anatomice de vas‐

1477 
Tratat de Urologie 

cularizație,  rejetului,  medicației  imunosupresive  etc.  Pentru  prevenirea  acestor  complicații, 


este  foarte  importantă  menținerea  unui  flux  sangvin  adecvat  la  nivelul  ureterului  şi 
bazinetului. În acest context merită subliniate câteva aspecte: 
ƒ vascularizația ureterului este segmentară, cu intercomunicări adventiciale 
ƒ dacă există o arteră polară inferioară, atunci aceasta asigură vascularizația ureterului 
ƒ păstrarea țesutului celulo‐grăsos din hil şi periureteral asigură o mai bună viabilitate 
a bazinetului şi ureterului 
ƒ în cazuri selecționate, stentarea ureterului poate fi benefică. 
 
Fistulele urinare apărute la nivelul anastomozei ureterovezicale sunt consecința fie a 
unui  viciu  de  tehnică  chirurgicală,  fie  necrozei  ureterale  distale.  Fistulele  care  au  alte 
localizări sunt datorate necrozei bazinetale sau ureterale, secundare devascularizării. 
Rejetul  poate,  de  asemenea,  să  provoace  necroză  ureterală  din  cauza  edemațierii 
alogrefei  renale  şi  compromiterii  aportului  de  sânge  ureteral.  Copiii  sunt  deosebit  de 
susceptibili la acest gen de complicație.  
Clinic,  apariția  unei  fistule  urinare  este  însoțită  de  durere,  drenaj  la  nivelul  plăgii 
operatorii şi scăderea diurezei. Clarificarea diagnosticului se face imagistic, folosindu‐se: 
ƒ ecografia 
ƒ tomografia computerizată  
cu contrast i.v. 
ƒ scanarea radioizotopică 
ƒ mai rar, pielografia anterogradă. 
 
 
 
 
Fig.36. Urinom latero‐vezical 
(aspect TC). 
 
Managementul  fistulei  urinare  presupune  plasarea  unui  stent  ureteral  sau  a  unei 
nefrostomii  şi  drenajul  percutanat  al  colecției.  De  asemenea,  în  funcție  de  particularitățile 
cazului,  se  pot  utiliza  reimplantarea  ureterovezicală,  anastomoza  uretero‐ureterală  cu 
ureterul nativ, reconstrucții utilizând tehnici gen  Boari‐flap sau  psoas‐hitch sau vezicopielo‐
stomia.  
Fistula  calico‐cutanată  poate  apărea  datorită  unei  infarctizări  segmentare  a  paren‐
chimului  renal,  la  grefa  cu  artere  multiple  şi  presupune  explorarea  chirurgicală,  cu  excizia 
zonei afectate şi etanşeizarea sistemului caliceal. Drenajul cu ajutorul unui stent ureteral sau 
al  unui  tub  de  nefrostomie  este,  de  asemenea,  necesar.  Eşecul  tehnicilor  de  reconstrucție 
poate impune nefrectomia rinichiului transplantat. 
 
Limfocelul  posttransplant  apare  datorită  secționării  limfaticelor  în  cursul  disecției 
vaselor  iliace  sau a  vaselor  limfatice  din  hilul  grefonului.  Alogrefele  care  sunt  respinse  prin 
infiltrația  de  celule  inflamatorii  sunt  predispuse  să  secrete  limfă.  Limfocelul  poate  fi,  de 
asemenea, asociat cu obstrucție ureterală, tromboză venoasă şi infecție.  
Într‐un  studiu  al  lui  Khauli  şi  colaboratorii  s‐a  susținut  că  există  un  risc  semnificativ 
mai  mare  de  dezvoltare  a  limfocelului,  în  caz  de  necroză  tubulară  acută,  de  rejet  sau  de 
administrare de steroizi în doze mari. Analizele multivariate au arătat, însă, că numai rejetul 

1478
Capitolul 17. Transplantul renal 

a  fost  asociat  cu  un  risc  semnificativ  de  formare  de  limfocel.  Incidența  limfocelului  poate 
atinge 15%, dar numai unul din 20 pacienți cu limfocel având un diametru de 5 cm sau mai 
mare,  prezintă  simptome  care  necesită  o  formă  de  drenaj.  Perioada  necesară  pentru 
dezvoltarea unor limfocele simptomatice variază de la 1 săptămână la 3,7 ani, cu o medie de 
10 luni. Volumul şi poziția limfocelului poate creea disconfort, obstrucția tractului urinar, sau 
poate chiar compromite circulația spre alogrefă. Simpla aspirație cu acul, drenajul extern sau 
scleroterapia  sunt  asociate  cu  o  incidență  inacceptabil  de  ridicată  a  recidivelor  şi  compli‐
cațiilor.  În  afară  de  aceasta,  numeroase  colecții  sunt  multiloculare,  ceea  ce  limitează 
valoarea  drenajului  cu  cateter  percutanat.  Tratamentul  de  elecție  constă  în  drenaj  intern 
prin abord chirurgical, accesul fiind retroperitoneal iterativ sau transperitoneal.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a.    b. 
 
Fig.37 a,b. Limfocel posttransplant (aspecte TC). 
 
În  era  unei  chirurgii  cât  mai  puțin  invazive,  realizarea  unui  drenaj  intern  prin 
descăpăcirea  laparoscopică  a  limfocelului  şi  fenestrație  peritoneală  a  evoluat,  devenind  o 
metodă alternativă de tratament. Un raport preliminar cuprinzând 9 bolnavi tratați în acest 
fel,  a arătat  că evoluția  postoperatorie  a  fost  fără  incidente,  iar  spitalizarea  nu  a depăşit  7 
zile; în plus, evaluarea prin tomografie computerizată sau ecografie, nu a evidențiat recidive 
la  nici  unul  din  pacienți,  după  o  perioadă  medie  de  urmărire  de  11  luni.  Majoritatea 
chirurgilor care au o experiență bogată în folosirea acestei tehnici minim invazive, consideră 
că pentru limfocelul simptomatic posttransplantare drenajul laparoscopic reprezintă  indica‐
ția de elecție. 
 
Obstrucția, complicație urologică postransplant, apare în mai puțin de 5% din cazuri. 
Principalele cauze incriminate în obstrucția precoce sunt: 
ƒ tehnica chirurgicală deficitară 
ƒ edemul 
ƒ cheaguri de sânge 
ƒ calculi renoureterali nedecelați la evaluarea donatorului 
ƒ colecții perigrefon (compresie extrinsecă). 
 
În  aceste  cazuri  poate  fi  necesară  plasarea  unui  stent  sau  revizia  ureterocisto‐
neostomiei. Atunci când obstrucția se instalează la distanță de momentul transplantării, sunt 
incriminate: 
ƒ fibroza periureterală 
ƒ ureterul răsucit sau cu kinking‐uri 

1479 
Tratat de Urologie 

ƒ ischemia cronică a ureterului distal cu stenozarea acestuia 
ƒ limfocelul 
ƒ calculi 
ƒ tumori 
ƒ „dop” micotic. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a.    b.
 
Fig.38 a,b. Stenoza ureterului distal, consecință a ischemiei cronice (aspect TC). 
 
În  această  situație,  simptomatologia  este  redusă  sau  lipseşte,  iar  diagnosticul  este 
stabilit  în  cursul  investigațiilor  declanşate  de  creşterea  creatininei  în  dinamică.  Ultrasono‐
grafia relevă dilatație de căi urinare, iar urografia intravenoasă sau pielografia anterogradă 
percutanată  pot  stabili  sediul  obstacolului.  În  cazul  obstrucției  la  nivelul  ureterocisto‐
neostomiei  pot  intra  în  discuție  meatotomia  endoscopică,  dilatația  ureterală  percutanată 
(urmată  de  stentare)  sau  abordul  chirurgical  deschis.  Streem  (1988)  şi  Benoit  (1993)  au 
raportat  rate  înalte  de  succes  pe  termen  lung  ale  terapiei  endoscopice  –  în  special  pentru 
stenozele  anastomotice  puțin  întinse.  Rezolvarea  deschisă  chirurgicală  a  obstrucției  poate 
implica una din următoarele tehnici: 
ƒ reimplantare ureterovezicală 
ƒ ureteroureterostomie 
ƒ ureteropieloplastie 
ƒ vezicopielostomie 
ƒ vezicocalicostomie 
ƒ reconstrucție cu interpunerea unui segment intestinal. 
Hematuria,  atunci  când  apare  imediat  după  transplant  este,  de  obicei,  consecința 
leziunilor  de  cateter  sau  hemostazei  insuficiente  după  reconstrucția  tractului  urinar  şi 
răspunde la manevre de sondă şi lavaj vezical; uneori, este necesară evacuarea cheagurilor şi 
electrocoagularea  surselor  de  sângerare  endoscopic  sau  chiar  prin  explorare  chirurgicală. 
Când  hematuria  apare  la  distanță  față  de  transplant  sunt  incriminate  cel  mai  frecvent 
rejetul/nefropatia de grefon, infecțiile, litiaza şi neoplazia. 
 
Litiaza urinară a rinichiului transplantat are ca principale cauze: 
ƒ hiperparatiroidismul persistent 
ƒ acidoza tubulară distală (Hefty, 1991) 
ƒ hiperoxaluria familială 
ƒ ITU recurente 
ƒ obstrucția 
ƒ scăderea aportului lichidian 

1480
Capitolul 17. Transplantul renal 

ƒ corpi străini (de exemplu material de sutură), etc. 
 
Diagnosticul este sugerat de deteriorarea accelerată a funcției renale, de episoa‐dele 
repetate  de  pielonefrită  şi  este  certificat  imagistic  (ecografic,  UIV,  TC  cu  substanță  de 
contrast).  
De  menționat  este  faptul  că,  rinichiul  transplantat  fiind  denervat,  nu  vom  întâlni 
simptomatologia tipică unei colici renale. 
Refluxul  vezicoureteral  este  prevenit  prin  folosirea  unor  tehnici  antireflux  de 
reimplantare a ureterului transplantat, iar indicațiile pentru chirurgia antireflux sunt aceleaşi 
ca şi la pacientul netransplantat (Reinberg, 1990). 
 
Disfuncția erectilă este determinată de: 
ƒ la  nivel  central  –  medicația  antihipertensivă,  scăderea  nivelului  seric  al  testostero‐
nului, al aminoacizilor şi peptidelor, anxietate 
ƒ neuropatii periferice – pe fondul uremiei, diabetului zaharat 
ƒ alterarea fluxului sangvin cavernos – ateroscleroză accelerată a arterei iliace interne, 
antihipertensive, diuretice etc. 
ƒ cauze locale – legate de musculatura netedă de la nivelul corpilor cavernoşi, tunica 
albuginee a penisului etc. 
Ca şi cauze ale disfuncției erectile, legate strict de transplantul renal, sunt medicația 
imunosupresoare  (efecte  adverse)  şi  scăderea  fluxului  sangvin  cavernos  ca  urmare  a 
anastomozei  arteriale  la  artera  iliacă  internă.  Algoritmul  terapeutic  al  disfuncției  erectile  a 
pacientului transplantat este similar cu cel pentru pacientul imunocompetent (Burns, 1979). 
Opțiunile terapeutice sunt (EAU 2007): 
ƒ consiliere/psihoterapie 
ƒ tratament medicamentos 
ƒ dispozitive cu vacuum pentru erecție sau proteze peniene 
ƒ injectări intracavernoase 
ƒ proceduri vasculare. 
 
Neoplaziile  urologice  ale  pacienților  transplantați,  parenchimatoase  sau  uroteliale, 
sunt  mai  frecvente  decât  la  subiecții  de  aceeaşi  vârstă  din  populația  generală,  pe  fondul 
imunosupresiei (Doublet, 1996). Tratamentul topic cu BCG, pentru tumorile uroteliale super‐
ficiale, trebuie evitat la pacientul transplantat, iar thiotepa poate accentua mielosupresia.  
 
Nefrectomia grefonului nefuncțional şi retransplantarea 
 
Numărul alogrefelor renale care necesită nefrectomie a scăzut în ultimele decenii pe 
fondul  lărgirii  arsenalului  investigațional,  farmacologic  şi  al  perfecționării  tehnicilor  chirur‐
gicale. Indicațiile actuale ale nefrectomiei grefonului sunt: 
ƒ Non‐funcția primară devenită definitivă 
ƒ Non‐funcția secundară de diverse cauze 
ƒ Hemoragia acută 
ƒ Hipertensiunea necontrolată  
ƒ Infecția alogrefei. 
 
Menținerea  grefonului  renal  prin  imunosupresie  cu  doze  mici  poate  împiedica  dez‐
voltarea  aloanticorpilor.  Îndepărtarea  unei  alogrefe  nefuncționale  este  o  procedură  mai 
dificilă decât o nefrectomie nativă. Îndepărtarea precoce a unui rinichi care nu funcționează 

1481 
Tratat de Urologie 

nu  implică  dificultăți  suplimentare,  deoarece  planurile  tisulare  din  procedura  recentă  sunt 
prezervate; ele pot fi disecate pentru expunerea structurilor necesare, în vederea ligaturării 
şi  îndepărtarii  consecutive  a  rinichiului.  Rinichiul  care  este  îndepărtat  din  cauza  rejetului 
cronic  este  însă,  deseori,  înconjurat  de  mult  țesut  cicatriceal,  ceea  ce  îngreunează  mult 
disecția.  Abordarea  subcapsulară  a  fost  gândită  în  aşa  fel  încât  capsula  alogrefei  să  nu  fie 
rezecată şi să fie îndepărtat numai parenchimul renal. Această abordare permite expunerea 
şi  ligaturarea  vaselor  renale,  astfel  încât  nefrectomia  să  poate  fi  efectuată  fără  risc  major. 
Locul  ales  pentru  plasarea  alogrefei  în  vederea  celui  de‐al  doilea  transplant  renal  este  de 
partea contralaterală, față de alogrefa precedentă. Dacă din motive tehnice rinichiul trebuie 
plasat  de  aceeaşi  parte  ca  transplantul  anterior,  trebuie  efectuată  în  prealabil  nefrectomia 
grefonului. De asemenea, este important să se excludă existența unei fistule arteriovenoase 
la  nivelul  vaselor  renale  ligaturate  anterior.  În  afară  de  aceasta,  noile  anastomoze  trebuie 
efectuate  între  segmente  noi  ale  arterei  şi  venei  iliace.  Utilizarea  ureterului  nativ  pentru 
efectuarea unei ureteropielostomii trebuie să fie procedura de elecție. Ca alternativă, dacă  
s‐a practicat înainte o ureteropielostomie, de această dată este indicată o ureterocistoneo‐
stomie. 
 
Complicațiile medicale ale transplantării renale 
Dr. Dorina Tacu, Dr. Eminée Kerezsy, Dr. Cristina Bucșa 
 
Introducerea succesivă în ultimele două decenii a unor agenți imunosupresivi din ce 
în  ce mai  perfecționați au  îmbunătățit  în  mod substanțial  rata  de  supraviețuire  a grefei  pe 
termen scurt. În ciuda acestor progrese, rezultatele pe termen lung şi mediu nu au suferit un 
salt la fel de spectaculos. Deşi posibilitățile de investigare şi tratare a bolnavilor transplantați 
au evoluat, în acelaşi timp, s‐au adaugat condiții comorbide (includerea pacienților diabetici 
şi ridicarea mediei de vârstă a receptorilor). Mortalitatea în a doua decadă posttransplant a 
ajuns la 3‐4% pe an în timp ce rata de pierdere a grefelor a fost de 2‐3% anual.  
Cauzele majore de deces sunt: 
ƒ boala vasculară aterosclerotică ocluzivă 
ƒ infecțiile               
ƒ insuficiența hepatică 
ƒ bolile maligne. 
  

Nefropatia  cronică  de  grefă  este  cauza  principală  a  declinului  funcției  renale  şi  a 
pierderii grefei pe termen lung; de asemenea, recurența bolii renale sau acțiunea factorilor 
non‐imunologici (nefrotoxicitatea cronică la ciclosporină şi tacrolimus, hipertensiunea, hiper‐
filtrarea), îşi aduc contribuția nefastă la pierderea progresivă a grefei. 
 
             Bolile cardiovasculare 
              
Boala ischemică coronariană  (BIC). Transplantarea pacienților diabetici şi a celor cu 
vârste  din  ce  în  ce  mai  înaintate  a  crescut  incidența  bolilor  cardiovasculare.  Grupul  de 
bolnavi  cu  acest  tip  de  patologie  sunt  vârstnici,  diabetici,  cu  niveluri  de  colesterol  mai 
ridicate, fumători şi cu un număr mai mare de rejeturi acute în istoric primind în consecință o 
cantitate  mai  mare  de  steroizi.  De  asemenea,  statusul  cardiovascular  al  receptorului  este 
foarte important, cei cu boală ischemică coronariană pretransplant având un risc relativ de 
5.4  de  a  dezvolta  BIC  față  de  cei  neafectați  în  prealabil.  Investigarea  şi  tratarea  acestor 
bolnavi este similară cu a celor netransplantați, coronarografia fiind testul de elecție. 

1482
Capitolul 17. Transplantul renal 

 
              Boala cerebrovasculară şi vasculară periferică.  Boala cerebrovasculară se întâlneşte 
la 1‐3% dintre receptori. Pacienții cu istoric de boală cerebrovasculară sau periferică trebuie 
investigați  anual  prin  ecografie  Doppler.  De  asemenea,  apariția  unui  suflu  carotidian,  pe 
artera  femurală  sau  iliacă  trebuie  investigată  ecografic,  prin  angiografie  RMN  în  cazul  unei 
stenoze carotidiene mai mari de 60%, iar în cazul unor semne de ischemie periferică trebuie 
consultat chirurgul vascular. Transplantarea renală nu influențează progresia aterosclerozei 
inițiată de uremie, rata deceselor din cauze cardiovasculare la pacienții transplantați fiind de 
10‐25 de ori mai mare decât în populația generală în diverse studii. 
 
HTA  este  o  complicație  comună  şi  un  factor  de  risc  important  al  mortalității 
cardiovasculare  şi  a  pierderii  grefei, nefiind  clar dacă  are  un  efect  nefast  asupra  grefei  sau 
este un marker al afectării acesteia. Introducerea Ciclosporinei a ridicat prevalența HTA post‐
transplant  de  la  40‐50%  la  60‐70%.  Cauzele  HTA  în  transplantul  renal  sunt:  rejetul  acut, 
rejetul  cronic,  glomerulonefrita  recurentă  sau  de  novo,  stenoza  arterei  grefei,  hiper‐
reninemia din rinichii nativi, agenții imunosupresivi, obezitatea, hipercalcemia, debutul unei 
HTA esențiale.  Dintre toți aceşti factori se pare că inhibitorii de calcineurină sunt principalii 
răspunzători  de  dezvoltarea  HTA  posttransplant.  Datele  clinice  experimentale  în  concor‐
danță cu studierea modului de acțiune a ciclosporinei (produce constricția aferentei), au dus 
la concluzia că HTA provocată de aceasta esta mai curând volum‐dependentă decât datorată 
secreției de renină. Pentru tratamentul HTA posttransplant se preferă blocanții de Ca care au 
efect  dilatator  pe  aferentă,  dar  în  acelaşi  timp  cresc  nivelul  plasmatic  al  ciclosporinei 
(diltiazem, verapamil, nicardipina); IEC pot fi folosiți la tratarea HTA cauzată de rinichii nativi. 
 
Hiperlipidemia  
 
Are  o  prevalență  de  16‐78%  printre  bolnavii  transplantați  în  funcție  de  momentul 
determinării,  colesterolul  crescând  din  primele  6  luni,  în  timp  ce  trigliceridele  ating  nivelul 
maxim după 12 luni şi se corelează cu excesul ponderal şi cu nivelul creatininei. Dislipidemia 
este, ca şi în populația generală, strâns legată de evenimentele cardiovasculare, dar în plus, 
nivelele  ridicate  ale  lipidelor  serice  sunt  asociate  în  diverse  studii  cu  rejetul  cronic,  nivelul 
trigliceridelor fiind citat drept cel mai consistent predictor al acestuia. Factorii de risc asociați 
cu  hiperlipidemia  la  pacienții  transplantați  sunt:  vârsta,  greutatea  corporală,  sexul,  nivelul 
lipidic  pretransplant,  disfuncția  renală,  proteinuria,  folosirea  de  diuretice  şi  β  blocante, 
diabetul, tratamentul cu steroizi şi ciclosporină (proporțional cu doza). Acestea din urmă se 
pare  că  ar  contribui  la  creşterea  nivelului  lipidic  în  stadiile  precoce  posttransplant  şi  mai 
puțin explică hiperlipemia tardivă. Determinarea nivelurilor serice se va face cel puțin o dată 
pe an, iar tratarea dislipidemiei se va face în concordanță cu nivelurile serice şi cu prezența 
factorilor de risc coronarian. În general la transplantații renal tratamentul prin dietă nu este 
suficient. Astfel, dieta trebuie însoțită de un tratament hipocolesterolemiant cu inhibitori de 
HMG‐CoA  reductază, combinat,  în  cazul  nivelului  crescut  al  trigliceridelor,  cu  un  tratament 
cu  fibrați.  După  unii  autori,  unii  fibrați  cresc  nivelul  seric  al  creatininei,  preferat  fiind,  din 
acest punct de vedere, gemfibrozilul.  
  
Diabetul zaharat posttransplantare (DZPT) 
 
Dezvoltarea DZPT de novo se întâlneşte într‐un procent variabil în literatură, între 3 şi 
40%,  fiind  atribuită  în  principal  tratamentului  imunosupresiv  (tacrolimusul,  ciclosporina, 

1483 
Tratat de Urologie 

corticosteroizii).  Patogeneza  hiperglicemiei  este  cauzată  de  scăderea  secreției  de  insulină, 
rezistența  periferică  la  insulină  sau  de  efectul  toxic  al  imunosupresiei  asupra  celulelor 
pancreatice. Tratamentul DZPT, ca şi în cel din populația generală, este inițiat prin metode 
nemedicamentoase:  dietă,  exercițiu  fizic,  scăderea  ponderală,  întreruperea  fumatului.  O 
atenție  deosebită  se  acordă  modulării  medicației  imunosupresoare  în  sensul  retragerii  sau 
reducerii  la  minimum  a  corticosteroizilor  fără  a  creşte  riscul  rejetului  acut.  Ca  tratament 
medicamentos  hipoglicemiant  oral  se  preferă  metforminul,  care  are  avantajul  că  reduce 
greutatea corporală şi îmbunătățeşte profilul lipidic, necesitând totuşi atenție la efectele sale 
secundare,  în  primul  rând  acidoza  lactică.  Unele  dintre  sulfoniluree  interferă  cu  activitatea 
citocromului P‐450 crescând nivelul seric al CsA şi al Tacrolimusului. Insulina este necesară 
pentru  controlul  glicemiei  în  aproximativ  jumătate  dintre  pacienții  cu  DZPT  şi  în  toate 
cazurile de dezechilibru biologic sau intercurențe. 
 
Bolile maligne 
 
Tratamentul imunosupresiv îndelungat necesar menținerii grefei renale are ca efect 
secundar o creştere importantă a incidenței neoplaziilor la aceşti pacienți. Astfel, la 30 de ani 
de  la  transplantare  rata  neoplaziilor  ajunge  la  80%.  Structura  epidemiologică  a  acestor 
cancere  este  diferită  de  cea  din  populația  generală,  neoplaziile  cele  mai  frecvente  (pulmo‐
nare, prostată, sân, colon, col uterin), întâlnindu‐se în aceleaşi proporții; în schimb, apariția 
unor forme mai rare de cancer este mult mai frecventă: limfoamele (incidență de 5 ori mai 
mare),  sarcomul  Kaposi  (60  ori),  cutanate  şi  de  buză  (30  ori),  vulvoperineale  (8  ori), 
hepatobiliare  (2  ori),  alte  sarcoame  (3  ori).  În  mod  evident  sistemul  imun  al  pacientului 
transplantat  nu  are  capacitatea  corespunzătoare  de  a  contracara  acțiunea  unor  factori 
carcinogeni  ca  razele  UV  sau  virusurile  oncogene  (EBV,  papilomaviride,  VHB,  VHC,  HSV). 
Perioada medie de apariție a neoplaziilor este de 60 de luni posttransplant variind de la 20 
de  luni  (sarcom  Kaposi),  sau  33  de  luni  (limfoamele)  până  la  100  de  luni  (cancerele  vulvo‐
perineale). 
Neoplaziile  cutanate  sunt  cele  mai  comune  la  bolnavii  transplantați,  constituind 
aproximativ 36,3% din totalul lor. Se constantă o incidență crescută a carcinomului cu celule 
scuamoase  care  o  depăşeşte  pe  cea  a  carcinomului  bazocelular.  Pacienții  sunt  sfătuiți  să 
evite  expunerea  la  razele  ultraviolete,  iar  prezența  unor  leziuni  cutanate  care  ridică 
suspiciuni  trebuie  biopsiate.  Tratamentul  este  chirurgical,  radioterapic  sau  medical,  acesta 
din  urmă  presupunînd  retinoizi  orali  sau  aplicarea  topică  a  retinoizilor  sau  a  5‐fluoro‐
uracilului.  Majoritatea  cancerelor  răspund  bine  la  tratament,  în  unele  cazuri  de  leziuni 
extensive fiind necesară reducerea imunosupresiei. 
Bolile limfoproliferative posttransplant (PTLD) sunt a doua cauză de neoplazii la aceşti 
pacienți, fiind în principal limfoame non‐Hodgkin. Caracteristicile lor sunt: localizarea extra‐
ganglionară  într‐un  procent  mult  mai  mare  decât  în  populația  generală  (70%  față  de  24‐
48%), localizarea în SNC fiind prevalentă. Durata, doza şi numărul de medicamente imuno‐
supresive  sunt  direct  proporționale  cu  riscul  apariției  PTLD.  Utilizarea  CsA  a  crescut  riscul 
dezvoltării limfoamelor față de regimurile imunosupresive anterioare, iar la pacienții tratați 
cu anticorpi monoclonali OKT3 se constată o incidență net crescută (64% față de 17%) şi un 
debut mult mai rapid al acestor afecțiuni (7  versus 15 luni). Se consideră că infecția cu EBV 
(primară  sau  reactivată),  are  un  rol  major  în  apariția  PTLD.  Simptomatologia  este  foarte 
variabilă.  Există  în  principal  două  forme  clinice  de  manifestare  a  PTLD:  una  precoce  (la 
aproximativ  3  luni  posttransplant),  asociată  cu  prezența  EBV  şi  caracterizată  prin  leziuni 
întinse,  şi  una  tardivă,  după  un  tratament  imunosupresiv  îndelungat,  care  în  general  se 

1484
Capitolul 17. Transplantul renal 

limitează la afectarea unui singur organ. Tratamentul PTLD constă în reducerea sau întreru‐
perea imunosupresiei, continuarea prednisonului ca parte a schemelor chimioterapice, intro‐
ducerea  medicației  antivirale  (aciclovir)  în  cazul  infecției  cu  EBV,  radioterapia  sau  excizia 
chirurgicală. Scăderea incidenței PTLD se încearcă prin: 
ƒ utilizarea de regimuri de imunosupresie minim eficiente 
ƒ evitarea  regimurilor  prelungite  de  ac.  monoclonali  şi  utilizarea  lor  în  doze  scăzute. 
Reducerea  dozelor  uzuale  de  imunosupresive  folosite  concomitent  cu  serurile  anti‐
limfocitare. 
ƒ utilizarea medicației antivirale în perioadele de imunosupresie intensă. 
 
Sarcomul  Kaposi  (KS)  are  o  incidență  de  400‐500  de  ori  mai  mare  la  pacienții 
transplantați față de populația generală, mai ales la transplantații renal, cei mai mulți dintre 
aceştia  fiind  HIV  negativi  (92%).  Nu  există  diferențe  de  incidență  a  KS  relativ  la  tipul 
medicației  imunosupresive.  În  40%  dintre  cazuri  se  întâlnesc  determinari  viscerale 
(gastrointestinale,  pulmonare),  restul  limitându‐se  numai  la  leziuni  cutanate,  mucoase  şi 
conjunctivale.  Prognosticul  formelor  cu  atingere  viscerală  este  în  mod  evident  mai 
nefavorabil,  46%  dintre  cei  afectați  fiind  din  acest  motiv.  Spre  deosebire  de  KS  asociat  cu 
SIDA,  cel  care  apare  posttransplant  are  un  prognostic  mai  bun,  în  acest  caz  fiind  posibilă 
stoparea imunosupresiei când riscul vital depăşeşte beneficiul funcționării grefei. 
 
Afecțiunile hepatice 
 
Afecțiunile  cronice  ale  ficatului  reprezintă  unele  dintre  cauzele  majore  de 
morbiditate  şi  mortalitate  la  pacienții  transplantați,  morbiditatea  variind,  în  funcție  de 
criteriile de diagnostic, de la 4 la 38%; mortalitatea cauzată de insuficiența hepatică ajunge la 
16%  din  totalul  deceselor,  iar  pe  termen  lung  variază  între  21  și  57%.  Bolile  de  ficat  sunt 
cauzate  de trei categorii  de  factori:  infecțioşi (CMV,  HSV, Varicella‐Zoster,  EBV,  VHB,  VHC), 
droguri  (azathioprina,  ciclofosfamida,  ciclosporina,  tacrolimus,  antifungice,  statine, 
acetaminofen, allopurinol) şi consumul de alcool. În general, atât manifestările clinice cât şi 
cele  biologice  determinate  de  boala  hepatică  sunt  discrete  la  pacienții  transplantați,  cu 
excepția  evoluțiilor  fulminante,  care  sunt  rare.  De  aceea,  progresia  afecțiunilor  hepatice, 
care adesea este rapidă şi susținută, trebuie investigată bioptic. Practic prezența unor probe 
hepatice modificate timp de 6 luni consecutive necesită recoltarea unor probe histologice.  
Infecția VHC  nu determină diferențe de supraviețuire a pacientului sau a grefei, cel 
puțin în prima decadă posttransplant, față de pacienții dializați sau transplantați neinfectați. 
Infecția  cu  VHC  nu  este  o  contraindicație  de  transplant,  în  schimb  tratamentul  cu  α‐Inter‐
feron este contraindicat posttransplant cu excepția cazului hepatitei fibrozante‐colestatice, 
iar  în  ceea  ce  priveşte  ribavirina  sau  acidul  ursodeoxycholic,  nu  există  o  experiență 
suficientă. Probele hepatice se determină lunar, ac. anti‐VHC la 6 luni, iar ARN‐VHC anual. 
Infecția cu VHB la pacienții transplantați trezeşte controverse, indicația de transplant 
fiind o problemă mult discutată. Numeroase studii au arătat o evoluție nefavorabilă a bolii 
hepatice după transplant cu creşterea mortalității la 5 ani comparativ cu cei AgHBs negativi 
şi  cu  cei  AgHBs  pozitivi  aflați  în  program  de  dializă.  În  primul  an  posttransplant  nu  se 
constată  o  deteriorare  clinico‐biologică  a  funcționării  hepatice,  în  schimb  urmărirea  histo‐
logică identifică progresiunea bolii de ficat. De asemenea, VHB accentuează imunosupresia 
determinând  o  incidență  crescută  a  infecției  cu  oportunişti  în  primele  6‐12  luni.  Pacienții 
trebuie  urmăriți  lunar  în  primul  an,  determinându‐se  ADN‐VHB  la  sfârşitul  primului  an,  a 
infecției Delta în cazul acutizărilor, biopsia indicându‐se la o creştere de 3 ori față de normal 

1485 
Tratat de Urologie 

în două determinări consecutive la cel puțin 3 zile diferență. Prezența AgHBe şi a ADN‐VHB 
sau a unor forme clinico‐biologice colestatice necesită tratamentul antiviral cu Lamivudină, 
utilizarea sa la toți pacienții transplantați Ag HBs pozitivi nefiind încă pe deplin susținută de 
evidențe. 
Infecția cu VHG este întîlnită la aproximativ 30% dintre pacienții transplantați dar nu 
s‐a identificat încă vreo dovadă a implicării acestor virusuri în apariția bolilor hepatice. 25% 
dintre pacienții VHC pozitivi prezintă coinfecție cu VHG, dar nu s‐au constatat diferențe ale 
evoluției lor față de cei infectați numai cu VHC. Implicarea acestui virus în afectările hepatice 
fără o cauză decelabilă, dacă există, rămâne de demonstrat în viitor.                   
 
Complicațiile gastrointestinale 
  
Complicațiile gastrointestinale ale transplantului renal pot cuprinde o gamă largă de 
situații, de la cele cauzate de infecții (CMV, Candida, Clostridium difficile), sau reacții adverse 
ale  medicației  până  la  complicații  legate  de  diverticuloza  colonică,  ischemie  sau  perforații 
intestinale, apendicită acută, pancreatită sau hemoragii digestive. În unele studii, prevalența 
complicațiilor  gastrointestinale  la  pacienții  transplantați  renal  este  de  circa  16%.  Dintre 
acestea cel mai frecvent se întâlneşte ulcerul gastroduodenal (34%), care apare rapid după 
transplant sau după medicația antirejet. Cei mai expuşi sunt cei cu istoric ulceros înainte de 
transplant.  Introducerea  H2‐blocanților  şi  a  inhibitorilor  pompei  protonice,  precum  şi 
profilaxia infecției cu CMV au redus în mod evident incidența ulcerului gastroduodenal post‐
transplant. Stomatitele şi esofagitele fungice sunt cele mai frecvente complicații infecțioase 
ale  tractului  digestiv  fiind  favorizate  de  leucopenie,  imunosupresie  sau  infecții  virale.  În 
general  tratamentul  local  cu  nistatin  este  suficient,  dar  uneori  este  necesară  medicația 
sistemică.  Colita  pseudomembranoasă  cauzată  de  Clostridium  difficile  poate  fi  urmarea 
aproape  a  oricărui  tratament  antibiotic,  iar  întreruperea  lui  produce  remisia.  Complicațiile 
colonice  sunt  dificil  de  diagnosticat  precoce  şi  prezintă  pericol  septic.  Acestea  sunt:  diver‐
ticuloza cu perforație sau abces, peritonita, apendicita gangrenoasă, ischemia, colita pseudo‐
membranoasă, polipii sângerânzi, angiodisplazia, limfoamele maligne, carcinoamele. Simpto‐
matologia  unei  eventuale  perforații  colonice  are  un  caracter  discret,  mai  ales  în  condițiile 
unei  funcții  renale  insuficiente  sau  a  corticoterapiei.  Pancreatita  acută  se  întâlneşte  la 
aproximativ  2,5%  dintre  transplantați  cu  o  mortalitate  de  60%.  Principala  cauză  este 
tratamentul  cu  azathioprină,  neputând  fi  certificată  o  legătură  cu  ciclosporina  sau  cu 
steroizii.  De  asemenea,  infecția  cu  CMV,  afecțiunile  căilor  biliare,  alcoolismul  sau 
hiperparatiroidismul  sunt  citate  drept  cauze  de  pancreatită  acută.  Caracterul  special  al 
complicațiilor gastro‐intestinale la pacienții transplantați este dată de lipsa relativă de semne 
şi  simptome  datorate  imunosupresiei.  Suspiciunea  unui  astfel  de  diagnostic,  în  aceste 
condiții,  este  justificată  în  lipsa  unui  tablou  clinic  zgomotos,  iar  continuarea  investigațiilor, 
diagnosticarea  precoce  şi  tratamentul  energic,  în  care  se  consideră  şi  reducerea 
imunosupresiei, când este posibilă, este atitudinea indicată. 
              
  Eritrocitoza posttransplant (PTE) 
  
  Eritrocitoza posttransplant  se  întâlneşte  în  10‐15%  din  cazuri  şi  are  o etiopatogenie 
controversată. Nivelul seric al eritropoietinei nu se corelează cu cel al eritrocitozei, studiile 
efectuate sugerând o sensibilitate crescută la eritropoietină a precursorilor eritropoiezei, sau 
absența efectului supresor al IL‐2, a cărei secreție este inhibată de ciclosporină. Totuşi PTE 
nu  este  întâlnită  în  celelalte  transplanturi  de  organe,  care,  de  asemenea  utilizează  ciclo‐

1486
Capitolul 17. Transplantul renal 

sporina  ca  imunosupresor.  PTE  este  asociată  cu  HTA  (83%  față  de  50%  la  cei  fără  PTE), 
incidența crescută a evenimentelor trombembolice. În general PTE este întâlnită la pacienții 
cu  o  funcție  foarte  bună  a  grefei,  iar  scăderea  Ht  este  un  semn  precoce  al  deteriorării 
acesteia. Pentru că morbiditatea legată de PTE este cauzată de hipervâscozitate, obiectivul 
tratamentului este păstrarea unui hematocrit sub nivelul de 51‐55%. Eliminarea fumatului şi 
a diureticelor, precum şi utilizarea flebotomiilor seriate au fost însoțite de tratamentul cu IEC 
sau de blocanți de receptori de angiotensină care, deşi şi‐au dovedit eficacitatea, nu au un 
mecanism de acțiune pe deplin elucidat.  
 
Complicații osoase 
 
  Funcționarea  grefei  renale  suspendă  mecanismele  patogenice  care  provoacă  hiper‐
paratiroidismul  secundar  şi  boala  osoasă  renală  caracteristice  bolnavului  uremic  şi  a  celui 
dializat.  Până  la  o  treime  dintre  transplantați  îşi  mențin  această  situație  în  primul  an 
posttransplant, durata şi severitatea ei corelând cu durata dializei pretransplant. În condițiile 
hiperplaziei  paratiroidiene,  hipersecreția  de  PTH  poate  persista  posttransplant  în  ciuda 
normalizării  nivelelor  calcemiei  şi  ale  vitaminei  D,  pierderea  de  masă  osoasă  cauzată  de 
hiperparatiroidism  agravând‐o  pe  cea  secundară  corticoterapiei.  Tratamentul  energic  al 
hiperparatiroidismului  secundar,  până  la  paratiroidectomie,  înainte  de  transplant  este  o 
atitudine prudentă. Osteonecroza este cea mai frecventă complicație osoasă a transplantului 
renal, fiind raportată la 3 până la 41% dintre receptori, cu două vârfuri de incidență la 2 şi 
respectiv 7 ani de la transplantare. Cele mai afectate oase sunt cele solicitate gravitațional, 
capul femural, condilul femural, platoul tibial, corpul talusului şi capul humeral. Se pare că 
rolul  steroizilor  este  primordial,  osteonecroza  fiind  întâlnită  şi  la  receptorii  altor  tipuri  de 
grefă  sau  la  pacienții  tratați  cronic  cu  prednison.  Odată  cu  introducerea  ciclosporinei 
incidența osteonecrozei s‐a redus la mai puțin de 5%. În cele mai multe cazuri tratamentul 
este  reprezentat  de  protezarea  ortopedică.  Osteopenia  se  întâlneşte  în  special  la  nivelul 
vertebrelor  şi  este  în  mod  evident  legată  de  tratamentul  glucocorticoid.  Riscul  fracturilor 
este crescut la traumatisme minore, iar diagnosticul prin osteodensitometrie oferă posibili‐
tatea tratamentului precoce cu bifosfonați sau calcitonină. 
 
Alte complicații 
  
  Guta  este  o  complicație  des  întâlnită  la  pacienții  transplantați,  mai  ales  la  cei  care 
sunt tratați cu ciclosporină. Hiperuricemia este consecința scăderii GFR şi este exacerbată de 
utilizarea diureticelor. Folosirea colchicinei este limitată la tratamentul episoadelor acute de 
gută deoarece utilizarea mai îndelungată are efecte secundare gastrointestinale şi medulo‐
supresive, iar AINS cresc toxicitatea ciclosporinei. Allopurinolul interferă cu calea metabolică 
a azathioprinei ceea ce produce citopenii severe. De aceea este prudentă înlocuirea azathio‐
prinei cu MMF la pacienții la care se doreşte inițierea tratamentului cu allopurinol. Miopatia 
proximală  spre  deosebire  de  cea  cauzată  de  uremie  are  legatură  cu  tratamentul  cortico‐
steroid,  cu  ciclosporina  şi  uneori  cu  prezența  hipofosfatemiei.  Hiperplazia  gingivală  se 
întâlneşte  la  aproximativ  8%  dintre  transplantați  şi  este  secundară  tratamentului  cu 
ciclosporină, dar apariția sau severitatea sa nu corelează cu nivelul seric al acesteia sau cu o 
igienă  deficitară  a  cavității  bucale.  La  receptorii  care  prezintă  hiperplazie  gingivală  se 
consideră înlocuirea ciclosporinei cu tacrolimus.  Complicațiile oculare sunt reprezentate de 
cataracta  subcapsulară  posterioară  care  se  produce  la  20‐40%  dintre  receptori,  fiind  în 
legatură cu tratamentul steroidic de menținere şi cu doza cumulată de tratare a rejeturilor 

1487 
Tratat de Urologie 

acute. Cele mai redutabile complicații oculare sunt legate de infecțiile oportuniste survenite 
posttransplant:  CMV,  HSV,  Herpes  zoster,  toxoplasmoza,  cryptococcus,  aspergillus.  Alte 
complicații oculare sunt glaucomul, calcificările corneene, ca şi cele cauzate de HTA sau de 
diabetul zaharat.   
 
Complicațiile infecțioase ale transplantului renal 
Dr. Dorina Tacu, Dr. Eminée Kerezsy, Dr. Cristina Bucșa 
  
Infecțiile  sunt  o  cauză  majoră  de  morbiditate  în  transplantul  renal,  50%  dintre  bol‐
navii  transplantați  prezentând  în  primul  an  infecții  cu  importanță  clinică.  Mortalitatea 
cauzată de infecții s‐a redus mult în ultimii 15 ani datorită îmbunătățirii protocoalelor imu‐
nosupresive şi a modalităților noi de diagnostic şi tratament. Rata deceselor prin infecții  s‐a 
redus de la 40% în anii ’60, la 5‐10% în anii ’70, ajungând în anii ’90 la 0,5%.  
 
Factori determinanți ai infecțiilor la bolnavii transplantați 
 
Riscul  de  infecții  la  pacienții  transplantați  este  rezultanta  interacțiunii  dintre  doi 
factori: expunerea epidemiologică şi statusul imunosupresiv al pacientului. 
 
Expunerea epidemiologică  
1. Expunerea comunitară se referă la infecții specifice anumitor zone geografice, cu 
caracter  endemic,  cum  sunt  micozele  (Blastomyces  dermatidis,  Coccidioides  immitis, 
Histoplasma capsulatum), infecțiile cu micobacterii, M. tuberculosis sau infecțiile digestive cu 
bacterii,  virusuri  sau  paraziți  (Salmonella  spp.,  Campylobacter  jejuni,  virusuri  enterice, 
Strongyloides  stercoralis).  La  pacienții  imunosupresați,  aceşti  germeni  pot  genera  infecții 
severe  localizate  sau  diseminate.  Strategia  de  prevenire  a  acestor  infecții  include:  evitarea 
expunerii,  IDR  PPD,  sterilizarea  purtătorilor  de  Strongyloides  anterior  transplantării, 
vaccinare antigripală etc. 
  2. Expunerea nosocomială are în vedere două aspecte: flora de salon şi flora la care 
este  expus  pacientul  în  sălile  de  operație,  cateterism,  terapie  intensivă.  Contaminarea 
pacientului în sălile de intervenție este mai frecventă, dar contaminarea de salon este mai 
dificil  de  detectat  din  cauza  statusului  imunosupresiv  al  pacientului  care  permite  apariția 
unei varietăți de infecții cu oportunişti. Se pare că  o serie largă de germeni sunt vehiculati 
de  la  „om  la  om”,  în  special  prin  mâinile  personalului:  Staphilococus  aureus  rezistent  la 
meticilină,  Enterococus  faecium  vancomicino‐rezistent.  Clostridium  difficile,  bacili  gram‐
negativi  multiplu  rezistenți  la  antibiotice,  au  un  impact  important  asupra  pacienților 
imunosupresați.  Infecția cu Pneumocystis carinii  se pare că are aceeaşi cale de transmitere, 
interumană, germenul putând fi vehiculat între pacienții imunosupresați. 
 
Statusul  imunosupresiv  al  pacientului  este  determinat  de  o  varietate  de  factori  
dintre  care  cei  mai  importanți  sunt:  terapia  imunosupresivă  administrată,  problemele 
tehnice  legate  de  intervenția  chirurgicală  (țesuturi  devitalizate,  colecții,  necesitatea 
drenajului prelungit), prezența unuia sau mai multor virusuri imunomodulatoare (CMV, VHB, 
VHC, EBV, HIV).  
Impactul  virusurilor  imunomodulatoare  asupra  statusului  imunosupresiv  al  recepto‐
rului de transplant este evidențiat de un studiu efectuat la  Massachusetts General Hospital 
care a arătat că peste 90% din infecțiile cu oportunişti apar la  pacienții infectați cu unul sau 
mai multe astfel de virusuri. 

1488
Capitolul 17. Transplantul renal 

Se  pare  că  spectrul  şi  frecvența  infecțiilor  sunt  diferite  în  funcție  de  momentul 
transplantării, existând astfel un „calendar” al infecțiilor posttransplant divizat în trei perioa‐
de: prima lună posttransplant, intervalul 1‐6 luni şi după 6 luni de la transplantare.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.39. Calendarul 
apariției infecțiilor 
la pacienții 
transplantați renal 
(Rubin et al. – 
Infection in the 
renal transplant 
recipient, Am J 
Med, 1981). 
 
Infecțiile din prima lună posttransplant 
 
În această perioadă pot apărea 3 tipuri de infecții:   
1) infecții ale receptorului, anterioare transplantului, care nu au fost tratate eficient, 
fiind  exacerbate  de  intervenția  chirurgicală,  anestezie  şi  imunosupresie.  Din  această  cate‐
gorie cele mai frecvente sunt infecțiile pulmonare şi cele de acces vascular. Pentru evitarea 
acestor  complicații  se  impune  eradicarea  tuturor  focarelor  infecțioase  anterioare  trans‐
plantării! 
2)  infecțiile  bacteriene  (mai  ales  cu  gram‐negativi  şi  stafilococ  auriu)  sau  fungice 
(candida), având ca origine infecții sistemice nedetectate ale donatorului sau contaminarea 
în timpul manipulării organului. Rezultatul final poate fi infecția liniilor de sutură vasculară  şi 
rupturi  catastrofale  de  anevrisme  micotice.  Mai  rar,  există  riscul  de  transmitere  prin  inter‐
mediul grefei a unor infecții fungice sau a unei tuberculoze metastatice. Cele mai frecvente 
sunt însă infecțiile aparținînd celei de a treia categorii:  
3) infecții ale plăgii chirurgicale, ale acceselor vasculare, ale cateterelor de drenaj şi 
infecțiile pulmonare. Acest tip are o pondere de 95% din totalul complicațiilor infecțioase din 
această perioadă. Este important de remarcat că spectrul microbian al infecțiilor din această 
perioadă  este  similar  cu  cel  al  bolnavilor  neimunosupresați  cu  intervenții  chirurgicale 
comparabile.  Antibioterapia  profilactică  (24‐48  de  ore  sau  doză  unică  de  cefazolin  sau 
ampicilină/sulbactam)  şi  reguli  stricte  de  asepsie/antisepsie  în  timpul  intervențiilor 
chirurgicale  pot  scădea  riscul  infecțios.  Infecțiile  cu  oportunşti  sunt  neobişnuite  acestei 
perioade, deoarece, deşi dozele de imunosupresive sunt mari, statusul net imunosupresiv nu 
este  atât  de  influențat  încât  să  le  justifice.  Apariția  lor  este  consecința  unei  expuneri 
excesive, impunând investigarea epidemiologică a florei ambientale. 
 
Infecțiile din lunile 1‐6 posttransplant pot avea una din următoarele 3 cauze: 

1489 
Tratat de Urologie 

1. Infecții  trenante  din  prima  lună,  majoritatea  întreținute  de  probleme  tehnice  (fistule 
urinare care necesită drenaj prelungit sau nefrostomie etc.) 
2. Infecții  active  cu  virusuri  imunomodulatoare:  CMV,  EBV,  VHB,  VHC,  HIV.  CMV    este 
responsabil de mai mult de 70% din stările febrile din această perioadă. 
3. Infecții cu oportunişti:  P. carinii, L. monocytogenes, Aspergillus spp., Nocardia. Aceste 
infecții  apar  în  absența  unei  expuneri  excesive,  din  cauza  statusului  imunosupresiv  
înalt la care se ajunge în această perioadă şi efectului imunomodulator viral. 90% din 
infecțiile cu oportunişti se întâlnesc la bolnavii infectați cu unul sau mai multe virusuri 
imunodulatoare (Massachusetts General Hospital ). 
 
În  această  perioadă,  profilaxia  anti‐CMV  cât  şi  administrarea  de  doze  mici  de  
trimethoprim  –  sulfamethoxazol  (Biseptol)  pot  reduce  semnificativ  riscul  de  infecții.  Profi‐
laxia  cu  trimethoprim  –  sulfamethoxazol  este  esențială  pentru  eliminarea  riscului  de  uro‐
sepsis,  de  infecții  cu  P.  carinii,  L.  monocytogenes,  Nocardia  asteroides  şi  probabil  cu 
Toxoplasma gondii. 
 
Infecțiile după 6 luni de la transplant  
 
După 6 luni de la transplantare pacienții pot fi împărțiți în 3 grupe de risc infecțios: 
prima categorie reprezintă majoritatea receptorilor de transplant (70‐80%), cu grefă funcțio‐
nală, imunosupresie de menținere şi fără infecții virale cronice. La aceşti pacienți  riscul de 
infecție  şi  spectrul  microbian  este  asemănător  populației  generale,  virusurile  respiratorii 
comunitare fiind principala cauză de infecție. Al doilea grup (aprox. 10% dintre pacienți) au 
infecții  virale  cronice  care  în  lipsa  unei  terapii  eficiente,  duc  inexorabil  la  următoarele 
rezultate: 
ƒ insuficiențe organice terminale (în cazul infecțiilor VHC, VHB ‐ ciroză hepatică) 
ƒ neoplazii:  carcinom  hepatocelular  asociat  infecțiilor  cu  VHB,  VHC,  limfoproliferări 
cauzate de EBV 
ƒ sindrom de imunodeficiență sever în infecțiile cu HIV. 
Al  treilea  grup,  aproximativ  10%  dintre  pacienți,  au  grefă  cu  funcție  precară,  care 
necesită imunosupresie masivă pe termen scurt şi lung (episoade repetate de rejet acut) şi 
frecvent  asociază  infecții  virale  cronice.  Această  categorie  de  pacienți  au  un  risc  înalt  de 
infecții cu oportunişti (P. carinii, L.monocytogenes, N. asteroides, Cryptococcus neoformans). 
Unele centre de transplant recomandă la aceşti pacienți profilaxia continuă, tot timpul vieții, 
cu  trimethoprim  –  sulfamethoxazol,  punându‐se  de  asemeanea  problema  profilaxiei  cu 
fluconazol. 
 
Evaluarea statusului infecțios înaintea transplantării 
 
Regula  principală  în  ce  priveşte  infecțiile  la  transplantați  este  identificarea  şi 
eradicarea tuturor focarelor tratabile ale potențialului receptor anterior transplantării. Este 
importantă  evaluarea:  pulmonară,  a  tractului  urinar,  a  tegumentelor  şi  mucoaselor,  a 
tractului digestiv, şi a potențialelor bacteriemii prin hemoculturi repetate. 
Bacteriemiile asociate cu hemoculturi pozitive au de cele mai multe ori ca punct de 
plecare accesul vascular, şi asemănător şi bacteriemiilor la donator, au risc major de infecție 
a  suturilor  vasculare,  reprezentând  o  contraindicație  absolută  a  transplantării.  Afectarea 
pulmonară  infecțioasă,  chimică  (prin  aspirație)  sau  infarctul  pulmonar,  cresc  riscul 
pacientului pentru infecții cu gram‐negativi sau fungi. Infecțiile urinare active vor fi eradicate 
anterior transplantării, iar la nevoie se poate recurge la nefrectomie. De asemenea, tractul 

1490
Capitolul 17. Transplantul renal 

intestinal va fi investigat în vederea depistării diverticulozei colonice şi vor fi luate măsurile 
corespunzătoare  (vezi  capitolul  „Evaluarea  pretransplant  a  receptorilor”).  Mai  dificilă  este 
evaluarea  infecțiilor  cronice  care  nu  pot  fi  eradicate  pretransplant  cum  sunt  tuberculoza, 
hepatitele şi infecția HIV.  
 
Tuberculoza 
 
Pacienții  transplantați  au  un  risc  de  a  dezvolta  tuberculoză  de  50  de  ori  mai  mare 
decât populația generală. Incidența maximă după primul an de la transplant este de 1‐4% în 
țările  dezvoltate  şi  de  11,5%  în  țările  în  curs  de  dezvoltare.  Cea  mai  frecventă  este  forma 
pleuropulmonară  (55%),  o  incidență  crescută  având,  însă,  şi  formele  diseminate.  Tubercu‐
loza activă trebuie eradicată înainte de transplantare. Mai dificilă este hotarârea de a trans‐
planta un pacient IDR PPD pozitiv, fără semne de boală activă, deoarece tuberculostaticele 
majore sunt hepatotoxice şi vor fi administrate unor pacienți în rândul cărora hepatitele au 
deja  o  incidență  crescută.  O  altă  problemă  este  reprezentată  de  interacțiunile  acestor 
droguri  cu  medicația  imunosupresivă  (ciclosporina,  tacrolimus),  tuberculostaticele  influen‐
țând  nivelul  seric  al  imunosupresivelor  şi  având  efect  hepatotoxic  aditiv  în  combinație  cu 
acestea.  Ținând  seamă  de  o  serie  de  factori  de  risc  s‐au  stabilit  indicațiile  de  tratament 
tuberculostatic  pentru prevenirea reactivărilor. 
Factori de risc:    ‐ non‐caucazienii 
                            ‐ conversie recentă la tuberculină 
                             ‐ malnutriție 
                             ‐ alte boli imunosupresive 
                             ‐ antecedente de tuberculoză activă 
                           ‐ sechele radiologice de TBC pulmonară. 
Prezența unui factor de risc recomandă tratamentul cu Izoniazidă 9‐12 luni. Acumu‐
larea a mai mult de doi factori de risc are ca indicație tratamentul combinat cu Izoniazidă şi 
Rifampicină 9‐12 luni.   
       
Hepatitele  
 
Nivelul  replicării  virale  la  receptori AgHBs pozitivi sau ARN‐VHC pozitivi, este cres‐
cut  posttransplant  ca  urmare  a  tratamentului  imunosupresiv,  aceşti  pacienți  având  risc 
crescut de evoluție accelerată spre ciroză hepatică şi carcinom hepatocelular. La 10 ani de la 
transplantare ajung la ciroză hepatică terminală 50% din transplantații VHB pozitivi şi 15‐20% 
din cei pozitivi pentru VHC. Deşi perspectivele terapeutice sunt promițătoare pentru infecția 
cu  VHB  (Lamivudină,  Famciclovir),  posibilitățile  terapeutice  sunt  limitate  în  infecția  VHC 
(Ribavirină).  Se  recomandă  pretransplant  o  evaluare  virusologică,  eventual  histologică 
precum şi informarea pacientului despre posibila evoluție accelerată a bolii hepatice. Vor fi 
excluşi de la transplantare pacienții cu ciroză constituită. 
 
Infecția HIV 
   
În primii ani de la depistarea infecției HIV au fost transplantați renal şi pacienți HIV 
pozitivi.  Evoluția  bolnavilor  HIV  pozitivi  transplantați  renal  a  fost  variabilă:  1/3  decese  în 
primele  6  luni  prin  infecții  cu  oportunişti,  1/3  dintre  pacienți  au  rămas  asimptomatici,  cu 
grefă funcțională la 5‐6 ani de la transplant, 1/3 cu evoluție bună 2‐3 ani posttransplant  apoi 
deces rapid prin SIDA. Cele mai multe centre optează pentru menținerea pe dializă a acestor 

1491 
Tratat de Urologie 

pacienți. În S.U.A., ca urmare a îmbunătățirii antiviralelor pentru HIV şi a creşterii speranței 
de  viață  pentru  aceşti  pacienți,  infecția  HIV  nu  este  considerată  contraindicație  de 
transplantare. 
 
         Infecția cu virus citomegalic (CMV) 
 
CMV  este  unul  dintre  cele  mai  importante  virusuri  din  patologia  infecțioasă  a 
transplantului. Infecția cu CMV poate avea consecințe variate ca urmare a efectelor directe 
şi indirecte pe care le poate produce.  
Efecte directe:    
ƒ sistemice (febră) 
ƒ hematologice (mononucleoză, leucopenie, trombocitopenie) 
ƒ pulmonare (pneumonie) 
ƒ digestive: ulcerații gastrointestinale, hepatită, pancreatită 
ƒ oculare: corioretinită 
     Efecte indirecte:  
ƒ depresie imunologică globală cu predispoziție la infecții cu oportunişti 
ƒ injurii acute sau cronice ale grefei 
ƒ oncogeneză 
ƒ ateroscleroză. 
Efectul  imunomodulator  este  uneori  mai  important  decât  infecția  în  sine,  CMV 
producând  o  scădere  a  reactivității  organismului  şi  predispunând  la  infecții  cu  diverşi 
germeni oportunişti:  P. carinii, Candida, diverse tulpini bacteriene. Totodată CMV joacă un 
rol  important  în  patogeneza  leziunilor  grefei  renale  (glomerulonefrită,  nefropatie  intersti‐
țială,  favorizant  al  rejetului  acut  şi  cronic),  ca  şi  în  bolile  limfoproliferative  posttransplant. 
Infecția  CMV  are  o  distribuție  geografică  variabilă;  astfel,  în  țările  industrializate  seropozi‐
tivitatea este întâlnită la 15% din populația de sub 2 ani, la 30% din adulții tineri şi la 50‐75% 
din indivizii de peste 50 de ani. În țările în curs de dezvoltare rata seropozitivității este mult 
mai  ridicată.  În  Romania,  rata  infecției CMV  în populația  adultă  ajunge  la  95‐98%.  Căile  de 
transmitere a infectiei CMV în populația generală sunt: 
ƒ intrauterină, cauzată de viremia maternă în timpul sarcinii 
ƒ perinatală,  prin  contactul  nou‐născutului  cu  secrețiile  materne  infectate  sau 
laptele matern 
ƒ orizontală, de obicei prin contact intim, transfuzii sau transplantare. 
 
Infecția cu CMV la receptorii de transplant poate prezenta următoarele aspecte: 
1. Infecția primară apare când un receptor seronegativ primeşte un organ de la un donator 
cu  infecție  latentă  CMV  (D+/R‐),  cu  reactivarea  ulterioară  a  virusului  şi  boală  sistemică 
diseminată după transplantare. Riscul de infectare al receptorului este de 90% din cazuri, 
iar cel de boală activă de peste 50%.  
2. Infecția  reactivată  se  caracterizează  prin  reactivarea  virusului  propriu  al  unui  receptor 
seropozitiv care primeşte un organ seropozitiv sau seronegativ (D?/R+). Riscul de boală 
activă, în condițiile imunosupresiei convenționale (fără seruri antilimfocitare) este de 10‐
15% din cazuri.  
3. Suprainfecția  –  în  cel  puțin  50%  din  cazurile  în  care  se  transplantează  un  organ  sero‐
pozitiv la un receptor seropozitiv (D+/R+) are loc o reactivare şi diseminare a virusului de 
la donator,  determinând boala activă în 20‐40% din cazuri. 

1492
Capitolul 17. Transplantul renal 

          Caracteristicile CMV    
        CMV  este  un  virus  din  grupul  Herpes  şi  are  trei  caracteristici  importante  în  ce 
priveşte, mai ales, patogeneza manifestărilor din transplantul renal: 
1. Latența: odată contactată infecția cu CMV rămâne definitivă cu potențial de reactivare 
prin citokine pro‐inflamatorii. TNF elaborat ca răspuns la diverse evenimente (rejeturi, 
administrare  de  seruri  antilimfocitare  sau  sepsis)  pare  a  fi  mediatorul  cheie  în 
reactivarea  CMV  din  starea  de  latență.  Unele  medicamente  sunt  incriminate  în 
reactivarea virusului: Azathioprina, Micofenolat Mofetilul, Ciclofosfamida. Ciclosporina, 
Tacrolimusul,  Rapamicina  şi  Prednisonul  par  a  nu  avea  potențial  de  reactivare. 
Drogurile imunosupresive au, însă, importanță diferită pe virusul deja replicativ. Astfel 
Ciclosporina şi Tacrolimusul sunt amplificatori extrem de potenți ai replicării virale (in 
vivo  PCR),  prin  efectul  lor  inhibitor  puternic  asupra  limfocitelor  T  citotoxice,  celelalte 
imunosupresive având acțiune mai puțin semnificativă. 
2. Localizarea  intracelulară  face  ca  celulele  infectate  să  fie  răspunzătoare  atât  de  trans‐
miterea  virusului  între  indivizi  (prin  contact  intim,  transfuzii  sau  transplant),  cât  şi  de 
boală  diseminată  individuală.  Răspunsul  imun  împotriva  CMV  este  mediat  prin 
limfocite T citotoxice virus‐specifice HLA restrictive. Ca urmare a HLA‐ului diferit, grefa 
renală  devine,  probabil,  un  sediu  privilegiat  de  replicare  a  virusului  mai  ales  în  cazul 
missmatch‐ului  complet.  În  ce  priveşte  răspunsul  imun  umoral  asocierea  virus‐celulă 
face relativ ineficient acest tip de imunitate.   
3. Oncogenitatea: riscul limfoproliferărilor asociate EBV este de 7 ori mai mare la pacienții 
infectați cu CMV probabil datorită numeroşilor mediatori eliberați în cursul infecției. 
 
Diagnostic 
Infecția CMV poate fi detectată direct, prin izolarea virusului însuşi, prin detectarea 
antigenelor  specifice  sau  a  acizilor  nucleici    virali  (AND,  ARNm).  Virusul  poate  fi  izolat  din 
diverse  fluide  biologice,  dar  uzual,  sunt  folosite  sângele  şi  urina.  Prin  cultura  clasică  rezul‐
tatele sunt disponibile în cel puțin 7 zile apreciindu‐se efectul citopatic al virusului pe culturi 
de fibroblaşti. Culturile rapide necesită 2 zile până la obținerea rezultatelor şi sunt efectuate 
tot pe culturi de fibroblaşti. Antigenele virale sunt detectate în imunofluorescență utilizând 
anticorpi monoclonali. Determinarea antigenemiei CMV (PP65) este cel mai util test pentru 
detectarea  virusului  în  sânge.  Utilizând  anticorpi  monoclonali  specifici  orientați  împotriva 
antigenului  PP65,  prin  tehnica  imunoperoxidazei,  sunt  detectate  şi  numărate  celulele 
infectate. Tehnica este foarte rapidă (< 24 ore) şi are o sensibilitate şi o specificitate mai mari 
de 95%. În infecția primară CMV testul este pozitiv cu 7 zile înaintea declanşării bolii clinice.  
Detectarea  acizilor  nucleici    CMV  se  realizează  prin  tehnici  de  biologie  moleculară.  
AND‐ul CMV leucocitar poate fi determinat prin PCR (polymerase chain reaction) cu primeri 
specifici  permițând  astfel  identificarea  secvențelor  genomice  ale  CMV.  Sensibilitatea  şi 
specificitatea  metodei  sunt  de  95%,  deci  comparabile  cu  cele  ale  antigenemiei.  Inconve‐
nientul  antigenemiei  este  că  trebuie  efectuată  în  aceeaşi  zi  cu  recoltarea  probei  de  sânge, 
nepermițând transportul la distanță al probelor, lucru posibil în cazul PCR. Ambele metode 
evidențiază viremia cu 4‐7 zile înaintea bolii clinice permițând astfel şi o strategie antivirală 
preemptivă.  Testele  serologice  utilizează  tehnica  ELISA  clasică.  Anticorpii  identificați  sunt 
orientați  împotriva  capsidei,  matrixului  şi/sau  proteinelor  nucleare.  Anticorpii  de  tip    IgM 
indică  de  obicei  o  infecție  primară  sau  o  reinfecție  cu  o  tulpină  nouă.  Prezența  IgG    indică 
seropozitivitatea, iar un titru crescut de Ig G (> 4 ori), este marker de infecție, dar este de 
obicei un indicator tardiv. Diagnosticul serologic are o importanță majoră şi este obligatoriu 
înaintea transplantării atât la donator cât şi la receptor, pentru evaluarea statusului fiecăruia 

1493 
Tratat de Urologie 

şi stabilirea gradului de risc pentru boala citomegalică şi, în consecință, a strategiei terapeu‐
tice pentru receptor. Posttransplant importanța sa este minoră, antigenemia şi PCR‐ul  fiind 
metodele de elecție pentru monitorizarea infecției CMV. 
 
        Strategii terapeutice în infecția CMV 
Drogurile disponibile în prezent pentru tratamentul infecției CMV sunt: ganciclovirul, 
valganciclovirul, foscarnetul şi cidofovirul. Este important, însă, modul în care aceste medica‐
mente sunt folosite în managementul infecției şi bolii CMV: 
ƒ terapeutic:  administrarea  medicației  antivirale  pentru  tratamentul  şi  eradicarea 
simptomatologiei de boală CMV, în cazuri individuale.  
ƒ profilactic:  administrarea  medicației  antivirale  întregii  populații  pentru  prevenirea 
apariției bolii, aceasta fiind suficient de frecventă şi/sau suficient de importantă pentru 
a justifica tratamentul.   
ƒ preemptiv: administrarea medicației antivirale unei proporții din populație care se află 
la risc iminent de boală simptomatică pe baza unor markeri de laborator, caracteristici 
clinice sau epidemiologice.  
 
Folosirea unuia sau altuia dintre modurile de tratament se adresează, în primul rând 
efectelor directe ale infecției CMV. Eficiența acestor strategii în ce priveşte efectele indirecte 
ale virusului nu este încă foarte clară. 
Ganciclovirul  este  un  medicament  folosit  în  prevenirea  şi  tratamentul  bolii  citome‐
galice  la  pacienții  transplantați.  Este  un  analog  nucleotidic  cu  spectru  larg  împotriva 
virusurilor din grupul herpes. El îşi exercită efectul antiviral prin inhibarea ADN polimerazei 
virale.  Pentru  exercitarea  acestui  efect  inhibitor  este  necesară  fosforilarea  sa;  tulpinile 
rezistente  nu  sunt  capabile  să  fosforileze  ganciclovirul  ca  urmare  a  unei  mutații  la  nivelul 
genei UL 97. Această genă codifică o proteinkinază care intervine în procesul de fosforilare a 
ganciclovirul în celulele infectate. Drogul are o slabă absorbție digestivă (< 10%) necesitând 
administrare  intravenoasă  pentru  asigurarea  eficienței.  Ganciclovirul  intravenos  se  admi‐
nistrează  în  perfuzie  lentă  (o  oră),  de  două  ori  pe  zi,  5  mg/kgc  şi  per  doză,  cu  ajustare  în 
funcție  de  clearance‐ul  creatininei.  Efectul  său  este  virostatic,  de  unde  decurg  o  serie  de 
inconveniente:  
ƒ necesită o administrare îndelungată 
ƒ intensificarea imunsupresiei va creşte necesarul de medicație antivirală şi va prelungi 
perioada de tratament 
ƒ recăderile infecției sunt frecvente  
ƒ se  poate  dezvolta  rezistență  la  ganciclovir,  mai ales  la  pacienții  cu  încarcături  virale 
ridicate şi care primesc tratament inadecvat, ca doză şi durată. 
Terapia  optimă  constă,  pe  lângă  tratamentul  antiviral,  şi  în  minimizarea  imuno‐
supresiei  care  să  permită  dezvoltarea  răspunsului  imun  prin  limfocitele  T  citotoxice,  virus 
specifice, HLA‐restrictive, care reprezintă ultima barieră împotriva ofensivei CMV.  
Valganciclovirul  este  esterul  L‐valil  al  ganciclovirului.  După  administrarea  orală  este 
bine  absorbit  digestiv  şi  este  rapid  convertit  la  ganciclovir  de  către  enterazele  hepatice  şi 
intestinale.  Avantajul  major  față  de  ganciclovir  este  o  mult  mai  bună  biodisponibilitate 
(60%),  de  10  ori  mai  mare  decât  a  ganciclovirului.  Există  o  varietate  de  protocoale  de 
tratament  pentru  boala  citomegalică,  de  obicei  cu  ganciclovir  i.v.  două  ‐  trei  săptămâni, 
urmat  de  imunoglobuline  anti  CMV  şi/sau  ganciclovir/valganciclovir  oral.  Se  recomandă 

1494
Capitolul 17. Transplantul renal 

utilizarea  ganciclovirului  i.v.  până  când  viremia  apreciată  prin  PCR  sau  antigenemie  este 
negativă, apoi utilizarea îndelungată a unui produs oral, de preferință valganciclovir. 
Prevenirea  infecției  CMV  este  de  departe  preferabilă  tratamentului  infecției  active.      
Recomandările de tratament sunt în funcție de riscul de boală citomegalică a pacientului: 
ƒ pacienți cu risc crescut – receptorii seronegativi care primesc un organ seopozitiv au o 
incidență  a  bolii  simptomatice  mai  mare  de  50%.  Deci,  se  recomandă  cu  tărie 
efectuarea  profilaxiei  cu  valganciclovir  900  mg  x  2/zi,  10‐14  zile  urmată  de  valganci‐
clovir 900 mg/zi. Durata tratamentului este de minim 3 luni, dar se pare că prelungirea 
perioadei la 6 luni (200 de zile) este mai sigură pentru prevenirea viremiilor de după 3 
luni (de altfel destul de frecvente). 
ƒ receptorii seropozitivi care au primit tratament cu seruri antilimfocitare. Frecvența bolii 
citomegalice  la  pacienții  seopozitivi  care  au  primit  inducție  cu  seruri  anti‐limfocitare 
este de 25%, în timp ce frecvența bolii la cei care au primit această medicație ca terapie 
anti‐rejet  depăşeşte  50%.  Tratmentul  cu  gancilovir  i.v.  pe  durata  terapiei  cu  seruri 
antilimfocitare urmat de valganciclovir oral trei luni, reduce până la eliminare riscul de 
boală CMV.  
ƒ pacienți  cu  risc  scăzut  –  sunt  pacienții  seropozitivi  care  au  primit  imunosupresie 
standard (fără seruri antilimfocitare) şi care au un risc de boală CMV de 10‐15%. Există 
două strategii în fața acestei categorii de pacienți: profilaxia bolii CMV, cu valganciclovir 
oral,  timp  de  3  luni  sau  terapie  preemptivă  cu  monitorizarea  viremiei  şi  tratament 
atunci când aceasta este pozitivă. 
      
Ganciclovirul  (i.v.)  şi  valganciclovirul  (oral)  reprezintă  terapia  de  primă  intenție  în 
profilaxia şi tratamentul bolii CMV la transplantați. Există însă şi droguri de rezervă pentru 
cazurile rezistente la ganciclovir: 
ƒ foscarnetul este  indicat  în  tratamentul  infecțiilor  severe  cu  virusuri  herpetice  care  nu 
au răspuns la prima treaptă de tratament (aciclovir sau ganciclovir).  Este un antiviral 
cu  spectru  larg,  activ  atât  pe  virusurile  herpetice,  dar  şi  pe  HIV.  Mecanismul  său  de 
acțiune constă în inhibarea ADN‐polimerazei pentru herpes virusuri şi reverstranscrip‐
tazei  pentru  HIV.  Foscarnetul  este  tratamentul  de  elecție  pentru  tulpinile  de  CMV 
rezistente la ganciclovir. Este la fel de eficient ca şi ganciclovirul i.v. şi poate fi folosit cu 
succes  în  retinite  şi  infecțiile  gastrointestinale  CMV.  Utilizarea  sa  este  limitată  de 
numeroasele toxicități: nefrotoxicitate, tulburări electrolitice, convulsii. 
ƒ cidofovirul este un analog nucleotidic utilizat mai ales în retinita rezistentă la pacienții 
cu SIDA. La pacienții transplantați, nefrotoxicitatea sa îi limitează folosirea  la retinita 
CMV. 
 
Infecția cu virus Epstein‐Barr (EBV) 
 
EBV este un  virus ubicuitar, aparținând familiei Herpes. La fel ca şi CMV, este un virus 
latent  care  odată  contractat,  se  cantonează  în  limfocitele  B,  devenind  greu  accesibil 
sistemului imun. 
Clinic,  determină  sindrom  mononucleozic,  dar  importanța  sa  majoră  la  pacienții 
transplantați este implicarea în patogeneza limfoproliferărilor posttransplant. Suspiciunea de 
limfoproliferare  este  susținută  de  prezența  la  un  pacient  transplantat  a  febrei  de  origine 
neprecizată, a sidromului mononucleozic, a manifestărilor gastrointestinale şi neurologice, a 
disfuncției  hepatice.  Important  de  menționat  este  absența,  în  cele  mai  multe  cazuri,  a 
adenopatiilor. Atitudinea terapeutică în condițiile limfoproliferărilor posttransplant constă în 

1495 
Tratat de Urologie 

scăderea  dozelor  de  imunosupresive  (mai  ales  Ciclosporină,  Tacrolimus,  seruri  antilimfo‐
citare) şi chiar renunțarea la această terapie. Se recomandă trecerea pacientului pe dializă, 
terapie antivirală, chimioterapie specifică şi imunoterapie. 
 
          Infecția cu virusul Polyoma BK, nefropatia Polyoma BK 
 
           Virusurile  BK,  JK  şi  SV  40  sunt  virusuri  ADN,  fără  anvelopă,  ce  aparțin  familiei 
Polyoma. BK şi JK sunt virusuri umane care determină infecții persistente, odată contactate 
ele cantonându‐se în diverse părți ale organismului. BK persistă în țesutul urotelial şi aproxi‐
mativ  80%  din  populația  normală  prezintă  serologie  pozitivă  pentru  această  infecție.  La 
indivizii  imunocompetenți  infecția cu  virusul  Polyoma  BK  foarte  rar  produce  boala  semnifi‐
cativă. La pacienții imunosupresați, mai ales la cei cu afectare de limfocit T, virusul se replică 
în țesutul urotelial ducând la apariția în urină a aşa‐numitelor ,,decoy cells’’. Replicarea virală 
poate fi evidențiată în urină la 15‐40% dintre pacienții transplantați renal, dar şi la cei cu alte 
transplanturi solide, transplantați medular sau pacienți infectați cu HIV.  
În  cazurile  de  transplanturi  non‐renale  sau  infecție  HIV,  virusul  Polyoma  BK  nu 
produce  disfuncție  renală.  Replicarea  virală  poate  fi  detectată  în  sânge  sau  urină  prin  PCR 
sau,  direct,  pe  specimenele  de  biopsie  renală.  Nefropatia  Polyoma  BK  este  caracteristică 
receptorilor de grefă renală şi apare în 2‐5% dintre aceştia. Se caracterizează prin prezența 
replicării  active  a  virusului  la  nivelul  epiteliului  tubular  ducând  la  leziuni  celulare  cu 
detaşarea celulelor tubulare de pe membrana bazală, tubulita şi nefrita interstițială. Virusul 
BK poate fi detectat sub forma unor incluziuni virale în microscopie optică, dar prezența sa 
necesită  confirmare  fie  prin  determinarea  antigenemiei  SV40  (antigen  comun  pentru 
Polyoma  BK,  JC  şi  SV40)  sau  PCR‐ADN  viral  în  țesut.  Există  pacienți  care  deşi  prezintă 
particule virale în epiteliul tubular renal nu au nefropatie BK.  
Diagnosticul  este  stabilit  histologic  prin  prezența  distrucției  celulare  şi  a  inflamației 
active  în  zonele  în  care  virusul  a  fost  identificat.  Incidența  nefropatiei  BK  creşte  odată  cu 
intensificarea imunosupresiei. Factorii de risc pentru dezvoltarea acesteia sunt: tratamentul 
episoadelor  de  rejet  acut,  în  special  cu  steroizi,  gradul  de  missmatch  HLA  şi  posibil  trata‐
mentul cu MMF sau tacrolimus. Prezența ,,decoy cells ’’ în urină nu corelează cu diagnostiul 
de  nefropatie  BK  decât  în  29%  din  cazuri  şi  nici  PCR‐ul  pozitiv  în  ser  la  pacienții  cu 
insuficiență  renală  nu  confirmă  diagnosticul.  Diagnosticul  este  stabilit  bioptic  necesitând 
excluderea rejetului acut şi confirmarea replicării virale în leziunile grefei. 
Nefropatia  BK  poate  apărea  oricând,  dar  riscul  maxim  pare  a  fi  între  8  şi  12  luni 
posttransplant, manifestările principale fiind insuficiența renală, dar şi stenozele ureterale.  
Prognosticul  nefropatiei  BK  este  nefavorabil,  aceasta  ducând  la  pierderea  grefei  în 
15‐70% din cazuri.  
Nu există o terapie specifică pentru nefropatia BK. Scăderea imunosupresiei, trecerea 
de  la  terapia  triplă  la  cea  dublă,  precum  şi  utilizarea  cidofovirului  pot  avea  rezultate 
benefice.  Cidofovirul,  însă  are  un  important  grad  de  nefrotoxicitate  putând  chiar  agrava 
insuficiența renală. Eficiența tratamentului se face prin monitorizarea ADN BK virus în sânge 
sau  urină.  Leflunomidul,  imunosupresiv  nou  introdus  în  schemele  terapeutice  ale  trans‐
plantului renal, pare a avea şi o importantă activitate antivirală pentru Polyoma BK. 
 
 
 
 
 

1496
Capitolul 17. Transplantul renal 

Anatomia patologică a rinichiului transplantat 
  Dr. Mihaela Mihai 
 
I. Biopsia renală 
             Biopsia renală rămâne metoda de elecție pentru evaluarea episoadelor de disfuncție 
a  grefei,  prezentând  sensibilitate  şi  specificitate  superioare  aspirației  cu  ac  fin,  scintigrafiei 
sau examenului ultrasonografic (Colvin RB, 1996; Drachenberg CB, 2005;  Solez K,  2008). S‐a 
demonstrat că biopsiile efectuate în primele 6 luni de la transplant conțin informații care se 
corelează  cu  evoluția  grefei;  de  altfel  biopsia  efectuată  în  orice  moment  posttransplant 
poate evidenția un proces patologic neașteptat (rejet subclinic, toxicitate medicamentoasă, 
infecție cu polyomavirus) (Mengel M, 2007). 
Puncția‐biopsie renală a rinichiului transplantat se efectuează pentru a determina: a) 
dacă  disfuncția  grefei  renale  se  datorează  rejetului,  nefrotoxicității  medicamentelor 
imunosupresive  sau  altor  cauze  (necroza  tubulară  acută,  pielonefrita  acută  infecțioasă, 
obstrucții vasculare sau ale tractului urinar, boli glomerulare de novo sau recurente); b) dacă 
rejetul  este  prezent,  pentru  a  evalua  natura  şi  intensitatea  acestuia  şi  pentru  a  prezice 
potențiala  reversibilitate  a  leziunilor  prin  tratament  (Ordonez  NG,  2004).  Studiile  au 
demonstrat că rezultatele biopsiei grefei renale pot schimba diagnosticul clinic şi/sau terapia 
în aproximativ 40% din cazurile de disfuncție, menajând aceşti pacienți de o imunosupresie 
inutilă (Colvin RB, 1996; Mauiyyedi S, 2001). Biopsia grefei renale reprezintă în acelaşi timp o 
sursă  excelentă  de  informații  asupra  mecanismelor  patogenice  şi  de  ipoteze  care  pot  fi 
testate  şi  validate  în  studii  experimentale  (Mauiyyedi  S,  2001;  Mengel  M,  2007;  Solez  K, 
2008). 
 
II. Adecvarea specimenelor 
Deoarece  procesele  patologice  afectează  parenchimul  grefei  renale  într‐o  manieră 
focală  şi  haotică,  sensibilitatea  biopsiei  depinde  de  cantitatea  de  țesut  recoltat,  disponibil 
pentru evaluarea microscopică (Drachenberg CB, 2005). Nu este indicată biopsia chirurgicală, 
pentru  că  aceasta  presupune  prelevarea  de  țesut  cortical  superficial  renal  care,  frecvent, 
prezintă  fibroză  şi  infiltrat  inflamator  interstițial,  atrofie  tubulară,  variate  grade  de 
glomeruloscleroză  şi  modificări  vasculare,  aspecte  care  pot  genera  confuzii  diagnostice.  Se 
recomandă  puncția  biopsie  percutană  cu  ac  de  calibru  16  G  (Colvin  RB,  1996)  care  oferă 
eşantioane  tisulare  de  calitate,  corespunzătoare  unei  evaluări  microscopice  complete 
(interstițiu, tubi, glomeruli, vase).  
Pentru diagnosticul de certitudine sau de excludere a unui rejet acut este necesar să 
se evalueze parenchim renal cortical care să conțină un număr suficient de glomeruli şi de 
artere  (Drachenberg  CB,  2005).  Conform  schemei  Banff  un  specimen  de  calitate  (adecvat) 
trebuie să conțină minimum 10 glomeruli şi cel puțin 2 artere; un specimen marginal este cel 
care include 7‐10 glomeruli şi o arteră;  specimenul nesatisfăcător este cel cu mai puțin de 7 
glomeruli şi/sau nu conține nici o arteră (Drachenberg CB, 2005; Ordonez NG, 2004). În cazul 
unui  rejet  acut  sensibilitatea  diagnostică  poate  creşte  de  la  90%,  în  situația  în  care  se 
recoltează  un  singur  fragment,  la  99%,  dacă  se  recoltează  două  fragmente  tisulare  (Colvin 
RB,  1997;  Sorof  JM,  1995).  Totodată  cantitatea  de  țesut  recoltat  prin  puncție‐biopsie 
percutană depinde, în mare măsură, de indicațiile biopsiei – în situațiile în care diagnosticul 
microscopic  de  certitudine  necesită  studii  adiționale,  precum  IHC  (imunohistochimie),  IF 
(imunofluorescență)  sau  ME  (microscopie  electronică),  trebuie  obținut  material  tisular 
cantitativ şi calitativ suficient.  

1497 
Tratat de Urologie 

Biopsiile care conțin predominant țesut medular nu sunt suficiente pentru a exclude 
rejetul acut (eveniment cortical) şi sunt considerate nesatisfăcătoare, rejetul acut fiind omis 
sau  subevaluat  în  mai  mult  de  jumătate  din  cazuri  (Bonsib  SM,  1989;  Colvin  RB,  1996; 
Mauiyyedi S, 2001); totuși examenul țesutului medular poate fi suficient pentru a diagnostica 
alte  entități  patologice  (pielonefrita  acută,  nefropatia  cu  polyomavirus)  (Drachenberg  CB, 
2005). O arteră cu endotelită este considerată suficientă pentru diagnosticul rejetului acut, 
chiar  dacă  nici  un  glomerul  nu  este  prezent  (Colvin  RB,  1996;  Mauiyyedi  S,  2001);  similar, 
examenul  IF  sau  ME  al  unui  singur  glomerul  este  suficient  pentru  diagnosticul  glomerulo‐
nefritei  membranoase  de  novo.  Fragmentele  tisulare  subcapsulare  nu  reprezintă  probe 
reprezentative  pentru  diagnostic,  deoarece  prezintă  frecvent  fibroză  şi  inflamație 
interstițială. Totuşi, o cantitate crescută de țesut cortical, chiar dacă include 20 de glomeruli, 
dar cu minim infiltrat inflamator, nu exclude rejetul (Colvin RB, 1996; Mauiyyedi S, 2001). 
            Având  în  vedere  aceste  aspecte,  se  poate  deduce  cu  uşurință  că  interpretarea 
aspectelor  microscopice  ale  biopsiilor  renale  nu  trebuie  efectuată  izolat:  pentru  un  diag‐
nostic patologic corect sunt necesare informații clinice pertinente (tabelul 1) (Drachenberg 
CB, 2005). 
 
Tabelul 1. Informații clinice necesare interpretării puncției‐biopsie renală. 
 
Intervalul de timp între efectuarea puncției biopsie şi momentul transplantului 
Tipul de transplant: donator viu sau de la cadavru 
Complicații chirurgicale în perioada transplantului  
Creşterea creatininei serice: lentă sau rapidă 
Proteinurie 
Infecții 
Deshidratare 
Stenoza arterei renale 
Examene imagistice anormale 
Tipul de imunosupresie 
Modificări în tratamentul imunosupresiv 
Droguri nefrotoxice 
Indicația pentru biopsie 
 
III. Examenul microscopic al specimenelor bioptice 
Specimenele  tisulare  recoltate  prin  puncție  biopsie  sunt  examinate  microscopic 
pentru  decelarea  leziunilor  intersțitiale,  tubulare,  vasculare  şi  glomerulare  care  includ: 
natura şi gradul infiltratului inflamator interstițial (celule mononucleate, polimorfonucleare, 
edem);  leziunile  inflamatorii  şi  non‐inflamatorii  tubulare  (tubulita,  vacuolizări  izometrice); 
leziunile vasculare (endarterita/endotelita, necroza fibrinoidă, trombi intraluminali, necroza 
miocitară,  hialinoza  nodulară  a  mediei,  arteriopatia  cronică  a  alogrefei);  glomerulopatia 
acută  sau  cronică  a  alogrefei  şi  glomerulonefrita  de  novo  sau  recurentă;  gradul  fibrozei 
parenchimatoase (fibroza interstițială, atrofia tubulară, glomeruloscleroza).  
Secțiunile congelate în vederea examenului în microscopie optică (MO) au o valoare 
limitată datorită artefactelor de congelare, acuratețea diagnostică a acestora, comparativ cu 
cea a secțiunilor permanente la parafină, fiind de numai 89% (Colvin RB,  1995;  Mauiyyedi S, 
2001).  
Examenul  microscopic  de  rutină  al  specimenelor  este  reprezentat  de  examenul  în 
microscopie  optică  (MO)  al  secțiunilor  permanente  la  parafină,  colorate  standard  hemato‐

1498
Capitolul 17. Transplantul renal 

xilină‐eozină (HE); acestea sunt completate, în mod obişnuit, cu alte colorații speciale (PAS, 
Gömöri,  tricrom  Masson),  care  permit  evaluarea  unor  aspecte  morfologice  importante 
pentru diagnosticul de rutină (Drachenberg CB, 2005; Solez K, 2008).  
Colorațiile  imunohistochimice  (IHC)  sunt  de  ajutor  când  diagnosticul  diferențial 
include  infecțiile  virale  sau  afecțiunile  limfoproliferative  (Colvin  RB,  1996;  Drachenberg  CB, 
2005; Mauiyyedi S,  2001). Tehnicile moleculare pe material inclus la parafină (hibridizare  in 
situ,  PCR)  sunt  utile  pentru  demonstrarea  prezenței  organismelor  infecțioase  în  probele 
tisulare recoltate (Randhawa PS,  2002), dar asemenea metode nu sunt folosite de rutină în 
scop diagnostic (Drachenberg CB, 2005).  
Tehnicile  de  imunofluorescență  (IF),  aplicate  fragmentelor  tisulare  congelate  (nu 
celor  fixate  în  formol  şi  incluse  la  parafină),  pentru  identificarea  IgG,  IgM,  IgA,  C3,  C4d, 
albuminei  şi  fibrinei,  sunt  folosite  de  rutină  pentru  evaluarea  rejetului  umoral  şi  a  bolilor 
glomerulare  ale  grefei renale (Colvin  RB,  1996;  Drachenberg  CB,  2005;  Mauiyyedi  S,  2001). 
De  reținut  că  în  acest  moment  colorațiile  pentru  C4d,  care  pot  fi  efectuate  pe  secțiuni 
congelate  (IF)  şi  pe  secțiuni  la  parafină  (IHC),  sunt  considerate  a  fi  tehnici  de  rutină pentru 
diagnosticul rejetului acut și cronic mediat anticorpic și pentru identificarea depozitelor C4d 
în grefele fără modificări patologice (Drachenberg CB, 2005; Solez K, 2008).  
Examenul ultrastructural (ME) al specimenelor bioptice, care necesită medii speciale 
de  includere,  se  efectuează  atunci  când  sunt  suspectate  boli  glomerulare  de  novo  sau 
recurente (Colvin RB, 1996; Mauiyyedi S, 2001; Drachenberg CB, 2005; Solez K, 2008). 
Sunt  în  studiu  noi  teste  moleculare  (tehnici  de  ADN‐microarray,  PCR,  transcriptom, 
metabolomică, proteomică) cu potențiale aplicații practice în clinică (definirea mecanismelor 
proceselor patologice, identificarea unor ținte pentru intervenții farmacologice, dezvoltarea 
unor  noi  sisteme  de  diagnostic  și  monitorizare  care  pot  fi  aplicate  specimenelor  tisulare, 
sangvine, urinare sau biliare) (Mengel M,  2007; Solez K,  2008), dar parametrii moleculari cu 
relevanță clinică vor putea fi încorporați în sistemul Banff în momentul în care vor fi validați 
științific prin studii ulterioare. 
 
IV. Modificări patologice ale rinichiului transplantat. 
 
IV.A. Leziuni de rejet ale rinichiului transplantat  
Rejetul  se  poate  prezenta  sub  diferite  forme  care,  deşi  se  pot  suprapune,  se 
manifestă prin  pattern‐uri clinice distincte. Rejetul hiperacut, datorat anticorpilor circulanți 
preformați,  se  manifestă  imediat,  dar  în  prezent  se  constată  numai  la  recipienți  înalt 
sensibilizați.  Rejetul  cronic  este  un  eveniment  tardiv,  adesea  manifestându‐se  la  intervale 
mai mari de un an de la transplant ca pierdere progresivă a funcției renale.  
Chiar  dacă  aspectele  patologice  ale  rejetului  grefei  renale  sunt  cunoscute  de  mult 
timp, patogeneza rejetului mediat anticorpic și a celui mediat prin celule T nu este încă pe 
deplin  elucidată.  Rejetul  celular  şi  rejetul  umoral  adesea  coexistă  şi  prezintă  un  vârf  al 
incidenței  în  primele  câteva  luni  de  la  transplant,  deşi  se  pot  manifesta  în  orice  moment 
dupa  intervenție,  chiar  tardiv  la  pacienți  non‐complianți  la  terapia  imunosupresivă. 
Diagnosticul  patologic  al  rejetului  se  bazează  pe  o  constelație  de  aspecte  microscopice 
lezionale care indică o activare imună (Colvin RB, 1996; Mauiyyedi S, 2001; Nadasdy T, 2004; 
Ordonez  NG,  2004).  Din  motive  didactice  vom  prezenta  mai  întâi  principalele  modificări 
morfologice  care  caracterizează  leziunile  de  rejet  folosind  terminologia  schemei  Banff  
pentru diagnosticul și grading‐ul rejetului grefei renale (tabelul 2) (Racusen LC, 1999). 
 

1499 
Tratat de Urologie 

Tabelul 2. Schema Banff  ’97. 
 
1. Normal   
Tip I (uşor): aspecte NTA‐like, inflamație minimă, +C4d 
2. Rejet mediat 
Tip II (moderat): leziune capilară, marginație neutrofilică, tromboze 
anticorpic (de obicei 
microvasculare, +C4d 
datorat anticorpilor 
Tip III (sever): necroză arterială (aspecte de tip I şi II adesea 
antidonor)* 
prezente), +C4d 
3. Modificări 
borderline / suspecte  Arterita nu este prezentă.  
pentru rejet acut  Tubulită uşoară (t1) şi inflamație interstițială uşoară (i1) 
celular* 
Tip I (inflamație tubulo‐interstițială semnificativă fără arterită): 
                    IA: tubulită moderată (t2) 
4. Rejet celular acut                       IB: tubulită severă (t3) 
/ activ*  Tip II (arterită intimală; aspecte tip I adesea prezente): 
                      IIA: arterită intimală uşoară (v1) 
                    IIB: arterită intimală marcată (v2) 
Tip III (arterită transmurală / necroză fibrinoidă arterială, v3) 
Grad I (uşor) a sau b 
5. Nefropatia cronică  
Grad II (moderat) a sau b 
/ sclerozantă a grefei 
Grad III (sever) a sau b 
renale 
cu (a) sau fără (b) modificări morfologice specifice sugestive pentru 
 
rejetul cronic 
6. Alte categorii 
NTA, pielonefrită etc. 
diagnostice 
 
*Biopsiile cu leziuni de rejet mixt, celular şi umoral, prezintă aspecte ale categoriilor 2 şi 3 sau 4.  NTA: necroza 
tubulară acută.  
 
          IV.A.1. Rejetul acut 
           În  ciuda  numelui  său  se  poate  manifesta  în  orice  moment  după  transplant;  tipic  se 
dezvoltă în primele 2‐6 săptămâni, dar poate apărea la intervale variabile de 3 zile – 10 ani şi 
chiar mai mult de la intervenție, dezvoltându‐se într‐o grefă funcțională sau afectată de alte 
condiții  (necroză  acută  tubulară,  toxicitate  la  ciclosporină  sau  rejet  cronic).  Rejetul  acut 
celular,  mediat  prin  celule  T  care  reacționează  cu  antigenele  de  histocompatibilitate  ale 
donorului,  este  mai  frecvent  decât  rejetul  acut  umoral,  mediat  prin  anticorpi  specifici 
donorului  (Mauiyyedi  S,  2001).  Chiar  dacă  din  motive  descriptive  cele  două  tipuri  de  rejet 
acut  se  discută  separat,  în  realitate,  fiecare  caz  reprezintă  o  combinație  de  evenimente 
interstițiale şi vasculare (Drachenberg CB,  2005; Ordonez NG,  2004).  În cazul crizei acute, pe 
o biopsie renală, patologul ar trebui să identifice şi, pe cât posibil, să cuantifice participarea 
celor  două  componente,  diagnosticul  histopatologic  permițând  modularea  abordului 
terapeutic şi, prin biopsii repetate, urmărirea în timp a răspunsului terapeutic în cazuri mai 
puțin compliante. 

           IV.A.1.1. Rejetul celular  
           Rejetul acut celular reprezintă în principal o reacție imună mediată prin celulele T ale 
recipientului împotriva antigenelor specifice donoare: celulele imunocompetente ale gazdei 
invadează  grefonul,  penetrarea  având  loc  la  nivelul  capilarelor  peritubulare,  ținta  atacului 

1500
Capitolul 17. Transplantul renal 

imun  fiind  antigenele  de  histocompatibilitate  exprimate  de  grefă  (Mauiyyedi  S,  2001; 
Nadasdy  T,  2004).  De  regulă,  grefonul  nu  poate  fi  apreciat  macroscopic,  în  crizele  acute 
practicându‐se puncția biopsie renală; dacă grefa este compromisă, aceasta este tumefiată şi 
edematoasă  (Nadasdy  T,  2004).  Leziunile  constatate  la  examenul  microscopic  interesează, 
separat şi combinat, compartimentele: tubulointerstițial, vascular şi, rareori, glomerular. 
Componenta tubulointerstițială:  
Aspectul  microscopic  caracteristic  rejetului  acut  celular  este  infiltratul  inflamator 
interstițial  cu  celule  mononucleate,  însoțit  de  edem  şi  uneori  de  hemoragii  interstițiale. 
Infiltratul inflamator, de intensitate variabilă şi cu distribuție neregulată în arii perivasculare 
şi  peritubulare,  este  tipic  pleomorf  (Colvin  RB,  1996;  Drachenberg  CB,  2005;  Mauiyyedi  S, 
2001;  Nadasdy T,  2004; Ordonez NG,  2004), constând în principal din limfocite, majoritatea 
activate.  Celulele  mononucleate  (limfocitele)  din  infiltratul  inflamator  interstițial  invadează 
tubii  renali,  insinuându‐se  între  celulele  epiteliale  tubulare,  producând  tubulita,  leziune 
considerată  a  fi  marker  pentru  rejetul  acut  celular,  chiar  dacă  se  poate  observa  şi  în  alte 
forme  de  nefrită  interstițială.  Tubulita  se  identifică  cel  mai  bine  microscopic  pe  preparate 
colorate  PAS  sau  Gömöri/tehnici  de  impregnare  argentică,  care  evidențiază  membrana 
bazală  tubulară,  demonstrând  localizarea  limfocitelor:  pe  versantul  intern  al  membranei 
bazale, între celulele epiteliale tubulare. Pot fi afectați toți tubii corticali (proximali şi distali), 
dar şi cei medulari, chiar ducte colectoare; totuşi leziunile inflamatorii sunt mai concentrate 
în  cortexul  renal.  Edemul  interstițial,  se  caracterizează,  pe  aceeaşi  biopsie  renală,  prin 
intensitate  variabilă  şi  distribuție  heterogenă,  prezența  sa  constituind  un  factor  de 
prognostic nefavorabil. Intensitatea infiltratului inflamator interstițial şi a leziunilor tubulare 
sunt  aspecte  folosite  pentru  gradarea  rejetului  (scorurile  „i”  și  „t”  din  schema  Banff) 
(Ordonez NG,  2004).  Inflamația  tubulointerstițială  subcapsulară,  în  zone  fibrotice şi  în  jurul 
marilor  vase,  mult  timp  ignorată,  poate  fi  scorificată  (scorul  „ti”  ‐  inflamația  interstițială 
totală,  propus  la  Conferința  Banff  din  iunie  2007),  semnificația  sa  clinică  urmând  a  fi 
apreciată peste doi ani (Solez K, 2008) .  
            Prin  tehnici  de  imunofenotipare  (IHC)  se  poate  demonstra  compoziția  şi  distribuția 
infiltratului  inflamator.  Astfel,  majoritatea  elementelor  limfoide  din  infiltratul  inflamator 
sunt limfocite T (CD3+), 60‐80% dintre acestea fiind limfocite T CD8+. Celulele T din infiltratul 
inflamator  exprimă  markeri  de  activare.  Ambele  subpopulații  de  limfocite  T,  CD8+  şi  CD4+, 
invadează tubii renali (aspect care sugerează că ambele clase de antigene clasa I şi clasa II 
reprezintă ținte pentru atacul imunologic) (Colvin RB, 1996; Mauiyyedi S, 2001), celulele T cu 
granule  citotoxice  acumulându‐se  selectiv  în  tubi,  comparativ  cu  distribuția  din  infiltratul 
inflamator interstițial.  
            În  rejetul  acut  celular,  examenul  IF  oferă  rezultate  nespecifice  sau  negative  (Colvin 
RB, 1996; Drachenberg CB,  2005; Mauiyyedi S,  2001;  Nadasdy T,  2004; Ordonez NG,  2004). 
Caracteristică  este  acumularea  interstițială  de  fibrină  şi/sau  fibrinogen,  fibronectină  şi 
tenascină.  Colorația  focală,  liniară  sau  granulară,  pentru  C3  la  nivelul  membranei  bazale 
tubulare sau la nivel arteriolar este tipică, dar semnificația sa este chestionabilă. 
Componenta vasculară:  
             Se  caracterizează  prin  acumularea  de  celule  mononucleate  (limfocite  şi  monocite 
/macrofage)  imediat  sub  endoteliul  arterial  şi/sau  arteriolar  (arterită  intimală,  arterită 
celulară, endarterită, endotelită, endovasculită) şi reprezintă leziunea patognomonică pentru 
rejetul acut celular. Nu  este suficient pentru diagnosticul de endarterită aspectul de celule 
mononucleate  ataşate  suprafeței  luminale  a  celulelor  endoteliale,  chiar  dacă  reprezintă  o 

1501 
Tratat de Urologie 

fază precoce a acestei leziuni. În acelaşi timp, aspectul de infiltrat limfocitar perivascular este 
nespecific  rejetului  acut  celular.  Leziunea  nu  trebuie  confundată  cu  necroza  fibrinoidă 
arterială  (arterita  necrotizantă),  care  este  tipică  rejetului  acut  umoral  şi  vasculopatiei 
trombotice. Endarterita a fost raportată în 35‐56% din puncțiile biopsie cu rejet acut celular, 
iar un specimen care include 4 artere ar trebui să prezinte o sensibilitate de aproximativ 75% 
pentru  identificarea  acestui  tip  de  rejet.  În  rejetul  acut  celular  leziunea  afectează  arterele 
indiferent  de  dimensiuni,  inclusiv  arteriole,  deşi  preferențial  este  localizată  la  nivelul 
arterelor de calibru mai mare (Colvin RB,  1996; Mauiyyedi S,  2001). Uneori endotelita este 
foarte  pronunțată,  producând  ocluzia  lumenului  arterial,  dar  numai  rareori  leziunea  şi 
activarea  endotelială  poate  conduce  la  complicații  trombotice  sau  ischemice  (necroză  de 
coagulare focală) (Drachenberg CB, 2005). În cazuri severe se poate constata un infiltrat cu 
mononucleate transmural. Celulele endoteliale prezintă un aspect reactiv (citoplasmă mărită 
de  volum  şi  bazofilă),  ocazional  sunt  necrotice,  apoptotice  sau  absente,  dar  adesea  apar 
detaşate de stroma subiacentă prin infiltrat inflamator cu mononucleate care nu interesează 
media vasculară, aceasta prezentând de regulă modificări minime (necroza francă a peretelui 
şi tromboza sunt aspecte neobişnuite în rejetul acut celular) (Colvin RB,  1996; Mauiyyedi S, 
2001).  De  reținut  că  endarterita  este  singura  leziune  specifică  pentru  rejetul  acut  celular; 
totuşi această leziune poate fi extrem de focală sau, datorită prelucrării specimenului, poate 
fi omisă la examenul microscopic; inflamația tubulo‐interstițială este uşor de identificat şi de 
evaluat, dar este nespecifică rejetului acut celular (Drachenberg CB, 2005). 
          Celulele  care  infiltrează  intima  arterială/arteriolară  sunt  limfocite  T  şi  mono‐
cite/macrofage: în faze precoce există o populatie mixtă de celule CD4+ şi CD8+, însă tardiv 
predomină limfocitele T CD8+, unele dintre ele demonstrând un fenotip citotoxic, aspect care 
sugerează faptul că țintele primare pentru atacul imunologic sunt antigenele clasa I. Celulele 
endoteliale  în  timpul  rejetului  acut  exprimă  receptori  pentru  citokine  şi  prezintă  expresie 
crescută pentru HLA‐DR, ICAM‐1 şi VCAM‐1; expresia selectinei P rămâne neschimbată, iar 
cea a selectinei E este variabil crescută (Colvin RB, 1996; Mauiyyedi S, 2001).           
 
Componenta glomerulară:  
În  majoritatea  cazurilor  de  rejet  acut  celular  glomerulii  sunt  fie  indemni  sau  discret 
ischemici, fie prezintă leziuni de glomerulită minimă (câteva celule mononucleate, reprezen‐
tate de celule T şi monocite/macrofage, şi uneori leziuni endoteliale segmentare) (Colvin RB, 
1996; Mauiyyedi S, 2001).           
           Numai  în  rare  cazuri  o  formă  severă,  difuză,  floridă  de  leziune  glomerulară  domină 
tabloul  histologic:  glomerulopatia  acută  a  grefei  renale  (Richardson  şi  colab.,  1981)  se 
caracterizează  prin  hipercelularitate,  infiltrat  glomerular  cu  mononucleate,  tumefacția 
celulelor endoteliale şi depozite fine (,,plase”) de material PAS pozitiv. Această formă severă 
de glomerulopatie se consideră a fi o variantă neobişnuită de rejet celular, uneori declanşată 
de o infecție cu CMV, alteori asociată infecției cu virus hepatitic C; a fost constatată în 4‐7% 
din biopsiile efectuate pentru disfuncția grefei renale, tipic la 1‐4 luni de la transplant (Colvin 
RB,  1996; Mauiyyedi S,  2001). Din motive necunoscute leziunile de rejet rămân focalizate pe 
componenta  glomerulară  şi  pot  fi  însoțite  frecvent  de  leziuni  de  endarterită celulară,  chiar 
dacă inflamația interstițială este adesea minimă. Leziunea este reversibilă sub tratament cu 
OKT3.  Glomerulii  prezintă  imunocolorare  pentru  antigene  HLA  clasa  I  şi  conțin  numeroase 
limfocite T (nu anticorpi) CD8+, majoritatea activate, precum şi monocite/histiocite. Prin IF 
se  identifică  depozite  glomerulare  de  fibrină,  cu  minime  cantități  de  imunoglobuline  şi 
componente  ale  complementului.  Ultrastructural,  celulele  endoteliale  glomerulare  sunt 

1502
Capitolul 17. Transplantul renal 

mărite  şi  reactive.  Tumefacția  celulelor  endoteliale  poate  oblitera  lumenele  anselor 
glomerulare  care  tipic  conțin  limfocite  activate,  monocite/histiocite,  rareori  PMN, 
trombocite  şi  fibrină.  Membrana  bazală  glomerulară  poate  fi  denudată  de  endotelii  sau 
încrețită  şi  colabată.  Mezangiul  prezintă  o  matrice  laxă  şi  uneori  poate  conține  câteva 
monocite/histiocite.  Depozitele  amorfe  electronodense  sunt  mici  şi  rare,  localizate 
subendotelial şi mezangial. 
 
           IV.A.1.2. Rejetul umoral 
           Se poate dezvolta după primele două săptămâni de la transplant, de obicei în primele 
două luni, dar se poate manifesta în orice moment, mai ales dacă imunosupresia este oprită 
(în cazuri de non‐complianță) (Nadasdy T, 2004). Rejetul acut umoral se datorează producției 
în perioada de după transplant a anticorpilor împotriva alloantigenelor aflate pe endoteliile 
donoare  (antigene  HLA  clasa  I  şi  II  sau  antigene  non‐majore  ale  complexului  de 
histocompatibilitate)  (Drachenberg  CB,  2005).  Trebuie  totuşi  amintit  faptul  că  rejetul  acut 
umoral coexistă cu leziuni mediate prin celule T în numeroase cazuri (62%).  Crespo şi colab. 
raportează că aproximativ 29% din episoadele de rejet acut prezintă o componentă umorală. 
           Aspectele histologice ale rejetului umoral/vascular constau în leziuni vasculare induse 
de  producția  de  alloanticorpi  în  perioada  posttransplant,  cele  mai  severe  modificări 
dezvoltându‐se în arterele mici, vene şi arteriole (Ordonez NG, 2004). 
           Cel  mai  precoce  indicator  morfologic  de  rejet  acut  umoral  este  reprezentat  de 
tumefierea,  vacuolizarea  şi,  uneori,  detaşarea/ulcerația  celulelor  endoteliale,  aspect  însoțit 
frecvent  de  infiltrate  cu  mononucleate  (limfocite  T  citotoxice  şi  monocite  /macrofage)  în 
intimă (arterita intimală), şi modificări ale fibrelor musculare netede ale mediei (vacuolizări 
datorită  dilatării  reticulului  endoplasmic);  modificările  intimale  pot  fi  însoțite  fie  de 
tromboze mici şi non‐ocluzive în cazuri mai puțin severe, fie de proliferare intimală. În cazuri 
severe  se  dezvoltă  necroza  fibrinoidă  a  peretelui  arterial  cu  infiltrat  inflamator  polimorf 
transmural  (arterită  transmurală),  acesta  fiind  aspectul  morfologic  cel  mai  tipic  pentru 
rejetul  acut  umoral  (Drachenberg  CB,  2004).  Prin  IF  la  nivelul  vaselor  afectate  se  identifică 
depozite de fibrină, C3 şi IgG şi/sau IgM. Polimorfonuclearele prezintă aspecte de marginație 
şi  se  grupează  în  lumenele  capilarelor  glomerulare  şi  peritubulare.  Datorită  leziunii 
endoteliale  se  pot  decela  trombi  obliterativi  în  lumenele  arteriale,  arteriolare  şi  chiar  în 
capilare glomerulare; secundar se pot identifica zone de infarct şi/sau hemoragii interstițiale. 
Trombozele arteriale pot fi decelate în 10% din cazurile de rejet acut umoral şi pot mima un 
pattern  similar  microangiopatiei  trombotice.  Prezența  endarteritei  în  cazuri  de  rejet  acut 
umoral  indică  o  componentă  adițională  mediată  prin  celule  T.  De  reținut  că  aspectul  de 
artere normale pe o biopsie renală nu exclude rejetul acut umoral  (Trpkov şi colab. au arătat 
că 25% dintre biopsiile pacienților cu anticorpi circulanți anti‐clasa I nu au prezentat leziuni 
arteriale). Infiltratul inflamator interstițial este redus/moderat, alcătuit din mononucleate şi 
relativ  frecvente  PMN  şi  tinde  a  fi  focalizat  în  jurul  capilarelor  peritubulare.  Edemul 
interstițial şi hemoragiile pot fi proeminente. 
         În formele cele mai uşoare de rejet acut mediat anticorpic modificările histologice sunt 
minime,  fiind  reprezentate  de  unul  dintre  următoarele  aspecte:  leziune  tubulară  (necroză 
tubulară  acută);  acumulare  de  PMN  în  capilare  peritubulare  şi  glomerulare;  tromboze,  de 
regulă non‐ocluzive, ale vaselor mici. Leziunea tubulară, uneori severă, poate fi identificată 
în  multe  cazuri  şi  poate  constitui  prima  manifestare  a  rejetului  acut  umoral;  de  obicei,  se 
decelează  o  tubulită  uşoară,  cu  mononucleate,  chiar  dacă  o  tubulită  neutrofilică  cu/fără 
cilindri  leucocitari  poate  fi  proeminentă.  În  cazurile  severe  în  care  se  decelează  aspecte 

1503 
Tratat de Urologie 

morfologice  de  necroză  fibrinoidă  arterială;  prin  IF  se  evidențiază  prezența  depozitelor 
imune  (fibrină,  componente  ale  complementului  și,  uneori,  imunoglobuline)  la  nivelul 
vaselor  afectate.  Aproximativ  40‐50%  din  cazurile  cu  rejet  acut  mediat  anticorpic  prezintă 
fluorescență C4d la nivelul capilarelor peritubulare (Nadasdy T, 2004) (vezi „Rejetul umoral 
C4d+”). 
 
           IV.A.1.3. Rejetul umoral C4d+ 
           Se  recunoaște  că  în  câteva  episoade  de  rejet  predomină  răspunsul  imun  umoral. 
Majoritatea  cazurilor  interpretate  ca  „rejet  acut  accelerat”  sau  „rejet  hiperacut  întârziat”, 
manifestate  în  primele  zile  după  transplant,  sunt  secundare  răspunsului  imun  umoral  şi 
prezintă  depozite  fluorescente  de  C4d  la  nivelul  capilarelor  peritubulare.  De  altfel, 
diagnosticul  de  rejet  acut  umoral  se  bazează  pe  decelarea  anticorpilor  circulanți  specifici 
donorului şi a depozitelor fluorescente de complement de‐a lungul capilarelor peritubulare 
folosind anticorpi anti‐C4d (Nadasdy T, 2004). 
           Rejetul  acut  umoral  C4d+  apare  precoce,  de  regulă  în  primele  săptămâni  după 
transplant.  Aproximativ  30%  din  cazurile  de  rejet  acut  prezintă  depozite  C4d  la  nivelul 
capilarelor peritubulare. După  Crespo şi colab. în 45% din cazurile de rejet acut umoral C4d+ 
rejetul umoral coexistă cu cel celular, iar  Collins şi colab. afirmă că depozitele fluorescente 
C4d sunt prezente la toți pacienții cu rejet acut umoral (anticorpi circulanți anti‐HLA) şi la nici 
unul  dintre  cei  cu  rejet  acut  celular.  C4d,  fragment  al  componentei  C4  a  complementului, 
este  eliberat  în  timpul  activării  căii  clasice  de  activare  a  complementului  printr‐o  reacție 
antigen‐anticorp şi se leagă covalent, printr‐o legătură tioesterică, de endoteliu (Mauiyyedi 
S,  2001;  Nadasdy  T,  2004).  În  cazul  rejetului acut  celular C4d+,  responsabili  pentru  lezarea 
grefei sunt anticorpii circulanți specifici donorului dezvoltați după transplant. 
           Modificările morfologice microscopice nu sunt foarte specifice. Arterita intimală sau 
necroza  fibrinoidă  arterială  poate  fi  sau  nu  prezentă.  Cel  mai  caracteristic  aspect  ar  fi 
marginația  celulelor  inflamatorii  (marginația  neutrofilelor  fiind  mai  specifică  rejetului  acut 
mediat  anticorpic)  în  capilarele  peritubulare  (capilarita  peritubulară);  frecvent,  asemenea 
aspecte pot fi identificate şi în capilarele glomerulare (glomerulită). Aspectul de marginație a 
celulelor  inflamatorii  (neutrofile,  monocite/macrofage,  limfocite)  de‐a  lungul  capilarelor 
peritubulare este considerat ca fiind marker histologic pentru rejetul mediat anticorpic și în 
acest moment sistemul de scorificare a capilaritei peritubulare (scorul ptc) este recomandat 
în  practica  clinică  de  rutină  (Solez  K,  2008).  Infiltratul  inflamator  interstițial  în  general  este 
redus. 
           Diagnosticul  rejetului  umoral  C4d+  nu  se  bazează  numai  pe  aspectul  microscopic  al 
preparatelor  uzuale  –  suspiciunea  clinico‐morfologică  este  confirmată  sau  infirmată  prin 
examen IF pe secțiuni tisulare congelate folosind anticorpi monoclonali sau prin tehnici IHC 
pe  secțiuni  tisulare  incluse  la  parafină  utilizând  anticorpi  policlonali,  examenul  IF  fiind  mai 
specific  decât  cel  IHC.  Schema  Banff  recunoaşte  heterogenitatea  aspectelor  morfologice  în 
rejetul  mediat  anticorpic  (Racusen  LC,  2003)  și  în  acest  moment  încorporează,  alături  de 
scorul ptc,  scorul C4d (Solez K,  2007; Solez K, 2008). Rejetul mixt, celular şi umoral, nu este 
rar,  iar  imunocolorarea  pentru  C4d  poate  identifica  o  componentă  umorală  într‐un  număr 
semnificativ  de  cazuri  care  sunt  diagnosticate  numai  morfologic  (MO)  ca  rejet  celular  pur. 
Aspectul tipic pentru rejetul umoral C4d+ este reprezentat de imunocolorarea difuză pentru 
C4d  de‐a  lungul  capilarelor  peritubulare;  aproape  întotdeauna  este  prezentă  şi  o  imuno‐
colorare  în  capilare  glomerulare,  dar  trebuie  avut  în  vedere  că  acest  aspect  poate  fi 
determinat  inclusiv  de  existența  depozitelor  imune  glomerulare  (Sijpkens  YW,  2004). 

1504
Capitolul 17. Transplantul renal 

Biopsiile protocol au demonstrat o imunocolorare C4d de‐a lungul capilarelor peritubulare în 
25‐80%  din  grefe  renale  la  pacienți  ABO‐incompatibili,  dar  numai  4‐12%  dintre  aceștia 
prezentând  aspecte  morfologice  de  rejet  acut  mediat  anticorpic;  mai  mult  –  depozite  C4d 
apar  la  2‐26%  din  grefele  renale  ABO‐compatibile  cu  histologie  normală  (Fidler  ME,  2004; 
Mengel  M,  2005;  Haas  M,  2006).  Semnificația  clinică  pe  termen  lung  a  depozitelor  C4d  în 
grefe  renale  cu  morfologie  normală  la  pacienți  cu  anticorpi  antidonor  circulanți  este  încă 
necunoscută (Solez K, 2008).             
Imunocolorarea C4d nu apare în vasculite, LES, microangiopatia trombotică şi nici în 
nefrite interstițiale. Ea pare să fie specifică rejetului acut umoral C4d+, dar nu trebuie uitat 
faptul că uneori rejetul acut umoral se poate asocia cu alte leziuni microvasculare. 
 
           IV.A.1.4. Rejetul hiperacut 
           Deşi  foarte  rar  în  ultima  vreme,  datorită  introducerii  metodelor  de  testare  a 
receptorilor pentru anticorpi antidonor, rejetul hiperacut reprezintă cel mai bun exemplu de 
rejet umoral. Este o formă de rejet mediat prin anticorpi circulanți preformați/preexistenți în 
receptor  şi  îndreptați  împotriva  antigenelor  exprimate  de  celulele  endoteliale  donoare. 
Oprirea brutală a funcției grefei renale apare în primele minute sau ore după revascularizare, 
când  anticorpii  circulanți  preformați  se  depozitează  difuz  de‐a  lungul  endoteliului  vaselor 
sangvine donoare (Mauiyyedi S, 2001; Nadasdy T, 2004; Ordonez NG, 2004; Drachenberg CB, 
2005).  Unele  cazuri  se  pot  manifesta  mai  târziu,  la  8  ore  –  2  zile  posttransplant,  deoarece 
titrul anticorpilor circulanți poate fi insuficient în momentul transplantului. Pierderea grefei 
este inevitabilă. 
           Modificările  morfologice  macroscopice  pot  deveni  vizibile  în  timpul  momentului 
chirurgical, când grefa devine moale, pestriță, cianotică, iar debitul urinar se opreşte; ulterior 
rinichiul se tumefiază şi dezvoltă necroză hemoragică corticală şi congestie medulară. 
           Aspectele microscopice ale rejetului hiperacut sunt reprezentate de: trombi alcătuiți 
din  fibrină,  trombocite,  eritrocite  şi  PMN  în  vase  renale,  inclusiv  arteriole,  capilare 
glomerulare  şi  peritubulare;  tromboze  vasculare  (coagulare  intravasculară)  asociate  cu  arii 
de  infarct  cortical  (inclusiv  necroză  tubulară)  fără  participarea  mononucleatelor  sau  cu 
minima  participare  a  acestora;  necroze  fibrinoide  vasculare  cu  hemoragii  interstițiale 
secundare; edem interstițial; infiltrat leucocitar variabil în glomeruli, capilare peritubulare şi 
interstițiu.  Prin  IF  se  constată  colorare  liniară  pentru  imunoglobuline  (M  sau  G)  şi 
complement (C3 şi C4d) de‐a lungul capilarelor glomerulare şi peritubulare; au fost raportate 
depozite  mezangiale  de  IgG,  IgM,  C3  şi  properdină.  Localizarea  depozitelor  imune  este 
determinată de localizarea antigenului țintă. 
 
           IV.A.2. Rejetul cronic 
           Reprezintă  o  condiție  anatomo‐clinică  slab  definită,  constând  în  deteriorarea 
progresivă a funcției grefei renale care survine la cel puțin 3 luni de la transplant şi care este 
însoțită  de  leziuni  histologice  particulare  (endarterita  fibro‐obliterativă,  fibroza  interstițială 
inflamatorie  cu  atrofie  tubulară  şi,  uneori,  îngroşarea  mezangiului  şi  a  pereților  capilarelor 
glomerulare realizând aspect de glomerulopatie cronică de allogrefă). Odată inițiate leziunile 
sunt  ireversibile  (Ordonez  NG,  2004)  şi  constituie  cea  mai  frecventă  cauză  de  disfuncție  a 
grefei renale după primele 6‐12 luni de la transplant. Se preferă termenul de „rejet cronic” 
pentru cazurile cu modificări histologice care sugerează o leziune cronică mediată imun față 
de alloantigenele donoare; când cauza este necunoscută (grefă cu scleroză) se putea folosi 
termenul  de  „nefropatie  cronică  de  allogrefă”,  dar  acesta  era  lipsit  de  specificitate  (vezi 

1505 
Tratat de Urologie 

„Schema  Banff  07”).  Modificările  sclerozante  cronice  în  grefa  renală  reprezintă  rezultatul 
unor procese multiple imunologice şi non‐imunologice (Mauiyyedi S, 2001; Nadasdy T, 2004; 
Ordonez NG,  2004; Drachenberg CB,  2005): rejetul cronic nu reprezintă o entitate distinctă 
cu o patogeneză specifică, ci mai degrabă stadiul final al episoadelor repetate de rejet celular 
şi  umoral.  Leziunile  endoteliale  uşoare  şi  repetate  sau  prelungite,  probabil  induse  imuno‐
logic,  sunt  importante  în  dezvoltarea  arteriopatiei  obliterative.  Leziunile  imune  datorate 
episoadelor  repetate  de  rejet  acut,  care  pot  fi  subclinice,  şi  ischemia  par  să  reprezinte 
factorul  principal  pentru  leziunile  tubulointerstițiale  progresive  şi  glomerulare.  Toxicitatea 
medicamentoasă, hipertensiunea, infecțiile, obstrucția şi recurența bolii originale reprezintă 
alți factori care contribuie la dezvoltarea modificărilor sclerozante ale grefei renale (tabelul 
3).  
 
Tabelul 3. Cauze non‐rejet de fibroză interstițială/atrofie tubulară; morfologia bolilor cronice 
specifice: 
 
Etiologie  Morfologie 
Îngroşare fibrointimală/arterială cu reduplicarea elasticei, de 
Hipertensiune cronică 
obicei cu modificări hialine în artere mici şi arteriole 
Hialinoza arteriolară cu noduli hialini periferici şi/sau creştere 
Toxicitatea inhibitorilor 
progresivă în absența hipertensiunii sau diabetului. Leziune 
de calcineurină 
celulară tubulară cu vacuolizări izometrice 
Dilatare tubulară marcată. Cilindri proteici Tamm‐Horsfall mari 
Obstrucția cronică 
cu extravazare în interstițiu şi/sau limfatici 
Pielonefrită bacteriană  Neutrofile intra‐ şi peritubulare, formare de foliculi limfoizi 
Incluzii virale demonstrate histologic şi imunohistochimic şi/sau 
Infecții virale 
ultrastructural 
 
           În acest moment există argumente puternice în favoarea participării anticorpilor anti‐
HLA în rejetul cronic, ultimele cercetări asupra alloanticorpilor și a depozitelor C4d în grefele 
renale indicând un rol patogenic al imunității umorale la un subset de pacienți cu disfuncție 
cronică  a  grefei  (Piazza  A,  2001;  Worthinngton  JE,  2003):  modificările  arteriale  și  capilare 
sunt considerate aspecte discriminatorii (Racusen LC, 1999). 
           Leziunea  alloimună  cronică  reprezintă  o  cauză  importantă  de  fibroză  interstițială  și 
atrofie tubulară la nivelul grefei renale, în rejetul cronic fiind descrise modificări morfologice 
asociate  cu  depozite  C4d  de‐a  lungul  capilarelor  peritubulare  și  anticorpi  anti‐donor 
circulanți  concomitenți  (Sijpkens  YW,  2004;  Herman  J,  2005).  În  schema  Banff  05  (Solez  K, 
2007)  sunt  deja  recunoscute  criteriile  diagnostice  ale  rejetului  cronic/tardiv  mediat 
anticorpic  (modificări  morfologice  cu  imunocolorare  pentru  C4d  și  anticorpi  specifici 
donorului prezenți). 
           Macroscopic  grefonul  este  palid  şi  fibrotic,  având  o  capsulă  îngroşată,  dură,  intim 
aderentă de parenchim; suprafața externă este netedă, atrofia fiind uniformă, iar cortexul şi 
medulara  sunt  afectate  proporțional.  Vasele  mari,  de  la  nivelul  anastomozei  cu  artera 
receptoare  până  la  joncțiunea  corticomedulară  (artere  arcuate),  prezintă  pereți  mult 
îngroşați,  uneori  cu  obliterarea  lumenelor.  Grefonul  sclerotic  al  pacienților  care  revin  la 
dializă este micşorat volumetric şi adesea parțial/total calcificat. 
         Microscopic  leziunile  cronice  se  constată  la  nivelul  vaselor,  tubulointerstițiului  şi 
glomerulilor. 
 

1506
Capitolul 17. Transplantul renal 

           IV.A.2.1. Leziunile vasculare cronice  
           Aproximativ la o lună de la transplant, la nivelul arterelor mari şi mici se pot constata 
îngustări luminale prin proliferari intimale. Modificările intimale (arteriopatia cronică a grefei 
renale) interesează arterele de calibru mai mare, dar pot fi constatate la toate nivelurile, de 
la  arterele  interlobulare  şi  arcuate  (cel  mai  frecvent  afectate)  la  artera  renală  principală 
(Mauiyyedi  S,  2001;  Nadasdy  T,  2004;  Ordonez  NG,  2004;  Drachenberg  CB,  2005),  motiv 
pentru care acestea pot fi omise la examenul microscopic al unei puncții biopsii în grefonul 
sclerotic. În acelaşi timp, distribuția leziunilor vasculare este neregulată, unele vase apărând 
normale, iar altele cu leziuni având grade variabile de severitate. Intima este marcat lărgită 
prin îngroşare fibroasă concentrică şi proliferare de miofibroblaste; un infiltrat inflamator cu 
mononucleate  și/sau  celule  spumoase,  variabil  cantitativ,  este  prezent  la  nivel  intimal 
(subendotelial),  aspect  caracteristic  rejetului  cronic.  Proliferarea  miofibroblastică 
concentrică în intima vaselor afectate permite diagnosticul diferențial cu endarterita fibroasă 
simplă  de  îmbătrânire.  Limitanta  elastică  internă  poate  fi  integră,  ruptă,  dedublată  sau 
plurilaminată,  iar  fibroza  la  nivelul  mediei  este  neregulată  (Cantu  TG,  1995).  Uneori  se 
constată  depozite  de  fibrină  sub  formă  de  benzi  subendoteliale  sau  mici  trombi  murali  în 
diferite  stadii  de  organizare.  În  intima  vaselor  afectate  se  acumulează  celule  miointimale 
/miofibroblaste (pozitive pentru  α‐actina muşchiului neted,  αSMA), celule T (CD4+ şi CD8+), 
macrofage  (HLA‐DR+)  şi  celule  dendritice  (S100+).  Endoteliul  rămâne  ca  având  origine 
donoare,  deşi  unele  dintre  celulele  alungite  care  contribuie  la  îngroşarea  intimei  sunt 
originare  din  receptor;  celulele  endoteliale  se  caracterizează  printr‐o  expresie  crescută  a 
moleculelor  de  adeziune,  în  special  ICAM‐1  şi  VCAM‐1.  Imunocolorarea  IF  pentru  IgM,  C3, 
fibrina şi/sau fibrinogen şi, uneori, IgG  de‐a lungul endoteliului, în intima sau în medie, ca 
depozite difuze liniare sau focale granulare, este caracteristică endarteritei fibro‐obliterative. 
           Arteriolele în general nu prezintă modificările intimale menționate, dar pot prezenta 
depozite  hialine  subendoteliale  (hialinoză)  şi  o  medie  îngroşată,  fibroasă,  cu  îngustarea 
secundară  a  lumenelor.  Rareori  se  constată  o  lărgire  mucoidă  subendotelială.  Asemenea 
modificări  sunt  mai  degrabă  expresia  unei  afecțiuni  a  rinichiului  donor  (diabet,  HTA), 
îmbătrânirii sau toxicității cronice a inhibitorilor de calcineurină. 
           Capilarele peritubulare pot fi dilatate şi proeminente, cu membrane bazale îngroşate, 
sau  pot  dispărea  complet.  Examenul  IF  evidențiază  numai  depozite  focale  de  C3  şi  fibrină. 
Totuşi majoritatea cazurilor de rejet cronic (60%) prezintă depozite de C4d, în aceste situații 
pacienții  avînd  anticorpi  circulanți  anti‐antigene  donoare  (anti‐HLA  clasa  I  sau  clasa  II), 
majoritatea  anticorpilor  (nu  toți)  fiind  directionați  împotriva  antigenelor  HLA  exprimate  de 
limfocite.  Ultrastructural,  se  constată  rupturi  şi  pluristratificări  ale  membranelor  bazale, 
severitatea  acestor  modificări  fiind  asociată  cu  severitatea  glomerulopatiei.  Laminarea 
membranelor  bazale  şi  depozitele  C4d  în  capilarele  peritubulare  în  timpul  rejetului  cronic 
sunt intim corelate, laminarea reprezentând rezultatul procesului reparator după agresiunea 
mediată anticorpic. 
         
 IV.A.2.2. Leziuni tubulointerstițiale cronice 
           Atrofia tubulară şi  fibroza interstițială sunt paralele, de intensitate variabilă de la un 
caz  la  altul,  progresive  în  timp,  dar  nespecifice  rejetului  cronic  (Mauiyyedi  S,  2001).  Tubii 
atrofici  apar  progresiv  micşorați,  prezintă  modificări  degenerative  epiteliale  şi  membrane 
bazale  îngroşate  şi  duplicate;  pe  măsură  ce  cicatrizarea  avansează  tubii  dispar  şi  apare 
fibroza  secundară  (Drachenberg  CB,  2005).  Infiltratul  inflamator  interstițial  este  cvasi‐
constant,  dar  de  intensitate  moderată/redusă;  este  reprezentat  de  celule  mononucleate 

1507 
Tratat de Urologie 

(limfocite,  plasmocite  şi  macrofage)  dispersate,  uneori  mai  concentrate  în  jurul  vaselor. 
Leziunile  de  tubulită  sunt  rare  şi  se  reduc  la  câteva  limfocite  intraepiteliale;  semnificația 
tubulitei  în  tubii  atrofici  este  necunoscută.  La  nivelul  membranei  bazale  tubulare  se 
identifică prin IF depozite segmentare de C3, acestea fiind o exagerare a depozitelor similare 
găsite  în  rinichii  normali  (probabil  reprezintă  reziduuri  ale  unor  episoade  anterioare  de 
agresiuni  tubulare  sau  posibil  ale  unei  agresiuni  cronice  persistente).  Ultrastructural, 
membrana bazală tubulară prezintă îngroşări şi duplicări pronunțate. 
           Modificările  menționate  sunt  nespecifice  (apar  în  cazuri  de  atrofie  tubulară  din 
numeroase  condiții  de  insuficiență  renală  cronică)  şi  nu  se  corelează  cu  depozitele  de 
reactanți imuni la examenul IF.  
           
 IV.A.2.3. Leziuni glomerulare cronice 
           Majoritatea  grefelor  renale  prezintă  în  timp  modificări  glomerulare  nespecifice: 
aspecte  de  ischemie  glomerulară  cu  floculus  retractat,  cu  pereți  plisați,  şi  hipertrofia 
aparatului  juxtaglomerular,  lărgirea  matricei  mezangiale,  scleroză  focală  segmentară  sau 
globală (Nadasdy T, 2004; Ordonez NG, 2004; Drachenberg CB, 2005). 
           La unii pacienți glomerulii prezintă o constelație de modificări realizând aspectul de 
glomerulopatie  cronică  de  transplant,  care  constă  în  reduplicarea  membranei  bazale 
glomerulare cu moderată expansiune mezangială, tipic cu un  pattern membrano‐proliferativ 
tip I, în absența unei boli glomerulare  de novo sau recurente. Cauza glomerulopatiei cronice 
de transplant este necunoscută, dar pare să fie în legatură cu agresiunea endotelială: factori 
potențiali  fiind  leziunile  mediate  imunologic  şi  toxicitatea  inhibitorilor  de  calcineurină. 
Glomerulii  prezintă  o  creştere  moderată  a  celulelor  şi  a  matricei  mezangiale  cu  grade 
variabile  de  cicatrizare şi  adeziuni.  Uneori  se  observă  aspecte  de  mezangioliză  cu  dilatarea 
anevrismală  a  unei  anse  capilare.  Se  constată  grade  variabile  de  glomeruloscleroză 
segmentară sau globală, iar aspectul de „leziune a vârfului glomerular” (adeziuni focale ale 
vârfurilor  flocusului  glomerular  către  originea  tubului  renal)  se  constată,  de  obicei,  după  1 
an.  Colorația  PAS  sau  impregnarile  argentice  evidențiază  în  majoritatea  cazurilor 
reduplicarea  membranei  bazale  glomerulare  (MBG)  (aspect  de  dublu  contur),  segmentară 
sau globală, cu interpoziție celulară (mononucleate sau celule mezangiale); MBG neduplicată 
se  poate  îngroşa  uşor,  datorită  hipertrofiei  compensatorii.  La  secțiuni  seriate  18%  din 
glomeruli  sunt  atubulari  (fără  un  orificiu  tubular  proximal)  şi  au  un  volum  cu  30%  mai  mic 
decât  restul  glomerulilor.  În  unele  cazuri  tabloul  morfologic  glomerular  seamănă  cu 
modificările din microangiopatia trombotică. Pentru a exclude o glomerulonefrită recurentă 
sau  de  novo  sunt  necesare  examene  IF  şi  ultrastructurale.  Examenul  IF  evidențiază  rare 
depozite granulare segmentare de imunoglobuline (tipic IgM sau IgG), C3 şi, uneori, fibrină în 
pereții anselor capilare şi în mezangiu. Ultrastructural se constată reduplicarea MBG însoțită 
de  interpoziție  celulară  (celule  mezangiale  sau  mononucleate),  lărgirea  şi  transparența 
spațiului  subendotelial  şi  o  moderată  creştere  a  celulelor  şi  matricei  mezangiale;  nu  se 
constată depozite imune electronodense bine formate. Cele mai precoce modificări constau 
în separarea celulelor endoteliale de MBG înainte ca un al doilea strat de membrană bazală 
să  se  formeze.  MBG  prezintă  tipic  rarefacții,  microfibrile  şi  detritusuri  celulare.  Celulele 
endoteliale  pot  apărea  reactive,  iar  ştergerea  proceselor  podocitare  este  variabilă,  de  la 
minimă la extensivă. 
 
 
 

1508
Capitolul 17. Transplantul renal 

           IV.A.3. Schema Banff pentru diagnosticul și gradarea rejetului grefei renale 
           De‐a  lungul  timpului  au  fost  elaborate  câteva  sisteme  de  clasificare  a  aspectelor 
histologice ale biopsiilor grefelor renale, în scopul stabilirii unor ghiduri terapeutice uniforme 
în  managementul  clinic  al  transplantului  renal.  Cea  mai  cunoscută  este  clasificarea  Banff 
(Banff  Working  Classification  of  Renal  Allograft  Pathology),  formulată  de  un  grup 
internațional de patologi, nefrologi şi chirurgi, care s‐au întâlnit la Banff, Canada, în august 
1991,  şi  publicată  în  1993  (Solez  K,  1993).  Aceasta  clasificare  a  suferit  de‐a  lungul  timpului 
unele  modificări.  Cea  din  martie  1997  (Banff  97),  publicată  în  1999  (Racusen  LC,  1999), 
încorporează  concepte  importante  din  clasificarea  CCTT  (Collaborative  Clinical  Trials  in 
Transplantation)  şi  reprezintă  un  ghid  detaliat  pentru  gradarea  rejetului  acut  şi  a  rejetului 
cronic (Colvin RB,  1997; Racusen LC,  2003). În schema Banff este încorporat un ghid pentru 
scorificarea  semicantitativă  a  leziunilor  histologice  importante:  tubulita  (t);  inflamația 
interstițială  cu  mononucleate  (i);  arterita  intimală  (v);  glomerulita  (g);  hialinoza  arteriolară 
(ah);  fibroza  interstițială  (ci);  atrofia  tubulară  (ct);  creşterea  matricei  mezangiale  (mm); 
reduplicarea  membranei  bazale/  glomerulopatia  cronică  de  allogrefă  (cg);  îngroşarea 
fibroasă intimală/scleroza arterială (cv). Severitatea fiecărei leziuni este gradată de la 0 la 3, 
conform unor ghiduri specifice.   
Clasificarea Banff 97 include şase categorii diagnostice (Tabelul 2) și a suferit o serie 
de modificări în ultimii 10 ani, în acest moment clasificarea Banff 07, acceptată la cea de‐a 9‐
a  Conferință  Banff  din  iunie  2007  (La  Coruna,  Spania),  reprezentând  modelul  de  lucru  în 
majoritatea centrelor de transplant renal (tabelul 4) (Solez K, 2008).  
 
Tabelul 4. Schema Banff 071 ‐ categorii diagnostice pentru biopsiile de grefă renală: 
 
1. Normal   
Depozite C4d fără evidențe morfologice de rejet activ 
C4d+, anticorpi antidonor circulanți prezenți, fără semne de rejet 
acut sau cronic mediat prin celule  T sau anticorpic (g0, cg0, ptc0, 
fără laminări ptc). Cazurile cu modificări borderline simultane sau 
NTA sunt considerate nedeterminate. 
Rejet acut mediat anticorpic2 
2. Modificări mediate 
C4d+, anticorpi antidonor circulanți prezenți, cu evidențe 
anticorpic  
morfologice de leziune tisulară acută, precum (Tip/Grad): 
(pot coincide cu 
    I. Leziuni NTA‐like, inflamație minimă; 
categoriile 3‐6)  
    II. Inflamație capilară și/sau glomerulară (ptc/g>0) și/sau 
datorate anticorpilor 
tromboze; 
antidonor circulanți și 
    III. Leziuni arteriale – v3. 
C4d sau patologiei grefei 
Rejet cronic activ mediat anticorpic2 
C4d+, anticorpi antidonor circulanți prezenți, cu evidențe 
morfologice de leziune tisulară cronică, precum: membrane bazale 
glomerulare cu dublu contur și/sau plurilaminări ale membranelor 
bazale ale capilarelor peritubulare și/sau fibroză interstițială / 
atrofie tubulară și/sau îngroșări fibroase intimale în artere. 
3. Modificări borderline: 
Această categorie este folosită când arterita intimală nu este 
,,Suspiciune” pentru rejet 
prezentă, dar există focare de tubulită (t1, t2 sau t3) cu inflamație 
acut mediat prin celule T 
interstițială minoră (i0 sau i1) sau inflamație interstițială (i2,i3) cu 
(poate coincide cu 
tubulită ușoară (t1). 
categoriile 2, 5 și 6) 
4. Rejet mediat prin  Rejet acut mediat prin celule T (Tip/Grad): 

1509 
Tratat de Urologie 

celule T (poate coincide  IA. Cazuri cu inflamație interstițială semnificativă (>25% din 
cu categoriile 2, 5 și 6)  parenchim afectat, i2 sau i3) și focare de tubulită moderată (t2); 
  IB. Cazuri cu inflamație interstițială semnificativă (>25% din 
parenchim afectat, i2 sau i3) și focare de tubulită severă (t3); 
IIA. Cazuri cu arterită intimală ușoară/moderată (v1); 
IIB. Cazuri cu arterită intimală severă interesând >25% din 
suprafața luminală (v2); 
III. Cazuri cu arterită transmurală și/sau modificări fibrinoide 
arteriale și necroza celulelor musculare din medie cu infiltrat 
inflamator limfocitic asociat (v3). 
Rejet cronic activ mediat prin celule T 
„Arteriopatia cronică a grefei” (fibroză cu infiltrat cu mononucleate 
în intima arterială, formare de neointimă). 
(Poate include scleroze vasculare și glomerulare nespecifice, dar 
severitatea este gradată pe baza aspectelor tubulointerstițiale) 
5. Fibroză interstițială și  Grad: 
atrofie tubulară, fără      I. Fibroză interstițială și atrofie tubulară ușoare (<25% din 
evidența unei etiologii  suprafața corticală); 
specifice       II. Fibroză interstițială și atrofie tubulară moderate (26‐50% din 
  suprafața corticală); 
    III. Fibroză interstițială și atrofie tubulară severe (>50% din 
suprafața corticală). 
6. Altele: Modificări care 
Categorii diagnostice din Tabelul 3. 
nu sunt datorate 
Poate include leziuni izolate g, cg sau cv și coincide cu categoriile 2, 
rejetului acut și/sau 
3, 4 și 5. 
cronic 
 
1.
 Toate scorurile (g, t, v, i, cg, ct, ci, cv, ah, mm) rămân neschimbate; 
2.
 Suspiciune pentru rejet mediat anticorpic dacă C4d (în prezența anticorpilor) sau alloanticorpi (C4d+) nu sunt 
demonstrați în prezența evidențelor morfologice de leziune tisulară. 
 
În  noua  schemă  pentru  diagnosticul  și  grading‐ul  rejetului  grefei  renale  (Banff  07) 
sunt acceptate următoarele modificări: 
ƒ Termenul de „rejet mediat prin celule T” îl înlocuiește pe cel de „rejet celular” (Solez 
K,  2007)  și  este  considerat  a  fi  similar  categoriei  mediate  anticorpic,  indicând 
componenta  imunologică  care  este  specific  recunoscută  de  către  alloantigene 
(ambele tipuri de rejet au participare celulară). În acest moment categoria 4 de rejet 
mediat prin celule T include două subcategorii (acut și cronic activ), cel cronic activ 
fiind  definit  de  îngroșarea  fibroasă  asociată  cu  infiltrare  inflamatorie  cu 
mononucleate a intimei arteriale (arteriopatia cronică a grefei renale); 
ƒ Demonstrarea participării anticorpilor anti‐HLA în rejetul cronic și a leziunii alloimune 
cronice/tardive (care semnifică un proces lent, dar activ, care are loc în timp) drept 
cauză importantă de fibroză interstițială și atrofie tubulară a condus la recunoașterea 
rejetului  cronic  mediat  anticorpic  (imunocolorare  pozitivă  pentru  C4d  cu  anticorpi 
anti‐donor  circulanți  prezenți  și  evidențe  morfologice  de  leziune  tisulară  cronică)  și 
eliminarea termenului nespecific de „nefropatie cronică de allogrefă” (Solez K, 2007), 
fibroza interstițială și atrofia tubulară a grefei, fără etiologie specifică demonstrabilă, 
desemnând  categoria  5  din  noua  schemă  Banff;  în  categoria  6  sunt  incluse  cauzele 
specifice (non‐rejet) pentru leziunile cronice ale grefei renale; 

1510
Capitolul 17. Transplantul renal 

ƒ Criteriile  pentru  diagnosticul  rejetului  mediat  anticorpic  acut  și  cronic  au  fost 
acceptate din 2005, cu ocazia celei de a 8‐a Conferințe Banff (Racusen LC, 2003; Solez 
K,  2007)  și  necesită  imunocolorare  pozitivă  pentru  C4d  și/sau  imunoglobuline  la 
nivelul capilarelor peritubulare. Se recomandă ca toate biopsiile de grefă renală să fie 
colorate pentru C4d, iar interpretarea rezultatelor să fie adaptată tehnicii folosite: IF 
(pe  secțiuni  tisulare  congelate,  folosind  anticorpi  monoclonali)  sau  IHC  (pe  secțiuni 
tisulare incluse la parafină, utilizând anticorpi policlonali). Colorația difuză pentru C4d 
(>50% din capilare peritubulare colorate) este considerată reacție pozitivă, în timp ce 
definiția  și  semnificația clinică  a  colorării  „focale”  pentru  C4d  rămâne în  continuare 
un  subiect  deschis  pentru  dezbateri.  În  schema  Banff  07  este  introdusă  o  nouă 
subcategorie  în  categoria  modificărilor  mediate  anticorpic:  „depozite  C4d  fără 
evidențe  morfologice  de  rejet  activ”,  care  semnifică  imunocolorare  pozitivă  pentru 
C4d în prezența anticorpilor anti‐donor circulanți, dar fără modificări morfologice de 
rejet mediat anticorpic sau prin celule T acut sau cronic. Se consideră că depozitele 
„incidentale”  de  C4d  nu  presupun  în  mod  necesar  rejet  acut  mediat  anticorpic,  dar 
semnificația  sa  pe  termen  lung  este  încă  necunoscută.  Dată  fiind  importanța 
aspectelui  morfologic  de  marginație  a  celulelor  inflamatorii  de‐a  lungul  capilarelor 
peritubulare ca marker histologic de rejet mediat anticorpic la cea de a 9‐a Conferință 
Banff din iunie 2007 s‐a hotărât includerea în schema Banff a  grading‐ului capilaritei 
peritubulare  (scorul  ptc);  metoda  de  scorificare  pentru  cuantificarea  ptc  a  fost 
propusă în 2003 de către Ian Gibson și revăzută la Conferința Banff din 2005; 
ƒ Categoria 3 (suspiciune pentru rejet acut mediat prin celule T) este mai clar definită; 
ƒ Scorificările  pentru  inflamația  interstițială  totală  (scorul  „ti”)  și  ingroșarea  hialină 
arteriolară (scorul „aah”) rămân în continuare opționale; 
ƒ Biopsiile  de  timp  zero  vor  fi  scorificate  de  rutină  folosind  aceleași  criterii  utilizate 
pentru biopsiile protocol (Solez K, 2008). 
 
 
IV.B. Leziuni non‐rejet 
 
           IV.B.1. Leziuni de perfuzie 
           O  problemă  relativ  frecvent  întâlnită  în  decadele  anterioare  a  fost  insuficiența 
imediată a grefei datorată leziunilor de perfuzie, induse mecanic sau manual. Microscopic se 
constată la nivelul microvaselor (în special glomeruli) pierderea celulelor endoteliale şi mici 
trombi  fibrino‐plachetari  cu  rare  PMN  (Mauiyyedi  S,  2001).  Spălarea  mecanică  a  rinichiului 
donor  de  la  cadavru  cu  fluide  de  prezervare  imediat  după  recoltare  se  asociaza  cu  o 
frecvență  crescută  a  funcționării  întârziate  a  grefei  renale,  iar  la  nivel  microscopic  se 
constată  detritusuri  celulare  în  lumene  tubulare  şi  un  material  proteinaceu  eozinofilic  în 
capsula Bowman. 
 
           IV.B.2. Necroza tubulară acută (leziunea ischemică acută) 
           Funcționarea  întârziată  a  grefei  renale  în  perioada  imediată  posttransplant  se 
datorează,  de  cele  mai  multe  ori,  unei  leziuni  ischemice  acute,  secundară  manipulării 
mecanice  a  organului,  şi  a  leziunilor  de  reperfuzie  (Drachenberg  RC,  2004;  Mauiyyedi  S, 
2001).  Mulți  autori  preferă  termenul  de  „leziune  tubulară  acută”  sau  „ischemie”  celui  de 
„necroză tubulară acută”.  

1511 
Tratat de Urologie 

            La nivelul tubilor proximali renali, microscopic se constată vacuolizări citoplasmatice, 
ştergerea  marginii  în  perie  a  celulelor  epiteliale  (se  observă  mai  bine  pe  colorații  PAS)  şi 
apoptoze/necroze celulare izolate; în acelaşi timp lumenele tubulare par mai dilatate decât 
în  mod  normal.  În  cazuri  mai  avansate  se  constată  dezintegrarea  şi  detaşarea  celulelor 
epiteliale  tubulare,  acestea  acumulându‐se  în  lumene;  când  pierderile  de  celule  tubulare 
sunt  pronunțate,  există  o  aplatizare  a  celulelor  epiteliale  restante  şi  denudări  ale 
membranelor bazale tubulare. Modificările reactive la nivelul epiteliilor tubulare apar după 
24‐48  de  ore  (nuclei  mari,  cu  nucleoli  proeminenți,  bazofilie  citoplasmatică  şi  mitoze 
ocazionale).  
După  unii  autori  se  pare  că  ciclosporina  poate  avea  un  efect  inhibitor  asupra 
regenerării  epiteliilor  tubulare,  afirmația  bazându‐se  pe  constatarea  că  imunocolorarea 
nucleară  a  tubilor,  în  special  proximali,  cu  PCNA  a  demonstrat  un  index  de  proliferare  mai 
scăzut  la  pacienți  aflați  în  tratament  cu  Ciclosporina  A.  În  cazul  necrozei  tubulare  acute  se 
poate  constata  un  infiltrat  inflamator  interstițial  redus  (mononucleate,  eozinofile,  PMN), 
niciodată proeminent; dacă inflamația este semnificativă şi există leziuni de tubulită, trebuie 
suspectat un episod concurent de rejet acut celular. 
 
           IV.B.3. Nefrotoxicitatea inhibitorilor de calcineurină  
(Ciclosporina A, Tacrolimus/FK506) 
           Ciclosporina A şi Tacrolimus (FK506), agenți imunosupresori larg utilizați la pacienții 
transplantați,  manifestă  efecte  nefrotoxice,  inducând  la  consumatori,  transplantați  şi  non‐
transplantați, acelaşi spectru de leziuni renale (Mauiyyedi S, 2001; Nadasdy T, 2004; Ordonez 
NG,  2004;  Drachenberg  CB,  2005).  În  cazul  pacienților  cu  transplant  renal  diagnosticul 
patologic  al  toxicitatii Ciclosporinei  A  a  fost  pus  în  61%  din  cazuri  în anii  ’80    şi  în  38%  din 
cazuri  o  decadă  mai  târziu.  Singurii  pacienți  la  care  poate  fi  exclusă  nefrotoxicitatea 
inhibitorilor  de  calcineurină  sunt  cei  care  nu  primesc  aceste  droguri.  Inhibitorii  de 
calcineurină au un efect tubulotoxic şi pot inhiba regenerarea epiteliilor tubulare; totodată 
manifestă  un  efect  vasoconstrictor  pe  patul  vascular  renal  prin  creşterea  sintezei  de 
endotelină.  Alte  efecte  secundare  ale  Ciclosporinei  A  sunt  hepatotoxicitatea,  neuro‐
toxicitatea, hiperplazia gingivală, hipertricoza şi malignitățile, în special limfoamele maligne 
(Graham  RM,  1994).  Neurotoxicitatea  şi  diabetul  insulino‐dependent  sunt  efecte  adverse 
mai frecvente ale Tacrolimusului, diabetul putându‐se manifesta şi la copii. 
           Nefrotoxicitatea  inhibitorilor  de  calcineurină  este  într‐o  oarecare  măsură  depen‐
dentă de doză (există diferențe individuale) şi a fost clasificată în: toxicitate funcțională, în 
care nu există modificări structurale, şi o toxicitate morfologică, în care există o varietate de 
leziuni  tubulare,  vasculare  şi  interstițiale,  fiind  recunoscute  trei  forme  majore  morfologice 
(toxicitatea  acută,  toxicitatea  vasculară  acută/microangiopatia  trombotică  şi  toxicitatea 
cronică). 
            a.  Toxicitatea  funcțională.  Probabil  afectează  toți  pacienții  care  primesc  aceste 
medicamente.  Există  o  alterare  a  hemodinamicii  intrarenale  secundară  abilității  acestor 
substanțe de a induce vasoconstricție renală. La scurt timp după începerea tratamentului se 
constată o uşoară scădere a funcției renale şi o minimă elevare a nivelului creatininei serice, 
ambele  fiind  reversibile  dacă  doza  medicamentoasă  este  redusă;  HTA  se  constată  la  peste 
50% din pacienți (Mihatsch MJ,  1986). Biopsia renală la aceşti pacienți este normală sau cel 
mult prezintă o oarecare dilatare şi congestie a capilarelor peritubulare. 
            b.  Toxicitatea  acută.  Manifestările  clinice  sunt  similare  toxicității  funcționale,  dar 
tind  a  fi  mai  severe.  Morfologic  se  caracterizează  prin:  grade  variabile  de  vacuolizări 

1512
Capitolul 17. Transplantul renal 

citoplasmatice  izometrice  la  nivelul  epiteliilor  tubulare  (în  special  ale  tubilor  proximali); 
microcalcificări tubulare; corpi de incluzie la nivelul epiteliilor tubulare (mitocondrii gigante); 
congestia  capilarelor  peritubulare.  Cea  mai  evidentă  modificare  morfologică  a  toxicității 
acute  este  ştergerea  marginii  în  perie  şi  vacuolizarea  izometrică  (acumulare  intracito‐
plasmatică  de  microvacuole  clare,  fine,  având  dimensiuni  uniforme)    a  epiteliilor  tubilor 
proximali. Microvacuolele conțin un fluid apos, clar, iar ultrastructural se datorează dilatării 
reticulului  endoplasmic.  Aceste  vacuolizări  ale  celulelor  epiteliale  tubulare  pot  apărea  şi  în 
alte condiții,  precum  ischemia  indusă  de  stenoza  arterei  renale,  obstrucții  şi  terapia  cu  alți 
agenți  medicamentoşi  (diuretice  osmotice,  substanțe  de  contrast  iodate,  amfotericina  B, 
imunoglobuline  administrate  intravenos).  În  general  gradul  de  vacuolizare  nu  corelează  cu 
nivelul  sangvin  al  inhibitorilor  de  calcineurină.  O  țintă  importantă  a  toxicității  acestor 
medicamente este reprezentată de arteriole. Cea mai caracteristică modificare acută constă 
în  degenerarea,  necroza  şi/sau  apoptoza  izolată  a  celulelor  musculare  netede  ale  mediei 
arteriolare, care mai târziu vor fi înlocuite prin depozite proteice (hialin/hialinoză) ‐ debutul 
arteriolopatiei cronice. La pacienții cu doze înalte de inhibitori de calcineurină s‐a constatat 
acumulare  de  glicogen  (PAS  pozitiv)  în  celulele  musculare  arteriolare.  Tumefacția  şi 
vacuolizarea  celulelor  endoteliale,  depozitele  mucoide  sau  insudative  şi  gradele  varibile  de 
hialinoză pot determina îngustarea, uneori semnificativă, a lumenelor vasculare. Microscopia 
în IF a vaselor se caracterizează prin depozite de IgM, C3 şi, uneori fibrina şi/sau fibrinogen, 
dar aceste modificări sunt nespecifice. Toxicitatea acută este de obicei dependentă de doză 
şi reversibilă. 
             Microangiopatia  trombotică.  Toxicitatea  vasculară  acută  datorată  inhibitorilor  de 
calcineurină  determină  în  foarte  rare  cazuri  (Randhawa  PS,  1996;  Young  BA,  1996; 
Schwimmer  J,  2003)  dezvoltarea  unor  simptome  similare  sindromului  hemolitic‐uremic  la 
câteva zile sau săptămâni de la transplant, tabloul histopatologic fiind cel al microangiopatiei 
trombotice,  caracterizată  prin  ocluzia  capilarelor  glomerulare  şi  arterelor  mici  prin  trombi 
fibrino‐plachetari,  cu  minim  infiltrat  inflamator  asociat.  Arterele  mici  şi  arteriolele  afectate 
pot  prezenta  necroze  fibrinoide  şi  acumulare  de  eritrocite  fragmentate  (Solez  K,  1993), 
îngroşări  mucoide  intimale,  apoptoza  celulelor  endoteliale  şi  musculare  netede,  lumene 
vasculare  obliterate  complet  sau  parțial  prin  proliferare  intimală  şi  tumefacție  endotelială. 
Leziunile  vasculare  sunt  mai  severe  în  arterele  interlobulare  şi  arcuate  şi  pot  determina 
infarcte  corticale.  La  examenul  IF  vasele  se  colorează  pentru  IgM,  C3  şi  fibrină. 
Microangiopatia  trombotică  cu  aspecte  morfologice  identice  apare  într‐o  varietate  de  alte 
procese  caracterizate  prin  leziuni  endoteliale:  rejet  mediat  anticorpic,  hipertensiune 
malignă,  sindrom  hemolitic‐uremic/purpură  trombocitopenică  idiopatică.  Prognosticul 
pacienților cu microangiopatie trombotică este în general nefavorabil. 
            c.  Toxicitatea  cronică.  Se  caracterizează  morfologic  prin  arteriolopatie,  fibroză 
interstițială  cu  atrofie  tubulară  şi,  uneori,  cicatrizare  focală  glomerulară,  iar  clinic  prin 
insuficiență renală progresivă şi hipertensiune. Arteriolopatia, care determină îngustarea sau 
ocluzia  completă  a  lumenelor  vasculare,  constă  în:  depozite  hialine  circulare,  uneori 
nodulare (pearl‐like), frecvent localizate adventiceal; necroze izolate ale celulelor musculare 
netede;  îngroşări  mucoide  intimale;  o  combinație  a  acestor  aspecte  (Randhawa  PS,  1993; 
Randhawa  PS,  1996;  Vercauteren  SB,  1998).  Înlocuirea  celulelor  musculare  netede 
degenerate prin depozite hialine în regiunile externe ale mediei (hialinoză nodulară medială 
periferică)  pare  să  fie  caracteristica  toxicității  inhibitorilor  de  calcineurină.  Nu  se  constată 
necroza  fibrinoidă,  chiar  dacă  uneori  se  decelează  aspecte  de  apoptoză  sub  formă  de 
detritusuri kariorectice în medie. Ultrastructural celule musculare netede izolate din media 

1513 
Tratat de Urologie 

arteriolelor  aferente  sunt  înlocuite  printr‐un  material  amorf  electronodens  care  conține 
detritusuri celulare şi protrude în adventice; în IF apare o colorare nespecifică pentru IgM şi 
C3.  Leziunile  debutează  şi  predomină  în  arteriolele  aferente,  dar  pot  progresa  la  nivelul 
arterelor  mici  şi  arteriolelor  eferente.  În  arteriopatia  severă  datorată  toxicității 
medicamentoase  există  o  diminuare  a  imunocolorării  (IHC)  aparatului  juxtaglomerular, 
sugerând o pierdere a celulelor arteriolare care conțin renină; această observație a condus la 
ipoteza  că  ținta  primară  a  inhibitorilor  de  calcineurină  este  reprezentată  de  celulele 
musculare  netede  producătoare  de  renină  din  arteriola  aferentă,  nivel  la  care  frecvent  se 
constată  aspecte  de  hialinoză  nodulară.  Hialinoza  arteriolară  nu  este  totuşi  specifică 
toxicității inhibitorilor de calcineurină, constatându‐se şi în cazuri de hipertensiune arterială, 
diabet  zaharat  sau  nefropatie  cronică  a  grefei  renale.  Modificările  vasculare  sunt  de  obicei 
însoțite  de  fibroză  interstițială  focală  şi  atrofie  tubulară,  mai  bine  observate  în  cortex. 
Fibroza  interstițiala  focală  (în  bandă,  cu  tubulointerstițiu  adiacent  normal;  striped  form)  şi 
atrofia tubulară sunt privite ca fiind caracteristice toxicitatii Ciclosporinei A, dar sunt dificil de 
apreciat  pe o  puncție  biopsie.  În  stadii  precoce glomerulii, de  obicei,  nu  sunt  afectați,  deşi 
ansele capilare pot conține agregate fibrino‐plachetare; în stadii avansate se poate constata 
glomeruloscleroza focală şi segmentară sau chiar cicatrizare globală glomerulară (Takeda A, 
1993).  Spre  deosebire  de  toxicitatea  acută,  modificările  din  toxicitatea  cronică  sunt 
ireversibile. 
 
           IV.B.4. Nefrita tubulointerstițială indusă medicamentos 
           Este similară celei dezvoltate în rinichiul nativ, iar morfologic este aproape imposibil 
de distins de rejetul acut celular, ambele condiții caracterizându‐se printr‐un intens infiltrat 
inflamator  interstițial  (mononucleate  şi  număr  variabil  de  eozinofile)  şi  tubulită.  Totuşi 
rejetul  acut  celular  numai  ocazional  prezintă  un  număr  crescut  de  eozinofile  în  infiltratul 
inflamator,  iar  endarterita,  dacă  este  prezentă,  este  leziune  tipică  rejetului  (Mauiyyedi  S, 
2001; Drachenberg CB,  2004). Pacienții care primesc antiinflamatorii nesteroidiene pot avea 
o nefrită interstițială acută fără eozinofile, în timp ce bolnavii aflați sub tratament cu Bactrim 
frecvent dezvolta o nefrită interstițială caracterizată prin invazie tubulară cu eozinofile şi/sau 
cilindri  tubulari  cu  eozinofile.  Corelațiile  clinice  şi  ameliorarea  funcției  renale  odată  cu 
întreruperea  administrării  drogului  sunt  necesare  pentru  diagnostic  (Randhawa  PS,  1993;  
Josephson MA, 1999; Sen S, 2004). 
 
           IV.B.5. Nefropatii de etiologie infecțioasă 
          Infecția cu virusul citomegalic. Tipic se produce o infecție simptomatică în primele 2‐3 
luni după transplant. Grefa renală este afectată direct prin infecția cu CMV sau indirect prin 
intensificarea reacțiilor de rejet. Efectele citopatice ale acestui tip de infecție se observă în 
celulele  epiteliale  tubulare  şi  în  celulele  endoteliale  ale  capilarelor  peritubulare  şi 
glomerulare. Celulele infectate sunt voluminoase, cu nuclei mari şi citoplasmă lărgită: există 
incluzii  eozinofile  intranucleare,  delimitate  de  membrana  nucleară  printr‐un  halou  clar 
(aspect de „ochi de bufniță”), iar citoplasma prezintă incluzii granulare roşietice (Mauiyyedi 
S,  2001;  Drachenberg  CB,  2004).  Asociat  se  constată  un  infiltrat  inflamator  interstițial  cu 
mononucleate bogat în celule CD8+, similar rejetului acut; foarte rar CMV infectează celulele 
glomerulare  şi  produce  o  glomerulonefrită  acută.  Colorațiile  IHC  pentru  CMV  confirmă 
prezența virusului în celulele cu modificări citopatice (Kashyap R, 1999; Onuigbo M, 2002). 
Infecția  cu  polyomavirus  BK.  Virusul  BK  de  obicei  infectează  uroteliul,  dar  numai 
rareori  este  cauză  de  morbiditate  la  indivizi  imunocompetenți.  La  pacienții  cu  transplant 

1514
Capitolul 17. Transplantul renal 

renal au fost descrise trei leziuni induse de acest virus: cistita hemoragică, stenoza ureterală 
şi nefrita interstițială, în mod special la pacienții aflați în tratament cu Tacrolimus (Mauiyyedi 
S,  2001; Nadasdy T,  2004). Incidența crescută din ultima vreme a infecției cu virusul BK (1‐
10%  din  biopsiile  renale)  probabil  este  legată  de  folosirea  a  noi  droguri  imunosupresoare 
(Tacrolimus,  mofetil  micofenolat)  (Randhawa  PS,  1999;  Drachenberg  CB,  2001;  Ramos  E, 
2002).  Nefrita  interstițială  asociată  virusului  BK  se  manifestă  clinic  printr‐o  funcție  renală 
deteriorată, rezistență la medicația imunosupresivă, mulți pacienți fiind sub imunosupresie 
datorită  suspectării  unui  rejet.  Morfologic  diagnosticul  de  nefrită  interstițială  indusă  de 
virusul  BK  se  bazează  pe  prezența  modificărilor  citopatice  virale  în  celulele  epiteliale 
tubulare:  incluzii  intranucleare  amfofile,  cu  aspect  „gelatinos”,  înconjurate  de  un  inel 
cromatinian  bazofilic  aflat  imediat  sub  membrana  nucleară;  aceste  modificări  tind  să 
afecteze predominant celulele epiteliale ale segmentelor corticale şi din medulara externă a 
ductelor colectoare. Colorațiile IHC sau hibridizarea in situ pentru SV40 sunt necesare pentru 
a  confirma  prezența  virusului  în  incluziile  intranucleare.  În  stadii  precoce,  modificările 
citopatice virale se asociază cu inflamație minimă, dar în timp apare un infiltrat interstițial cu 
mononucleate care poate mima rejetul acut: infiltratul inflamator se constituie de obicei în 
ariile care conțin celule tubulare infectate şi poate fi focal, uneori cu aspecte de tubulită. În 
cazuri avansate este caracteristică fibroza interstițială progresivă. 
Nefrita interstițială asociată virusului BK este un proces multifocal care poate fi omis 
în stadii precoce pe specimenele de biopsie renală, dar pacienții prezintă ADN viral în sange: 
o valoare de 10000 copii virale/ml plasmă corelează strâns cu prezența nefritei interstițiale 
(Hirsch HH, 2002). Metode importante adjuvante pentru diagnostic sunt: examenul citologic 
urinar, pentru identificarea celulelor „capcană” (decoy cells) (atenție: prezența acestor celule 
în  urină  nu  indică  în  mod  necesar  o  nefrită  interstițială  asociată  virusului  BK)  sau 
cuantificarea  proteinelor  virale  în  urină  prin  PCR.  Clinic  şi  morfologic  acest  tip  de  nefrită 
trebuie diferențiat în mod special de rejetul acut celular şi de nefrita CMV. În cazul nefritei 
asociate  virusului  BK  funcția  renală  poate  fi  îmbunătățită  temporar  prin  reducerea 
medicației imunosupresive, dar majoritatea grefelor se pierd în 1‐2 ani de la diagnostic. 
Infecția  cu  virusul  hepatitic  C.  Hepatita  cu  virus  C  se  asociază  cu  un  risc  înalt  de 
glomerulopatie acută de allogrefă, receptorii pozitivi pentru VHC prezentând un risc de 9 ori 
mai mare pentru acest tip de leziune decât cei VHC negativi. Receptorii negativi care primesc 
grefe  pozitive  pentru  VHC  prezintă  o  frecvență  mai  înaltă  a  glomerulopatiei  (40%). 
Endarterita  acută  este  de  2  ori  mai  frecventă  (60%)  comparativ  cu  loturile  control  (28%); 
similar  rejetul  vascular  cronic,  care  tinde  să  apară  precoce  (într‐o  lună  în  64%  din  cazuri), 
prezintă  o  frecvență  crescută  (60%  vs  31%)  (Mauiyyedi  S,  2001).  Infecția  posttransplant  cu 
VHC  poate  fi  un  factor  în  dezvoltarea  disfuncției  cronice  a  grefei  renale,  morfologic 
manifestându‐se  ca  GN  membrano‐proliferativă  de  novo  sau  glomerulopatie  cronică  de 
allogrefă. Receptorii pozitivi pentru VHC pot dezvolta microangiopatie trombotică în 30% din 
cazuri şi asociază titruri înalte de anticorpi antifosfolipidici. 
Infecția  cu  virusuri  herpetice  tip  1  şi  2.  Aceste  tipuri  virale  numai  rareori  produc  o 
nefrită  interstițială  în  grefele  renale.  Morfologic  celulele  epiteliale  tubulare  prezintă 
clarificări  nucleare,  ocazional  apar  celule  multinucleate,  iar  infiltratul  inflamator  interstițial 
este  bogat  în  PMN  (Mauiyyedi  S,  2001).  Colorațiile  IHC  pentru  cele  două  tipuri  virale  sunt 
intens pozitive. 
           Infecția  cu  adenovirus.  Produce  la  pacienții  imunocompromişi  nefrită  tubulo‐
interstițială  hemoragică  necrotizantă,  cistită  hemoragică  şi  insificiență  renală.  Diagnosticul 
morfologic  se  bazează  pe:  prezența  modificărilor  citopatice  virale  caracteristice  la  nivelul 

1515 
Tratat de Urologie 

celulelor  epiteliale  tubulare  (incluzii  intranucleare  sticloase  pătate,  cu  halou  clar,  distinct, 
înconjurat de un inel de cromatină marginalizată), necroză tubulară mai extinsă şi infiltratul 
interstițial mai redus ca în rejetul tipic (Mauiyyedi S, 2001). Diagnosticul este confirmat prin 
colorații IHC pentru antigenele virale. 
           Infecții bacteriene. Inflamația tubulointerstițială se poate asocia cu necroză, iar PMN 
reprezintă  adesea  tipul  celular  dominant  din  infiltratul  inflamator  (Fonseca  LE  Jr,  2003), 
tipice  pentru  pielonefrita  acută  fiind  grupurile  de  PMN  în  lumenele  tubulare  (cilindri 
leucocitari). Pielonefrita apare de regulă la 1 an sau mai mult după transplant şi poate uneori 
determina pierderea grefei. E. coli este cel mai frecvent agent etiologic (80% din cazuri). 
           Infecții  fungice.  Prezintă  aspecte  morfologice  similare  infecțiilor  bacteriene,  cu 
deosebirea  că  infiltratul  inflamator  este  mai  bogat  în  mononucleate  si  se  pot  constitui 
granuloame.  Colorațiile  speciale  (PAS),  studiile  de  microbiologie  şi  corelațiile  clinice  sunt 
esențiale pentru diagnostic (Drachenberg CB, 2004). 
           Alte  infecții.  Au  fost  comunicate  cazuri  de  pielonefrită  emfizematoasă,  pielonefrită 
xantogranulomatoasă, malakoplazie şi abcese perinefrice. 
 
           IV.B.6. Afecțiuni limfoproliferative post‐transplant 
Datorită  utilizării  noilor  droguri  imunosupresoare  (Ciclosporina  A,  anticorpi 
monoclonali) afecțiunile limfoproliferative posttransplant, care apar cu o frecvență de 1‐2% 
în  cazul  pacienților  cu  transplant  renal  (Randhawa  P,  1996),  tind  să  se  manifeste  mai 
precoce,  uneori  la  numai  câteva  săptămâni  de  la  transplant.  Infecția  cu  EBV  reprezintă  cel 
mai frecvent agent etiologic (Drachenberg CB, 2004; Nadasdy T, 2004).  
Afectarea  renală  se  traduce  morfologic  printr‐un  infiltrat  limfoid  atipic  interstițial, 
polimorf  (cu  multe  celule  plasmocitoide)  sau  monomorf:  este  mai  extins  şi  prezintă  un 
caracter  expansiv,  insinuându‐se  între  tubii  pe  care‐i  distanțează;  nu  există  aspecte  de 
tubulită  proeminentă.  Necroza  şi  atipiile  citologice  sunt  esențiale  pentru  diagnostic. 
Caracteristic  pentru  afecțiunile  limfoproliferative  posttransplant  este  faptul  că,  spre 
deosebire  de  rejet,  infiltratul  limfoid  atipic  constă  în  numeroase  celule  B  şi  rare  celule  T 
(aspect evidențiat prin fenotiparea IHC a infiltratului limfoid). EBV este practic întotdeauna 
decelabil  prin  IHC  sau  hibridizare  in  situ  în  celulele  infiltrante.  Încetarea  tratamentului 
imunosupresiv  poate  induce  regresia  leziunilor,  dar  unele  cazuri  pot  evolua  ca  un  limfom 
malign. 
 
           IV.B.7. Tromboza arterială sau venoasă 
           Majoritatea  trombozelor arteriale se dezvoltă în perioada imediată posttransplant şi 
se manifestă ca funcție întârziată a grefei şi anurie; aspectele morfologice sunt cele ale unui 
infarct acut cu microtromboze şi inflamație minimă. În  tromboza acută a venei renale grefa 
este  tumefiată  şi  congestionată,  cu  necroză  hemoragică  extensivă  a  cortexului,  tromboze 
capilare  şi  PMN  intracapilare.  Tromboza  tardivă  a  venei  renale  se  asociază  cu  proteinurie, 
datorită  glomerulonefritei  membranoase  sau  glomerulopatiei  de  transplant  (Mauiyyedi  S, 
2001). 
 
           IV.B.8. Alte leziuni non‐rejet 
           Multe alte procese care pot afecta grefa renală (limfocel, obstrucții) se pot traduce 
morfologic  printr‐un  infiltrat  inflamator  nespecific  în  interstițiu:  de  obicei  inflamația  este 
redusă,  iar  tubulita  nesemnificativă.  Foarte  rar  în  grefa  renală  se  pot  dezvolta  o  serie  de 
tumori  benigne  sau  maligne  (cel  mai  frecvent  carcinom  renal  cu  celule  clare  şi  angio‐

1516
Capitolul 17. Transplantul renal 

miolipom);  extrem  de  rar  grefa  reprezintă  un  recipient  pentru  un  neoplasm  metastatic 
(Drachenberg CB, 2004). 
 
IV.C. Boli glomerulare de novo şi recurente  
 
           Rareori  rinichiul  transplantat  poate  dezvolta  de  novo  orice  boală  glomerulară,  cele 
mai frecvente fiind: glomerulopatia membranoasă, scleroza glomerulară focală segmentară, 
scleroza  glomerulară  diabetică,  boala  anti‐MBG  (la  pacienți  cu  sindrom  Alport)  (Colvin  RB, 
1995; Suzuki K, 2003). 
           Recurența bolii glomerulare, originare în rinichiul transplantat, apare cel mai frecvent 
în:  boala  depozitelor  dense,  glomerulonefrita  membrano‐proliferativă  tip  I,  glomerulopatia 
membranoasă, glomerulopatia imunotactoidă/fibrilară, nefropatia IgA, scleroza glomerulară 
focală  segmentară,  nefropatia  diabetică,  sindromul  hemolitic‐uremic  (Suzuki  K,  2003). 
Apectele  morfologice  diagnostice  pentru  aceste  entități  sunt  similare  celor  dezvoltate  în 
rinichii nativi. 
 
IV.D. Anomalii ale rinichiului donor 
 
           Cele  mai  frecvente  anomalii  ale  rinichiului  donor  sunt  asociate  hipertensiunii  cu 
evoluție  îndelungată.  Vasele  sangvine  prezintă  hialinoză/scleroză  cu  grade  variate  de 
îngustare  luminală,  iar  interstițiul  prezintă  fibroză  cu  atrofie  tubulară,  existând  cicatrici 
ischemice subcapsulare şi un număr semnificativ de glomeruli obsolescenți (nefroscleroză). 
În  aceste  situații  interpretarea  cu  acuratețe  a  unei  biopsii,  efectuate  la  intervale  variabile 
după  transplant,  necesită  întotdeauna  o  biopsie  efectuată  la  scurt  timp  după  intervenția 
chirurgicală,  conform  careia  este  apreciat  statusul  morfologic  inițial  al  organului 
(Drachenberg CB, 2004). Corespunzători pentru transplant par să fie rinichii donori cu leziuni 
minore  diabetice  şi  nefropatie  IgA  (Colvin  RB,  1995).  Uneori  rinichii  transplantați  pot  
prezenta  tumori,  cel  mai  frecvent carcinom  cu  celule  clare  şi  angiomiolipom;  s‐au  raportat 
chiar  cazuri  de  transmitere  a  unor  tumori  maligne  (melanom  malign)  prin  transplant  renal 
(Papadimitriou JC, 1988). 
 
 
Bibliografie 
 
1. 1994  Annual  Report  of  the  U.S.  Scientific  Registry  for  Transplant  Recipients  and  the  Organ 
Procurement  and  Transplantation  Network‐Transplant  Data:  1988‐1993.  UNOS,  Richmond,  VA,  and 
the  Division  of  Organ  Transplantation,  Bureau  of  Health  Resources  Development,  Health  Resources 
and  Services  Administration.  Bethesda,  MD,  U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services.  March 
24, 2005. 
2. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to 
Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337‐40. 
3. Abbud‐Filho M, Miyasaki Mcoc, Ramalho N, Domingos R, Garcia R, Pucci F ‐ Survey of Concepts and 
Attitudes  Among  Healthcare  Professionals  Toward  Organ  Donation  and  Transplantation. 
Transplantation Proceedings December. 29(8); 1997. 
4. Al Awwa IA et al. ‐ Importance of allograft biopsy in renal transplant recipients: correlation between 
clinical and histological diagnosis. Am J Kidney Dis, no.31, 1998. 
5. Alfani D, Bruzzone P, Pretagnostini R, Poli L, Cortesini R ‐ Issues in Organ Donation: Living Unrelated 
Kidney Transplantation. Transplantation Proceedings August, 30(5); 1998. 

1517 
Tratat de Urologie 

6. Alfrey EJ, Lee CM, Scandling JD, Pavlakis M, Markezich AJ, Dafoe DC. ‐ When should expanded criteria 
donor kidneys be used for single versus dual kidney transplants? Transplantation1997; 64:1142–1146 
7. American Academy of Pediatrics Task Force on Brain Death in Children. Report of special task force: 
guidelines for the determination of brain death in children. Pediatrics 1987; 80:298‐300. 
8. American  Electroencephalographic  Society.  Guideline  three:  minimum  technical  standards  for  EEG 
recording in suspected cerebral death. J Clin Neurophysiol 1994;11:10‐3. 
9. American Society for Histocompatibility and Immunogenetics, http://www.ashi‐hla.org 
10. Assessment:  transcranial  Doppler:  report  of  the  American  Academy  of  Neurology,  Therapeutics  and 
Technology Assessment Subcommittee. Neurology. 1990;40:680‐1. 
11. Bakker  J  et  al.  –  Renal  artery  stenosis  and  accesory  renal  arteries:  Accuracy  of  detection  and 
visualisation with gadolinium enhanced breath‐hold MR angiography. Radiology, 207: 497; 1998. 
12. Bakker J, Ligtenberg G, Beek FJ et al. – Preoperative evaluation of living renal donors with gadolinium‐
enhanced magnetic resonance angiography. Transplantation. 67: 1167‐1172; 1999. 
13. Banowsky LH, Montie JE, Braun WE, Magnusson MO – Renal transplantation III: prevention of wound 
infections. Urology 40, 656, 1974. 
14. Bany PH. Hatch DA – Parallel incision, in stented extravesical ureteroneocystostomy: Follow‐up of 203 
kidney transplants. J UroI 1985; 134:249. 
15. Baroldi  G,  Di  Pasquale  G,  Silver  MD,  Pinelli  G,  Lusa  AM,  Fineschi  V.  Type  and  extent  of  myocardial 
injury related to brain damage and its significance in heart transplantation: a morphometric study. J 
Heart Lung Transplant 1997;16:994‐1000. 
16. Barry  JM  –  Procurement  and  Prezervation  of  Cadaver  Kidneys.  Urologic  Clinics  North  Am,  10:  205; 
1983. 
17. Barry  JM  –  Unstented  extravesical  ureteroneo‐cystostomy  in  kidney  transplantation.  J  Urol  1983; 
129:918. 
18. Barry  JM,  Pearse  HD,  Lawson  RK,  Hodges  CV  –  Ureteroneocystostomy  in  kidney  transplant  with 
ureteral duplication. Arch. Surg. 106, 345, 1973. 
19. Barry, 2001. Barry JM: Current status of renal transplantation: Patient evaluations and outcomes.  Urol 
Clin North Am  2001; 28:677. 
20. Batner LE, Zibari C: Strategies for the successful transplantation of the horseshoe kidney. J Urol 1993; 
150:958. 
21. Baxter‐Lowe, L.A, and Colombe, B.W., Histocompatibility Testing (19), in Lange Medical Immunology, 
Tenth Edition, 2001. 
22. Belzer  FO,  Schweizer  RT,  Holliday  M,  Potter  D,  Kountz  SL  –  Renal  homo‐transplantation  in  children. 
Am. J. Surg. 124, 270, 1972. 
23. Benedetti  E,  Fryer  J,  Matas  AJ,  et  al  ‐  Kidney  transplant  outcome  with  and  without  right  renal  vein 
extension. Clin Transplant 1994; 8:416. 
24. Benedetti F, Troppmann C, Gillingham K, et al: Short‐ and long‐term outcomes of kidney transplants 
with multiple renal arteries. Ann Surg 1995; 221:406. 
25. Benoit  C,  Jaber  N,  Moulcarzel  M,  et  al  ‐  Incidence  of  arterial  and  venous  complications  in  kidney 
transplantation: Role of the kidney preservation solution. Transplant Proc 1994; 26:295. 
26. Benson CB, Doubilet PM, Richie JP – Sonography of the male genital tract. AJR, 153: 705; 1989. 
27. Bergan A – Ancient myth, modern reality: a brief history of transplantation. J Biocommun. 24(4): 2‐9, 
1997. 
28. Bergxneijer JH, Nijman R, Kallcman E, et al. – Stenting of the ureterovesical anastomosis in pediatric 
renal transplantation. Transpl Int 1990; 3:146. 
29. Bertram L, Kasiske MD, Margaret J – The evaluation and selection of living kidney donors. American 
Journal of Kidney Diseases August; 26(2): 387‐398; 1995. 
30. Bia  MJ,  Ramos  E.  et  al.  –  Evaluation  of  living  renal  donors:  the  current  practice  of  US  transplant 
centers. Transplantation, 60: 322; 1995. 
31. Blane  CE,  Cagnadossix  MF,  Brunelle  F,  et  al.  –  Doppler  ultrasonography  in  the  early  postoperative 
evaluation of renal transplants in children. Can Assoc Radiol J 1993; 44:176. 
32. Blohme I, Fehrman I et al. – Living donor nephrectomy: complication rates in 490 consecutive cases. 
Scand. J. Urol. Nephrol., 26: 149; 1992. 

1518
Capitolul 17. Transplantul renal 

33. Bluemke  DA,  Chambers  TP  –  Spiral  CT  angiography:  an  alternative  to  conventional  angiography. 
Radiology. 195, 317‐319; 1995. 
34. Bock  HA  ‐  Steroid‐resistant  kidney  transplant  rejection;  diagnosis  and  treatment,  J  Am  Soc  Nephrol, 
no.12, 2001. 
35. Bonsib  SM,  Reznicek  MJ,  Wright  FH:  Renal  medulla  in  the  diagnosis  of  acute  cellular  rejection. 
Transplantation 1989, 45 (4): 690‐692. 
36. Botta CC, Capocasale F, Mazzoni MP – Transplantation of horseshoe kidneys: A report of four cases. Br 
J Urol 1996; 78:181. 
37. Brandina L, Mocelin AJ, Fraga AM, Lacerda C – Transplantation of a horseshoe kidney. Br J Urol 1978; 
50:284. 
38. Brenner B – Brenner & Rector’s: The Kidney, Seventh Edition, Saunders, 2004. 
39. Bretan PN – Characterization of improved renal transplant preservation mechanism using PB‐2 flush 
solution by HPLC assay. Transplant Int [Suppl 1], 5465‐5468; 1994. 
40. Brink  JA  –  Spiral  CT  angiography  of  the  abdomen  and  pelvis:  interventional  aplications.  Abdom. 
Imaging 22, 365‐372; 1997. 
41. Bristol‐Myers  Squibb:  Hyperlipidemia  and  atherosclerosis  in  organ  transplantation:  can  we  alter  the 
natural history? Princeton: Bristol‐Myers Squibb. 
42. Broyer  M,  Gagnadoux  MF,  Beurton  D,  Pascal  B,  Louville  J  –  Transplantation  in  children:  technical 
aspects, drug therapy and problems related to primary renal disease. Proc. E.D.T.A. 1, 313, 1981. 
43. Buell JF, Trofe J, Sethuraman G, et al. Donors with central nervous system malignancies: are they truly 
safe? Transplantation. 2003; 76:340‐3. 
44. Burns  JR.  Honttuin  F,  Gregory  JG,  et  al  ‐  Vascular‐induced  erectile  impotence  in  renal  transplant 
recipients. J Urol 1979; 121:721. 
45. Buzzas  GR  et  al.  –  Use  of  gadolinium  enhanced,  ultra  fast,  three‐dimensional,  spoiled  gradient  echo 
magnetic  resonance  angiography  in  the  preoperative  evaluation  of  living  renal  allograft  donors. 
Transplantation 64, 1734; 1997. 
46. Callaghan, C. J., and Bradley, J. A., Current status of Renal Transplantation Cpt. 1 in Transplanta‐tion 
Immunology Methods and Protocols edited by Philip Horniclx, Marlene Rose, Humana Press Inc. 2006. 
47. Cameron, 1993. Cameron JS: Recurrent disease in renal allografts.  Kidney Int  1993; 44:S91. 
48. Campbell, R.D. and Trowsdale, J. Immunology Today 18, 43, 1997. 
49. Cantarovich  D,  Soulillou  JP  ‐  Efficacy  Endpoints  Conference  on  Acute  Rejection  in  Kidney 
Transplantation: review of conference questionnaire, Am J Kidney Dis, no.31, 1998. 
50. Cantin B, Kwok BW, Chan MC, et al. The impact of brain death on survival after heart transplantation: 
time is of the essence. Transplantation 2003; 76:1275‐9. 
51. Cantu  TG,  Hoehn‐Saric  EW,  Burgers  KM,  et  al:  Acute  renal  failure  associated  with  immunoglobulin 
therapy. Am J Kidney Dis 1995, 25 (2): 228‐234;. 
52. Caparros  J,  Regalado  RI,  Sanchez‐Martin  F,  Villavicencio  H  –  A  simplified  technique  for 
ureteroneocystostomny in renal transplantation. World J Urol 1996; 14:236. 
53. Cecka  J,  Cho  Y,  Terasaki  P  –  Analysis  of  the  UNOS  scientific  renal  transplant  registry  at  three  years: 
Early events affecting transplant success. Transplantation, 53:59; 1992. 
54. Cecka JM ‐ The UNOS Renal Transplant Registry, Clin Transpalant, 2002. 
55. Cecka JM, Terasaki PI – The UNOS Scientific Renal Transplant Registry – 1998. Clin. Transplant. 1; 1998. 
56. Cecka  JM.  The  UNOS  Scientific  Renal  Transplant  Registry.  In:  Cecka  JM,  Terasaki  PI,  eds.  Clinical 
transplants 1998. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1999 
57. Cecka,  J.M.  and  Reed  F.E.,  Histocompatibility  Testing,  Cross‐Matching,  and  Allocation  of  Kidney 
Transplants  in  Handbook  of  Kindey  Transplantation,  Fourth  Edition,  Gabriel  M.  Danovitch,  2005  by 
Lippincott Williams & Wilkins. 
58. Cecka, J.M., The role of HLA in renal transplantation. Human Immunology 56: 6‐16, 1997. 
59. Chua,  M.S.,  Sarwal,  M.  Microarrays:  New  tools  for  transplantation  research.  Pediatric  Nephrology, 
18:319‐327, 2003. 
60. Clarck  RA,  Alexander  ES  –  Digital  substraction  angiography  of  the  renal  arteries.  Prospective 
comparison with conventional arteriography. Invest. Radiol 18:6; 1983. 

1519 
Tratat de Urologie 

61. Cochran ST, Krasny RM, Danovitch GM, Rajfer J, Barbaric ZM, Wilkinson A, Rosenthal JT – Helical CT 
angiography for examination of living renal donors. AJR Am. J. Roentgenol 168, 1569‐1573; 1997. 
62. Cockfield SM, Preiksaitis JK, Jewell LD, Parfrey NA: Post‐transplantation lymphoproliferative disorder in 
renal allograft recipients. Transplantation 1993, 56:88‐96. 
63. Cohen B – Organ donor shortage: European situation and possible solutions. Scand. J. Urol. Nephrol. 
92 (Suppl.), 77; 1985. 
64. Cohen B, McGrath SM et al. – Trends in organ donation. Clin. Transplant. 12, 525; 1998. 
65. Cohen DJ, St Martin L, Christensen LL, Bloom RD, Sung RS – Columbia University Medical Center, NY, 
USA – Kidney and pancreas transplantation in the United States, 1995‐2004. Am J Transplant. 6(5 Pt 
2):1153‐69. 2006. 
66. Colvin  RB  ‐  Pathology  of  renal  allograft.  In:  Colvin  RB,  Bhan  AK,  McClusky  RT,  eds.  Diagnostic 
immunopathology. 2nd ed, New‐York: Raven Press 1995: 329. 
67. Colvin RB ‐ The renal allograft biopsy. Kidney International 1996, 50: 1069‐1082. 
68. Colvin  RB,  Cohen  AH,  Saiontz  C,  et  al:  Evaluation  of  pathologic  criteria  for  acute  renal  allograft 
rejection  reproductibility,  sensitivity  and  clinical  correlation.  J  Am  Soc  Nephrol  1997,  8  (12):  1930‐
1941. 
69. Conlin  MJ,  Lemmers  MJ,  Barry  JM  –  Extravesical  ureteroneocystostomy  for  duplicated  allograft 
ureters. J. Urol. 152, 1201, 1994. 
70. Cosimi  AB  ‐  The  Donor  and  Donor  Nefrectomy  in  Kidney  Transplantation,  Morris  P.J.,  ed.  Saunders, 
Philadelphia, p. 93, 1989. 
71. Covic A et al. ‐ Hepatitis virus infection in haemodialysis patients from Moldavia, NDT, 1999.  
72. Crespo  M,  Pascual  M  ‐  Acut  humoral  rejection  in  renal  allograft  recipients:  incidence,  serology  and 
clinical characteristics, Transplantation, no71, 2001. 
73. Curtis  JJ,  Luke  RG,  Jones  P:  Hypertension  in  cyclosporine‐treated  renal  transplantation  recipients  is 
sodium‐dependent. Am J Med 1988, 85:134‐138. 
74. Curtis  JJ,  Luke  RG,  Whelchel  JD,  et  al.:  Inhibition  of  angiotensinconverting  enzyme  in  renal 
transplantation recipients with hypertension. N Engl J Med 1983, 308:377‐381. 
75. Daar AJ, Sells RA – Living non‐related donor transplantation. A reapraisal Transplant Rev. 4:128; 1990. 
76. Dachman  AH,  Newmark  GM,  Mitchell  MT,  Woodle  ES  –  Helical  CT  examination  of  potential  renal 
donors. Am J Roentgenol, 171: 193‐200; 1998. 
77. Dachman AH, Newmark JM, Mitchell MT, Woodle ES. ‐ Helical examination of potential kidney donors. 
AJR – American Journal of Roentgenology. 171(1): 193‐200, July 1998. 
78. Danovitch GM – Handbook of Kidney Transplantation, 3rd edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2001. 
79. Danovitch GM – Handbook of Kidney Transplantation, Boston, Little Brown, 1996 
80. Danovitch,  G.M.,  Handbook  of  Kindey  Transplantation  Fourth  Edition,  Lippincott  Williams  &  Wilkins, 
2005.  
81. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS – Handbook of Dialysis, 3rd edition, Lippincot Williams & Wilkins, 2001. 
82. Dawidson  et  al.,  1994.  Dawidson  I, Ar'Rajab  A, Dickerman  R, et  al: Perioperative  albumin  and 
verapamil  improve  early  outcome  after  cadaver  renal  transplantation.   Transplant 
Proc  1994; 26:3100. 
83. De  Cobelli  F  et  al.  –  Renal  artery  stenosis:  evaluation  with  breath‐hold,  three‐dimensional,  dynamic, 
gadolinium enhanced versus three‐dimensional phase‐contrast MR angiography. Radiology 205, 689; 
1997. 
84. De Meester, J., Persijn, G.G., Claas, F.H.J., Frei, U: In the queue for a cadaver donor kidney transplant: 
new  rules  and  concepts  in  the  Eurotransplant  International  Foundation.  Nephrology  Dialysis 
Transplantation 15,3, 333‐338, 2000. 
85. Debatin JJ, Spritzer CE, Grist TM et al. – Imaging of the renal arteries. Value of MR angiography. Am. J. 
Radiol. 157; 981‐990, 1991. 
86. DeMarco T, Amin M. Harty SI – Living donor nephrectomy: Factors influencing morbidity. J Urol 1982; 
127:1082. 
87. Dhar JM, Al‐Khader AA, Al‐Sulaiman MH, Al‐Hasani MK – The significance and implications of hepatitis 
B infection in renal transplant recipients. Transplant Proc 1991, 23:1785‐1786. 

1520
Capitolul 17. Transplantul renal 

88. Diagnosis  of  brain  death:  statement  issued  by  the  honorary  secretary  of  the  Conference  of  Medical 
Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976; 2:1187‐8. 
89. Dotta F, Marchetti P, Markell M: New onset diabetes after transplantation, Elsevier, 2003. 
90. Doublet JD, Peraldi MN, Gattegno B, et al ‐ Renal cell carcinoma of native kidneys: Prospective study of 
129 renal transplant patients. J Urol 1997; 158:42. 
91. Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Klassen D K: Pathology of Kidney Allografts. In: Matthew R Weir, 
eds.  Medical  Management  of  Kidney  Transplantation.  Philadelphia,  Lippincott  Williams  &  Wilkins, 
2005, 31: 473‐484. 
92. Drachenberg RC, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, et al: Morphological spectrum of polyoma virus 
disease in renal allografts: diagnostic accuracy of urine cytology. Am J Transpl 2001, 1: 373‐381; 
93. Dunn JF, Nylander Jr. WA et al. – Living related kidney donors: a 14‐year experience. Ann. Surg., 203, 
637; 1986. 
94. EAU Guidelines, 2006 edition. 
95. European  Best  Practice  Guidelines  for  Renal  Transplantation  (part  1)  –  Nephrology,  Dialysis  and 
Transplantation, vol. 15, supl. 7, 2000. 
96. European Bioinformatics Institute, http: //www.ebi.ac.uk/imgt/hla 
97. European  Mycophenolat  Mofetil  Study  Group  –  Placebo‐controlled  study  of  Mycophenolat  Mofetil 
combined with Cyclosporine and steroids for prevention of acute rejection. Lancet, 3451, 1995. 
98. Fabrizi F, Lunghi G, Bacchini G, et al. – Hepatitis G virus infection in chronic dialysis patients and kidney 
transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 1997, 12:1645‐1651.  
99. Fabrizi  F,  Lunghi  G,  Bacchini  G,  et  al.  –  Transplantation  as  Treatment  of  End‐Stage  Renal  Disease. 
Histopathological impacts of hepatitis virus infection in hemodialysis patients: Should liver biopsy be 
performed before renal transplantation? Artif Organs 1997, 21:355–358. 
100.Fahim T, Bohmig GA, Exner M, et al: The cellular lesion of humoral rejection: Predominant recruitment 
of monocytes to peritubular and glomerular capillaries. Am J Transplant 2007, 7:385‐393. 
101.Fergany  A,  Kolettis  P,  Novick  AC  –  The  contemporary  role  of  extra‐anatomic  surgical  renal 
revascularization in patients with atherosclerotic renal artery disease. J.Urol. 153:1798, 1995. 
102.Feucht  HE:  Complement  C4d  in  graft  capillaries  –  the  missing  link  in  the  recognition  of  humoral 
alloreactivity. Am J Transpl 2003, 3 (6): 646‐652. 
103.Fidler ME, Gloor JM, Lager DJ, et al: Histologic findings of antibody‐mediated rejection in ABO blood‐
group‐incompatible living‐donor kidney transplantation. Am J Transplant 2004, 4: 101‐107. 
104.Figueroa  K,  Feuerstein  D,  Principe  AL  –  A  comparison  of  three‐dimensional  spiral  computed 
tomoangiography with renal angiography in the live donor work‐up. Am. 25, 259‐269,195‐198; 1997. 
105.First  and  Peddi,  1999.  First  MR, Peddi  BR: Recurrent  disease  after  renal  transplantation:  Literature 
scan.  Transplantation 1999; 15:4. 
106.Fjeldborg O, Kim CH – Double ureters in renal transplantation. J. Urol. 108, 377, 1972. 
107.Flowers JL, Jacobs S, Cho E, et al. – Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy. Ann 
Surg 1997; 226:483. 
108.Fonseca  LE  Jr,  Shapiro  R,  Randhawa  P  S:  Occurrence  of  urinary  tract  infection  in  patients  with  renal 
allograft biopsies showing neutrophilic tubulitis. Mod Pathol 2003, 16 (4): 281‐285;   
109.Freeman  RB,  Giatras  I,  Falagas  ME  et  al.  Outcome  of  transplantation  of  organs  procured  from 
bacteremic donors. Transplantation 1999; 68: 1107–1111. 
110.Fujisawa USA, Inc. – Comparative trial of Prograf®‐based therapy vs. cyclosporine‐based therapy after 
cadaveric renal transplantation. Deerfield, IL: Fujisawa USA, Inc. 
111.Gaber LW, Gaber AO, Vera SR: Successful reversal of hyperacute renal allograft rejection with the anti‐
CD3 monoclonal OKT3. Transplantation 1992, 54 (5): 930‐932; 
112.Galanski  M,  Prokop  M,  Chavan  A,  Schaefer  CM,  Jandeleit  K  –  Renal  artery  stenosis:  spiral  CT 
angiography. Radiology, 189: 185‐192; 1993. 
113.Gasser  M,  Waaga  AM,  Laskowski  IA,  Tilney  NL.  Organ  transplantation  from  brain  dead  donors:  its 
impact on short and long term outcome revisited. Transplant Rev 2001; 15:1‐10. 
114.Gaston  RS,  Curtis  JJ:  Hypertension  in  renal  transplant  recipients.  In  Therapy  in  Nephrology  and 
Hypertension. Edited by Brady HR, Wilcox CS. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1999:440‐443. 

1521 
Tratat de Urologie 

115.Gaston  RS,  Julian  BA,  Curtis  JJ:  Posttransplantation  erythrocytosis:  an  enigma  revisited.  Am  J  Kidney 
Dis 1994, 24:1‐11. 
116.Gattoni F et al. – Digital substraction angiography of the kidney. Br. J. Urol. 62‐214; 1988. 
117.Gaya  SBM,  Rees  AJ,  Lechler  RI,  et  al.:  Malignant  disease  in  patients  with  long‐term  renal 
transplantations. Transplantation 1995, 59:1705‐1709. 
118.Gedroyc WM et al. – Magnetic resonance angiography of renal transplants. Lancet, 164‐169; 1992. 
119.Gibbons  WS,  Barry  JM,  Hefty  TB  ‐  Complications  following  unstented  parallel  incision  extravesical 
ureteroneocystostomy in 1,000 kidney transplants. J Urol 1992; 148:38. 
120.Gibson I, Medawar PB – The fate of skin homografts in man. J. Anat. 77, 299, 1943. 
121.Gilbert  M,  Busund  R,  Skagseth  A,  Nilsen  PA,  Solbo  JP.  Resuscitation  from  accidental  hypothermia  of 
13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000;355:375‐6. 
122.Gilks, W.R., Gore, S.M., Bradley, B.A., Matchability in kidney transplantation. Tissue Antigens; 32:121‐
129, 1988. 
123.Goodwin WE, Mims MM, Kaufman JJ – Human renal transplant III: technical problems encountered in 
six cases of kindey homotransplantation. Trans. Am. Assoc. Genitourin. Surg. 54, 116, 1962. 
124.Gorer PA – The genetic and antigenic basis of tumor transplantation. J. Pathol, 44, 691. 
125.Goudreau JL, Wijdicks EF, Emery SF. Complications during apnea testing in the determination of brain 
death: predisposing factors. Neurology. 2000; 55:1045‐8. 
126.Gouny P, Lenot B, Decaix B et al. – Aortoiliac surgery and kidney transplantation. Ann. Vasc. Surg. 5, 
26; 1991. 
127.Graham RM: Cyclosporine: Mechanisms of action and toxicity. Cleve Clin J Med 1994, 61: 308‐313; 
128.Grossman MD, Reilly PM, McMahon DJ, et al. Loss of potential organ donors due to medical failure. 
Crit Care Med 1996;24: A76.  
129.Grundel  J  –  Ethics  of  organ  transplantation.  In  Organ  Transplantation  Today,editor  Mitchison,  all, 
Editura Excupta Medica Foundation, Amsterdam, 339; 1969. 
130.Haas  M,  Rahman  MH,  Racusen  LC,  et  al:  C4d  and  C3d  staining  in  biopsies  of  ABO‐  and  HLA‐
incompatible renal allografts: correlation with histologic findings. Am J Transplant 2006,6:1829‐1840. 
131.Habboub  HK,  Abu‐Yousef  MM,  Williams  RD  –  Accuracy  of  color  Doppler  sonography  in  assessing 
venous thrombus extension in renal cell carcinoma. AJR 168, 267; 1997. 
132.Haldm  MS.  Benedetti  F,  Pirenne  J,  et  al  ‐  Complications  of  ureterovesical  anastomosis  in  kidney 
transplant patients: The Minnesota experience. Clin Transplant 1994; 8:504. 
133.Hamburger  J,  Crosnier  J,  Dormont  J,  Bach  JF  –  La  transplantation  rénale.  Théorie  et  pratique.  Ed. 
Flammarion, Paris, 397:1937, 1971. 
134.Hamburger J, Vaysse J, Crosnier J et al. – Transplantation of a kidney between non‐monozygotic twins 
after irradiation of the receiver: good function at the fourth month. Presse. Med. 67, 1771, 1959. 
135.Hamburger  J,  Vaysse  J,  Crosnier  J,  Auvert  J,  Lalanne  Cl.M,  Hopper  J  –  Renal  homotransplantation  in 
man after radiation of the recipient. Am. J. Med. 32, 854, 1962. 
136.Hamilton D ‐ Kidney transplantation: a history. In: Morris PJ, ed. Kidney transplantation: principles and 
practice. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders.1‐8, 2001. 
137.Hariharan et al., 1999. Hariharan S, Adams MB, Brennan DC, et al: Recurrent and de novo glomerular 
disease  after  renal  transplantation:  A  report  from  Renal  Allograft  Registry  (RAR). 
 Transplantation  1999; 68:635. 
138.Hariharan S et al. – Improved graft survival after renal transplantation in the US, 1988‐1996, N Engl J 
Med, 342, 2000. 
139.Hariharan  S,  McBride  MA,  Bennett  LE,  Cohen  EP.  Risk  factors  for  renal  allograft  survival  from  older 
cadaver donors. Transplantation 1997; 64: 1748–1754. 
140.Hariharan,  S.,  McBride,  M.A.,  Cherikh,  W.S.,  Tolleris,  C.B.,  Bresnahan,  B.A.,  and  Johnson,  C.P., 
Posttransplant renal function in the first year predicts long‐term kindey transplant survival. Kidnei Int. 
62, 311‐318, 2002. 
141.Harmon  WE,  Stablein  D,  Alexander  SB,  Tejani  A  –  Graft  thrombosis  in  pediatric  renal  transplant 
recipients:  A  report  of  the  North  American  Pediatric  Renal  Transplant  Cooperative  Study. 
Transplantation 1991; 51:406. 

1522
Capitolul 17. Transplantul renal 

142.Harrison  LH,  Flye  MW,  Seigler  HF  ‐  Incidence  of  anatomical  variants  in  renal  vasculature,  in  the 
presence of normal renal function. Ann surg. 188: 83; 1997. 
143.Harrison,  J,  Navarrete,  C.,  Selection  of  Platelet  Donors  and  Provision  of  HLA  Matched  Platelets,  in 
Histocompatibilitz Testing. Imperial Collage Press, 2000; 379. 
144.Hatch DA – Kidney transplantation in patients with an abnormal lower urinary tract. Urol Chin North 
Am 1994; 21:311. 
145.Hatch  DA,  Belitsky  P,  Barry  JM  et  al.  –  Fate  of  renal  allografts  transplanted  in  patients  with  urinary 
diversion. Transplantation. 54, 838, 1993. 
146.Haupt WF, Rudolf J. European brain death codes: a comparison of national guidelines. J Neurol 1999; 
246:432‐7. 
147.Hengster P, Pescowit Z et al. – Cytomegalovirus infections after treatment with Daclizumab, an anti Il‐
2R antibody, for prevention of renal allograft rejection. Roche Study Group. Transplantation, 2000. 
148.Herczyk, W.F., Luminex, Vendor Forum, ASHI Quarterly, 104, Third Quarter, 2003. 
149.Herman J, Lerut E, Van Damme‐Lombaerts R, et al: Capillary deposition of complement C4d and C3d in 
pediatric renal allograft biopsies. Transplantation 2005, 79:1435‐1440. 
150.Herts BR – Helical CT and CT angiography for the identification of crossing vessels at the ureteropelvic 
junction. Urol. Clin. North., 1998.  
151.Herwig KR, Konnak JW – Vesicopyelostomy: a method for urinary drainage of the transplanted kidney. 
J. Urol. 109, 955, 1973. 
152.Hess F – Intracystic reimplantation of the ureter: A new operative technique. J Urol 1941; 46:866. 
153.Hinman F Jr – Atlas of Urologic Surgery, second edition, WB Saunders Company, an Imprint of Elsevier 
Science, 1998. 
154.Hirsch HH, Knowles W, Dickenmann M, et al: Prospective study of polyoma virus type BK replication 
and nephropathy in renal‐transplant recipients. N Eng J Med 2002, 347 (7): 488‐496; 
155.Hirsch HH, Steiger J – Polyomavirus BK. Lancet Infect Dis, 2003. 
156.Hong JC ‐ A calcineurin antagonist ‐ free induction strategy for immunosuppression in cadaveric kidney 
transplant recipients at risk for delayed graft function, Transplantation, no.71, 2001. 
157.Hricik  DE,  Mayes  JT,  Schulak  JA  ‐  Independent  effects  of  cyclosporine  and  prednisone  on 
posttransplantation hypercholesterolemia. Am J Kidney Dis 1991, 18:353‐358. 
158.Hume DM, Magee JH, Kauffman HM, Rittenberry MS, Prout GR – Renal homotransplantation in men in 
modified recipients. Ann. Surg. 158, 608, 1963. 
159.Hume DM, Magee JH, Kauffman HM, Rittenberry MS, Prout GR ‐ Renal homotransplantation in men in 
modified recipinets. Ann. Surg. 158, 608, 1963. 
160.Hume  DM,  Merrill  JP,  Miller  BF,  Thorn  GW  ‐  Experiences  with  renal  homotransplantation  in  the 
human: report of nine cases. J. Clin. Invest., 34, 327, 1955. 
161.Hussain S et al. – MR urography. Magn. Reson. Imaging Clin. North. Am. 5, 95; 1997. 
162.Isada CM, Kastan BL, Goldman MD et al. ‐ Infectious Disease Handbook, edn. 2 Lexi Comp., Inc., 1997‐
1998. 
163.Ito S, Camussi G, Tetta C, et al: Hyperacute renal allograft rejection in the rabbit. The role of platelet 
activating  factor  and  of  cationic  proteins  derived  from  polymorphonuclear  leukocytes  and  from 
platelets. Lab Invest 1984, 5 (2): 448‐461; 
164.Jaboulay M – Greffe de reins au pli du coude par soudure arte. Bull. Lyon Med, 107, 575, 1906. 
165.Jacobs  et  al.,  2004.  Jacobs  S, Cho  E, Foster  C, et  al: Laparoscopic  live  donor  nephrectomy:  The 
University of Maryland 6‐year experience.  J Urol  2004; 171:47. 
166.Jaffers  GJ,  Cosimi  AB,  Delmonico  FL  et  al.  ‐  Experience  with  pyeloureterostomy  in  renal 
transplantation. Ann. Surg. 196, 588, 1982. 
167.Jamieson,  1998.  Jamieson  NV: The  results  of  combined  liver/kidney  transplantation  for  primary 
hyperoxaluria  (PH1)  1984‐1997:  The  European  PH1  Transplant  Registry  Report.  European  PH1 
Transplantation Study Group.  J Nephrol  1998; 11: Living donors in renal transplantation – Up To Date, 
February, 2006.  
168.Janeway,  C.A.,  Travers  P:  Antigen  recognition  by  T  lymphocytes.  Ed  3  Immunobiology  41‐46,  1997, 
Garland Publishing, New York and London. 

1523 
Tratat de Urologie 

169.Jemal  et  al.,  2005.  Jemal  A, Murray  T, Ward  E, et  al: Cancer  statistics,  2005.   CA  Cancer  J 
Clin  2005; 55:10. 
170.Jerius, J. T., Taylor, R. J., Murillo, D., and Leone, J. P. Double renal transplants from marginal donors: 2‐
year results. Journal of Urology, 163, 423‐425, 2000.  
171.Jindal RM: Posttransplantation diabetes mellitus: a review. Transplantation 1994, 58:1289‐1298. 
172.Johnson EM, Remucal MJ et al. ‐ Complication and risks of living donor nephrectomy. Transplan‐tation, 
64, 1124; 1997. 
173.Johnson  RWG  ‐  The  Donor  Kidney.  In  Urology,  Chisholm,  D.G.,  Williams  D.J.;  Ed.William  Heineman 
Medical Books Ltd.; London, 1984. 
174.Johnson, A.H., Katovich, Hurley. C., Hartzman, R.J., Wade, J.A., Human Leucocyte Antigen: The Major 
Histocompatibility Complex of Man, 40, 927‐946, in Clinical Diagnosis and Management by Laboratory 
Methods, John Bernard Henry, M.D., 2001, Saunders, Twentieth Edition. 
175.Jones  et  al.,  1999.  Jones  KW, Peters  TG, Walker  GW  ‐  Anterior‐retroperitoneal  living  donor 
nephrectomy: Technique and outcomes.  Am Surg  1999; 65:197. 
176.Jordan  ML  et  al.  ‐  Tacrilmus  rescue  therapy  for  renal  allograft  rejection  –  five‐year  experience, 
transplantation, no.63, 1997. 
177.Josephson MA, Chiu MY, Woodle ES, et al: Drug‐induced acute interstitial nephritis in renal allografts: 
histopathologic features and clinical course in six patients. Am J Kidney Dis 1999, 34 (3): 540‐548; 
178.Julian  BA,  Laskow  DA,  Dubovsky  J,  et  al.  ‐  Rapid  loss  of  vertebral  mineral  density  after  renal 
transplantation. N Engl J Med 1991, 325:544‐550. 
179.Julian  BA,  Quarles  LD,  Niemann  KMW:  Musculoskeletal  complications  after  renal  transplantation: 
pathogenesis and treatment. Am J Kidney Dis 1992, 19:99‐120. 
180.Kamar N et al. ‐ Impact of early or delated Cyclosporine on delayed graft function in renal transplant 
recipients: a randomized, multicenter study – American Jurnal of Transplantation, no.6, 2006. 
181.Karpinski  J,  Lajoie  G,  Cattran  D  et  al.  Outcome  of  kidney  transplantation  from  high‐risk  donors  is 
determined by both structure and function. Transplantation 1999; 67:1162–1167. 
182.Karrfelt HME, Berg UB, Linbald FIE, Tyden GE – To Be Or Not To Be A Living Donor. Transplantation, 15 
April, 65(7); 1998. 
183.Kashyap  R,  Shapiro  R,  Jordan  M,  et  al:  The  clinical  significance  of  cytomegaloviral  inclusions  in  the 
allograft kidney. Transplantation 1999, 67 (1): 98‐103. 
184.Kasiske  BL,  Ravenscraft  M  et  al.  –  The  evaluation  of  living  renal  transplant  donors:  clinical  practice 
guidelines.  Ad  Hoc  Clinical  Practice  Guidelines  Subcommittee  of  the  Patient  Care  and  Education 
Committee of the American Society of Transplant Physicians. J. Am Soc. Nephrol., 7, 2288; 1996. 
185.Kasiske et al., 2001. Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S, et al: The evaluation of renal transplantation 
candidates: Clinical practice guidelines.  Am J Transplant  2001; 2(Suppl 1):5. 
186.Kauffman  HM,  McBride MA, Cherikh WS, Spain  PC, Marks  WH,  Roza  AM.  Transplant tumor  registry: 
donor related malignancies. Transplantation 2002; 74:358‐62. 
187.Kauffman  HM,  McBride  MA,  Delmonico  FL.  First  report  of  the  United  Network  for  Organ  Sharing 
Transplant Tumor Registry: donors with a history of cancer. Transplantation 2000; 70:1747‐51. 
188.Kaufman DB, Sutherland DE et al. – Renal transplantation between living‐related sibling pairs matched 
for zero‐HLA haplotypes, Transplantation, 47, 113; 1989. 
189.Kaye, 1999. Kaye KM: Viral diseases.   In: Beers MH, Berkow R, ed. The Merck Manual of Diagnosis and 
Therapy,  17th ed.. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999:1295‐1296. 
190.Kaynan  AM,  Rozenlit  AM,  Figueroa  KI  et  al.  Use  of  spiral  computerized  tomography  in  lieu  of 
angiography for preoperative assessment of living renal donors. J Urol. 161: 1969‐1975; 1999. 
191.Keler LS, Peh CA et al. – BK transplant nephropathy successfully treated with Cyclosporin. Nephrol Dial 
Transplantation, 2003. 
192.Khauli BB, Stoffj S, Lovewell T, et al ‐ Posttransplant lymphoceles: A critical look into the risk factors, 
pathophysiology and management. J Urol 1993; 150:22. 
193.Kim  SM,  Intenzo  CM,  Park  CR  –  Renal  transplantation  of  a  horseshoe  kidney.  Clin  Nucl  Med  1993; 
18:1004. 
194.Kinne DW, Spanos PK, DeShazo MM, Simons RL, Najarian JS – Double renal transplant from pediatric 
donors to adult recipients. Am. J. Surg. 127, 292, 1974. 

1524
Capitolul 17. Transplantul renal 

195.Kinne DW, Spanos PK, DeShazo MM, Simons RL, Najarian JS – Double renal transplant from pediatric 
donors to adult recipients. Am. J. Surg. 127, 292, 1974 
196.Koff SA, Wise HA – Anomalies of the kidneys. Adult Ped Urol. 3: 2178‐93; 1996. 
197.Kolff WJ, Jacobsen S, Stephen RL, Rose D – Towards a wearable kidney. Kidney Int 10S:300, 1976. 
198.Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute cerebral lesions. Stroke 1984; 15: 990‐3. 
199.Kono T, Nishina T, Morita H, Hirota Y, Kawamura K, Fujiwara A. Usefulness of low‐dose dobutamine 
stress  echocardiography  for  evaluating  reversibility  of  brain  death‐induced  myocardial  dysfunction. 
Am J Cardiol 1999; 84: 578‐82. 
200.Kűss  R,  Legraine  M,  Mathe  G,  Nedey  R,  Camey  M  –  Homologous  human  kidney  transplantation. 
Postgrad. Med. J. 38, 528, 1962. 
201.Kűss R, Teinturier J, Milliez P – Quelques essais de greffe du rein chez l’homme. Mem. Acad. Chir. 77, 
755, 1951. 
202.Kwak EJ, Randhawa P et al. – Pathogenesis and management of polyomavirus infection in transplant 
recipients. Clin Infect Dis, 35, 2002. 
203.Landsteiner  K  –  Ulber  Aglutinationser‐scheinunger  normalen  menschlichen  Blutes.  Wiener  Klin. 
Wochenschr, 14, 1:132, 1901. 
204.Lazurika R, Frias C et al. – Prospective study of Epstein‐Barr virus chronic infection in renal transplant 
recipients. Transplant Proc, 31, 1999. 
205.Lemmers  MJ,  Barry  JM  ‐  Major  role  for  arterial  disease  in  morbidity  and  mortality  after  kidney 
transplantation in diabetic recipients. Diabetes Care 1991; 14:295. 
206.Lerner  LB,  Henriques  HF,  Harris  RD  –  Interactive  3‐dimensional  computerized  tomography 
reconstruction in evaluation of the living renal donor. J Urol. 161: 403‐407; 1999. 
207.Lerut E, Naesens M, Kuypers DR, et al: Subclinical peritubular capillaritis at 3 months is associated with 
chronic rejection at 1 year. Transplant 2007, 83:1416‐1422. 
208.Levinsky NG ‐ Quality and equity in dialysis and renal transplantation. N Engl J Med. Nov 25; 41(22): 
1691‐3, 1999. 
209.Levy J, Morgan J, Brown E – Oxford Handbook of Dialysis, Oxford University Press, 2001. 
210.Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, et al.: Cyclosporine‐induced hyperuricemia and gout. N Engl J Med 
1989, 321:287‐292. 
211.Lindstrom BL, Ahonen J – The use of both kidneys obtained from pediatric donors as en bloc transplant 
into adult recipients. Scand. J. Urol. Nephrol. 29, 71, 1975. 
212.Lindstrom BL, Ahonen J – The use of both kidneys obtained from pediatric donors as en bloc transplant 
into adult recipients. Scand. J. Urol. Nephrol. 29, 71, 1975. 
213.Little,  A‐M.,  Parham,  P:  Polymorphism  and  evolution  of  class  I  and  class  II  genes  and  molecules. 
Reviews in Immunogenetisc, 1Ş105‐123, 1999. 
214.Living donors in renal transplantation – Up To Date, February, 2006. 
215.Lokkengaard H  – Kidney Preservations. Experimental and Clinical Experiences. Medical Depertament 
P. Rigss Hospitalet, University of Copenhagen; 1975. 
216.Lopez‐Navidad A, Caballero F. For a rational approach to the critical points of the cadaveric donation 
process. Transplant Proc. 2001; 33:795‐805. 
217.Lopez‐Navidad A, Domingo P, Viedma MA. Professional characteristics of the transplant coordinator. 
Transplant Proc 1997;29:1607‐13. 
218.Low  RN,  Martinez  AG,  Steinberg  SM  et  al.  –  Potential  renal  transplant  donors:  evaluation  with 
gadolinium‐enhanced MR angiography and MR urography. Radiology 1998; 207: 165.  
219.Lowell  JA,  Taylor  RJ  –  The  Evaluation  of  the  Living  Renal  Donors,  Surgical  Techniques  and  Results. 
Seminars Urol. 12(2):102‐7, 1994.  
220.Lowell JA, Taylor RJ, Cattral M, et al. – En bloc transplantation of a horseshoe kidney from a high risk 
multi‐organ donor: Case report and review of the literature. J Urol 1994; 152:468. 
221.Lucas,  D.P.,  Paparounis,  M.L.,  Meyers,  L., Mart,  J.M.,  Zachary, A.A.,:  Detection  of HLA class  I  specific 
antibodies  by  the  QuikScreen  Enzyme‐Linked  Immuno‐sorbent  Assay.  Clin  Lab  Diagn  Lab  Immunol, 
1997;4:252 
222.Luminex Corporation, 1998‐2000. Luminex 100 User Manual Version 1.7 Rev B. 

1525 
Tratat de Urologie 

223.Mahmoud  et  al.,  2005.  Mahmoud  IM, Sobh  MA, El‐Habashi  AF, et  al: Interferon  therapy  in 
hemodialysis  patients  with  chronic  hepatitis  C:  Study  of  tolerance,  efficacy  and  post‐transplantation 
course.  Nephron Clin Pract  2005; 100:133. 
224.Majeski  JA,  Alexander  SW,  First  B,  et  al.  –  Transplantation  of  a  horseshoe  kidney.  JAMA  1979;  242: 
1066. 
225.Manske C, Wang Y, Wilson RF, et al.: Coronary revascularization in insulin dependent diabetic patients 
with chronic renal failure. Lancet, 340:998‐1002; 1992. 
226.Manske  CL,  Thomas  W,  Wang  Y,  Wilson  RF  –  Screening  diabetic  transplantation  candidates  for 
coronary artery disease: identification of a low risk subgroup. Kidney Int 1993, 44:617–621. 
227.Manske  CL,  Wilson  RF,  Wang  Y,  Thomas  W:  Atherosclerotic  vascular  complications  in  diabetic 
transplantation candidates. Am J Kidney Dis 1997, 29:601‐607. 
228.Manu MA, Manu R, Rădulescu S., Capşa D, Sinescu I – Qulity of life assessed by SF‐36 health survey in 
renal transplant patients, Transplantation Proceedings, vol33 No. 1‐2, 1927; 2001. 
229.Manu MA., Manu R, Lesaru M, Toma H, Sinescu I – Comparative study of helical CT scanangiography, 
conventional  arteriography  and  intraoperative  findings  for  the  evaluation  of  living  renal  transplant 
donors, Transplantation Proceedings, vol. 33  No.1‐2, 2028; 2001. 
230.Marberger  M,  Altwein  JE,  Stranb  F,  et  al.  –  The  Lich‐Gregoir  antireflux  plasty:  Experiences  with  371 
children. J Urol 1978; 120:216. 
231.Marsh, S.G.E., Parham, P. Barber., Barber L.D., The HLA FactsBook, Academic Press, 2000. 
232.Marsha VC, Jablonsky Paula, Scott DF – Renal Preservation in Kidney Transplantation, Morris P.J., ed. 
Saunders, Philadelphia, 1989, p.150; 1988. 
233.Mattoo TK, Greifer J, Geva P. Spitzer A – Acquired renal cystic disease in children and young adults on 
maintenance dialysis. Pediatr Nephrol 1997; 11:447. 
234.Mauiyyedi  S,  Colvin  RB:  Pathology  of  Kidney  Transplantation.  In:  Peter  J  Morris,  eds.  Kidney 
Transplantation: Principles and Practice. 5th ed, W B Saunders Company 2001, 24: 343‐376. 
235.Mauiyyedi  S,  Crespo  M,  Collins  AB,  et  al:  Acute  humoral  rejection  in  kidney  transplantation:  II. 
Morphology, immuno‐pathology and pathologic classification. J Am Soc Nephrol 2002, 13 (3): 779‐787; 
236.McEnery  et  al.  –  Renal  transplantation  in  children:  A  report  from  the  North  American  Pediatric 
Cooperative Study, N Engl J Med. 326:1727; 1992. 
237.Medawar PB – The behaviour and fate of skin autografts and skin homografts in rabbits. J. Anat., 78, 
176, 1944. 
238.Medical Complications of Kidney Transplantation – Up to Date, February 2006. 
239.Meier‐Kriesche  HU,  Kaplan  B  –  Waiting  on  dialysis  as  the  strongest  modifiable  risk  factor  renal 
transplant outcomes: A paired donor kidney analysis, Transplantation, no.74, 2002. 
240.Mendeloff  et  al.,  2004.  Mendeloff  J, Ko  K, Roberts  MS, et  al: Procuring  organ  donors  as  a  health 
investment: How much should we be willing to spend?.  Transplantation 2004; 78:1704. 
241.Mengel M, Bogers J, Bosmans JL, et al: Incidence of C4d stain in protocol biopsies from renal allografts: 
Results from a multicenter trial. Am J Transplant 2005, 5:1050‐1056. 
242.Mengel  M,  Chapman  JR,  Cosio  FG,  et  al:  Protocol  biopsies  in  renal  transplantation:  insights  into 
patients management and pathogenesis. Am J Transplant 2007, 7:512‐517. 
243.Merrill JP, Murray JE, Harrison JH, et al. – Successful homotransplantation of the kidney between non‐
identical twins. N Engl J Med. 262:1251, 1960. 
244.Merrill  JP,  Murray  JE,  Harrison  JH,  Guild  WR  ‐  Successful  homotransplantation  of  the  human  kidney 
between identical twins. JAMA 1956; 160:277. 
245.Merrill JP, Murray JE, Takacs F – Successful transplantation of kidney from a human cadaver. JAMA. 
185:347, 1963. 
246.Mihatsch MJ, Thiel G, Ryffel B: Morphology of cyclosporine nephropathy. Prog Allergy 1986, 38: 447‐
465. 
247.Milano  A,  Livi  U,  Casula  R,  et  al.  Influence  of  marginal  donors  on  early  results  after  heart 
transplantation. Transplant Proc. 1993; 25: 3158‐9. 
248.Millard C, Shumway NE et al. – Xenografts: review of the literature and current status. J. A. M. A. 254, 
3353; 1985. 

1526
Capitolul 17. Transplantul renal 

249.Moore,  S.B.,  Ploeger,  N.A.,  DeGoey,  S.R.,:  HLA  antibody  screening:  Comparison  of  a  solid  phase 
enzyme‐linked immunoassay with antiglobulin augmented lymphocyte‐toxicity. Transplantation 1997; 
64:1617. 
250.Morales JM, Campistol JM, Castellano G et al. Transplantation of kidneys from donors with hepatitis C 
antibody into recipients with pre‐transplantation anti‐HCV. Kidney Int 1995; 47: 236‐240 
251.Moritz  JD,  Rotermund  S,  Keating  DP,  Oestmann  JW  –  Infrarenal  abdominal  aortic  aneurysms: 
implications  of  CT  evaluation  of  size  and  configuration  for  placement  of  endovascular  aortic  grafts. 
Radiology 198, 463; 1996. 
252.Morris P J – Kidney Transplantation, W. B. Saunders, 1‐7, 134‐167; 159‐170, 2002. 
253.Morris PJ – Kidney Transplantation, 5th edition, Saunders, 2001. 
254.Murphy  AM,  Robertson  RJ,  Dubbins  PA  –  Duplex  ultra  sound  in  the  assessment  of  renal  transplant 
complications. Clin. Radiol. 38, 229; 1987. 
255.Murray  JE,  Merrill  JP,  Harrison  JH  – Renal  homotransplantation  in  identical  twins.  Surg  Forum 1955; 
6:432. 
256.Murray  JE,  Merrill  JP,  Hartwell  Harrison  J  –  Kidney  Transplantation  between  seven  pairs  of  identical 
twins. Ann. Surg., 148, 343, 1958. 
257.Mycophenolat  Mofetil  for  the  treatent  of  refractory,  acute,  cellular  renal  transplant  rejection.  The 
Mycophenolat Mofetil Renal Refractory Rejection Study Group, transplantation, no.65, 1998. 
258.Nadasdy T, Silva FG: Adult renal diseases. Pathology of renal transplantation. In: Stacey E Mills, eds. 
Sternberg`s Diagnostic Surgical Pathology. 4th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2004, 41: 
1933‐1954; 
259.Najarian JS, Simmons RL, Tallent MB et al. – Renal transplantation in infants and children. Ann. Surg. 
174, 583, 1971. 
260.Nankivell  BJ  et  al.  ‐  The  natural  history  of  chronic  allograft  nephropathy,  New  Engl  J  Med  ,  no.349, 
2003. 
261.Napel  S,  Marks  MP,  Rubin  GD,  Dake  MD,  McDonnell  CH,  Song  SM,  Enzmann  DR,  Jeffrey  RB  Jr.  –  CT 
angiography with spiral CT and maximum intensity projection. Radiology 607, 710; 1992b. 
262.Narkun‐Burgess DM, Nolan CR et al. – Forty‐five year follow‐up after uninephrectomy. Kidney Int. 43, 
1110; 1993. 
263.Nashan B, Light S et al. – Reduction of acute renal allograft rejection by Daclizumab. Transplantation, 
67, 1999. 
264.Nelson PW, Landreneau MD et al.  – Ten‐year experience in transplantation of A2 kidneys into B and O 
recipients. Transplantation, 65, 256; 1998. 
265.Nickeleit  V  et  al.  ‐  Kidney  transplants,  antibody  and  rejection:  is  C4d  a  magic  marker?,  Nephrol  Dial 
Transplantation, no.18 , 2003 
266.Nino‐Murcia  M,  deVries  PA,  Friedland  GW  –  Congenital  anomalies  of  the  kidneys.  Clin  Uroradiol,  1: 
690‐763; 2000. 
267.Nischelsky JE – Renal arterial stenosis: spiral CT angiography. Radiology 189, 185‐192; 1993. 
268.NKF‐DOQI – Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD, NY: National Kindey 
Foundation, 2003. 
269.NKF‐DOQI – Clinical Practice Guidelines for Hemodislysis Adequacy, NY: National Kidney Foundation, 
2003. 
270.NKF‐DOQI  –  Clinical  Practice  Guidelines  for  Peritoneal  Dialysis  Adequacy,  NY:  National  Kindey 
Foundation, 2003. 
271.NKF‐DOQI – Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, NY: National Kindey Foundation, 2003. 
272.Noble S, Markham A – Cyclosporin: a review of the pharmacokinetic properties, clinical efficacy and 
tolerability of a microlesion‐based formulation (Neoral). Drugs 1995, 50:924–941. 
273.Novartis Pharmacetical Canada Inc. Product Monograph Simulect (Basiliximab), Sept. 2000. 
274.Nyberg, S. L., Matas, A. J., Kremers, W. K., et. al. Improved scoring system to assess adult donors for 
cadaver renal transplantation. American Journal of Transplantation. 3, 715‐721, 2003.  
275.Ojo  AO  et  al.  ‐  Delayed  graft  function:  risk  factors  and  implications  for  renal  allograft  survival. 
Transplantation, 1997.  

1527 
Tratat de Urologie 

276.Ojo AO, Meier Kriesche HU et al. – Mycophenolat Mofetil reduces late renal allograft loss independent 
of acute rejection. Transplantation, 69, 2000. 
277.Olbricht  CJ,  Galanski  M,  Chavan  A,  Prokop  M  –  Spiral  Ct  angiography  –  Can  we  forget  about 
arteriography to diagnose renal artery stenosis? Nephtol. Dial. Transplant 11, 1227‐1231; 1996. 
278.Onuigbo  M,  Harrian  A,  Ramos  E,  et  al:  Cytomegalovirus‐induced  glomerular  vasculo‐pathy  in  renal 
allograft: a report of two cases. Am J Transpl 2002, 2 (7): 684‐688. 
279.Ordonez NG: Urinary tract. Renal transplant rejection. In: Rosai J, eds. Rosai and Ackerman`s Surgical 
Pathology, 9th ed, Mosby 2004, 17: 1219‐1224. 
280.Ottelin MC, Bueschen AJ, Lloyd LK et al. – Review of 333 living donor nephrectomies. South Med 1994; 
87:61. 
281.Owen W, Pereira B, Sayegh M – Dialysis and Transplantation, a companion to Brenner & Rector’s The 
Kidney, Saunders Company, 2000. 
282.Pallis C – Brainstem Death.The Evolution of a Concept. In KidneyTransplantation, ediția a III‐a, editor 
P.J.Morris, editura W.B. Sounders, Philadelphia; 1988. 
283.Papadimitriou JC, Drachenberg CB, Klassen D K, et al: Transmission of malignant tumors through solid 
organ transplantation. Path Case Rev 1988, 3 (2): 86; 
284.Paquin AJ Jr. – Ureterovesical anastomosis: the description and evaluation of a technique. J. Urol. 82, 
573, 1959. 
285.Pascual M et al. ‐ The clinical usefulnessof renal allograft biopsy in the cyclosporine era; a prospective 
study, Transplantation, no.67, 1999. 
286.Payne FL – Ureteral‐vesical implantation: A new method of anastomosis. JAMA 1908; 51:1321. 
287.Penn  I:  Cancers  in  cyclosporine‐treated  versus  azathioprine‐treated  patients.  Transplantation  Proc 
1996, 28:876‐878. 
288.Perlman ES et al. – CT urography in the evaluation of urinary tract disease. J. Comput. Assist. Tomogr. 
20, 620; 1996. 
289.Philipson JB et al. – Evaluation of cardiovascular risk for renal transplantation in diabetic patients. Am J 
Med. 81:630; 1986. 
290.Piazza A, Poggi E, Borrelli L, et al: Impact of donor‐specific antibodies on chronic rejection occurrence 
and  graft  loss  in  renal  transplantation:  Posttransplant  analysis  using  flow  cytometric  techniques. 
Transplantation 2001, 71:1106‐1112. 
291.Pirsch J et al. – The effect of donor age, recipient age, and HLA match on immunologic graft survival in 
cadaver renal transplant recipients. Transplantation. 53:55; 1992. 
292.Pirsch  JD  –  Living‐unrelated  transplantation  at  the  University  of  Wisconsin.  Chap.25,  pp  241‐246  in: 
Clinical Transplants. Terasaki P (editor) UCLA Tissue Typing Laboratory, 1990. 
293.Plat JF, Ellis JH, Korobkin M, Reige K. ‐ Helical CT evaluation of potential kidney donors: findings in 154 
subjects. AJR – American Journal of Roentgenology 169(5):1325‐30, 1997 Nov. 
294.Platt  JF,  Ellis  JK,  Leichyman  AB.  ‐  Potential  renal  donors:  comparison  of  conventional  imaging  with 
helical CT. Radiology 198(2) 419 – 23, 1996 Feb. 
295.Pleass HC, Clark KR, Rigg KM et al. – Urology complications after renal transplantation: a prospective 
randomised trial comparing different techniques of ureteric anastomosis and the use of prophylactic 
ureteric stents. Transplant Proc. 27, 1091, 1995. 
296.Pokorna  E,  Vitko  S,  Chadimova  M,  Schuck  O,  Ekberg  H.  Proportion  of  glomerulosclerosis  in 
procurement  wedge  renal  biopsy  cannot  alone  discriminate  for  acceptance  of  marginal  donors. 
Transplantation 2000; 69: 36–43 
297.Politano VA, Leadbetter WE ‐ An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol 
1958; 79:932. 
298.Proca  E,  Dinu  P,  Zamfir  V,  Popescu  A  –  Autotransplantarea  rinichiului  în  tratamentul  hipertensiunii 
arteriale prin stenoza arterei renale. Chirurgia, 3, 165, 1979. 
299.Proca E, Popescu A  ‐ Transplantarea renală. Ed. Medicală, Bucureşti. 15‐23, 35‐43, 116‐119, 1993. 
300.Procop M., Schaefer‐Procop C., Koehler A., Galanski M. (1994) – Artifacts in CT angiography. Radiology 
193(P), 379. 
301.Racusen LC, Colvin RB, Solez K, et al: Antibody‐mediated rejection criteria – an addition to the Banff 
classification of renal allograft rejection. Am J Transpl 2003, 3 (6): 708‐714. 

1528
Capitolul 17. Transplantul renal 

302.Racusen LC, Solez K, Colvin RB, et al: The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. 
Kidney Int 1999, 55: 713‐723. 
303.Rafter LE, Kavoussi LR, Sroka M, et al. – Laparoscopic assisted live donor nephrectomy ‐ a comparison 
with the open approach [see “Comment”]. Transplantation 1991; 63:229. 
304.Rahman CF, Hardy MA et al. – Administration of equine‐anti‐tymocyte globulin via peripheral vein in 
renal transplant recipients. Transplantation, 61, 2000. 
305.Ramos E, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, et al: Clinical course of polyoma virus nephropathy in 67 
renal transplant patients. J Am Soc Nephrol 2002, 13 (8): 2145‐2151. 
306.Randhawa  P,  Demetris  AJ,  Pietrzak  B,  et  al:  Histopathology  of  renal  posttransplant  lympho‐
proliferation: comparison with rejection using the Banff schema. Am J Kidney Dis 1996, 28: 578‐584; 
307.Randhawa P, Vats A, Shapiro R et al. – BK virus: discovery, epidemiology and biology. Gtaft, 2002. 
308.Randhawa PS, Finkelstein S, Scantlebury V, et al: Human polyoma virus‐associated interstitial nephritis 
in the allograft kidney. Transplantation 1999, 67: 103‐109. 
309.Randhawa PS, Jaffe R, Demetris AJ, et al.: Expression of Epstein‐Barr virus‐encoded small RNA (by the 
EBER‐1  gene)  in  liver  specimens  from  transplantation  recipients  with  post‐transplanta‐tion  lympho‐
proliferative disease. N Engl J Med 1992, 327:1710‐1714. 
310.Randhawa  PS,  Magnone  M,  Jordan  M,  et  al:  Renal  allograft  involvement  by  Epstein‐Barr  virus 
associated posttransplant lymphoproliferative disease. Am J Surg Pathol 1996, 20 (5): 563‐571; 
311.Randhawa  PS,  Shapiro  R,  Jordan  ML,  et  al:  The  histopathological  changes  associated  with  allograft 
rejection and drug toxicity in renal transplants recipients maintained of FK506. Clinical significance and 
comparison with cyclosporine. Am J Surg Pathol 1993, 17 (1): 60‐68; 
312.Randhawa PS, Tsamandes AC, Magnone M, et al: Microvascular changes in renal allografts associated 
with FK506 (Tacrolimus) therapy. Am J Surg Pathol 1996, 20: 306‐312; 
313.Randhawa  PS,  Vats  A,  Zygmunt  D,  et  al:  Quantification  of  viral  DNA  in  renal  allograft  tissue  from 
patient BK virus nephropathy. Transplantation 2002, 74 (4): 483‐488; 
314.Ratner LE, Ciseck U, Moore RG, et al. – Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation 1995; 
60:1047: 
315.Registrul Renal Român, 2004. 
316.Rhodes,  D.A.,  Trowsdale,  J.  ‐  Genetics  and  molecular  genetics  of  the  MHC.  Reviews  in 
Immunogenetics, 1:21‐31, 1999. 
317.Riehle  RA  Jr,  Steckler  R, Naslund EB  et  al.  –  Selection  criteria  for  evaluation  of  living  renal  donors. J 
Urol. 144: 845‐848; 1990. 
318.Rieker O, Duber C, Neufang A, Pitton M, Schweden F, Thelen M – CT angiography versus intaarterial 
digital subtraction angiography for assessment of aortoiliac occlusive disease. AJR Am. J. Roentgenol 
169, 1133‐1138; 1997. 
319.Rodey Glenn E. HLA Beyond Tears. De Novo, Inc. 2000;213. 
320.Ronald ME, Stock PG – Review of solid organ transplantation in HIV infected patients. Transplantation, 
2003. 
321.Ropper AH, Kehne SM, Wechsler L. Transcranial Doppler in brain death. Neurology 1987, 37:1733‐5. 
322.Rosendale  JD,  Chabalewski  FL,  McBride  MA,  et  al.  Increased  transplanted  organs  from  the  use  of  a 
standardized donor management protocol. Am J Transplant 2002; 2: 761‐8. 
323.Rubin  GD, Alfrey EJ, Dake MD, Semba CP, Sommer  FG,  Kuo  PC,  Dafoe DC, Waskerwitz  JA,  Bloch DA, 
Jeffrey RB – Assessment of living renal donors with spiral CT. Radiology 195, 457‐462; 1995. 
324.Rubin GD, Paik DS, Johnston PC, Napel S – Measurement of the aorta and its branches with helical CT. 
Radiology 206, 823‐829; 1998. 
325.Rubin RH et al. – Infection in the renal transplant recipients. Am J Med, 1981, 70:405‐411. 
326.Rubin RH, Reusser P – Valganciclovir and cytomegalovirus infection. Science Press Ltd., 2005. 
327.Rubin RH, Tolkoff‐Rubin N – The infections complications of renal disease. New York, Oxford University 
Press, 2003. 
328.Ruiz MC et al. ‐ Effect of early versus delayed calcinurin inhibitors treatment on delayed graft function, 
Transplant Proc., no.35, 2003. 

1529 
Tratat de Urologie 

329.Sai I, Patel R – New strategies for prevention and therapy of cytomegalovirus infection and disease in 
solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev, 2000. 
330.Salvatierra O, Alfrey E, Tanney DC, et at. – Superior outcomes in pediatric renal transplantation. Arch 
Surg 1997; 132:842. 
331.Sanchez‐Fructuoso  AI,  Prats  D,  Torrente  J,  et  al.  –  Renal  transplantation  from  non‐heart  beating 
donors: a promising alternative to enlarge the donor pool. J Am Soc Nephrol. 11:350‐358, 2000. 
332.Sanger Centre, http://www.sanger.ac.uk. /HGP/Chr6/MHC/shtml 
333.Santiago‐Delpin  EA,  Baquero  A,  Gonzalez  Z  ‐  Low  incidence  of  urologic  complications  after  renal 
transplantation. Am J Surg 1986; 151:374. 
334.Sarmento  A,  Freitas  F,  Tavares  AP,  Machado  D.  Organ  donor  viral  screening  and  its  implications  in 
transplantation: an overview. Transplant Proc 2000; 32:2571‐6. 
335.Schaub M, Vella J, Sayegh M – Living donors in renal transplantation – Up To Date , February, 1999. 
336.Scheinkestel CD, Tuxen DV, Cooper DJ, Butt W. Medical management of the (potential) organ donor. 
Anaesth Intens Care 1995; 23: 51‐59 
337.Schwimmer J, Nadasdy TA, Spitalnik PF, et al: De novo thrombotic microangiopathy in renal transplant 
recipients:  a  comparison  of  hemolytic  uremic  syndrome  with  localized  renal  thrombotic 
microangiopathy. Am J kidney Dis 2003, 41: 471‐479. 
338.Sen S, Bayrak R, Ok E, et al: Drug‐induced acute interstitial nephritis and vasculitis or vascular rejection 
in renal allograft. Am J Kidney Dis 2004, 37(1): E4. 
339.Sheehy E, Conrad SL, Brigham LE, et al. Estimating the number of potential organdonors in the United 
States. N Engl J Med 2003; 349:667‐74. 
340.Shivalkar  B,  Van  Loon  J,  Wieland  W,  et  al.  Variable  effects  of  explosive  or  gradual  increase  of 
intracranial pressure on myocardial structure and function. Circulation 1993; 87:230‐9. 
341.Shokeir AA, Gad HM, Shaaban AA et al. – Differential kidney scans in preoperative evaluation of kidney 
donors. Transplant Proc. 25:2327, 1993. 
342.Shoskes  DA,  Hanbnry  D,  Cranston  D,  Morris  PJ  ‐  Urological  complications  in  1,000  consecutive  renal 
transplant recipients, see Comments. J Urol 1995; 153:18. 
343.Sijpkens  YW,  Joosten  SA,  Wong  M,  et  al:  Immunologic  risk  factors  and  glomerular  C4d  deposits  in 
chronic transplant glomerulopathy. Kidney Int 2004, 65: 2409‐2418. 
344.Sijpkens  YWJ,  Doxiadi  S  et  al.  ‐  Early  versus  late  acute  rejection  episodes  in  renal  transplantation. 
Transplantation, 75, 2003. 
345.Simon,  1999.  Simon  JB  ‐ Hepatitis.  In: Beers MH, Berkow R, ed. The  Merck  Manual  of  Diagnosis  and 
Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999:377‐386. 
346.Sinescu I, Manu M, Hârza M ‐ Transplantul renal, Editura Universitară „Carol Davila”, 2007. 
347.Sinescu I., Manu MA ‐ Donatorul renal în viață, Revista Română de Urologie, 1, 12; 2003.  
348.Singh A, Stablein D, Tejani A: Risk factors for vascular thrombosis in pediatric renal transplantation: A 
special  report  of  the  North  American  Pediatric  Renal  Transplant  Cooperative  Study. 
Transplantation 1997; 63:1263. 
349.Slakey  DP,  Florman  S,  Lovretich  J  et  al.  –  Utility  of  CT  angiography  for  evaluation  of  living  kidney 
donors. Clin Transplant. 13: 104–107; 1999. 
350.Smith SR, Butterly DW et al. – Viral infections after renal transplantation. Am J Kidney Dis, 37, 2001. 
351.Sola  R,  Guirado  LL,  Lopez  Navidad  A  et  al.  Renal  transplantation  with  limit  donors.  To  what  extent 
should the good results obtained be attributed? Transplantation 1998; 66: 1159–1163. 
352.Solez  K,  Axelsen  RA,  Benediktsson  H,  et  al:  International  standardization  of  criteria  of  the  histologic 
diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classification of kidney transplant pathology. 
Kidney Int 1993, 44 (2): 411‐422. 
353.Solez K, Colvin RB, Racusen LC, et al: Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and 
Future Directions. Am J Transplant 2008, 8(4):753‐760. 
354.Solez  K,  Colvin  RB,  Racusen  LC,  et  al:  Banff’05  Meeting  Report:  Differential  Diagnosis  of  Chronic 
Allograft  Injury  and  Elimination  of  Chronic  Allograft  Nephropathy  (,,CAN”).  Am  J  Transplant  2007, 
7(3):518‐526. 

1530
Capitolul 17. Transplantul renal 

355.Solez K, Racusen LC, Marcussen N, et al: Morphology of ischemic acute renal failure, normal function 
and  cyclosporine  toxicity  in  cyclosporine‐treated  renal  allograft  recipients.  Kidney  Int  1993,  43  (5): 
1058‐1067. 
356.Sorof JM, Vartanian RK, Olson IL, et al: Histopathological concordance of paired renal allograft biopsy. 
Effect on the diagnosis and management of acute rejection. Transplantation 1995, 60 (11): 1215‐1219; 
357.Spring  DB,  Salvatierra  O  Jr.,  Palubinskas  AJ,  Amend  WJC  Jr.,  Vincenti  FG,  Feduska  NJ  ‐  Results  and 
signifiance of angiography in potential kidney donors. Radiology, 133: 45‐47; 1979. 
358.Squifflet JP, Backman L et al. – Dose optimization of Mycophenolat Mofetil when administered with 
low dose of Tacrolimus in cadaver renal transplant recipients. Transplantation, 72, 2001. 
359.Staid TE – The development of clinical renal transplantation. Am Kidney Dis 1990; 16:548. 
360.Stallone G et al. ‐ Addition of Sirolimus to cyclosporine delays the recovery from delayed graft function 
but does not affect 1‐year graft function, J Am Soc Nephrol, no. 15, 2004 
361.Starzl TE – Experience in renal transplantation, 1, W. B. Saunders Philadephia, 1964. 
362.Starzl TE – The landmark identical twin case. JAMA. 251:2572, 1984. 
363.Starzl TE, Marchioro TL et al. – Renal heterotransplantation from baboon to man: experience with 6 
cases. Transplantation, 2, 752; 1964. 
364.Stratta R – International Congress on Immunosuppression, Orlando, FL, 1998. 
365.Sun CH, Ward HJ, Wellington LP, et al.: Serum erythropoietin levels after renal transplantation. N Engl J 
Med 1989, 321:151–157. 
366.Suzuki  K,  Honda  K,  Tanabe  K,  et  al:  Incidence  of  latent  mesangial  IgA  deposition  in  renal  allografts 
donors in Japan. Kidney Int 2003, 63 (6): 2286‐2294; 
367.Switzer  GE,  Dew  MA,  Twillman  RK  –  Psycho‐social  issues  in  living  organ  donation.  In:  Trzepacz  P, 
DiMartini  A  (eds).  The  Transplant  Patient:  Biological,  Psychiatric  and  Ethical  Issues  in  Organ 
Transplantation. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 42‐66; 2000. 
368.Szxyech LA, Fledman HI – Effect of anti‐lymfocyte induction therapy on renal allograft survival: a meta‐
analysis. J Am Soc Nephrol, 8, 1997. 
369.Takeda A, Morozumi K, Uchida K, et al: Is cyclosporine‐associated glomerulopathy a new glomerular 
lesion in renal allografts using CyA? Transplant Proc 1993, 25: 515‐517. 
370.Taylor  RM  ‐  Impotence  and  the  use  of  the  internal  iliac  artery  in  renal  transplantation:  A  survey  of 
surgeons’ attitudes in the United Kingdom and Ireland. Transplantation 1998; 65:745. 
371.Ter  Meulen  GG  et  al.  –  The  influence  of  Mycrophenolat  Mofetil  on  the  incidence  and  severity  of 
primary  cytomegalovirus  infections  and  disease  after  renal  transplantation.  Nephrol  Dial  Transplant, 
15, 2000. 
372.The Amsterdam Forum: Care of Live Kidney Donor – Transplantation, No.6, vol.79 (suppl.), 2005. 
373.The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for 
determining brain death in adults (summary statement). Neurology 1995; 45:1012‐1014. 
374.The Tricontinental Mycophenolat Mofetil Renal Transplantation Study Group – A blinded randomized 
clinical  trial  of  Mycophenolat  Mofetil  for  the  prevention  of  acute  rejection  in  cadaver  renal 
transplantation. Transplantation, 61, 1996. 
375.Thelan, D., Rodey, G., American Society of Histocompatibility and Immunogenetics Laboratory Manual, 
edn. Lenxa, K.S: ASHY. 
376.Thervet  E,  Pol  S,  Legendre  C,  et  al.  –  Low‐dose  recombinant  leukocyte  interferon‐a  treatment  of 
hepatitis C‐positive end‐stage renal disease patients: a pilot study. Transplantation 1994, 58:625–627.  
377.Thurlow  JP,  Celpi  J,  Schwaitzberg  SD,  Rohrer  RJ  ‐  Laparoscopic  peritoneal  fenestration  and  internal 
drainage of lymphoceles after renal transplantation. Surg Laparosc Endosc 1996; 6:290. 
378.Tilney NL – Transplant: from myth to reality. New Haven, Conn.: Yale University Press, 2003. 
379.Toki  K,  Takahara  S,  Kokado  Y,  Ichimaru  N,  Wang  J,  Tsuda  K,  Narumi  Y,  Nakamura  H,  Okuyama  A  – 
Comparison  of  CT  angiography  with  MR  angiography  in  the  living  renal  donor.  Transplant  Proc.  30, 
2998‐3000; 1998. 
380.Trowsdale, J. Immunogenetics 41,1‐17,1995. 
381.Trowsdale, J. In HLA and MHC: Genes, Molecules and Function (Browning, M. and McMichael, A. Eds), 
1996, Bios Scientific Publishers, Oxford. 

1531 
Tratat de Urologie 

382.Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, et al: Pathologic features of acute renal rejection associated with 
donor specific antibody: analysis using the Banff grading schema. Transplantation 1996, 61 (11): 1586‐
1592. 
383.Tsuda K, Murakami T, Kim T, Narumi Y, Tomoda K, Nakamura H ‐ Helical CT angiography of living renal 
donors: comparison with 3D fourier transformation phase contrast MRA. Journal of computer assisted 
tomography. 22 (2): 186, 1993. 
384.Ullmann E – Experimentelle Nierentransplantation. Wien Klin.Wochenschr. 15, 281, 1902. 
385.Unger E – Nierentransplantation. Berl. Klin. Wochenschr. 1, 1057, 1909. 
386.UNOS – Annual report of Society Registry of Transplant Recipients, 2003.   
th
387.Uptodate, the 13  edition, sept. 2005. 
388.Van  Norman  GA.  A  matter  of  life  and  death:  what  every  anesthesiologist  should  know  about  the 
medical, legal, and ethical aspects of declaring brain death. Anesthesiology 1999; 91:275‐87. 
389.Venkataramanan  R,  Swaminathan  A,  Prasad  T,  et  al.  –  Clinical  pharmacokinetics  of  tacrolimus.  Clin 
Pharmacokinet 1995, 29:404‐430. 
390.Vercauteren  SB,  Bosmans  JL,  Elseviers  MM,  et  al:  A  metanalysis  and  morphological  review  of 
cyclosporine‐induced nephrotoxicity in auto‐immune diseases. Kidney Int 1998, 54: 536‐545; 
391.Verschuyl  EJ,  Kaate  R,  Beek  FJ,  Patel  NC,  Fontaine  AB,  Daly  CP,  Coldwell  DM,  Bush  WH,  Mali  WP  – 
Renal artery origins: best angiographic projection angles. Radiology 205, 115‐120; 1997. 
392.Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G et al. Influence of donor age on cadaver kidney graft function 
and survival: Univariate and multivariate analyses. Nephron 1993; 65: 541–548. 
393.Vlăduțiu D et al. – Infections with hepatitis B, C, D viruses inatients on maintenance hemodialysis in 
Romania and Estern European countries: yellow spots on a blank map, NDT, 1999.   
394.Vosnides GG: Hepatitis C in renal transplantation. Kidney Int 1997, 52:843‐861. 
395.Walsh  PC,  Retik  AB,  Vaughan  ED,  Wein  AJ  ‐  Campbell’s  Urology,  seventh  edition,  WB  Saunders  a 
Division of Harcourt Brace & Co, 1998.l 1980; 12:321. 
396.Weir  MR  –  Medical  management  of  the  kidney  transplantation.  Philadelphia‐Lippincot,  Williams  & 
Wilkins, 2005.  
397.Weir MR: Medical Management of the Kidney Transplantation. Philadelphia, Lippincot, Williams and 
Wilkins, 2005. 
398.Wijdicks  EF.  Brain  death  worldwide:  accepted  fact  but  no  global  consensus  in  diagnostic  criteria. 
Neurology 2002; 58:20‐5. 
399.Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001; 344:1215‐21. 
400.Wijdicks  EFM,  Atkinson  JLD,  Okazaki  H.  Isolated  medulla  oblongata  function  after  severe  traumatic 
brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70:127‐9. 
401.Wijdicks EFM, ed. Brain death. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 
402.Wilhelm  MJ,  Pratschke  J,  Laskowski  IA,  Paz  DM,  Tilney  NL.  Brain  death  and  its  impact  on  the  donor 
heart ‐ lessons from animal models. J Heart Lung Transplant. 2000; 19:414‐418. 
403.Willatts SM, Drummond G. Brainstem death and ventilator trigger settings. Anaesthesia 2000;55:676‐
7. 
404.Williams  MA,  Lipsett  PA,  Rushton  CH,  et  al.  The  physician’s  role  in  discussing  organ  donation  with 
families. Crit Care Med. 2003; 31:1568‐73. 
405.Williams, T.M., Human Leucocyte Antigen Gene Polymorphism and the Histocompatibility Laboratory, 
The Journal of Molecular Diagnostics, 3, 3, 2001. 
406.Worthington JE, Martin S, Al‐Husseini DM, et al: Postransplantation production of donor HLA‐specific 
antibodies as a predictor of renal outcome. Transplantation 2003, 75:1034‐1040. 
407.Wujciak, T., Opelz, G., Matchabililty as an important factor for kidney allocation according to the HLA 
Match. Transplantation Proceedings; 27: 1403‐1405, 1997. 
408.Yang  SC,  Park  DS,  Lee  DH  et  al.  –  Retroperitoneal  endoscopic  live  donor  nephrectomy:  Report  of  3 
cases. J Urol 1995; 153:1884. 
409.Yasumura T, Nacai I, Oka T et al. – Experience with 247 living related donor nephrectomy cases at a 
single institution in Japan. Jpn Surg 1988; 18:252. 

1532
Capitolul 17. Transplantul renal 

410.Young BA, Marsh CL, Alpers CE, et al: Cyclosporine‐associated thrombotic microangiopathy /hemolytic 
uremic  syndrome  following  kidney  and  kidney‐pancreas  transplantation.  Am  J  Kidney  Dis  1996, 
28:561‐571. 
411.Young L, Alfieri C, Hennessy K, et al.: Expression of Epstein‐Barr virus transformation‐associated genes 
in tissues of patients with EBV lymphoproliferative disease. N Engl J Med 1989, 321:1080–1085. 
412.Zachary,  A.A.,  Delaney,  N.C.,  Lucas,  D.P.,  Laffell,  M.S.,  Characterization  of  HLA  Class  I  Specific 
Antibodies  by  ELISA  Using  Solubilized  Antigen  Targets:  I.  Evaluation  of  the  GTI  Quik‐ID  Assay  and 
Analysis of Antibody Patterns. Human Immunology 2001; 62:3, 228‐235. 
 

1533