TRANSCRIÇÕES XIFOIDES

LTDA

PNEUMOLOGIA
26.04.2017

Professor (a): Luciana Batista

Transcrito por: Juliana Câmara
Revisado por: Victor Merini

AULA 06 – PNEUMONIAS
• Definição: Doenças inflamatórias AGUDAS de causa infecciosa que acometem os espaços
aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos.
• Sintomatologia dura em torno de 2 semanas, importante para diferenciar de neoplasia,
tuberculose e outras doenças que duram mais tempo.

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

• Fora de ambiente hospitalar ou até 48 horas após a admissão hospitalar.
• A pneumonia causa 4 milhões de mortes, em média, todos os anos. No Brasil, a infecção é a
campeã de internações. Em 2008, foram 720 mil internações por pneumonia. É a terceira
que mais mata, atrás de infarto e AVC, levando a 70 mil óbitos anuais.
• Em MG, ano passado, 17 pessoas morriam diariamente devido à pneumonia (no período do
inverno). Dessa forma, é necessário que o diagnóstico seja feito corretamente.
• Diminuição da taxa de internações (antigamente, internavam-se muitos pacientes de forma
desnecessária), devido a um melhor diagnóstico (organograma mais correto + Guidelines
atualizados).
• Aumento da mortalidade hospitalar, pois só se internam, atualmente, os casos mais graves.
• Elevados custos.
• Maiores taxas de internação nos pacientes com < 5 anos e > 80 anos.
Gráfico: Não houve
muita variação das
taxas de
mortalidade. As
maiores taxas de
óbito são de crianças
abaixo de 5 anos e de
idosos acima de 70
anos, logo, são os
dois grupos que
precisam de mais
cuidado.

• O órgão com maior contato com o meio ambiente é a árvore respiratória. Se fosse toda
aberta, corresponderia ao tamanho de um campo de futebol (é muita área em contato com
o meio externo). Lembrando que o meio externo é cheio de bactérias. Não se pega
 pneumonia com frequência devido aos mecanismos de defesa do organismo, como o reflexo
da tosse, a barreira mucociliar e o sistema imunológico. Só se pega infecção quando há
alguma alteração nos sistemas de defesa.
• Fisiopatogenia:
o Fatores envolvidos na patogênese da PAC:
▪ Relacionados à chegada do agente etiológico ao trato respiratório;
▪ Relacionados à virulência do patógeno;
▪ Relacionados com as defesas locais:
• Fechamento da glote e reflexo da tosse;
• Muco brônquico, como DPOC, bronquiectasia, gripe (pode evoluir para a
pneumonia);
• Atividade ciliar do epitélio respiratório;
• Fatores humorais presentes no muco;
• Macrófagos e imunoglobulinas alveolares.
o Patógeno chega ao pulmão – vias de acesso:
▪ Microaspiração de microorganismos da orofaringe, como periodontite, abscessos;
▪ Inalação de aerossois (bactérias no ar);
▪ Disseminação hematogênica de um foco extrapulmonar, como na pele, no tórax;
▪ Extensão direta (soluções de continuidade) do mediastino e espaço subfrênico, como
derrame pleural, abscesso hepático, tuberculose.
o Doenças e condições que afetam as defesas pulmonares:
▪ DPOC: Tosse, alteração do “clearance” mucociliar.
▪ Insuficiência cardíaca: Alteração na drenagem linfática e alteração da função
macrofágica. Qualquer secreção a mais no pulmão é foco de infecção.
▪ Insuficiência renal crônica: Alteração do complemento, alteração da função
leucocitária, alteração da imunidade celular e humoral e colonização.
▪ Insuficiência hepática: Deficiência de complemento e alteração da imunidade celular.
▪ AVC: Aspiração (diminuição da parte motora).
▪ Câncer: Deficiência da imunidade celular e humoral.
▪ Desnutrição: Deficiência da imunidade celular e humoral.
▪ Diabetes mellitus: Colonização por Gram e alteração da função leucocitária.
o Principais patógenos associados com a PAC – Estados Unidos

Gráfico: O Streptococcus
pneumoniae ainda é o patógeno
mais comum da pneumonia.
 Ambulatorial Internados Internados UTI
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram negativos
C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.
H. influenzae H. influenzae S. aureus
Legionella spp.

• Manifestações Clínicas:
o O paciente apresentará um quadro de uma síndrome infecciosa;
o Quadro de apresentação aguda;
o Tosse;
o Dor torácica pleurítica (dor aguda, bem localizada e que piora com a respiração): 70% dos
pacientes;
o Dispneia;
o Febre, adinamia, mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia,
náuseas, vômitos e diarreia. Alterações de sensório são observadas com frequência
variável.
▪ Idosos: febre e alteração de sensório (alteração no nível de consciência, sonolência),
sem sintomas respiratórios. Às vezes, não possui febre.
o Síndrome de condensação (ou consolidação):
▪ O ar permanece passando (brônquios pérvios), embora os alvéolos estejam cheios de
secreção. O alveólo cheio de secreção melhora a transmissão do som;
▪ Frêmito tóraco-vocal aumentado (parece o som traqueal);
▪ Macicez ou submacicez à percussão (presença de secreção);
▪ Murmúrio reduzido com crepitações (ou estertores) e sopro tubário; broncofonia,
egofonia e pectorilóquia afônica;
▪ Possibilidade de evolução para um derrame pleural:
• Frêmito tóraco-vocal diminuído (pleura cheia de líquido não permite o esteto
transmitir o som), macicez e abolição do murmúrio vesicular;
▪ Frequência respiratória: taquipneia.
• Manejo adequado da PAC:
o Diagnóstico correto (alta morbidade, se o diagnóstico for incorreto);
o Reconhecer fatores de risco;
o Avaliar a gravidade da pneumonia;
o Decidir o local de tratamento (a depender da gravidade);
o Escolher o antibiótico e evitar uso desnecessário dos mesmos;
o Condições com indicação de ATB nas ITRI – pela ERS (situações em que, embora a clínica
não seja característica, o ATB se faz necessário):
▪ Exacerbação de DPOC que se apresente com piora da dispneia, tosse e purulência no
escarro ou em pacientes com DPOC grave;
▪ Insuficiência cardíaca (fator predisponente para pneumonia);
▪ Diabetes mellitus insulino-dependente;
▪ Doença neurológica (ex: sequela neurológica de um AVC).
• Condutas diagnósticas: Quando pensar?
o Presença de sintomas de doença aguda no trato respiratório inferior:
▪ Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:
▪ Expectoração, falta de ar, dor torácica (pleura);
▪ Manifestações sistêmicas (confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias,
temperatura superior a 37,8º). Além de taquipneia e FC > 100 bpm);
▪ Achados focais no exame físico de tórax (estertores crepitantes, síndrome de
consolidação);
▪ Corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista à radiografia de
tórax (verificar se o paciente possui algum exame antigo, a fim de fazer comparações
com infecções antigas – cicatrizes no pulmão).
• Diagnóstico radiológico:
o Radiografia de tórax (o único exame solicitado para pneumonia – QUESTÃO DE PROVA):
▪ Não há nenhuma informação em uma tomografia que não seja vista na radiografia, em
casos de pneumonia;
▪ PA e Perfil;
▪ Único exame subsidiário na PAC de baixo risco (ambulatorial);
▪ A presença de pneumonia com RX tórax normal é < 5% - Deve-se suspeitar de falso
negativo na presença de desidratação (não produz exsudato suficiente para ser visto
na imagem);
▪ Padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal (apenas suspeita-
se, mas o tratamento com ATB não é direcionado com base no raio-x. Claro que algumas
bactérias lembram uma imagem ou outra, porém, não se pode afirmar com certeza);
▪ Raio X de tórax – padrão acinar. O alvéolo fica preenchido por secreção e as árvores
brônquicas permanecem cheias de ar. Onde há secreção, fica branco – densidade maior
– e onde existe ar, fica preto – densidade menor. Presença de consolidação com
broncograma aéreo.

o Quando indicar a TC de tórax:

Não é diagnóstico de pneumonia. Auxilia no diagnóstico diferencial;
 Não compensa realizar um exame mais custoso e com mais radiação para obter imagem
com o mesmo grau de informação que o raio-x;
▪ Dúvidas na radiografia ou quando esta é normal, mas o quadro é muito sugestivo de
PAC;
▪ Investigação de complicações – derrame pleural septado, abscesso pulmonar;
▪ Auxiliar no diagnóstico diferencial – neoplasia, tuberculose e micoses profundas
(comum em casos de realização do tratamento para pneumonia, mas o paciente
permanece com a imagem).

Radiografia de tórax com

consolidação – opacificação com
broncograma aéreo.

Consolidação no segmento apical ou posterior de TB, massa (neoplasia)

lobos superiores com ou sem cavitação
Consolidações múltiplas com pneumatoceles e Estafilococcia
derrame pleural
Consolidações cavitadas em segmentos Aneróbios
gravitacionais-dependentes
Infiltrados intersticiais (difuso), nos terços inferiores, M. pneumoniae
bilaterais
Alterações atípicas Bronquiectasias, enfisema, desidratação

✓ Lembrete: Não se realiza diagnóstico etiológico apenas com exames de imagem.

• Exames complementares:
o Avaliação da troca gasosa (saber se o paciente está com alguma síndrome respiratória):
▪ A saturação periférica de O2 (SpO2) deve ser observada de rotina, antes do uso eventual
de oxigênio;
▪ Gasometria arterial: SpO2 ≤ 90% em ar ambiente ou em casos de pneumonia grave;
▪ A presença de hipoxemia indica o uso de O2 suplementar e admissão hospitalar.
o Ureia;
o Hemograma;
o Eletrólitos (sódio, potássio);
o Glicemia;
 o Proteína C reativa (sinal de prognóstico do paciente. Se tratar, mas permanecer alta após
48-72h, denota evolução desfavorável);
o Pro-calcitonina (avalia estado do paciente. Prognóstico também);
o Identificação do agente etiológico:
▪ Hemocultura;
▪ Estudo microbiológico do escarro (não somente a baciloscopia, como também a cultura
e a pesquisa de Gram);
▪ Toracocentese (quando há derrame pleural);
▪ Aspirado transtraqueal (sonda);
▪ Lavado broncoalveolar (broncoscopia);
▪ Punção transtorácica (caso haja secreção próxima à parede torácica, como abscesso);
▪ Exames sorológicos – M. pneumoniae, C. pneumoniae e L. pneumophila;
▪ Pesquisa de antígenos urinários – pneumococo e legionela.
o Fatores de risco para patógenos específicos (importante para saber qual ATB usar):
▪ Bacilos Gram-negativos entéricos (além do pneumoniae):
• Residentes em asilos;
• Doença cardiorrespiratória subjacente;
• Comorbidades múltiplas (diabetes, hipertensão, DPOC);
• Antibioticoterapia recente (de 30 a 90 dias).
▪ Patógenos atípicos:
• Uso ambulatorial prévio de um ATB beta-lactâmico (uso para pneumonia mas sem
melhora – últimos 30 dias – ou uso por outro motivo, mas possui clínica de
pneumonia).
▪ Pseudomonas aeruginosa (existe na comunidade e no hospital):
• Doença pulmonar estrutural (fibrose pulmonar, bronquiectasia, cicatriz de cirurgia
ou infecção prévia);
• Corticoides (prednisona > 10mg/dia);
• ATB de largo espectro (> 7 dias, nos últimos 30 dias);
• Desnutrição.
• Avaliação da gravidade e escolha do local de tratamento:
o Pacientes que precisam ser encaminhados ao hospital para a avaliação inicial:
▪ Pacientes com suspeita de pneumonia e sinais de gravidade: taquipneia, taquicardia,
hipotensão e confusão mental;
▪ Pacientes com pneumonia que não estão respondendo ao tratamento;
▪ Idosos com pneumonia e elevado risco de complicações, particularmente aqueles com
comorbidades (diabetes, insuficiência cardíaca, DPOC, hepatopatia, doença renal,
neoplasia);
▪ Suspeita de outras condições que precisam ser investigadas: embolia, câncer de
pulmão.
o Critério de CURB – 65 (mais utilizado, pois é o mais simples. Cada item conta 1 ponto):
▪ Confusão (LOTE, sonolento, desorientado);
▪ Ureia > 50 mg/dl;
▪ Respiração > 30/min;
▪ Pressão arterial (S < 90 mmHg ou D ≤ 60 mmHg);
▪ Idade ≥ 65 anos.
 • 0 ou 1: Grupo 1 – Mortalidade baixa (1,5%) – Ambulatorial;
• 2: Grupo 2 – Mortalidade intermediária (9,2%) – Internação;
• 3 ou mais: Grupo 3 – Mortalidade alta (22%) – Internação, manejar como
pneumonia grave.
✓ Diferença do CURB pro CRB é a avaliação da ureia. Caso seja uma situação em que não seja
possível mensurar a ureia, faz sem a ureia (apenas confusão mental, respiração, pressão e
idade). Fica no ambulatório caso não possua nenhum ponto. De 1 a 2 pontos, interna. Mais
de 3 pontos: pneumonia grave.
o Critério de gravidade:
▪ Limitação – não inclusão das doenças associadas, como os outros;
▪ Avaliação das doenças associadas (comorbidades descompensadas), do grau de
oxigenação e da extensão radiológica – COX (C → Comorbidades descompensadas. O→
grau de oxigenação. X → extensão radiológica);
▪ Avaliação dos fatores psicossociais e socioeconômicos e da viabilidade do uso da
medicação por via oral – PSO.
1. Avaliar presença de doenças associadas.
2. Avaliar CURB – 65.
3. Oxigenação e comprometimento radiológico:
• SpO2 < 90% - indicação de internação;
• Radiografia de tórax – extensão da PAC (mais de 2 lobos acometidos) e derrame pleural
suspeito de empiema.
4. Fatores sociais:
• Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento;
• Capacidade de entendimento da prescrição.
5. Fatores econômicos:
• Acesso a medicamentos;
• Retorno para avaliação.
6. Aceitabilidade da medicação por via oral (ex: vômitos).
7. Julgamento clínico.

o Escore de gravidade de Fine:

• Etapa 1
Dados demográficos:
1. Idade → Homem = idade; Mulher = idade – 10.
2. Residência em asilo = + 10
Comorbidades:
1. Neoplasia = + 30
2. Hepatopatia = + 20
3. Insuficiência cardíaca congestiva = + 10
4. Doença cerebrovascular = + 10
5. Doença renal = + 10
Exame físico:
1. Sensório alterado = + 20
2. Frequência respiratória > 30 ipm = + 20
3. PA sistólica < 90 mmHg = + 20
4. TA < 35 graus Celsius ou > 40 graus Celsius = + 15
5. Frequência cardíaca > 125 bpm = + 10
• Etapa 2
Exames complementares:
1. pH arterial < 7,35 = + 30
2. Creatinina > 2 mg/dl; ureia > 78 mg/dl
3. Sódio < 130 mmol/l
4. Glicose > 250 mg/dl
5. Hematócrito < 30%
6. PaO2 < 60 mmHg
7. Derrame pleural

• Critérios maiores – presença de 1

indica necessidade de UTI:
o Choque séptico necessitando de
vasopressores (por mais de 4h),
além da reposição volêmica;
o Insuficiência respiratória aguda com
indicação de ventilação mecânica.
• Critérios menores – presença de 2
indica necessidade de UTI:
o Hipotensão arterial;
o Relação PaO2/FiO2 ≤ 250;
o Presença de infiltrados multilobares.
✓ Paciente grave precisa estar monitorizado (não somente internado) e com acesso calibroso.
Ideal que seja em UTI.
• Tratamento:
o Quando a administração de ATB em pacientes internados é inferior a um período de 4h da
admissão, a letalidade diminui. Necessário começar ATB antes de saber especificamente o
agente etiológico, pois não há tempo suficiente para tal.
 o A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os
microorganismos de maior prevalência.
o Não há evidência definitiva que comprove a superioridade de esquemas terapêuticos com
cobertura para os patógenos atípicos realizada de forma sistemática, com exceção dos
casos de pneumonias por Legionella sp./Hospitalizados.

o Ambulatorial:
▪ Previamente hígidos (jovem, sem comorbidades): Macrolídeos (Azitromicina,
Eritromicina, Claritromicina – Azitromicina é preferencial, pois é dose única e tolerância
melhor) ou Beta-lactâmicos;
▪ Doenças associadas (idade elevada, hipertensão, diabetes, ICC) e ATB – 3 meses:
Fluorquinolonas (Ciprofloxacino – usado sozinho, porque funciona melhor para vias
aéreas do que no interstício. Mais usado em bronquiectasia do que em pneumonia) ou
Beta-lactâmicos+Macrolídeos.
o Internados não graves:
▪ Fluorquinolonas ou Beta-lactâmicos+Macrolídeos.
o Internados na UTI:
▪ Sem risco para Pseudomonas: Beta-lactâmicos+Fluorquinolonas ou Beta-
lactâmicos+Macrolídeos;
▪ Com risco para Pseudomonas: Beta-lactâmicos+Fluorquinolonas (Ciprofloxacino).
o PAC: Importância da escolha do ATB:
▪ 286 pacientes, mortalidade 28,5%;
▪ Terapêutica inicial eficiente com melhora em 72h: 194 pacientes, mortalidade de 11%;
▪ Terapêutica ineficiente nas primeiras 72h: 92 pacientes, mortalidade de 60%.
✓ Necessário começar logo o tratamento estimando o agente através da análise da população,
com altas chances de acerto. Alguns pacientes não respondem ao tratamento com
determinado ATB – faz os exames para identificar o agente – se detectar que a bactéria foi
estimada de maneira errada anteriormente, troca-se o ATB.
• Prevenção vacinal:
o Todos com indivíduos com idade maior ou igual a 50 anos, bem como aqueles de maior
risco de complicações associadas à gripe, devem receber vacina anti-influenza de vírus
morto. A gripe imunodeprime o indivíduo (idoso, principalmente), favorecendo a
instalação da bactéria.
o A vacina anti-pneumocócica deve ser aplicada nos indivíduos imunodeprimidos e nos
idosos residentes em asilos (de 5 em 5 anos).

Pneumonia adquirida no hospital (PAH)

• Definida como a pneumonia que se instala 48 a 72h após a internação hospitalar.

• Também chamada de pneumonia nosocomial.
• Também é considerada como de natureza hospitalar a pneumonia que ocorrer 48 a 72h
após a alta.
• Pneumonia associada à ventilação mecânica:
o Ocorre após a intubação com VM após 48h;
o Maiores taxas de morbidade e mortalidade (virulência maior dos patógenos);
o Precoce: ≤ 4 dias;
 o Tardia: 5 dias.
• Pneumonia relacionada com cuidados de saúde:
o Residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar;
o Pacientes que receberam antibioticoterapia IV ou quimioterapia nos 30 dias antes da
atual infecção;
o Pacientes em hemodiálise (90 dias);
o Pacientes que foram internados por 2 ou mais dias, nos últimos 90 dias;
o Devem ser inseridas no espectro das PAH;
o O tratamento deve ser direcionado para patógenos multirresistentes (tratamento quase
empírico).

Fatores maiores Fatores menores

Trauma Doença cardiovascular
Queimadura Doença respiratória
Doença neurológica Doença gastrointestinal
Tempo de ventilação mecânica (> 10 dias) Cirurgia torácica ou abdominal
Broncoaspiração presenciada Administração de bloqueadores neuromusculares
Colonização do trato respiratório por bacilos Gram Tabagismo (≥ 20 maços-anos)
negativos
Uso de PEEP ≥ 7,5 cmH20) Hipoalbunemia na admissão (alb ≤ 2,2 g/dL)

• Critérios:
o Febre > 38ºC;
o Progressão ou surgimento de novo infiltrado pulmonar no Rx de tórax;
o Leucocitose ou leucopenia;
o Secreção traqueal purulenta.
• Métodos diagnósticos:
o Não invasivo: Aspirado endotraqueal;
o Invasivo: Fibrobroncoscopia.
• Patógenos resistentes:
o Maior gravidade dos pacientes;
o Maior grau de imunocomprometimento;
o Desenvolvimento de novas tecnologias;
o Maior resistência na comunidade; .
o Dificuldade em aderir aos programas do SIH;
o Uso indevido de antimicrobianos.
• Manejo do paciente:
o Em casos de suspeita clínico-radiológica de PAH, começa o ATB de imediato. Entretanto,
nesse caso, já é solicitada a cultura com antibiograma (colhe secreção da orofaringe), a fim
de identificar o agente. Analisar se o paciente possui fatores de risco para patógenos
resistentes.
▪ Baixo risco: < 5 dias no hospital, sem uso de ATB nos últimos 15 dias, sem outros fatores
de risco;
▪ Alto risco: ≥ 5 dias no hospital, com uso de ATB nos últimos 15 dias, com outros fatores
de risco: neurocirurgia, corticoide, VM prolongada, SARA.
o Patógenos prováveis:
▪ Baixo risco: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Oxa-S, Enterobactérias sensíveis (E.
coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp., S. marcescens);
▪ Alto risco: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas
maltophilla, Enterobactérias multirresistentes, S. aureus Oxa-R.
o Considerar padrão local de resistência.
o Antibióticos:
▪ Baixo risco: Beta-lactâmicos+Inibidores de beta-lactamases não anti-pseudomonas,
Fluorquinolonas ou Cefalosporinas de 3ª geração não anti-pseudomonas;
▪ Alto risco: Drogas anti-pseudomonas: Beta-lactâmicos+Inibidores de beta-lactamases,
Cefalosporinas de 4ª geração, Carbapenêmicos, Quinolonas, Aminoglicosídeos,
Monobactâmicos. Drogas anti-estafilocócicas: Glicopeptídeos, Oxazolidinonas ou
Estreptograminas.
• Prevenção:
o Medidas gerais da CCIH (programas educativos);
o Monitorar as infecções da UTI;
o Intubação oral (não nasal);
o Evitar reintubações desnecessárias;
o Drenagem sistemática do condensado;
o Sucção subglótica contínua;
o Manter a pressão adequada no cuff;
o Higienização sistemática das mãos entre os contatos;
o Manter a cabeceira elevada;
o Nutrição enteral em lugar parenteral.