Sunteți pe pagina 1din 5

II"J!

~ dializj renala, cardiotonice, antidiabetice, anticoas\ilnnl~"


antianemice, cortizon, tuberculostatice etc. '
, PREZENTARE DE CAZ CLINIC " consumator de droguri (alcool, eafea,-stupefiante, tutun, d~9111J.1'I
(schema) propriu-zise, altele) : 1 '.'~"I~,'
'
»cronic -
CI
1. AM A VUT DE EXAMINA T »ocazional___-
1. Boll1avul (bol1l11va) X.,Y., - "inlo!eranle medicamentoase, alergii etc.
"in varsta de - retillcm
"de profesie sau
"
"din- 1111retil/em decal
~ localitatea sau med'iul (urban sau rural), ... elementeIe care pot avea semnificalie pentru afecliunea actunld
2. cl1fes-a illten/at illsen'icilll lIost"' III. DIN ISTORICUL AFEqIU!\:1I AM AFLA TeA SUFERINT A ACTUAL.\.
'" 'Ia data de . 1. Dlltellzll de
"in urmii (U 2. Calltl a debutat
J
~
~ore, zile, saytam5ni, "insidios,
3. II/ cOllditii de: 'b:usc, brutal
" "urgen\a (direct), .
»in plina sana tate aparenta sau
"din ambulator, »ca urmare a
"prin transfer di" ... unui accident, agresiuni, abuz alimentar, dort, culltact mediu
","seetia, clinica, spitalul ele. toxic etc.,
L
r 4.pClltru: 3. Prillilparifia
"motivele intcl'n.1rii, bine sistematizate, in ordinea semnificaliei : ... semnele de debut ale afecliunii :
o!ovitale, 4. ill ]'l'rioada Itnlliitoare, semllele il/itiale all ellollwt ciitre:
1. "'diagnostiee, "estompare,
i -!oterapeutiee, "disparilie,
"'prognostice, ~ spontan sau sub influenla tratamentului (ce fel ?)
-!odeevaluare a eapacitiilii de munca etc. "agravare,
II. DIN ANTECEDENTELE BOL~A VULUI "aparilia unor noi simp tome sau semne
...
1. Hercdo-colatcrale ~i ... care anume ~i in ce masura au contribuit la intregirea
..; 2. PersOllale : simptomatologiei etc.
=fiziologice: 5. COlIsllltlllllledical,
"'"menarha, dduI menstrual, sarcini, avorturi, menopauza normala "initial -
sau patologiciietc.- 'ulterior
=plltologic)! : ...nivel, diagnostic;
"infecto-contagioa.se : rugeola, rubeola, poliomielita, hepatita epi- 'intemiiri
demica, SIDA etc.; ...in ce seryicii
"purtiitor de AgHepatic, H1V etc. "diagnostice stabilite
"parazitare "tratamente urmate
J "medicate, "rezultate etc. -
II "boli profesionale IV. EXAMENUL OBIECTIV:
'chirurgicale: ~confirmii sau nu, datele anamnestice;
»comune ... prezentarea dafelor nom1ale ~i patoIogice se epuizeaza in doua
»specialc mari capitote:
~chirurgic laparoscopicii, trepanalii, proteza cardiacii, transplant A. EXAMENUL LOCAL ~i
(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze U. EXAMENUL GENERAL, PE AP ARA TE $1 SISTEME
vaseularc etc. A. EXAMENULLOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitatile~i afecliunile '

"tratamente cronice : chirurgicale, reprelintii unul dintre elementele esenliale ale prezentiirii, cel care

11
10

"., _. . ~~"r'-'7""""""-"""-" ""-,'"


~ ' ,".

IlIIln""I"'lliII","lIImllllll""IIIIIIIIIIIIII",IiIIIIIIII~IIIIIIIIIIIIIllInllllllllllll,1II1Iwmlll 1IIIIIIIfI!IIIIIIIIhlllllill
1111111. 1111111' 1I1II11II1II1II1I11II1I,IIIIIIIIIIIIIIIIII""iIIi 111111""11111111"11 ,,11111 11111111,111111' ""
'111111, 11"",111,"',111, ,111111111111 '11111II,mlllll',\11111 '1111111 """" '11111 "'"' '1111"'11111"1 1'\111\\ ""II"I'lIlIm[ ,11111I'1I11111IIIIIIIIIII"imllll!
. , .t'
.'-= ,-~'-"-~"._-"-~"'"

polarizeaza toate datele de dezvoltare a intregii prezent3ri. EI poate fi plasat sau


+ La inceputul examenului obiectiv (de prC£eral) sau 'WI rclil/CIII deeM -1"' I, ,
,; ,
+ In finalul acestui exam en, In raport cu obi~nuintele candidatului. sau .
. Examenul local va fi mult mai dezvoltat dedit cel general, trebuie sa dovedeasca '/IU reli/lem deme/lte CIIsellll/ifieillic p/lrtiwillrii pCl/tm bOlll/llletualii etc.
"

spiritul de sinteza, cultura chirurgicala ~i generala a candidatului, capacitatea de a "EXAMENUL OBIECTIV trebuie sa includa ~i :
descrie, a sugera, de a concentra ~i sistematiza i el folose~te semiologia generala a "Temperatura sau curba tennic5
examenului medical (inspeclie, pal pare, perculie, auscultatie ~.a.), pozitiile diverse ale "Tensiunea arteriala _1_mmHg ~i
bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaza manevre uzuale sugestive, fara a menliona 'Pulsul perifer\c sau curbelc lor
simptomele sau semnele subiective, dOlI'pe care trebuie sa Ie obiectiveze i examenullocal "Tu~eul vaginal
trebllie perfect conturat, inc5t sa serveasc5 celorlalte dezvoltad ale prezentarii. °Tu~eul rectal -
Model: Lallivelul r~gill/lii irrgrtillo-scrotalc drepte, /lolllllt'lIl aflnl/llu-se i1lortostatism, sc ~ Dupa cax, pot fi consemnate :
cvnst/lt.! ° for/IJalill/lC tll/llomlif VOIIllUillOIlSii, 0/11o1Igii, care dcsti1ldc Ilemiserotlil "Respiralia ~i caracterele sale
respect it', de /lliirimea.lI/llIi pumll, ell /IIarele ax ouIie, SIlU teglllllelltlll IIcmodifieat .Ie "Diureza orara sau pe 24 ore, in evolulie
11$I't!ct,'La palparc, fO/71111lilllJea arc Tilllite lIete, precise, este lief dcta~a.!!ilii de plal/l/rile "ScauneIe: ritm, caract ere etc.
.- /I/Tinct'ute, este mOllie, elastie/i, o/llogcuii, (Icpresiui/ii, rCllllctili,fif, CII gargllimerrt, "Curba ponderala etc. -
I/cllllrerollsli, 1Ie/lIIlsntilii, i1lcocreiui/ii Ilc SIIS ill jos, cxp'a1lsiuiI.i la efortlll de tuse. Dup,i ~ Pent~u situaiii speciale se val' consemna:
relil/cere, p'llpllrca onfieiului illgllillal sllperficial, prill i1ltcn1ledilll scrotului, il IIrllt,i "Eliminarile neobi~nuite:
Ih'll/sec"t, pC/711l'abilla dOl/li IMliri tic dcget, CII /lIIpllls perit01leal la tuse, ell !01licitate »drsaturi
timlflr'! "wlt dimi1l1llltii. i1l cli1l0st/ltism, fomralirllJea estc timpllllicii III pcreulic ~i sc ~ ritm, cantitate, caractere
rvdllet! Illm/lllct.'rc1c simple. »sputa
11.EX4MENUL GEXERA.L poateevolua, confom1 semiologiei uzuale: I>-aspect, cantitate, caractere etc.
1. Aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta : »lichide
de fistula (biliara, stercoraJa, purulenta etc.)
"stare generaIa, ~aspect, cantitale, caraclere etc.
°tegumente ~imucoase, V. DIN ELEMENTELE DE:
"musculo-adipos, ANAMNEZA,
°ganglio-limfatic, di/l EXA.MENULLOCAL~i
"osteo-articlllar i dil/ EXAAIENUL OBfECTlV PE AP,4RATE $f S1STEME,
i
"respirator, M-A.M ORlENTA.TCATRE
°cardio-vascular, 1\.0 SUFERlNTA DE TlP
"digestiv, ~ respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, reclal,
°uro-genital, vascular, endocrin etc., respectiv
"sistem nervos, B. c.itre rll/ DIAG.VOSTIC DE PROBABlLITli'fE dc
"sistem endocrin, C. 13L\'ESUSTINLIT sau SUGERAT de:
"stare psihica etc. sau
2. Pe segmente (cap, gat, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) Intr-o ordine fireasca
~i util~.
~Se pot prezlmta: I>-simptomcle definitorii pentru diagnosticuI enun\at.
"toate elementele de semiologie normaU ~i patologica (acolo unde este VI. AT AT PENTRU .
cazul) ale fiecarui aparat ~i sistem In parte, sau .PRECIZAREA D1AGNOSTICULUI cat ~i pCl/tru
"numai elementele patologice sau cele care se abat de 1.1nonnal, aIe 'CONTURARE,1 STARII ACTIL4LE A BOLNt1VULUJ, NI-1
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate in prezent de CONSlDERAT NECESARA 0 EXPLORARE COMPLEMENTARA, REPREZENTAT,i DE:
afecliunea in discutie, ori 1. Explorari biologice: fizice, chi mice, bacteriologice etc.
"care pot avea leg.'itura directa cu afectiunea principal.'i ~i-i pot ~ in sange, urina, fecale, sputa, alte secrelii sau umori etc.
modifica evolulia. 2. Cercetare imagistica :
DIN EXI\MEI\l1L OBfECTlV, PE APAR.1TE $1 S1STEME
"rell/lt!m . . .
° radiologie (simpla sau Cll substanle de contrast)-
echografie
" endoscopie

12 J3
\
illil

.. scintigrafie
examene microscopice diverse etc.
4. FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL
ES1"EDE :
DEFlNTIV, LA CARE M-A."'! OPRI7'>

3. Explorari functionale A. (afectiunea principalii;' cu diagnostic complet, inclusiv fprm,a


4. Explorari complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomogTafie
D.
clinica sau etapa evolutiva, Intr-o formulare cat mai concisa) . ';:

computerizaUi, rezonan\a magnetid. nucleara etc.


C.
~Se 'lor enun\a rezuItatele pozitive sau negative ale explorarii
D.
complexe, subliniind semnificalia lor.
~ Se 'lor nominaliza ~i eventualele explorari necesare cazului dat, ~ afectiunile insotitoare, la fel deconcis conturate.
dar neefectuate; N.D. Atenjie ! formularea diagnosticului este deosebit de pretentioasa, nu accepta
1'1mi-ar fi fost utile ~i - includerea de semne s~u simptome sau exprimari indoielnice, de tip "observatie" sau
a care mi-ar fi putut eviden\ia "suspiciune" etc.
II ar fi putut confirma . '.
VIII. EVOLUPA CAZULUI :
g mi-ar fi infirmat susl'icianea de- A. FARA TRA1"AMENT,afecfill1reapoate etJollla clitre:
~Se va e\'ita in~irt1irea "in bloc" a tuturor explorarilor posibile 'Vindecare spontana
(comisia nu po ate fi paciiIita !) dar fara legatura cu cazul ~ ~anse,condilii, sechele posibile etc.
prezentat, solicit5.nd doar explorari ~i exa,mene \intite, justificate , Am~liorare
'Cronicizare
de observalia in discupe.
VII. IN CELE DIN URMA, ~ forma, risc, sechele etc.
A. DATELE DE ANAMNEZA, 'Complicatii (acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau
B. EXl'uVfENUL OBIECTIV fi anatomice etc.)
C. EXPLORAREA COMPLEXA imi penl!it cOllturarealll!lIi ~ tip, gravitate, rezolvare, risc etc.
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE : 'AgTavare
~ mecanism, manifestari, forme etc.
~ afectiunea principala (una singura intotdeauna) 'Stan ireversibile sau deces
$[ DE I>-mecanisme, durata efc.
B. CU 1"RA1"AMENT:
CONSlDERi.M C.4BOLNA\fUL EXAMTNA T POATE BENEFICIA DE :
~ °TRA TAMENT MEDICAL: igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic,
~afectiunile Insotitoare, In ordinea r~latiilor posibile cu
afectiunea principalii. recuperator, complex
2. illacela:;itimpputem coutura fi : ~ se 'lor trece in revista modalitatiIe, tipul, posibilitatile ~i
'uN DIAGNOSTIC DE FORMA. CLINICA sau ETAP A. EVOLUTIV A. limitele tratamenlului medical, ce se urmare~te, ce se poate
sconta, ~ansele de reu~ita, durata etc.
'UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de , ca ~i "CAZUL ESTEDE INDICA TIE CHIRURGICALA, tratamentul medical in-
'UN DIAGNOSTIC FIZIOPA TOLOGIC dupa caz - trand In discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, ca adju-
3. Crltoate cii diagr/ostiwlpozitiv este evident ... sau este ville sllstillut...sau ... 7111 vant sau de completare. .
compcrtii elemeute de eroare, 'Ill mi se pare lipsitii de ill teres sau .., este 71ecesarii TRA1"AMENTUL CHlRURGICALestesir/grlndcapavil sii adllclj:
trecerea IUrevistii a II7IOrelemcutc de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: = vindecarea,
'de semn sau simptom = ameliorarea sau
'de organ - = scoaterea bolnavului din zona de rise:
'de afectiune "vital,
'de sindrom etc. "anatomic sau
ATENTIE ! Sistematizarea c;orecta a elementelor de diagnostic diferential este relevanta "functional etc.
pentru pregatirea ~i orientarea candidatului ~i trebuie sa ocoleasca unele capcane INDICATIA CHlRURGICALA ARE UN CARACTER:
posibile ; nu se 'lor opune afectiunile acute cu cele cronice, bolile functionale (U cele =
ABSOLU1" satl CATEGORIC,In conditii de :
organice, afectiunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, on "urgenta imediata
slIferin!e pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare ~.a.m,d. 'urgentii amanata
~c5t timp, sub ce tratament, parametrii urmariti etc.

\.1' 15

II
". .< ,. 1.
,~
~1II11I1I",",IIII.I"HHI.H",,","II1"""I"I""""II"'II1~II~IIH,"II""I."""-'.......--
.,""""-""-"'~'"-" "-'-
._~"""I{ ;,-"" '"

"",>..~.~ ,.,..
~, i
,." .".' '. --- .e '
e. iF

"interven!ie programata .Paliativa


... dupa cat limp etc. 'in unul sau mai multi timpi ...,- ;.' ".
-IH!LA nv, in raport cu: ... se vor trece in revista lipul inlerventiei, modalilatile \{e
"ineficien!a tratamentului medical,
realizare, dificultatile posibile etc. . .'~'
"afectiunea ~i fom1a c1inicii, 2. VARIANTELE POSlBll.E 51111 OPTIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
"\'5.rsta, starea generaIa, allerarea allor sisleme ~i aparate etc. 1NTERVEIVf'l£
"posibilitatile de tratament chirurgical, confort chirurgical ~i anestezic ... justificare, modalitati de realizare etc.
etc.
. RISCUL /1J\'ES1"EZ1C ~i OPElt4TOH
"'va fi trecut in revistii in functie de:
3. CAl.EA DE ABORD PROPUSA
...ri1oliva\ie, avanlaje, dezavanlaje
4.EXPWRAREA nVTRAOPERATORIE:
.varsta: -
1 punct bolnavi sub un an ~i peste 60; " explorarea loeala: organul afectat ~i leziunea cu toate caracterele sale
.starea generaIa a boln.1vului : : localizare, limite, profunzime, aspect, miirime, mobilitate etc. ;
1 punct- bolnavi fara afecliuni asociate; " explorarea regionaIa : vizeaza rapoartele leziunii eu viscerele din
2 punde - bolnavi cu afectiuni asociate d.ar compensate; vecinatate sau conexe : extensie, penetratie, compresiune, adenopatii,
3 punde - bolnavi cu afectiuni asociate decompensate; sta!ii fo;anglionare etc., etc.
.t pllnde - bolnavi gravi, muribllnzi; " explorarea generaIa : sc refera la totalitatea organelor asupra carora a-
lIamploarea inteI"\'entiei: vem acces,grupelor ganglionare centrale, starH vaselor etc.
1 punct - operatie mica; ...Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confim1a
Z pllnde - opera!ie mijlocie; necesitatea interventiei, tipul acesteia, elementele tactice etc.
3 punde - operatie man.! ; 5. PLA.\llL INTERVENTIEI:
4 punde - reinterven!ie precoce ; 'timpii principali
lIoperatie in urgenta: 1 pund. "detaliitehnice - -
In cele din unna, bolnavul se poate inscrie pe 0 scala de risc, intre 3 ~i10puncte; in plus, 6. RISCURf. INClDENTE fi .1CCIDE;vTE INTRAOPERUORII posibile
trebuie avute in vedere ~i competen!a, dotarea echipei, etc.
Exista multiple scale de apreciere a riscului anestezic ~i operator, dar in cele din unna ~ modalitatile de prevenire sau rezolvare etc.
acesta poate fi redus la cele mai logice enunliiri : rise rcdllssau /llic,IItcdill,lItajor. X. INGRIJ!RILE POSTOPERA TORI! :
aMO.\lE.\TUL OPERATOR
...va fi stabilit in raport cu parametrii optimi sau minimali obicctivi , "generale
'locale -
care il contureaza. 'speciale etc.
IX. INTERVE~TIA CHIRCRGICALA are in vedere: XI. COMPLICA TII POSTOPERA TORII :
A. PREGATIREA PHEOPEIMTOIUE: 'i:-nediale, precoee, tardive
"Generala
'previzibile, posibile, nea~teptate
»biologica : hidro-electrolitica, volemica ~i acido-bazica ; rcdresarea starilor de ... se vor trece in revista modalWitile de prevenire, manifestarile
anemic, hipoproleinemie, a mecanismelor de eoagulare, hipo- sau avitaminoze, de debut, ale complicatiei dec1an~ate, tratament, prognostic etc.
combaterea unor infec!ii sau supuratii, tratamente specifice etc. XII. SPIT ALIZAREA, EXTERN AREA I30LNA VULUI, INDICA TIlLE LA EXTER-
»\'iscerala: cord, pulmon, vase, hepalo-rcnaUi, urinar.'i etc. NARE:
"LocaUi "durata, conditii
11.ANESTElIA "regim alimentar ~i de viata
C. DISPOZITIVUL OPERATOR "control postoperator: rilm, dispensarizare
Do1.\'STIW.\lENTAR $1ELE:HENTEDE CONFORT CHIRURGICAL: "tratamente ~iingrijiri deosebite
"Comun
"reluarea activitatii, integrare socio-profesionaIa
.Special 'tratament recuperator
.Aparilturii~i conditiile necesare pentru asigurarea conforlului XIII. I'ROGNOSTICUL CAZULUI :
chirursical . 'imediat
E. 1NTER\'EXTIt\ CIIlRURG1CAL.1. PROl'lULI-ZISA: "indepartat : vital, anatomic, functional ctc.-
1. INT1::n\"ENTIA P'IWPUSA: "sechele postoperatorii elc.
"Radieaiii sau Cllviza de radicalitate

16
.rezuWi din sau consUi In : II debl/tllt priutr-o complicatie ... a
Il1mt simpt01lliltologie iutricata el/ ... II evoll/llt pe Ill; terell a fost ueglijata fll
eouditiile ... S-II pre/llllgit uejl/stifieat trata1l1eJ1tl/l medical... 1/11a bmeficiat de... a fost
illterpretat fll mod erouat ca ... partiCIIlaritatea eazl/ll/i cOllsta fll lipsa de partiCIIlaritate
(!? f) ....
XV. CONCLUZIILE
~ Illcheie 0 cxpuncre magistraLi de caz clinic, perfect Il1cadraUi In
cele 20 de minute acordate de Comisie.
SUCCES !

:1

:2. .
,,
I
j

.Jj

,~
I
j

~.
j
~,
I
J

'"
; <.
'i '
...J

18

,I
,i..,;~.,,=,,~-~ ~~ ..-" -- -

11111 -- -