BOALA CRONICĂ DE RINICHI

Dinca Sorana Maria

An VI, Seria 5, Grupa 41

Definiție:
Insuficienta renala cronica (IRC) este un sindrom cronic caracterizat prin scaderea
capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile
bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.
Boala renala cronica (BRC) este mai degraba un concept epidemiologic decat unul clinic:
- evidentiaza existenta afectarii renale cronice si la pacientii cu RFG normala
- include pacientii cu transplant renal.
Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durată mai mare de 3 luni)
a) Indicatori ai lezării rinichiului
- Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi)
- Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici)
- Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfuncţiilor tubilor renali
- Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renala)
- Leziuni structurale ale rinchiului diagnosticate prin examene imagistice
- Transplant renal

b) Rata filtrării glomerulare < 60 ml/min/1.73 m2

Epidemiologie
Prevalenţa a fost evaluată pentru prima dată în SUA (11%), prevalenţe asemănătoare fiind găsite
şi în Australia (16%), China (13%) şi România (7.3%).
Riscul de a dezvolta BCR stadiul 3a+ în cursul vieţii în populaţia SUA este de 59% si de 45%
(bărbaţi), respectiv 38% (femei). Reprezinta o problemă de sănătate publică, alături de diabetul
zaharat si bolile cardio-vasculare.
Factori de risc pentru BCR:
Factori modificabili: Factori nemodificabili:
 HTA  Varsta
 Proteinuria
 Diabetul zaharat  Sexul
 Dislipidemia
 Fumatul  Etnicitatea
 Obezitatea
 Anemia  Genetici
 Hiperhomocisteinemia
 Hiperuricemia
 Tulburarile metabolismului fosfo-calcic
 Nivelul socio-economic redus

Substratul BCR
BCR - include toate afecţiunile, primare sau secundare, ale rinichiului. In populatia generala
numai 12% dintre pacienţii cu BCR au afecţiuni nefrologice propriu-zise, restul avand diabet
zaharat si boli vasculare. Astfel, ingrijirea acestor pacienti presupune colaborare medicala
interdisciplinara.

Diagnosticul BCR
Diagnosticul pozitiv:
Presupune demonstrarea prezentei:
1. indicatorilor de leziune a rinichiului şi/sau

2. a reducerii eRFG<60 ml/min/1.73 m2 şi

3. al caracterului lor cronic.
 1. Indicatorii leziunilor rinichiului
a) Albuminuria:
-semn precoce al glomerulopatiilor
-componenta principală a proteinuriei în majoritatea bolilor rinichiului
-creşterea >30 mg/zi  mărirea riscului renal, de mortalitate/morbiditate generală şi CV
-este recomandată utilizarea albuminuriei şi nu a proteinuriei ca indicator principal al leziunilor
rinichiului, cu un prag arbitrar stabilit la 30 mg/zi
-în urina spontan emisă (de preferinţă în prima urină de dimineaţă):
semicantitativ cu bandeletă reactivă (dipstick),
cantitativ (mg albumină/g creatinină urinară; raport albumină/creatinină urinară -
RAC),
-în urina colectată într-o perioadă determinată de timp, de regulă 24 ore (mg albumină/24 ore)
-indicator bun al pierderii urinare de proteine
-trebuie confirmată prin măsurarea albuminuriei în urina colectată într-un interval determinat
de timp,
-creşterea poate fi observata fără leziuni ale rinichiului  este necesară confirmarea
albuminuriei -se repeta testul după 2-4 saptamani

b) Proteinuria
- >150 mg/zi (+1) poate reprezenta lezarea rinichiului

c) Anomalii ale sedimentului urinar

-Hematurie microscopică cu hematii dismorfe/glomerulopatie
-Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative
-Cilindri leucocitari/ pielonefrite sau alte nefropatii interstiţiale
-Alţi cilindri (epiteliali, granuloşi, ceroşi)/nefropatii diverse (nespecifici)
-Corpi grăsoşi/ proteinurie nefrotică (glomerulopatie)

d) Anomalii hidro-electrolitice, acido-bazice si metabolice datorate leziunilor tubilor renali

-Acidoză sistemică cu urini alcaline/Acidoză tubulară reNaă
-Poliurie, polidipsie normoglicemică/Diabet insipid nefrogen
-Aminoacidurie glicozurie, acidoză tubulară/sindrom Fanconi
 -HipoK, hiperkaliurie; alc metab şi pierdere uri de Mg/sd Bartter (Gitelman)
-Cistinurie

e) Leziuni ale rinichiului la examenul histopatologic

-presupune biopsie renala

f) Leziuni structural ale rinichiului evidentiate prin explorari imagistice

-Polichistoza renala
-Displaziile renale chistice
-Hidronefroza
-Cicatrice corticale/asociate infarctului renal, pielonefritei şi/sau refluxului vezico-ureteral
-Tumori renale sau infiltrarea difuză a parenchimului renal
-Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final în majoritatea nefropatiilor)
-Stenoza arterelor renale

2. Reducerea RFG
Sugereaza insuficienta renala atunci cand este persistenta mai mult de 3 luni sub 60 ml/min.
Determinarea directă a RFG se face masurand clearance-ul unor substante endogene sau
exogene care se elimina numai prin filtrare glomerulară.
Este folosit clearance-ul creatininei endogene:
-se bazeaza pe productia constanta a creatininei endogene şi pe eliminarea se face predominant
prin filtrare glomerulara.
-producţia endogenă de creatinină depinde de masa musculară:
la persoanele cu masă musculară mareRFG este subestimată
la cele cu masă musculară mică - vârstnici, femei – supraestimată.
Estimarea ratei de filtrare glomerulară (eRFG)
Este recomandată în prezent pentru evaluarea funcţiei renale, plecând de la creatinina serică,
vârstă, sex şi etnie, variabile introduse în formulele CKD EPI 2012 sau MDRD cu patru
variabile.
Laboratoarele au obligaţia de a raporta eRFG atunci când determină creatinina serică.
Studiile epidemiologice au demonstrat asocierea risc renal + complicatii BCR +
morbiditatea/mortalitatea + nivelul eRFG <60ml/min si au definit categoriile de risc G1-G5.
Stadiul eGFR(ml/min/1,73 m2) Descriere Manifestări clinice

G1 >90 Normal Boala renala primară

crescut HTA (18% - mai frecvent decat în populatia
generala)
G2 60-89 Puţin scăzut Boala renala primară
HTA (41% - mai frecvent decât în populatia
generala)
G3a 45-59 Puţin până la Boala renala primară
moderat scăzut HTA (60-70%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenţie azotată (±)
G3b 30-44 Moderat pana Anemie (12%)
Boala renala primară
la sever scazut Alterări
HTA ale metabolismului mineral (±)
(78%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenţie azotată
Anemie (23%)
Alterări ale metabolismului mineral
G4 15-29 Sever scăzut Retenţie
Boala sare primară
renala (±)
şi apă (±)
HTA (82%) (±)
Hiperkalemie
Acidoză (9%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenţie azotată
Anemie (52%)
Alterări ale metabolismului mineral
Retenţie sare şi apă
Hiperkalemie
Acidoză (18%)
Malnutriţie (10%)
G5 <15 Decompensat Boala renala primară (±)
(se adaugă D HTA (>80%)
dacă este HVS
necesară dializa) Hiperlipoproteinemie
Retenţie azotată
Anemie (60-70%)
Alterări ale metabolismului mineral
Retenţie sare şi apă
Hiperpotasemie
Acidoză (32%)
3. Caracterul cronic Malnutriţie (10%)
Eventual,
Demonstrarea evolutiei cronice este necesara pentru leziuni
a deosebi BCR viscerale uremice de(pericardită,
de IRA, respectiv bolile
renale acute. Caracterul cronic este dat de persistenta encefalopatie)
mai mult de 3 luni a indicatorilor
gastro-entero-colită,polineuropatie, de
leziune a rinichiului sau a reducerii eRFG <60ml/min.

Prevenirea progresiei BCR si tratamentul BCR

Scopul tratamentului reprezinta reducerea declinului eRFG cat mai aproape de - 1 mL/min/an.
Poate fi atins prin controlul HTA si al proteinuriei, dar obiectivele tratamentului trebuie
individualizate pentru fiecare pacient.
Alte obiective:
1. Tratamentul acutizarilor:
a) Indepartarea factorilor obstructivi
b) Tratamentul infectiilor
c) Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice
d) Interzicerea medicamentelor nefrotoxice
e) Corectarea valorilor TA (tratament antihipertensiv):
 Reducerea aportului de sare
 Primul medicament
-IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
• potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
 -Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
 Al doilea medicament
-adăugarea unui diuretic
• tiazidic (eRFG >30mL/min)
• de ansă (eRFG 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (eRFG <15mL/min)

2. Incetinirea ratei de alterare a functiei renale

3. Incetinirea aparitiei simptomelor uremiei; profilaxia si tratamentul complicatiilor
4. Regimul igieno-dietetic:
a) Aportul de sare redus la 4-6g/zi scade:
 proteinuria (-19%)
 PAS (-8mmHg) și PAD (-3mmHg)
b) Aportul de proteine
 mai mare de 1.3g/kg zi este contraindicat în BCR
 redus la 0.8g/kg zi poate fi util în stadiile 4+ BCR
 dietă hipoproteică asociată cu cetoanalogi ai aminoacizilor esențiali în cazuri
selecționate
c) Modificarea stilului de viață
 Efort fizic 30min x 5/săpt
 Renunțarea la fumat
 Scădere în greutate (IMC 24-25kg/mp)
d) Este necesară intervenție multifactorială (asistență nutrițională, psihologică).