IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

Directo ( X ) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: GUSTAVO MENDEZ HERNANDEZ

NOMBRE: ALMA JUDITH PADRON PEREZ EDAD: 15 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CD. JUAREZ, CHIHUAHUA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO GREGORIO GARCIA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: SECUNDARIA FECHA DE NACIMIENTO: 06/ FEBRERO/
2000
FECHA DE ELABORACIÓN: 19 DE ENERO DEL 2014 HORA: 09:00HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVO, DE 32 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANO
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, 34 AÑOS DE EDAD, APARENTEMENTE SANA
Hepatopatías, HERMANOS: 2 HERMANAS, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: NEGADOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE BLOCK. CUENTA CON AGUA, LUZ, DRENAJE Y BAÑO COMPLETO
ZOONOSIS: NEGADO
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA, CON CARTILLA PARA COMPROBARLO (HOY SE LE APLICA 1ERA DE TD)
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO OCASIONALMNTE, A BASE DE FERMENTADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, NO ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS NEGADAS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES NEGADAS
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TRAUMATISMOS NEGADOS
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: 8 AÑOS RITMO: REGULAR; 28X 7 FUR: 20 DE NOVIEMBRE 2014 IVSA: 14 AÑOS NUMERO PAREJAS: 1 G: 1 P: 0 C: 0 A: 0 MPF:
SIN METODO DOCACU: NUNCA REALIZADO DOCAMA: NUNCA REALIZADO

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 15 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL PRENATAL, CON 8.4 SDG POR FUR. SE REFIERE ASINTOMATICA AL
MOMENTO, SIN FERERIR DATOS DE ALARMA.
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: GUSTAVO MENDEZ HERNANDEZ

NOMBRE: ALMA JUDITH PADRON PEREZ EDAD: 15 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CD. JUAREZ, CHIHUAHUA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO GREGORIO GARCIA, VIESCA, COAH

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia HIPOREXIA, ASTENIA, ADINAMIA
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, NAUSEAS Y VOMITOS
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
EMBARAZO 8.4 SDG

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

 ACIDO FOLICO
FUMARATO FEROSO

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EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales
FC: 80 lpm TA: 100/60 mmHg FR: 20 rpm Temperatura: 36°C Peso: 53 kg Talla :
1.54 mts

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza CUERO CABELLUDO SIN ALTERACIONES, SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, PABELLON AURICULAR BIEN IMPLANTADO,
CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES, SIN SALIDA DE LIQUIDO. FOSAS NASALES INTEGRAS, PERMEABLES.

Cuello CILINDRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS, NO SE PALPA GLANDULA TIROIDES

Tórax NORMOLINEO, SIMETRICO, MAMAS A LA EXPLORACION SIMETRICAS, SIN LA PALPACION DE ADENOPATIAS, MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION RESPETADOS, CON MURMULLO
VESICULAR A LA AUSCULTACION Y CLARO PULMONAR A LA PERCUSION, SIN FENOMENOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS CON FC DE 70LPM, DE BUENA INTENSIDAD SIN RUIDOS AGREGADOS

Abdomen LIGERAMENTE GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, FU Y FCF NO VALORABLES, SIN REFERIR DOLOR A LA
PALPACION, PERISTALSIS PRESENTE SIN ALTERACIONES.

Genitales SIN ALTERACIONES.

Extremidad INTEGRAS, NORMOTROFICAS, NORMOTONICAS, SIN LA PRESENCIA DE EDEMA, LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL, PULSOS
DISTALES PALPABLES.
es
Columna INTEGRA, SIMETRICA, SIN REFERIR DATOS DE DOLOR.

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

BILLABSTRIX EN PARAMETROS NORMALES

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA
 DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 8.4 SDG POR FUR, CON PESO NORMAL, CON RIESGO OBSTETRICO BAJO
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TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3.- GLUCOSA, VDRL, GRUPO Y RH, US OBSTETRICO, CUANTIFICACION DE GONADOTROFINA
4.- CITA EN 1 MES
5.- CITA ABIERTA A URGENCIAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS SANGRADOS ANORMALES Y AMENAZA DE ABORTO

MPSS BRENDA M. DE LA ROSA HUERTA

MATRICULA 98055178

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Nombre, Firma