Cuprins

Clasificarea medicamentelor .............................................................................................. 3

Unităţi de măsură utilizate în farmacologie şi farmacoterapie ........................................... 8
Doze utilizate în farmacologie ......................................................................................... 10
Modalități de denumire a medicamentului ....................................................................... 12
Surse de documentare în farmacologie ............................................................................ 14
Ramurile farmacologiei: ................................................................................................... 15
Definițiile pentru formele medicamentoase și descrierea căilor de administrare ale
acestora ............................................................................................................................. 16
Prescrierea medicamentelor generice ............................................................................... 34
Tratamentul şocului anafilactic ........................................................................................ 35
Asociaţii medicamentoase – principalele tipuri de interacţiuni medicamentoase de care se
va ţine cont la prescrierea medicamentelor ...................................................................... 38
Complianţa terapeutică ..................................................................................................... 42
Farmacovigilenţa .............................................................................................................. 45
FIŞĂ PENTRU RAPORTAREA SPONTANĂ A REACŢIILOR ADVERSE LA
MEDICAMENTE ............................................................................................................ 45
Medicamente cu utilizare topică la nivelul cavității orale ................................................ 47
Efecte adverse ale medicamentelor la nivelul cavităţii orale ........................................... 51
III.2. Efecte secundare şi adverse ale medicamentelor asupra organismului ....................... 54
III.3. Efecte secundare şi adverse ale medicamentelor în teritoriul stomatognat ................. 55
III.3.1. Afecţiuni ale glandelor salivare induse medicamentos ........................................ 55
III.3.2. Modificări ale gustului ......................................................................................... 59
III.3.3. Afecţiuni mucozale induse medicamentos ........................................................... 60
III.3.4. Pigmentarea mucozală medicamentoasă .............................................................. 66
III.3.4. Tumefieri induse medicamentos .......................................................................... 67
III.3.5. Cheilitele induse medicamentos ........................................................................... 69
III.3.6. Neuropatiile induse medicamentos ...................................................................... 69
III.3.7. Modificări de culoare ale dinţilor induse medicamentos ..................................... 70
Reţeta electronică ............................................................................................................. 72
Planul terapeutic şi prescrierea raţională a medicaţiei ..................................................... 73
Farmacoterapia raţională .................................................................................................. 75
Bioechivalenţa medicamentelor ....................................................................................... 77
Intoxicaţiile....................................................................................................................... 78
Intoxicaţia acută cu pesticide organofosforate ..................................................................... 78
Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon (CO) ..................................................................... 85
Intoxicația etanolică acută și cronică.................................................................................... 87

1
 Intoxicaţia acută cu acizi şi baze tari .................................................................................. 100
Intoxicaţia acută cu opiacee şi tratamentul ei ..................................................................... 103
Experimentele................................................................................................................. 104
Determinarea experimentală a a influenţei determinate de calea de administrare asupra
efectului farmacodinamic ................................................................................................... 104
Determinarea experimentală a antagonismului funcţional medicamentos ......................... 105
Evidenţierea acţiunii antinflamatoarelor nesteroidale ........................................................ 106
Determinarea tensiunii arteriale la animale mici prin metode nesângerânge ..................... 108
Determinarea experimentală a efectului analgezic al morfinei .......................................... 110
Determinarea experimentală a efectului anestezicelor generale lichide volatile ............... 111
Determinarea experimentală a efectului sedativ al diazepamului ...................................... 112
Determinarea experimentală a efectului hipnotic (pentru fenobarbital sau diazepam) ...... 113

Profilaxia endocarditei infecțioase asociată manevrelor specifice

practicii stomatologice 114
Terapia durerii în medicina dentară 117

2
Clasificarea medicamentelor
Prin medicament se înțelege o substanță sau o asociere de substanțe care ajută la tratarea,
ameliorarea, prevenirea sau diagnosticarea unei boli sau pentru îmbunătățirea performanțelor
organismului.
Rar, se speră ca administrarea de medicament, în calitate de unică manevră terapeutică sau în
asociere cu alte manevre terapeutice.
Numărul mare de medicamente actuale (circa 40000 în cele mai dezvoltate state), precum şi
numeroasele probleme legate de realizarea şi utilizarea medicamentului impun clasificarea după anumite
criterii a medicamentului.
Prima clasificare a medicamentului datează din Antichitate şi a fost realizată în Roma antică de
către Discoride, în tratatul său De Materia Medica.

Clasificarea medicamentelor se face după diferite criterii:

I. După sursa (modul) de obţinere:
a) medicamente naturale:
Medicamentele naturale sunt obținute din regnul animal (organe, țesuturi), regnul vegetal
(rădăcini, frunze, flori etc) sau regnul mineral (clorura de sodiu etc). Ca medicamente naturale, se pot
folosi, fie produsul brut luat ca atare din natura, fie numai partea activă din produs. Orice produs brut,
folosit ca medicament purta (în trecut) denumirea de drog (exemplu: pulberea de frunze de digitalis).
Componentele active din așa-numitele droguri, responsabile de efectele farmacologice cautate, se
numesc principii active și pot fi extrase din droguri fiind condiționate apoi ca medicamente (exemplu:
digitoxina este un principiu activ extras din frunzele de digitalis).
 de origine vegetală (după structura chimică, proprietățile fizico-chimice și biologice,
principiile active extrase din drogurile vegetale se pot grupa în mai multe categorii) - clarificare 1:
a) alcaloizii sunt produși organici bazici care conțin azot. În soluție, au o reacție slab alcalină, de
unde le vine și numele. Cu acizii formează săruri, prin adiție la gruparea azotată. Bazele libere sunt
solubile în solvenți organici, iar sărurile hidrosolubile. Majoritatea alcaloizilor sunt solizi (exemple:
morfina, codeina folosite pentru suprimarea durerii, tusei), iar unii sunt lichizi (cei neoxigenati, exemplu:
nicotina din frunzele de tutun). Toți alcaloizii au gust amar, iar cu acidul tanic dau un precipitat inactiv,
acesta acționând ca un antidot nespecific. Denumirea alcaloizilor se termină in “ina”, exemple: morfina
(din Papaver somniferum), atropina (din Atropa belladona), cocaina (din Erythroxylon coca), chinina din
scoarţa de Cinchona succirubra). Penicilina naturală (mai exact, bezilpenicilina, adică Penicilina G) este
produsă de Penicillium notatum, o specie de mucegai.
b) glicozizii – exemplu: glicozizii cardiotonici obţinuţi din frunzele de Digitalis purpurea
(digitalis- şi utilizaţi în insuficienţa cardiacă); sunt produși de condensare a unui component glucidic cu o
moleculă de altă natură numit aglicon sau genină;
c) saponinele (exemplu: saponine extrase din Saponaria officinalis şi utilizate ca expectorante);
d) ginkgolidele (extrase din Ginkgo biloba);
e) flavonele;
f) antocianii (antioxidanţi naturali);
g) substanţele cu gust amar se găsesc în numeroase estracte vegetale (exemple: coaja de China,
rădăcina de gențiana etc).
h) taninurile vegetale (exemplu: taninul din coaja de stejar, flori de tei etc) sunt glicozide
naturale ce conțin în moleculă polimeri ai diferiților acizi hidroxibenzoici. Precipită reversibil cu alcaloizii,
glicozizii, metalele grele și albuminele (exemple: taninul din coaja de stejar, flori de tei etc);
i) mucilagiile (substanțele mucilaginoase) sunt principii active de origini și custructuri chimice
diferite. Mucilagiile vegetale sunt de obicei zaharuri complexe, de consistență gumoasă (guma arabică,
semințe de in, amidonurile); cele de natură animala au structura mucopolizaharidică sau mucoproteică
(mucinele, gelatina, albușul de ou). Toate substanțele mucilaginoase sunt macromolecule vâscoase,
aderente și filante, care cu apa formează geluri sau soluții coloidale;
j) uleiurile volatile (uleiuri cu miros plăcut care nu lasă pete pe hârtie; de exemplu: uleiul de
lavandă, de eucalipt, de mentă etc) sunt compuși cu structuri diferite, dar cu proprietăți fizice comune:
miros aromatic, solubili în alcool, nu lasă pată pe hârtie (spre deosebire de uleiul gras).

1
Termenul drog a fost la un moment dat utilizat cu sensul de „medicament extras din plante”. Nu se admite utilizarea termenului drog cu
sensul de medicament, sensul fiind (în prezent) drog = substanță cu potențial adictiv (induce dependență). Doar din limba engleză, termenul
“drug” admite traducerea prin termenul “medicament”.

3
  de origine minerală (carbonat de calciu, sulfat de magneziu, clorura de sodiu – utilizată, de
exemplu, în prepararea serului fiziologic, hidroxid de magneziu, uleiul de parafină din petrol);
 de origine animală (insulina de origine porcină sau bovină, pulbere de retrohipofiză, ulei de
peşte obţinut din ficatul de cod, lanolina – din lâna de oaie, utilizată ca excipient pentru unguente);
 produse de microorganisme:
 streptomicina este produsă de Streptomyces griseus;
 utilizarea fermenţilor lactici vii (exemplu: Lactobacillus acidophilus);
 utilizarea virusurilor pentru producerea vaccinurilor.
b) medicamente semisintetice: peniciline de semisinteză (exemplu: oxacilină, ampicilină,
mezlocilină);
c) medicamente sintetice (exemplu: fluoroquinolone, sulfonamide, trimetoprim);
d) medicamente obţinute cu ajutorul ingineriei genetice. Acestea se numesc uneori şi
biosintetice (exemplu: insulină, hormoni de creştere, interferon, activator tisular al plasminogenului).

II. După modul de prescriere, preparare și prezentare formele medicamentoase se clasifică

în:

 produse magistrale: preparate în farmacie de către farmacist, după indicaţiile din reţetă
)prescripţia medicală). Medicul este cel care indică toate componentele medicamentului şi cantitatea
medicamentului pe care farmacistul le pune în practică în momentul manufacturării acestuia; rețeta este
absolut necesară (nu pentru că forma medicamentoasă ar conține substanțe cu regim restrictiv, deși e
posibil și acest lucru, ci pentru că aici farmacistul găsește în rețetă informațiile referitoare la componența
și maniera de preparare a formei medicamentose);
 produse oficinale: sunt preparate în farmacie de către farmacist, după indicaţiile din
farmacopee sau cărțile de tehnică farmaceutică. Se pot elibera cu rețetă sau la cererea pacientului, în
absența rețetei (în cazul în care medicul eliberează rețetă pentru un astfel de preparat, el va prescrie
numai denumirea oficială şi cantitatea de medicament, fără a preciza însă componentele şi cantitatea din
fiecare component; exemplu: alcool camforat 3 %);
 produse tipizate: forma medicamentosă este realizată (fabricată) în industria farmaceutică. Se
pot elibera cu rețetă din fiecare constituent, precum şi unele instrucţiuni privitoare la modul de preparare
a sau la cererea pacientului, în absența rețetei.

Este de fapt o clasificare a preparatelor și rețetelor în funcție de maniera de manufacturare. A se

observa faptul că, în toate cele trei situații (preparate magistrale, oficinale, tipizate), rețeta (dacă este
necesară), este scrisă de medic, preparatele magistrale și cele oficinale fiind realizate de către
farmacist).

III. După numărul de componente, formele medicamentoase se clasifică în:

 simple (cu o singură substanţă activă) (exemplu: propranolul – singura substanță activă a
produsului Inderal®, furosemid – singura sibstanță activă a produsului Lasix®);
 compuse (conţin mai multe substanţe active) – exemple:
 Vitamax® – o capsulă conține: lăptişor de matcă 10 mg, ginseng 40 mg, polen 50 mg, ulei de grâu încolţit
50 mg, fosfatide din soia 90 mg, ulei de floarea soarelui 30 mg, arginină 20 mg, lizină 20 mg, acid orotic 10 mg, biotină 3 µg,
dimetilaminoetanol bitartrat 25 mg, vitamina a (palmitat) 2 000 U.i., colecalciferol 200 i.u., vitamina e 10 mg, vitamina B 1 15 mg, vitamina
B2 3 mg, vitamina B6 2 mg, vitamina B12 5 mg, acid folic 25 mg, pantotenat de calciu 3 mg, nicotinamidă 15 mg, acid 4-aminobenzoic 50
mg, acid ascorbic 50 mg, fier 10 mg, calciu 50 mg, fosfor 38,6 mg, potasiu 2 mg, cupru 1 mg, zinc 1 mg, mangan 1 mg, magneziu 1 mg, iod
50 mcg, seleniu 50 mcg, fluor 1 mg);
 preparate gen multivitamine, multiminerale, extracte din plante, gen tincturi, ceaiuri etc;
 Amoxiclav® – comprimatele conțin amoxicilină (antibiotic β-lactamic) și acid clavulanic (inhibitor al enzimei
care inhibă degradarea amoxicilinei, β-lactamaza);
 Imipenem + Cilastin (antibiotic + inhibitor al enzimei renale care îl degradează);
 Biseptol® – capsulele conțin cotrimoxazol = trimetorpim și sulfometoxazol (raport gramaj – 1:5).
Sulfamida (sulfometoxazol) acţionează ca analog de acid paraaminobenzoic (PABA), determinând sinteza unor compuşi
asemănători produşilor rezultaţi din acest acid, dar fără rol metabolic ulterior (fără posibilitatea de a fi încorporaţi în ADN-ul
bacterian, datorită structurii lor diferite de a celor sintetizaţi din PABA - au rol de fals substat; trimetorprim inhibă
dihidrofolat-reductaza, fâcând imposibilă sinteza acidului tetrahidrofolic, necesar metabolismului bacterian. Deoarece cele
două substanţe / tipuri de substanţe menţionate acţionează la nivelul unor verigi diferite, dar din cadrul aceluiaşi lanţ
metabolic, efectul lor combinat este mai puternic decât efectl ficăreia dat separat: dacă 80mg trimetroprim omoară x bacterii
în anume condiţii, iar 400 mg de sulfometoxazol (o sulfamidă) omoară y bacterii în anume condiţii, asocierea lor va omorâ,
în condiţiile menţionare, mai mult de x + y bacterii. Fenomenul poate fi evidenţiat pe placa de cultură bacteriană).

4
 IV. După gradul de toxicitate:
1. Toxicitate şi activitate farmacodinamică ridicată (grupa venena): această grupă include
medicamente foarte active farmacodinamic, toxice în anumite situaţii, cu potenţial adictiv (exemplu:
morfina) şi care intră în categoria substanţelor supuse unui regim restrictiv (se eliberează pe bază de
reţete speciale, cu „timbru sec”). Etichetele prezintă scrisul cu litere albe pe fond negru şi cu cap de mort.
Se păstrează sub cheie în farmacii.
2. Activitate farmacodinamică ridicată şi toxicitate relativ crescută (grupa separanda sau
„eroice”): această grupă include substanţe foarte active, care se eliberează doar pe bază de reţetă me-
dicală şi care se păstrează separat în farmacie. Eticheta prezintă scrisul cu litere roşii pe fond alb (feno-
barbital, carbamazepina, atropina).
3. Grupa anodine (anodin = obişnuit) include medicamente cu activitate farmacodinamică
medie şi toxicitate redusă. Pentru a limita erorile, eticheta este scrisă cu litere negre pe fond alb,
chenarul fiind albastru sau negru pentru calea de administrare internă, roşu, pentru calea de administrare
externă, şi galben, pentru calea de administrare parenterală. Unele (de exemplu, chimioterapicele
antibacteriene) necesită prescripţie medicală pentru eliberare, în ciuda toxicităţii reduse, din dorinţa, de
exemplu, a limitării dezvoltării rezistenţei microorganismele la agenţi terapeutici).

V. După consistență, există următoare clasificare a formelor medicamentoase:

- solide (comprimat, pulbere, capsulă, emplastru, supozitor etc);
- semisolide (unguent, cremă, pastă, gel etc);
- lichide (sirop, poțiune, soluție nazală, loțiune);
- gazoase (protoxid de azot – N2O, utilizat ca anestezic general; oxigenul – O2, utilizat în insuficiența
respiratorie și ca antidot în intoxicația acută cu monoxid de carbon – CO).

VI. După modul de prezentare în vederea administrării pot fi:

1. Forme medicamentoase divizate (în doze parțiale) (exemple: comprimate, supozitoare, soluție
injectabilă – condiționate în fiole; soluții perfuzabile – condiționate în flacoane etc);
2. Forme medicamentoase nedizivate:
a. dozabile: pe care și le divizează pacientul, în doze partiale, utilizând unitati aproximative –
lingurița, lingura (exemple: sirop expectorant) sau relativ exacte – picătura (soluție nazală, auriculară);
b. nedozate (ex. unguent, colutoriu etc) – în cazul acestora, nu este necesară foarte multă strictețe în
împărțirea în doze parțiale egale.

VII. După calea de administrare, formele medicamentoase se împart în:

1. pentru uz intern, care se administreaza pe cale internă (se iau în gură și se înghit – exemple:
comprimate, capsule, sirop, soluție buvabilă, infuzie etc);
2. pentru uz extern, care se aplică pe tegumente sau la nivelul mucoaselor accesibile;
3. pentru uz parenteral, sau injectabile, care sunt introduse în organism printr-o cale artificială creată cu
acul de seringă (procedul se numește injectare, respectiv perfuzare) sau implantare.

VIII. După modul în care se eliberează medicamentul pacientului:

Astăzi există mai multe posibilităţi de a li se elibera medicamente pacienţilor.
a. medicamente care se eliberează numai cu prescripţie medicală;
- prescripţia (reţeta) se reţine la farmacie;
- prescripţia (reţeta) nu se reţine la farmacie;
b. medicamente care se eliberează fără reţetă (OTC – over-the-counter).
În Europa şi Statele Unite ale Americii, legea prevede că circa 85 – 90 % dintre medicamente (şi în unele state,
peste 90 %) să se elibereze numai cu prescripţie medicală.
Între medicamentele indicate în grupa OTC, se numără vitaminele, unele analgezice neopiacee, cafeina etc.
Ponderea OTC-urilor în totalul medicamentelor este destul de importantă. De exemplu, în Marea Britanie, se
vând anual OTC-uri în valoare de 400– 500 milioane de lire sterline.
Niciun medic nu va recomanda doar verbal pacientului să cumpere nişte medicamente care se pot elibera
numai pe bază de reţetă. El poate prescrie pe reţetă şi OTC-uri dacă doreşte să indice pacientului astfel de
medicamente.
În unele ţări, există posibilitatea de a cumpăra OTC-uri online de pe site-uri specializate prin e-mail.

IX. O altă modalitate de clasificare a medicamentelor o constituie sistemul A.T.C.:

Sistemul A.T.C. (anatomic-terapeutic-chimic) are în vedere următoarele criterii:
- locul de acţiune a medicamentului (anatomic);
- tipul de acţiune a medicamentului (terapeutic);
- identitatea chimică a medicamentului (chimic).
În funcţie de aceste trei categorii, medicamentele au fost repartizate pe cinci niveluri:

5
Nivelul I: formaţiunea anatomică (codificare cu majuscule latine) – 14 grupe notate cu A, B, C, D, G, H, J, L, M, N, P, R, S, V;
Nivelul II: grupa terapeutică (codificare cu cifre arabe);
Nivelul III: subgrupa terapeutică (codificare cu majuscule latine);
Nivelul IV: clasa chimică (codificare cu majuscule latine);
Nivelul V: subclasa chimică (codificare cu cifre arabe).

Cele 14 grupe de la nivelul I cuprind medicamentele pentru:

A. Tractul digestiv şi metabolism:
1. Produse pentru cavitatea bucală;
2. Antiacide, antiulceroase, antiflatulente;
3. Antispastice, anticolinergice şi stimulente peristaltice;
4. Antiemetice;
5. Terapia veziculei biliare şi a ficatului;
6. Laxative;
7. Antidiareice, antiinflamatorii, antiinfecţioase intestinale;
8. Medicaţia obezităţii;
9. Alte produse, inclusiv enzime digestive;
10. Terapia antidiabetică;
11. Vitamine;
12. Substanţe minerale;
13. Tonice;
14. Anabolice sistemice.

B. Sânge şi organe hematopoetice:

1. Anticoagulante;
2. Antihemoragice;
3. Antianemice;
4. Hipolipemiante;
5. Substituenţi de plasmă şi soluţii perfuzabile;
6. Alte preparate hematologice.
C. Sistemul cardiovascular:
1. Terapia cordului;
2. Antihipertensive;
3. Diuretice;
4. Vasodilatatoare periferice;
5. Vasoprotectoare;
6. Betablocanţi.
D. Preparate dermatologice:
1. Antifungice de uz dermatologic;
2. Preparate pentru tratamentul rănilor şi ulcerelor;
3. Emoliente şi protectoare;
4. Antipruriginoase, antihistaminice şi anestezice de uz;
5. Antipsoriazice;
6. Antibiotice şi chimioterapice de uz dermatologic;
7. Corticosteroizi de uz dermatologic;
8. Antiseptice şi dezinfectante;
9. Preparate antiacneice;
10. Alte preparate.
G. Aparatul genito-urinar şi hormonii sexuali:
1. Antiinfecţioase şi antiseptice ginecologice;
2. Alte preparate ginecologice;
3. Hormoni sexuali şi modulatorii sistemului genital;
4. Medicaţia aparatului urinar.
H. Preparate hormonale sistemice (exclusiv hormoni sexuali):
1. Hormoni hipofizari şi hipotalamici;
2. Corticosteroizi de uz sistemic;
3. Terapia tiroidei;
4. Preparate pentru homeostazia calciului.
J. Antiinfecţioase de uz sistemic:
1. Antibiotice;
2. Antimicotice;
3. Antimicobacteriacee;
4. Antivirale de uz sistemic;
5. Vaccinuri.
L. Antiinfecţioase şi imunomodulatoare:
1. Citostatice;
2. Terapia endocrină;
3. Imunomodulatori;
4. Imunosupresoare;
5. Medicaţia sistemului musculo-scheletic;
6. Preparate antiinflamatorii şi antireumatice;
7. Preparate topice pentru leziuni şi algii musculare;
8. Miorelaxante;
9. Antigutoase.

6
N. Sistemul nervos:
1. Anestezice;
2. Analgezice;
3. Antiepileptice;
4. Antiparkinsoniene;
5. Psiholeptice;
6. Psihoanaleptice;
7. Alte preparate.
P. Produse antiparazitare:
1. Preparate antiprotozoare;
2. Preparate antihelmintice;
3. Ectoparaziticide (inclusiv scabicide);
R. Aparatul respirator;
1. Preparate nazale;
2. Preparate pentru zona oro-faringiană;
3. Antiastmatice;
4. Preparate pentru tratamentul tusei;
5. Antihistaminice de uz sistemic;
6. Alte preparate pentru tratamentul aparatului respirator.
S. Organe senzitive:
1. Produse oftalmologice;
2. Preparate pentru ureche.
V. Varia:
1. Alte produse: pentru tratamentul alcoolismului, antidot, chelatori de fier;
2. Produse pentru diagnostic;
3. Dietetice;
4. Preparate nutritive.

7
Unităţi de măsură utilizate în farmacologie şi farmacoterapie
Unităţile de măsură utilizate în farmacologie şi în farmacoterapie sunt de două feluri: unităţi de măsură
exacte şi unităţi de măsură aproximative.
În general, unităţile de măsură aproximative sunt utilizate de către bolnav, la domiciliul său, atunci când
îşi administrează medicamentul.

1. Unităţi de masă
În ciuda faptului că în sistemul internaţional al unităţilor de măsură, kilogramul este utilizat ca unitate de
referinţă, având în vedere ordinul de mărime al cantităţilor de medicament frecvent utilizate, gramul va fi utilizat
ca unitate de referinţă.

Corespondenţa Abreviere
1g = gram g
0,1 g = 10-1 g = decigram dg
0,01 g = 10-2 g = centigram cg
0,001 g = 10-3 g = miligram mg
0,0001 g = 10-6 g = microgram μg (mcg)
10-9 g = nanogram ng
10-12 g = picogram pg

1 g = 10 dg = 100 cg = 1.000 mg = 1.000.000 μg (mcg)

Concentraţiile soluţiilor medicamentoase se pot exprima în procent de substanţă activă (%) sau sub forma
10-3.
1 / 100 = 1g / 100 ml [10 mg /ml] 1%
1 / 1 000 = 100 mg / 100 ml [1 mg /ml] 0,1 %
1 / 10 000 = 10 mg / 100 ml [100 μg /ml] 0,01 %

2. Unităţi de volum
Se va utiliza ca unitate de referinţă mililitrul (unitate utilizată şi la gradarea seringilor).
1 ml = 1 cm3 (cc).
De notat că în cazul soluţiilor apoase, se va utiliza echivalenţa: 1 mL corespunde 1 g soluţie, la temperatura
laboratorului (aproximativ 20°C). Densitatea apei, la temperatura de 4°C, este de 1.000 kg/m3, însă echivalenţa
amintită va fi considerată cu extensia menţionată.
În cazul medicamentelor lichide, care se administrează sub formă de picături (un alt mod de a prescrie
volume mici este picătura), trebuie ţinut seama de faptul că dimensiunile acesteia depind de lichidul respectiv, de
greutatea specifică, de temperatură, de vâscozitate şi de mărimea orificiului picurătorului.
 1 g soluţie apoasă cuprinde 20 de picături;
 1 g tinctură are 50 de picături.
Mărimea picăturii variază în funcţie de proprietăţile lichidului folosit (tensiune superficială, densitate), de
temperatură (care, la rândul ei, influenţează coeficientul de tensiune superficială), ca şi de orificiul picurătorului
sub care este ţinut acesta. Datele prezentate corespund picurătorului standard, numit „picurător oficinal” (cu
diametrul exterior de 3 mm şi cel interior de 0,6 mm), la temperatura de aproximativ 15°C.

3. Unitatea internaţională (U.I.)

Este o unitate de măsură pentru cantitatea de medicament de origine naturală, de regulă, extras din
organisme animale, vegetale sau bacteriene sau obţinut prin intermediul ingineriei genetice. În aceste cazuri, cu
toată stricta standardizare actuală a tehnicilor de separare şi purificare, ar putea exista diferenţe de activitate
farmacodinamică pentru una şi aceeaşi cantitate de substanţă activă. De aceea, se utilizează unităţile internaţionale
care, în esenţă, exprimă o anumită mărime a activităţii farmacodinamice. Exemple: penicilina G, insulina etc.

Reguli:
- cantităţile care exprimă volume se scriu pe reţetă cu cifre romane (exemplu: X ml, XII picături);
- în cazul picăturilor, dacă numărul acestora depăşeşte 1 g, se vor transforma picăturile în grame,
utilizând, dacă este cazul, zecimale;
- dacă numărul acestora este sub 1 g, se scriu ca atare pe reţetă cu cifre romane (exemplu:
douăsprezece picături de tinctură se scriu: „XII picături”; „şaizeci picături de tinctură se scriu pe reţetă: 1,2 g”).

8
 Deşi utilizate tot mai rar, mai există însă arii geografice în care se folosesc unităţi din sistemul britanic de
unităţi de măsură. Prezentăm, în cele ce urmează, câteva dintre aceste unităţi şi modul de conversie a unităţilor
de măsură anglo-saxone în unităţi ale Sistemului Internaţional şi derivate.

Tabel de conversie
Pentru a converti Înmulţeşte cu
galoane în litri 3,785
grame în uncii 0,035
kilograme în livre 2,2
litri în galoane 0,264
litri în pinte 2,1
uncii în grame 28,35
livre în kilograme 0,454

Unităţile de măsură aproximative sunt următoarele:

Soluţie apoasă Sirop Ulei
Linguriţa (5 mL) 5g 6.5g 4.5g
Lingura (15 mL) 15g 20g 13g

— paharul de lichior = 25 — 30 ml;

— o cană de cafea = 50 ml;
— paharul de vin = 75 – 100 mL;
— paharul de apă = 150 – 200 mL.
Pentru medicamentele solide sub formă de pulbere, se folosesc:
— o linguriţă rasă cu pulbere = 1,5 — 2,5 g;
— o linguriţă cu vârf cu pulbere = 4— 5 g;
— un vârf de cuţit cu pulbere = 0,5 — 1 g.
cu vârf 4–5g
o linguriţă
rasă 2 – 3 g (1,5 – 2,5g după alte surse)
cu vârf 12 – 15 g
o lingură
rasă 9 – 10 g
Gradul de umplere şi densitatea pulberii influenţează semnificativ cantitatea de medicament conţinută în
aceste măsuri aproximative.
Unităţile de măsură aproximative se utilizează, de regulă, de către pacient la domiciliul acestuia şi, uneori,
şi în practica de spital.

9
Doze utilizate în farmacologie
I. DOZE UTILIZATE ÎN PRACTICA EXPERIMENTALĂ
Noţiunea de doză este o noţiune esenţială în farmacologie şi farmacoterapie.
Nicio substanţă cunoscută nu este medicament, indiferent de doză, cu alte cuvinte, nicio substanţă nu
se comportă ca medicament la o cantitate minimă (exemplu: o simplă moleculă) şi nici la cantităţi oricât de mari.
Doza eficientă minimă (DE5) – cantitatea de medicament care determină efect farmacodinamic la 5%
dintre animalele de experienţă.
Doza eficientă medie (50%) (DE50) – cantitatea de medicament care determină efect farmacodinamic la
50 % dintre animalele de experienţă.
Doza letală minimă (DL5) – cantitatea de medicament care determină efect letal (adică moartea) la 5%
dintre animalele de experienţă.
Doza letală medie (50%) (DL50) – cantitatea de medicament care determină efect letal la 50% dintre
animalele de experienţă.
Doza letală absolută (100%) (DL100) – cantitatea minimă de medicament care determină efect letal la
100 % dintre animalele de experienţă.
Toate dozele definite mai sus se exprimă, de regulă, în mg/kg corp. Se menționează, de asemenea, specia
pe care s-a realizat determinarea și calea de administrare corespunzătoare dozelor determinate.
Indicele terapeutic se defineşte ca raport între doza letală 50 şi doza eficientă 50.
Medicamentele actuale au, în general, indicele terapeutic cuprins între 20 şi 50, uneori, între 50 şi 100.
De regulă, nu se acceptă să se introducă pe piaţă medicamente noi cu indice terapeutic mai mic de 20.
Există însă situaţii în care lipsa alternativelor impune utilizarea de medicamente mai vechi, cu indice terapeutic
mic (uneori, chiar în jur de 2 – 3, de exemplu: digoxina, majoritatea anticonvulsivantelor). Motivul pentru care
se utilizează astfel de substanțe este lipsa alternativelor (nu dispunem de ceva mai eficient, dar totodată și sigur).
În cazul acestora, dozele terapeutice sunt foarte apropiate de cele toxice, iar stabilirea latitudinii terapeutice (a
intervalului de doze pentru care eficienţa tratamentului este certă, fără a determina însă toxicitate) este foarte
dificilă.

II. DOZE UTILIZATE ÎN PRACTICA TERAPEUTICĂ

Determinarea diferitelor tipuri de doze şi indicarea corectă a acestora în prescrierea medicamentului
constituie un fapt esenţial pentru o bună practică medicală. Dozele utilizate în practica terapeutică se pot clasifica
după mai multe criterii:
A. după efectul terapeutic;
B. după modul de administrare pe parcursul tratamentului;
C. în funcţie de vârstă.

A. După efectul terapeutic:

Doza minimă terapeutică – cea mai mică cantitate de medicament care determină efect terapeutic.
Doza maximă terapeutică – cea mai mare cantitate de medicament care determină efect terapeutic, fără
însă a determina efecte toxice.
Doza optimă terapeutică este doza de medicament care provoacă efectele terapeutice cele mai bune
(optimus = cel mai bun), aceasta neaflându-se obligatoriu la mijlocul intervalului între doza terapeutică minimă
şi cea maximă. Doza optimă poate fi mai apropiată de doza maximă sau minimă, în funcţie de starea bolnavului,
de gravitatea bolii şi de unele particularităţi ale medicamentului.
Doza minimă terapeutică şi doza maximă terapeutică variază în funcţie de calea de administrare a unui
medicament, deoarece biodisponibilitatea nu este egală în cazul administrării unui medicament pe diferite căi de
administrare.
Intervalul dintre doza maximă terapeutică și doza minimă terapeutică poartă denumirea de latitudine
terapeutică.
B. După modul de administrare pe parcursul tratamentului:
Dozele utilizate în terapia administrată bolnavului sunt:
1. Doza parţială = cantitatea de medicament primită de pacient la o singură administrare;
2. Doza zilnică = cantitatea de medicament primită de pacient pe parcursul a 24 de ore (o zi);
3. Doza totală = cantitatea totală de medicament primită de pacient în cursul terapiei;
4. Doza unică = cantitatea de medicament care se administrează o singură dată pacientului pentru terapie
sau profilaxia unei boli;
5. Doza depozit (retard) = cantitatea de medicament care se administrează pacientului la intervale relativ
mari (săptămâni sau luni), întrucât substamța activă se eliberează lentîn organism;
6. Doza de atac = cantitatea de medicament care se administrează la începutul tratamentului. Este mai
mare decât dozele care urmează şi vizează atingerea (obținerea) mai rapidă a unei concentraţii sanguine sau

10
 tisulare (în țesutul afectat) a medicamentului. Doza de atac este denumită şi doză de încărcare (loading dose).
Administrarea ei urmăreşte să scurteze timpul în care se obţine concentraţia plasmatică minimă eficientă.
7. Doza de întreţinere = doza ce urmează după doza de atac şi este mai mică decât aceasta.
Administrarea ei menţine concentraţia sanguină sau tisulară a medicamentului obţinută prin doza de atac.

În definiția dozei maxime terapeutice s-a folosit noțiunea de “efect toxic”. Trebuie diferențiat de efect
secundar și advers.
Efectul secundar este un alt efect al medicamentului, înafara celui terapeutic, nu neapărat advers.
Efectul advers este un efect nedorit al administrării medicamentului.
(exemplu: clorfeniramin este un medicament antihistaminc H1 utilizat în terapia reacțiilor alergice. Trece
bariera hematoencefalică – fiind încadrat în prima generație de antihistaminice H1 – și deci efectul antihistaminic
îi conferă proprietăți sedative, chiar hipnotice la doze mai mari. Efectul sedativ poate fi binevenit (de exemplu la
un pacient agitat în contextul pruritului cutanat asociat reacției alergice) – ar fi efect secundar, nu neapărat
advers, dar este considerat advers dacă avem de-a face cu un pacient ce execută o muncă de mare
responsabilitate, de unde unda din contraindicațiile medicamentului.
Efectul toxic este un efect nedorit al medicamentului, grav, caracteristic dozelor mari, suprateraputice
(caracteristic intoxicațiilor, deci supradozării).
Spre deosebire de efectul advers, caracteristic dozelor supraterapeutice, efectele secundare și cele adverse
sunt caracteristice chiar dozelor subterapeutice și celor din intervalul latitudinii terapeutice.

C. În funcţie de vârstă:
În funcţie de vârsta pacientului, există doza copilului și doza bătrânului.
Cele două doze se calculează după o serie de criterii, prin raportare la doza adultului.
Doza la copil (DC)
Următoarele formule permit adaptarea dozei copilului în funcţie de cea a adultului.
Notaţii:
DC – doza la copil; DA – doza la adult;
v – vârsta; m – masa corporală.
m(kg)
DC  DA 
75
vârsta(ani )
DC  DA 
12
vârsta(luni )
DC  DA 
150
m(kg)
DC  DA  F ,
75
unde F ia următoarele valori:
 1,8 pentru [0, 1) ani;
 1,6 pentru [1, 6) ani;
 1,4 pentru [6, 10) ani;
 1,2 pentru [10, 14) ani.
Doza vârstnicului (DV)
Reprezintă o valoare cuprinsă, de regulă, între două treimi şi trei sferturi din cea a adultului, la aceeaşi
masă corporală (pe kg/corp). În practică, se începe, de regulă, cu două treimi din doza adultului, urmând ca,
eventual, să fie crescută doza pentru un efect mai intens.

Uneori, o serie de medicamente sunt prescrise în funcție de suprafața corporală. Din această categorie
fac parte, pe de o parte, chimioterapicele antineoplazice, iar pe de altă parte, unele forme medicamentoase cu
aplicare cutanată (unguente, geluri, loțiuni, etc). Motivația prescrierii antineoplazicelor în această manieră este
legată de toxicitatea lor crescută, existând un coeficient de corelație mai puternic între volumul lor de distribuție
și suprafața corporală (decât între volumul lor de distribuție și masa corporală). Suprafața corporală este evaluată
corect prin evaluarea cu ajutorul nomogramelor, ținând cont atât de masa corporală, cât și de înălțimea
pacientului. Următoarea formulă permite însă calculul suprafeței corporale, cu o aproximare rezonabilă, doar
ținând de înălțimea pacientului:
 suprafața corporală (în m2) = înălțimea (în m) X 0,92 sau
 suprafața corporală (în m2) = înălțimea (în m) X 0,94.

11
 Modalități de denumire a medicamentului

1. Denumirea chimică
- este denumirea utilizată în special de chimiști și farmaciști;
- poate fi exprimată sub formă de formulă chimică (eventual formulă structurală);
- în cazul substanțelor organice cu structură complexă, utilizarea ei în mod curent este dificilă
de aceea pentru medicamente se agreează utilizarea în mod curent a denumirii comune
internaționale;
- unei anumite specii moleculare îi corespunde o anume denumire chimică (denumirea chimică
este unică pentru o anumită substanță);
2. Denumirea comună internațională (DCI / D. C. I.)
- denumește substanța activă dintr-un medicament;
- este o denumirea agreată peste tot în lume;
- cel mai corect este să se utilizeze denumirea în forma latinizată (exemplu: propranololum);
- unei anumite specii moleculare îi corespunde de regulă o anume denumire comună
internațională (denumirea comună internațională este unică pentru o anumită substanță); totuși
se acceptă o serie de excepții: meperidină = petidină; metamizol = noraminofenazonă =
dipironă;
- în general, reprezintă o variantă simplificată a denumirii chimice, dar în cazul substanțelor
anorganice, sau a celor cu structură chimică relativ simplă există coincidență (exemplu:
clorură de sodiu – intră în compoziția serului fiziologic, hidroxid de magneziu – medicament
antiacid neutralizant utilizat în terapia bolii peptice, etc.).
3. Denumirea comercială:
- pentru o anumită substanță activă conținută, medicamentul are denumiri comerciale diferite în
funcție de producător (brandul, firma producătoare), uneori în cazul aceluiași producător
există diferențe între denumirile diverselor forme medicamentoase, conținând o anumită
substanță activă; uneori există denumiri comerciale de ordinul sutelor pentru aceeași substanță
activă;
- Denumirea comercială este protejată – fiind marcă înregistrată;
- Se marchează în text de regulă cu indicativul ™ sau ® (trade mark, registered – în engleză);
- Produsele așa-numit generice se comercializează sub o denumire identică denumirii comune
internaționale, ele nefiind un brand protejat (exemplu: Morfină® - Zentiva România;
Ampicilină – Antibiotice S. A. România).

Uneori, există și denumirea tradiţională (şi, uneori, denumirile de argou).

Dacă denumirea sub care se comercializează produsul corespunde DCI, atunci avem de-a face
cu un preparat generic. Deși producătorul nu a înregistrat un nume (brand name) pentru acel
preparat, cerințele de calitate pentru orice generic sunt identice produselor cu denumiri
înregistrate.
Exemple de substanțe foarte cunoscute cu cele trei tipuri de denumire:

12
 Denumirea comună
internațională (DCI / D. C. I.)
Denumirea chimică
Denumirea românească / Denumiri comercială
(și structură)
forma latinizată

Paracetamol®
Aminofen®
N-(4-hidroxifenil) Genapap®
acetamidă acetaminofen Panadol®
acetaminophenum Panamax®
Tylenol®
analgetic, antipiretic
!!! Coldrex® conține și alte
substanțe active, principala
fiind acetaminofen
Aspirin®
Arthritis Foundation Safety
Coated Aspirin®
acid acetilsalicilic
acid 2-acetoxibenzoic (orto- Bayer Aspirin®
acid acetilsalicilicum
hidroxi benzoic) Bayer Children's Aspirin®
Ecotrin®
antiinflamator nesteroidal,
analgetic, antipiretic,
În majoritatea țărilor,
antiagregant plachetar
denumirea Aspirin este
deținută de Bayer, genericul
se numește acid acetilsalicilic
Fluothane®
2-bromo-2-clor-1,1,1- Halsan®
trifluor etan Narcotan®
halotan
Narcotane®
Ftuorotan®
anestezic general
Halan®
Halotan®

13
Surse de documentare în farmacologie

 Farmacopee = cod oficial legislativ medico-farmaceutic privitor la denumirea,

prepararea, condițiile de calitate și control, comercializarea, conservarea și prescrierea
medicamentelor dintr-o anumită țară, într-o anumită perioadă.
Conține:
 substanțele active (în ordine alfabetice) aprobate spre a fi utilizate la un moment dat
într-o țară ca medicamente – denumirea chimică, inclusiv formula, denumirea comună
internațională, proprietățile fizice și chimice ale substanței, condiții de păstrarea,
(elemente legate de identificarea chimică, eventual indicații terapeutice principale) etc;
 maniera de preparare a unor produse oficinale;
 evidențierea substanțelor din categoriile venena și separanda;
 anexe cu tabele, modalități de evaluare a dozelor și cantităților, elemente de calcul
statistic etc.;
Apare la un interval de câțiva ani câte o ediție. Periodic, se tipăresc și se distribuie
suplimente la farmacopee (conțin completări la ediția anterioară, înainte de apariția
ultimei ediții).
Farmacopeea este un instrument de studiu și un reper în activitate, cu precădere pentru
farmaciști și chimiști. Conține inclusiv o serie de acte cu valoare legislativă.
 reviste de farmacovigilență;
 cărți de farmacologie: note de curs, carte de lucrări practice – pentru uz universitar;
 tratat științific = lucrare didactică care tratează problemele de bază ale unui domeniu;
 monografie = studiu ştiinţific amplu care tratează amplu şi aprofundat un anumit
subiect, tratat detaliat şi multilateral;
 reviste de specialitate;
 media;
 congrese, simpozioane, conferințe;
 prezentări ale unor firme de medicamente;
 broșuri, pliante;
 prospecte ale medicamentelor (un prospect corect realizat trebuie să conțină informații
complete, utile în primul rând pacientului, dar și personalului medical: informații referitoare
la structura medicamentului, indicațiile sale terapeutice, efecte secundare și adverse,
contraindicații, spectru de activitate în cazul medicamentelor anti-infecțioase etc;
 agende medicale (colecție de prospecte);
 ghiduri terapeutice;
 baze de date care se pot accesa utilizând motoare de căutare (pubmed, medline).
Resurse on-line recomandate:
 www.pubmed.com (bază de date în care se pot căuta, pe bază de cuvinte cheie, articole
științifice din domeniu medical, inclusiv cele referitoare la medicament);
 sciencedirect.com – Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” Iași pune la
dispoziție (de exemplu, de la ordinatoarele Bibliotecii Universității), accesul gratuit la articole
științifice din această bază de date;
 www.medline.com;
 pharmaline.com și varianta românească farmaline.ro, rxlist.com (bază de date cu
informațiile din prospectele medicamentelor).

14
 Ramurile farmacologiei:

1. Farmacocinetica studiază absorbția, transportul, distribuția, metabolizarea și eliminarea medicamentelor.

Farmacocinetica utilizeaza modele matematice pentru a descrie, dar și pentru a prevedea ce cantități de
substanță medicamentoasă există în anumite compartimente ale corpului la un anumit interval de la
administrare.
2. Farmacodinamia studiază fenomenele care se produc în urma interacțiunilor dintre un medicament și
organism (studiază efectele și mecanismele de acțiune ale medicamentelor).
3. Farmacografia studiază regulile de prescriere a medicamentelor referitoare la formele farmaceutice,
căile de administrare și prescrierea dozelor (elaborează regulile de prescriere a rețetelor /
recomandărilor medicale medicamentoase / prescripțiilor).
4. Farmacoterapia este ramura a farmacologiei care se ocupă cu studiul utilizării medicamentelor în scop
terapeutic.
5. Toxicologia este ramura a farmacologiei care studiază reacțiile induse de doze toxice ale substanțelor
farmacologic active, administrate greșit sau intenționat (studiază efectele unor toxice = substanțe care
nu sunt medicamente, ci periculoase pentru organism, indifferent de doză şi efectele toxice ale
medicamentelor = efectele dozelor supraterapeutice ale medicamentelor).
6. Farmacoepidemiologia este ramura a farmacologiei care aplică metodele epidemiologiei pentru a studia
utilizarea și efectele adverse ale medicamentelor în grupuri populaționale sau populația generală.
7. Farmacovigilența este ramura a farmacologiei (parte a farmacoepidemiologiei) care se referă la
monitorizarea efectelor adverse (înregistrarea, evaluarea și validarea reacțiilor adverse semnalate de
personalul medical).
8. Farmacologia clinică se ocupă cu studiile clinice care vizează urmărirea caracteristicilor farmacologice
ale unui medicament avizat sau a unei substanțe cu potential în a devein medicament; studiază
interacțiunile dintre medicamente și organismul uman, bolnav sau sănătos, în scopul evaluării,
supravegherii și utilizării raționale a medicamentelor (ramură a farmacologiei care se ocupă cu studiile
clinice). Farmacologia clinică reprezintă etapa de evaluare clinică a unui medicament care, în prealabil, a
trecut examenul evaluărilor experimentale pe animale; testările se execută pe voluntari sănătoși sau
bolnavi, respectându-se anumite principii etice și reglementări legale care vizează evitarea (reducerea
probabilității) oricarui efect nociv asupra subiecților supuși experimentului.
9. Farmacologia preclinică studiază efectele medicamentelor asupra animalelor de laborator sau asupra
fragmentelor de țesuturi sau organe.
10. Farmacogenetica studiază bazele genetice ale reacțiilor organismului la medicamente (riscurile pe care le
prezintă pacienții cu deficite ale unor enzime de metabolizare a medicamentelor etc). Farmacogenetica s-a
impus în rândul ramurilor farmacologiei, aducând informații prețioase cu privire la posibilitățile genetice
de degradare enzimatică a medicamentelor, precum și la riscurile pe care le prezintă administrarea
diferitelor medicamente la pacienții cu anumite defecte genetice. Mai mult, cercetările din ultimul deceniu
au permis progrese uluitoare, cum ar fi clonarea receptorilor, obținerea de animale transgenice sau knock-
out, care au înregistrat primele succese ale “terapiei genice”.
11. Farmacognozia studiază originea (materii prime de origine vegetală sau animală), compoziția, structura,
proprietățile fizico-chimice și utilizările terapeutice ale medicamentelor de origine vegetală.
12. Imunofarmacologia studiază efectele pe care le au medicamentele asupra sistemului imun (mijloc
natural de apărare a organismului).
13. Neuropsihofarmacologia studiază efectele pe care le au medicamentele asupra sistemului nervos central.
14. Gerontofarmacologia studiază particularitățile privind administrarea medicamentelor la pacienții
vârstnici.
15. Farmacologia pedatrică studiază particularitățile privind administrarea medicamentelor la copii.
16. Farmacologia galenică se ocupă de metodologia preparării medicamentelor în farmacii și îi interesează
în special pe farmaciști.

15
Definițiile pentru formele medicamentoase și descrierea căilor de
administrare corespunzătoare
Indiferent de origine, orice substanță medicamentoasă, ca să poată fi utilizată corespunzător, adică
administrată pacientului, trebuie dată sub o anumită formă farmaceutică sau preparat medicamentos.
În componența oricărui preparat medicamentos, intră una sau mai multe substanțe active, substanțe
ajutatoare (adjuvanți) sau corective, substanțe conservante sau excipiente.
Aceeați substanță medicamentoasă poate fi condiționată sub diferite forme medicamentoase și poate
fi administrată pe una sau mai multe căi de administrare, în funcție de capacitatea ei de a străbate diversele
bariere până la locul de acțiune, fără a fi inactivată pe parcurs (exemplu: penicilina G, fiind inactivată în mediul
acid gastric, se administrează numai pe cale injectabilă, în timp ce cloramfenicolul se poate administra și pe cale
injectabilă și pe cale orală, fie sub formă de drajeuri sau capsule, fie sub formă de sirop).
Forma medicamentoasă reprezintă o manieră de condiționare a substanței (formulare) active, în
vederea administrării acesteia pe o anume cale.
Materialul conține și avantajele, respectiv dezavantajele utilizării
diverselor căi de administrare ale medicamentului.

Forme medicamentoase pentru calea de administrare internă

Utilizarea căii interne constă în introducerea medicamentului în cavitatea
bucală şi înghiţirea acestuia (medicamentul va ajunge, cel puțin inițial, la scură
vreme după ingerarea formei medicamentoase, în contact cu mucoasa gastrică).
Avantaje: reprezintă calea cea mai frecventă de folosire a medicamentelor
fiind comodă şi simplă pentru bolnav, corespunde căii naturale alimentare.
În caz de supradozare, provocarea vărsăturii, lavajul gastric sau
administrarea unei substanțe care să inhibe absorbția compusului în timp util
(preparat cu valoare antidotică, de exemplu albușul de ou în intoxicația acută cu
metale grele sau cărbunele medicinal în intoxicația acută cu stricnină).
Dezavantaje: Această cale presupune colaborarea bolnavului cu medicul.
Nu poate fi folosită în cazul bolnavilor taraţi psihic, inconştienţi, comatoşi. De
asemenea nu poate fi folosită la persoanele cu tulburări digestive, cu vărsături sau
diaree marcată şi nici la sugari şi copii sub 2 - 4 ani. După administrarea internă,
medicamentele se absorb în mică măsură prin mucoasa gastrică de exemplu acidul
acetilsalicilic, fenoximetilpenicilină (penicilina V), alcoolul etilic, şi în mare măsură
prin intestinul subţire. Absorbţia intestinală este în general rapidă. Nu vom
cunoaște exact procentul în care medicamentul administrat este absorbit. Orice
modificare a tranzitului intestinal, accelerare sau încetinire, patologică sau
medicamentoasă, influenţează absorbţia medicamentelor. Accelerarea tranzitului
diminua, iar diminuarea tranzitului creşte absorbţia acestora. Absorbţia intestinală
a medicamentelor poate fi influenţată şi de compoziţia conţinutului intestinal. De
aceea trebuie respectate precizările medicului privind administrarea
medicamentului la anumite intervale după alimentaţie şi în condiţiile respectării
anumitor regimuri alimentare. Nu se pot administra per os medicamentele care
sunt distruse de aciditatea gastrică sau fermenţii din tubul digestiv.
a. Forme medicamentoase solide:
Pulberea nedozată este o formă medicamentoasă solidă, cu administrare pe cale internă. Se
administrează cu lingura sau linguriţa. Întrucât este o formă medicamentoasă nedozată (cantitatea de pulbere
conţinută de o lingură sau de o linguriţă nu se poate evalua exact, ci doar aproximativ), sub această formă, se pot
administra doar substanţe cu toxicitate redusă (de exemplu: pulberile alcaline utilizate în terapie ulcerului).
Substanţele active, sub formă de pulbere, pot fi amestecate sau nu cu excipient (în general,
excipientul utilizat este lactoza, fructoza etc).
Adăugarea unei cantităţi mici dintr-o substanţă alcalină (exemplu: bicarbonat de sodiu, utilizat şi ca
antiacid) şi a unui acid slab, organic (exemplu: acid citric sau acid tartric), determină efervescenţa pulberii
(adică face ca pulberea, în contact cu apa, să elibereze dioxid de carbon, rezultat din descompunerea acidului
carbonic obţinut în urma reacţiei de neutralizare dintre bicarbonatul de sodiu şi acid în mediu apos, în apă şi
dioxid de carbon). Variantele efervescente ale pulberilor conțin, se asemenea, corectivi de gust, de miros.
Pulberea nedozată efervescentă face mai plăcută utilizarea.

16
 A se reține noțiunea de efervescență, vom vedea că se aplică și altor forme medicamentoase solide
cu administrare pe cale internă!
Unităţile de măsură pentru cantitatea de pulbere utilizate de regulă sunt următoarele:
cu vârf 4–5g
o linguriţă
rasă 2–3g
cu vârf 12 – 15 g
o lingură
rasă 9 – 10 g
(ar mai fi și vârful de cuțit – 0,5-1,5g).
Prescrierea reţetei pulberii nedozate se face numai pe doză totală. Enumerarea substanţelor în
inscripţie se face în ordinea din reţeta tip (standard), adică reţeta descrisă mai sus. În subscripţie, se scrie M. f.
pulvis (Misce fiat pulvis). Pulberea nedozată se administrează cu lingura sau cu linguriţa.
Pachetul este o formă dozată de administrare a pulberilor. Pulberea cântărită se introduce într-un
pliculeţ de staniol sau hârtie cerată. Pachetul poate conţine una sau mai multe substanţe active, cu sau fără
excipient (o pulbere inertă, precum lactoza sau amidonul). Masa minimă a unui pachet este de 0,5 g, dar un
pachet poate ajunge şi până la 10 g, atunci când acesta conţine o pulbere mai densă. Nu se administrează sub
această formă pulberi higroscopice (care prezintă capacitatea de a absorbi cu uşurinţă apa din atmosferă) şi
delicvescente, cu gust neplăcut sau iritante ale mucoasei gastrice. Este de preferat ca pachetul să fie din hârtie
cerată, pentru a împiedica degradarea pulberii din componenţa sa.
Există, de asemenea, şi varianta efervescentă a pachetului.
Pachetul poate fi preparat magistral sau tipizat.
Reţeta (magistrală) se poate prescrie atât pe doză totală, cât şi pe doză parţială. Excipientul (în ge-
neral, lactoză) se adaugă doar dacă masa substanţelor active din pachet (plus a adjuvanţilor şi corectivilor) este
mai mică de 0,5 g.
Caşeta (capsula amilacee) este o formă dozată de administrare a pulberilor. Pulberea se introduce
într-un recipient format din două căpăcele de amidon (care formează, puse unul deasupra celuilalt, un fel de
cutiuță, de unde denumirea de capsulă amilacee) care, prin suprapunere parţială, formează un cilindru cu
dimensiuni de aproximativ 0,5 – 1 cm diametru; 0,2 – 0,6 cm înălţime. Învelişul amilaceu poate fi alb sau
colorat. Caşeta poate conţine una sau mai multe substanţe active, înglobate sau nu în excipient – o pulbere inertă,
precum lactoza sau fructoza. Masa minimă a unei caşete este de 0,25 g, iar masa maximă a unui caşet este de 1 g
(există patru dimensiuni de cașete, putând conține 0,25g, 0,5g, 0,75g sau 1 g pulbere). Sub această formă, nu se
pot administra şi pulberi higroscopice şi delicvescente, dar se pot administra substanţe cu gust neplăcut sau
iritante ale mucoasei gastrice, inclusiv substanţe care ar fi inactivate de pH-ul acid de la nivel gastric, deoarece
pulberile sunt protejate de învelişul amilaceu care se va dezintegra însă la nivelul duodenului.
Există posibilitatea de condiționare, sub această formă, și a unor substanțe cu eliberare lentă (a se vedea
definiția pentru comprimatul retard = depozit = cu eliberare lentă).
Cașeta este un preparat magistral (realizat de către farmacist, la cererea medicului).
Reţeta se poate prescrie atât pe doză totală, cât şi pe doză parţială. Excipientul (în general, lactoză)
se adaugă doar dacă masa substanţelor active din capsula amilacee este mai mică de 0,25 g.
Pilula este o formă solidă cu administrare pe cale internă. Excipientul utilizat la prepararea pilulei se
numeşte excipient pilular (este preparat pe bază de mucilagiu). Se utilizează un excipient special care se toarnă,
în stare lichidă, în matriţe cu godeuri, peste substanţele active (este o formă medicamentoasă utilizată mai ales ca
preparat magistral – deci realizat de către farmacist).
Pilula are o formă aproximativ sferică, iar la suprafaţă, este poate fi acoperită cu un strat subţire de
pulbere compactată, uneori, colorată şi aromatizată.
Masa pilulei este, în general, cuprinsă între 0,2 şi 0,4 (0,5) g. Reţeta se poate prescrie atât pe doză totală,
cât şi pe doză parţială. Substanţele active se indică în inscripţie în ordinea din reţeta tip. Excipientul nu se indică în
grame, ci utilizându-se expresia quantum satis (q. s.).
Capsula gelatinoasă este o formă medicamentoasă solidă care conţine una sau mai multe substanţe
active introduse într-o capsulă formată din gelatină (în general, două fragmente de gelatină) şi diverse alte sub-
stanţe auxiliare (gelatină sau din substanțe sintetice ca metilceluloza, derivați ai acidului alginic). Capsulele
gelatinoase pot avea formă sferică, ovoidală (se mai numesc și perle, în general conțin substanța activă dizolvată
în lichid) sau cilidrică-operculată (în general au substanța activă condiționată sub formă de microgranule,
microdrajee sau pulbere; se mai numesc spansule); consistența este rigidă sau relativ flexibilă. Au în general
masa între 0,2 și 0,5g. Spansulele sunt capsule operculate care conţin microdrajeuri sau microgranule care
eliberează substanţele active la intervale diferite de timp, ceea ce le permite menţinerea efectului terapeutic
pentru o perioadă mai lungă de timp. Spansulele pot conţine o singură substanţă activă eliberată la nivele diferite
ale tubului digestiv sau mai multe substanţe active eliberate la acelaşi nivel.
Capsulele gelatinoase prezintă avantajul că astfel se pot administra substanţe active lichide sau uleioase,
substanţe cu gust sau miros neplăcut, higroscopice sau iritante ale mucoasei gastrice. Nu se pot administra prin
intermediul capsulelor substanţe apoase care dizolvă gelatina sau substanţe care interacţionează chimic cu aceasta.

17
 Aceste capsule pot fi gastro-solubile sau entero-solubile, atunci când sunt tratate la exterior cu soluție
diluată de fenol, salol, toluol, cheratină etc. Sub aceasta formă se pot administra și pulberi higroscopice și substanțe
lichide (exemplu: vitamina A palmitat – în perle; cloramfenicol – în capsule operculate).
Există posibilitatea de condiționare, sub această formă, și a unor substanțe cu eliberare lentă (a se vedea
definiția pentru comprimatul retard = depozit = cu eliberare lentă).
- Comprimatul este o formă farmaceutică solidă, cu aspect cilindric, care se obţine prin presarea,
într-o matriţă, a unor substanţe active sub formă de pulberi medicamentoase uscate, alături de excipient şi de alte
substanţe cu rol de liant, corector de gust şi miros, coloranţi. Cei mai folosiţi excipienţi sunt lactoza şi celuloza
microcristalină. Pe suprafaţa comprimatelor, pot fi inscripţionate diverse cifre, litere etc. Uneori, pe suprafaţa
acestuia, există o linie care facilitează divizarea (ruperea). Comprimatele prezintă avantajul că pot masca gustul
sau mirosul neplăcut al substanţelor active.
Există mai multe tipuri de comprimate, cum ar fi:
- comprimatele filmate prezintă la suprafaţă o peliculă foarte subţire polimerică care
îmbunătăţeste stabilitatea fizico-chimică şi întârzie absorbţia substanţelo active;
- comprimatele cu eliberare prelungită (retard; depozit) se caracterizează prin faptul că viteza
de eliberare a substanţei active este mai lentă; pe lângă posibilitatea de retardare chimică (prelungirea acțiunii
prin modificarea structurii chimice a substanței active, de exemplu: utilizare a unui ester al substanței active),
există posibilitatea retardării galenice, prin condiționarea concepută special în acest scop. Aceste comprimate din
pulbere activă, amestecată cu excipienți, cedează substanța activă lent, constant, acțiunea sa putând fi de 10 – 12
– 24 ore (exemplu: notromint retard – comprimate “depozit” cu nitroglicerină); utilizarea comprimatelor retard
permite permiţând reducerea numărului de administrări ale medicamentului, creşterea complianţei terapeutice şi
obţinerea unor nivele terapeutice relativ constante;
- comprimatele gastrorezistente prezintă un înveliş gastrorezistent care le protejează de acţiunea
sucului gastric, permiţând însă, în acelaşi timp, eliberarea substanţelor active la nivel intestinal;
- comprimatele efervescente sunt comprimate care conţin un adaos de acid organic (tartric,
citric) şi bicarbonat de sodiu. La introducerea comprimatului în mediul apos, între aceste substanţe, are loc o
reacţie de neutralizare, cu degajare de dioxid de carbon. Au în general dimensiune mai mare decât al celor fără
efervescență (exemplu: calciu efervescent).
Tabletele sunt o forme medicamentoase solide de formă variabilă, în general solide, care conţine
substanţe active cu activitate farmacodinamică redusă şi cu un conţinut crescut de corectivi de gust şi miros. Se
obține prin tabletare, este în general mai mare și mai valabilă decât comprimatul. În rest, prezintă aceleași
caracteristici (excipienți, forme, posibilități de divizare, aspect etc) ca și comprimatul.
Drajeurile sunt forme medicamentoase solide care conţin substanţe active şi excipient, fiind
acoperite de un înveliş de zahăr (uneori) colorat şi (în general) aromatizat. De obicei, capacitatea de dezagregare
a drajeurilor este mai redusă comparativ cu cea a comprimatelor, ceea ce conduce la protejarea substanţei active
de acţiunea sucului gastric şi la protejarea mucoasei gastrice de acţiunea iritantă a substanţelor active.
În plus, această formă farmaceutică are avantajul de a masca gustul sau mirosul neplăcut al
substanţelor active. Unele drajeuri se dizolvă în stomac, altele în intestinul subţire şi, mai rar, în intestinul gros.
Datorită aspectului plăcut, administrarea drajeurilor se realizează cu uşurinţă la copii şi la persoane cu tulburări
cognitive (retard mintal).
Există posibilitatea de condiționare, sub această formă, și a unor substanțe cu eliberare lentă (a se vedea
definiția pentru comprimatul retard = depozit = cu eliberare lentă).
Există drajeuri multistratificate care conţin substanţe active, fiecare cu excipientul său, acestea fiind
separate prin straturi concentrice de zahăr. În acest fel, este împiedicată o reacţie chimică dintre substanţele care,
după interacţiune, îşi diminuează sau îşi pierd activitatea farmacodinamică sau se pot administra substanțe care
se absorb la niveluri diferite ale tubului digestiv (drajeul multistratificat). Avantajul constă în faptul că, prin
administrarea mai multor substanțe active în aceeași formă medicamentoasă, pacientului îi va fi mai ușor
(comod) să își administreze medicația, iar astfel, va crește complianța terapeutică.
Granulatele sunt forme medicamentoase solide, constituite din particule cu aspect vermicular sau
cilindrice, formate din agregate de pulberi medicamentoase. Se administrează cu lingura sau linguriţa. Spre
deosebire de pulberi, granulatele prezintă avantajul că substanţele active sunt distribuite omogen, au un gust şi
miros agreabil şi se administrează uşor.
Granulele sunt forme medicamentoase solide, constituite din particule cu aspect vermicular sau
cilindrice, formate din agregate de pulberi medicamentoase, obținute ca forme medicamentoase magistrale.
Ciocolata medicamentoasă este asemanatoare tabletei, conținând o cantitate mare de corectivi,
pentru a masca gustul sau mirosul foarte neplăcut al substanțelor active (Ciocolax®, conține fenolftaleină, fiind
utilizat ca purgativ).
Speciile sunt forme medicamentoase solide, obţinute prin amestecuri de plante sau părți ale plantelor
uscate şi mărunţite, în proporție de 4-6% (exemplu: Species pectorales, folosite sub forma de infuzie sau decoct

18
în sirop expectorant). Speciile nu se administrează bolnavilor ca atare, ci sunt utilizate pentru prepararea altor
forme medicamentoase, cum sunt tincturile, decoctul, infuzia etc.
b. Forme medicamentoase lichide:
Poţiunea este o formă medicamentoasă lichidă, obţinută prin dizolvarea substanţelor active în apă
distilată (solvent). Se adaugă sirop (20 % din cantitatea totală a poţiunii), cu excepţia cazurilor în care poţiunea
este indicată în calmarea greţurilor şi vărsăturilor sau pentru stimularea apetitului.
Se adaugă mucilagii (20 % din cantitatea totală a poţiunii) atunci când poţiunea conţine substanţe
iritante ale tractului gastrointestinal. Se adaugă nipagin 0,05 % (conservant) din cantitatea totală a poţiunii,
atunci când poţiunea este prescrisă pentru un număr mai mare de 5 zile sau când climatul este foarte călduros. Nu
are sens admnistrarea de nipagin dacă printre substanțele active conținute în poțiune se află substanțe cu efect
conservant (de exemplu, benzoatul de sodiul este un agent mucolitic – scindează molecula de mucină – utilizat pentru
facilitarea expectorației în infecții respiratorii; această substanță este utilizată frecvent și în calitate de conservant
alimentar, deși are dovedite proprietăți de potentare a reacțiilor alergice).
Se administrează cu lingura (15 g) sau linguriţa (5 g).
Siropul medicamentos este o formă medicamentoasă lichidă, obţinută prin dizolvarea substanţelor
active în sirop simplu (solvent).
Siropul simplu este o soluţie de zaharoză cu o concentraţie de aproximativ 65 % (două părți zahăr la
o parte apă, în raport de masă).
Se poate adăuga nipaginul: 0,1 % (conservant) din cantitatea totală a siropului, atunci când acesta
este prescris pentru un număr mai mare de zile, dar acest fapt nu este strict necesar, deoarece concentraţia mare
de zaharoză împiedică dezvoltarea bacteriilor.
Se administrează cu lingura (20 g) sau linguriţa (6,5 g). Siropul se eliberează bolnavului în flacoane
de sticlă. Trebuie administrat cu prudenţă în cazul pacienţilor diabetici.
Maceratul este o soluţie extractivă apoasă pentru produsele vegetale care conţin principii active,
uşor alterabile la cald. Se obţine prin amestecarea unui produs vegetal, uscat şi mărunţit, cu cantitatea necesară
de apă şi menţinut la temperatura camerei o anumită perioadă de timp aproximativ 30 de minute. Soluţia
extractivă se separă de reziduu după decantare şi filtrare. Extracţia este lentă şi incompletă, dar selectivă.
Infuzia (în termeni populari, ceai) este o formă medicamentoasă lichidă, cu administrare pe cale
internă.
Conţine principii active extrase din plante, mai exact din părţile moi ale acestora (frunze, flori),
termolabile, dar relativ greu solubile la temperaturi joase. Părţile plantelor care se utilizează pentru prepararea infuziei
sunt, mai întâi, mărunţite şi uscate (deci sub formă de specii – a se vedea definiția pentru specii, la forme
medicamentoase solide cu administrare internă).
Părţile vegetale care se utilizează pentru prepararea infuziei sunt mărunţite, uscate şi se macerează,
timp de 5 minute, într-o treime din apa necesară preparării infuziei. Restul de apă se aduce la punctul de fierbere
şi se toarnă clocotită peste amestec, după trecerea timpului menţionat ca fiind necesar pentru realizarea
macerării. Amestecul se menţine la baie de apă fierbinte, timp de 5 minute, apoi se lasă 20-30 de minute la
temperatura camerei (20°C), după care se filtrează.
Se completează cantitatea de apă pierdută la fierbere şi, eventual, alte substanţe active cu rol
terapeutic.
Se adaugă corectiv de gust – sirop: 20 % (cu excepţia situaţiilor în care infuzia este preparată pentru
stimularea apetitului, combaterea greţurilor şi vărsăturilor).
Se administrează cu lingura sau linguriţa.
Reţeta infuziei (preparat magistral) poate fi prescrisă doar pe doză totală. Aceasta are particularitatea
că pe primul rând al inscripţiei, se precizează cantitatea de excipient, adică de apă, pe acelaşi rând cu cantitatea
de fragmente vegetale. Tot pe primul rând al inscripţiei, se menţionează: „Infuzie din...”. Cantităţile de sirop şi
de substanţe active care se adaugă în infuzie se scad din cantitatea de excipient.
În subscripţie, se menţionează: F. s. a. (fiat secundum artem, adică „prepară după toate regulile
artei”).
Se prepară pentru maxim 3 zile şi, la nevoie, se repetă.
Decoctul este o formă medicamentoasă lichidă, cu administrare pe cale internă.
Acesta conţine principii active extrase din plante şi principii termostabile, însă mai greu solubile
decât cele care se extrag atunci când se prepară o infuzie. Părţile plantelor (rădăcini, tulpini) care se utilizează
pentru prepararea decoctului sunt, mai întâi, mărunţite şi uscate. Planta mărunţită se introduce, de la început, în
apa rece care se pune la fiert, lăsându-se să fiarbă, după ce lichidul dă în clocot, încă 20 – 30 de minute. Decoctul
se filtrează fierbinte şi se completează volumul de apă pierdut prin evaporare, până se ajunge la volumul iniţial
de apă. Completarea se face cu apă fiartă şi răcită.
Se adaugă corectiv de gust – sirop: 20 % (cu excepţia situaţiilor în care decoctul este preparat pentru
stimularea apetitului, combaterea greţurilor şi vărsăturilor).
Se administrează cu lingura sau cu linguriţa.

19
 Reţeta decoctului (preparat magistral) poate fi prescrisă doar pe doză totală.
În subscripţie, se menţionează: F. s. a. (fiat secundum artem, adică „prepară după toate regulile
artei”). Regulile de scriere a reţetei sunt aceleaşi ca şi în cazul infuziei. Pe primul rând al inscripţiei, se
menţionează: „Decoct din...”.
Spre deosebire de infuzie, se poate prepara pentru mai mult de 3 zile.
Hidrolatul (apa aromatică) se obţine prin dizolvarea directă a unor uleiuri volatile în apă distilată.
Deoarece se alterează foarte uşor, se adaugă nipagin: 0,05 % din cantitatea totală. Se foloseşte pentru corectarea
gustului sau mirosului altor forme medicamentoase. Ezemple: apă de mentă, apă de trandafiri.
Extractul este o formă medicamentoasă obţinută prin introducerea unor fragmente vegetale sau
animale în contact cu solventul (apă, etanol, eter sau diverse amestecuri ale acestora etc), la temperatura camerei.
Iniţial are loc dizolvarea principiilor active în solvent, ulterior, în funcţie de necesităţi, După un timp, o parte din
solvent se evaporă şi se obţine o soluţie mai concentrată de principii active. Utilizarea ei era relativ frecventă în
trecut (formă medicamentoasă veche).
Procedeul de extractie implica doi timpi: timpul I – dizolvarea substanței active în solventul
respectiv; timpul II – evaporarea și concentrarea până la obținerea unei anumite consistențe.
Clasificarea extractelor, în functie de solventul utilizat este urmatoarea: extract apos, alcoolic,
hidroalcolic, eterat, eteroalcoolic; după consistență: extract moale, extract uscat; după compoziție: extracte
simple și extracte complexe.
Se conservă în sticle de culoare închisă, etanșe și ferite de căldură. În aceste condiții, pot fi păstrate
de la un an la câțiva ani (exemple: extract fluid de China, extract uscat de belladona).
Suspensiile sunt forme medicamentoase formate din două faze: una lichidă şi una solidă, insolubilă
sau relativ greu solubilă în cea lichidă. Particulele solide au dimensiuni variabile, dar sunt foarte fin pulverizate
și uniform dispersate în excipient (apă, alcoolul, glicolii). Înainte de utilizare, suspensiile trebuie agitate. Trebuie
să fie fluide și să aibă un gust plăcut (exemple: sulfatul de bariu pro Rőntgen, cloramfenicol palmitat).
Exemple de agenți utilizați pentru suspendare: mucilagii, gelatină, laptele degresat.
Există suspensii și pentru uz extern.
Emulsiile sunt sisteme constituite din două sau mai multe faze lichide nemiscibile, care se pot
amesteca în anumite condiţii, cu ajutorul agenţilor de dispersie (emulgatori), aceştia fiind substanţe ce pot modifica
tensiunea superficială. Se produce un lichid laptos, cu aspect omogen (exemplu: emulsia ulei cu apă). Înainte de
utilizare, emulsiile se agită.
Exemple de agenți utilizați pentru emulsificare: gume (exemple: guma arabică), mucilagiile,
amidonurile, substanțele sintetice. Se alterează repede, de aceea se prepară numai la nevoie și se adaugă drept
conservant nipagin 0,05%. Se mai adaugă substanțe corective ale gustului sau mirosului. Pe etichetă se va
menționa: “a se agita înainte de întrebuințare”.
Există emulsii și pentru uz extern.
Tinctura este o formă medicamentoasă lichidă, obţinută prin extracţia de substanţe active
farmacodinamic din produse vegetale mărunţite, extracţie făcută cu alcool de 70°, la temperatura camerei, într-o
durată variabilă de timp. Proporţia dintre cantitatea de masă vegetală şi solvent este de 10 % pentru produsele
vegetale care conţin principii puternic active şi de 20 - 30 % pentru restul plantelor. Are stabilitate mare şi se
păstrează aproximativ 2 ani (mnim 1 an; maxim 3 ani). Se administrează sub formă de picături sau se adaugă la
alte forme medicamentoase (exemplu: Tinctura de passiflora). Dacî prin păstrare se formează un sediment, se
foloseste lichidul decantat. Se administrează sub forma de picături sau se adaugă la alte forme medicamentoase
(exemplu: tinctura de opiu adăugată în soluția pentru clismă).
Mucilagiile sunt forme medicamentoase constituite soluții coloidale ce conţin macromolecule
(substanțe naturale, de semisinteză sau de sinteză), parţial dizolvate în apă distilată. Se obțin fie prin dizolvare în
apă rece sau caldă, fie prin extracție. Se adaugă nipagin 0,1% (conservant). De regulă, se folosesc la prepararea
altor forme medicamentoase, unde îndeplinesc rol de protecţie etc.
Se folosesc la prepararea altor forme medicamentoase unde indeplinesc rolul de omogenizator,
protector (poțiune, infuzie, decoct, emulsie, suspensie) sau pot fi folosite ca excipient (exemplu: la pilule).
Exemple de mucilagii: guma arabică, agar-agar, pectina, alginatul de sodiu metil-celuloza, carboximetil-
celuloza, polivinilpirolidona, amidonurile etc.
Uleiul medicamentos este o formă medicamentoasă lichidă, obţinută prin dizolvarea substanţelor
active în ulei vegetal (frecvent, se utilizează uleiul de floarea-soarelui sau uleiul de măsline) (exemplu: vitamina
D2 buvabilă).
Vinul medicamentos este forma medicamentoasă lichidă veche, puţin utilizată astăzi. Aceasta este
formată din substanţe active dizolvate în vinul alb de (trebuie să existe o concentrație a etanolului de 12-16°, altfel
se alterează). Prezintă avantajul includerii substanţe active, ce provin din struguri, dar care ar putea fi utile
terapeutic (exemplu: antociani, flavone, taninuri etc). Ca principii active conține dizolvate substanțe extrase din
droguri vegetale sau alcaloizi puri. Deoarece taninul din vin precipită alcaloizii dându-i un aspect tulbure, se adaugă

20
acid citric în proporție de 1% pentru dizolvarea precipitatului, sau, în lipsa acidului, se indică pe etichetă “a se agita
înainte de întrebuințare” (exemplu: vin tonic).
Oțetul medicamentos este forma medicamentoasă lichidă veche, puţin utilizată astăzi. Aceasta este
formată din substanţe active dizolvate în vinul alb de 12° grade. Prezintă avantajul că vinul poate conţine unele
substanţe active, ce provin din struguri, dar care ar putea fi utile terapeutic (exemplu: antociani, flavone, taninuri
etc.).
Forme medicamentoase pentru calea de administrare externă
Calea externă de administrare a medicamentului cuprinde administrarea medicamentului la nivelul:
A. cutanat;
B. mucoaselor accesibile:
a. cavității orale;
b. mucoasei căilor aeriene superioare (includem mucoasa nazală) şi inferioare;
c. mucoasei conjunctivale;
d. auricular;
e. mucoasei rectale;
f. mucoasei vaginale;
g. mucoasei uretrale.
Un factor important de care trebuie să se ţină seama atunci când se utilizează forme medicamentoase
la nivelul diferitelor mucoase, este pH-ul diferit pe care îl au mucoasele normale. Valorile acestui pH sunt redate
mai jos:
Mucoasa auriculară: pH = 5 – 6;
Nazală: pH = 5,5 – 6,5;
Buco-faringiană: pH = 6,7 – 7;
Oftalmică: pH = 6,2 – 6,5;
Pulmonară: pH = 7 – 8;
Rectală: 7,2 – 7,4;
Vaginală: 4 – 4,5.
Administrarea externă se face în general pentru afecțiuni locale, dar și generale sau de vecinătate.
Intoxicațiile sunt rar posibile în cazul administrării pe această cale. Între avantaje, se mai citează comoditatea
utilizării, probabilitatea redusă a intoxicațiilor în caz de supradozare și șansa aplicării rapide a antidotului sau
eliminării toxicului, iar între dezavantaje, ineficiența absorbției.
A. La nivel cutanat, formele medicamentoase se clasifică în:
1. lichide (loţiunea, linimentul, emulsiile cutanate, spirtul şi oţetul medicamentos, şamponul
medicamentos);
2. semisolide (unguentul, crema, pasta, gelul, pomada, cataplasma);
3. solide (săpunul medicamentos, pudrele, creioanele caustice, emplastrul, sistemul transdermic).
La nivelul tegumentului, absorbţia cutanată se realizează în mod inegal. Stratul cornos al pielii
permite absorbţia unui număr relativ mic de substanţe. Cele mai multe medicamente se absorb la nivelul
foliculilor piloşi, al glandelor sebacee şi sudoripare.
Absorbţia depinde de:
a. integritatea tegumentului (acesta este mai mare în cazul tegumentului denudat);
b. regiunea tegumentară unde se aplică forma medicamentoasă (absorbţia este mai mare la nivel
retroauricular şi scrotal);
c. vârstă (absorbţia este mai mare la copil şi mai redusă la bătrân);
d. natura excipientului.
O serie de factori pot mări gradul de absorbţie cutanată:
a. fizici (masajul; aplicarea de ultrasunete; aplicarea de radiaţii ultraviolete şi infraroşii;
iontoforeza);
Prin ionoforeză se înţelege aplicarea medicamentului într-un câmp electric slab, generat de un curent
continuu.
b. chimici.
Utilizarea de excipienţi cu liposolubilitate mare determină o absorbţie crescută.
1. Forme medicamentoase lichide:
Loţiunea este o formă medicamentoasă lichidă (soluție sau suspensie) care conţine substanţe active
dizolvate în excipient hidric sau hidroalcoolic. În general, se aplică fără fricţiune la nivelul pielii.
Pulverizațiile (sprayurile) sunt soluții sau suspensii medicamentoase administrate sub presiune,
având avantajul că se dispersează omogen pe toată suprafața expusă și pătrund în toate pliurile cutanate.
Mucilagiile – există și mucilagii pentru uz extern (cutanat) (vezi definiția la formele
medicamentoase administrate pe cale internă).

21
 Oțetul medicamentos este o formă lichidă care are ca excipient o soluție apoasă de acid acetic (cu o
concentrație de 6% acid acetic), în care este dizolvată substanța (substanțele) activă. Când conține uleiuri volatile
poartă denumirea de oțet aromatic. Se administrează sub forma de frecții (exemplu: preparatul oficinal Oțet
aromatic).
Spirtul (vezi formele medicamentoase cu administrare internă). Se aplică prin fricționare, ceea ce
explică, în parte efectul (exemplu: preparatul Carmol®).
Glicereul are ca excipient glicerina în care se dizolvă substante active (exemple: antiseptice,
anestezice locale).
Linimentul este o formă medicamentoasă lichidă sau semisolidă cu aspect limpede sau alb-lăptos
(soluții, geluri, emulsii, suspensii), cu care se unge sau se fricţionează uşor tegumentul, prin masaj uşor
fricţiune. Frecvent, linimentul conţine substanţe active cu efecte antiinflamatoare sau vasodilatatoare înglobate în
solvenţi care se evaporă rapid (alcool). Linimentele se utilizează în general pentru calmarea durerilor musculare,
articulare sau iritaţiilor. În urma fricţiunii (masajului), substanţele active din liniment pătrund mai uşor în
tegument. Se utilizează în tratamentul unor afecţiuni cutanate sau boli ale unor organe subcutanate (artrite,
afecţiuni musculare etc). În compoziția lor, intră de obicei alcool, săpun, uleiuri grase, uleiuri eterice și alte
componente. Linimentele emulsii și suspensii vor avea menționat pe etichetă “a se agita înainte de întrebuințare”.
Emulsiile cutanate sunt forme medicamentoase lichide, formate din două sau mai multe faze
lichide nemiscibile şi anume o fază dispersată (sau discontinuă) şi o faza dispersantă (mediul de dispersie sau
faza continuă) care sunt amestecate în prezenţa unui emulgator. Emulgatorul permite reducerea tensiunii
superficiale şi creşterea stabilităţii formei medicamentoase. Frecvent, se utilizează emulsii cutanate cu acţiune
protectoare, hidratantă, cheratolitică etc, din cauza diferenţelor de tensiune superficială.
2. Forme medicamentoase semisolide:
Unguentul este o formă medicamentoasă semisolidă care conţine substanţe active în proporţie de
până la 20% din masa totală a unguentului, înglobate într-un excipient de consistenţă moale, care se aplică în
strat subţire, la nivel cutanat.
Excipientul trebuie să nu fie iritant, să nu reacţioneze cu substanţele active, să permită aplicarea
uniformă pe tegument, să nu astupe porii pielii, să nu modifice pH-ul şi să nu aibă un miros neplăcut.
În mod frecvent, ca excipient pentru unguente, se folosesc vaselina şi / sau lanolina. Vaselina are
avantajul că este foarte stabilă, nu se oxidează, nu determină reacții alergice, însă prezintă dezavantajul de a
nu emulsiona prin amestecare cu apa, gresează pielea şi împiedică drenarea rănilor deschise. De asemenea, nu
are o foarte bună absorbție cutanată. Lanolina (obţinută prin extracţia lipidelor din lâna oilor) prezintă, în
schimb, dezanvantajul reacțiilor alergice relativ frecvente și severe, dar și avantajul unei bune absorbții
cutanate.
În funcţie de originea acestora, excipienţii pot fi clasificaţi astfel:
a. de origine vegetală (exemplu: ulei de măsline, floarea-soarelui, susan, migdale, unt de cacao care
se obţine din seminţele de Theobroma cacao);
b. de origine animală (exemplu: lanolina obţinută prin extracţia lipidelor din lâna oilor, ceara
galbenă obţinută de la albine etc);
c. de origine minerală (exemplu: parafina care este un amestec de hidrocarburi saturate solide,
obţinute din distilarea petrolului);
d. sintetici (exemplu: hidrogel cu polivinilpirolidonă, vaselina – obținută din ca produs rezidual
din prelucrarea petrolului).
În funcţie de gradul de penetrabilitate în tegument, unguentele se clasifică astfel:
1. cu penetrabilitate slabă, acestea fiind unguentele care nu pătrund în piele şi sunt
frecvent utilizate în scop protector (lanolina, vaselina, polietilenglicolii), servind pentru unguentele de suprafaţă;
2. cu penetrabilitate medie (grăsimile vegetale), acestea fiind unguentele care se aplică în
tratamentul pielii lezate şi care acţionează la nivelul dermului;
3. cu penetrabilitate mare, în acest caz, substanţele active acţionând la nivelul hipo-
dermului excipint ulei/apa cu emulgator anioactiv- laurilsulfat de sodium, cetilsulfat de sodium) care permit
patrunderea substantei active pana la hypoderm si in sistemul circulator, numit si unguenta transtegumentar..
Absorbţia substanţelor active din unguente este influenţată de proprietăţile fizico-chimice ale substanţei
active, gradul de dispersie a substanţei active, proprietăţile excipientului, regiunea din suprafaţa tegumentară unde se
aplică, cantitatea aplicată, intensitatea procesului mecanic de fricţionare în momentul aplicării, durata de contact între
medicament şi piele.
Excipienţi folosiţi la prepararea unguentelor
Originea /
Lichizi Semisolizi Solizi
Consistenţă
Ulei de vaselină,
Minerală Vaselină parafina, stearina, bentonita
Ulei de parafină
Ulei de floarea soarelui untul de cacao, amidonuri
Ulei de ricin
Vegetală Ulei de măsline ulei de ricin hidrogenat
hidrogenat
Ulei de arahide hidrogenat pectine, alginati

22
 Grasime de porc ceara alba, ceara galbena
Animală Untură de peşte
Lanolina cetaceul, colesterol, gelatina
Glicerina, trietanolamina
Sintetice Silicoanele carbopoli
tweenul, spânul
Excipientul trebuie să aibă următoarele calităţi: să aibă un miros şi un aspect agreabil, să nu influenţeze pigmentarea naturală
a pielii, să nu interacţioneze cu substanţele active farmacodinamic.
Reţeta unguentului se poate prescrie numai pe doză totală. Substanţele active se enumeră în inscripţie, în ordinea din reţeta
tip. În subscripţie, se scrie: „Misce fiat unguent”. Cantitatea de excipient se exprimă în grame, cu prepoziţia ad în faţă.
Crema este o varietate de unguent cu conţinut crescut în apă. Aceasta este o formă medicamentoasă
moale, cu aplicare la nivel cutanat, conţinând substanţă activă în proporţie de până la 20 %.
Frecvent, excipientul este reprezentat de lanolină. Ca excipienţi se mai pot utiliza şi alcoolii
superiori alifatici (cetilic, cetilstearilic), grăsimile sintetice etc. Pentru a avea un termen de valabilitate crescut, se
adaugă conservanţi şi substanţe cu rol antioxidant.
Cremele se păstrează în recipiente (cutii, flacoane, tuburi) bine închise, la cel mult 25 0.
Reţeta se scrie numai pe doză totală, respectându-se aceleaşi reguli ca şi la reţeta unguentului.
Gelul este o formă medicamentoasă semisolidă, hidrosolubilă, constituită din substanţe
macromoleculare cu aspect gelatinos. Ca agenţi de gelificare se folosesc: tragacanta, alginatul de sodiu,
amidonul, metil-celuloza etc. Conţin excipienţi (baze) de unguent hidrosolubile care formează soluţii coloidale.
Se prezintă sub forma unor mase gelatinoase capabile să-şi păstreze forma.
Spre deosebire de unguente, gelurile prezintă următoarele avantaje: sunt uşor lavabile, sunt
neiritante, nu obturează porii şi nu influenţează glandele sebacee şi sudoripare.
Pomada este o variantă a unguentului care se foloseşte pentru tratarea unor afecţiuni de la nivelul
scalpului şi al pielii acoperite cu păr. Este un preparat medicamentos sau cosmetic, folosit în special la ungerea
părului, conţine substanţe active înglobate în excipienţi ca lanolina, cetaceu, cu eventual adaos de ceară,
coloranţi şi substanţe aderante (exemplu: Fluocinolon N®, pomadă).
Pasta este tot o varietate de unguent care are o consistenţă mai tare, deoarece conţine o cantitate
mare de pulberi medicamentoase insolubile. Excipientul poate fi apa, apă-alcool, eventual o cantitate mică de
substanţă grasă. Nu se topeşte la temperatura corpului şi prin întindere pe piele formeaza un strat protector
(exemplu: Pasta cu apă ce conţine o cantitate mare de oxid de zinc).
Reţeta se prescrie numai pe doză totală, respectându-se aceleaşi reguli ca şi în cazul scrierii reţetei unguentului. În subscripţie,
se scrie: „Misce fiat pastă”.
Cataplasma este o formă medicamentoasă semisolidă de uz cutanat, ce este formată dintr-o pastă
conţinând în special pulberi vegetale (muştar, amidon etc) amestecate cu apă (rezultă o compoziţie de consistenţă
moale, care se aplică în scop revuslviv, emolient, decongestiv), care este întinsă în strat subţire pe un suport
textil şi care se aplică pe regiunea bolnavă a corpului. Suportul textil se utilizează ca un bandaj. Uneori (cum este
cazul cataplasmei cu muştar), pasta ce se aplică pe suportul textil, fiind caldă în momentul aplicării pe tegument.
Cataplasma se utilizează în terapia unor afecţiuni cutanate (dermatoze, dermatite, acnee), dar şi în afecţiuni ale
ţesuturilor subcutanate (redoare musculară, dureri musculare diverse, artrite).
Săpunurile sunt preparate de consistenţă moale (semisolide) sau tare (solide), obţinute din sărurile
alcaline ale acizilor graşi amestecate cu substanţe active (exemplu: săun cu sulf pentru terapia scabiei, săpun
gudronat). – sunt trecute şi la forme solide.
3. Forme medicamentoase solide:
Săpunurile sunt preparate de consistenţă moale (semisolide) sau tare (solide), obţinute din sărurile
alcaline ale acizilor graşi amestecate cu substanţe active (exemplu: săun cu sulf pentru terapia scabiei, săpun
gudronat). Săpunurile sunt preparate de consistenţă moale (semisolide) sau tare (solide), obţinute din sărurile
alcaline ale acizilor graşi amestecate cu substanţe active (exemplu: săun cu sulf pentru terapia scabiei, săpun
gudronat). – sunt trecute şi la forme semisolide.
Pudra (pulberea) este formată din particule solide de mici dimensiuni (fine, uscate), numai din
substanţe active (una sau mai multe) sau din substanţe active şi excipient, care este în general pulberea inertă
(lactoză etc) (exemplu: Baneocin pudră®; Neobasept® pulbere – conţine neomicină).
Ceratul este o formă medicamentoasă solidă de uz cutanat, care include una sau mai multe
substanţe active în ceară sau substanţe sintetice (de exemplu, parafina). Sunt utilizate în scop terapeutic sa
cosmetic. O formă mult utilizată de cerat sunt ceratele labiale (rujuri medicamentoase).
Creionul (bujiul) este o formă medicamentoasă solidă, de uz cutanat, cu o formă cilindrică (care au
forma unor bastonaşe cilindrice de 5cm lungime şi 3-5mm diametrul), conţinând, de regulă, substanţe caustice
(exemplu: nitrat de argint, utilizat pentru cauterizarea plăgilor cu tendinţă la atonie) care sunt frecvent utilizate
pentru cauterizarea unor formaţiuni cutanate (veruci, vegetaţii veneriene). Există şi creioane caustice cu hidroxid
de sodiu şi cu acţiuni similare.
Emplastrul (plasturele) este o formă medicamentoasă solidă, cu aplicare cutanată, care permite
contactul direct al substanţelor active cu pielea. Prezintă o suprafaţă pe care substanţele active sunt dispersate
uniform şi care poate absorbi atât secreţiile patologice, cât şi marginile aderente la piele (exemplu: plasture

23
 antiherpetic, plasture contra verucilor). Este constituit din săpunuri, rezine, ceruri, substanţe grase, cauciuc şi
substanţe active, având acţiune protectoare împotriva agenţilor externi şi o acţiune antiseptică, cheratolitică,
astrigentă sau analgezică. Amestecul se aplică pe o pânză, în strat de aproximativ 1mm. Pînza poate fi perforată
pentru aerisirea pielii şi drenarea secreţiilor plîgilor. Emplastrele ce se aplică pe plăgi trebuie să fie sterile
(exemplu: Romplast®). Există şi “emplastre lichide” sau lichide adezive – soluţii de rezine, colofoniu, mastix
cauciuc, poliacrilaţi, asociate sau nu cu substanţe active, care aplicate pe tegumente aderă puternic formând o
peliculă adezivă elastică. Pot fi aplicate pe ţesături pentru fixarea pansamentelor (suport adeziv, gen
Leucoplast®). Îndepartarea de pe tegumente a pansamentelor fixate cu aceasta soluţie se face prin tamponare cu
benzină (exemplu: Mastisol).
Sistemele terapeutice transdermice (TTS – transdermal transducting system) sunt forme
medicamentoase similare emplastrului (“timbre”, “plasuti”). Se aplică la nivel cutanat şi se fixează la nivelul
marginilor aderente. Substanţele active sunt de obicei incluse în gel sau unguent şi sunt plasate într-un rezervor
special care prezintă la exterior o folie protectoare care se îndepărtează la momentul aplicării şi la interior un
strat polimeric permeabil care vine în contact cu tegumentul şi care favorizeză absorbţia substanţei active.
Polimerii straturlui extern, din care unul vine în contact cu tegumentul, au caracteristici speciale ce permit
trecerea substanţei active. Un astfel de sistem permite eliberarea controlată şi de lungă durată a substanţelor
active, mai multe zile consecutiv (exemple de substanţe active: scopolamina, nicotina, clonidina, testosteronul,
preparate contraceptive). Mărimea porilor din polimer reglează viteza de eliberare a medicamentului.
Avantajul principal îl constituie eliberarea controlată şi constantă a medicamentului, posibilitatea
asigurării unor concentraţii active timp îndelungat (iar în caz de supradozare, îndepărtarea plasturelui este
suficientă pentru încetara acţiunii substanţei), comoditatea administrării.
B. Formele medicamentoase care se administrează la nivelul mucoaselor accesibile
a. La nivelul mucoasei orale:
Formele medicamentoase se clasifică în:
1. lichide (apă de gură, colutoriul, lacul dentar);
2. semisolide (gelul dentar, pasta de dinţi);
3. solide (comprimatele sublinguale, comprimatele pentru gargară, trochistul, conul dentar, fibrele
dentare, peleta periodontală, guma de mestecat).
1. Lichide:
Ca vehicule se pot folosi:
 apa distilată, care este un bun solvent pentru numeroase substanţe, dar soluţiile apoase
administrate local pe mucoasa bucală trec repede către faringe;
 glicerolul, produce soluţii dense, vâscoase, favorizând un contact prelungit al substanţei active
cu mucoasa. În concentraţii de peste 50%, produce senzaţie de arsură pe suprafaţa mucoasei;
 glicolii şi derivaţii lor, sunt buni solvenţi pentru multe substanţe medicamentoase şi cu bună
toleranţă locală;
 alcoolul de 50 – 60%, are acţiune antiseptică, însoţita de o uşoară actiune astringentă şi
analgezică; la 70% precipită albuminele cu formarea unei pelicule izolatoare, având o acţiune antiseptică de
suprafaţă; la 95% este deshidratant şi iritant;
 soluţii extractive, ca infuzia sau decoctul, se folosesc singure sau ca excipient pentru alte
substanţe active.
Apele de gură sunt soluţii apoase ce conţin, de regulă, antiseptice şi cu care se face clătirea gurii de
2 – 3 ori pe zi. Acestea protejează împotriva formării plăcii bacteriene, reducând cu până la 50% incidenţa
acesteia. De asemenea, pot avea un efect benefic în cazul gingivitelor, înlăturând şi mirosul neplăcut persistent
din gură.
Unul dintre antisepticele destul de frecvent prezente în apele de gură este clorhexidina. Apele de
gură se utilizează atât anterior, cât şi după intervenții chirurgicale orale. Pot fi utilizate şi pentru prevenirea
depunerii de tartru şi curăţirea dinţilor.
Soluţia pentru gargară este o formă medicamentoasă lichidă, cu administrare la nivelul mucoasei
orale şi faringiene. Sub această formă, se administrează numai substanţe cu acţiune locală, fiind reprezentate, în
general, de antiseptice, anestezice locale, antiinflamatoare, mai rar antibiotice sau antifungice.
Soluţiile pentru gargară sunt de două feluri: soluţii care se utilizează ca atare de către bolnav şi
soluţii care se diluează de către pacient în apă (într-un raport indicat de medic pe reţetă – de regulă o lingură sau
o linguriță la unpahar cu apă), înainte de utilizare. Soluțiile pentru gargară pot fi preparate și prin dizolvarea unui
comprimat pentru gargară într-o cantitate corespunzătoare de apă. Între substanţele des utilizate ca antiseptice în
soluţii pentru gargară, sunt de menţionat permanganatul de potasiu, bicromatul de potasiu, clorhexidina etc.
Soluțiile au în general culori vii, pentru a face înțelles pentru pacient că administrarea nu se face pe cale internă.
Medicul va indica, pe reţetă, calea externă de administrare şi va atenţiona pacientul asupra faptului că soluţia nu se va înghiţi
(fapt bine de menționat și pe eticheta produsului). Reţeta soluţiei pentru gargară se prescrie numai pe doză totală. Substanţele

24
active se enumeră în inscripţie, în ordinea din reţeta tip. Excipientul este apă distilată şi, uneori, chiar nedistilată. Excipientul
se exprimă în grame cu cifre arabe şi cu prepoziţia ad în faţă. În subscripţie, se notează: „Misce fiat soluţie pentru gargară”.
Soluţii pentru aplicare locală odontală sunt soluţii apoase care conţin fluor sub formă de florură
de sodiu în mod uzual cu concentraţia de 2%. Se utilizeaza pentru fluorizarea smalţului dentar şi pentru
prevenirea apariţiei cariilor dentare.
Dușurile buco-faringiene sunt soluții apoase administrate în jet sub presiune, cu ajutorul unui
dispozitiv adecvat (pară de cauciuc, seringa, canulă pusă în legatură cu un irigator).
Colutoriile sunt soluții de consistență siropoasă, vâscoasă, pentru badijonarea cavității bucale,
gingiilor, faringelui (procedeul de badijonare constă în aplicarea produlului cu ajutorul unui tampon de vată sau
tifon, de regulă în vârdul unui bețișor sau paletuțe de lemn etc – asemănător bețisoarelor auriculare). Se
badijonează cu precădere zonele lezate de la nivelul mucoaselor. Excipientul este glicerina sau un amestec
hidroglicerinat, mai rar mierea de albine, ea însăși cu proprietăți antiseptice). Aceste soluții formează un înveliș
protector, ce favorizează contactul prelungit al substanțelor medicamentoase cu mocoasa pe care au fost aplicate
(exemplu: preparatul oficinal Glicerină boraxată 10%). Excipeintul (glicerină) este potrivit pentru a conferi o
astfel de aderență (apa distilată sau soluția hidro-alcoolică ar fi ușor îndepărtată de fluxul salivar). Conțin
antiseptice, antibiotice, anestezice locale, antiinflamatoare etc.
Pulverizațiile sunt soluții medicamentoase administrate la nivelul cavității bucale cu ajutorul unui
pulverizator (sub forma de “spray”), dând posibilitatea să se acopere rapid, uniform și ușor întreaga suprafață a
cavității bucale (exemplu: preparatele tipizate Codecam® sau Hexoralette®, utilizate în amigdalite, faringite).
2. Semisolide:
Gelul dentar este o formă medicamentoasă semisolidă, modernă, care este tot mai utilizată. Acesta
este format din substanţe active (exemple: sărurile de fluor – pentru prevenirea și tratarea cariei dentare;
substanţele ce stimulează regenerarea smalţului sau a dentinei; dezodorizantele; înălbitoarele smalţului dentar) în
excipent macromolecular hidrosolubil.
Gelul dentar se aplică cu ajutorul unui dispozitiv din plastic, asemănător unei seringi cu piston, dar
fără ac şi / sau cu ajutorul unei periuţe moi. Aplicarea acestuia se recomandă a fi făcută de către profesionişti în
medicina dentară.
Pentru a se obţine eficienţa dorită, gelul trebuie să aibă un contact cu dintele de cel puţin 4 minute,
iar 30 de minute după aplicarea gelului dentar, pacientul trebuie să nu bea şi să nu mănânce nimic. Frecvenţa de
aplicare a unui gel dentar este stabilită de medicul de medicină dentară, în funcţie de scopul urmărit şi de
afecţiunile pe care le prezintă bolnavul.
Uneori se pot face aplicaţii periodice (la câteva zile interval) mai multe luni de zile. Alteori gelul se
poate aplica la intervale mai mari (de câteva luni) între aplicaţii.
Exemple de geluri dentare: Tropicana® Dental Gel; Corsodyl® Dental Gel.
O problemă adesea neglijată în practica medicală este faptul că substanţele medicamentoase din
gelurile dentare cât şi substanţele din pastele de dinţi pot determina sensibilizări alergice şi pot produce alergii
diverse.
Pasta de dinţi este o formă medicamentoasă semisolidă, formată din substanţe active diverse
(antiseptice, antiinflamatoare, anticarigene, săruri minerale etc.), dezodorizante, substanţe ce corectează pH-ul
salivar (exemplu: bicarbonat de sodiu), coloranţi, hidrocoloizi, esteri ai celulozei, detergenți (laurilsulfat –
substanțe care scad tensiunea superficială, însă în cantități mici), este destinata întreținerii igienei cavității bucale
și curățirii dinților, producând și o intensificare a irigației sanguine a gingiilor, prin periaj. Mai conține
aglutinanți (glicerogel de amidon), aromatizanți (mentol, uleiuri volatile diverse), conservanți, dezodorizante,
coloranți, antiseptice, edulcoranți (miere, zahăr, glicerină).
Practic, toate pastele de dinţi actuale conţin fluor sub formă de fluorură de sodiu,
1 400 – 1 500 ppm, pentru prevenirea cariei dentare.
Unele paste de dinţi conţin substanţe care contribuie la înălbirea dinţilor.
În structura pastelor de dinţi, se includ şi substanţe cu rol abraziv. Acestea au rol în îndepărtarea
resturilor alimentare de pe suprafeţele dinţilor. Unele paste de dinţi conţin particule de argint coloidal şi alte
substanţe ce pot obtura canaliculele de la nivelul stratului dentinar.
Pasta de dinţi se utilizează pentru păstrarea igienei dentare, inclusiv în cazul absenţei oricărei
afecţiuni în cavitatea orală. Alte paste de dinţi au şi un rol terapeutic sau profilactic faţă de cariile dentare, sto-
matite, gingivite, sângerările gingivale etc. Cea mai utilizată substanţă abrazivă din pasta de dinţi este carbonatul
de calciu (altele: carbonat de calciu, carbonat de magneziu, hidroxid de aluminiu) .
În compoziţia pastelor de dinţi, se includ şi agenţi spumanţi, deoarece orice pastă de dinţi trebuie să
facă spumă.
3. Solide:
Trochiștii sunt o forme medicamentoase solide, discoidale, aromatizate și colorate, administrată la
nivelul cavităţii orale, pentru tratarea unor afecţiuni de la nivelul mucoasei buco-faringiene. Are formă cilindrică
sau, mai rar, alte forme. Uneori, este colorat şi aromatizat, având un conţinut ridicat de zaharoză. Trochistul se
dizolvă lent în salivă, eliberând substanţele active. După administrarea unui trochist, pacientul trebuie să nu

25
ingere nimic minim 2 ore (recomandat: 4-6 ore), pentru a facilita acțiunea antisepticului (deglutiția ar îndepărta
substanța activă). Excipientul este format dintr-o pastă de zahăr și gumă arabica prelucrată cu sirop, glucoză sau
soluție de sorbitol, permițând eliberarea treptată, lentă a substanței active în cavitatea bucală și pe peretele
posterior al orofaringelui. Se mențin in gura (se sug), nu se înghit, exercitând un efect strict local la nivelul
mucoasei bucale. În mod frecvent, conțin substanțe cu rol antiseptic și ușor anestezic local (exemple:
Faringosept® - conține ambazonă, Strepsils®, Tantum verde® - conține benzidamidă, care are și efect anestezic
local ușor și antiinflamator, pe lângă rolul antiseptic).
Peleta periodontală (chips) are dimensiuni mici, un aspect brun-roşcat şi se inserează în sacul
periodontal. Aceasta este formată dintr-o structură biodegradabilă (exemplu: gelatină), în care se introduce o
substanţă activă (exemplu: clorhexidină). Chipsul este preparat în fabrică şi nu poate fi prescris magistral.
Guma de mestecat este o formă medicamentoasă solidă care conţine diverse substanţe active, precum
xilitolul sau sărurile de fluor. Are un efect de curăţire mecanică a dinţilor, de creştere a secreţiei salivare, care
favorizează îndepărtarea resturilor alimentare şi de ameliorare a pH-ului scăzut de la nivelul cavităţii orale.
Utilizarea gumelor de mestecat este controversată, unii autori acuzând inducerea sialoreii de către aceste forme
medicamentoase.
Conul dentar este o formă medicamentoasă solidă, care se introduce în alveola dentară sau în
camera pulpară. Are o formă conică, cu o lungime de 0,8 cm şi un diametru al bazei de 2 – 4 mm.
În conurile dentare, se introduc, în general, substanţe antiseptice şi antiinflamatoare şi, uneori,
anestezice şi substanţe care stimulează refacerea tisulară.
În cazul introducerii în alveolele dentare, conurile dentare sunt administrate în condiţii de asepsie,
după efectuarea extracţiilor dentare.
Conurile dentare au o acţiune locală rapidă. În funcţie de compoziţia lor, unele conuri dentare se
solubilizează la nivelul leziunii alveolare.
Acestea sunt utile în terapia alveolitei, post-extracţie dentară, a unor afecţiuni ale camerei pulpare şi
a canalelor radiculare.
Fibrele dentare sunt o formă de suporturi polimerice, care conţin substanţe active farmacodinamic,
mai ales chimioterapice antibacteriene şi antifungice.
Avantajul acestora este acela de a putea fi introduse în diferite zone infectate, în care antibioticul
administrat pe cale generală sau aplicat în cavitatea orală atinge concentraţii mici şi penetrează greu. Atingerea
unor concentraţii de chimioterapice antibacteriene în locul în care se află bacteria patogenă (de exemplu: în
pungile pioreice sau în şanţul gingival) este deosebit de importantă, deoarece, cel mai adesea, aceste bacterii se
află în biofilm şi fără o concentraţie suficient de ridicată a chimioterapicului antibacterian, nu se poate atinge o
eficienţă terapeutică bună.
Bacteriile sunt protejate de către biofilm, iar CMI (concentraţia minimă inhibitorie) este, uneori, de
o sută de ori mai mare în cazul bacteriilor din biofilm, decât în cazul aceleiaşi bacterii aflate în afara biofilmului.
Tetraciclina hidroclorică sub formă de fibre este cel mai utilizat dintre medicamentele ce se
administrează actualmente, sub această formă medicamentoasă, în paradontologie.
Acestea sunt forme medicamentoase formate din structuri filamentoase (fibre), cu un diametru de
0,1 – 0,5 mm şi cu o lungime variabilă, şi dintr-o substanţă activă farmacodinamic (uzual, dintr-un chimioterapic
antibacterian), care se introduc în pungile pioreice alveolare sau în şanţul alveolar.
Filme pentru menținerea igienei cavității orale sunt suporturi polimerice hidrosolubile
(dimensiuni: 4 cm lungime, 2 cm lățime, de grosimea unei foi de hârtie de scris) care conțin impregnate
substanțe antiseptice (utile pentru menținerea igienei la nivel oral, în absența posibilității periajului).
Comprimatele sublinguale sunt forme solide ce se dizolvă în gură (se sug) și permit trecerea
substanței active în sânge, evitând bariera gastro-intestinală și hepatică (evitând efectul primului pasaj: exemple:
comprimate sublinguale cu nitroglicerină).
Comprimatele pentru gargară se dizolvă în solvent în momentul folosirii, pentru prepararea unei
soluții cu care se va efectua gargara.
B. La nivelul mucoasei căilor aeriene superioare şi inferioare, formele medicamentoase se
clasifică după cum urmează:
a. La nivelul căilor superioare:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei nazale se clasifică în:
1. lichide (soluţii nazale, pulverizaţii nazale);
2. semisolide (unguent nazal, gel nazal);
3. solide (creion nazal).
1. Lichide:
Soluţiile nazale sunt soluţii apoase, uleioase) sau care conţin, uneori, excipienţi speciali. Se utilizează
pentru administrarea de substanţe cu acţiune locală (cel mai frecvent, antiseptice, chimioterapice antibacteriene,
antifungice, antiinflamatoare, anestezice locale, vasoconstrictoare, mucolitice), dar, uneori, şi pentru administrarea

26
 de substanţe cu acţiune sistemică (unii hormoni polipeptidici: oxitocina, vasopresina; hormonii steroizi; unele
vaccinuri). Se administrează cu ajutorul unui dispozitiv tip picurător, de unde și denumirea de picături nazale.
Solvenţii trebuie să nu influenţeze clearance-ul mucociliar şi să aibă o vâscozitate asemănătoare cu
a mucusului nazal.
Soluțiile apoase curg repede spre faringe și opresc pentru o perioadă scurtă de timp mișcărilor cililor. Soluția
izotonă de clorură de sodiu 0,9% permite mișcarea normală a cililor și nu provoacă vasodilatație. Alcoolul, glicerolul și
glicolul sunt tolerați de mucoasa nazală numai la concentrații de până la 10%; peste această concentrație produc senzația de
durere și efect caustic (alcool, glicerol). Uleiurile vegetale blochează mișcarile cililor și nu se amestecă cu mucusul, de aceea
se vor folosi numai ca emulsii (exemplu: Rinofug®, soluție apoasă; Mentorin®, soluție uleioasă).
Mai rar, se utilizează emulsii sau suspensii cu administrare nazală.
Pulverizaţiile nazale sunt soluţii medicamentoase, administrate sub presiune, printr-un dispozitiv de
tip spray.
Spălăturile nazale sunt soluții diluate și administrate cu para de cauciuc sau cu irigatorul.
2. Semisolide:
Unguentul nazal este o formă de unguent cu un excipient gras, de consistenţă mai redusă. Se
administrează la nivelul vestibulului nazal.
3. Solide:
Pulberile pentru prizat nazal se administrează fie pentru tratament local, fie pentru tratament
general (exemplu: pulbere de retrohipofiză). Pulberea de prizat se aspiră uşor pe nas pentru a nu ajunge în
faringe. Nu ne referim la drogurile (substanţele adictive) care se prizează; de exemplu: cocaina. Acestea pot
determina efecte adverse locale (iritaţii).
Bujiurile nazale (creioanele nazale) sunt asemănătoare acelora pentru administrarea pe cale
cutanată. Conțin un suport textil pe care sunt impregnate soluții cu substanțe decongestionante nazale și
antiseptice, învelite într-un cilindru de plastic, prevăzut cu pori pentru a favoriza inhalarea pincipiilor active
(exepmlu: Zefir®).
b. La nivelul căilor aeriene inferioare:
 inhalaţia (soluţia pentru inhalaţie);
 aerosolii.
Soluţia pentru inhalaţie este o formă medicamentoasă utilizată în tratamentul unor afecţiuni ale
căilor respiratorii superioare, obţinută prin solvirea soluției concentrate conținând substanţelor active (de regulă,
o cantitate de ordinul câtorva picături, sau o lingură, o linguriță) în apă fierbinte (la 700 C); vaporii formaţi conţin
substanţe active care se inhalează (exemplu: preparatul tipizat Inhalant®). Excipientul soluției concentrate este
de regulă apa distilată. Efectul vaporilor la temperatură ridicată este decongestionant, și potențează acțiunea
substanțelor active (decongestionante, antiseptice, antiinflamatoare).
Aerosolii sunt o formă medicamentoasă care se prezintă sub formă de picături care sunt dispersate
în aer cu ajutorul unor dispozitive speciale şi sunt utilizaţi pentru tratamentul unor afecţiuni ale căilor
respiratorii. Este un sistem în care mediul de dispersie este un gaz, iar faza dispersă, un lichid (caz în care
solventul este reprezentat de apă, serul fiziologic, glicerina, alcoolul, propilenglicolul, soluţia de dextran) sau un
praf forte fin conținând substanța activă – a se vedea mai jos.
În ultimele două decenii, s-a răspândit şi o formă medicamentoasă care conţine pulberi micronizate,
cu dimensiuni foarte mici, de 1-5µm, antrenate de un flux de aer cu ajutorul unui turbo-inhalator. Această formă
medicamentoasă nu intră, propriu-zis, în categoria aerosolilor, însă există şi autori care o încadrează în această
grupă.
Dimensiunile Dimensiunile particulelor Nivelele unde se depun
particulelorelor
> 30 μm în trahee
30 μm – 20 μm în bronhii
20 μm – 10 μm în bronhiole
10 μm – 5 μm în canalele alveolare
5 μm – 1 μm în alveole
Tabel după Lupuleasa și colaboratorii, 2005
Avantaje:
- aerosolii prezintă avantajul faptului că substanţa activă vine direct în contact cu aparatul respirator,
înainta de a intra în marea circulaţie şi de a fi transportată în întreg organismul. În acest mod, şi cantitatea de
substanţă metabolizată este mai mică;
- viteza de acţiune rapidă şi suprafaţa alveolară de absorbţie a substanţelor active sunt mari;
- substanţele active nu sunt expuse acţiunii sucurilor digestive;
- se permite obţinerea de concentraţii crescute de medicament în regiunea care trebuie tratată.
Dezavantaje:
- dozare imprecisă;
- necesită dispozitive speciale şi administrarea necesită atenţie sporită;

27
 - pot apare micoze în cavitatea orală sau reacţii alergice severe;
Folosirea corectă a flaconului inhalator dozator este esenţială pentru reuşita tratamentului. La fiecare
utilizare se vor respecta următoarele indicaţii:
- se scoate capacul de protecţie și se agită bine flaconul;
- se prinde flaconul intre două degete: indexul la bază si policele in dreptul piesei bucale;
flaconul se tine vertical cu baza in sus;
- se expiră profund;
- buzele se strâng ferm in jurul piesei bucale ;
- se inspiră lent si profund pe gură; la începutul inspirului se apasă baza flaconului pentru
eliberarea unei doze de aerosol; după inhalarea dozei de aerosol, se scoate din gura piesa bucală si se menţine
apnee voluntară postinspir aproximativ 10 secunde, după care se expiră lent pe nas;
- flaconul aflat sub presiune nu trebuie expus la temperaturi mai mari de 500C si nu trebuie
deschis forţat.
B. C. La nivelul mucoasei conjunctivale:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei conjunctivale, se clasifică în:
1. lichide (colir);
2. semisolide (unguent oftalmic, gel oftalmic);
3. solide (microcomprimate oftalmice).
1. Lichide:
Colirul (soluţia oftalmică) este o formă medicamentoasă lichidă (se poate prezenta ca o soluție
simplă, clară sau soluție coloidală, suspensie, emulsie), cu aplicare topică, la nivelul sacului conjunctival.
Acesta trebuie să fie steril şi filtrat, pentru a nu irita mucoasa conjunctivală şi a nu o infecta
(mucoasa conjunctivală este deosebit de sensibilă la infecţii şi iritaţii).
Colirul se aplică pentru a trata afecţiuni ale conjunctivei şi ale polului anterior al globului ocular.
Există, de asemenea, colir pentru tratamentul cataractei şi glaucomului sau pentru cel al sindromului ochiului
uscat (lacrimi artificiale).
Colirul are ca excipient apa distilată, mai rar leiul de floarea soarelui neutralizat și sterilizat, util
pentru substanțele insolubile în apă sau când se urmarește o rezorbție lentă. Acesta trebuie să aibă un pH
asemănător cu al lacrimilor (aproximativ 6,2 – 6,5), să nu fie iritant şi să fie izoton, să fie limpede și să nu
conțină impurități.
Se administrează sub formă de picături, la nivelul sacului conjunctival. În sacul conjunctival uman,
se pot introduce, la o administrare, maxim 4 picături de colir. Obișnuit, în farmacii, colirul se prepară în cantitîți
mici (5-20g), pentru o durată de cel mult 30 zile; există și colir preparat pe cale industrială (exemplu: Colir cu
sulfacetamidă®).
Reţeta colirului poate fi prescrisă doar pe doză totală. Substanţele active se enumeră în inscripţie, în ordinea din reţeta tip. Excipientul
se prescrie în grame, cu prepoziţia ad în faţă.
Se menţionează în subscripţie: „De filtrat, de sterilizat”. În instrucţia adresată bolnavului, se indică administrarea
intraconjunctivală.
2. Semisolide:
Unguentul oftalmic este o varietate de unguent care se aplică la nivelul mucoasei conjunctivale şi,
eventual, al pleoapei. Cel mai frecvent, unguentul oftalmic conţine antibiotice (exemplu: neomicina, polimixina,
kanamicina etc.) sau antiinflamatoare, cum este acetatul de hidrocortizon, triamcinolonul acetonid etc. În timpul
infecţiilor oculare pentru care se administrează cel mai frecvent unguente oftalmice, nu este recomandabilă
purtarea lentilelor de contact. Are o consistență moale, este steril, se topește repede și difuzează ușor pe suprafața
mucoasei oculare, prin clipire. Trebuie să adere de mucoasa oculară, să aibă o reacție pe cât posibil neutra, să nu
reacționeze cu secreția lacrimală, să nu fie irritant.
Gelul oftalmic este o formă medicamentoasă mai nouă care se aplică la nivel conjunctival. Acesta
este un gel hidrofil care conţine substanţe active în bolile polului anterior al ochiului.
3. Solide:
Microcomprimatele oftalmice sunt comprimate de mici dimensiuni (2 – 4 mm în diametru) și masa
de câteva centrigrame, foarte subțiri, care se aplică pe conjunctivă (la nivelul polului anterior al globului ocular),
unde dezagregă în contact cu secreţia lacrimală şi eliberează substanţele active. Se păstrează în flacoane sterile.
Sunt pe bază de gelatine, transparente sau ușor colorate, sterile.
Ocusertul este o formă farmaceutică de aspect lenticular conținând substanțe active înglobate în
gelatine și care se aplică asemanător lentilei de contact (exemplu, Oculosert cu pilocarpină® pentru terapia
glaucomului).
B. D. La nivel auricular:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei auriculare se clasifică în:
1. lichide (soluţii auriculare, pulverizaţii auriculare);
2. semisolide (unguent auricular);
3. solide (creioane auriculare).

28
 1. Lichide:
Soluţiile auriculare sunt forme medicamentoase lichide (de fapt pot fi soluții simple, coloidale,
emulsii sau suspensii), administrate la nivelul conductului auditiv extern, pentru tratamentul local al afecţiunilor
de la nivelul urechii externe.
Cei mai utilizaţi solvenţi sunt apa, glicerolul, glicolul, propilenglicolul, alcoolul diluat, uleiurile
vegetale. Uleiul de floarea-soarelui nu se indică în tratamentul otitelor supurate, întrucât împiedică drenarea
secreţiilor.
La administrare, pacientul trebuie să aibă poziţie orizontală, cu urechea afectată orientată în sus,
mişcarea pavilionului urechii facilitând pătrunderea lichidului.
Soluţiile auriculare se vor administra la o temperatură apropiată de cea a corpului. Administrarea de
soluţii prea reci sau calde poate produce vertije.
Se aplică în mod obișnuit cu un picurător.
2. Semisolide:
Unguentul auricular – conține, în general, antiseptice.
3. Solide:
Bujiurile sau creioanele auriculare, sunt forme solide, alungite ca niște bastonașe,
utile pentru aplicarea de antiseptice.
B. E. La nivelul mucoasei rectale:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei rectale se clasifică în:
1. lichide (soluţia pentru clismă);
2. solide (supozitor).
1. Lichide:
Soluţia pentru clismă este o formă medicamentoasă lichidă, cu aplicare la nivelul mucoasei rectale.
Clismele medicamentoase sau diagnostice se administrează, în mod obligatoriu, după o clismă
evacuatorie.
Clisma medicamentoasă are un volum de 100 – 150 mL şi, pentru a fi reţinută, se pot adăuga 5
picături de tinctură de opium (pentru a contracta sfincterul anal şi a inhiba peristaltismul intestinal), sau alcool
benzilic. În cazul în care conţine substanţe care ar putea determina efect iritant la nivelul mucoasei intestinale, se
adaugă mucilagiu, în procent de 20 %.
Administrarea clismei se face cu ajutorul irigatorului.
Substanţele administrate sub formă de clismă se prescriu pentru tratamentul unor afecţiuni locale
(infecţii, inflamaţii rectale), de vecinătate (anexite, inflamaţii pelvine) sau cu acţiune la distanţă (clisme hipnotice
cu cloralhidrat la copil).
Clismele medicamentoase și cele in scop diagnostic se administrează totdeauna după o clisma
evacuatorie (clisma evacuatorie se poate face cu apa fiartă și răcită la 36°C, la care se poate adaugă glicerol 10%,
soluție de săpun pâna la 4%, sau mucilagiu 20%; volumul de lichid este de la 500 la 1500 ml).
2. Solide:
Supozitoarele sunt forme farmaceutice solide, friabile, fuzibile la temperatura corpului, de formă
conică sau cilindrică, terminate cu un con, care se topesc la temperatura corpului, fiind destinate administrării
intrarectale. Acestea au formă cilindro-conică caracteristică, volum şi consistenţă adecvate căii de administrare.
Au masa de 1 g pentru sugari, 2 g pentru copii şi 3 g pentru adulţi.
Aplicate intrarectal, supozitoarele vor fi lipsite de efecte iritante, se vor topi şi vor elibera rapid
componentele active (în 30 minute, cele liposolubile şi în 60 minute, cele hidrosolubile). Supozitoarele se pot
utiliza pentru tratamentul unor afecţiuni locale, afecţiuni ale unor organe din vecinătatea rectului (exemplu:
prostatite) sau pentru a administra substanţe cu acţiuni la distanţă.
Principalele avantaje ale acestei căi de administrare sunt:
 ocolirea efectului primului pasaj, deoarece substanţa activă absorbită trece în vena cavă
inferioară şi evită vena portă şi trecerea prin ficat (se apreciază că mai bine de peste 50% din medicamentul
adminitrat va ajunge în sistemul venos cav inferioor, prin venele hemoroidale inferioară și medie; doar o mică
parte va ajunge, prin sistemul venei hemoroidale superioare, în sistemul venos port);
 posibilitatea de a face terapie la orice vârstă;
 avantajul de a putea face terapie şi la bolnavi care nu vor sau nu pot să colaboreze (comatoşi,
psihotici, copii mici).
Excipientul este untul de cacao, glicero-gelatina sau derivați sintetici. Alegerea excipientului se face
în funcție de proprietățile fizico-chimice ale componentelor, de acțiunea și scopul terapeutic urmărit. Când nu
este indicat un anumit excipient, se preferă gliceridele sintetice (exemplu: supozitor cu glicerină® - acțiune
emolientă, pentru constipație; fenilbutazona - supozitoare®).
Cel mai frecvent administrate medicamente pe această cale sunt: antipireticele, analgezicele
antiinflamatoare, sedativele, antireumaticele, iar în ultimii ani, tot mai mult, hormonii şi vitaminele.

29
 Reţeta supozitorului se poate prescrie atât pe doză totală, cât şi pe doză parţială. Substanţele active se pot
enumera în reţetă în ordinea obişnuită (cea indicată în normele de prescriere a reţetei magistrale).
Excipientul este untul de cacao, amestecuri diverse (de exemplu: untul de cacao cu glicerogelatină). Acesta se
prescrie utilizându-se expresia q. s. (quantum satis – „atât cât este necesar”). Farmacistul va ţine seama de faptul că masa unui
supozitor pentru un adult este de 3 g, 2 g pentru copil şi 1 g pentru sugar. În subscripţie, se va scrie: „Misce fiat supozitor”. În
instrucţia destinată bolnavului, se va preciza calea intrarectală. Doza parţială este întotdeauna de 1 supozitor. Nu se recomandă
administrarea simultană a două sau mai multor supozitoare. Reţeta supozitorului se poate prescrie atât pe doză totală, cât şi pe doză
parţială.
B. F. La nivelul mucoasei vaginale:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei vaginale se clasifică în:
a. lichide (soluţii vaginale, spray vaginal);
b. semisolide (gel vaginal, unguent vaginal, spume);
c. solide (globul vaginal sau ovulul denumit, uneori, şi supozitorul vaginal, comprimatul vaginal,
bureţi intravaginali, creioane vaginale sau bujiuri, comprimatul vaginal).
Se mai utilizează şi o serie de forme medicamentoase relativ mai noi, cum ar fi:
 inele vaginale (cu înveliş din medicament, cu rol contraceptiv şi nucleu elastic polimeric);
 comprimate vaginale bioadezive;
 diafragme vaginale care eliberează agenţi spermicizi, randel.
Ovulul este o formă medicamentoasă solidă (rar semisolidă), cu formă ovoidală şi cu o masă de
aproximativ 2 – 4 g, dar care, în funcţie de excipient, poate ajunge la 10 g. Ovulul se topeşte intravaginal şi
eliberează substanţele active. Sub acțiunea temperaturii corpului și a secretiilor vaginale, ovulele se topesc sau se
dizolvă, eliberand substanțele active (exemplu: Ovestrol®, ovule ce contin un estrogen de sinteză și sulfatiazol).
Trebuie introdus in fundurile de sac vaginal, de preferat după o spalatură vaginală cu o soluție antiseptica (sau
infuzie din flori de musetel), după care femeia va sta în decubit minim 30 minute.
Reţeta globulului (supozitorului) vaginal se prescrie atât pe doză totală, cât şi pe doză parţială. Substanţele active se enumeră
în reţetă, în ordinea din reţeta standard.
Excipientul este reprezentat în general dede untul de cacao. Cantitatea de excipient se exprimă prin expresia q. s. (quantum
satis – „atât cât este necesar”). Această exprimare semnifică faptul că farmacistul va utiliza atât excipient cât este necesar pentru a prepara
globul respectiv. În subscripţie, se va scrie: „Misce fiat globule vaginale”.
În instrucţia adresată femeii, se precizează calea de administrare intravaginală, se menţionează faptul că globulul se introduce
intravaginal, profund, după o spălătură vaginală. Globulul vaginal se introduce în fundul de sac posterior (rareori, se poate introduce şi în
fundul de sac anterior).
Nu se introduc două globule vaginale concomitent. Cantitatea mare de excipient face posibilă scurgerea acestuia prin fanta
vaginală, pătând lenjeria.
Comprimatele vaginale sunt forme solide ovoide sau cilindrice uneori ușor efervescente sau
spumogene care se dezagregă foarte repede în mediul vaginal, eliberând substanțele active (exemplu:
Metronidazol®, comprimate vaginale, util in uretrita și vaginita cu Trichomonas vaginalis, lambliază).
Randelul este o formă farmaceutică a cărei denumire provine de la numele primului spermicid
comercializat ca preparat tipizat (Randells®). Spre deosebire de comprimatul vaginal, randelul este friabil și
contine substanțe care modifică pH-ul intravaginal.
Bujiurile sau creioanele medicamentoase, astăzi puțin folosite, sunt forme solide cu aspect de
bastonase, lungi de 6-10cm, cu diametrul de 2-6mm. Se administreaza atat vaginal cât și uretral (a se vedea mai
jos).
Spălăturile vaginale folosesc ca excipient apa sau apa cu un procent mic de alcool, în care se
introduce substanțele active (antiseptice, antiinflamatoare).
Gelurile, spumele, bureții conțin antiseptic, dar uneori și substanțe abvortive, spermicide etc.
B. G. La nivelul mucoasei uretrale:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei vaginale se clasifică în:
1. lichide (spălăturile ureterale);
2. Solide (bujiurile ureterale).
1. Lichide (spălăturile ureterale):
Spălăturile ureterale sunt forme medicamentoase lichide, care sunt utilizate pentru tratamentul
uretritelor şi conţin, în general, substanţe antiseptice. Excipientul este apa distilată. Soluţia pentru spălătură se
recomandă a fi cât mai apropiată de temperatura corpului în momentul administrării.
2. Solide (bujiurile ureterale):
Bujiurile ureterale sunt forme medicamentoase solide, utilizate pentru tratamentul unor afecţiuni locale.
Acestea au o formă cilindrică şi o grosime de câţiva milimetri (2 – 7 mm) şi o lungime de 5 – 10 cm. S-au utilizat
bujiuri ce conţin nitrat de argint pentru cauterizarea unor structuri uretrale. Pe această cale, se pot administra şi
substanţe antiseptice.
Forme medicamentoase pentru calea de administrare parenterală:
Prin administrare parenterală, se înţelege administrarea medicamentului direct în mediul intern al
organismului. Cuvântul parenteral derivă din limba greacă, de la cuvintele: par = „pe lângă” şi enteron=

30
„intestin” (adică medicamente care ocolesc tractul digestiv). Presupune administrarea direct în mediul intern al
organismului (sânge, limfă, lichide interstițiale, incluzând lichidul cefalorahidian sau al altor cavități interne).
Administrarea presupune două tipuri de proceduri: injectarea / perfuzarea (utilizează o cale articicial
creată cu ajutorul acului de seringă, eventual presupune menținerea unei flexule), respectiv implantarea (cale
artificial cretă cu ajutorul bisturiului, a se vedea mai jos).
Avantaje:
- efect rapid (calea i.v);
- posibilitatea obţinerii formelor cu activitate prelungită (calea i.m.);
- dozaj exact;
- evitarea inactivării unor substanţe de către sucul digestiv (penicilina G=benzilpenicilina);
- administrarea unor substanţe medicamentoase care nu sunt absorbite în intestin;
- posibilitatea administrării unor pacienţi în stare de inconştienţă sau atunci când nu este posibil pe
tractul digestiv (vomă, diaree).
Dezavantaje:
- administrarea parenterală necesită întotdeauna personal calificat şi instrumentar steril, ceea ce
creşte costul terapiei;
- durerea ce poate să apară în momentul administrării constituie un alt dezavantaj; imposibilitatea
eliminării din corp în cazul supradozării.
Administrarea se poate face: intradermic (i.d.), subcutanat (s.c. – de regulă în cazul
autoadministrării de către pacient a tratamentelor cronice: insulină, heparină, diverse alte preparate hormonale;
acul este mic, fin, potrivit pentru pătrundere la nivel subcutanat, nu pentru injectare intramusculară),
intramuscular (i.m. – cel mai frecvent), intravenos (i.v. – este mai dificil de prins vena, dar unele substanțe ar
determina necroză la administrarea intramusculară; există și avantajul rapidității instalării efectului, se preferă la
pacienții care au deja disponibilă o linie venoasă), intraarterial, intracardiac (numai în cordul oprit – de exemplu
administrarea adrenalinei în șocul cardiogen), intraocular, intrarahidian (de fapt, în diversele cavități ale
meningelui: epidural, subdural etc), intraarticular. Mai rar se administrează intrapleural, intrapericardic,
intracerebroventricular etc. Mai rar, se administrează intracerebroventricular (i.c.v), intrapericardic, intrapleural,
intraperitoneal (i.p. – de exemplu, vaccinul antirabic la om, cale preferată pentru administrarea la animalele de
laborator, în cercetare, ansele intestinale, în mod reflex, ”fug” din calea acului de sering[).
Din cauza administrării direct în mediul intern, preparatele injectabile trebuie să fie sterilizate,
filtrate şi depirogenate. Prin sterilizare, se îndepărtează toate microorganismele, prin filtrare, se îndepărtează
impurităţile din soluţia injectabilă, iar prin depirogenare, se îndepărtează pirogenii (substanţele care produc
febra). Există atât pirogeni exogeni, cât şi pirogeni endogeni.
Majoritatea pirogenilor exogeni sunt părţi din microorganisme sau toxine. Cel mai bine cunoscut tip de
pirogen exogen constă dintr-un grup heterogen de molecule care este comun tuturor bacteriilor gram-negative şi care
este denumit lipopolizaharid. Acidul lipoteichoic şi peptidoglicanii sunt pirogeni proveniţi de la microorganismele
Gram-pozitive.
Soluţiile uleioase se injectează numai intramuscular. Soluţiile pentru administrare intramusculară sau
subcutanată trebuie să fie izotone şi să respecte un pH de 7,3. Pe cale intravenoasă, se pot administra şi soluţii uşor
alcaline şi hipertone, dar nu şi soluţiile uleioase.
Formele medicamentoase pentru calea de administrare parenterală se clasifică în
1. lichide (soluţii injectabile, soluţii perfuzabile, suspensii injectabile, emulsii injectabile);
2. solide (pulberea uscată, produsele liofilizate, comprimatele pentru implante (pelete).
1. LICHIDE (soluţii injectabile, soluţii perfuzabile, suspensii injectabile, emulsii injectabile):
Soluţia injectabilă este o formă medicamentoasă, care este formată din una sau mai multe substanţe
active farmacodinamic, dizolvate într-un excipient lichid. Excipientul este, cel mai adesea, serul fiziologic sau
apa distilată, mai rar fiind utilizaţi excipienţi lipidici şi, uneori, excipienţi speciali. Soluţia injectabilă se
administrează cu seringa şi nu are un volum mai mare de 30 ml pentru o administrare. Soluţiile uleioase nu se
administrează intravascular, existând riscul unor embolii lipidice. Soluţiile injectabile sunt, în mod obligatoriu,
sterile şi apirogene. Atunci când substanţele administrate sunt mai iritante pentru ţesuturi, soluţia se administrează
numai intravenos sau intraarterial (exemplu: sărurile de calciu).
Solvenţii. Pentru prepararea soluţiilor injectabile, se folosesc următorii solvenţi:
1. Apa distilată;
2. Solvenţi miscibili în apă:
- glicerina;
- propilenglicolul;
- polietilenglicolul;
3. Solvenţi nemiscibili cu apă:
- uleiul de floarea-soarelui;
- uleiul de ricin;

31
 - uleiul de măsline.
Pentru condiţionarea soluţiilor, se utilizează următoarele tipuri de recipiente:
Fiolele sunt recipiente de diferite forme: în general, cilindrice şi de diferite capacităţi: 0,5 ml, 1 ml,
2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml.
Flacoanele sunt recipiente din sticlă de capacitate mică, prevăzute cu dop de cauciuc fixat ermetic
cu ajutorul unei capsule metalice din aluminiu (capac protector). Aceste flacoane au diferite capacităţi: 1 ml, 5
ml, 20 ml şi, mai rar, 50 ml şi sunt utilizate pentru condiţionarea preparatelor injectabile sub formă de pulberi,
pulberi liofilizate sau suspensii injectabile care se prepară ex tempore.
Seringile preumplute sunt recipiente de sticlă cilindrice, gradate pentru a asigura dozarea soluţiei
administrate şi prevăzute cu un piston.
În funcţie de modul de administrare, se utilizează cerneală litografică de diferite culori la
inscripţionarea ambalajului produsului de uz parenteral:
- pentru injectabile i.m., subcutanate – culoare albastră;
- pentru injectabile i.v. – culoare verde.
Suspensia injectabilă este o formă medicamentoasă, adeseori retard (depozit), administrată
intramuscular şi care are, de obicei, o acţiune prelungită, deoarece cristalele din suspensie se depun la locul de
administrare şi fiind greu solubile în lichidul interstiţial, se absorb timp îndelungat. Eliberarea substanţei active se
face treptat şi permite menţinerea, pentru mult timp, a unui nivel nu prea ridicat, însă constant, al concentraţiei
acesteia. Există un număr destul de mare de medicamente care se administrează sub formă de suspensii injectabile.
Dintre acestea, menţionăm unele antibiotice antibacteriene, precum benzatinbenzilpenicilina (Moldamin®),
oleandomicina triacetil etc. Într-o suspensie injectabilă, pe lângă substanţa activă şi excipient, se mai introduc agenţi
de dispersare, substanţe antigelifiante şi substanţe ce inhibă agregarea cristalelor (împiedicând ca acestea să devină
prea mari şi inutilizabile terapeutic).
Există și emulsii injectabile.
Soluţia perfuzabilă este o formă medicamentoasă lichidă, de uz parenteral, ce se administrează
intravenos sau intraarterial şi are un volum mai mare de 30 – 50 mL.
Se pot perfuza zilnic până la mai mulţi litri de soluţie perfuzabilă, în funcţie de starea bolnavului.
Soluţia pentru perfuzie poate fi un medicament magistral, oficinal sau tipizat.
Reţeta perfuziei magistrale exprimă excipientul în grame, cu cifre arabe. Restul regulilor de
prescriere sunt aceleaşi ca în cazul soluţiei injectabile.
Întotdeauna se va preciza durata de timp a administrării perfuziei într-o zi (de exemplu: 2 ore pe zi,
în perfuzie lentă).
Permanent, se va ţine cont de faptul că o cantitate prea mare de lichid perfuzat produce insuficienţă
cardiacă ventriculară şi edem pulmonar, iar o cantitate prea mică de soluţie sau un timp prea lung de administrare
determină un debit de lichid administrat redus şi favorizează coagularea sângelui pe acul de perfuzie.
Emulsia injectabilă este o formă medicamentoasă lichidă pentru administrarea parenterală,
constituită din uleiuri fin dispersate în apă, dimensiunea particulelor fiind de maxim 5 μm.
2. SOLIDE:
Comprimatul pentru implant (numit şi pellet sau comprimat subcutanat) este o formă modernă de
uz parenteral care este introdus subcutanat, printr-o procedură de mică chirurgie. Acesta este steril şi apirogen şi
eliberează, în mod continuu, o anumită cantitate de medicament (timp de săptămâni sau luni de zile).
Dimensiunile comprimatului pentru implant sunt, în general, de circa 7 mm diametru şi 3 – 4 mm
grosime. Cel mai adesea, conţin hormoni (de exemplu: etinilestradiol sau dietilstilbestrol – estrogeni pentru
terapia cancerului de prostată).
Implantele se pot clasifica în două grupe:
a. implante biodegradabile;
b. implante nebiodegradabile.
În prima categorie intră implante substanţe active şi excipienţi degradabili în organismul uman,
uneori, inclusiv din matrici alcătuite din polimeri biodegradabili.
Implantele nebiodegradabile au o structură alcătuită din substanţe active cu excipienţi
nebiodegradabili şi insolubili în mediul hidric din organism (exemplu: dimetilacrilat de etilenglicol). Acest tip de
implant este extras (eventual, înlocuit) printr-o incizie în piele, după un anumit interval de timp.
În prezent, se mai utilizează o serie de forme medicamentoase de uz parenteral, cum ar fi:
- seringi preumplute autoinjectabile;
- cartuşe autoinjectabile.
Pentru administrarea parenterală a medicamentului, se utilizează tot mai frecvent forme
medicamentoase (farmaceutice), cu eliberare controlată şi sisteme terapeutice cu cedare controlată a
medicamentului.
Sistemele terapeutice sunt dispozitive ce permit eliberarea exact controlată a unui medicament într-
un organ sau sistem al organismului.

32
 Sistemele terapeutice pot fi plasate:
a. în exteriorul organismului (de exemplu: sistem terapeutic TRAVENOL care se fixează pe
braţ);
b. în interiorul organismului (de exemplu: minipompe implantabile, controlate de microprocesor,
pentru eliberarea în organism de insulină, citostatice etc.).
Pulberea este o formă medicamentoasă solidă, care conţine una sau mai multe substanţe active şi
substanţe adjuvante şi se prezintă sub forma unor particule fine. Aceasta este ambalată în flacoane. Pulberea
uscată se prepară pe loc (ex tempore), prin dizolvarea sau suspendarea acesteia în volumul necesar de solvent.
Dizolvarea în solvent sau obţinerea unei suspensii omogene de medicament este favorizată de agitarea flaconului
timp de aproximativ 15 – 30 secunde. Pentru realizarea de soluţii injectabile magistrale, în general, se utilizează
ca excipienţi apa distilată şi serul fiziologic (soluţie apoasă de clorură de sodiu 0,9 %). Unele substanţe active
necesită solvenţi sau suspendanţi speciali,
Liofilizatul fiind o formă medicamentoasă de uz parenteral care constă în extragerea apei dintr-un
medicament, prin expunere la o temperatură foarte scăzută (-750) şi la o presiune scăzută (aproximativ 10-6
atmosfere). Acest procedeu se utilizează pentru medicamentele cu structură polipeptidică (enzime, hormoni,
unele vaccinuri, imunoglobuline diverse), la care nu se poate aplica o metodă de deshidratare prin creşterea
temperaturii şi evaporarea apei, deoarece s-ar inactiva din cauza afectării structurii polipeptidice prin creşterea
temperaturii. De asemenea, se liofilizează frecvent şi plasma sangvină. În momentul administrării, medicamentul
liofilizat se dizolvă în apă distilată sau ser fiziologic. Diluentul trebuie să fie steril.
În cazul prescrierii reţetei unui medicament liofilizat, se va prescrie, în mod obligatoriu, şi excipientul.

33
Prescrierea medicamentelor generice

Una dintre cele mai importante probleme cu care se confruntă, în prezent, medicul
practician este cea a prescrierii de medicamente generice şi a stabilirii unui raport
corect între prescrierea medicamentului generic şi cea a medicamentului cu nume
comercial, al unei companii farmaceutice (brand name drug).
Un medicament generic este un medicament identic cu un medicament cu
denumire comercială protejată (al unei firme) din punct de vedere al dozei/formei
medicamentoase a activităţii farmacodinamice, al căii de administrare şi siguranţei în
utilizare.
Un medicament generic se poate pune pe piaţă numai după ce protecţia prin
brevet a medicamentului original creat de o firmă expiră.
Durata acestei protecţii este de 15 – 20 de ani, tendinţa actuală fiind de a scurta
timpul de protecţie la o perioadă cuprinsă între 7 – 12 ani, necesară pentru ca firma care
a descoperit şi pus pe piaţă medicamentul să îşi recupereze cheltuielile de cercetare –
dezvoltare şi să obţină un anumit profit. Se pot introduce imediat pe piaţă medicamente
generice în ţările în care compania farmaceutică care a descoperit medicamentul nu a
plătit taxele de protecţie ale brevetului şi în cazul (destul de rar astăzi) medicamentelor
care nu au fost niciodată brevetate.
Medicamentele generice au o bioechivalenţă identică sau foarte apropiată – peste 85
% cu a medicamentului brevetat de o firmă.
Costul medicamentului generic este, în toate situaţiile, mai mic decât al
medicamentului brevetat de firma descoperitoare (denumit uneori medicament
inovativ).
Pe plan mondial, în 2011, economia făcută prin uzul de medicamente generice este
apreciată la peste 100 de miliarde dolari.
Prin urmare, medicul poate recomanda în siguranţă medicamente generice.
Este de subliniat însă faptul că niciodată, nu vom găsi într-o ţară medicamente ge-
nerice pentru toate medicamentele inovative.

34
 Tratamentul şocului anafilactic

- oprirea administrării medicamentului (dacă o astfel de reacție este determinată de un medicament);

- garou proximal de locul injectiei sau înţepăturii;
- monitorizarea pacientului;
- apel către echipa ATI;
- O2 pe mască;
- perfuzie rapidă,1,5- 2 litri ser fiziologic, soluţie Ringer, HES;
- Adrenalină:
- medicamentul de elecţie pentru că perminte menținerea presiunii arteriale, determină bronhodilatație,
antagonizează efectele mediatorilor inflamatori și previne eliberarea altora;
- intravenos 0,1-0,3 mg; 1 ml (o fiolă) soluţie injectabilă conţine epinefrină 1 mg. Doza iniţiala poate fi
repetată. Administrarea tardivă de adrenalină se corelează cu risc crescut de mortalitate;
- în caz de acces venos dificil, adrenalină 1/1000 (0,2 -0,5ml) subcutanat sau intramuscular, până la trei
doze la interval de 1-5 minute, în coapsa (vastus lateralis) ceea ce permite obţinerea mai rapidaă a concentraţiei
plasmatice maxime decât administrarea la nivelul braţului (deltoid);
- prin nebulizare, pentru a reduce edemul laringian, dar aceasta nu înlocuieşte administrarea
intramusculară a adrenalinei;
- adrenalină 1/10000 0,1 – 0,3 ml la locul injecţiei pentru a reduce absorbţia alergenului;
- Glucagon 1mg/ml intravenos în bolus dacă pacientul este sub terapie cu beta blocante;
- Dopamina perfuzabil 50mg (2 fiole) / 500ml - 15-30 picături/minut; dozaj dupa efect;
- Noradrenalină, dacă cele de mai sus nu au efect;
- blocante H1:
- difenhidramină 1,25 mg/kg, maxim 500 mg intravenos sau intramuscular;
- clorfeniramin 10mg intravenos lent sau intravenos;
- blocante H2:
- cimetidină, 300mg intravenos în 3 – 5 minut;
Întrucat efectul antihistaminicelor se instalează mai lent decât cel al adrenalinei, nu administrează decât
împreună cu agonistul adrenergic. Studiile au arătat că administrarea intravenoasă combinată de blocante ale
receptorilor H1 şi H2 conferă beneficii terapeutice superioare faţă de numai unui blocant H1.
- glucocorticoizi (devin eficienţi în 10-15 minute de la administrare): de preferinţă prednisolon 1000 mg
intravenos sau hemisuccinat de hidrocortizon pâna la 200mg (1 fiolă are 25mg) sau metilprednisolon 50mg
intravenos la 6 ore timp de 24 – 48 de ore. Deşi instalarea efectului corticosteroizilor are o perioadă de latenţă,
administrarea lor se face imediat (de preferinta intravenos), pentru a preveni reacţia anafilactică tardivă de tip
bifazic.
-agonisti β2 –adrenergici precum albuterolul inhalator pentru tratarea bronhospasmului sau metilxantine -
aminofilină 480 mg intravenos lent;

Se mai pot administra şi:

 calciu gluconic 1-2 fiole (1-2 g), intravenos lent (scade eliberarea de medicatori ai anafilaxiei);
 edem glotic – intubare oro-traheală: O2 transcrico-tiroidian (ac gros); traheostomie dacă se impune;
 convulsii - diazepam 5 - 10 mg intravenos;
 edem pulmonar - intubare oro-traheală + ventilatie mecanică continuă cu presiune pozitivă, eventual cu
O2, furosemid 40 mg intravenos, morfină 10-15 mg lent.

 se recomandă ca tratamentul cu antihistaminice să fie continuat câteva zile dupa ieşirea din spital.
Exemple: fexofenadine 180 mg/zi, loratadine 10 mg/zi, cetirizine 10 mg/zi, desloratadine 5 mg/zi sau
levocetirizine 5 mg/zi. În general, perioada de spitalizare este de 24 de ore. Unii dintre pacienţi necesita terapie
cu doze mari de antihistaminice H1 o lunga perioada de timp.
 Se recomandă ca tratamentul cu corticosteroizi să fie continuat câteva zile după ieşirea din spital.
(prednison, intern). Scăderea graduală a dozelor nu e necesară decât pentru pacienţii care urmează tratament
cronic cu corticosteroizi.
 Proceduri rapide de desensibilizare. Se realizează de o echipa medicală care cuprinde un alergolog şi un
imunolog, într-o secţie de ATI (anestezie – terapie intensivă), pacientul având acces venos anterior iniţierii
procedurii. Protocolul de desensibilizare pentru antibiotice beta-lactamice presupune administrarea unor doze f

35
 oartemici (de 1 milion de ori mai mici decât doza terapeutica) la fiecare 30 minute, dozele fiind crescute treptat
până se ajunge la administrarea dozei terapeutice.
 Administrarea de anti-IgE (omalizumab) care previne legarea IgE (imunogobulinelor E) de receptori.
Poate dura câteva săptămâni, până la obţinerea unui efect terapeutic, iîntrucat IgE nu sunt îndepartate din sânge.
Nu se utilizează în urgenţă şi nu trebuie aşteptate ameliorarea unor simptome nonimunologice.

PROFILAXIE
 Evitarea contactului;
 Pacienţii cu risc de şoc anafilactic recurent trebuie să poarte o brăţara care să menţioneze acest lucru şi săa evite
tratamentul cronic cu beta blocante, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, inhibitori ai monoamin-
oxidazei, antidepresive triciclice şi să aibă mereu asupra lor un pen cu adrenalină.

Şocul anafilactic – reacţie de hipersensibilitate imediată brutală, dramatică, cu prăbuşire

hemodinamică şi insuficienţă respiratorie, după intrarea în organism a oricarei substanţe, mai ales
proteice, care provoacă eliberarea de mediatori chimici.
Reacţia anafilactoidă (pseudoalergică) – reacţie clinică greu de deosebit de anafilaxie, în care mecanismul este non-imunologic
(mediatorii chimici sunt eliberați prin actiunea directă a substanțelor alergene pe mastocite, fără sensibilizarea prealabilade către IgE).
Este o reactie dependentă de doză, care mimează o reactie alergică și apare la primul contact cu substanța (medicamentul), fără
sensibilizare în prealabil. Susceptibilitatea la aceasta reacție ar fi determinat de factori genetici și de mediu.

Expunerea organismului la substanţe alergenice care pot fi fie singure (pure), fie în combinaţie cu
o haptenă, determină sinteza de imunoglobuline E (IgE) care se leagă de suprafaţa mastocitelor şi
bazofilelor, determinând dupa contactul cu antigenul degranularea şi eliberarea de histamină şi alţi
mediatori, cum sunt substanţa lent-reactivă a anafilaxiei (SRS-A), factori chemotactici ai eozinofilelor
din anafilaxie (ECF-A) şi factori activatori plachetari (PAF).
Veriga patogenă principală reală a anafilaxiei se află în suita de mediatori intermediari eliberaţi în
conflictul antigen-anticorp. Efectele generale ale mediatorilor: vasodilataţie, contracţia musculaturii
netede, creşterea secreţiilor glandulare şi permeabilitaţii membranei celulelor.

Din punct de vedere fiziopatologic anafilaxia se împarte în doua forme:

• mediata IgE (provocate de polen, praf, mucegai, alimente: ouă, lapte, nuci, pește, fructe de mare,
întepături de insecte, antibiotice (beta-lactamice), sulfamide, anestezice locale;
• non-mediată IgE.

Toți pacienții cărora li s-au administrat substanţe cu potenţial alergogen trebuie ținuți sub
observație 30 minute, deoarece 90% din reacții apar în acest interval de timp.
Pacientii cu risc crescut vor fi monitorizati pe o perioada mai lungă de timp.
Pacienții cu reacții severe – internați în A.T.I.

Clinica şocului anafilactic

• Cutanat şi la nivelul mucoaselor: înroşire tegumentară, urticarie generalizată, angio-edem,
conjunctive injectate, paloare şi cianoză,
• Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune, şoc -sunt cele mai comune manifestări
• Respirator: rinită, bronhospasm, edem-spasm laringian;
• Gastro-intestinal: greţuri, vărsături, crampe abdominale, diaree
• Alte simptome: teamă, parestezii, convulsii, pierdere de cunoştinţă.

Laborator:
• analize nespecifice:
- EKG – tulburări de ritm;
- Creşterea concentraţiei de histamină şi triptază;
- Scăderea componentelor serice ale complementului;
- Scăderea kininogenului cu greutate moleculară mare.
- dozarea IgE prin metoda RAST (nu există paralelism între concentraţia serică IgE şi fixarea pe

36
mastocite).
- testul de transformare limfoblastică – este alterat de diverse medicamente (cortizon, aspirină,
cotrimoxazol)
- testul de degranulare a bazofilelor
- intradermoreacţiile cu alergeni

Testul cutanat este foarte eficient pt. detectarea sensibilităţii mediate IgE dar nu evaluează tipul de
sensibilitate (reacţie cutanată, roşeaţă sau nefrită interstiţială)
La cefalosporine pot apare reactivităţi încrucişate (5,4%-16,5%)

Diagnostic diferenţial se face cu:

- criza de astm;
- sincopa vaso-vagală;
- pneumotorace cu supapă;
- obstrucţie mecanică a căilor aeriene;
- edem pulmonar;
- aritmii cardiace;
- infarct miocardic;
- aspiraţie de alimente în căile aeriene;
- embolie pulmonară;
- accident vascular cerebral;
- intoxicaţie acută medicamentoasă;
- angioedem ereditar;
- urticarie de frig sau idiopatică;
- şoc (cardiogen, septic, toxico-septic).

37
Asociaţii medicamentoase – principalele tipuri de interacţiuni
medicamentoase de care se va ţine cont la prescrierea medicamentelor
I. Interacţiuni fizico-chimice
Diureticele de ansă (furosemid, acid etacrinic) sunt incompatibile din punct de vedere fizico-chimice şi în consecinţă nu se amestecă cu alte
medicamente.
Aminofilina este incompatibilă în soluţie cu CaCl2 şi nu se amestecă în soluţie injectabilă cu nici un alt medicament, iar în perfuzie nu se
amestecă cu clorura de calciu, penicilina G, noradrenalină, izoprenalină.
Vitaminele din grupul B şi vitamina C nu se asociază cu antibiotice sau aminoflină în soluţii injectabile. Penicilinele nu se administrează
parenteral în soluţii de glucoză (ar fi inactivate). Ampicilina nu se amestecă cu alte medicamente.
Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) nu se amestecă în soluţie cu săruri de calciu, atropină sau adrenalină.
Atropina sulfat nu se amestecă cu bicarbonat de sodiu, noradrenalină.
Calciul gluconat nu se amestecă cu bicarbonat şi tetracicline.
Cloramfenicolul nu se amestecă cu tetraciclinele.
Dopamina nu se amestecă cu alte medicamente.
Diazepamul nu se amestecă cu alte medicamente în seringă, nu se diluează.
Digoxinul nu se amestecă cu alte medicamente.
Fierul injectabil nu se amestecă cu vitamina C (dar preparatele pentru administrare internă se asociază, pentru creșterea absorbție, care e mai
facilă în mediul acid).
Fitomenadiona (vitamina K1) nu se amestecă cu alte medicamente.
Gentamicina nu se amestecă cu alte medicamente. Kanamicina nu se amestecă cu alte antibiotice, barbiturice.
Lincomicina nu se amestecă cu alte antibiotice.
Heparina nu se amestecă cu gentamicină, barbiturice, opioide.
Hidrocortizonul hemisuccinat nu se amestecă cu insulină, opioide.
Insulina nu se amestecă cu aminofilină, heparină.
Izoprenalina nu se amestecă cu aminofilină, barbiturice, calciu, ser fiziologic.
Lidocaina nu se amestecă cu bicarbonat de sodiu.
MgSO4 nu se amestecă cu aminofilina, bicarbonatul de sodiu.
Metotrexatul nu se amestecă cu alte medicamente.
Noradrenalina nu se amestecă cu aminofilină, bicarbonat de sodiu, ser fiziologic, Ringer lactat.
Nitroprusiatul de sodiu nu se amestecă cu alte medicamente.
Oxacilina nu se amestecă cu alte antibiotice, aminofilină, bicarbonat de sodiu.
Oxitocina nu se amestecă cu aminofilină, bicarbonat de sodiu şi vitamina C.
Papaverina nu se amestecă cu substanţe acide (vitamina C, heparină).
Penicilina G potasică nu se amestecă cu aminofilină, vitaminele B, vitamina C, Ringer lactat. Tetraciclinele nu se amestecă cu alte
medicamente.
II. 1. Interacţiuni farmacocinetice.
A. Predominant la nivelul absorbţiei
1. a. Tetraciclina şi alte antibiotice din această clasă formează compuşi insolubili cu sărurile de Mg 2+, Ca2+, Fe2+/3+, Al3+, deci
nu se vor da în administrare orală împreună cu astfel de compuşi sau cu lactate. Acidul fitic din alimente (vegetale) formează
compuşi insolubili cu ionii metalici (le scade absorbţia). La fel, fluoroquinolonele (ciprofloxacina) nu se asociază cu lactate
sau săruri ale diverselor metale.
Sucralfatul (mdicament care protejează contra acidităţii gastrice) scade absorbţia digoxinei, tetraciclinei, fenitoinei etc.
Furosemidul şi Mg(OH)2 (antiacid) formează compuşi insolubili (scade semnificativ absorbţia diureticului).
Substanţele ce ↓ rata de golire a stomacului ↑ şi timpul de absorbţie (opiacee: loperamid, analgeticele narcotice); atropină;
ganglioplegice etc;
În cazul administrării concomitente pe cale internă, colestiramina ↓ absorbția: digitalice, diuretice tiazidice, antidiabetice
orale, anticoagulante orale cumarinice, salicilaţi, fenilbutazonă.
Tetraciclinele & fluoroquinolonele formează complexe inactive cu substanţele care conţin ioni metalici bivalenţi &trivalenţi
Preparatele cu Fe: se absorb ↑ în mediu acid (de exemplu, în prezența vitaminei C);
Blocantele H2 ↓ absorbția ketoconazol;
Antiacidele: ↓ absorbția digoxin, tetracicline, chinolone, ketoconazol, itraconazol, compuşi cu fier, acid urosodeoxicolic;
Eritromicina ↑ absorbția digoxin (distruge flora intestinală care inactivează parțial digoxinul administrat intern) & ↑
biodisponibilitatea anticoagulantelor orale.
Aciditatea gastrică distruge o serie de medicamente (insulină, benzilpenicilină), făcându-le inaccesibile absorbției. Calea
internă nu poate fi utilizată pentru administrarea acestora.
b. Parasimpaticoliticele şi opiaceele scad viteza de golire a stomacului, întârziind absorbţia medicamentelor la nivel intestinal
(ex.: antiinflamatoare nesteroidale).
Metoclopramidul este utilizat ca antiemetic datorită efectului antidopaminergic central, dar şi ca prokinetic datorită efectului
colinomimetic. Acesta grăbeşte evacuarea stomacului, determinând o absorbţie mai rapidă a etanolului, sărurilor de litiu
(Li2+) (antimaniacal), acetaminofenului, salicilaţilor, tetraciclinelor etc. Antidepresivele triciclice şi anticolinergice scad
evacuarea gastrică, dar şi motiltatea intestinală. Astfel, acestea întârzie, dar cresc absorbţia anticoagulantelor orale etc.
2. Adrenalina este asociată cu anestezicele locale (ex: lidocaină) datorită efectului vasoconstrictor (scade pătrunderea
anestezicului în vas, crescând proporţia de anestezic care a pătrunde în fibra nervoasă. Procaina (anestezic local) formează cu
benzilpenicilina procainpenicilină, prelungind durata de acţiune a antibioticului.
B. Interacţiuni la nivel de transport. Au loc mai ales atunci când se asociază medicamente cu grad mare de legare de
proteinele plasmatice. Chinidina, verapamilul, nifedipin, amiodaronă deplasează digoxina de pe proteinele plasmatice,
crescând riscul de apariţie al efectelor toxice ale acesteia. Sulfamidele antidiabetice deplasează anticoagulantele orale de pe
proteinele de legare, crescând riscul de accidente hemoragice. Fenilbutazona poate deplasa warfarina de pe proteinele de

38
legare, ↑ concentraţia plasmatică a fracţiilor libere de warfarină, astfel încât se produce creşterea riscului de accidente
hemoragice. Glucocorticosteroizii ↓ nivelul plasmatic de salicilaţi prin deplasarea de pe proteinele plasmatice.
Antiinflamatoarele nesteroidiene, uricozuricele (probenecid, sulfinpirazona), fenitoin, metotrexat, antidiabeticele orale ↑
concentraţiile plasmatice de acid acetilsalicilic, prin deplasarea de pe proteinele plasmatice.
Cloralhidrat poate deslocui warfarina de pe proteinele de transport plasmatice şi, astfel, produce ↑ efectului anticoagulant.
Fenilbutazona & sulfonamidele pot dislocui fenitoinul de pe proteinele de transport plasmatic.
C. Interacţiuni la nivel de metabolism.
1. a. fluoxetină, paroxetină, sertralină; ketoconazol, itraconazol; cimetidină, omeprazol; claritromicină, eritromicină ;
sulfonamide; doxicilină; propranolol, amiodaronă; clofibrat, benzafibrat; ciprofloxacin, norfloxacin; cloramfenicol;
izoniazida; allopurinol; ciclofosfamidă; disulfiram; fenilbutazonă; azapropazonă; dextropropoxifen.Cimetidina,
fenilbutazona, eritromicina şi troleandomcina, dicumarol, inhibă metabolizarea medicamentelor prin Cyp P 450, scăzând în
special metabolizarea fenotoinei, benzodiazepinelor, anticoagulantelor orale.
b. Fenobarbitalul, fenitoina, primidonă, fenitoină, carbamazepină; rifamcipicină; dexametazonă, steroizi anbolizanți;
spironolactonă; 3,4-benzopiren; 3-metil-colantren; etanol (autoinducție); nicotină cresc metabolizarea medicamentelor prin
Cyp P450, crescând în special metabolizarea anticoagulantelor orale, β-blocantelor, blocantelor canalelor de calciu.
2. Propranololul scade fluxul sangvin hepatic şi consecutive metabolizarea penicilinelor.
D. Interacţiuni la nivel de excreţie. Probenecidul este un medicament uricozuric utilizat în tratamentul gutei (boală
caracterizată prin exces de acid uric în organism, care se depune sub forma tofilor gutoşi la nivel articular). Probenecid
acţionează prin favorizarea eliminării acidului uric prin secreţie tubulară renală, la nivelul tubului contor distal. Însă la acelaşi
nivel se realizează şi eliminarea prin secreţie tubulară a penicilinei, acidul uric competiţionând cu aceasta la eliminarea prin
secreţie activă la nivel tubular renal. În consecinţă, asocierea probenecid cu penicilină trebuie să se realizeze cu scăderea sau
spaţierea dozelor de penicilină. Acidifierea urinii crește eliminerea medicamentelor bazice (amfetaminelor) – de exemplu, cu
clorura de amoniu (NH4Cl), acid ascorbic, acid mandelic, metionină, acid hipuric, probenecid – care crește eliminarea de acid
uric; alcalinizarea urinii (cu NaHCO3): ↑ eliminarea acidului acetilsalicilic, fenobarbitalului. Probenecid întârzie eliminarea
indometacin, sulfonamide antidiabetice, metotrexatului, derivațiloriodați, prin competiție pentru acelasi transportor tubular
renal de secreție tubulară. Benzilpenicilina compeționeaza cu acidul acetilsalicilic la mecanismul de secreție tubulară renală
și scade efectul uricozuric al acestuia. Blocantele receptorilor histaminergici H2 inhibă clearance-ul renal al medicamentelor
bazice secretate de tubii renali (procainamida, amfetamine). Acetazolamida (diuretic, inhibitor al anhidrazel
carbonice,stimulează blochează eliminarea urinară a protonilor H+) crește eliminarea de salicilați și crește eliminarea
complexelor formate de agenții chelatori cu metalele grele (prin alcalinizarea urinii).
II. 2. Interacţiuni farmacodinamice.
1. Asocierea hidralazinei cu β-blocante în terapia hipertensiunii arteriale. Hidralazina este un vasodilatator direct care
scade tensiunea arterială semnificativ, rezultând reacţia compensatorie de creştere a frecvenţei cardiace. Asocierea cu
propranolol (ambele medicamente au efect antihipertensiv) rezultă din faptul că propranolol scade tensiunea arterială mai ales
prin scăderea debitului cardiac (deci pin mecanism diferit de al hidralazinei), iar efectul de blocare al receptorilor β-
adrenergici determină scăderea frecvenţei cardiace (astfel se contrababnsează acţiunea hidralazinei asupra acestui parametru).
2. Glucocorticosteroizii întârzie toleranţa şi cresc eficienţa β-stimulantelor în astmul bronşic.
3. Efectul disulfiram-like. Etanolul este metabolizat la acetaldehidă, apoi acetaldehida este transformată în acetat prin
enzima aldehid-dehidrogenază. Acetaldehida (acest produs intermediar de metabolism) este responsabilă de unele efecte
neplăcute ale consumului etanolic (greţuri, vărsături, rash, cefalee, dureri abdmiminale). Acest fapt stă la baza tratamentului
cu disulfiram (inhibitor al aldehid-dehidrogenazei – în prezenţa unor catităţi mici de etanol, disulfiramul determină efectele
neplăcute amintite). Pe lângă acest medicament, efecte asemănătoare disulfiramului determină şi altele: grisefulvină,
sulfamide antidiabetice (ex.: tolbutamid), tolazolină, metronidazol, cefamandol, cefoperazonă, cefotetan, latamoxef,
procarbazină, cloralfibrat etc. Acestea nu se asociază niciodată cu etanolul.
4. La fumătoare (dependente de nicotină) şi consumatoare de etanol, anticoncepţionalele orale au risc crescut de efecte
adverse, mai ales tromboză venoasă).
5. În general nu se asociază medicamente din aceeaşi clasă sau cu acelaşi mecanism de acţiune – eficienţa ar fi scăzută,
dar riscul de efecte adverse crescut.
6. Antibiotice.
A. a. se asociază sulfamidele (ex.: sulfometoxazol, sulfometadiazină, sufixazol) = false substrate (analogi PABA=acid
para-aminobenzoic) cu trimetoprim care inhibă dihidrofolat-reductaza şi scade sinteza acidului folic (metabolit strict necesar
bacteriilor, dar pe care omul îl poate lua din mediu). Prin acţiunea inhibitorie la diferite niveluri ale aceluiaşi lanţ metabolic
(sinteza de acid folic), între aceste antibiotice (chimioterapice de sinteză) se manifestă sinergism de potenţare (efectelor
celor două date împreună este superior sumei efectelor fiecăruia dat separat, atât in vitro cât şi in vivo). Ex.: Cotrimoxazol
=Biseptol®.
b. se asociază frecvent β-lactamine (ex. peniciline – ampicilină, amoxicilină) cu aminoglicozide (gentamicină), pentru
că penicilinele cresc penetrarea intracelulară a acestora din urmă. De asemenea, creşte spectrul antibacterian acoperit.
B. a. Nu se asociază antibiotice bactericide (active în faza de multiplicare rapidă bacterian, ex.: β-lactamine), cu
bacteriostatice (scad multiplicarea bacteriană, ex.: tetracicline, macrolide) – se antagonizează reciproc, dar riscul de efecte
adverse e crescut.
b. Nu se asociază medicamente cu toxicitate crescută la nivelul aceluiaşi organ sau sistem – ex.: aminoglicozide cu
cloramfeniol, toxice renale sau cloramfenicol cu inhibitori ai sintezei de acizi nucleici – sulfamide, trimetoprim, kinolone
etc), datorită toxicităţii medulare.
c. Nu se asociază medicamente active pe anaerobi (Metronidazol, Cloramfenicol) cu cele active mai ales pe Gram-
negativi (quiinolone) pt. că nu are rost.

39
Efecte sinergice

Atropina și butilscopolamina realizează un sinergism de sumare (de exemplu, pentru efectul

antispastic). Scopolamina și papaverina realizează un sinergism de potențare (de exemplu, pentru
efectul antispastic). Sulfametoxazol si Trimetoprim realizeaza un sinergism de potențare.
Alcoolul etilic agravează sângerarea gastro-intestinală produsă de salicilați. Acidul acetilsalicilic,
în doze antiagregante, asociat cu nitriți nitrați crește riscul de hemoragii.
Beta-blocantele asociate cu diureticele tiazidice determină accentuarea unei dislipidemii.
Clorpropamida asociată cu diuretice tiazidice determina hiponatremie accentuată.
Aminoglicozidele asociate cu diuretice de ansă determina risc de ototoxicitate.
Fluorochinolonele asociate cu diuretice de ansă determină risc de condroxicitate.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei / antagonistii receptorilor vasculari AT1-R
pentru angiotensina II asociați cu diureticele economisitoare de K+ determină hiperkaliemie
accentuată. Diureticele tiazidice / de ansă asociate cu digitalice produc hipopotasiemii

Antagonismul medicamentos

Acidul folic nu se asociază cu medicamente care inhibă sinteza de acid folic (sulfonamide,
trimetoprim, metotrexat, fenitoin, izoniazida, contraceptive orale). Sulfonamidele nu se asociază
cu anticoagulante orale, antidiabetice orale, metotrexat, fenitoin.
Indometacin determina reducerea eficienței diureticelor de ansă.
În supradozarea de anticoagulante orale se foloseste drept antidot Vitamina K. În supradozarea de
heparină se foloseste drept antidot Protamina sulfat. În supradozarea de pahicurare, pentru
decurarizare se folosesc drept antidotparasimpaticomimetice indirecte (Neostigmina,
Piridostigmina). În intoxicația acută cu atropină, se pot folosi drept antidot parasimpaticomimetice
directe (pilocarpina) sau indirecte (neostigmina). În intoxicația acuta cu organofosforate sau cu
muscarină, se foloseste drept antidot atropina.
Acetilcolina și atropina, acetilcolina și scopolamina, acetilcolina și pirenzepina etc., sunt în relație
de antagonism competitiv pe receptorii muscarinici muscarinici. Morfina și naloxon, morfina și
naltrexon, morfina și nalmefene etc sunt în relație de antagonism competitiv pe receptorii opioizi.
Gallamina este în relație de antagonism alosteric cu acetilcolina pe receptorii muscarinici M2
cardiaci. Noradrenalina și adrenalina și histamina sunt în relație de antagonism fiziologic la nivel
vascular.
Carbunele activat este în relație de antagonism fizic cu molecule din anumite toxice, deoarece le
adsoarbe pe suprafața sa. Antiacidele sunt în relație de antagonism chimic cu HCl (acid clorhidric)
gastric.

Interacţiuni între medicamente şi alimente

Interacţiunile dintre alimente şi medicamente sunt mai frecvente decât se consideră, în mod
obişnuit, de către medicul practician. Unele dintre aceste interacţiuni pot influenţa în mod decisiv
farmacocinetica şi, implicit, rezultatele terapiei. Medicul nu trebuie să subestimeze niciodată indicaţia
referitoare la momentul din zi când trebuie luat medicamentul şi distanţa în timp dintre momentul
administrării şi momentul ingestiei de alimente. Atunci când un medicament trebuie luat pe stomacul gol,
medicul trebuie să insiste asupra acestui fapt în momentul în care eliberează reţeta şi, în mod obligatoriu,
să precizeze clar în instrucţia reţetei această indicaţie. Indicăm, în continuare, unele dintre aceste situaţii:
 Asocierea dintre medicamente şi alimente trebuie evitată în cazul necesităţii de a se obţine
efecte terapeutice rapide, deoarece este întârziată absorbţia unor medicamente (antiinflamatoare
nesteroidiene analgezice, antipiretice, hipnotice, antihistaminice H 1). În acest caz, medicamentele se
administrează fie cu 1 oră înainte de masă, fie la 2 ore după ingestia de alimente.
 Sulfamidele hipoglicemiante, anorexigenele, antispasticele se administrează cu
1 oră înainte de masă.
 Aminofilina, reserpina, preparatele din fier se pot administra în timpul mesei.
 Prin reducerea pH-ului, sucul de grapefruit reduce absorbţia substanţelor uşor bazice
(diazepam, codeină, clonidină).

40
  Alimentele scad absorbţia penicilinelor de semisinteză, cefalosporinelor, lincozaminelor,
macrolidelor, rifampicinei şi altor antibiotice antibacteriene. Este bine ca aceste medicamente să fie
administrate pe stomacul gol.
 Hipnoticele şi medicaţia antiastmatică bronhodilatatoare se administrează seara, înainte de
culcare.
 Tetraciclinele şi chinolonele nu se asociază cu alimentele ce conţin calciu (exemplu: produsele
lactate), pentru că formează complexe greu resorbabile cu ionii de Ca2+. Astfel, scade biodisponibilitatea şi nu
se mai ating concentraţiile eficiente antibacterian în organism.
 Levodopa nu se administrează cu alimente bogate în proteine.
 Grăsimile alimentare cresc absorbţia medicamentelor liposolubile (exemplu: albendazolul,
hidroclorotiazida, griseofulvina etc.).
 Malnutriţia proteică (hipoalbuminemie) determină creşterea fracţiei libere a medicamentelor
care se leagă, în proporţie mare, de proteinele plasmatice (sulfamidele antidiabetice, antiinflamatoarele
nesteroidiene, fenitoina, anticoagulantele cumarinice).
 Legumele verzi cu un conţinut crescut de vitamina K (varza, conopida) diminuează eficacitatea
anticoagulantelor cumarinice (care acţionează ca antagonişti ai vitaminei K). În mod asemănător,
alimentele cu un conţinut crescut de acid folic scad eficacitatea metotrexatului şi a sulfamidelor
antibacteriene.
 Este contraindicată asocierea dintre alimente bogate în tiramină (brânzeturi fermentate, drojdie de
bere, bere, salam, carne afumată, ciocolată, vin roşu) cu medicamente IMAO.
 Sucul de grapefruit creşte biodisponibilitatea unor medicamente, prin scăderea metabolizării pe
calea CYP3A4 (nifedipina, nisoldipina, verapamil, statine, antihistaminice H1 etc.).

Consumul de etanol şi medicamentele

Etanolul nu este aliment, ci un toxic de agrement. Interacţiunile dintre etanol şi medicamente
pot fi de tip farmacodinamic sau de tip farmacocinetic. Indicăm, în continuare, câteva dintre aceste
interacţiuni, cu observaţia că, în general, nu este indicat, în nicio situaţie, să se asocieze etanolul cu
administrarea de medicamente.
 Este de evitat consumul concomitent de alcool etilic şi medicaţie cu efect de deprimare a
sistemului nervos central (sedative şi hipnotice, tranchilizante, neuroleptice, anticonvulsivante,
antidepresive triciclice, antiemetice, antihistaminice H1).
 Alcoolul etilic inhibă enzimele hepatice implicate în metabolizarea unor medicamente, precum
anticoagulantele orale, crescând, astfel, concentraţia medicamentului în sânge.
 Consumul cronic de etanol determină apariţia de gastrite etanolice şi de afecţiuni pancreatice
ce pot influenţa farmacocinetica.
 În administrare cronică, alcoolul etilic este un inductor al CYP2E1, scăzând, astfel, concentraţia
plasmatică a medicamentelor metabolizate prin acţiunea acestei enzime.
 Ciroza hepatică etanolică, steatoza hepatică şi hepatita cronică etilică afectează grav
parenchimul hepatic, inclusiv sistemele enzimatice implicate în metabolizarea medicamentelor. În acest
caz, metabolizarea va fi mai lentă. La aceeaşi doză pe kilogram/corp administrată bolnavului, concentraţia
plasmatică şi tisulară va fi mai mare.

41
Complianţa terapeutică

Complianța terapeutică (denumită de către unii și „aderență terapeutică”, sau „capacitanță terapeutică”) se
referă la măsura în care pacientul înțelege și mai ales respectă indicațiile medicului.
În general, prin „complianță terapeutică” înțelegem în special complianța referitoare la indicațiile
referitoare la administrarea medicamentului.
Întrucât suntem la farmacologie, iar indicațiile medicului constau adesea în indicații sub formă de
prescripție, în cele ce urmează ne vom referi cu strictețe la informațiile referitoare la administrarea medicației de
către pacient.
Unul dintre factorii majori ce determină succesul farmacoterapiei este şi complianţa pacientului faţă de
farmacoterapie. Pentru a avea rezultatele dorite într-o terapie medicamentoasă, un element ce trebuie avut în
vedere este complianţa pacientului la farmacoterapie. Această noţiune nu are o definiţie unanim acceptată dar, în
general, prin complianţa pacientului faţă de o terapie se înţelege gradul în care pacientul respectă instrucţiunile
de urmat referitoare la acel tratament.
Nerespectarea completă a acestor instrucţiuni, greşita lor punere în practică, este din nefericire frecventă
şi constituie un motiv important de eşec terapeutic. Lofholm şi Katzung, în 1999, analizând strategiile ce trebuie
urmate pentru creşterea complianţei pacienţilor arată că acestea ar trebuie să cuprindă:
- creşterea comunicării dintre pacient şi membrii echipei medicale;
- luarea în consideraţie a nivelului socio-cultural, economic şi a stilului de viaţă al pacientului;
- dezvoltarea unor obişnuinţe în ceea ce priveşte luarea sau primirea farmacoterapiei;
- atunci când este cazul, punerea în aplicare a unor modalităţi şi sisteme care să asigure luarea la
intervalele de timp indicate ca medicaţie (şi în dozele prescrise);
- relaţia cu farmacistul de unde un pacient se aprovizionează, de obicei, cu medicamente.
Complianţa nu există fără propria participare a pacientului. Unul dintre rolurile medicului este de a-1 face
conştient de aceasta. Cele mai multe testări clinice au arătat că pentru un medicament (substanţe active
farmacodinamic) şi pentru placebo (prezentat în forme farmaceutice similare) complianţa este aceeaşi. Efectele
secundare şi adverse pot reduce complianţa.
Se consideră că cele mai frecvente cauze de non-complianţă sunt următoarele:
1) frecvenţa de administrare şi poziţionarea inadecvată a dozelor în timpul zilei (exemplu: bolnavul
trebuie să se trezească din somn pentru a lua medicamentul). Unele doze sunt nepotrivit dimensionate faţă de
formele medicamentoase disponibile în farmacii (exemplu: doze de 2/3 dintr-un comprimat sau 1/2 dintr-o
liguriţă etc.);
2) recomandarea unor medicamente (produse tipizate) greu de găsit neintroduse în uz în ţara respectivă
sau inaccesibile financiar. Variate statistici arată că între 20-30% din medicamentele recomandate cu prescripţie
medicală nu sunt niciodată cumpărate şi utilizate de către pacient;
3) necunoaşterea şi neînţelegerea efectelor adverse sau neputinţa de a disocia efectul medicamentului de
evoluţia bolii;
4) unii factori familiari şi socio-culturali (exemplu: tendinţa de a nu utiliza integral cantitatea de
medicament prescrisă, bolnavul cedând o parte din medicament unor persoane cu suferinţe asemănătoare –
membri ai familiei, amici, vecini);
5) imposibilitatea unor pacienţi cu afecţiuni motorii sau ale aparatului osteoarticular de a-şi administra
corect medicamentul etc.. Nu întotdeauna membrii familiei pot suplinia ceste probleme.
În cazul chimioterapiei antibacteriene, antifungice şi antivirale, complianţa pacientului în raport cu terapia
administrată este extrem de importantă, modificarea dozelor sau a intervalului dintre ele fiind o cale sigură de
eşec terapeutic.
În general, în cazul medicației antiinfecțioase, medicamentele se recomandă a se administra le interval ora
fix (nu se spune, în instrucția rețetei, “de 3 ori pe zi, ci la 8 ore”; nu se spune, “de 2 ori pe zi, ci la 12 ore”);
indicația de acest tip este necesară, pentru că o spațiere prea largă a dozelor la un moment dat ar putea determina
scăderea concentrației antibioticului sub CMI (concentrația minimă inhibitorie) la un moment dat. În acest fel, o
parte din bacterii mor / au multiplicarea afectată (după cum chimioterapicul anticacterian e bactericid sau
bacteriostatic), dar cele mai rezistente tulpini bacteriene rezistă și își vor activa sau induce genele de rezistență.
Chiar dacă următorul interval dintre doze este mai mic și teoretic, pe parcursul a 24 de ore se respectă numărului
dozelor, poate să apară insucces terapeutic.
În cazul medicației antineoplazice, efectele adverse deosebit de neplăcute (grețuri, vărsături, cefalee,
alergii cutanate – pe termen scurt; căderea părului – pe termen mai lung) determină de asemenea scăderea
complianței.
Recomandarea formelor medicamentoase cu administrare pe cale internă sau externă determină în general
o complianță superioară față de formele medicamentoase injectabile.
Nivelul de conștiință al pacientului, dorința sa de vindecare sau cel puțin ameliorare a bolii, reprezintă în
general un important factor în determinismul complianței terapeutice și consecutiv în succesul terapiei.

42
 Pentru îmbunătăţirea adere tratament, de Vries et al. 2000, reflectând punctul de vedere al organ sănătăţii,
recomandă medicului trei căi de urmat:
- prescrierea unui tratament bine ales;
- construirea unei bune relaţii medic - pacient;
- informarea adecvată a pacientului asupra tratamentului prescris, asupra avantajelor dar şi asupra
reacţiilor adverse ce pot apărea.
O modalitate de creștere a complianței terapeutice o reprezintă utilizarea formelor medicamentoase care
vor conține minim două substanțe active, de exemplu:
- pacientul își administrează, o dată la 8 ore, de exemplu, un sirop medicamentos care să conțină
atât un antibiotic adecvat, cât și un medicament antipiertic și unul pentre stimularea eficienței sistemului imun;
mai mult, prin utilizarea unui preparat magistral, dozele sunt strict individualizate – exemplu – pentru un adult
(70kg, fără alte probleme de sănătate) cu infecție urinară cu Escherichia coli, recomandăm, o dată la 8 ore, timp
de 7 zile, un sirop, preparat de către farmacist la indicația medicului, astfel încât fiecare doză (o doză parțială
este o linguriță) să conțină câte 450 mg de ampicilină, 300 mg de acetaminofen și 200 mg de acid ascorbic.
Recomandăm ca administrarea să se facă înaintea meselor principale cu minim o oră;
- pentru pacienții cu hipertensiune arterială, în majoritatea cazurilor nu este suficient să
administrăm o singură substanță activă pentru a reduce tensiunea arterială la valorile dorite. Adesea este nevoie
de minim trei astfel de substanțe. O creștere importantă a complianței terapeutice am putea obține prin includerea
în acelașii comprimat a cel puțin două substanțe active (se reduce numărul formelor medicamentoase pe care
trebuie să și le administreze pacientul, astfel avem aproape sigur o mai buă respectare a indicațiilor medicului)
Exforge® (1 comprimat Exforge 5/80 conține 5 mg amlodipină + 80 mg valsartan);

Un procent ridicat dintre pacienţi nu urmează în mod corect recomandările medicale. Este de dorit ca
medicul să se asigure că pacientul a înţeles cum trebuie urmăriți scris şi dacă se impune să-i dea şi în scris
indicaţiile necesare. Creşterea complianţei faţă de tratamentul recomandat este deosebit de prezentă în întreaga
practică a cea stomatologică şi adesea diferenţa dintre un medic cu reuşite terapeutice şi terapeutice o face
tocmai această complianţa.
Modalități de evaluare a complianței terapeutice:
1. determinarea concentrației serice a medicamentului sau a unui metabolit poate da informații despre
maniera în care pacientul și-a administrat doza prescrisă – este metoda cea mai fidelă, dar costisitoare și dificil
de realizat;
2. exista cutii (flacoane) cu dispozitiv tip chip care înregistrează momentul utilizării – costisitoare, dificil
de realizat, presupune că doar pacientul, nu și alte persoane din anturaj, să aibă acces la medicație;
3. Intervievarea pacientului cu privire la autoadministrarea medicației; uneori se recomandă ca pacientul
să dețină un jurnal, unde se va nota maniera de administrare a medicației (ca într-o condică – data, ora și
medicamentul luat și doza) – metoda are ca principal avantaj ușurința, dar suferă de inexactitate;
4. La pacienții diabetici, aparatele de monitorizare a glicemiei memorează datele înregistrate; evaluarea
glicemiei dă medicului posibilitatea de a evalua într-o oarecare măsură corectitudinea administrării medicației și
respectării regimului alimentar.

Primele două metode se utilizează preponderent ca metode de cercetare.

43
 Alte probleme le reprezintă:
- Nerespectarea orarului de administrarea (recomandăm ca medicamentul să fie administrat după mese,
pacientul îl administrează înainte de masă; de exemplu, în ceea ce privește cazul acidului acetilsalicilic, se
recomandă administrarea postprandială – administrarea la un interval de 1 – 2 ore înainte de masă crește
considerabil riscul de apariție al efectelor adverse gastrice și reduce și mai mult astfel complianța terapeutică);
nerespectare unor indicații de genul – luați preparatul cu fier îainte de masă, preferabil ci vitamina C sau un fruct
(citrice), eventual suc de citrice – preparatele cu fier au o absorbție superioară în mediu acid; nerespectare
indicației referitoare la toaleta locală în cazul aplicării medicației topice, în cazul ovulelor vaginale.
- În cazul izoniazidei (și a altor substanțe, aceasta e prototipul), există diferențe substanțiale între pacienți
în metabolizarea substanței (determinate de particularitățile genice); dozele trebuie individualizate, determinarea
statusului de acetilator rapid / lent fiind în general necesară) – dacă am determinat concentrația izoniazidei la 2
ore după ce pacientului i s-a administrat medicamentul, și am găsit o concentrație de 3 ori mai mică la pacientul
A față de pacientul B, nu înseamnă neapărat că pacientul a nu a respectat doza, ci posibitatea de degradare mult
mai rapidă a medicamentul la acesta.

44
Farmacovigilenţa

Se mai numeşte şi monitorizarea medicamentului.

Este o acţiune iniţiată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (1960) şi la care România este parte.
Are drept scop obţinerea de indicaţii sistematice despre relaţia de cauzalitate între administrarea
medicamentului şi reacţiile adverse determinate de aceasta.

Obiective specifice:
 decelarea precoce a reacţiilor adverse grave şi neobişnuite la utilizarea de noi medicamente;
 stabilirea frecvenţei şi gravităţii reacţiilor adverse, respetiv a riscului terapeutic;
 decelarea mecanismelor reacţiilor adverse;
 informarea cu privire la reacţiile adverse (în acest sens se editează periodic broşuri, reviste de
farmacovigilenţă);
 emiterea de avizări tehnice, elaborarea de normelor metodologice de acţiune în astfel se situaţii,
măsuri şi reglementări privitoare la utilizarea medicamentelor;
 decelarea grupelor populaționale cu risc crescut de apariție al unui anume tip de efect advers la un
anume medicament.

Obligativitatea de a completa fişe de farmacovigilenţă

În România, de farmacovigilenţă se ocupă Agenţia Naţională a Medicamentului.

Farmacovigilenţa are 2 componente:

1. neorganizată – constă în comunicarea spontană de către medic a reacţiilor adverse (observţiile sunt
reduse, imprecise);
2. organizată – constă în urmărirea într-un cadru ştiinţific, organizat, a reacţiilor adverse; de obicei se
iau în considerare reacţiile adverse apărute la doze obişnuite.
a. nestructurată: înregistrarea tuturor reacţiilor adverse notificate voluntar de către medic, pe
măsura apariţiei lor, în condiţiile utilizării curente;
b. intensivă: presupune utilizarea mijloacelor epidemiologiei analitice, urmărind în mod
sistematic, a reacţiilor adverse de un anumit tip, la o anumită categorie de medicamente, la o anumită
populaţie (în general sunt studii prospective, mai rar retrospective, în condiţii de spitalizare).
Fişa de farmacovigilenţă (cea în care se înscriu datele) cuprinde:
1. informaţii despre pacient (nume, prenume, diagnostic, vârstă sex, antecedente patologice
(informaţii despre medicament – a doze, cale de administrare, durată de administrare, lotul din care face parte,
mai ales în cazul vaccinurilor – este posibil ca, de exemplu, e reacţie alergică să apară la un excipient, sau să
existe impurităţi caracteristice unui anumit lot al producătorului, eventuale asocieri considerate favorizante ale
efectului advers);
2. informaţii referitoare la reacţia adversă (tip, gravitate, condiţii de apariţie, cum s-a intervenit
pentru remiterea acestuia, daca a determinat sechele – efecte permanente, dacă s-a remis spontan, dacă a
necesitat stoparea administrării, dacă eventual a revenit la reintroducerea medicamentului în terapiei);
3. date de contact ale persoanei care face raportarea.
Cazuri celebre:
 Vioxx® - rofecoxib, inhibitor specific al ciclooxigenazei 2, utilizat mai ales în reumatologie,
medicament foarte eficient, care prezenta avantajele lipsei unora dintre efectele adverse ale inhibitorilor
neselectivi de ciclooxigenază, a fost scos de pe piaţă la relativ puţină vreme după introducere (cât era
încă sub patent) datorită observării, prin acţiunea de farmacovigilenţă, a faptului că determină risc
major de tromboze cerebrale şi infarct de miocard.
 Talidomida – antihistaminic utilizat ca sedativ şi antiemetic la gravide (utilizat în anii 1950-1960) – dă
efecte teratogene importante – focomielie.

45
 Agenţia Naţională a Medicamentului Această fişă nu este o simplă hârtie. Aceasta ar
putea salva vieţi.
Tel.: 3171101

Fax: 3163497 Vă rugăm completaţi spaţiul din chenar cu informaţii cât mai
complete

FIŞĂ PENTRU RAPORTAREA SPONTANĂ A REACŢIILOR ADVERSE LA

MEDICAMENTE

Confidenţial
Iniţiale pacient/ Bifaţi
caracteristica adecvată
Nr. F.O./Reg. cons.: Sex: Vârstă: Data naşterii: Data apariţiei reacţiei: Durata: dacă este
cazul:
Reacţia adversă a
determinat:
Descrierea reacţiei adverse suspectate: □ Decesul pacientului
□ Punerea în pericol a
vieţii pacientului
□
Spitalizarea/Prelungirea
spitalizării
□ Handicap/incapacitate
importante sau durabile
□ Anomalie/malformaţie
congenitală
Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comercială, producător):
Doza zilnică: Calea de
administrare:

Lot (pt. vaccin):

Seria (pt. medicament):
Data începerii administrării: Data opririi
administrării:

Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentulele suspectat/suspectate:

Alte medicamente(şi automedicaţie): Doza zilnică: Cale de adm.: De la /Până la : Pentru ce a fost
indicat:

Tratamentul reacţiei adverse:

Recuperare după reacţia adversă? Completă :

Da Nu Comentaţi:
D Nu 46
a
Medicamente cu utilizare topică la nivelul cavității orale

VARIANTA SCURTĂ
1. anestezice locale – în spray-uri, trochişti, colutorii, conuri dentare.
2. antibiotice – în spray-uriri, ape de gură, colutorii, geluri. Există fibre cu antibiotice
utilizate pentru tratamentul afecţiunilor gingivale. Cele mai utilizate: tetraciclinele
(tetraciclină, doxiciclină, minociclină) şi
metronidazol
3. antiinflamatoare nesteroidale sau steroidale – în spray-uriri, ape de gură, colutorii, geluri.
Sunt utilizate inclusiv pentru tratamentul durerii date de erupţia dentară sau infecţii.
4. hemostatice – ex. bureţi, geluri pentru oprirea hemoragiilor din cursul intervenţiilor
stomatologice
5. antiseptice - spray-uri, ape de gură, colutorii. Cele mai utilizate la acest nivel –
iodopovidonă,
clorhexidină (Corsodyl®), ambazonă (trochişti: Faringosept®). Altele: violet de genţiană,
permanganat de potasiu, albastru de metil, albastru de metilen.
6. floruri – în paste de dinţi, comprimate masticabile, filme (prevenirea apariţiei cariilor
dentare);
7. comprimate sublinguale (nitroglicerină, isosorbid dinitrat etc) – pentru cardiopatie
ischemică
(evitarea efectului primului pasaj hepatic, absorbţie rapidă).

47
 VARIANTA LUNGĂ
Un număr de medicamente se aplică local în cavitatea orală, utilizându-se diverse
forme farmaceutice. Gama medicamentelor cu aplicare locală în cavitatea orală este în
continuă extindere, clasificarea acestora fiind făcută în două mari categorii:
a. medicamente administrate pentru afecţiuni ale mucoasei orale, ţesuturilor co-
nexe sau pentru afecţiuni ale dinţilor;
b. medicamente care se aplică la nivelul mucoasei orale pentru afecţiuni aflate în
alte teritorii ale organismului.

Antiseptice
1. Agenţii oxidanţi au efect antiseptic şi hemostatic şi se utilizează sub formă de
duşuri buco-faringiene în stomatite, angine şi în hemoragii capilare.
Dintre antisepticele care se aplică în cavitatea orală, menţionăm:
- Apa oxigenată (peroxidul de hidrogen):
Aceasta are şi efect hemostatic, iar indicaţiile terapeutice sunt următoarele: stomatite,
gingivite mici, hemoragii ale mucoasei orale.
 Duşuri bucale în stomatite, angine, răni superficiale mici;
 Hemoragii capilare.
Există soluţii pentru administrarea topică: 1 – 3 %.
- Perboraţii de sodiu şi calciu – utilizaţi în tratamentul gingivitelor şi parodontitelor
ulcero-necrotice.
- Agenţii oxidanţi:
- Permanganat de potasiu.
- Halogenii:
Iodul:
- tinctura de iod;
- iodul elementar (soluţia Lugol);
- iodoformul;
- betadina.
Clorul:
- soluţia Dakin;
- hipocloritul de calciu;
- hipocloritul de sodiu (în soluţie 3 – 5 % pentru înlăturarea debriurilor organice),
soluţia Dakin;
- cloramina.
Fluorul:
- fluorura de sodiu sub formă de soluţii, lacuri şi geluri.
Derivaţii halogenaţi:
Clorhexidina este activă faţă de bacteriile Gram-pozitiv şi negativ, microbacterii, fungi,
spori şi virusuri şi destructurează placa bacteriană. Nu este iritantă. Clorhexidina are un efect de
relevare a plăcii bacteriene, însă poate produce modificarea simţului gustativ şi descuamarea
mucoasei bucale. Utilizarea zilnică a apei de gură cu clorhexidină 0,2 % reduce semnificativ
placa dentară. Se găseşte sub mai multe forme medicamentoase, precum apa de gură (Corsodyl),
trochişti (TRACHISAN®) (clorhexidina + lidocaina), HEXORALETTEN® (clorhexidina +
benzocaina), gel (Plak out), pulverizaţii buco-faringiene (Collustan), pelete periodontale
(Periochip®). Aceasta este mai activă la un pH neutru sau slab alcalin, iar activitatea sa este
redusă de prezenţa materiilor organice. Utilizarea îndelungată nu modifică nici ecosistemul
microbian local şi nici rezistenţa bacteriilor patogene.
Digluconatul de clorhexidină nu penetrează în şanţul gingival sau pungile parodontale prin
simpla clătire a gurii.
- Acizii:
- acidul boric este antiseptic slab care se utilizează în tratamentul aftelor şi ulceraţiilor;

48
 - acidul salicilic este fungicid, caustic şi cheratolitic.
- Fenolii:
Fenolul intră în constituţia soluţiei Walkhoff care este folosită în endodonţie.
- crezolul;
- hexilrezorcinolul;
- timolul intră în constituţia unor ape de gură;
- eugenolul se găseşte în uleiul de cuişoare şi are acţiune antiseptică, revulsivă şi
anestezică locală;
- hexetidina este un antiseptic ce intră în compoziţia unor paste de dinţi şi ape de gură
(HEXORAL® - soluţie externă: 1 %, spray: 2 %).
- Detergenţi:
- laurilsulfonatul de sodiu (intră în componenţa unor paste de dinţi);
- compuşi cuaternari de amoniu: benzalconiu, dequalinium (Codecam – spray utilizat în
tratamentul unei infecţii: stomatite, gingivite ulceroase, angină Vincent, candidoză bucală).
- Metale grele:
- compuşii cu argint.
Săruri anorganice:
– azotatul de argint (soluţia 1 ‰ are efect puternic bactericid, iar soluţia 10 % este folosită
pentru cauterizarea polipilor sau necrozarea ţesuturilor superficiale ale pungilor pioreice);
– compuşi coloidali cu argint: colargol, protargol.
- Hidroxizii (alcalii): hidroxidul de calciu care intră în constituţia unor paste de canal.
- Coloranţii au efect slab bacteriostatic şi sunt utilizaţi în prevenţie, ca revelatori de placă
şi în cariologie, pentru identificarea dentinei alterate.
- coloranţii rosanilinici (violet de genţiana);
- coloranţii acridinici (acriflavina, proflavina, euflavina, rivanol);
- coloranţii azoici şi albastrul de metilen.

Principii active din plante

 Romasulan (din florile de muşeţel), Aftolizol (extract de petale de trandafir);
 Uleiuri volatile (Voseptol);
 Ambazona (Faringosept) este folosită ca antiseptic în special în infecţiile cu bacteriile
Gram-pozitive.
Sanguinaria este un produs vegetal utilizat în stomatologie ca soluţie 0,2 % pentru
tratamentul gingivitelor şi pentru acţiunea sa antiplacă bacteriană. Sanguinaria este un alcaloid
benzofenantridinic de origine naturală. Aceasta se sintetizează în Sanguinaria canadensis şi
California poppy. Un alcaloid înrudit este celeritrina care acţionează prin inhibarea fosforilării
unor proteine.

Antiinflamatoare nesteroidiene
Se utilizează în gingivite, stomatite şi în unele paradontite, ulcere aftoase.
Exemple: indometacin (gel), naproxen, benzidamina (Tantum verde).
Benzidamida este un antiinflamator, antiseptic, analgezic local, cu bună penetrare în
ţesuturile oro-faringiene. Este indicat în inflamaţii oro-faringiene: faringită, amigdalită, gingivită,
stomatită, parodontopatii, leziuni ale mucoasei bucale de diferite etiologii (proteze, iradieri,
manevre stomatologice).

Anestezice locale
Cel mai frecvent se utilizează benzocaina (Dentocalm gel), lidocaina (Stomacaina spray),
bupivacaina şi mepivacaina.

Stimulatori ai regenerării dentinei

Se aplică endodontic pentru stimularea regenerării matricei dentinei tisulare. Pulpa
dentară are capacitatea de a forma o matrice cu o structură asemănătoare cu cea a dentinei,

49
structură denumită de unii autori dentină terţiară. În pulpa care îşi păstrează vitalitatea, această
dentină terţiară are rolul de a reface leziunile dentare produse de diferiţi agenţi.
Se utilizează în acest sens aplicarea de componente ale dentinei:
 EDTA solubili;
 TGF-β1 uman sintetizat prin recombinare genetică;
 morfogeni – cum ar fi BMA – bone morphogenetic proteins.

Hormoni glucocorticoizi (antiinflamatoare steroidale)

Se aplică în caz de paradontopatii, gingivite, ulcere aftoase recurente, ulcere orale induse
prin mecanism imun etc.
Exemplu: triamcinolonă, dexametazonă, hidrocortizon, prednisolon etc.

Chimioterapice antibacteriene şi antifungice

Cel mai frecvent se utilizează fibre dentare cu tetraciclină sau doxiciclină, unguent
cu minociclină, gel cu metronidazol, pastă cu lincomicină.
Natamicina este un produs activ topic. Nefiind absorbită, utilizarea natamicinei prezintă
siguranţă chiar şi pentru categoriile de bolnavi vulnerabili (gravide, nou-născuţi etc.).
Este indicată în stomatita micotică a nou-născutului şi adultului, în stomatita datorată unei
protezări dentare necorespunzătoare;
Pimafucina este indicată în candidoza orală.
Miconazolul este un derivat imidazolic cu acţiune fungicidă polivalentă.
Produse: MICOTO® – gel: 2 %; DAKTARIN® – gel: 2 %.
Metronidazolul este un chimioterapic bactericid pentru bacteriile anaerobe care provoacă
periodontite (Prevortella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Borelia spp., Bacteroides
spp.).
Principalele sale indicaţii terapeutice sunt:
a.gingivite acute, ulceroase şi cronice;
b. periodontita cronică, abcesul periodontal;
c. stomatita aftoasă.
Produse: Metrogyl Denta® (Metronidazolum + Chlorhexidinum gel 10 mg + 2,5 mg/g 50 g).

Hemostatice
Gelatina (bureţi resorbabili)
Se utilizează pentru oprirea sângerării. Pot apărea tulburări ale vindecării în cazul folosirii
necorespunzătoare. Este imperios necesară respectarea condiţiilor de asepsie. Produse:
Gelaspon® 100 mg.
Fibrină (bureţi resorbabili)
Fibrina umană liofilizată sub formă de burete acţionează terapeutic, favorizând coagularea
sângelui. Se administrează în aplicaţii locale în hemoragii capilare de suprafaţă sau după
extracţii dentare.

50
 Efecte adverse ale medicamentelor la nivelul cavităţii orale

VARIANTA SCURTĂ
Există numeroase medicamente care prezintă efecte adverse la nivelul dentiţiei şi ale cavităţii orale.
Persoanele cu risc crescut de a dezvolta reacţii adverse la nivelul cavităţii orale sunt vârstnicii, pacienţii
cu deficienţe nutriţionale şi bolnavii cronici care îşi administrează un număr crescut de medicamente
(medicamente eliberate pe bază de reţetă, medicamente de tip OTC şi medicaţie naturistă).

1. xerostomia (“gura uscată”)

 se datorează scăderii secreţiei salivare. Peste 200 de medicamente pot prezenta acest efect secundar
dintre care enumerăm: anticolinergice (oxibutinin, scopolamina), amfetamina, antidepresive triciclice,
benzodiazepinele, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, agenţii antineoplazici, medicaţia
antiparkinsoniană, antihistaminicele, diureticele, rezerpina, laxativele, β-blocantele
 creşte riscul de apariţie a cariilor, infecţiilor fungice şi bacteriene, leziunilor aftoase şi disfagiei.
 uneori acest efect secundar este însoţit de cheilită (inflamaţie a buzelor) care este poate fi produsă de
atorvastatin, simvastatin, tetraciclina, streptomicina, vitamina A, săruri de aur, indinavir, ritonavir.

2. glosita
Glosita (inflamaţie a limbii) poate fi produsă de cauze infecţioase, avitaminoza B, anemie feriprivă dar
poate apare şi ca urmare a administrării de: medicaţie antihipertensivă (inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei: enalapril), hipocolesterolemiantă (atorvastatina), antineoplazică, clorhexidina, medicaţie
psihiatrică (benzodiazepina carbamazepina, olanzapina), chimioterapice antibacterienă (peniciline,
claritromicina, cefalosporine, tetracicline, cloramfenicol), bifosfonaţi (etidronat), imunosupresive
(ciclosporina) ş.a.

3. hemoragia intraorală
 poate apare în contextul unei trombocitopenii cauzate de medicamente precum sulfonamide, diuretice
tiazidice, allopurinol, agenţi antineoplazici, digitală, heparină, fenitoină
 poate apare la pacienţii cu agregare plachetară redusă datorită unui tratament pe termen lung cu acid
acetilsalicilic; antibioterapia prelungită sau terapia cu warfarina reduce sinteza de vitamina K şi poate
provoca astfel de efecte secundare

4. candidoza orală este cea mai frecventă infecţie oportunistică întâlnită în practica stomatologică.
Pacienţii diabetici, fumătorii, purtătorii de proteze dentare, pacienţii sever imunocompromişi prezintă risc
crescut de a dezvolta infecţie cu Candida albicans. Dintre medicaţia care favorizează apariţia candidozei
menţionăm: anticoncepţionalele orale, corticosteroizii administraţi pe cale de administrare respiratorie,
corticoterapia sistemică, antibioticele cu spectru larg, antineoplazicele şi medicaţia imunosupresivă.

5. hipertrofia gingivală
Principalele medicamente care induc hipercreștere gingivală se numără fenitoinul, nifedipina și
verapamil.
Prevalenţa hiperplaziei gingivale la pacienţii care urmează o terapie imunosupresoare cu
ciclosporină variază între 25-81%. Hiperplazia gingivală apare la aproximativ 3 luni de la începerea
tratamentului şi este localizată în special în jurul incisivilor centrali superiori. Asocierea nifedipinei şi a
altor antagonişti de calciu ameliorează nefrotoxicitatea medicamentelor imunosupresoare, însă potenţează
efectul ciclosporinei de inducere a hiperplaziei gingivale prin reducerea sintezei proteice la nivelul
fibroblaştilor.
Dintre medicamentele care pot avea ca efect secundar hiperplazia gingivală mai menţionăm:
clotrimazolul, ketoconazolul, eritromicina, lamotrigine, primidona, sertralina, litiul şi vigabatrinul.

51
 6. disgeuzia (modificări ale gustului)
 ex.: gust amar, gust metalic, gust neplăcut, gust de “medicament”, distorsionarea percepţiei gustului
(disgeuzia), scăderea gustului (hipogeuzia) sau dispariţia completă a gustului (ageuzia).
 acest tip de efect secundar poate fi produs prin modificarea compoziţiei salivei sau a fluxului salivar,
prin alterarea transducţiei semnalului biologic la nivelul receptorilor gustativi.
 peste 200 de medicamente prezintă acest tip de efect advers: claritromicină, inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei (captopril, alacepril, zofenopril), griseofulvina, penicilamina, metronidazol,
clorhexidina, diltiazem, săruri de aur, săruri de litiu, vitamina D, sulfasalazina, terbinafina, isotretinoin,
lansoprazol, ritonavir.

7. halitoza
Halitoza (mirosul neplăcut la nivelul cavităţii orale) poate fi produsă pe lângă igiena orală defectuoasă,
infecţiile din sfera stomatologică, tabagismul sau refluxul gastro-esofagian şi de tratamentul medicamentos
cu disulfiramul sau isosorbid dinitrat (administrare sublinguală).

8. stomatodinia
Stomatodina (sindrom dureros nespecific la nivelul cavităţii bucale) poate fi produsă de medicamente
precum vitamina A, iodura de potasiu, triamteren, griseofulvina, ticarcilina şi alte peniciline, biperiden,
benztropina, săruri de litiu.

9. modificări de culoare ale mucoasei orale şi ale dinţilor

Modificările de culoare la nivelul ariei stomatologice apar fie după utilizarea de medicamente
administrate sistemic fie după utilizarea topică de medicamente la acest nivel.
Mecanismele de producere a coloraţiilor sunt multiple:
 formarea de compuşi metalici în urma reacţiei dintre placa dentară şi medicament determină
colorarea marginii gingivale;
 depunerea de melanină şi fier în ţesuturi, mecanism descris pentru chinolone, clorochine şi
mepacrină;
 acumularea de metaboliţi în ţesuturi, mecanism descris pentru fenotiazine (în particular
clorpromazină);
 hipersecreţie de ACTH şi stimularea celulelor producătoare de melanină, mecanism descris pentru
contraceptivele orale;
 incorporarea unui complex tetraciclină - calciu obţinut în urma unui proces de chelare în cristalele de
hidroxiapatită ale dintelui este responsabilă pentru colorarea galben-brună a dinţilor întâlnită în tratamentul
cu tetracicline.
Dintre medicamentele care pot determina coloraţii ale dentiţiei menţionăm:
 tetraciclina şi oxitetraciclina determină discromii dentare (colorarea in galben a dentinei) pe când
clortetraciclina determină coloraţie gri-brună. Dintre toate tetraciclinele, oxitetraciclina are un efect de
colorare a dinţilor mai puţin pregnant. Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina, minociclina, metaciclina
etc.) traversează placenta şi medicamentul se acumulează în mugurii dentari producând discromii dentare şi
hipoplazii dentare la copii;
 clorhexidina produce o coloraţie galben brună a dinţilor, acţionând ca relevator de placă bacteriană.
 ciprofloxacina produce o coloraţie verzuie a dinţilor;
 ionii de fier (ferici Fe3+ sau feroși Fe2+) în combinaţie cu ceai sau cafea produce coloraţii brune ale
dinţilor;
 pastele de dinţi cu fluorură de staniu produc o coloraţie verzuie sau neagră la nivel dentar;
 isoproterenolul produce o coloraţie alb-cretoasă la nivel dentar.
Medicamentele sau substanţele care pot determina modificări de culoare la nivelul mucoasei orale şi
limbii sunt prezentate în tabelul de mai jos:

52
 Substanţă Localizare Culoare

Amalgam Gingie şi limbă Maro-gri

Arsenic Limba Maro
Aur Roşiatic Gingie
Bismut Gri-albăstrui Gingie, mucoasă orală, limbă
Bromină Maro limbă
Clorochină Gri-albăstrui Palat dur, gingie, buze
Fenolftaleina Maro Limba
Fenotiazine Gri-albăstrui Mucoasa
Mepacrină Galben Mucoasă
Plumb Gri-albăstrui Gingie, limbă
Vanadiu Verzui Limbă

10. erupţia de tip lichenoid

Spre deosebire de lichenul plan propriu-zis, erupţiile de tip lichenoid apar rar la nivelul cavităţii orale şi
dispar după întreruperea medicaţiei. Tratamentul medicamentos (allopurinol, furosemid, fenotiazine,
propanolol, tetracicline, antiinflamatoare nesteroidiene, thiazide, beta blocante) poate demasca sau agrava
lichenul plan deja existent.

11. stomatita
Stomatita de contact este o reacţie inflamatorie locală a mucoasei care poate fi cauza de substanţe precum:
 antibiotice;
 antiseptice (forma medicamentosă: trochişt sau apă de gură) ;
 materiale dentare (amalgam, compuşi acrilici) ;
 steroizi topici;
 anestezice topice.
Stomatita aftoasă poate fi produsă de medicamente precum:
 inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril) ;
 blocanţi al receptorului angiotensinei II (losartan);
 inhibitor selectiv al recaptării de serotonina (fluoxetină, sertralină) ;
 antipsihotice atipice (olanzapina) ;
 sulfamide;
 antiinflamatoare nesteroidiene aplicate topic;
 penicilamina;
 interferoni.
Una dintre cele mai comune cauze a apariţiei stomatitei nespecifice este terapia antineoplazică
(antimetaboliţi: metotrexat, 5-fluorouracil, citarabina, gemcitabina; alcaloizi podofilotoxinici: etoposide;
agenţi alchilanţi: busulfan; antracicline: doxorubicină, epirubicină etc.). Acest tip de efecte secundare la
nivelul cavităţii orale poate pune în pericol continuarea tratamentului datorită unui îngreunarea alimentaţiei
normale şi favorizării apariţiei unei infecţii la un pacient deja tarat.
12. ulceraţii orale
Dintre medicamentele şi substanţele care pot determina apariţia de ulceraţii la nivelul cavităţii orale
menţionăm: aspirina, ibuprofenul, indometacinul, captoprilul, propanololul, cloramfenicolul, eritromicina,
fluconazolul, barbituricele, ciclosporina.

53
VARIANTA LUNGĂ

III.2. Efecte secundare şi adverse ale medicamentelor asupra organismului

Reacţiile adverse la medicamente sunt reacţii nocive, care apar la dozele folosite obişnuit la om în scop
profilactic, curativ sau pentru diagnostic. Ele trebuie deosebite atât de efectele nedorite de ordin farmaco-
dinamic - de exemplu uscăciunea gurii provocată de atropină - care pot neplăcute, dar nu sunt de obicei nocive,
cât şi de fenomenele de intoxicaţie acută - de exemplu coma barbiturică care apar Ia dozele mari, ce depăşesc pe
cele utilizate în terapeutică. Aceste categorii de efecte nu sunt întotdeauna uşor de delimitat - efectele nedorite
farmacodinamice au uneori caracter nociv, deci se încadrează printre reacţiile adverse, după cum un anumit tip
de reacţii adverse, cele toxice, survin Ia doze relativ mari.
Statistici ale O.M.S. arată ca cel mai des incriminate în reacţii adverse: asociaţiile estroprogestative orale
(folosite ca anticoncepţionale), câţiva agenţi antibacterieni (ampicilină, cotrinioxazol, izoniazidă,
nitrofurantoină), unele deprimante centrale (clorpromazină, diazepam, pentazocină), două antiinflamatorii
nesterodiene (fenilbutazona şi indometacina), metildopa, sodiu diatrizoatul (un compus iodat radioopac).
După localizarea lor, reacţiile adverse pot fi încadrate, corespunzător sistemului de organe stabilit de O.M.S., în
funcţie de afectarea: pielii, muşchilor şi scheletului, colagenului (colagenoze), sistemului nervos, ochilor,
urechilor, gustului şi mirosului, psihicului, tractului gastrointestinal, ficatului şi veziculei biliare, electroliţilor,
metabolismului şi glandelor endocrine, inimii şi circulaţiei, căilor respiratorii, sângelui, tractului urogenital şi o
grupă varia.
O serie de expresii, privitoare la frecvenţa reacţiilor adverse, sunt considerate a avea următoarele semnificaţii:
 frecvent - peste 10%,
 ocazional - între 1 şi 10%,
 rar - mai puţin de 1%,
 foarte rar - mai puţin de 0,l%,
 cazuri izolate - necuantificabil.
După mecanismul lor, reacţiile adverse pot fi:
 de tip toxic (inclusiv efectele mutagene, dismorfogene şi cancerigene),
 de tip idiosincrazic (intoteranţă) şi
 de tip alergic.
Un loc aparte îl ocupă dependenţa medicamentoasă.

A. Reacţiile adverse de tip toxic

Reacţiile adverse de tip toxic sunt dependente de doză. Ele apar atunci când, în funcţie de bolnav sau de
medicament, dozele obişnuite au efecte toxice, provocând tulburări funcţionale sau leziuni ale diferitelor aparate
şi sisteme. Riscul este cu atât mai mare cu cât doza este mai mare.

b. reacţiile adverse idiosincrazice

Tulburările cu caracter idiosincrazic sau de intoleranţă sunt independente de doză.
Ele constau în reacţii neobişnuite, fie diferite calitativ de efectele produse de medicamente la populaţia obişnuită
(majoritară), fie determinate de doze de obicei lipsite de nocivitate. Idiosincrazia la o anumită substanţă
caracterizează un anumit grup de populaţie, care nu se încadrează în curba Gauss, de distribuţie normală a
variabilităţii. Trăsăturile farmacogenetice responsabile de reacţiile idiosincrazice se referă mai ales la modificări
în sinteza unor proteine specifice, care determină alterarea proceselor de biotransformare a medicamentelor sau
reacţii tisulare neobişnuite Ia acestea. În stadiul actual sunt cunoscute relativ puţine fenomene idiosincrazice cu
un substrat genetic şi biochimie elucidat. Unele tulburări cu catacter idiosincrazic sunt consecutive unei
reactivităţi tisulare neobişnuite la anumite medicamente.

c. REACŢIILE ADVERSE ALERGICE

Reacţiile adverse alergiee la medicamente sunt efecte nocive datorate intervenţiei unor mecanisme imune.
Frecvenţa alergiilor medicamentoase la om este relativ mică - se apreciază că ele reprezintă circa 10% din totalul
reacţiilor adverse. Majoritatea cazurilor se datoresc penicilinelor. Riscul reacţiilor alergice la om nu poate fi
precizat pe baza cercetărilor Ia animalele de laborator. În condiţii clinice există diferenţe individuale mari; s-a
descris o predispoziţie alergică, care este probabil predominant de natură genetică.
Alergia presupune o sensibilizare prealabilă, deci o perioadă de timp până la instalarea stării de
hipersensibilitate. Sensibilizarea se dezvoltă, de obicei, în 5-14 zile de la prima administrare, dar în cazul
tratamentului continuu declanşarea reacţiei alergice se produce după un timp mai îndelungat.
Există 4 tipuri de reacţii alergice, care se deosebesc prin mecanism şi prin manifestările clinice.

54
Reacţiile alergice de tip anafilactic sau de tip I sunt mai frecvente la persoanele atopice. Ele fac parte din
categoria reacţiilor imediate şi sunt provocate de cuplarea antigenului cu IgE sau reagine, care acoperă suprafaţa
unor celule mastocite şi bazofile. Consecutiv sunt eliberaţi mediatori umorali histamină, kinine, leucotriene,
prostaglandine, care acţioneză sistemic sau la nivelul unor organe, provocând simptome caracteristice.
Manifestarea acută, cu caracter sistemic, a alergiilor de tip I, este şocul anafilactic. Medicamentele cu riscul cel
mai mare sunt penicilinele. Simptomele se dezvoltă în câteva minute şi constau în dispnee acută, chiar sufocare
prin bronhospasm şi edem laringian, hipotensiune mergând până la colaps, urticarie etc. Evoluţia poate fi rapid
letală dacă nu se face, în timp util, tratarnentul adecvat. Alte manifestări clinice de alergie anafilactică, mai puţin
grave şi mai frecvente, sunt urticaria, edemul angioneurotic, rinita seroasă, astmul bronşic, semnalate mai ales
pentru peniciline şi aspirină.
Reacţiile anafilactoide se aseamănă clinic cu cele anafilactice, dar se . deosebesc prin mecanism, fiind datorate
de obicei eliberării directe de histamină sau alte autacoide (fără implicarea unor mecanisme imune). Reacţii de
acest fel pot apărea, uneori în forme grave, pentru injectarea intravenoasă de morfină şi alte opioide, dextran,
tubocurarină, suxametoniu.
Reacţiile alergice de tip citotoxic sau de tip II se datoresc formării de anticorpi IgG sau IgM direcţionaţi specific
împotriva unor constituenţi tisulari, deveniţi antigenici ca urmare a interacţiunii cu anumite medicamente.
Anticorpii, cu proprietăţi aglutinante şi de activare a complementului, determină liza celulelor purtătoare ale
haptenei medicamentoase. Aşa se explică unele citopenii sanguine anemii hemolitice imune, trombocitopenii -
produse, de exemplu, de chinină, chinidină, sulfamide, sau
Reacţiile alergice prin complexe imune sau de tip III se datoresc formării de cornplexe între antigeni şi anticorpi
circulanţi (de obicei IgG, posibil IgM). Aceste complexe imune solubile se fixează în vasele mici şi în
membranele bazale, activând complementul şi determinând fenomene inflamatorii. Dintre manifestările clinice
sunt mai frecvente boala serului (febră, adenopatie, artralgii, urticarie), urticaria şi edemul Quinke,
vascularitele, pneumonia cu precipitine. Penicilinele, sulfamidele, PAS-ul, nitrofurantoina şi alte rnedicamente
pot provoca unul sau altul din aceste sindroame. Un tip particular de vascuIarită iniună sunt considerate reacţiile
cutanate grave de tip eritem polimorf, sindrorn Stevens-Johnson, sindrom LyeIl, care survin rareori sub
tratament cu peniciline, sulfamide, sulfone, barbiturice, fenitoină, fenilbutazonă, sulindac, fenolftaleină.
Alergia rnediată celular, de tip IV, face parte din categoria reacţiilor întârziate şi se datoreşte intervenţiei
limfocitelor sensibilizate (anticorpii circulanţi lipsesc), care eliberează limfokine, generând infiltrate
monocelulare perivenulare. Manifestările sunt de obicei cutanate, cea mai caracteristică fiind dermatita de
contact, provocată de exemplu de anumite antibiotice pentru uz local - neomicină, framicetină, gentamicină. Un
alt exemplu este fotoalergia cutanată de natură medicamentoasă.

III.3. Efecte secundare şi adverse ale medicamentelor în teritoriul stomatognat

O largă gamă de medicamente pot avea reacţii adverse multiple, precum uscarea gurii, modificări de percepţie
senzorială, ulceraţii mucozale şi/sau tumefieri.
Studii recente, efectuate pe aproximativ 200 de medicamente, cele mai frecvent utilizate în SUA, arată că cele
mai frecvente reacţii secundare sunt xerostomia (80,5%), disgeusia (47,5%) şi stomatitele (33,9%) (Smith şi
Burtner, 1994).

III.3.1. Afecţiuni ale glandelor salivare induse medicamentos

1. Xerostomia
Xerostomia poate avea cauze diverse şi variate. Obiceiurile vicioase, precum fumatul, consumul de alcool
(inclusiv ape de gură) de băuturi pe bază de cofeină (cafea, soft-drinks) pot cauza uscăciunea mucoasei orale.
Atunci când ţesuturile orale sunt constant uscate, devin inflamate, dureroase şi mult mai suceptibile la infecţii.
Pot apărea şi leziuni carioase fără efectul tampon şi de curăţare al salivei.

Alfuzosin Ciclobenzaprina Guanfacina Maprotilina Pipenzolat Tamsulosin

Amilorida Desipramina Hioscina Mepenzolat Pirenzipina Terazosin
Amitriptilina Dexamfetamina Imipramina Methildopa Poldina Tiabendazola
Amoxapina Diazepam Indoramina Mianserina Pratropium Tiaprida
Benzexol Diciclomina Interferon alfa Mirtazapina Prociclidina Tiotropium
Benztropina Dideoxiinozina Interleukina-2 Morfina Propafenona Tizamidina
Biperiden Dihidrocodeina Ipratropium Moxonidina Propantelina Tolterodina
Bupropion Disopiramida Iprindola Nabilona Propiverina Tramadol
Buspirona Donopezil Isocarboxazid Nefopam Pseudoefedrina Tranilcipromina
Cannabis Dosulepina Isotretinoin Nortriptilina Quetiapina Trazodona

55
Cetirizina Doxepin Ketorolac Olanzapina Reboxetina Trepium chlorida
Clorpromazina Duloxetina Ketotifen Omeprazola Rilmenidina Triamterena
Citalopram Ecstasy Lansoprazola Orphenadrina Risperidona Trimipramina
Clemastina Elliptinium L-dopa Oxitropium Rizatriptan Trospium
Clomipramina Efedrina Litiu Oxibutinin Selegilina Venlafaxina
Clonidina Fenfluramina Lofepramina Paroxetina Sertralina Viloxazina
Clozapina Fluoxetina Lofexidina Phenelzina Sibutramina Zopiclona
Ciclizina Furosemid Loratadina Pipamperona Sucralfat
Fig. 1. Medicamente ce induc xerostomie (după Scully, 2003)
Medicamentele cel mai frecvent implicate includ: antagonişti de alfa-receptori (tratamentul retenţiei urinare);
amfetamine; anticolinergice; antidepresive (serotonin-antagonişti, blocanţi de noradrenalină şi/sau serotonină);
antihistaminice; antimigrenoase; antipsihotice, precum fenotiazinele; apetit-supresoare; atropină;
benzodiazepine; hipnotice; opioide; droguri; bronhodilatatoare; citokine; citotoxice; decongestive; diuretice;
antagonişti H2 de histamină şi inhibitorii de pompe de protoni; antagoniştii receptorilor muscarinici pentru
tratamentul vezicii hiperactive; opiacee; inhibitori de proteaze; iod radioactiv; retinoide; relaxante musculare.
Se pare că există multiple mecanisme prin care medicamentele pot induce xerostomia. Din marea varietate a
medicamentelor care induc xerostomia, iodul reactiv are efectul cel mai dramatic.
Uscarea mucoasei orale est acuza majoră, comună pacienţilor trataţi de hipertensiune, probleme psihiatrice sau
urinare, pacienţilor în vârstă, în principal ca o consecinţă a numărului mar de medicamente folosite. De exemplu,
63% din pacienţii internaţi şi 57% din cei nespitalizaţi se plâng de senzaţia de uscare a gurii şi, la toţi pacienţii,
utilizarea medicaţiei pentru afecţiuni psihiatrice era cauza principală.
Vârsta şi medicaţia par să aibă o importanţă mai mare la pacienţi la care se poate obiectiva hiposalivaţia, pe când
sexul feminin şi factorii fiziologici sunt interesaţi în cazul acuzelor subiective de uscare a mucoasei orale.
Hipnoticele sunt de obicei folosite de către vârstnici şi majoritatea relatează efect secundare, în principal
xerostomie (30%). Vârstnicii ce utilizează medicament fără rescripţie - cel mai frecvent: dimenhidrinat (21%),
acetaminofen (paracetamol) (19%), difenhidramină (15%), alcool (13%), produse pe bază de plante (11%) -
relatează în 75% din cazuri efecte secundare, cel mai frecvent xerostomie.
Într-un studiu amplu, cuprinzând 3311 persoane chestionate, 21,3% dintre bărbaţi şi 27,3% femei au raportat
uscăciunea mucoasei orale, femeile suferind mai frecvent de acest simptom decât bărbaţii (Nederfors, 1996).
Xerostomia a fost relaţionată cu vârsta şi cu tipul de medicaţie administrat. Rata fluxului salivar nestimulat a fost
mai scăzută la pacienţi în vârstă de sex feminin sau sub tratament cu antidepresive, şi mai mare în cazul
fumătorilor su persoanelor care luau medicaţie hioplipidemică (Thomson, 2000). Este clar că medicaţia e un
factor mai bun de predicţie al riscului de apariţie a xerostomiei decât sexul sau vârsta (Field, 2001).

Fig. 2. Xerostomia indusă medicamentos

Chiar şi în cazul pacienţilor în vârstă cu cancer în stadii avansate, xerostomia a fost al patrulea simptom acuzat
ca frecvenţă (78% dintre pacienţi), cauza fiind tratamentul medicamentos, existând o asociaţie cu numărul de
medicamente prescrise (Davies, 2001).
A nu se înţelege că boala / afecţiunea sistemică poate fi eliminată ca factor cauzal al xerostomiei, de exemplu,
secreţia salivară este mai afectată de medicamentele xerogenice şi disfuncţiile nercoase autonome la pacienţi cu
diabet non-insulino-dependent decât la cei fără diabet (Meurman, 1998). Mai mult, cauza pentru care
medicamentul este administrat are, de asemenea, importanţă. De exemplu, pacienţii cu stări anxioase sau
depresive pot acuza uscarea mucoasa orală chiar în absenţa terapiei şi evidenţei de rducere a fluxului salivar.
Trebuie ştiut, deci, că unii pacienţi care se plâng de xerostomie indusă medicamentos, fără a exista o evidenţă a
scăderii fluxului salivar su disfuncţii salivare, pot avea o motivaţie psihiatrică.
Pot fi incriminate mai multe mecanisme pentru inducerea medicamentoasă a xerostomiei, dar aţiunea
anticolinergică pare a fi cea mai importantă: rceptorii muscarinici M3 (M3R) mediază neurotransmisia
colinergică parasimpatică la glandele salivare şi lacrimale. Dar pot fi implicaţi şi alţi receptori (Kawaguchi şi
Yamagishi, 1995).

56
 a. Antidepresivele
Medicaţia antidepresivă, precum cele triciclice (TCAs), din păcate, blochează situsurile receptorilor histaminici,
colinergici şi alfa1- adrenergici, cauzând reacţii secundare, precum xerostomia. Femeile şi bărbaţii pot varia în
răspunsurile farmacokinetice la TCA, în anumiţi indici autonomi şi răspunsurile mediate prin receptorii
adrenergici.
Evidenţele sugerează că femeile, comparativ cu bărbaţii, au o rată mai scăzută a sintezei de serotonină şi o
sensibilitate mai mare la efectul depresiv al scăderii de triptofan. (Pomara, 2001). În plus, fenotipul de
metabolizare ultrarapidă a enzimei citocrome P4502D6 (Laine, 2001) poate fi cauză a lipsei de răspuns la terapia
antidepresivă, ducând la creşterea dozei prescrise, aceşti pacienţi având un risc şi mai mare de dezvoltare a
reacţiilor adverse; o soluţie la aceasă problemă ar fi normalizarea metabolismului prin reglarea metabolizanţilor
ultrarapizi prin inhibiţia acţiunii citocromului prin administrarea de paroxetină (Laine, 2001)
Noile antidepresive sunt pe bază de serotonin-mimetici (5-hidroxiltriptamină sau inhibitori ai recaptării de
noradrenalină (epinefrină) si/sau serotonină. Medicamente aparţinând noii generaţii de antidepresive - incluzând
inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) şi antidepresivele poli-receptori precum venlafaxina,
mirtazapina, bupropionul, trazodona şi nefazodona)au ca ţintă unul\sau mai multe situsuri receptoare fără, în cele
mai multe cazuri, să activeze situsuri nedorite, ca cele pentru histamină şi acetilcolină (Feighner, 1999; Feighner
şi Overo, 1999).
SSRI nu produc modificări importante ale salivaţiei (Hunter şi Wilson, 1995), dar se poate întâlni uscarea
mucoasei orale (ex. fluoxetina) .
Totuşi, unii SSRI, precum paroxetina, par să inducă mai puţin xerostomie decât TCA (antidepresivele triciclice).
Citalopramul, cel mai selectiv SSRI, este bine tolerat (Feighner şi Overo, 1999).Venlafaxina, un inhibitor de
recaptare, poate induce xerostomia (Gelenberg şi col., 2000). Incidenţa apariţiei de reacţii adverse la pacienţi
trataţi cu venlafaxină XR este similară cu cea la pacienţii trataţi cu SSRI (Wellington şi Perry, 2001).
Hidroclorida de duloxetină, un inhibitor dual de recaptare de serotonină şi norepinefrină, poate induce, de
asemenea, xerostomie (Detke şi col., 2002); la fel şi mianserin, o serotonină post-sinaptică 2A mimetică
(Dolberg şi col., 2002). Nefazodona, care are proprietăţi de inhibare selectivă a recaptării a serotoninei şi
antagonism direct pe 5-HT2, poate reduce xerostomia în 19% din cazuri, comparativ cu 13% din lotul placebo
(Lader, 1996). Reboxetina, un inhibitor selectiv al recaptării norepinefrinei (selectiv NRI) cauzează mai rar
xerostomie comparativ cu TCA, dar mai frecvent decât placebo (36% vs. 16%) (Schatzberg, 2000; Versiani,
2001). Mirtazapina, un antidepresiv noradrenergic şi selectiv serotonergic (NaSSA), poate, de asemena, să
inducă uscarea gurii (Anttila şi Leinonen, 2001).
Hidroclorida de bupropion, iniţial creat ca un antidepresiv, este un inhibitor selectiv al recaptării de dopamină şi
epinefrină care reduce simptomatologia consecutivă renunţării la fumat, dar induce uscarea mucoasei orale.
Xerostomia este direct proporţională cu concentraţia de metabolit de bupropion şi invers proporţională cu
greutatea pacientului.

b. Antipsihoticele
Tratamentul de lungă durată pentru schizofrenie cu medicaţie antipsihotică convenţională pe bază de fenotiazină,
precum flufenazină, este asociat cu xerostomi.
Totuşi, noile medicamente antipsihotice cu o acţiune antagonică mai puternică şi mai selectivă pentru receptori
de dopamină D2 nu pot fi automat asociate cu scăderea incidenţei de xerostomie. Olanzapina este un antipsihotic
atipic care induce xerostomia. Corelaţii semnificative au fost găsite în vitro între afinităţile antipsihoticelor
pentru dopamină sau alte sisteme receptoare neuronale şi ADR: de exemplu, între valorile de K(i) pentru
receptorul (D1) de dopamină, alfa1-adrenoceptor şi receptorul H1 de histamină şi incidenţa xerostomiei. Alte
antipsihotice “atipice” - incluzând tiaprida. Litiul, dihydrochlorida de pipamperonă, quetiapina şi risperidona -
pot produce xerostomie.

c. Antihistaminicele
Efectele terapueitice ale vechilor antihistaminice erau asociate cu efecte sedative ale SNC şi efecte
antimuscrinice, incluzând xerostomie. Antihistaminicele nesedative - cele mai multe dintre ele agonişti
histaminici H1- receptori, precum acrivastina, astemizola, cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina,
mixolastina şi terfenadina, tutuşi, nu sunt total libere de efecte secundare, deşi par a fi mai puţin xerostomic-
inductoare.

d. Antagoniştii receptorilor muscarinici utilizaţi în tratamentul vezicii hiper-reactive

Vezica hiper-reactivă - o stare cronică, disconfortantă, caracterizată prin fenomene de eminenţă de micţiune, cu
frecvenţă crescută (mai mult de 8 ori/zi), cu sau fără incontinenţă urinară (pierdere involuntară de urină) - e
tratată cu antagonişti de receptori muscarinici, care pot induce xerostomia.
Xerostomia e un efect secundar obişnuit, apărută la administrarea de oxibutinin cu eliberare imediată, dar un
procent semnificativ mai mic de pacienţi trataţi cu oxibutinin cu eliberare controlată manifestă xerostomie medie
sau gravă.Tolterodin, un antagonist competitiv pe receptorii muscarinici, produce uscarea cavităţii orale totuşi,

57
puţini pacienţi (<2%) au manifestat forme grave de xerostomie în cazul administrării unei doze unice / zi de
capsule cu eliberare lentă, în comparaţie cu cei cărora li s-au administrat 2 doze / zi de capsule cu eliberare
imediată.
Hidrocloridul de propiverină, un medicament antimuscarinic sigur şi eficient ca şi oxibutinina, este mai puţin
agresivă şi induce mai rar xerostomia.

e. Antagoniştii alfa-receptori, folosiţi în tratamentul vezicii hiper-reactive

Tamsulosinul, un antagonist alfa1 A-adrenoreceptor, induce mai puţin xerostomia decât terazosinul, un
antagonist alfa mai puţin selectiv.

f. Diureticele
Agenţii diuretici şi psihotropele sunt medicamentle cel mai frecvent utilizate la bătrâni care induc xerostomie, cu
acelaşi potenţial reducător al fluxului salivar. Tiazidele pot cauza xerostomie, dar există puţine rapoarte ce arată
existenţa unei relaţii între diuretice şi uscarea mucoasei orale. Subiectiv, xerostomia apare de 10 ori mai frecvent
după ingestia de furosemid decât indusă prin efect placebo (.

g. Antihipertensive
Blocanţii ganglionari şi, mai cu seamă, beta-blocanţii (antagonişti beta-receptori) pot cauza xerostomie
considerată a fi în legătură cu activarea SNC şi a receptorilor alfa 2 adrenergici ai glandelor salivare. Astfel de
antidepresive sau simpatolitice (rezerpina, metildopa, clonidina) sunt mai puţin utilizate în prezent din cauza
efectelor secundare importante, precum xerostomia.
Noile antihipertensive centrale acţionează la nivelul receptorilor imidazolinici I 1 de la nielul bulbului, cu
diminuarea consecutivă a tonusului simpatic periferic şi scăderea concentraţiei plasmatice de catecolamine.
Acţiunea receptorilor alfa2 adrenergici centrali este mai slabă, fiind responsabilă de unele efecte nedorite, precum
sedarea şi usăciunea gurii. În această clasă sunt moxonidina şi rilmenidina. Moxonidina poate induce xerostomie
mai frecvent decât placebo, dar mult mai redusă (<10%) decât vechile hipertensive Rilmenidina produce o
uscare uşoară a gurii.
Inhibitorii ACE, care blochează enzimele ACE în sistemul renin-angiotensin-aldosteron, producexerostomie la
aproximativ 13% dintre pacienţi.

h. Apetit-supresoare
Câţiva inhibitori ai apetitului pot induce xerostomia, inclusiv sibutramina (Richter, 1999; Bray, 2001),
fenfluramina şi fentermina şi suplimentele de Ma Huang şi Kola (conţinând alkaloizi de efedrină/cafeină) produc
uscarea mucoasei orale.

i. Decongestionantele
Decongestionantele, precum pseudoefedrina şi loratadina plus sulfatul de pseudoefedrină, pot induce uscarea
gurii.

j. Bronhodilatatoarele
Medicaţia antiasmatică poate fi însoţită de senzaţia de gură uscată. Aceasta este cea mai frecventă reacţie
secundară raportată după utilizarea de tiotropium.

k. Miorelaxante
Tizanidina, un mimetic alfa2-adrenoceptor, utilizat în eliminarea spasmului muscular, poate fi asociat cu
xerostomia (Taricco şi col., 2000).

l. Medicaţia antimigrenoasă
Rizatriptanul, un serotonin-mimetic, folosit în tratamentul migrenelor, poate induce xerostomia.

m. Opioidele, benzodiazepinele, hipnoticele şi abuzul de droguri

Opioidele sunt bine-cunoscute ca inductoare a xerostomiei (Bruera şi col., 1999) şi atropina, hioscina au fost
folosite mult timp pentru reducerea pre-operatorie a secreţiei.
Xerostomia este singurul efect secundar semnificativ al scopolaminei transdermale (hioscina) (Gordon, 2001).
Morfina, dihidrocodeina şi tramadolul pot induce xerostomia.
Benzodiazepinele (precum diazepamul) şi zopiclona, o ciclopirolonă neînrudită chimic cu bezodiazepinele pot
crea uscarea gurii.
Cannabis şi Ecstasy (“XTC” sau “E": 3,4 metilendioxy-metamfetamină; MDMA) pot produce xerostomie.

n. Antagonişti H2-receptori şi inhibitori de pompă-protoni

Aceste medicamente produc xerostomie la 42% din pacienţii trataţi (Teare şi col., 1995; Kaviani şi col., 2001).

58
o. Citotoxicele
Xerostomia poate fi consecinţă a expunerii la agenţi folosiţi în chimioterapia neoplasmelor maligne, precum
retinolul sau 5-fluorouracil, dar datele clinice sunt reduse în această arie.

p. Retinoidele
Retinoidele sistemice, precum etretinatul, acidul 13 cis-retinoic şi isotretinoinul

q. Medicaţia anti-HIV
Didanosina şi inhibitorii de proteaze HIV pot induce uscarea mucoasei orale.

r. Citokinele
terapia cu alfa-interferon în hepatitele cronice cu virus C pate cauza xerostomie severă. Interleukina 2 (rIL-2)
când este utilizată, de exemplu pentru controlul carcinomului nazo-faringian, poate afecta salivare; în plus, s-au
descris disfuncţii majore ale glandelor salivare la pacienţi cu patologie malignă hematologică cu imunoterapie
bazată pe interleukina 2, după transplantare cu celule stem autologe.

2. Tumefierea glandelor salivare

Creşterea în volum a glandelor salivare (asemănătoare sialozei), de obicei bilateral şi fără durere, poate fi un
efect secundar al fenilbutazonei, oxifenbutazona sau clorhexidinei . Sialadenita bilaterală observată la un adult
consecutiv terapiei cu naxopren s-a crezut a fi de origine alergică, de moment ce pacientul a avut şi un rash
cutanat. Un mecanism asemănător a fost sugerat în cazul tumefierii glandelor salivare cauzate de substanţe
radiologice de contraat. Clozapina, un agent antipsihotic, poate cauza tumefierea temporară a glandelor, precum
şi sialoree.

Bethanidine Clozapine Fenylbutazone Isoprenaline Nifedipine Ritodrine

Bretylium Deoxycycline Guanethidine Methyldopa Nitrofurantoin Trimepramine
Cimetidine Famotidine Insulin Naproxen Oxyphenbutazone
Clonidine Fenytoin Interferon Nicardipine Ranitidine
Fig. 3. Medicamente ce induc durerea şi tumefierea glandelor salivare

3. Durerea glandelor salivare

Antihipertensivele, agenţii antitiroidieni, clorhexidina, citotoxicele, agenţii de blocare ganglionară, iodidele,
fenotiazinele şi sulfamidele pot cauza durere a glandelor salivare, precum şi xerostomia. Durerea glandelor
salivare este rar asociată cu guanetidina şi guanaclina şi poate fi efect secundar al altor medicamente.

Alprazolam Diazoxid Imipenem/cilastatin L-dopa Pentoxifilina Tobramicin

Amiodarona Etionamida Iodide Mefenamic acid Remoxiprida Triptorelin
Buprenorfina Gentamicin Kanamicin Mercuriale Risperidona Venlafaxin
Buspirona Guanetidina Ketamina Nicardipina Rivastigmina Zaleplon
Clonazepam Haloperidol Lamotrigina Niridazol Tacrina
Fig. 4. Medicamente care induc hipersalivaţie

4. Hipersalivaţia indusă medicamentos

Anticolinesterazele sunt principala cauză a hipersalivaţiei. Clozapina, un medicament antipsihotic atipic, care are
o eficacitate superioară şi cauzează mai puţine efecte adverse motorii decât antipsihoticele tipice la pacienţii
schizofrenici rezistenţi la tratrament, poate produce xerostomie. Aceasta poate fi ameliorată cu picături pentru
ochi cu atropină.

5. Discoloraţia salivară
Coloraţia salivei (roşie sau portocalie) sau a alte fluide poate fi văzută la pacienţii trataţi cu clofazimină,
levodopa, rifampicin şi rifabutin.

Clofazimine L-dopa Rifabutin Rifampin

Fig. 5. Medicamente ce induc discoloraţie salivară

III.3.2. Modificări ale gustului

Medicamentele pot cauza pierderea acuităţii de percepţie a gustului (hipogeusia), modificarea gustului
(disgeusia) sau pierderea capacităţii de percepere a gustului (ageusia), care se întâlneşte rar (Ackerman şi
Kasbekar, 1997). medicamentele acţionează fie interferând cu compoziţia chimică sau fluxul salivei, sau
afectând funcţia receptorilor gustativi sau transducţia semnalului (Femiano şi col., 2003).

59
Inhibitorii ACE, agenţii antitiroidieni, antibioticele beta-lactamice, biguanidele, clorhexidina, opiaceele şi
proteazele inhibitorii sunt implicate în mod special. Mai mult de 4% dintre pacienţii trataţi cu inhibitori ACE pot
avea disgeusia, deşi acest fenomen secundar este autolimitant şi reversibil în câteva săptămâni, chiar dacă se
continuă terapia (Henkin, 1994). Noile terapii - precum cele cu inhibitori de proteaze anti-HIV (Scully şi Diz,
2001), cu claritromicin, lanzoprazole, pentru infecţia cu H. pylori (Scott, 1998), terbinafina (Striker şi col. 1996),
pentamidină intravenoasă (Glover şi col. 1995) şi isotretinoin (Halpern şi col., 1996) pot fi la baza modificărilor
de gust.

Acarbosa Bretilium Diazoxida Hexetidina Metimazol Propiltiouracil

Acetazolamida Calcitonin Diciclomina Hidrochlorotiazida Metotrexat Quinapril
Alcool Captopril 5- Diltiazem Hidrocortizon Metil metacrilat Ramipril
Alopurinol fluorouracil Dipiridamol Hiosciamina Metiltiouracil Rifabutin
Amilorida Carbamazepina EDTA Imipenem Metronidazol Rivastigmina
Amitriptilina Carbimazola Enalapril Indometacin Nifedipin Selegilina
Amfetamina Carboplatin Etambutol enindiona Niridazol Sodium lauril
Amfotericin Ceftirizina Etionamida Interferon gamma Nitroglicerina sulfat
Amrinona Cefamandola Etidronata Iodina Ofloxacin Spironolactona
Aspirina Clormezanona Fenitoin Isotretinoin Omeprazol Sulfasalazina
Atorvastatin Colestiramina Fenilbutazona L-dopa Penicillamina Terbinafina
Auranofin Colin magnesiu Flunisolida Levamisola Pentamidina Tetraciclina
Aurotiomalat Cilazapril Fluoxetina Levodopa Pergolida Tiamazol
Azathioprina Cisplatin Flurazepam Lincomicin Perindopril Tocainida
Azelastina Claritromicin Fluvoxamina Lisinopril Procaine Topiramat
Aztreonam Clidinium Fenformin Litiu penicilina Trandolapril
Baclofen Clofibrat trisalicilat Lomefloxacin Propafenona Triazolam
Biguanida Clomipramina Glicopirolat Losartan Propantelina Venlafaxin
Bleomicina Cocaina Griseofulvin Lovastatin Propranolol Zopiclona
Fig. 6. Medicamente care induc modificări ale gustului (după Scully şi Bagan, 2004)
Există studii preliminare care susţin că acidul alfa lipoic poate ameliora disgeusia, cel puţin în cazurile
idiopatice, dar cea mai rapidă ameliorare se obţine prin reducerea administrării medicamentului cauzal.

III.3.3. Afecţiuni mucozale induse medicamentos

1. Ulceraţiile mucozale
O gama largă de leziuni, de la arsuri la formaţiuni veziculo-buloase de diverse tipuri, pot duce la ulceraţii orale.

a. Arsurile
Descuamarea orală sau ulceraţiile pot fi consecinţă a arsurilor consecutive ingestiei accidentale de substanţe
caustice precum soda, dar şi aplicaţiilor locale de aspirină sau preparate contra durerilor de cap, tabletelor de
potasiu, suplimentelor pancreatice şi alţi agenţi precum acid tricloracetic sau peroxid de hidrogen sau alte
produse utilizate în igienizarea cavităţii orale. Sulfatul de lauril de sodiu, prezent în unele produse de igienizare
dentară, mai ales în pastele de dinţi abrazive, pot cauza iritaţii mucozale sau ulceraţii (.
Aplicaţiile cu cocaină pot produce leziuni similare.

b. Ulceraţiile de tip aftos

Sulfatul de lauril de sodiu poate predispune la ulceraţii similare aftelor.

Fig. 7. Ulceraţie indusă deFig. 8. Ulceraţie indusă deFig. 9. Ulceraţie aftoasă

antiinflamatoare fenilbutazonă
nesteroideiene
Există rapoarte de caz de ulceraţii de tip aftos rezultate în urma utilizării de beta-blocante ca labetalol,
alendronat, captopril (, câteva antiinflamatoare nesteroidiene (NSAISs), micofenolat sau sirolimus (van Gelder şi

60
col., 2003), inhibitori de proteaze, tacrolimus şi sulfonamide, dar mecanismele patogenice exacte sunt neclare în
toate aceste cazuri.

Un studiu a confirmat asocierea dintre ulceraţiile orale cu AINS şi beta-blocante

c. Erupţiile fixe
Erupţiile de acest tip (stomatita de contact) cuprind ulceraţiile repetitive cu aceeaşi localizare ca răspuns la o
anumită substanţă care poate fi: anestezic, antibiotic, antiseptic, barbiturice, gumă de mestecat, cosmeticale,
materiale dentare, paste de dinţi, ape de gură, fenacetină, sulfonamide sau tetracicline. Leziunile pot fi localizate
la nivelul gurii sau pot fi asociate cu leziuni în alte zone cutaneo-mucoase şi se manifestă ca ulceraţii, bule,
placarde eritematoase sau eroziuni superficiale. Iniţial leziunile sunt solitare, dar prin repetarea expunerii, pot
deveni multiple.
O gamă largă de medicamente poate induce apariţia acestor tipuri de leziuni, în special paracetamolul, derivaţii
de pirazolonă, sulfonamidele şi tetraciclinele (Abdollahi şi Radfar, 2003) dar şi agenţi ca scorţişoara (Miller şi
col., 1992).

d. Mucozitele
Medicaţia citotoxică este adesea asociată cu mucozitele şi ulceraţiile care apar frecvent în urma curelor
chimioterapice, în special cele cu metotrexat, 5-fluororacil, doxorubicine, melfelan, mercaptopurin sau bleomicin
(Femiano şi col., 2003). Aceste reacţii pot fi atât de severe încât să impună, ocazional, limite tratamentului (Bell
şi coll., 2001). Ulceraţiile extinse apar la câteva zile de la începerea tratamentului, durerea asociată necesită
adesea terapie cu opioide şi/sau modificarea sau încetarea chemoterapiei. Ulceraţiile pot fi poartă de intrare
pentru infecţii sau potenţiază riscul de septicemie. Medicamente precum fenilbutazona poate induce
agranulocitoză care, de asemenea, induce ulceraţii orale.

Alendronat Carbamazepina Fenindiona Isoprenalina Nicorandil Potasium

Alopurinol Claritromicin Fenitoina Ketorolac NSAIDs chlorid
Aur Diclofenac Flunisolida Losartan Olanzapina Proguanil
Aurotiomalat Dideoxicitidina Indometacin Molgramostim Pancreatina Sertralin
Aztreonam Emepromium Interferon Naproxen Penicillamina Sulindac
Captopril Fenilbutazona Interleukin-2 Vancomicin
Fig. 10. Medicamente care induc mucozite
Agenţii imunosupresori pot, de asemenea, duce la apariţia ulceraţiilor. Ulceraţiile la persoanele iatrogenic
imunocompromise pot avea ca etiologie infecţii herpetice sau de altă natură. O infecţie oportunistă secundară
chemioterapiei citotoxice poate cauza ulceraţii orale. În particular, virusul herpes simplex 1, varicella zoster şi
citomegalovirusul, de asemenea, conduc la ulceraţii orale, în timp ce, în situaţii mai puţin frecvente, ulceraţiile se
pot datora bacteriilor Gram-negative (pseudomonas, klebsiella, Escherichia Coli, enterobacter sau proteus) sau
unor bacterii exogene, cum e tuberculoza sau fungi cum ar fi mucormicoza au chiar candidoza.

e. Neoplasmele şi leziunile cu potenţial malign

Există o prevalenţa crescândă spre leziunile displastice şi maligne ale buzei la pacienţii imunosupresaţi cu
transplante renale şi hepatice. Leucoplazia orală a progresat rapid spre carcinom cu celule scuamoase la unii
pacienţi imuno-supresaţi, dar s-au înregistrat şi cazuri cu carcinoame cu celule scuamoase la pacienţi care nu au
avut leziuni precursoare.

Fig. 11. Carcinom malign cu celule scuamoase

Boala limfo-proliferativă post-transplantară, limfomul non-Hodgkinian sau limfomul MALT (Hsi şi col., 2000)
care de obicei se manifestă prin ulceraţii ale gingiei sau palatului (Bilinska-Pietrszek, 2001; Mandel, 2001) sau,
rar, sarcomul Kaposi (Meyers, 1976; Mandel, 2001) pot fi complicaţii ale terapiei imunosupresive pe termen

61
 lung şi au fost raportate cazuri de dispariţie a leziunilor maligne prin reducerea imunosupresoarelor (Keogh,
2002).

f. Leziuni de tip pemphigoid şi alte leziuni de tip bulos

Cel puţin 30 de medicamente pot duce la apariţia leziunilor de acest tip (Vassileva, 1998). Aceste medicamente
aparţin unei varietăţi farmacologice de tip tiol şi non tiol şi unor grupe terapeutice ţintă, care include inhibitori
ACE, furosemid, NSAIDs, penicilamine, psoralenuri, sulfonamide, agenţi cardioactivi şi antibiotice pe bază de
penicilină.
Mucoasa orală este frecvent afectată în pemfigoidul indus medicamentos, în special în afecţiuni induse prin
penicilamine, şi poate fi singura suprafaţă mucoasă afectată, cu toate că pacienţii prezintă deseori şi leziuni
cutanate (Troy şi col., 1981; Rasmussen, 1989).

Amoxicilina Acid salicilic Penicilamina Acid mefenamic Furosemid

Ibuprofen Azapropazona Sulfasalazina Fenacetina Nadolol
Penicillina V Isoniazid Clonidina Sulfonamida Practolol

Fig. 12.Medicamente ce induc leziuni de tip pemfigoid (după Scully şi Bagan, 2004)
În afară de frecvenţa crescută a leziunilor mucoase orale, singura altă trăsătură clinică ce se remarcă a
pemfiguidului indus de medicamente o reprezintă vârsta scăzută a pacienţilor afectaţi, în comparaţie cu cea a
pacienţilor cu pemfigoidul idiopatic (autoimun), şi dispariţia leziunilor ca urmare a încetării acţiunii agentului
cauzal.
Pemfogoidul indus medicamentos poate fi cauzat de distrucţia epitelială locală indusă de tiol, medicamente ce
acţionează ca haptene, sau de disfuncţiile imunologice induse de medicamente.
Pacienţii afectaţi pot avea anticorpi circulanţi la antigenii comuni pemfigoidului idiopatic, astfel facând stabilirea
diagnosticului dependentă de determinarea existenţei administrării de medicamente în antecedente.
Boala liniei IgA (LAD) poate fi indusă medicamentos şi pacienţii au anticorpi IgA la antigenii 1 (BPAG sau
BP1) asociaţi pemfigoidului bulos sau alţi antigeni (Palmer, 2001). LAD este de obicei indus de vancomicină
(Kuechle şi col., 1994), dar şi alte medicamente, precum inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei
(Femiano şi col. 2003).

g. Pemfigus indus medicamentos

Pemfigusul indus medicamentos nu este neobişnuit (Brenner şi col., 1997). De obicei, medicamentele care sunt
capabile de a induce pemfigus se împart în 2 grupe principale. După structura lor chimică - medicamente
conţinând radical sulfidril (medicamente tiol sau SH) şi medicamente non-tiol sau de alte tipuri, care prezintă o
grupare amidă activă în moleculă (Wolf şi Brenner, 1994).
Pemfigus-ul vulgar poate ocazional fi asociat cu medicamente care au grupări tiol active în moleculă (Scully şi
Challacombe, 2002). Substanţele implicate includ penicilamine (Wolf et al., 1991; Laskaris and Satriano, 1993;
Shapiro et al.,2000), fenoli (Goldberg şi col., 1999), rifampicină (Gange şi col., 1976), diclofenac (Matz şi col.,
1997), şi rar captopril (Korman şi col., 1991), alţi inhibitori ACE (Kaplan şi col., 1992; Ong şi col., 2000), şi alte
medicamente.

Ampicilina Benzilpenicilina Cephalexin Fenobarbital Oxifenbutazona Probenecid

Arsenic Captopril Diclofenac Interferon-beta Penicilamina Procaina
Aur Cefadroxil Fenilbutazona Interleukina-2 Piroxicam penicilina
Rifampicina
Fig. 13. Medicamente care induc reacţii de tip pemfigus (după Scully şi Bagan, 2004)
Caracteristicele clinice ale pemfigusului indus medicamentos le imită pe cele ale pemfigusului vulgar sau
foliaceu, persoanele afectate pot prezenta diferite niveluri de anticorpi circulanţi pentru componentele epiteliale
sau antigenii aşteptaţi (desmoglein 1 şi 3). În afară leziunilor epiteliale induse de acţiunea acestor anticorpi,
unele dintre medicamentele implicate sunt tiolii (Wolf şi Ruocco, 1997) care pot induce o reducere a valorilor
locale de inhibitor al activităţii plasminogenului, conducând la o creştere a activităţii plasminogenului şi leziuni
epiteliale (Lombardi, 1993). Tiolii, precum penicilaminele, pot interfera cu legăturile de cisteină din membrana
celulară, conducând la generarea de anticorpi şi distrugere epitelială.
Rolul dietei în etiologia pemfigusului este important, usturoiul putând cauza apariţia acestor leziuni (Laskaris şi
Nicolis, 1980; Ruocco, 1996).

h. Eritemul multiform indus medicamentos

O gamă largă de medicamente - în special barbituricele, cefalosporinele, NSAIDs, estrogenii, fenotiazinele,
progesteronii, inhibitorii de proteaze, sulfonamidele, derivaţii de sulfoniluree şi tetraciclinele - pot induce

62
apariţia eritemului multiform şi este imposibil de a diferenţia o leziune indusă medicamentos de una datorată
altor cauze (Roujeau, 1997; Ayangco şi Rogers, 2003).
Leziunile tipice din eritemul multiform afectează mucoasa orală, buzele, conjunctiva oculară. Bulele iniţiale se
rup evidenţiind pseudomembrane hemoragice şi ulceraţii orale superficiale extinse. Alte suprafeţe muco-cutanate
care pot fi afectate, dar în proporţie mai mică, sunt cele naso-faringeale, respiratorii şi genitale.

Acid Chinina Diclofenac Furosemid Oxifenbutazona Thefilina

acetilsalicilic Clindamicina Diflunisal Griseofulvin Piroxicam Tocainida
Acid Cloral hidrat Digitalice Hidantoina Progesteron Tolbutamida
meclofenamic Cloramfenicol Diltiazem Hidroclorotiazida Retinol Trimetadiona
Alcool etilic Clorpropamida Etambutol Indapamida Rifampicina Vaccin rujeola/
Alopurinol Codeina Fenilbutazona Mercur Streptomicina rubeola/varicelă
Amlodipina Co-trimoxazol Fenitoin Mesterolona Sulfasalazin Vancomicina
Arsenic Derivate de Fenolftaleina Minoxidil Sulindac Verapamil
Atropina penicilină Fluconazol Nifedipin Tenoxicam Zidovudin
Aur Derivaţi de Fluorouracil Omeprazol Tetraciclina
Busulfan pirazolona
Carbamazepina
Fig. 14. Medicamente care induc eritemul multiform, sindromul Stevens-Johnson şi necroză epidermală
toxică (după Scully şi Bagan, 2004)

i. Necroza epidermală toxică

Necroza epidermală toxică (TEN; sindromul Lyell) este clinic caracterizat prin epidermoliză cutaneo-mucoasă
extinsă, precedată de exantem şi enantem macular sau maculopalupar (Lyell, 1979, Rasmussen, 1989). Intra-oral,
suprafaţa mucozală prezintă vezicule şi ulceraţii durroase răspândite pe toată suprafaţa. Epidermoliza toxică
poate fi asociată cu agenţi antimicrobieni (sulfonamidele, tiacetazona), analgezicele (fenazone), anti-epilepticele,
alopurinol, clormezanona, rifampicin, fluconazol şi vancomicin (Ayangco şi Rogers, 2003).

j. Leziuni de tip lupoid

Fig. 15. Lupus eritematos diseminat

Lupusul eritematos diseminat poate fi indus de diferite medicamente. Peste 70 de agenţi medicamentoşi au fost
implicaţi în astfel de cazuri (Rich, 1996). Cele mai frecvent implicate medicamente sunt procainamidele şi
hidralazina şi cele mai puţin asociate cu LED sunt clorpromazina, isoniazidul, metildopa, penicilamina şi
chinina, prcum şi o grupă întreagă de medicamente precum anticonvulsivantele, beta-blocantele, sulfamidele şi
altele (Price şi Venables, 1995).

Aur Fenotiazine Isoniazid Penicillina Sulpfnamide

Etosuximida Griseofulvin Metildopa Procainamida Tetracicline
Fenitoina Hidralazina Para-aminosalicilat Streptomicina
Fig. 16. Medicamente ce induc reacţii lupoide (după Scully şi Bagan, 2004)

2. Leziunile albe

a. Arsurile
Prin caracteristicele lor, aceste leziuni se pot încadra şi la această categorie, etiologia lor fiind aceeaşi ca cea
descrisă anterior.

63
b. Erupţiile lichenoide
de la descoperirea malariei, lista şi spectrul medicamentelor care pot induce leziuni asemănoare celor din
lichenul plan cutaneo-mucos este din ce în ce mai mare (McCartan şi McCreary, 1997; Scully şi col., 1998).
Totuşi, multe dintre raporturile dce reltează asocieri sunt, de fapt, cazuri unice şi multe dintre medicamentele
implicate în reacţiile cutanate delichen plan nu au fost asociate şi cu leziuni orale.
Posibile asocieri cu medicamente s-au notat cândquinacrina şi mepacrina, folosite ca antimalarice în timpul celui
de-al II-lea Război Mondial, au provocat leziuni lichenoide. În afară de aceste medicamente, aurul este probabil
cel mai comun agent cunoscut ca iniţiator al reacţiilor lichenoide (Penney şi col., 1974). Sărurile de aur pot cauza
o serie de leziuni cutaneo-mucoase în care leziunile lichenoide orale să primele (Brown, 1993).
Medicamentele implicate în prezent în apariţia acestor leziuni sunt cele anti-inflamatoare nesteroideine şi
inhibitorii enzimelor de conversie a angiotensinei (Potts şi col, 1987; Parks, 1995). De asemenea, pot fi urmarea
utilizării inhibitorilor de proteaze HIV, agenţilor hipertensivi, antimalaricelor, fenotiazinei, sulfonamidelor,
tetraciclinelor, tiazidelor diuretice şi altele. Dar alista acestor medicamente se măreşte aproape în fiecare
săptămână şi, surprinzător, include câţiva agenţi care au fost utilizaţi, de asemenea, în terapia lichenului plan, în
special dapsona (Downham şi Haroon, 1998), levamisola (Kirby, 1980), tetraciclina (Mahboob şi Haroon, 1998)
şi interferonul.
Există, însă, întrebări privind etiologia medicamentoasă a acestor leziuni. De exemplu, cum acelaşi medicament
poate induce manifestări clinice atât de variate? Cum este posibil ca structuri chimice relativ diferite să coincidă
în expresia lor clinică a efectelor ssecundare? Şi cum de nişte medicamente aparţinând aceleaşi familii (precum
antimalaricele) produc o reacţie lichenoidă, fiind, în acelaşi timp, utilizate şi în tratamentul lichenului plan?

Alopurinol Clorochina Flunarizina Litiu Penicilamina Streptomicina

Amifenazola Clorpropamida Gaunoclor Lorazepam Penicilline Sulfonamide
Antimalarice Colchicina Griseofulvin Mepacrina Piroxicam Tetraciclina
Aur Contraceptives Hidroxiclorochina Mercur Practolol Tocainida
Barbiturice orale Inhibitori ACE (amalgam) Prazosin Tolbutamida
Captopril Dapsona Inhibitors de Metformin Procainamida Triprolidina
Carbamazepina Dipiridamol proteaze Metildopa Propiltiouracil Vaccin BCG
Carbimazol Eth\ionamida Interferon-alfa Metronidazol Propranolol Vaccin
Chinina Fenibutazona Ketoconazole Niridazol Protionamida Hepatita B
Chloral hidrat Fenindiona Labetalol NSAID Quinidina Vaccin holera
Cinarizina Fenitoina Levamisol Oxprenolol Rifampicin
Clofibrate Fenotiazine Lincomicin Para-
aminosalicilate
Fig. 17. Medicamente ce induc reacţii lichenoide (după Scully şi Bagan, 2004)
Mecanismul patogenic exact prin care medicamentele pot provoca apariţia acestui tip de leziuni este necunoscut.
Unii dintre agenţii implicaţi (penicilamine, capropril etc.) sunt tiol-like şi astfel sunt implicate în apariţia bolilor
de tip pemfigoid. Este posibil ca sindromul Grinspan să reprezinte o tulburare indusă medicamentos.
Identificarea clinică a leziunii s-a bazat pe criterii subiective: se pare că există o tendinţă a acestor leziuni de a se
localiza unilateral şi de a fi erozive, dar aceste caracteristici pot varia. Examenul histologic poate ajuta: leziunile
lichenoide pot avea un infiltrat limfocitar mai difuz, conţin eozinofile şi celule plasmatice şi prezintă mai multe
corpuri coloide decât LP calsic; dar nu sunt caracteristici specifice. Metoda cea mai sigură de diagnosticare este
ca aceste reacţii remită odată cu încetarea administrării medicamentului presupus cauzal şi să reapară în cazul
readministrării lui, dar această metodă este greu de pus în practică, având în vedere disconfortul pacientului.
Materialele restaurative dentare pot fi, de asemenea, asociate cu leziunile lichenoide.
La cei mai mulţi pacienţi cu lichen plan oral nu există siguranţa determinismului dintre apariţia leziunii şi
materialele dentare. Totuşi, contactul sau proximitatea unor restauraţii de amalgam sau alte materiale duc la
apariţia reacţiilor de acest tip, adică leziuni care se aseamănă foarte bine cu lichenul plan din punct de vedere
clinic şi histologic, dar au o etiologie identificabi). Aceste reacţii sunt datorate reacţiilor alergice sau toxice al
elementele componente sau generate, fenomenul Koebner, sau, posibil, datorate acumulării de placă pe
suprafeţele restauraţiilor. Unele dintre aceste reacţii se pot ameliora după îndepărtarea amalgamului şi înlocuirea
cu alte material), ceea ce nu se întâmplăin cazul leziunilor gingivale.

64
Fig. 18. Lichen plan
S-au înregistrat şi reacţii la săruri de mercur, la testarea cutanată, la pacienţi cu lichen plan oral, dar alţi autori n-
au găsit aceste reacţii. Finne şi col. (1982) a pus în evidenţa sensibilitatea la mercur la 62% din 29 de pacienţi cu
OLP şi doar la 3,2% pacienţi din grupul de control şi la câţiva pacienţi leziunile orale au dispărut după
îndepărtarea restauraţiilor cu amalgam. Au fost ra[portate şi reacţii la clorura de mercur. Aceste rezultate sunt
susţinute şi de cercetările lui Skoglung şi col. care a găsit o sensibilitate la mercur la 39,6% din 48 de pacienţi.
Din cei care au ieşit pozitivi, 94,7% au înregistrat regresii ale leziunilor după îndepărtarea amalgamului, dar şi
chiar 82,6% din cei care nu au prezentat sensibilitate la mercur au avut regresii ale leziunilor. Astfel se poate
constata cestul epicutanat cu are funcţie de predicţie. Există posibilitatea ca leziunile orale mucozale cu caracter
lichenoid să nu fie asociate cu alergia la mercur, ci cu agresiunile mecanice şi galvanice. Interpretarea lor
necesită testări intra-orale.
Există ocazional şi reacţii la restaurări din aur deşi nu au fost materializate. S-au raportat şi cazuri de OLP legate
de restauraţii din cobalt.
Restauraţiile compozite au fost, de asemenea, implicate în reacţii lichenoide, de aceea înlocuirea amalgamului cu
alte materiale nu este întotdeauna o garanţie.

c. Reacţiile lupoide
Frecvent, relatările de caz sunt efectuate de nespecialişti, care atribuie anumite leziuni, cu caractere asemătoare
lupusului, chiar lupusului eritematos. Astfel, în condiţiile existenţei aceloraşi date raportate, considerăm această
simptomatologie ca fiind deja descrisă.

d. Candidoza
Candidoza pseudomembranoasă apare ca consecinţă a terapiei cu antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi (cu
administrare sistemică sau inhalatorie), tratamente imunosupresive (ciclosporină), terapii ctitotoxice.

Antibiotice cu spectru larg Corticosteroizi

Medicamente ce induc Imunosupresive
xerostomia
Fig. 19. Medicamente ce induc candidoza (după Scully şi Bagan, 2004)

Fig. 20. Candidoza orală

e. Papilomul
Infecţia cu papilomavirulul uman, manifestată prin erupţii verucoase poate apărea la pacienţi cu terapie imuno-
supresoare de lungă durată (Schubert, 1991).

65
f. Leucoplazia păroasă

Fig. 21. Limba păroasă indusă medicamentos

Leucoplazia păroasă orală de obicei afectează feţele dorsală şi laterale ale limbii, planşeul gurii şi poate fi o
consecinţă a infecţiei cu virusul Epstein-Barr, asociaterapia cu corticosteroizi (topic şi sistemic), ciclosporină sau
alte tratamente supresoare de lungă durată (Triantos şi col., 1997).

g. Leucoplazia
Tutunul şi alcoolul sunt factori de risc fundamentali în apariţia leucoplaziei (Sciubba, 1995) şi a displaziei
epiteliale orale (Jaber, 1998). O creştere a frecvenţei leziunilor cu displazie epitelială la nivelul buzelor (dar nu
şi a mucoasei orale) a fost observată la unii pacienţi, dar nu la toţi, imunosupresaţi medicamentos (Seymour,
1997).

III.3.4. Pigmentarea mucozală medicamentoasă

1. Modificări de culoare tranzitorii şi superficiale

Modificările de culoare superficială şi tranzitorie a feţei dorsale a limbii şi a altor ţesuturi moi şi ale dinţilor pot
îmbrăca mai multe aspecte, cel mai frecvent modificarea fiind spre galben sau maro şi pate fi cauzat consumul
unor alimente şi băuturi (precum cafeaua şi ceaiul), obiceiuri vicioase (fumat, consum cocaină etc.) (Mirbod şi
Ahing, 2000) şi a unor medicamente (săruri de fier, bismut, clorhexidină, antibiotice), mai ales a celor care induc
xerostomie (ca agenţii psihotropi) (Heymann, 2000).
Când coloraţie e accentuată şi interesează faţa dorsală a limbii şi papilele filioforme sunt alungite şi colorate în
maro inchis sau negre, se foloseşte denumirea de „limbă păroasă” dar e mai puţin frecventă decât cororaţia
superficială.
Stomatitele au fost raportate ca apărând după utilizarea inhibitorilor de pompe-proton (PPIs), precum
lansoprazole cu amoxicilină (Haltebakk şi col., 1995), iar modificări de culoare ale limbii sau glosite s-au
înregistrat după utilizarea de lansoprazol cu antibiotice ca clarithromicin cu sau fără amoxicilină (Greco şi col.,
1997) sau lansoprazole singur (Scully şi Diz, 2001).

2. Pigmentarea intrisecă
Suprafeţele pigmentate localizate la nivelul mucoasei pot fi datorate amalgamului, în timp ce pigmentarea
gingivală poate fi consecinţă a restaurărilor din aliaje metalice sau aur (Kedici şi col. 1995).

ACTH Bismut Ciclofosfamida Fenolftaleina Metildopa

Amodiachina Bromina Clofazimina Fenotiazina Minociclina
Anticonvulsive Busulfan Clorochina Fier Plumb
Argint Chinacrina Contraceptive orale Heroina Tabla
Arsenic Chinidina Cupru Mangan Taliu
Aur Chlorhexidina Doxorubicina Mepacrina Vanadiu
Zidovudin
Fig. 22. Medicamente ce induc pigmentări mucozale (după Scully şi Bagan, 2004)
S-a considerat iniţial că sărurile de metale grele pot cauza pigmentare, în special a marginii gingivale.
Pigmentarea albastră, albastră-gri sau maro poate fi efectul antimalaricelor, fenotiazinei şi fenitoinei (McAllan şi
Adkins, 1986). Amiodarona poate cauza o pigmentare oro-facială şi a mucoasei orale în gri.

ALBASTRU MARO NEGRU GRI VERDE

Amiodarona Aminofenazona Amiodiachina Amiodiachina Cupru
Antimalarice Bismut Bismut Clorochina
Bismut Busulfan Metildopa Fluoxetin
Mepacrina Clofazimina Minociclina Hidroxiclorochinina

66
Minociclina Contraceptive Plumb
Fenazopiridina Ciclofosfamida Argint
Chinidina Dietilstilbestrol Doxiciclina Zinc
Argint Doxorubicin
Sulfasalazina Fluorouracil
Heroina
Ketoconazol
Mentol
Metaqualone
Minociclina
Fenolftaleina
Propranolol
Fumat
Terapii de susţinere hormonală
Zidovudin
Fig. 23. Diferite coloraţii induse de medicamente (după Scully şi Bagan, 2004)
Minociclina s-a raportat frecvent ca inducând prigmentarea extinsă în albastru, gri-ablăstruie sau maro a gingiei
şi mucoasei. Deşi unele pigmentări pot fi datorate suportului osos sau rădăcinilor dentare care pot transpare prin
mucoasă, pigmentarea mucoasei orale e o certitudine (Westbury şi Najera, 1997).
Contraceptivele orale pot, deşi rar, cauza pigmentaţii melanice (Hertz, 1980) precum ciclofosfamida, busulfanul
şi ACTH (Scully şi Porter, 1997). În infecţia cu HIV pigmentarea melanotică poate apărea în urma terapiei cu
clorfazimină, zidovudină şi/sau ketaconazol, coloraţia fiind difuză şi tip macular (Porter şi col., 1990).
Sarcomul Kaposi al gurii e o complicaţie rarosupresoarelor, manifestându-se prin macule roşii, purpurii sau
albastre, papule, noduli sau zone de ulceraţie, tipic pe palat sau gingie, dar posibil şi pe alte zone ale mucoasei.

III.3.4. Tumefieri induse medicamentos

1. Tumefieri gingivale
Etiologia medicamentoasă a tumefierii gingivale e bine documentată. Medicaţia implicată în mod obişnuit în
hipercreşterile gingivale sunt: fenitoina (Seymour şi Jacobs, 1992), ciclosporina (Seymour şi Jacobs, 1992),
nifedipinul, blocanţii canalelor de calciu (Fattore, 1991), diltiazem (Bowman şi col. 1988), verapamil (Pernu şi
col., 1989), amlodipina (Ellis şi col., 1993).

Fig. 24. Hipecreştere gingivală indusă medicamentos (nifedipin)

Fig. 25. Hipercreştere gingivală indusă medicamentos (fenitoină)

67
Fig. 26. Tumefiere gingivală indusă medicamentos (ciclosporină)
Pacienţii care primesc terapie cu ciclosporine şi blocanţi de canale de calciu (medicaţi post-transplant cardiac sau
renal) sunt expuşi în mod particular, deşi nu întotdeuna, la hipercreşteri gingivale.
În general, hipertrofia gingivală apare la câteva luni după începerea tratamentului, este, de obicei generalizată şi
numai parţial asociată cu igiena orală nesatisfăcătoare şi placa bacteriană şi răspunde variabil la îndepărtarea
plăcii bacteriene şi încetarea sau scăderea medicaţiei.
Rar, sarcomul Kaposi sau carcinomul cu celule scuamoase (Varga şi Tyldesley, 1991) pot evolua cu hipertrofie
gingivală indusă prin ciclosporine.

MEDICAMENTE FRECVENT IMPLICATE MEDICAMENTE OCAZIONAL IMPLICATE

Amlodipina Co-trimoxazol Nitrendipin
Ciclosporina Erythromicin Noretisteron
Diltiazem Difenoxilat + mestranol
Felodipina Etosuximida Fenobarbiton
Lacidipina Interferon-alfa Primidona
Nifedipin Ketoconazol Sertralin
Contraceptive Orale Lamotrigin Topiramat
Fenitoina Litiu Valproat
Verapamil Mefenitoin Vigabatrin
Fig. 27. Medicamente ce induc tumefieri gingivale (după Scully şi Bagan, 2004)
Alte medicamente care au fost raportate ca inducând ocazional hipertrofia gingivală includ eritromicina
(Valsecchi şi Cainelli, 1992), valproat de sodiu (Syrjanen, 1979), fenobarbitona (Gregoriou, 1996) şi vigabatrin
(Katz, 1997), dar acestea sunt cazuri izolate.

Tumefieri ale limbii şi mucoasei

Tumefierea mucozală afectează buzele şi limba, rar şi uvula (sindrom Quinke) şi se datorează de obicei reacţiilor
de hipersensibilitate de tip I.
O serie de medicamente, peniciline, anestezice locale, derivate cefalosporine, inhibitori de enzime de conversie a
angiotensinei, aspirină, barbiturice pot produce angio-edem.

Asparaginaza Chinine Derivati de Droperidol Nitrofurantoin Ketoconazol

Aspirina Clindamicin penicilina Enalapril Epoetin alfa Penicilamina
Captopril Clonidină Derivati de Mianserin Ibuprofen Streptomicin
Carbamazepina Co-trimoxazol pirazolona Miconazole Indometacin Sulfonamides
Cefalosporine Disulfit de Naproxen Inhibitori ACE Tiouracil
sodiu
Fig. 28. Medicamente ce induc angio-edemul (după Scully şi Bagan, 2004)
Hipersensibilitatea la latex e o problemă din ce în ce mai gravă şi poate cauza angio-edem spontan la pacienţii
susceptibili.
Tumefieri nealergice pot apărea ca răspuns la terapia cu inhibitori de enzime angio-tnsino-convertoare (ACE).
Acest efect advers apare în 0,1-0,7% dintre pacienţi, de obicei, în primele săptămâni de terapie, dar poate apărea
şi la câteva ore de la începerea tratamentului sau după o perioadă foarte lungă. Tumefierea de obicei afectează
buzele, deşi se poate localiza uneori şi la nivelul limbii, fiind uneori fatală. Tumefierea asociată cu ACE poate fi
datorată creşterii nivelului de bradikinină şi/sau nivelului sau funcţiei inhibitorului C1 esterază (Seymour şi
col.,1997).
Plasmocitoza datorată pastelor de dinţi antitartru favorizează tumefierea gingivală, a limbii ai alte zone
mucozale orale. Afecţiunea e caracterizată histo-patologicrin infiltrat plasmocitar policlonal a laminei propria
superioară şi poate rar afecta şi alte suprafeţe mucozale, precum laringele şi zonele anogenitale (Timms şi col.,
1988).

68
III.3.5. Cheilitele induse medicamentos
Cheilita e adesea produsă prin reacţii de contact cu cosmetice, alimente, dar pot fi implicate şi medicamentele şi,
în special, agenţii citotoxici, fenotiazinele, inhibitorii de proteaze, psoralenul şi retinoidele.

Fig. 29. Cheilită indusă medicamentos

Actinomicin Busulfan Indinavir Penicilamina
Alcool etilic Ciancobalamin Isoniazid Selegilin
Atorvastatin Clofazimina Isotretinoin Streptomicina
Aur Clomipramina Litiu Sulfasalazin
Busulfan Etretinat Mentol Tetraciclina
Metildopa Vitamina A
Fig. 30. Medicamente ce induc cheilite (după Scully şi Bagan, 2004)

III.3.6. Neuropatiile induse medicamentos

1. neuropatii trigeminale
Parestezia trigeminalipoestezia sau anestezia pot apărea în urma terapiei cu interferon alfa (Read şi col., 1995),
acetazolamidă, labetalol, sulthiamă, vinctristină (McCarthy şi Skillings, 1992), mefloquina (Watt-Smith şi col.,
2001) şi, ocazional, cu alţi agenţi, mai recent prin vaccinare contra hepatitei B (Maillefert şi col., 1997) şi
inhibitori de proteaze (Scully şi Diz, 2001).
Anestezicele locale precum articaina şi prilocaina pot avea un grad redus de neurotoxicitate (Haas şi Lennon,
1995).

Acetazolamida Ergotamina Meflochina Propofol Sultiam

Acid nalidixic Fenitoin Metisergid Propranolol Tolbutamid
Acid nicotinic Hidralazina Monoamine oxidaze Protionamida Triciclice
Amitriptilina Interferon alpha Nitrofurantoin Stilbamidina Trilostan
Articaina Isoniazid Pentamidine Streptomicin Vincristina
Clorpropamid Labetalol Prilocaina Streptomicina
Colistin Sulfonilurea
Fig. 31. Medicamente ce pot induce parestezie trigeminală sau hipoestezia (după Scully şi Bagan, 2004)

2. Mişcări faciale involuntare

Butirofenonele, fenotiazinele, antidepresivele triciclice şi alte medicamente pot ocazional afecta motilitatea la
nivelul gurii şi feţei (Jimenez-Jimenez, 1997), precum diskinezia tardivă secundară antipsihoticelor (Diederich şi
Goetz, 1998) şi distonie prin metoclopramid.

Carbamazepina L-dopa Litiu

Metildopa Metoclopramid Metirozina
Fenitoina Tetrabenazina Trifluoroperazina
Fig. 32. Medicamente ce pot induce motilitate facială involuntară (după Scully şi Bagan, 2004)
Deşi aceste tulburări afectează în principal faţa, poate exista motilitate anormalai la nivelul limbii - distonie
secundară terapiei cu carbamazepină.

3. Durerea oro-facială şi dizestezia orală

Unele medicamente, în special vinca-alcaloizii, precum vincristina, pot cauza dureri faciale. Enalaprilul (Guasti
şi col., 1998) şi alţi inhibitori de enzime angiotensin-convertoare, precum captopril şi lisinapril pot rareori cauza
senzaţii orale dureroase (Savino şi Haushalter, 1992). Durerea oro-facială poate fi, de asemenea, o consecinţă
rară a diskineziei tardive indusă medicamentos (Ford şi col., 1994).

69
 Benztropina Biperidin Griseofulvin
Litiu Peniciline Fenotiazine
Stilbamidina Ticarcillin Vitamina A
Fig. 33. Medicamente ce pot induce durere oro-facială (după Scully şi Bagan, 2004)

4. Halitoza orală
Halitoza orală poate fi relaţionată cu medicamentele ce induc xerostomie, care poate indirect cauza problema sau
agrava, dar alte medicamente precum dinitrat de isisirbidă, dimetil sulfoxidul sau disulfiram pot fi direct
responsabile de halitoză.

Dimetil sulfoxid (DMSO) Disulfiram Isorbid dinitrat

Fig. 34. Medicamente ce pot induce halitoza (după Scully şi Bagan, 2004

III.3.7. Modificări de culoare ale dinţilor induse medicamentos

Clorhexidina, fluoridele, fierul şi obiceiurile vicioase precum fumatul şi mestecatul tutunului pot cauza colorarea
superficială a dinţilor. De asemenea, antibioticele şi uleiurile esenţiale pot fi cauză în apariţia acestei patologii.
Coloraţia intrinsecă e predominant indusă de tetraciclina administrată copiilor sub 12 ani, dar şi de alte
medicamente, precum inhibitorii ACE.

Enalapril Perindopril Trandolopril

Pentamidin Terbinafin Lisinopril
Ramipril Fosinopril Chinapril
Etidronat Propafenona Zopiclona
Fig. 35. Medicamente ce pot induce modificări de culoare la nivelul dinţilor (după Scully şi Bagan, 2004
Cupru pigmentare verde
Fier pigmentaţie maro
Argint pigmentaţie neagră
Mercur negru-verzui
Fig. 36. Pigmentări dentare induse de săruri de metale (după Scully şi Bagan, 2004
Tetraciclina, administrată în perioada primei copilării determină apariţia unor pete galbe-brun sau negru-gri,
însoţite de un grad de fluorescenţă.
Defectele produse de tetraciclină pot fi uşoare, medii sau severe:
 defect uşor = modificare de culoare galben deschis sau gri deschis repartizată unoform la toţi dinţii şi
în structura fiecărui dinte luat separat.
 defect mediu = galben sau gri mai accentuat
 defect sever = gri închis spre albastru sub forma unor benzi cervicale întunecate.

Fig. 37. Pigmentare dentară indusă de tetraciclină

Fluoroza endemică este tradusă prin defecte ale smalţului, datorate concentraţiei excesive de fluoruri în timpul
calcificării smalţului. Formele uşoare de fluoroză constau în pete răzleţe sau câteva marmoraţii alve, în timp ce
formele grave sunt caracterizate de zone opace de pete galbene sau brune, cu aspect cretos sau defecte de
suprafaţă ca smalţul punctat.

70
Concluzie
Efectelor secundare şi adverse ale medicamentelor la nivelul cavităţii orale trebuie să li se acorde o mai mare
atenţie.

71
Reţeta electronică

Legislaţia din România prevede ca începând din anul 2012, să se introducă, ca mo-
dalitate de prescriere a reţetei, şi reţeta electronică. În alte 15 state ale U.E., se introduce
sau se pregăteşte introducerea reţetei electronice. Din cele 15 state, în 10 dintre acestea
a început, sub o formă sau alta, să funcţioneze reţeta electronică. În S.U.A., aproximativ o
treime dintre medici utilizează această modalitate de scriere a reţetelor.
Reţeta electronică, cunoscută în lumea anglo-saxonă sub denumirea de E-
prescribing, înseamnă prescrierea, pe calculator, a unei reţete, unui anumit bolnav şi
trimiterea acesteia către una sau mai multe farmacii. Pentru evitarea fraudei şi a falselor
prescripţii, prescrierea electronică cere în mod obligatoriu:
- o parolă (password), identificarea biometrică sau un card magnetic pentru
persoanele autorizate să realizeze prescripţia de medicamente, dar şi o modalitate de
identificare a pacientului. În cazul în care se face prescrierea electronică şi reţeta este
înregistrată pe cardul de sănătate al pacientului, atunci se cere securizarea suficientă a
acestuia;
- un software specializat (care, eventual, poate atenţiona clinicianul asupra unor
posibilităţi de interacţiune între medicamentele primite concomitent de pacient).
Prescrierea electronică are următoarele avantaje:
 reduce numărul cazurilor de fraudă;
 permite reactualizarea automată a reţetei în cazul unor pacienţi care utilizează, în
mod cronic, aceeaşi medicaţie, în situaţia în care nu apar modificări ale stării de sănătate. În
acest fel, scade timpul pe care medicul îl petrece doar rescriind medicamentele în fiecare
lună;
 diminuează erorile legate de neînţelegerea scrisului medicului pe reţetă;
 scade riscul erorilor legate de necunoaşterea dozelor maxime admise sau a
formelor farmaceutice existente prin atenţionarea de către software;
 facilitează centralizarea informaţiilor şi optimizarea managementului în
sistemul sanitar;
 reduce posibilitatea reutilizării reţetei scrise;
 determină imposibilitatea obţinerii de medicaţie cu regim special de la mai
mulţi medici;
 facilitează comunicarea între medic şi farmacist în scopul îmbunătăţirii actului
medical;
 asigură posibilitatea anulării sau modificării unei reţete;
 permite verificarea asigurării medicale a pacientului;
 înlesneşte transmiterea electronică a reţetei la farmacia pe care o preferă
pacientul.
Prescrierea electronică are următoarele dezavantaje:
 imposibilitatea utilizării sistemului în cazul în care apare o pană de curent;
 posibilitatea selectării, din greşeală, a unui alt pacient din listă sau alegerea
unei opţiuni greşite;
 impunerea necesităţii service-lui specializat şi a îmbunătăţirii permanente a
software-ului.

72
Planul terapeutic şi prescrierea raţională a medicaţiei

Medicamentele, principalul mijloc terapeutic în societatea contemporană, necesită

o prescriere corectă şi promptă, adecvată stării pacientului şi conformă cu prevederile
legale ce reglementează practica medicală şi farmaceutică. În cele mai multe ţări în care
există statistici, numărul prescripţiilor medicale pentru bolnavii nespitalizaţi este, în
medie, de o prescripţie la o vizită a bolnavului în cabinetul medical.
Prescrierea medicaţiei trebuie să se înscrie nu numai în limitele prevăzute de lege
şi reglementările în vigoare, ci să fie şi RAŢIONALĂ din punct de vedere medical.
Prescrierea raţională presupune câteva elemente esenţiale:
reţeta se va prescrie unui pacient anume (individual). Nu sunt admise reţete co-
lective, generale sau cu destinatar necunoscut;
reţeta nu se poate prescrie decât după stabilirea unui diagnostic (sau a mai multor
diagnostice). Nu există medicament util în toate afecţiunile (adică nu există un panaceu
universal şi ca atare, nu se prescrie o reţetă fără diagnostic);
uneori, prin prescrierea reţetei, se urmăreşte un singur obiectiv terapeutic
(exemplu: combaterea nosocomiei sau eliminarea unei candidoze orale). Atunci se vor
recomanda medicamentele adecvate obiectivului propus. De multe ori, există însă un
număr mai mare de obiective terapeutice. În acest caz, se vor selecta obiectivele
terapeutice majore care vor fi primele pentru care se va prescrie terapie, iar obiectivele
terapeutice mai puţin urgente sau importante vor fi atinse în prescripţiile
medicamentoase ulterioare;
 se va evita polipragmazia, cunoscute fiind consecinţele negative ale
acesteia;
 alegerea medicamentului celui mai indicat pentru atingerea obiectivului
terapeutic este o problemă esenţială. Acesta va fi medicamentul achiziţionat
de bolnav şi de la care se va aştepta efectul terapeutic. În alegerea
medicamentului, se va ţine cont de:
 caracteristicile fiecărui pacient (vârsta, sexul, sarcina, patologia asociată
etc.);
 efectele secundare ale medicamentului care se doreşte a fi prescris;
 contraindicaţiile absolute sau relative;
 existenţa sau non-existenţa unor tratamente medicamentoase prescrise
anterior şi care sunt în curs de derulare;
 existenţa medicamentului pe piaţă (accesibilitatea pacientului la
medicament, în condiţiile concrete de existenţă a acestuia);
 posibilele efecte nedorite ale unor asociaţii medicamentoase;
 prescrierea medicamentelor se va încadra într-un plan terapeutic clar.
O prescriere medicală, indiferent dacă este magistrală, oficinală sau tipizată,
trebuie să conţină, obligatoriu şi minimal, următoarele indicaţii:
- numele şi prenumele bolnavului;
- doza ce trebuie luată dintr-un anumit medicament şi formă medicamentoasă;
- doza totală sau numărul de doze parţiale şi durata tratamentului; unităţile de mă-
sură ce indică cantitatea de medicament vor fi clar indicate;
- semnătura medicului (şi parafa), plus data eliberării.
În multe ţări (inclusiv în România), este obligatorie indicarea unităţii medicale
unde lucrează medicul, precum şi adresa acesteia. Adresa unde lucrează cel care a
prescris (medicul) trebuie să fie, de regulă, în ţara în care funcţionează farmacia ce

73
eliberează medicamentul. Farmacistul va verifica existenţa semnăturii, semnalând orice
suspiciune privind incorectitudinile legate de semnătură şi parafă.
Indicaţiile oferite pacientului în instrucţia reţetei trebuie să fie făcute în limba
cunoscută de pacient, la un nivel accesibil gradului de cultură al pacientului şi formulate
cu claritate.
În niciun caz, medicul nu va pleca de la premisa că pacientul cunoaşte oarecum
unele lucruri legate de terapie şi că este suficientă citirea de către bolnav a prospectului
ce însoţeşte medicamentul.
Înainte de a oferi indicaţii, medicul se va asigura că pacientul are capacitate de
înţelegere şi că starea funcţională auditivă şi vizuală este adecvată perceperii indicaţiilor
date. În caz contrar, va solicita prezenţa unui însoţitor sau apropiat al bolnavului, căruia
îi va explica utilitatea indicaţiei şi îi va oferi indicaţiile necesare derulării corecte a
farmacoterapiei.

74
Farmacoterapia raţională

Prescrierea medicamentului trebuie făcută pe baze logice, în cadrul unui plan

terapeutic. Nu este admisă prescrierea de medicamente la întâmplare, pe baza unor con-
siderente extramedicale sau la solicitarea firmelor producătoare.
Prescrierea raţională a medicamentelor comportă următoarele etape:
precizarea problemelor medicale ale pacientului şi stabilirea diagnosticului/ diag-
nosticelor care, în mod obligatoriu, vor fi precizate în reţetă;
precizarea obiectivelor terapeutice;
verificarea concordanţei dintre medicamentul prescris şi obiective;
oferirea de informaţii şi indicaţii pacientului;
monitorizarea farmacoterapiei;
corectarea sau, la nevoie, întreruperea farmacoterapiei.

Conceptul de medicament P
Un concept tot mai frecvent utilizat este acela de medicament P.
Dezvoltarea acestui concept provine de la faptul că amplificarea necontenită a
numărului de medicamente generice sau cu diferite denumiri comune internaţionale,
produse de numeroase companii farmaceutice, pune, practic, medicul în imposibilitatea
de a cunoaşte satisfăcător un medicament şi de a acumula experienţă în utilizarea lui.
Prin medicament P, se înţelege acel medicament pe care medicul îl alege din cele
existente deja în aria de patologie pe care o tratează. Faptul că îşi stabileşte un număr de
medicamente P îl ajută pe medic să evite căutările şi ezitările în momentul alegerii unui
medicament, să cunoască, în detaliu, medicamentul, să acumuleze experienţă şi să poată
asocia medicamentul în condiţii de siguranţă crescută pentru pacient.
Un medic utilizează, în mod obişnuit, circa 60 – 80 de medicamente în marea majo-
ritate a cazurilor pe care le tratează.
Desigur că acest set de medicamente P pe care e bine să le aibă orice medic suferă
periodic, în timp, schimbări datorate progresului, realizării de noi medicamente şi
schimbărilor în patologia abordată de medicul respectiv.
Lista (setul) de medicamente P este de dorit a fi propriu fiecărui medic şi nu copiat
(preluat) de la alţii. Acesta va reflecta, astfel, opţiunile şi experienţa respectivului medic.
În niciun caz, nu se va face o listă cu cele mai noi sau cu cele mai scumpe medica-
mente lansate, la un moment dat, pe piaţă.
O.M.S., prin programul de acţiune privind medicamentele şi ghidul referitor la buna
prescriere a medicamentelor, recomandă următoarele etape în alegerea unui
medicament P:
 precizarea diagnosticului;
 stabilirea obiectivelor terapeutice;
 inventarea grupelor de medicamente eficiente în boala respectivă;
 alegerea unei grupe de medicament (după criteriile enunţate mai jos);
 alegerea unui medicament.
Atunci când se compară mai multe grupe de medicament eficace într-o anumită
boală, criteriile de alegere a grupei sunt:
 eficacitatea;
 siguranţa;
 adecvarea la scopul terapeutic propus;
 costul medicamentului.

75
 După alegerea grupei de medicament, urmează alegerea unui medicament din acea
grupă.
Această prescriere urmează următoarele etape:
 identificarea celei mai utile substanţe active;
 alegerea unei scheme terapeutice;
 alegerea celei mai adecvate căi de administrare (dacă este posibilă
administrarea pe mai multe căi);
 alegerea formei medicamentoase corespunzătoare căii de administrare.
În ceea ce priveşte alegerea substanţei (sau amestecului de substanţe) active
farmacodinamic, medicul se află, adesea, în situaţia de a opta între: medicamente cu
denumiri comerciale (de firmă) și medicamente generice.
Medicamentele generice sunt, de regulă, mai ieftine şi conţin acea substanţă activă
(cu aceeaşi structură) ca şi medicamentul cu nume de firmă, condiţionarea şi calitatea
formelor farmaceutice pot fi însă diferite.
O altă problemă este opţiunea alegerii dintre două medicamente cu caracteristici
apropiate, dar care au diferenţe de câţiva ani în ceea ce priveşte introducerea pe piaţă. În
acest caz, se va prefera medicamentul pentru care există o mai mare experienţă.
Monitorizarea terapiei este binevenită pentru toate cazurile şi obligatorie, atunci
când este vorba de un pacient nou sau de o boală nou apărută la un pacient mai vechi
sau atunci când nu putem preciza, în mod ferm, durata tratamentului.

76
Bioechivalenţa medicamentelor

Două medicamente sunt bioechivalente, dacă substanţele sunt echivalente chimic

şi biodisponibilitatea lor diferă cu mai puţin de 5 %.
Prin echivalenţă chimică între două medicamente, se înţelege că ele conţin aceeaşi
substanţă farmacodinamică activă, în aceeaşi cantitate / formă medicamentoasă,
formele medicamentoase fiind însă diferite.
Bioechivalenţa este diferită de echivalenţa terapeutică care înseamnă echivalenţa
între două medicamente care au acelaşi efect farmacodinamic, chiar dacă sunt cu
substanţe active farmacodinamic diferite (cu condiţia ca prin transformările chimice
suferite în organism, cele două substanţe să ajungă la un acelaşi metabolit activ
farmacodinamic) (exemplu: bacampicilina şi ampicilina).
Bioechivalenţa diferă de echivalenţă farmaceutică care înseamnă că două forme
medicamentoase conţin aceeaşi substanţă activă din punct de vedere farmacodinamic,
dar au excipienţi şi sau corectivi diferiţi.
În practica medicală, este importantă şi echivalenţa terapeutică care semnifică
faptul că două medicamente au aceeaşi eficienţă terapeutică la doze egale.
Acestea pot fi echivalente şi fizic şi chimic, farmacologic sau farmaceutic sau pot
avea numai una dintre aceste echivalenţe.

77
Intoxicaţiile

Intoxicaţia acută cu pesticide organofosforate

 Etiologie. Sunt derivaţi (esteri) ai acidului fosforic utilizaţi ca insecto-fungicide în agricultură.

Clasificare
 extrem de toxice:
o paraoxon;
o paration = ester al acidului tiofosforic (cel mai toxic). Ambalaje cu etichetă roşie (E605) =
denumiri: ecatox, paratox, thiofos;
o etilparation + parafox 50E, selefos;
o metilparation (wofatox);
 puternic toxice (ambalaje cu etichetă verde): Sytox, Epn, Tepp;
 moderat toxice (etichetă albastră): diazinon, fention, clor-pirifos;
 toxicitate redusă (etichetă neagră): malathion, clorthioin, bromofos.
Caracteristici generale
o solubil în esteri şi majoritatea solvenţilor organici, insolubil în etil-ester, aproape insolubil în
apă;
o stabil numai la pH acid sau neutru;
o lichid incolor sau galben; în forma comercială: maron închis sau verde;
o apare pe piaţă ca pulbere metalică 15-25%, lichid emulsifiabil 25-45%; în praf 1-2% sau în
aerosoli 10%.

 Locuri de muncă cu risc de expunere profesională

 fabricarea pesticidelor organofosforice (risc diminuat, personal foarte bine instruit);
 aplicarea pesticidelor organofosforice (de obicei personal neinstruit, risc mare de contaminare):
o manipulare - transport – depozitare;
o prepararea soluţiilor şi răspândirea lor (livezi, sere, vii) cu pompe de mână, aparate
mecanizate;
o tratarea seminţelor;
o întreţinerea defectuoasă a aparaturii de lucru.

 Patogenie
 pătrundere pe cale:
o cutanată (şi prin mucoase intacte) - cea mai frecventă în intoxicaţiile profesionale;
o respiratorie - pentru aerosolii de pesticide;
o orală - în ingestii accidentale sau suicid;
 metabolizare - prin ficat.
Paration:
o paraoxon - metabolit mai toxic decât parationul;
o hidroxilare - paranitroferol eliminat prin urină;
o fosforilare - ion de fosfor care blochează centrul activ al colinesterazei  acetilcolinesterază
fosforilată.

Mod de acţiune
 inhibarea acetilcolinesterazei (AchCE)) din fanta sinaptică şi a pseudocolinesterazei
serice (enzimă care scindează nu doar acetilcolina, ci şi alţi esteri ai colinei, de
exemplu succinilcolina, butirilcolina)

acetilcolina (Ach) nu se mai transformă în colină şi acid acetic

acumularea endogenă de acetilcolină din SNC, muşchi şi hematii şi a esterilor colinei în
plasmă

intoxicaţie endogenă cu Ach cu stimulare permanentă a muşchilor şi glandelor până când
viaţa nu mai este posibilă

78
 
există o triplă acţiune:

1. pe ramura postganglionară a nervilor colinergici;

2. pe ramura preganglionară a nervilor simpatici motori;
3. în neuronii din SNC;
 toxice directe pe miocard  tulburări de ritm şi conducere;
 asfixiante şi cu rol direct în oprirea respiraţiei  exit prin insuficienţă respiratorie şi
colaps vascular;
 revenirea activităţii enzimatice se face lent, în 4 – 5 săptămâni.

 Tabloul clinic
 gravitatea intoxicaţiei nu depinde doar de gradul de inhibiţie al acetilcolinesterazei, ci şi de
utilizarea cu care această enzimă este inhibată
 simptomele apar:
o după 1/2 oră de la expunerea respiratorie;
o la o 1 oră după intoxicaţia pe cale orală;
o la 2-3 ore după expunerea cutanată.
 Sindromul muscarinic:
o mioză;
o vedere dublă;
o lăcrimare;
o rinoree;
o hipersalivaţie
o transpiraţii reci, profuze;
o bronhoree;
o bronhospasm.
o dispnee;
o vărsături;
o crampe abdominale;
o diaree;
o incontinenţă urinară şi de materii fecale;
o hipotensiune arterială;
o bradicardie;

 Sindromul nicotinic:
o slăbiciune musculară;
o crampe, fasciculaţii şi fibrilaţii musculare;
o convulsii tonico-clonice;
o contractură generalizată;
o paralizii ale muşchilor respiratorii (paralizia diafragmului  exit).
(iniţial, ar fi logic să considerăm că apare o suprastimulare a receptorilor nicoticici de la nivelul fibrelor
musculare striate şi de la nivelul sinapselor nervoase, dar suprastimularea determină la un moment dat
stabilizare membranară – ]n locul contracţiilor musculare apare paralizia)
 Sindromul sistemului nervos central:
o anxietate;
o cefalee;
o vertij;
o tremor;
o dizartrie;
o respiraţie Cheyne-Stokes;
o comă cu abolirea reflexelor;
o aritmii ventriculare severe;
o tulburări de coagulare (hipercoagulabilitate, fibrinoliză).

Uneori pot apărea semne paradoxale (mioză, hipertonie musculară, tahicardie.

Intoxicaţia cronică (profesională) se manifestă prin tulburări neuropsihice )oboseală, anxietate,
iritabilitate, parestezii, tremor, cefalee), digestive, opresiune toracică, transpiraţii.

79
 De reţinut pentru diagnostic:
 mioza;
 fasciculaţiile musculare;
 salivaţia abundentă şi hipersecreţie bronşică;
 transpiraţii profuze;
 lăcrimare;
 exhalarea unui miros asemănător usturoiului.
Forme clinice
 în raport cu gravitatea intoxicaţiei:
o uşoare;
o medii - confuzie cu edemul pulmonar acut;
o grave - exit prin insuficienţă cardio-respiratorie;
 după timpul de apariţie a simptomelor:
o intoxicaţia acută clasică - cea descrisă;
o intoxicaţia intermediară - după 24-96 ore de contact cu toxicul: sindrom paralitic localizat la
muşchii gâtului, membrelor şi cei respiratori;
o intoxicaţia tardivă - după 10-14 zile de la contact prin degenerescenţă retrogradă a axonilor apare
ataxie şi paralizie flască a extremităţilor;
 Diagnostic pozitiv
 stabilirea expunerii profesionale:
o detalii subiect sau anturaj;
o determinarea de toxic în aerul locului de muncă;
o indicatorii de expunere;
o vizita locului de muncă;
 tabloul clinic;
 examenele de laborator şi paraclinice:
o indicatori de expunere  dozarea paranitrofenolului în urină (în formele acute algice el este
rapid metabolizat) ;
o indicatori de efect biologic: determinarea activităţii colinesterazei serice: valori:
- < 10% în formele severe;
- între 20 şi 10% în formele medii;
- între 50 şi 20% în formele uşoare;
În practică se de termină activitatea colinesterazei plasmatice (metodă mai facilă).
o proba terapeutică la atropină
- i.v. sau subcutanat: 1-3 mg atropină;
- nu dispar mioza, transpiraţiile profuze, fasciculaţiile musculare, hipersecreţia
bronşică =diagnostic de intoxicaţie cu organofosforate.
 Tratament
 Reanimare - în cazurile acute:
 oxigen + respiraţie artificială ± intubaţie orotraheală ± traheostomie;
 hidroxizin, furosemid;
 Întreruperea pătrunderii de toxic în organism:
 decontaminarea tegumentelor. părului, foselor nazale, conjunctivelor, conductului auditiv
extern cu apă, săpun sau soluţie bicarbonat de sodiu 5%;
 dacă a fost ingestie voluntară şi bolnavul este cooperant: provocare de vărsături şi spălături
gastrice (bicarbonat de Na 4%). Nu se dau lapte, sulfat de magneziu;
 Tratament antidotic:
 atropină (pentru a combate efectele muscarinice):
o 1-2 mg sulfat de atropină - forme uşoare;
o 2-4 mg sulfat de atropină - forme medii;
o 4-10 mg sulfat de atropină - forme grave – uneori se dă atropina;
până apar semnele de atropinizare:
- midriază;
- uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor bucală şi nazală;
- tahicardie (> 120/minut).
Dozele se respectă din 10 în 10 minute funcţie de apariţia generală de atropinizare până la o doză
totală de:
o 20-30 mg sulfat de atropină în formele uşoare;
o 50-80 mg sulfat de atropină în formele medii;

80
 o ≤ 100 mg sulfat de atropină în formele grave;
 Reactivatori ai colinesterazei sunt substanţe care, dacă sunt administrate în primele 48,
maxim 72 de ore de la producerea intoxicaţiei acute au capacitatea de a „reactiva”
acetilcolinesteraza (preveni îmbătrânirea), respectiv pseudocolinesterazele serice, prin
prevenirea pierderii, la nivelul complexului enzimă – insecticid, a unei legături P – O (fosfor –
oxigen), pierdere care ar determina imposibilitatea absolută a hidrolizei complexului enzimă –
insecticid:
 pralidoxin;
 obidoxin (toxogonin): 1 fiolă (250 mg) -2 fiole i.v. sau i.m. pentru a combate
efectele nicotinice, apoi funcţie de gravitate 1 fiolă la 4-6 ore i.v. ;
! Se administrează la 5 min după prima injecţie de atropină.
! Niciodată înainte de atropină.
! Este eficace administrată în primele 24 ore.
Doze:
 2-3 fiole în 24 h în formele uşoare;
 4 fiole în 24 h în formele medii;
 6 fiole în 24 h în formele grave;
Nu se supradozează, altfel bronhospasm, fibrilaţie ventriculară.
 Tratament simptomatic
 Hemisuccinat de hidrocortizon, noradrenalină;
 xilină în bolus 80-100 mg + perfuzie lentă 1-2 mg/min. 24-49 h;
 masaj cardiac, defibrilare;
 calciu gluconat, sodiu lactat;
 antibiotice.
Contraindicaţii: morfină, miofilin, barbiturice, clorpromazină, fenotiazine.
 Complicaţii tardive:encefalopatie rezuduală (datorită acţiunii acestor substanţe asupra fosforilării
oxidative în celulele nervoase şi transportului cerebral al electroliţilor – determină ieşirea K+ şi Mg2+ şi
intrarea de Ca2+ şi Na+ în celulă; la aceasta se adaugă efectul hipoxiei cerebrale prin insuficienţa
respiratorie. Apare şi hepatopatie reziduală..
 Profilaxie
 măsuri tehnico-organizatorice
o înlocuirea cu pesticide mai puţin toxice pentru om (malathion) ;
o etichetarea vizibilă a ambalajelor;
o respectarea măsurilor de securitate la manipularea pesticidelor organofosforice;
o echipament de protecţie (combinezon de lucru, măsuri de protecţie, ochelari) corect
utilizat şi întreţinut
o pulverizarea dimineaţa sau seara, în direcţia vântului;
o instructaj de protecţia muncii.
 măsuri medicale
o recunoaşterea riscului de intoxicaţie cu organofosforate;
o examen medical la încadrare cu stabilirea contraindicaţiilor:
- boli SNC;
- boli cronice consumptive;
- dermatoze;
o control medical periodic:
- examen clinic anual;
- determinarea colinesterazei serice sau eritrocitelor înainte de expunere sau în cazul unei
contaminări;
o educaţie sanitară.

81
82
;

83
84
Intoxicaţia acută cu monoxid de carbon (CO)

Etiologia intoxicaţiei. Oxidul de carbon (monoxidul de carbon, CO) ia naştere prin

arderea incompletă a combustibililor şi in general a substanţelor organice. Intoxicaţia cu CO,
cea mai frecventă dintre intoxicaţiile cu gaze, poate fi profesională, accidentală, voluntară.
În condiţii industriale au loc intoxicaţii în metalurgie (arderea minereurilor, a cocsului), in
mine, la utilizarea CO in industria chimică şi în metalurgie, la sudura cu flacăra
oxiacetilenică etc. Accidental se produc intoxicaţii în mediu casnic (prin folosirea sobelor cu
tiraj defect), în garaje (prin gaze de eşapament), la deflagrarea explozivilor, in timpul
incendiilor. Sinuciderile, de asemenea frecvente, au loc prin producere intentionată CO
(camere închise, autovehicule).
Proprietăţi. Este un gaz incolor, d = 0,967g/mL, fară miros şi gust, puţin solubil în apă,
solubil în etanol, cu caracter reducător puternic.
Toxicocinetică. Oxidul de carbon pătrunde în organism respirator. În sânge o mica
fracţiune se dizolvă în plasmă, dar majoritatea formează HbCo (carboxihemoglobină – NU
carbohemoglobină), deplasând O2 de pe HbO2 (oxihemoglobină). CO se elimină prin
expiraţie.
Toxicodinamie. Oxidul de carbon îşi manifestă toxicitatea la nivelul sângelui şi al
celulelor. Principalul efect toxic este formarea HbCO prin reacţia reversibilă HbO2 + CO →
HbCO + O2 şi se datorează afinităţii Hb pentru CO, de 250 ori mai mare decât pentru O2.
Cantitatea de HbCO formată depinde în principal de concentraţia CO din aerul inspirat; de
exemplu, raportul volumic 1 / 1500 oxid de carbon / aer atmosferic corespunde la raportul
50% HbCO / 50% HbO2. Cantitatea de HbCO descompusă depinde numai de concentraţia O2
în aerul inspirat; de exemplu, cantitatea de HbCO se reduce la jumătate în 320 minute când
intoxicatul inspiră aer obişnuit, în 80 minute când inspiră O2 pur izobar (1 atmosferă) şi în 25
minute când inspiră O2 pur hiperbar (3 atmosfere). Ca urmare a imposibilităţii unei părţi din
Hb de a transporta O2, se produce scăderea O2 în sânge (hipoxemie), apoi ţn ţesuturi (hipoxie
tisulară). Hipoxia este agravată de scăderea eliberării O2 către ţesuturi, deoarece CO
deplasează curba de disociere a oxihemoglobinei către stânga. Hipoxia este resimţită în
special de celula nervoasă şi miocard, la nivelul cărora se produc leziuni. Alt efect al CO
constă în inhibarea activităţii hemoproteinelor tisulare – mioglobina, citocromii, catalazele
etc, prin legarea reversibilă a fierului din hem (aproximativ 10% din CO din organism, după
expunere, este legat de hemoproteinele tisulare). Aceste hemopoproteine au afinitate mai mică
pentru CO decât Hb, însa îl cedează mai greu decât aceasta. Consecinţa inhibării
hemoproteinelor tisulare este blocarea lanţului respirator, conducând la anoxie tisulară,
precum şi perturbarea multor metabolisme. Datorita cedării lente a CO de pe hemoproteinele
tisulare, anoxia persistă chiar după ce în sânge nu se mai găseşte HbCO. Este posibilă şi o
acţiune toxică directă a CO (nelegat, din sânge) asupra unor ţesuturi (miocard, membrană
alveolocapilară).
Concentraţia letală: 0,5—1 CO %.
Simptomatologie. În intoxicaţia supraacută. Moartea survine aproape imediat.
Intoxicaţia acută se manifestă prin tulburări neuropsihice, cardiovasculare şi respiratorii. Faza
iniţială constă din cefalee, vâjâieli în urechi, apoi stare ebrioasă, pierderea capacităţii de a
judeca şi acţiona, încât victima este inaptă să se salveze. Urmează faza comatoasă - de la
obnubilare până la comă profundă, calmă sau agitată. Concomitent, se constată tahicardie,
alterări electrocardiografice, uneori tulburări de ritm şi conducere, precum şi manifestări
pulmonare (datorate atât hipoxiei, cât şi acţiunii directe a CO asupra permeabilităfii
alveolocapilare – rezultă edem pulmonar acut toxic). Se observă, de asemenea hipertermie,
leziuni cutanate, acidoză metabolică. Moartea survine în 20 – 25% din cazurile grave. Printre

85
complicaţii se numără colapsul, edemul pulmonar acut , infarctul miocardic acut, emboliile
pulmonare, bronhopenumonii, tulburările neuropsihice – în special „sindromul postinterval”
(manifestări neurologice tardive, după câteva zile, până la o lună post-expunere – cu stare
confuzională sau demenţială, urmate uneori de moarte). Se consideră că există o corelaţie
între concentraţia HbCO din sânge şi simptomatologie. Intoxicaţia cronică se manifestă prin
cefalee, astenie, ameţeli, dispepsie, iritabilitate, stare depresivă, tulburări audiovizuale şi de
mers.

Relaţia dintre concentraţia HbCo în sânge şi simptomatologieŞ

Forma HbCO % Simptomatologie

Cefalee, greţuri uşoarr, disconfort abdominal, dispnee de

Uşoara 10-30
efort (când HbCO se apropie de 30%).
Cefalee severă, greţuri, vărsături, ameţeli, dispnee şi
Medie 30-40
sincopă de efort.

Tulburări de vedere, ataxie, sincopă, euforie, tahicardie,

>40
tahipnee.

Severă 50-60 Comă, respiraţie Cheyne-Stokes, convulsii intermitente.

Coma profundă, şoc, risc de sucombare în stare de şoc sau

>60
convulsii.

Fulgerătoare 80 Moarte fulgerătoare.

Alte manifestări: hiperpnee, hipertermie, coma este linistită, hipotonă, hipotensiune

arterială, creşterea frecvenţei cardiace, unde T aplatizată pe electrocardigramă.
Primul ajutor. Dupa evacuarea din mediul toxic se aplică imediat oxigenoterapia
izobara (O2 pe sondă nasofaringiană), operaţia continuându-se şi în timpul transportului spre
spital. În condiţii de spital, se aplică oxigenoterapia hiperbară, cu mari avantaje.
Alte măsuri terapeutice se adresează combaterii simptomatologiei, corecţiei acidozei
metabolice, se fac perfuzii cu citocrom C pentru a capta den CO de pe hemoglobina şi a
reface stocul de hemoproteine.
Profilaxie. Se acordă atenţie deosebita manipulării aparatelor casnice care pot elimina
CO. În mediul industrial se impune portul de masca cu hopcalită (care oxidează CO şi CO2).

86
 Intoxicația etanolică acută și cronică

Proprietăţi fizico-chimice. Etanolul este un lichid incolor, limpede, volatil, cu miros

caracteristic şi gust arzător, inflamabil (uşor oxidabil), solubil în solvenţi organici (acetonă,
eter, cloroform, glicerol etc) şi apă, insolubil în grăsimi.
Farmacocinetică. Etanolul este o substanţă cu o moleculă mică (CH3-CH2-OH, μr=46),
foarte uşor polarizată, fapt care îi asigură o trecere foarte facilă prin membranele biologice
(deşi este insolubil în lipide) şi o distribuţie uniformă în compartimentul hidric al
organismului.
Absorbţie. Este absorbit la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, cea mai frecventă cale
de pătrundere în organism fiind prin ingestie, mai rar inhalator sau transcutanat (în special la
sugari, care au tegumente mai subţiri şi mai permeabile, sunt posibile intoxicaţii acute
etanolice în urma frecţiilor cu loţiuni alcoolice, ca urmare a pătrunderii transcutane, căreia i se
adaugă pătrunderea inhalatorie).
La nivel digestiv, etanolul este în cea mai mare parte absorbit la nivelul duodenului
(40%) şi porţiunii superioare a intestinului subţire (jejunului), dar şi în stomac, colon, iar în
cantităţi mult mai mici în cavitatea orală şi esofag sau faringe. Rata absorbţiei depinde de
fluxul sangvin local, natura şi cantitatea celorlalte substanţe prezente în tractul digestiv,
tranzitul intestinal. Absorbţia la femei este mai rapidă ca la bărbaţi, fapt care (împreună cu
metabolizarea mai lentă şi procentul de apă mai scăzut din organism raportat la masa
corporală) contribuie la niveluri serice ale etanolului mai crescute la acestea (în cazul aceleiaşi
cantităţi de etanol ingerate raportată la masa corporală).
Glucocorticosteroizii şi starea de şoc cresc absorbţia etanolului, în timp ce prezenţa
alimentelor, în special a glucidelor şi mai ales a fructozei, dar şi a proteinelor în tubul digestiv
o scad, astfel încât concentraţiile plasmatice maxime se ating la aproximativ 30 minute – 2 ore
de la ingestie, cu o medie de o oră, în funcţie de gradul de umplere cu alimente a tractului
digestiv şi de motilitatea acestuia. Viteza absorbţiei depinde şi de tipul de băutură (soluţiile
etanolice cu concentraţie de 20% sau cele carbonatate – de tipul şampaniei – având o
absorbţie superioară).
Etanolul poate rezulta şi în urma fermentaţiei glucozei în organismul uman, fapt
frecvent în cazul ingestiei unor fructe (mere, struguri etc) care conţin atât glucoză, cât şi
fermenţii (enzimele) necesare reacţiei de fermentaţie a acesteia:
C6H12O6 → 2CH3CH2OH + 2CO2.
Transport. Etanolul traversează cu uşurinţă membranele biologice, distribuindu-se
relativ omogen la nivelul compartimentului hidric al organismului (distribuţia tisulară se face
proporţional cu cantitatea de apă conţinută), atât intracelular cât şi extracelular, volumul său
aparent de distribuţie coincizând cu cantitatea de apă din organism (~0,55-0,70L/kg). Trece cu
uşurinţă bariera hematoplacentară, pătrunzând în lichidul cefalorahidian şi creier, bariera
fetoplacentară şi bariera sânge-lapte. Nou-născuţii din mame alcoolice prezintă frecvent la
naştere sindrom de abstinenţă etanolică, mai ales cei alimentaţi artificial.
Etanolul nu se leagă de proteinele plasmatice şi nu se acumulează.
Metabolizare.
Prima etapă presupune transformarea etanolului în acetaldehidă, fiind catalizată de trei
specii enzimatice:
A. Alcooldehidrogenaza (ADH)
Intervenţia acestei enzime în metabolizarea etanolului decurge conform reacţiei:
CH3-CH2-OH + NAD+ → CH3-CHO + NADH + H+
Enzima este prezentă la nivelul citoplasmei tuturor celulelor, cu precădere însă în ficat,
apoi în creier şi stomac, iar la bărbaţi are activitate ridicată inclusiv la nivelul stomacului şi
cavităţii bucale, fapt care explică nivelurile plasmatice mai ridicate în cazul aceleiaşi cantităţi

87
de etanol ingerate raportată la masa corporală. Este prezentă şi în celulele placentei, dar
activitatea ei în ficatul fetal este minimă.
Enzima este în mod fiziologic implicată în transformarea prin dehidrogenare unor
compuşi endogeni la aldehidele corespunzătoare a (retinolului la retinal – retinalul rezultat
fiind strict necesar procesului vederii, fapt care explică de ce etanolul în consum acut şi cronic
poate da afectarea vederii – ADH fiind saturată de etanol şi nemaiputând interveni în
transformarea compusului endogen). Aceeaşi enzimă catalizează însă şi reacţii inverse,
precum transformarea endogenă a gliceraldehidei endogene, rezultată din calea glicolotică, în
glicerol, fapt care explică de ce în cursul consumului etanolic habitual, prin perturbarea
activităţii reacţii enzimatice apar esteri toxici ai gliceraldehidei, care se acumulează hepatic,
iar în final contribuie la dezvoltarea patologiei cirotice.
De asemenea, multiplele izoforme ale acestei enzime intervin frecvent în catabolismul
compuşilor exogeni: a metanolului (CH3OH) sau etilenglicolului (HO-CH2-CH2-OH),
butanolului (CH3-CH2-CH2-COOH), izopropanolului (CH3-CHOH-CH3) etc la aldehidele şi
cetonele corespunzătoare, formică (CH2O), aldehidă glicolică (OH-CH2-CHO) şi
glioxalaldehidă (HOC-COH), aldehidă butilică (CH3-CH2-CH2-COH), respectiv acetona
(CH3-CO-CH3). Cum afinitatea alcooldehidrogenazei este de 4-5 ori mai mare pentru etanol
faţă de metanol de 6-7 ori mai mare pentru etanol faţă de etilenglicol (Antigel®), iar
metanolul şi etilenglicolul nu sunt atât de toxici prin ei înşişi, cât prin aldehidele
corespunzătoare rezultate din metabolizarea lor, rezultă eficienţa etanolului ca antidot în
intoxicaţiile acute cu aceşti compuşi (se produce astfel “ocuparea” enzimei, iar toxicul va
putea fi eliminat renal înainte de transformarea sa în compusul corespunzător de o toxicitate
încă şi mai mare).
Enzima prezintă numeroase și numeroase variante alelice, cele cu activitate superioară
fiind considerate factor de protecţie faţă de dezvoltarea etilismului.
ADH are o cinetică saturabilă (cinetică de ordinul 0), în sensul că poate metaboliza o
cantitate limitată în timp (relativ redusă) de etanol (aproximativ 8 g/h, ceea ce corespunde
unei scăderi a alcoolemiei cu aproximativ 150 mg/L/h). Faptul are interes practic în medicina
legală, pentru aprecierea alcoolemiei la un moment anterior recoltării probei biologice. În
consum cronic, creşte activitatea acestor enzime, dar inductibilitatea este mult mai puţin
evidentă decât în cazul CYP2E1.
Alcooldehidrogenaza este inhibată de fomepizol (4-metil pirazol).
B. CYP2E1
Intervenţia acestei enzime în metabolizarea etanolului decurge conform reacţiei:
CH3-CH2-OH + NADPH + H+ + O2 → CH3-CHO + NADP+ + 2H2O
Este o o izoformă a citocromului P450 (CYP P450), aparţinând mycrosomal enzyme
oxidasing system (MEOS) de la nivel hepatic, metabolizează aproximativ 18% din etanolul
din organism, are proprietatea că este inductibil, fapt care explică cel puţin parţial toleranţa
etanolică dezvoltată de consumatorii cronici, intervine doar la alcoolemii peste 150 mg/L.
C. Catalaza
Intervenţia acestei enzime în metabolizarea etanolului decurge conform reacţiei:
CH3-CH2-OH + H2O2 → CH3-CHO + 2H2O
Descompune apa oxigentată, metabolizând aproximativ 2% din etanolul din organism.

Acetaldehida, produsul intermediar de metabolism a etanolului, este responsabilă de o serie de efecte

neplăcute ale consumului de etanol (greţuri, vărsături, cefalee, agitaţie, dureri abdominale, transpiraţii,
vasodilataţie cu roşeaţă cutanată şi senzaţia de căldură), de efecte vasodilatatorii, dar şi inotrop negativ, precum
şi de o serie de reacţii toxice (reacţionează cu grupările amino ale catacolaminelor și aminoacizilor, peptidelor
sauproteinelor, cu grupările sulfhidril ale unor cofactori, pe care îi inactivează (coenzima A, glutationul redus)
etc. Aceasta explică constatările experimentale conform cărora o activitate crescută a enzimelor implicate în
prima serie de reacţii sau o activitate scăzută a celor implicate în a doua serie (factorii genetici fiind responsabili

88
de viteza reacţiilor enzimatice) vor genera o cantitate superioară de aldehidă acetică, fiind negativ corelate cu
consumului cronic de etanol.

A doua etapă presupune transformarea acetaldehidei rezultate în acetat, sub influenţa

aldehiddehidrogenazei (ALDH), enzimă cu numeroase izoenzime şi variante alelice, prezentă
la nivel citosolic şi în special mitocondrial. Activitatea acesteia decurge după reacţia:
CH3-CHO + NAD+ + H2O → CH3-COOH + NADH + H+

Acetatul rezultat, împreună cu cantităţile mari de NADH provenite din reacţiile alcooldehidrogenazei şi a
aldehiddehidrogenazei, explică inhibarea în cazul consumului acut de etanol a gluconeogenezei hepatice,
blocarea glicolizei la etapa anaerobă (blocarea ciclului Krebs), cu acumulare de lactat şi acidoză lactică, dar şi
favorizarea sintezei de acizi graşi şi colesterol. O mică parte din acetat intră sub forma aceti-coenzimei A în
ciclul Krebs, cu formare de CO2 şi H2O. Se consideră că aportul caloric obţinut prin consumul etanolic este de
aproximativ 7,1Kcal/g (29,7kJ/g).

Eliminare. Etanolul nemetabolizat, în proporţie de aproximativ 10% din cel total

ingerat, este eliminat prin expir (3-7%) şi urină (2-4%), iar în cantităţi mai mici prin lacrimi,
lapte, sudoare. Diureza osmotică, furosemidul, alte diuretice de ansă, hemodializa grăbesc
eliminarea etanolului.
Etanolul nu se acumulează.

Acţiuni ale etanolului

La nivelul SNC, etanolul în consum acut determină efecte inhibitorii, efectul inhibitor
manifestându-se dinspre superior spre centrii inferiori. La concentraţii mici şi respectiv în
fazele incipiente ale intoxicaţiei acute, sunt inhibate iniţial circuitele inhibitorii, pierzându-se
controlul inhibitor al centrilor nervoşi superiori asupra celor inferiori, fapt care explică
efectele iniţial excitatorii din intoxicaţia acută sau din cazul alcoolemiilor de sub 1g/L.
Faţă de majoritatea celorlalte substanţe psihoactive şi celor care determină dependenţă,
etanolul diferă prin aceea că nu acţionează pe un sistem receptor specific. Acesta ar putea
constitui o posibilă explicaţie pentru potenţa relativ scăzută a acestuia (faţă de alte substanţe
adictive, este nevoie de o cantitatea semnificativ mai mare de etanol pentru determinarea
efectelor comportamentale şi neurochimice)
Mecanismele acestor efecte nu se cunosc, dar în consum acut etanolul favorizează
transmiterea prin căi GABA-ergice a semnalului biologic şi deprimă neurotransmisiei prin
intermediul receptorilor NMDA pentru glutamat, blocând activarea canalelor ionice prin acest
tip de receptor. Efectul etanolului asupra receptorilor NMDA explică şi fenomenele frecvente
de pierdere a memoriei evenimentelor petrecute în cursul intoxicaţiilor acut, fenomene
denumite blackout etanolic. Alte modificări observate în cazul consumului acut sunt
reprezentate de alterări ale activităţii Na+/K+ ATP-azei, scăderea activităţii fosfolipazei C
fosfatidilinozitol specifice, scăderea activităţii adenilat-ciclazei, creşterea recaptărilor de
adenozină.
În consum cronic, etanolul determină dependenţă. Efectele motivaţionale ale drogului se
evidenţiază prin creşterea nivelurilor dopaminei în circuitele “recompensei” (etanolul creşte
rata eliberării dopaminei din neuronii ariei tegmentului ventral către nucleul accumbens, dar şi
către cortexul prefrontal).
Acetaldehida are efect inotrop negativ (scăderea depozitelor catecolaminelor cardiace),
iar etanolul relaxează musculatura netedă, mai ales la nivel arteriolar (direct, dar şi indirect
prin acetaldehidă sau prin inhibarea centrului vasomotor simpatic bulbar) şi musculatura
netedă uterină (efect tocolitic) – concentraţii de 1g/L inhibă complet contracţiile uterine.

89
 Alte efecte: creşte diureza, scade presiunea intraoculară (prin efect osmotic), creşte
secreţia gastrică acidă, scade motilitatea cililor vibratili (cu favorizarea infecţiilor respiratorii),
creşte libidoul şi apetitul (la concentraţii sub 1,5g/L). Prin stimularea secreţiei de
prostaglandine accelerează motilitatea gastrointestinală. În concentraţii mari are efect iritant
pe tegumente şi mucoase, produce precipitare proteică.
Alte modificări metabolice produse ca urmare a etanolului sunt acidoza lactică,
cetoacidoza, hiperuricemia ca urmare a inducerii degradării celulare şi mai ales a acizilor
nucleici, favorizarea eliminărilor de azot, scăderea absorbţiei şi sintezei endogene proteice, cu
favorizarea degradării proteinelor cu bilanţ azotat negativ. Se produc scăderi ale potasemiei,
calcemiei, magnezemiei, zincemiei (este favorizată eliminarea renală a zincului). Excesul de
etanol în celulele hepatice determină de asemenea alterări ale metabolismului galactozei,
serotoninei, glucocorticosteroizilor şi altor amine biogene. Etanolul scade agragabilitatea
plachetară datorită scăderii eliberăriii de Tx A2. Este alterată activitatea monoaminoxidazei şi
adenilat-ciclazei plachetare.
Consumul etanolic cronic determină adaptarea SNC, prin reacţii de sens contrar
evenimentelor din cursul consumului acut: scăderea neurotransmisiei prin căi GABA-ergice şi
up-reglarea receptorilor NMDA pentru glutamat şi a unor canale de calciu voltaj-dependente
la nivel cerebral. Aceste modificări explică parţial atât toleranţa, cât şi unele modificări care
apar în cursul abstinenţei etanolice, precum agitaţie psihomotorie, convulsii, halucinaţii
vizuale. Creșterea nivelului peptidelor opioide în creier, posibila up-reglare a receptorilor
acestora în cursul consumului cronic, eficienţa naltrexonului (dar şi a altor antagonişti ai
receptorilor opioizi de tip μ, precum naloxon şi nalmefen) în tratamentul dependenţei
etanolice susţin alte posibile mecanisme ale dependenţei.

Utilizări terapeutice ale etanolului

- ca antidot în intoxicaţiile acute cu metanol sau etilenglicol; 4-metil pirazolul (fomepizol)

(inhibitor al alcool-dehidrogenazei) este propus ca înlocuitor al terapiei etanolice în astfel de
intoxicaţii;
- etanolul acţionează ca antiseptic şi dezinfectant antibacterian, iar în mai mică măsură are
efect antifungic. Efectul optim realizându-se la concentraţii de 70%, care asigură o pătrundere şi
concentrare suficientă a etanolului în celula bacteriană. Acţiunea etanolului devine eficientă în
condiţiile menţinerii la locul de acţiune cel puţin 2 minute. Etanolul nu distruge sporii bacterieni şi nici
viruşii, dar are o slabă acţiune antimicotică. Acţiunea antibacteriană are ca mecanism efectul de
precipitare al proteinelor şi deshidratarea. Deoarece etanolul solubilizează lipidele tegumentare,
determină creşterea penetrării altor antiseptice dizolvate în etanol. Aplicat local în concentraţii mici,
etanolul este revulsiv pe tegumente, dar puternic iritant pe mucoase. La concentraţii de 50-70% este
relativ bine suportat tegumentar, dar acţiunea iritantă la nivelul mucoaselor este intensă. Prin
evaporare, deduce temperatura cutanată, cu senzaţie de frig. Pe plăgi acţionează astringent. Etanolul
70%, administrat repetat, poate determina uscarea pielii şi iritaţii;
- Loţiuni alcoolice sunt utilizate ca antiseptice şi revulsive (spirturi).
- de interes istoric, etanolul a mai fost utilizat drept:
 agent hipotensor ocular, mai ales în atacul acut de glaucom şi mai puţin în boala cronică,
intravenos sau per os, exclusiv în lipsa altor agenţi hiperosmolari;
 ca tocolitic.

INTOXICAȚIA ETANOLICĂ ACUTĂ

Beţia vulgară prezintă cel mai frecvent, din punctul de vedere al manifestărilor de ordin
psihic, fazele anxioasă, maniacală, depresivă, confuzivă şi comatoasă (comă cu sau fără

90
convulsii, cu exagerarea reflexelor osteotendinoase), fără însă a fi obligatorie apariţia tuturor
acestor faze.
La unele persoane, apare însă o beţie patologică, caracterizată de o stare crepusculară pe
un fond iritativ cerebral, cu pierderea completă a discernământului critic la cantităţi relativ
mici de etanol ingerat, cu predispoziţie marcată la acte de violenţă. Cei predispuşi la astfel de
manifestări sunt mai ales suferinzii de epilepsie, cei cu accidente vasculare cerebrale,
traumatisme craniocerebrale sau intervenţii neurochirurgicale în antecedente.
În mod clasic, se descriu următoarele faze ale intoxicaţiei etilice acute, dar se impune
precizarea că aceste faze diferă foarte mult în funcţie de susceptibilitatea individuală şi de
obişnuinţa anterioară. De asemenea, există şi o mediere genetică a nivelului de răspuns la
consumul etanolic. Simptomatologia este mai pronunţată în cursul creşterii concentraţiei
plasmatice a etanolului (în faza de absorbţie) faţă de perioada scăderii concentraţiei (fazele de
metabolizare şi eliminare).
Coma etanolică, mai ales în cazul comelor repetate, este urmată de alterări ale statusului
neuronal şi ale IQ-ului.
Faza subclinică (concentraţii plamatice < 0,5 g/L ale etanolului). Doar cei care beau
pentru prima dată ar manifesta modificări semnificative, asemănătoare fazei I, dar atenuate.
Faza I (concentraţii plamatice între 0,5 - 1,5 g/L ale etanolului) – de excitaţie. Se
caracterizează prin comportament fizic şi verbal necenzurat, supraevaluarea sinelui,
nesesizarea pericolelor, euforie, dispoziţie plăcută, creşterea timpului de răspuns la stimuli,
scăderea capacităţii de răspuns la stimulii din mediu, diminuarea reflexelor, alterarea uşoară a
percepţiilor senzoriale, agitaţie psihomotorie, pierderea preciziei mişcărilor fine, logoree,
expansivitate, vasodilataţie periferică uşoară cu senzaţie de căldură şi facies roşiatic,
diminuarea capacităţilor fizice şi psihice, creşterea libidoului fără afectarea potenţei (la
concentraţii sub 1g/L).
Faza II (concentraţii plamatice între 1,5 - 2,5 g/L ale etanolului) – de beţie
alcoolică, fază medico-legală. Se caracterizează prin mers ebrios, dizartrie, alterarea a stării
de conştienţă, somnolenţă, confuzie mentală, somnolenţă, scăderea acuităţii auditive şi
vizuale, tulburări psihiatrice ce predispun la acte de violenţă, greţuri, vărsături, dureri
abdominale, creşterea diurezei, tendinţă la acidoză gastrică şi metabolică (prin acumulare de
lactat), tendinţă la hipoglicemie, hipotermie datorată vasodilataţiei. Secreţia gastrică acidă şi
creşterea peristaltismului gastric favorizează refluxul gastroesofagian, cu esofagită
Faza III (concentraţii plamatice > 2,5 g/L ale etanolului) – precomă, comă. Apare
inhibarea centrului respirator bulbar, cu hipoventilaţie, depresie cardiacă cu tulburări de ritm,
hipotermie prin vasodilataţie generalizată, midriază. Dezechilibrele potasiului şi ale sodiului
pot favoriza apariţia aritmiilor, mai ales la cei cu patologie cardivasculară preexistentă. Coma
este în general liniştită, fără convulsii, midriază, reflexe osteotentinoase abolite. Rar prezente,
convulsiile ar putea fi explicate prin hipoglicemie. Netratată, coma poate dura 6-12 ore,
dependent de gravitate, dar gravitatea comelor etanolice este superioară mai ales la copiii
mici, care pot deceda în cursul comei alcoolice.
În cursul comei, există predispoziţie pentru o serie de accidente precum traumatisme
datorate lipsei echilibrului, pancreatite acute, accidente vasculare cerebrale, vomă cu posibilă
aspirare a lichidului de vărsătură datorită alterării stării de conştienţă şi bronhopneumonie
consecutivă, uneori complicată cu mediastinită.
La concentraţii letale (4-5 g/L) (realizate prin consumul a aproximativ 300-400 mL
alcool pur) – moartea apare prin inhibarea centrilor respiratori, deprimare cardiacă, aritmii
severe. În cursul dependenţei fizice, instalarea toleranţei determină o creştere uşoară a dozei
letale.

91
 La revenirea din episodul de intoxicaţie acută, apare o stare de somnolenţă
(mahmureală), capacitate scăzută de efort fizic şi psihic, dureri abdominale, sete datorată
deshidratării (prin diureză, vomismente), confuzie mentală, stare generală de rău, inapetenţă.
Diagnosticul este foarte uşor, pe baza halenei alcoolice, simptomatologiei specifice şi a
contextului producerii intoxicaţiei.
Paralinic. Acidoză metabolică (lactică), scăderi ale potasiului total (cu scăderea în
special a rezervelor intracelulare ale K+, potasemia menţinându-se de obicei normală), .
Tratament. Necesită tratament practic exclusiv acele cazuri grave, ajunse în stadiile II
sau III ale intoxicaţiei.
Tratamentul presupune întreruperea consumului.
Nu există antidot specific.
Dacă pacientul este surprins la mai puţin de două ore de la ingestie şi în stare de
conştienţă, se poate practica provocarea vărsăturii, sau aspirarea conţinutului stomacal şi
spălătura gastrică pe sondă, ca lichid de spălătură recomandându-se bicarbonatul de sodiu
(NaHCO3), în scopul neutralizării acidităţii gastrice şi a ameliorării tendinţei la acidoză
metabolică. Introducerea sondei este dificilă la comatos, iar provocarea vărsăturii este
interzisă la această categorie.
Se impune susţinerea volemiei, asistarea funcţiilor cardiovasculare şi respiratorii,
tratamentul depresiei respiratorii şi eventualelor aritmii, tratamentul dezechilibrelor
hidroelectrolitice şi acido-bazice (perfuzii cu săruri potasice, glucoză 5-10% sau fructoză,
bicarbonat de sodiu).
Prevenirea afectării neuronale se face prin administrare de vitamine din grupul B
(frecvent se practică administrarea a 100 – 200 mg tiamină intramuscular, dar alţi autori
recomandă şi vitamine B6 şi B12).
Cazurile severe ar putea necesita forţarea diurezei cu furosemid sau hemodializă, iar în
cazul în care pacientul este violent, dar cu tensiune arterială normală se impune administrarea
de antipsihotice (levomepromazină).

Intoxicaţia etanolică cronică

Potenţa relativ mică a etanolului determină consumul unor cantitţi relativ mari, astfel
încât efectele toxice generate direct, prin intermediul etanolului, indirect, prin acetaldehidă, se
manifestă relativ pregnant. Mecanismele care explică cel puţin parţial leziunile tisulare
implică şi creşterea stressului oxidativ la consumatorul cronic, cuplat cu depleţia glutationului
redus (acetaldehida reacţionează cu gruparea –SH a acestuia), leziuni mitocondriale, tulburări
ale producţiei şi acţiunii factorilor de creştere, potenţarea leziunilor citokine-induse. În plus,
afectarea inflamatorie intestinală şi posibila malnutriţie se asociază cu o scăderea a aportului
sau măcar a absorbţeie vitaminelor, mai ales a celor din grupul B, fapt responsabil în special
de mainestările la nivelului sistemului nervos.
Clinic:
Sistemul nervos. Cele mai evidente manifestări, şi primele cronologic, vizează sistemul
nervos.
- La nivel central. Apar tulburări de mielinizare, alterări ale sistemului
neurotransmiţătorilor, deficite în sinteza unor neuromediatori, determinante ale tulburărilor
psihocomportamnetale, alterări ale scoarţei cerebeloase. Sindromul Wernicke-Korsakoff este
de asemenea o consecinţă a deficitului tiaminic, relativ specifică pentru etilism, apare cu
precădere la cei cu deficit genetic de transcetolază, se manifestă clasic prin amnezie (profundă
anterogradă şi moderată retrogradă), uneori paralizia nervului abducens şi ataxie. Faza acută a
bolii poartă denumirea de encefalopatie Wernicke şi constă în confuzie marcată, în condiţiile
absenţei agitaţiei; este uneori dificil de diferenţiat de intoxicaţia acută sau de sindromul de

92
abstinenţă. Sindromul Korsakof constă în amnezie anterogradă, cu confabulaţii. Mai rar se
manifestă demenţa etanolică (degradare etică, dispoziţie tristă, plâns facil, autoacuzare sau din
contră delir de persecuţie, vise terifiante), halucinoza alcoolică (halucinaţii gustative sau
olfactive, impresia că cineva încearcă otrăvira “mâncării”) sau parafrenia confabulatorie.
- La nivel periferic. Apare o neuropatie simetrică bilaterală, cu scăderea vitezei de
conducere nervoasă, parestezii distale ale mâinilor şi picioarelor.
Organe de simţ. Pot apărea tulburări de gust, alterări ale mirosului, dar mai eles ale
nervului optic, cu tulburarea nedureroasă a acuităţii vizuale (modificările sunt bilaterale şi
simetrice, frecvent însoţite de degenerare nerosoasă). Modificările sunt mult mai evidente în
cazul ingestiei de metanol.
Aparat digestiv
- Tub digestiv. Apare gastrita, ileită şi duodenită, colita, cu afectarea absorbţei
principiilor alimentare, în special a proteinelor şi vitaminelor. Posibila malnutriţie şi
malabsorbţie ar putea avea drept cauză tendinţa la accelerare a peristaltismului (uneori cu
diaree cronică), datorată excesului sintezei de prostanoizi. Hiperaciditatea gastrică, combinată
cu accelerarea tranzitului intestinal, determină reflux gastroesofagian, cu dezvoltarea în timp a
unei esofagite erozive, a rupturilor sângerânde ale mucoasei esofagiene (sindrom Mallory-
Weiss), favorizarea leziunilor precanceroase ale mucoasei esofagiene.
- Glande anexe. Afectarea hepatică este cel mai comun tip de afectare generată de
abuzul etanolic, 15-30% din băutorii “înrăiţi” dezvoltând boală hepatică severă. Steatoza
hepatică (afecţiune ale cărei stadii iniţiale sunt considerate reversibile) se datorează alterărilor
metabolismului lipidic prin consumul etanolic repetat, şi e frecvent urmată cronologic de
ciroză alcoolică, iar în unele cazuri de cancere hepatice. Femeile par a fi mai susceptibile la
acţiunile hepatotoxice ale etanolului faţă de bărbaţi. Creşte riscul de infectare heaptică cu
virusurile hepatitice B şi C. Etanolul poate determna scleroză perivenulară hepatică.
Etanolul are efecte toxice directe asupra acinilor pancreatici, determinând în consum
cronic pancreatită cronică, alterarea permeabilităţii epiteliului ductal şi favorizarea formării
conglomeratelor proteine şi a calculilor din carbonat de calciu.
Manifestări asemănătoare pot afecta glandele salivare, cu modificări ale volumului şi
compoziţiei salivei.
Tegumente. Vasodilataţia și ectaziile vaselor mici sunt o caracteristică relativ frecventă
a faciesului etanolicilor. În plus, apar nevi, telangiectazie linearăpredispoziţii catre eczeme
discoidale, precipitarea leziunilor psoriazice, favorizarea infecţiilor cutanate bacteriene şi
fungice, dermatitei seboreice.
Aparat locomotor. Modificările metabolismului calciului, cu risc crecut de osteonecroză
de cap femural. Tendinţa la osteoporoză ar putea fi datorată creşterii sintezei de
prostaglandine. Creşterea riscului fracturilor osoase se datorează nu doar osteoporozei, ci şi
traumatismelor frecvente la alcoolici.
Aparat cardiovascular. Dozele moderate de etanol pot avea efecte favorabile la nivel
cardiovascular, în special la cei care nu iau medicaţie. Are loc scăderea contractilităţii
miocardice, concomitent cu vasodilataţie, cu reducerea presiunii arteriale şi creşterea
compensatorie a frecvenţei cardiace şi a debitului cardiac. Dar creşterile consumului
miocardic de oxigen după efort sunt mai mari în condiţiile consumului de etanol. Un consum
de 20-40g/zi pe parcursul unui an poate avea efecte favorabile, constând în scăderea riscului
morţii prin boli cardivasculare, creşterea colesterolului HDL şi scăderea agregabilităţii
plachetare. Consumul a peste 60g etanol/zi este din contra, urmată de o creştere a tensiunii
arteriale, dependent de doză, care însă revine la normal în cursul câtorva săptămâni de
abstinenţă. Consumul cronic masiv determină cardiomiopatie dilatativă, cu scăderea marcată a
capacităţii contractile ventriculare şi atriale, formarea trombilor murali, posibilă insuficienţă
mitrală prin creşterea dimensiunilor cordului, tendinţă la aritmii (accentuată şi de modificările

93
hiroelectrolitice). Consumul exagerat creşte riscul aterogen şi favorizează accidentele
vasculare cerebrale.
Aparat respirator. Creşte riscul infecţiilor respiratorii, poate apărea faringolaringită cu
îngroşare vocii, scade capacitatea vitală.
Aparat urinar. Mioglobinemia poate determina necroză tubulară acută.
Aparat reproducător.
- Bărbaţi. Au fost raportate cazuri de ginecomastie la bărbaţi, probabil datorate creşterii
producţiei de prolactină, atrofie testiculară severă şi ireversibilă, cu afectarea (contractarea)
tubilor seminiferi şi pierdere de celule spermatice. Neuropatia şi tulburările circulatorii
afectează potenţa, iar consumul cronic pe perioade lungi poate determina scăderi ale
libidoului.
- Femei. O posibilă scădere a fertilităţii a fost detectată în cazul femeilor care consumă
mai mult de 60 g etanol pe zi în mod cronic, fără a exista informaţii privind reversibilitatea
fenomenului.
Sânge şi sistem hematopoetic. Deficitul de acid folic şi vitamină B12 determină de obicei
creşterea volumului eritrocitar mediu, dar anemia apare doar în cazurile severe. Mai rar apare
neutrofilie hipersegmentată, reticulocitopenie şi măduvă osoasă hiperplazică. Modificări
sideroblastice pot surveni concometent, în prezenţa malnutriţiei severe. Modificarea acută a
producţiei de globule roşii atinge semnificaţia clinică la săptămâni – luni după episodul acut.
Etanolul agravează anemia prin blocarea transformării piridoxinei în piridoxal-fosfat (forma
activă a vitaminei B6).
Producţia globulelor albe poate să scadă, ca şi chemotaxia, mobilitatea şi aderenţa
granulocitelor şi răspunsul hipersensibilitatea întârziată la diverşi antigeni (cu posibilă
negativare a intradermoreacţiei la tuberbulină). Modificările leucocitelor sunt de obicei
temporare. Poate apărea şi granulocitoză toxică
Unii alcoolici manifestă o uşoară trombocitopenie, rar asociată cu hemoragie, datorată
scăderii supravieţuirii şi modificării funcţiei plachetare, hipersplenismului (la rândul său
consecinţă a afectării hepatice), scăderea agregabilităţii plachetare ca urmare a scăderii
producţiei de Tx A2. Modificările seriei trombocitare revin în general la normal după o
săptămână de abstinenţă.
Sistem imun. Modificările seriei albe anterior descrise determină o creştere a
susceptibilităţii la infecţii de diverse tipuri (în special respiratorii, la care contribuie şi
scăderea mişcărilor cililor vibratili şi a hepatitelor cu virusurile B şi C).
Sistem endocrin. Pot apărea creşteri ale prolactinemiei, cu ginecomastie, atrofie
testiculară şi ovariană, tulburări ale secreţei de progesteron prin atrofia corpului galben. Apar
scăderi ale tiroxinei şi mai puţin evidente ale triiodotironinei, iar secundar afectării hepatice şi
tulburărilor hidroelectrolitice consecutive (mai ales dacă ciroza se complică cu ascită) apare
hiperaldosteronism secundar.
Alte modificări metabolice. Apar tulburări de ciclu menstrual, cu amenoree în cazurile
mai grave, atrofie ovariană şi a corpului luteal (cu scăderea fertilităţii, risc crecut de cancer
mamar (după unele date relativ recente). Afectarea hepatică se poate solda cu deshidratare
secundară ascitei, dar în mod obişnuit etanolicul este hiperhidratat. Hiperaldosteromismul
secundar afectării hepatice poate determina scăderi ale potasemiei. Mai apar scăderi ale
calcemiei, fosfatemiei, magenezemiei, zincemiei – etanolul favorizează eliminările urinare de
zinc.
Etanolul şi riscul neoplaziilor. Etanolicii au un risc mai mare decât populaţia generală
în a dezvolta cancer al cavităţii bucale, faringelui, laringelui, esofagului, iar dovezi relativ
recente demonstrează o uşoară creştere a riscului de cancer mamar. Cei cu ciroză alcoolică
sunt expuşi riscului apariţiei carcinoamelor hepatocelulare. Riscul crescut al neoplaziilor nu s-

94
ar datora însă etanolului per se, ci într-o mult mai mare măsură altor substanţe cu potenţial
cancerigen sau procancerigen conţinute în băuturile alcoolice, mai ales în cele fermentate.
Efecte la femeia gravidă şi la produsul de concepţie.
1. Consumul a peste 20 g (1 unitate) etanol/zi dublează riscul avortului spontan în
trimestrul al doilea de sarcină (mecanismul fiind probabil creşterea producţiei de
prostaglandine). Consumul de etanol în cazul mamei are consecinţe fetale, perioada de risc
maxim fiind între săptămânile 4 şi 10 de dezvoltare intrauterină.
2. Sindromul alcool fetal este definit ca o asociere între oricare dintre următoarele
elemente: modificări faciale cu fante palpebrale îngustate, concha slab dezvoltată, dinţi mici
cu defecte ale smalţului, defecte septale atriale sau ventriculare, pliuri palmare aberante şi
limitarea mişcărilor articulare, microcefalie cu retardare mentală.
Etanolul devine o substanţă interzisă gravidelor. Ficatul fetal are o cantitate foarte mică
de alcooldehidrogenază. Mecanismele afectării fetale prin etanol sunt insuficient cunoscute.
Modelele experimentale şi umane au evidenţiat inducerea degenerării apoptotice la nivelul
ţesutului nervos, precum şi a migrărilor celulare anormale în cazul neuronilor şi celulelor
gliale. În culturile celulare, etanolul reduce semnificativ peocesul de dezvoltare neuronală.
Toxicitatea etanolului la nivelul sistemului nervos central s-ar putea datora interferării cu
sinteza şi funcţionalitatea unor molecule de adeziune, precum L1 (o moleculă de adeziune
asemănătoare receptorilor imunoglobulinici) şi a gangliozidelor.
Corelaţii etilism – patologii preexistente. Etanolul determină agravarea unor afecţiuni
psihiatrice (schizofrenii, psihoze bipolare, epilepsii). Este agravată evoluţia hepatitelor
infecţioase cu virusuri B şi C, cu favorizarea evoluţei către ciroză hepatică şi carcinom
hepatic.
Alte manifestări. Deşi consumul acut determină deshidratare, majoritatea alcoolicilor
cronici sunt hiperhidrataţi, în special datorită consumului unor cantităţi mari de apă ca vehicul
al etanolului. Aportul caloric este în general crescut la alcoolici, etanolul însuşi reprezentând
aport energetic, dar există cazuri frecvente de etanolici subnutriţi. În plus, afectarea
inflamatorie a segmentelor tubului digestiv determină malabsorbţia principiilor nutritive.
Consumul cronic etanolic creşte riscul de moarte, mai ales datorită afectărilor hepatice,
neoplaziilor maligne, accidentelor, predispoziţiei către suicid.
Paraclinic:
Creşteri: uricemie, AST, bilirubină, GGT, creatinkinaza, mioglobinemie şi
mioglobinurie (rar) – expresie a distrugerii fibrelor musculare, cortizolul, volumul eritrocitar
mediu, transferina-carbohidrat deficitară, trigliceridele serice, hiperaldosteronism secundar,
hormonul somatotrop.
Scăderi: albuminemie, nivelul plasmatic al triiodotironinei (T3) şi în mai mică măsură
tetraiodotironinei (T4), vasopresinei.

Tratamentul dependenţei etanolice

Etanolul este considerat drog (substanţă de abuz). Este cea mai la îndemână şi mai
frecvent consumată substanţă care poate determina dependenţă fizică şi psihică, de intensitate
medie.
Tipul I de alcoolism afectează în mod relativ egal bărbaţii şi femeile, este mult mai
comun decât tipul II, are o etiologie în al cărei caz factorii genetici şi cei de mediu au o
proporţie aproximativ egală, abuzul alcoolic începe de obicei după vârsta de 25 ani,
severitatea consumului şi a modificărilor la nivelul sistemului nervos şi în general sunt de
severitate redusă, iar pacientul prezintă în puţine cazuri probleme medico-legale legate de
consumul etanolic. Istoricul familial poate evidenţia prezenţa unui consum etanolic, în general
moderat, la oricare dintre părinţi.

95
 Tipul II de alcoolism este întâlnit practic exclusiv la bărbaţi, factorii genetici au rolul
predominant în acest tip de consum, bărbaţii genetic predispuşi către alcoolismul de tip II au
un risc de 9 ori mai mare decât populaţia generală pentru etilism. Acest tip de abuz etanolic se
manifestă încă din copilărie sau adolescenţă, este considerat ca fiind sever şi se asociază
frecvent cu probleme medico-legale. Cei predispuşi au în general o personalitate impulsivă,
uşor excitabilă, comportament necenzurat, tulburări sociale în antecedente. Tatăl biologic al
alcoolicului se dovedeşte de obicei a fi el însuşi suferind de alcoolism sever.

Epidemiologie
Etilismul este o problemă reală şi foarte gravă de sănătate publică, a cărei prevalenţă
este estimată în SUA la peste 5,55% din populaţie (aproximativ 15.100.000 persoane), în timp
ce în România consumul cronic de etanol şi dependenţa etanolică sunt cu siguranţă
subdiagnosticate.

Una dintre caracteristicile esenţiale ale consumului de substanţe adictive este caracterul
compulsiv (subiectul continuă să consume, în ciuda conştientizării consecinţelor negative ale
consumului).
Noţiunea de dependenţă psihică efectul plăcut, euforizant, determinat de administrarea
unei substanţe adictive, determină subiectul să îşi (auto)admnistreze în mod repetat substanţa .
Noţiunea de dependenţă fizică relevă faptul că organismul este “obişnuit” să-şi
desfăşoare activitatea şi funcţionează mai bine în prezenţa etanolului (a substanţei de abuz în
general). Noţiunile de toleranţă la acţiunea substanţei de abuz şi sindrom de abstinenţă la
întreruperea administrării substanţei sunt definitorii pentru fenomenul de dependenţă fizică.
Toleranţa şi sindromul de abstinenţă relevă fenomenele adaptative organismului la prezenţa
cronică a substanţei la nivelul unor ţesuturi, în special la nivel SNC.
 toleranţa la acţiunea substanţei → aceleaşi cantităţi care la primele administrări
determinau o anumită intensitate a efectului ajung ca în consum cronic să determine un efect
de o intensitate mult mai mică faţă de cazul primelor administrări, respectiv este nevoie de
doze din ce în ce mai mari pentru obţinerea unei intensităţi a efectului care iniţial era obţinută
la doze mult mai mici. Apare uneori chiar o semnificativă creştere a dozei letale;
 sindromul de abstinenţă la întreruperea consumului substanţei → constă în
apariţia unor serii de manifestări care cuprind simptome şi semne comune întreruperii
administrării diferitelor substanţe de abuz, dar mai ales o simptomatologie caracteristică
întreruperii administrării substanţei respective. Manifestările din cursul abstinenţei în general
reprezintă opusul celor determinate de consumul acut, respectiv de cel determinat de
administrarea primelor doze ale respectivei substanţe de abuz. Intensitatea şi gravitatea
simptomelor din cursul abstinenţei este direct proporţională cu durata perioadei de abuz, cu
intensitatea abuzului şi cu gradul de bruscheţe cu care s-a produs administrarea drogului.

Toleranţa etanolică este încrucişată cu alte substanţe deprimante ale SNC, în special cu
barbituricele şi benzodiazepinele.
Mecanisme ale toleranţei
1. Pe lângă adaptările survenite la nivel central, dar înaintea acestora, survine şi o
aşa-numită toleranţă metabolică. În decursul a două săptămâni de consum zilnic, ficatul îşi
poate creşte rata metabolizărilor cu peste 30%. La acest tip de adaptare contribuie
inductibilitatea CYP2E1, în mai mică măsură şi a alcooldehidrogenazei, dar şi creşterea
capacităţii de oxidare a NADH inclusiv prin şi creşterea activităţii sistemelor navetă pentru
“transportul” NADH la nivel mitocondrial sau creșterea producţiei de citokine şi
prostaglandine la nivel hepatic, care la rândul lor cresc consumul de oxigen.

96
 2. Modificări la nivelul sistemului nervos central sunt expresia “în oglindă” a
modificărilor determinate de consumul acut, reprezentând fenomene adaptative la consumul
cronic:
 scăderea neurotransmisia prin căi GABA-ergice;
 up-reglarea receptorilor NMDA pentru glutamat şi a unor canale de calciu voltaj
dependente la nivel cerebral.
Sindromul de abstinenţă etanolică
Mecanisme de producere. S-a evidenţiat o scădere a nivelului de dopamină la nivelul
nucleului accumbens în cursul abstinenţei etanolice.
Clinic. Lipsa posibilităţii de administrare a etanolului determină, la consumatorul
cronic, în decurs de maxim 48 ore (în general după 6-8 ore – unii pacienţi dezvoltând sevraj
chiar dimineaţa, la trezire) de la ultima ingestie, o serie de manifestări, corelate cu severitatea
şi ritmul consumului (un consum îndelungat, a unor cantităţi mari, determină o
simptomatologie mai rapid instalată şi mai evidentă). Uneori, sindromul de abstinenţă are o
intensitate moderată, asemănătoare unei stări prelungite de mahmureală. Manifestările devin
maxime în zilele 2-3 de sevraj şi se dispar după ziua a patra – a şasea. Însă unele manifestări
precum anxietatea, tulburările de somn, uşoare modificări ale funcţiei sistemului nervos
autonom pot persista până la 6 luni în cadrul sindroamelor de abstinenţă prelungite, crescând
riscul recăderilor. Persoanele obişnuite cu consumul unor cantităţi mari, la intervale scurte,
pot prezenta simptomele dependenţei chiar şi doar la reducerea uşoară a dozelor de etanol.
I. Faza predeliurium include două subfaze:
A. Faza modificărilor vegetative, caracterizată prin tremurături, creşteri ale frecvenţei
cardiace şi respiratorii (cu posibilă alcaloză respiratorie), transpiraţii reci, dureri musculare,
dispneee, agitaţie psihomotorie, ostilitate, incapacitate de concentrare, tulburări ale
peristaltismului digestiv.
B. Faza de anxietate – la simptomatologia anterioară se pot adăuga anxietatea, agitaţie,
visele terifiante, insomnie, posibil atacuri de panică.
II. Faza de delirium tremens – simptomelor de la fazele anterioare li se adaugă
tremurături ale membrelor, halucinaţii vizuale (de obicei halucinaţii terifiante zoopsice),
uneori şi halucinaţii auditive sau tactile, confuzie marcată, iar în cazurile grave pot apărea
convulsii tonicoclonice generalizate (de obicei în ultimele 48 ore de la oprirea administrării),
posibil febră. Aceste simptome grave sunt în general limitate (apar la maxim 5% din
alcooloci), iar convusiile apar la mai puţin de 3% din etanolicii în sevraj.
Paraclinic. Posibilă alcaloză respiratorie secundară hiperventilaţiei .............. .
Tratamentul este etapizat, adaptat gravităţii simptomatologiei şi dependent de fază. În
cazul în care sunt prezente doar simptomele vegetative, se recomandă supraveghere, controlul
pulsului şi tensiunii arteriale, a ventilaţiei, hidratare – considerate suficiente la aproximativ
66% din etanolicii în sevraj, eventual administrare de vitamine din grupul B (B1, B6, B12).
Faza de anxietate impune administrarea în plus faţă de măsurile anterioare a unui anxiolitic
(diazepam, 20-40 mg oxazepam 60 mg la 2 ore, lorazepam 1 mg la 2 ore sau clodiazepoxid,
300 mg/zi per os), iar faza de delir impune de obicei administrarea unui antipsihotic
(levomepromazină, 12,5-25 mg subcutanat sau haloperidol, 50-100 mg subcutanat).
Frecvent, se remarcă dezvoltarea unei toleranţe încrucişate între etanol şi
benzodiazepine, fapt care justifică utilizarea unor doze mari ale acestora din urmă pentru
tratamentul abstinenţei. Utilizarea benzodiazepinelor cu durată scurtă de acţiune (oxazepam,
lorazepam) este benefică în special la pacienţii vârstnici, cu afecţiuni hepatice (datorită
metabolizării şi eliminării lor preponderent pe cale renală, dar şi datorită faptului că din
metabolizarea lor nu rezultă metaboliţi intermediari cu activitate biologică), precum şi la cei
cu delir, demenţă sau alte tulburări cognitive. Faţă de benzodiazepinele cu durată de acţiune
lungă, acestea prezintă şi avantajul posibilitaţii de administrare intravenoasă sau

97
intramusculară, dar şi dezavantajul necesităţii unor administrări mai frecvente. Alt sedativ
hipnotic utilizat în special în trecut în cadrul sevrajului etanolic este clometiazol. Se asociază
propranolol, pentru reducerea simptomelor cardiovasculare.
La cei refractari la administrarea benzodiazepinelor, s-ar recomanda tratament cu
barbiturice.
Tratamentul dependenţei etanolice
A. Tratament “convenţional”
1. Medicamente momentan în folosinţă
a. Terapia sensibilizantă (aversivă)
Disulfiram (Antabuz®, Antalcool®) (tetraetilthiuram) este un antioxidant utilizat pe
scară largă în industria cauciucului.
Mecanism de acţiune. Acţionează doar în prezenţa unor cantităţi mici de etanol, prin
inhibarea aldehiddehidrogenazei, cu acumulare de acetaldehidă, efectul disulfiramului fiind de
fapt datorat acestei acumulări (acetaldehida determinând greţuri, vărsături, cefalee, dureri
abdominale, posibil diaree, vasodilataţie periferică cu senzaţia de căldură, roşeaţă a feţei şi
gâtului şi posibil hipotensiune arterială, anxietate).
Farmacocinetică. Disulfiramul este rapid absorbit din tractul gastrointestinal, totuşi
fiind nevoie de aproximativ 12 ore penru ca acţiunea sa să fie completă. Efectele neplăcute
date de asocierea etanol - disulfiram se manifestă în aproximativ câteva minute şi pot dura de
la aproximativ 30 minute, la câteva ore, depenzând de concentraţia ambelor substanţe şi de
susceptibilitatea indiviuală. Eliminarea disulfiramului este lentă, fiind nevoie de câteva zile
pentru o eliminare completă.
Efecte secundare şi adverse. Disulfiramul inhibă metabolizarea altor medicamente,
precum izoniazida, fenitoina, anticoagulantele orale. Disulfiramul poate determina uşoare
creşteri ale enzimelor hepatice; nu există studii care să precizeze siguranţa administrării sale
în cursul sarcinii. Este contraindicat în sarcină, insuficienţă hepatică şi renală, hipertensiune
arterială, diabet zaharat, accidente vasculare cerebrale în antecedente. Ca efecte adverse s-au
raportat şi cazuri de dureri toracice, aritmii, depresie respiratorie, infarct miocardic şi chiar
moarte.
Mod şi condiţii de administrare; posologie. Disulfiramul trebuie administrat doar în
mediu spitalicesc, sub strictă supraveghere medicală şi numai după ce pacientul şi-a dat
consimţământul scris. Pacientul trebuie să cunoască riscurile asociate unui astfel de tratament.
Administrarea disulfiramului se face împreună (concomitent) cu mici cantităţi de etanol.
Dozele recomandate sunt de 200 - 250 mg, seara, înainte de culcare (variaţii între 125 -500 mg).
Se adminstrează după o abstinenţă etanolică de minim 24 ore, iar durata tratamentului trebuie
individualizată în funcţiei de gravitatea consumului şi de particularităţile individuale ale răspunsului la
tratament.
Eficienţa tratamentului cu disulfiram este discutabilă. Este superioară în cazul
pacienţilor cu un nivel socioeconomic ridicat, un un înalt grad de motivaţie în ceea ce priveşte
dorinţa de a renunţa la consumul de etanol, sau la acei pacienţi în al căror caz consumul de
etanol se face consecutiv unor evenimente trigger. Eficienţa este redusă la cei cu nivel
socioeconomic scăzut şi mai ales în cazul asocierii unor comorbidităţi de ordin psihiatric
(schizofrenii, depresie majoră). În aceste din urmă situaţii riscul de comportament
autodistructiv contraindică de obicei utilizarea disulfiramului.
În statele foste sovietice, se foloseşte implant subcutanat cu disulfiram, pentru obţinerea
unor efecte pe perioade lugi de timp (ani), fără ca pacientul să fie obigat la administrări
repetate ale medicaţiei, dar şi fără posibilitatea de control a relaţiei doză – efect. Efectele
adverse şi riscurilor sunt importante.
Efect disulfiram-like (clinic evident, explicat prin inhibarea aldehid-dehidrogenazei)
prezintă şi alţi compuşi: derivaţii netroimidazolici: metronidazol, tinidazol, ornidazol;
griseofulvină; procarbazină; unele sulfoniluree antidiabetice (clorpropamidă, tolbutamidă,

98
glibendamidă, tolazolidă); cloralfibrat; unele cefalosporine (cefoperazonă, cefamandol,
cefotetan, latamoxef); litiul – utilizat ca terapie sensibilizantă.
b. Alte principii active
Terapia anti-craving.
Naltrexone este un antagonist opioid (antagonizează receptorii μ), care datorită unei
bune absorbţii digestive şi a unui efect relativ redus de prim pasaj hepatic poate fi administrat
pe cale orală. Ideea administrării acestui drog la etanolici a pornit de la constatările conform
cărora în cursul consumului cronic de etanol au loc creşteri ale nivelurilor cerebrale ale
peptidelor opioide endogene, concomitent cu down-reglarea receptorilor pentru aceste
substanţe endogene. De asemenea, studii pe animale de experienţă au demonstrat că
administrarea de etanol este urmată de creşterea consumului de etanol, în timp ce
administrarea de antagonişti opiozi de scăderea acestui consum. Doza recomandată pentru
tratamentul addicţiei etanolice este de 50 mg în priză unică zilnică. Efectele adverse ale
naltrexonei includ hepatotoxicitatea (posibile creşteri ale transaminazelor), hepatotoxicitate
care se cumulează cu cea determinată de etanol. Drogul nu este recomandat celor care
asociază tratament cu analgetice sau antidiareice opioide sau morfinamanilor (ar precipita un
sindrom de abstinenţă la opioide). În privinţa eficienţei, studiile placebo-controlate au
demonstrat o scădere a incidenţei recăderilor la loturile care primesc naltrexone faţă de cele
cu placebo.
Nalmephene este un alt antagonist al receptorului opoizi de tip μ (mai selectiv pe aceşti
receptori decât naltrexone), aflat în prezent în faza cercetărilor clinice pentru tratamentul
alcoolismului. Avantajele sale faţă de naloxone ar fi: o mai bună biodisponibilitate şi o durată
de acţiune mai lungă, afinitate mai mare faţă de receptori. De asemenea, nu există dovezi ale
unei afectări hepatice dependente de doză în cazul acestui principiu activ.
După caz, mai pot fi utilizate anxiolitice (principiu: înlocuirea “liniştitorului”
reprezentat de etanol cu un altul, mai controlat) (clordiazepoxid - Librium® sau diazepam).
c. Apomorfina şi rădăcina de ipeca (ipeca radix) se pot folosi ca aversive (emetizante).
2. Medicamente despre care se speră că ar putea fi utilizate în tratamentul etilismului
Acamprosat (calciu acetil homotaurină, Campral®) este un compus analog sintetic al acidului γ-amino
butiric (GABA), care însă acţioneză ca antagonist NMDA. Reduce incidenţa recăderilor şi creşte perioada de
abstinenţă. Mecanismul de acţiune este doar parţia cunoscut. Substanţa are asemănare structurală cu o serie de
aminoacizi neuromediatori endogeni (GABA, homotaurina). Se consideră că acamprosatul manifestă acţiuni
asemănătoare taurinei în exercitarea efectului pe receptorii GABA-ergici şi pentru glutamat de la nivelul
nucleului accumbens. Totodată, supimă penetrarea intracelulară a clciului indusă de către procesul excitator,
alterând astfel conformaţia spaţială a receptrilor NMDA. Determină o normalizare, o revenire la starea bazală, de
dinaintea consumului cronic etanolic, a receptorilor de tip NMDA şi a sensibilităţii agoniştilor la aceşti receptori.
Ca efect se remarcă o scădere a ingestiei spontane de etanol (efect anti-craving) şi a incidenţei reluării
consumului. Principalul efect advers raportat este diareea. A fost aprobat spre utilizare clinică de către FDA în
2004.
Neramexan şi memantina (alţi antagonişti NMDA), sunt în studiu.
Perspective: utilizarea de antagonişti AMPA, mGluR-5-R (Acamprosat).
Ondasetron – antagonsit 5-HT3, utilizat în special ca antiemetic, s-a dovedit a reduce consumul etanolic la
cei cu etilism recent instalat.
Fluoxetin şi paroxetin (inhibitori selectivi al recaptării serotoninei) atenuează consumul etanolic la
pacienţii etanolici, dar nu şi la cei cu depresie.
Buspirona 5-HT1A.
Ritanserina 5-HT2.
Antidepresive triciclice (desipramină).
Modificatori ai neurotransmisiei GABA-ergice şi prin receptori NMDA şi AMPA pentru glutamat.
Unii antagonişti selectivi D1 şi D2.
B. Tratamenul homeopat. Lycopodium şi Psorinum scad înclinaţia individului către
consumul de etanol.
C. Psihoterapia. Este foarte importantă.

99
 Intoxicaţia acută cu acizi şi baze tari

Exemple de baze tari care produc mai frecvent intoxicaţii:

- NaOH (hidroxid de sodiu, sodă caustică, utilizat în mediu rural pentru fabricare săpunurilor de casă)
- KOH (hidroxid de potasiu, potasă caustică, utilizat în mediu rural pentru fabricare săpunurilor de casă)
- Ca(OH)2 (hidroxid de calciu, var stins)
- NH4OH (hidroxid de amoniu, utilizat în curăţătorii, ca dezinfectant – bază relativ slabă)
- carbonatul de sodiu, carbonatul de calciu (Na2CO3 / CaCO3) au în mediu apos reacţie bazică. Leziunile produse sunt
foarte asemănătoare cu cele determinate de bazele tari.

Exemple de acizi tari care produc mai frecvent intoxicaţii:

- H2SO4 (acid sulfuric, în acumulatorii autoturismelor)
- HF (acid flourhidric)
- HNO3 (acid azotic)
- HF (acid fluorhidric, reactivul xantocromatic – culoare galbenă).
Majoritatea pot fi găsiţi aproape în exclusivitate în laboratoare sau în industria chimică.

Se discută strict cazul intoxicaţiei acute prin ingestia de soluţii ale acizilor sau bazelor
tari menţionate. Nu ne referim la cazul arsurilor cauzate de aceste substanţe corozive la nivel
tegumentar, la leziunile în urma inhalării sau pătrunderii pe cale conjunctivală a acestora. De
menţionat faptul că în cazul arsurii cutanate, cantitatea de toxic absorbită în circulaţia
sistemică ar putea determina simptomatologie specifică (acidoză, alcaloză, afectare hepatică
sau renală, de exemplu în cazul intoxicaţiei cu acid sulfuric).

Circumstanţe de producere – accidental, suicid sau parasuicid.

Patogenie. Ingerarea soluţiilor conţinând substanţele menţionate determină leziuni tip

arsură la nivelul fragmentelor de tub digestiv traversate. Arsura poate fi de gravitate mică
(caracterizată prin eritem, flictene) până la gravă, penetrantă, soldându-se cu perforaţia
fragmentului de tub digestiv traversat la diverse niveluri. Antrenează o puternică reacţie
inflamatorie şi leziuni necrotice.
Intensitatea leziunii depinde mai ales de concentraţia soluţiei ingerate, secundar însă şi
de cantitatea acesteia.
Reacţia toxicului cu structurile tisulare întâlnite este exotermă, astfel că la arsura de tip
chimic se supraadaugă o arsură de tip termic.
Bazele tari determină formarea de proteinaţi alcalini solubili, iar împreună cu
trigliceridele membranelor celulare formează săpunuri, care difuzează rapid la nivel profund
(necroză de lichefiere, cu extindere rapidă).
În contrast, acizii tari determină formarea de proteinaţi acizi insolubili (necroză de
coagulare, cu extindere relativ limitată) – deci teoretic leziuni mai puţin grave decât cele
determinate de baze.

Simptomatologie
- durere puternică, cu senzaţie de arsură, la nivelul fragmentelor de tub digestiv
traversate de toxic (durere la nivelul cavităţii orale, retrosternală, epigastrică)
- disfagie (reacţia inflamatorie de la nivel faringian şi esofagian nu permite înghiţirea);
- disfonie (afectarea şi a căilor aeriene, care comunică cu cele digestive);
- dispnee (afectarea şi a căilor aeriene, care comunică cu cele digestive);
- sialoree, cu scurgerea salivei în exteriorul gurii (se explică prin reacţia inflamatorie de
la nivel faringian şi esofagian, nu permite înghiţirea salivei);
- adesea, vărsături şi diaree serosangvinolente;
- manifestări de tip acidoză sau alcaloză, insuficienţă respiratorie;

100
 - afectare hepatorenală, care poate merge până la insuficienţă hepatorenală, mai ales în
cazul ingestiei de acid sulfuric;
Pacientul poate fi în stare de şoc (datorat efectele toxicului, deshidratării secundare
sialoreei, reacţiei inflamatorii, diareei serosangvinolente şi vărsăturilor).
În cazul penetrării de către leziune a fragmentului de tub digestiv, pot apărea
simptomele unei mediastinite (perforaţia esofagolui, mai rar faringelui) sau peritonite
(perforaţia fragmentului subdiafragmatic al esofagului sau mai rar, stomacului) toxicoseptice.
În acest caz, intervenţia chirurgicală trebuie realizată de urgenţă.

Tratament
NU
1. utilizare de antidot (neutralizarea soluţiiei acide cu soluţie bazică sau a soluţiei bazice
cu soluţie acidă). S-ar adăuga o arsură pe tubul digestiv deja supus unei arsuri chimice; reacţia de neutralizare
este exotermă, deci arsura de tip termic ar agrava simptomatologia . Totuşi:
- în cazul intoxicaţiei cu acizi tari – se poate administra o soluţie diluată de NaHCO3
(bicarbonat de sodiu) sau oxid de magneziu (MgO); în cazul intoxicaţiei cu baze tari, putem
administra o soluţie diluată de acid acetic sau citric. În cazul intoxicaţiei cu HF (acid
fluorhidric) – putem sda produse lactate (iaurt, smântână) sau săruri de calciu (gluconat de
calciu, lactat de calciu).
2. Nu provocăm vărsătura (substanţa ar traversa din nou tubul digestiv deja afectat), nu spălătură
gastrică pe sondă (sonda e dificil de introdus pe tubul digestiv inflamat, la pacientul cu arsură, tulburări de
deglutiţiei etc, mai mult: aderă de ţesutul ars şi inflamat şi scoatem sonda cu tot cu fragmente din mucoasa
tubului digestiv!!!!!).
3. Nu administrăm purgative sau diuretice în scopul grăbirii eliminării toxicului.
Acidul sau baza, la nivelul stomacului, provoacă cele mai puţine leziuni (aici pH-ul este prin excelenţă
puternic acid, în cazul intoxicaţiei cu acizi tari rezistenţa este mai bună, iar în cazul intoxicaţiei cu baze tari,
neutralizarea nu pune probleme deosebite). În intestin, ca şi în fragmentele de tub digestiv superioare stomacului,
leziunile sunt mai grave.

Măsuri terapeutice
- eventual la domiciliu – hidratare puternică (pacientul e deshidratat, secundar
sialoreei, reacţiei inflamatorii, diareei serosangvinolente şi vărsăturilor); hidratarea se poate
face la domiciliu, cu apă, preferabil distilată dacă avem, prin administrare de lichide pe cale
internă, continuând la spital prin administrare internă (preferabil cu soluţie izotonă – ser
fiziologic) şi parenterală. Hidratarea, mai ales cea pe cale internă DILUEAZĂ TOXICUL.
- tratamentul durerii – se preferă utilizarea de analgezice puternice, inclusiv de opiacee
(morfină, pentazocină etc);
- tratamentul inflamaţiei de obicei cu antiinflamatore steroidale (hemisuccinat de
hidrocortizon parenteral, prednison oral etc). Măsura e considerată de unii controversată,
datorită creşterii riscului infecţios;
- antibioterapie cu spectru larg, proficlactic;
- intervenţie în urgenţă în caz de peritonită sau mediastinită;
- tratamentul tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice;
- susţinere respiratorie, eventual intubaţie şi oxigenoterapie (dacă arsurile căilor
aerodigestive permit);
- susţinerea funcţiilor hepatică şi renală (mai ales în cazul ingestiei de acid sulfuric).

În timp, leziunile de la nivelul cavităţii orale se vindecă, în general fără sechele. Cele de
la nivel esofagian, se vindecă cu preţul formării de cicatrici fibroase, stenozante. Acestea
trebuie corectate chirurgical (prin dilataţie cu dispozitive tip sondă cu balonaş sau bujiuri), iar,
dacă sunt mai grave, prin esofagoplastie (înlocuirea fragmentului esofagian stenoyat cu un

101
fragment de intestin subţire sau colon; sau ascensionare gastrică, dacă fragmentul esofagian
lezat e în apropierea stomacului).

Dacă intoxicaţia survine prin pătrunderea cutanată a toxicului – spălarea sub jet de apă
sau cu swer fiziologic preferabil a leziunii tegumentare. În cazul inhalării – scoatere din
mediu, hidratare. Pătrunderea conjunctivală – lichid aplicat la nivelul conjunctival, preferabil
steril.

102
 Intoxicaţia acută cu opiacee şi tratamentul ei
Între substanţele din categoria opiaceelor care pot determina intoxicaţii acute sunt:
1. Utilizate mai ales în scop analgetic: morfină, meperidină=petidină (Mialgin®), pentazocină (Fortral®),
piritramida, levometadil, levorfanol, mai rar buprenorfina şi tramadolul (agonişti parţiali ai receptorilor μ);
2. utilizate mai ales ca antitusive: codeină, propoxifen (levo / dextro), dextrometorfan (dau mai rar intoxicaţii acute);
3. utilizate mai ales pentru anesezie generală (fentanil, alfentanil, sufentanil, renifentanil);
4. utilizate mai ales ca antidiareice: loperamid, difenoxilat, difenoxin (dau mai rar intoxicaţii acute);
5. utilizate mai ales ca tratament substitutiv pentru dependenţi de opiacee (metadonă);
6. utilizate exclusiv ca drog (heroina);
Cel mai frecvent intoxicaţiile sunt produse însă de morfină, petidină=meperidină, heroină, pentazocină.

Se distig două situaţii diferite prin circumstanţele de producere, în care atitudinea terapeutică trebuie să fie de
asemenea direrită:
I. intoxicaţia acută la o personă nedepedentă (fie un pacient tratat cu opiacee pentru analgezie, contra tusei
sau diareei au ca anestezic, însă care nu este dependent, fie la persoană care utilizează aceste substanţe în
scop euforizant, dar ca nu a devenit dependent);
II. intoxicaţia acută prin supradozaj la o persoană dependentă (fie utilizează substanţa ca drog, fie în unul din
scopurile terapeutice enumerate: analgezic, antidiareic, antitusiv, anestezic general).
Criterii orientative I faţă de II: morfinomanii pot fi recunoscuţi după mediul din care sunt trimişi la spital, după
unele detalii legate de aspect: urmele de injecţii de pe corp, mai ales la plica cotului; pacienţii cu istoric de consum
îndelungat de analgetice narcotice sunt în general pacienţi canceroşi în stadiile terminale cu acces la astfel de
substanţe. Atenţie la faptul că heroina se poate priza, iar pulberile de opium se pot fuma.

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele sunt identice la dependeţi şi nedependenţi, însă la persanele ne-dependente sunt mai accentuate sau se
manifestă la doze mai mici de substanţă, datorită faptului că n s-au instalat fenomene de toleranţă ca în cazul celor
dependenţi.
A. Simptome datorate predominant acţiunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos central. Opiaceele determină
iniţial o perioadă de hiperexcitabilitate (agitaţie, prurit cutanat, determinat de fapt de eliberarea de histamină),
euforie. Urmează la scut timp faza inhibitori la nivel central (persoana manifestă disforie, apatie, posibil şi
ostilitate, agresivitate chiar), dizartrie, lentoare intelectuală, alterări ale memoriei, atenţiei, alterarea reflexelor,
somnolenţă, contracturi musculare involuntare. Supra-adăugarea simptomatologiei vegetative poate să determine
convulsii, comă, colaps, deces.
B. Simptome datorate predomnant acţiunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos vegetativ. Opiaceele determină
mioză, prin acţiune la nivelul nucleului Edinger-Westphal (exagerarea reflexelor de adaptare la lumină). Excepţie
face meperidina=petidina, datorită efectelor uşor muscarinolitice (determină midriază). Opiaceele dau deprimare
respiratorie (prin acţiune inhibitorie asupra centrului respirator bulbar), vasodilataţie periferică (prin eliberare de
histamină şi efect vasodilatator direct), cu scăderea tensiunii arteriale, mai ales în ortosatism. Eliberarea de
histamină este responsabilă şi de rash cutanat, prurit, bronhospasm. Alte simptome: constipaţie, greţuri, vărsături,
retenţie acută de urină (opiaceele determină spasm sfincterian), hipotermie, scăderea tonusului muscular, scăderea
frecvenţei cardiace, posibil edem pulmonar acut, cu etiologie predominant toxică.

TRATAMENT
Prima măsură terapeutică este reprezentată de intubaţie oro-traheală şi suport ventilator. Se prinde o linie venoasă.
Nu se intervine cu diuretic pentru grăbirea eliminării toxicului, nici cu tonic cardiac sau catecolamine pentru susţinerea
funcţiei cardiace.
I. La nedependenţi. Antidotul este antagonistul pur al receptorilor μ, NALOXON. Acesta este de preferat faţă
de alţi reprezentanţi ai clasei (naltrexone, nalmefen) datorită perioadei de latenţă mai scurtă. Doza este de
0,4– 2 mg, intravenous, eventuale repetat până la o doză maximă de 10mg. Altă manieră de dozare:
0,01mg/kg, crescând până la maxim 0,1mg/kg sau 4 mg/1000 mL ser glucozat 5%, perfuzate câte10 mL/h.
Naloxon antagonizează receptorii μ şi κ. Creşte tensiunea arterială, determină hiperventilaţie, trezire, nu
influenţează însă edemul pulmonar. Este necesară repetarea deci a dozei de naloxon, întrucât efectele acestuia
pot dispărea în condiţiile în care efectul drogului care a determinat intoxicaţia persistă (se elimină din
organism mai raid ca agonistul).
II. La dependenţi, naloxon (chiar o doză de doar 0,5 mg, intravenos) ar putea determina sindrom de abstinenţă.
De aceea, se intervine de obicei cu un agonist antogonist (antagnist μ, stimlant şi σ şi κ) de tipul Nalbufină
[este de preferat faţă de alţi reprezentanţi ai clasei (nalorfină) datorită perioadei de latenţă mai scurtă]. Altă
variantă: agonistul parţial al receptorilor μ de tip buprenorfină.

103
Experimentele

Determinarea experimentală a a influenţei determinate de calea de

administrare asupra efectului farmacodinamic

Avem la dispoziţie 4 şoareci, cărora li se injectează intraperitoneal (i. p.), intramuscular (i.
m.), subcutanat (s. c.), respctiv li se administrează oral (pe sonda endogastrică) diazepam 10 mg/kg
sau fenobarbital 80 mg/kg.
Se urmăreşte latenţa de apariţie a efectului hipnotic. Efect hipnotic înseamnă efect de inducere
al somnului (considerăm animalul adormit dacă, plasat în decubir lateral de către experimentator,
menţine această poziţie timp de minim 5 secunde).

intraperitoneal (i. p.) intramuscular (i. m.) subcutanat (s. c.) oral
Timp de latenţă
8 11 15 20
(minute)

Peritoneul este bine vascularizat, de aceea absorbţia se realizează relativ rapid.

Muşchiul striat, mai ales daca este antrenat (în activitate) are de asemenea o vascularizaţi
bună.
Zona subcutanată are o vascularizaţie mai slabă. În cazul administrării orale absorbţia se
realizează cu întârziere, uneori nu în totalitate, iar efectul primului pasaj limitează uneori intensitatea
efectului şi creşte latenţa acestuia.
Cel mai rapid s-ar realiza efectul dacă medicamentul ar fi dat intravenos (i. v.), dar este foarte
dificil de efectuat la animale de laborator (mai ales la şoareci).

104
 Determinarea experimentală a antagonismului funcţional
medicamentos

Un şoarece (şobolan) primeşte intraperitoneal (i. p.) diazepam 10 mg/kg sau fenobarbital 80
mg/kg, celălalt primeşte diazepam 10 mg/kg sau fenobarbital 80 mg/kg, dar şi cofeină (cafeină) 10
mg/kg intraperitoneal (i. p.).
Primul adoarme în maxim 10 minute, al doilea nu adoarme.
Concluzie – fenobarbitatul (diazepamul) şi respectiv cofeina au efecte inverse.
Ar trebui în mod normal şi un animal martor alb care primeşte ser fiziologic, 1 mL/kg,
intraperitoneal (i. p.) şi un martor care primeşte doar cofeină (cafeină) 10 mg/kg intraperitoneal (i. p.)
– martorul alb nu are modificare comportamentală, adică este exact ca şi cel care a primit atât
hipnoticul, cât şi cofeina, iar cel care a primit doar cofeină este agitat.

De ce „antagonism funcţional”?
Antagonismul între două substanţe (faptul că cele două substanţe dau efecte opuse) se poate
realize în mai multe moduri:
- competitiv: cele două substanţe acţionează la nivelul aceleiaşi ţinte moleculare – de exemplu una
activează o enzimă, una o inhibă; o substanţă acţionează asupra unui sistem receptor ca agonist (direct)
– se leagă de receptor şi activează o cale intracelulară specifică, cealaltă ca antagonist – se leagă de
receptor dar nu activează respectiva cale celulară, dar ocupă locul agonistului endogen al respectivului
receptor / ca agonist invers – se leagă de receptor, dar activează o altă cale celulară şi în consecinţă
generează efecte opuse agonistlui direct;
- funcţional: cele două substanţe acţionează la niveluri diferite asupra unui anumit sistem. De exemplu,
în cazul nostru, fenobarbitalul acţionează asupra situsului barbiturat al receptorilor GABAA,
determinând activarea canalului de clor Cl- (inhibiţie neuronală, prin hiperpolarizarea celulei, datorată
pătrunderii clorului), iar cofeina este antagonist al receptorilor adenozici + stimulează eliberarea
noradrenalinei din terminaţiile nervoase (induce efecte excitatorii cerebrale). Diazepamul acţionează
asupra situsului benzodiazepinic al receptorilor GABAA, determinând de asemena creşterea
pătrunderii neuronale a clorului.

105
Evidenţierea acţiunii antinflamatoarelor nesteroidale

Se lucrează pe şobolani albi, Wistar, adulţi, cu masa cuprinsă între 150g şi160g (este
esențial să fie toți de dimensiuni asemănătoare).
Volumul labei şobolanilor se determină pletismometric prin introducerea labei piciorului
(până la nivelul articulaţiei tibio-tarsiene). Într-un rezervor cu apă care face parte dintr-un
sistem de vase comunicante aflat în legătura cu un sistem tubular gradat, conectat la un aparat
care detectează în mod automat creşterea de volum). Se stabileşte diferenţa intre nivelul
lichidului din tubul gradat înainte şi după introducerea labei şobolanului). La pletismometrele
de ultima generaţie determinarea este realizată digital.

Ambilor loturi de şobolani li se provoacă edem inflamator acut la una din labele
posterioare (de exemplu, cea dreaptă), prin injectarea subcutanata, la nivelul regiunii plantare,
unei soluţii de carageenina 1%, (volum 0,2ml). Aceasta substanţa determina un edem
inflamator puternic de tip iritativ.
Imediat dupa administrarea carageeninei, şobolanilor din lotul nr. 1 li se administrează
intraperitoneal indometacin 15mg/kg (sau fenilbutazonă 40mg/kg). Şobolanilor din lotul nr. 2
i se administrează intraperitoneal ser fiziologic, 1ml/kg.
Înainte de administrarea substanţelor, precum şi la 30 minute, 1 oră, 2, 4, 6, 8, 12 şi 24 de
ore după administrare se determina volumul labei posterioare injectate la ambele loturi de
animale.
La animalul 2 la locul injectării carageeninei apar fenomene inflamatorii acute (tumor,
calor, rubor, dolor şi functio laesa). Durerea se deduce din comportamentul şobolanului care
este agitat si îşi linge laba injectata.
Volumul labei şobolanilor din lotul 1 este semnificativ mai mic comparativ cu cel al
şobolanului din lotul 2, fapt ce confirma acţiunea anti-inflamatoare a indometacinului.

106
 2,5

2
Volum labă posterioară (mL)

1,5

0,5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Timp (ore)

Lot 1 Lot 2

Volum iniţial Volum la 60 minute

Lot 1 1mL 1,5mL
lot 2 1 mL 2mL

107
 Determinarea tensiunii arteriale la animale mici prin metode
nesângerânge

Metodele de determinare a tensiunii arteriale pot fi sângerânde = invazive (presupun

introducerea unei cateter cu senzor la nivel arterial, metodă dificilă) sau nesângerânde =
neinvazive.
La şobolani, există posibilitatea de a determina tensiunea arterială prin metode
nesângerânde la nivelul cozii.
Animalul este introdus într-un cilindru din plastic, care apoi se închide la ambele
capete (unul din capete, cel care corespund ca plasament capului animalului, este prevăzut cu
orificii, pentru ca animalul să poată respira). Coada şobolanului iese prin orificiul de la
celălalt capăt.
Cilindrul cu animalul în interior este apoi introdus într-o incintă de pexiglas şi
menţinut 20 minute la 37°C (pentru a se realiza la nivelul vaselor cozii vasodilataţie, metodă
care asigură o oarecare standardizare a determinării, animalului crescându-i tensiunea arterială
în condiţii de experiment datorită stresului).
Aparatul – SFINGOMANOMETRU.
Determinarea propriu-zisă:
- se trece coada prin manşonul penumatic;
- se montează, distal de manşon, senzorul care va detecta pulsaţiile arteriale; ecranul
osciloscopului indică o sinusoidă, corespunzătoare perceperii pulsațiilor arteriale;
- se umflă manşonul (prin apăsarea butonului INFLATE) până ce indicatorul aparatului arată o
valoare superioară valorii presupuse a maximei (până la aproximativ 180 mm Hg – valoare
setată în aparat); în acel moment pe ecranul osciloscopului apare linie izoelectrică (deoarece
senzorul nu percepe pulsaţiile arteriale, care sunt suprimate de care presiunea aplicată prin
intermediul manşonului);
- se dezumflă uşor (prin apăsarea butonului DEFLATE) manşonul, iar în momentul în care pe
ecranul osciloscopului apar sinusoide în locul liniei izoelectrice (fapt care traduce reaparitţia
pulsaţiilor arteriale) se marchează valoare tensiunii arteriale maxime (sistolice) – care se
citeşte pe display-ul corespunzător din aparat (În jur de aproximativ 90 mm Hg la
şobolani).
- Minima (tensiunea arterială distaolică) nu poate fi determinată prin această metodă.

Administrarea de adrenalină (5-15μg/kg) determină o creştere rapidă a tensiunii arteriale,

urmată de o revenire treptată la valoare iniţială, apoi de coborârea sub valoare iniţială şi din
nou de revenire.
Administrarea de noradrenalină (5-15μg/kg) determină o creştere a tensiunii arteriale (mai
evidentă și rapidă decât creşterea care apare ca efect al aceleiaşi doze de adrenalină), urmată
de revenire la valoare iniţială. Creşterea determinată de noradrenalină este mai intensă decât
cea determinată de adrenalină.
Acţiunea bifazică a adrenalinei (care nu apare la noradrenalină, unde avem doar faza de
creştere) se datorează acţiunii predominante iniţiale a adrenalinei pe receptorii α, iar faza
ulterioară (scăderea tensională, respectiv vasodilataţia) se datorează metabolizării parțiale a
adrenalinei, urmată de acțiunea cantităţii rămase predominant pe receptorii β, pe care
afinitatea adrenalinei este superioară. Noradrenalina are acţiune fff slabă pe receptorii β
(predomină acțiunea vasoconstrictorie pe α-receptori; nu se observă scăderea tensională,
determinată de vasodilatație prin intermediul β-receptorilor, specifică adrenalinei).

108
Adrenalina
Noradrenalina

109
Determinarea experimentală a efectului analgezic al morfinei

Aparatul – analgezimetru tip „tail-flick”.

Aparatul proiectează un fascicul focalizat de raze infraroşii, la aproximativ 2 cm de
baza cozii, determinând durere prin supraîncălzirea regiunii la nivelul căreia este aplicată
(intensitatea setată la 70%). Printr-o mişcare bruscă a cozii, animalul poate retrage în mod
reflex coada stimulului dureros.
Animalele care nu vor exprima un răspuns de mişcare bruscă a cozii în maxim 12
secunde de la momentul aplicării stimulului (timp cut-off) sunt excluse din experiment.
Latenţa răspunsului (de mişcare a cozii) este înregistrată (exactitate de zecime de secundă).
Pentru testarea acţiunii morfinei, se va proceda în felul următor:
 Testarea timpului latenţei bazale (TLB) (înainte de administrarea morfinei) –
aproximativ 10 secunde;
 Timpul de latenţă la expunere (TEX) se face la 30 minute de la administrarea
unei doze de morfină de 5 mg/kg, intraperitoneal) – aproximativ 20 secunde.

Valorile obţinute vor fi exprimate ca procent din efectul maximal posibil (PEM).
Exprimarea PEM se face după fromula:
T T
%MPE  EXP LB 100 .
Tcutoff  TLB

110
Determinarea experimentală a efectului anestezicelor generale
lichide volatile

Într-un borcan de 2 – 3 litri transparent introducem un tampon de vată peste care se toarnă
aproximativ 2-3 mL de eter etilic (CH3-CH2-O-CH2-CH3) sau cloroform (CHCl3). Intruducem
şobolanul în borcan, închidem cu capac şi observăm fazele anesteziei generale (inducţie –
animalul pare dezorientat; agitaţie – animalul se învârte rapid, încearcă să iasă; anestezie
propriu-zisă – animalul este la un moment dat scos din borcan, se observă lipsa de reacţii,
tonusul muscular scăzut, respiraţia de tip abdominal). De notat că în borcan animalul se
confruntă şi cu hipoxia. Urmează faza de revenire (animalul este scos „la aer” înainte de
instalarea fazei toxice – ar determina moarte prin inhibarea centrilor respiratori).

Anestezicele generale sunt substanțe care produc o stare de inhibiție sau de deprimare reversibilă a
sistemului nervos central, stare care se numește anestezie generală sau narcoză. Anestezia generală se
caracterizează prin: pierderea cunoștinței și somn profund (bolnavul nu poate fi trezit decât la stimuli foarte
puternici), analgezie, amnezie retrogradă, pierderea sau diminuarea unor reflexe si relaxarea musculaturii striate.
Anestezia generală mai poate fi considerată şi o comă reversibilă.

Fazele anesteziei generale

Faza I-a (de inducţie, analgezie, de „beţie”). Pacientul are conştiența prezentă, dar afectată,
este euforic, poate avea halucinaţii, poate răspunde la întrebări, sensibilitatea dureroasă este scăzută
variabil (analgezie superficială), respiraţia este neregulată și tahipneică, tensiunea arterială uşor
crescută, pupile uşor midriatice, amnezie caracteristică.

Faza a II-a (excitaţie, agitaţie, delir). Se datorează inhibării de către anestezic preponderent a
circuitelor inhibitorii cerebrale. Începe când bolnavul îşi pierde conştiența, prezintă fenomene de
agitaţie psiho-motorie, mişcări involuntare, accese de râs sau plâns. Reflexele sunt exagerate, tonusul
muscular crescut, respiraţia neregulată, puls frecvent şi tahicardie. Pupila este midriatică, se produc
mişcări rapide ale globilor oculari, amnezia este completă, poate apare voma. În aceasta faza nu se pot
face intervenţii chirurgicale din cauza tonusului muscular crescut şi a tonusului simpatic crescut
(pericol de aritmii cardiace grave, faza cea mai periculoasă.

Faza a III-a (chirurgicală, „anestezie propriu-zisă”). Evoluează in patru planuri Planul 1

(somn superficial). Bolnavul este imobil, respiraţia este amplă şi regulată, tonusul musculaturii este
uşor crescut, presiune arterială normală, reflexul de clipire (conjunctival) dispare treptat, dispar
reflexele faringiene, pupile slab miotice, dispar mişcările globilor oculari.
Planul 2 (somn profund). Reflexele dispar treptat astfel, iniţial dispare reflexul laringian, apoi
reflexul corneean de clipire, reflexele peritoneale. Tonusul muscular este scăzut, pupile de dimensiuni
normale, respiraţia, pulsul şi presiunea arterială sunt normale sau uşor diminuate. În acest plan se
efectuează majoritatea intervenţiilor chirurgicale majore.
Planul 3. Se caracterizează prin paralizia muşchilor intercostali inferiori, are loc o relaxare
musculară marcată, începe paralizia diafragmului.
Planul 4. Se produce paralizia intercostală completă, paralizia completă a diafragmului,
dispare reflexul corneean, midriază maximă, circulaţia deprimată.

Faza a IV-a (toxică). Se caracterizează prin frecventa respiratorie foarte scăzută spre stop
respirator, tensiune arteriaă prăbuşită şi colaps, dispariţia completă a reflexelor, midriază paralitică şi
oprirea inimii (moarte).

111
Determinarea experimentală a efectului sedativ al diazepamului

Substanţele sedativ-tranchilizante (care în marea majoritate au şi un efect anxiolitic) deprimă atât

motilitatea voluntară cât şi tonusul musculaturii striate.
Efectul acestor substanţe se evidenţiază cu ajutorul testului actografic.
Animalul (şoarecele) martor primeşte ser fiziologic, 1 mL/kg, intraperitoneal, celălalt primeşte diazepam,
5mg/kg, intraperitoneal.
Există mai multe tipuri de actograf. Utilizăm în mod obişnuit un actograf format din două sfere de plastic
care se desface în două semisfere şi în care se introduce animalul de experienţă.
Sfera are găuri ce permit intrarea aerului şi respiraţia animalului.
Sfera de plastic este suspendată de un resort elastic prin intermediul unui sistem cardonic ce permite
mişcarea uşoară în două planuri. Resortul elastic este suspendat într-un stativ, în aşa fel încât sfera să nu atingă în
mişscările ei planul mesei.
De resortul elastic este fixată o peniţă inscriptoare fină, care înscrie orice mişcare făcută de animal pe un
cilindru inscriptor, sub forma unor linii verticale. Analizând numărul şi amplitudinea mişcărilor produse de
animal într-o unitate de timp, se poate cuantifica comportamentul motor al acestuia.
Fiecare animal, înaintea testării propriu-zise, se introduce 15 – 20 minute în aparat (sferă), pentru a se
obişnui cu noile condiţii de mediu.

112
Determinarea experimentală a efectului hipnotic (pentru
fenobarbital sau diazepam)

Animalul (şoarecele) martor primeşte ser fiziologic, 1 mL/kg, intraperitoneal, celălalt primeşte diazepam,
10mg/kg, intraperitoneal )sau fenobarbital 80mg/kg).
În aproximativ 15-20 minute, animalul care a primit medicament în doză hipnotică adoarme, iar martorul
nu (somul se evidenţiază prin menţinerea decubitului lateral minin 5 secunde de la plasarea în această poziţie a
animalului de către experimentator).

113
Profilaxia endocarditei infecțioase asociată manevrelor specifice
practicii stomatologice

A. Proceduri dentare pentru care se recomandă profilaxia endocarditei: toate procedurile

dentare care implică manipularea țesutului gingival sau a regiunii periapicale a dinților sau
perforarea mucoasei orale (intervenții la nivelul țesuturile gingivale, intervenții la nivelul
zonei dentare periapicală);
Următoarele proceduri și evenimente nu necesită profilaxie: injecții anestezice de rutină la
nivelul țesutului neinfectat, radiografierea dentară, plasarea aparatelor protetice sau
ortodontice detașabile, reglarea aparatelor ortodontice, plasarea aparatelor metalice
ortodontice, căderea dinților temporari și sângerarea de la traume la buze sau mucoaselor
orale.

b. Pacienți pentru care se recomandă profilaxia endocarditei:

b1. Condițiile cardiace asociate cu risc maxim de apariție a endocarditei:
• prezența unei valve cardiace protetice sau a unui material protetic utilizat pentru repararea
valvei cardiace;
• antecedente de endocardita infecțioasă;
• boli cardiace congenitale;
• boală cardiacă congenitală cianotică pentru care nu s-a intervenit operator, chiar în condițiile
existenței intervențiilor tip șunt sau conduct paliativ;
• defect de cord congenital complet reparat cu material sau dispozitiv protetic, fie plasat prin
intervenție chirurgicală, fie prin intervenție prin cateter, în primele șase luni de la intervenție;
• cardiopatii congenitale cardiace care au beneficiat de terapie, cu existență de defecte
reziduale la locul sau în apropierea locului unui s-a aplicat materialul sau dispozitivul protetic
(inhibitor al endotelizării);
• beneficiarii de transplant cardiac care dezvoltă valvulopatie cardiacă;
b2. pacienții cu risc crescut de infecție târzie → imunocompromiși – imunosupresați:
• boli: diabet zaharat insulino-dependent (tip 1), artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic,
alte colagenoze cu afectare vasculară;
• pacienții sub medicație imunosupresivă: glucocorticoizi (> 5 mg prednison / zi sau
echivalentul acestora), imunomodulatoare sau antineoplazice;
• pacienții sub tratament radioterapic;
• alte categorii de pacienți pentru care se evaluează cu risc crescut:
• pacienți cu infecții cronice: de ex. infecții ale tractului urinar sau respirator, parodontită
cronică;
• pacienți hemofilici, pacienți subnutriți;
• pacienți cu risc ortopedic, pacienți cu antecedente de complicații de post-protezare: infecție
articulară post-protezare, dislocare recentă, hemoragie capilară recentă în apropierea
protezelor, articulații reoperate etc., proteze articulare montate de mai puțin de 2 ani.

Regim, în conformitate cu protocolul: doză unică, administrată cu 30 până la 60 de minute

înainte de procedură:
1. standard: amoxicilină, pe cale internă, 2-4g (50 mg / kg, copii);
2. imposibilitatea administrării pe cale internă:
• ampicilină, 2 g (intramusculară sau intravenoasă) (50 mg / kg, copii) sau:
• cefazolin (gI, p) sau ceftriaxonă (gIII) (1 g intramuscular sau intravenos; 15 mg / kg
copii) sau clindamicină (lincosamidă), 600 mg intramuscular sau intravenos);
3. alergie la peniciline: cefazolin (gI, p) sau ceftriaxonă (gIII) sau cefalexină (gI, o) (1 g
intramusculară sau intravenoasă) (1 g intramuscular sau intravenos, 15 mg / kg copii) sau

114
clindamicină, azitromicină sau claritromicină 600 mg (20 mg / kg, copii) (nu se recomandă
cefalosporine în cazul în care alergia la peniciline este severă: șoc anafilactic, angioedem,
urticarie);
4. existența protezării valvulare: streptomicină (aminoglicozid) sau vancomicină (glicopeptid)
în perfuzie intravenoasă sau, dacă este contraindicată vancomicina: daptomicină - lipopeptid).

Azitromicină reduce semnificativ a nivelurile de IL-6 și IL-8 în lichidul crevicular

gingival și nivelurile de G-CSF, IL-8, MIP-1 β și IP-10 în lichidul crevicular perimplant față
de amoxicilină (astfel încât macrolidele, recomandate doar ca alternativă la amoxicilină –
acesta din urmă fiind tratament standard), par a determina cu avantaje certe față de
amoxicilină, deoarece reduc inflamația și favorizează vindecarea.
Amoxicilina + acidul clavulanic (dar nu și amoxicilina în monoterapie) s-a dovedit mai
eficace decât macrolidele în reducerea bacteriemiei.

Risc moderat: persoanele cu următoarele condiții sunt considerate a avea un risc moderat de
a dezvolta endocardită infecțioasă. Profilaxia cu chimioterapice antibacteriene nu este
recomandată în general (schimbare importantă față de recomandările anterioare):
 repararea chirurgicală valvulară fără utilizare de material protetic;
 cardiomiopatie hipertrofică;
 prolapsul valvei mitrale cu regurgitare valvulară și / sau îngroșarea valvulară;
 cele mai multe dintre anomaliile cardiace congenitale care nu sunt enumerate la grupul
cu risc crescut;
 defect septale ventricular nereparat, persistența de canal arterial nereparat (neoperat);
 disfuncție valvulară dobândită (de exemplu, regurgitare mitrală sau aortică sau
stenoză).
Risc scăzut: se consideră că persoanele cu următoarele condiții prezintă un risc scăzut de a
dezvolta endocardită infecțioasă. Profilaxia cu chimioterapice antibacteriene nu au fost
niciodată recomandată persoanelor cu astfel de afecțiuni:
 murmur cardiac fiziologic, funcționale sau inocent;
 prolapsul valvei mitrale fără regurgitare sau îngroșarea pliurilor valvulare;
 regurgitare ușoară la nivelul valvulei tricuspide;
 boală coronariană (incluzând intervenția chirurgicală de grefă de by-pass coronariană
în antecedente);
 defect septal atrial simplu;
 defect septal atrial, defect septal ventricular sau persistență de canal arterial care a fost
închis cu succes (fie chirurgical, fie cu o procedură bazată pe cateter) cu mai mult de
șase luni înainte;
 febra reumatoidă în antecedente sau boala Kawasaki fără disfuncție valvulară;
 persoane cu stimulatoare cardiace sau defibrilatoare.
Antibioticele preventive sunt recomandate pacienților cu risc crescut (așa cum au fost
expuși mai sus) care suferă proceduri dentare care implică manipularea țesutului gingiilor, a
regiunii periapicale a dinților sau perforarea membranelor căptușite ale gingiilor, cum ar fi
extracțiile dentare, rutina dentară curățarea (scalarea) sau drenarea unui abces dentar.
Alte proceduri, cum ar fi injecțiile anestezice, razele X dentare, plasarea aparatelor
ortodontice sau protetice, pierderea dinților de lapte sau sângerarea de la traume la buze sau
obraji nu necesită antibiotice, chiar și la pacienții cu risc crescut.
Recomandări de îngrijire dentară – oricine este expus riscului de a dezvolta endocardită
infecțioasă trebuie să urmeze un program de igienă dentară și orală atentă și de îngrijire a
dinților. Aceasta include o curățare profesională la fiecare șase luni, periaj pe dinți de două ori

115
pe zi și folosirea zilnică a aței dentare. Aceste măsuri pot ajuta la prevenirea formării de placă
bacteriană în jurul gingiilor și dinților.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence – Institutul National pentru
Sănătate și Excelență în Îngrijirea Sănătății), Marea Britanie, a recomandat ca la pacienții
stomatologici să nu se aplice măsuri profilactice de prevenție a dezvoltării endocarditei
infecțioase (din 2008).

116
 Terapia durerii în medicina dentară

Pentru terapia durerii în medicina dentară se pot utiliza:

1. inhibitori de ciclo-oxigenază (selectivi ai ciclooxigenazei 2; neselectivi, ai ciclo-
oxigenazelor 1 și 2).
Inhibitorii selectivi ai ciclooxigenazei 2 (celecoxib, parecoxib, valdecoxib,
etoricoxib, nimesulid) și majotitatea celor neselectivi, ai ciclo-oxigenazelor 1 și 2, sunt
denumiți și antiinflamatoare non-steroidinene, având efect analgezic, antipiretic și anti-
inflamator.
O mică parte din inhibitorii neselectivi ai ciclo-oxigenazelor 1 și 2 au doar efecte
analgezice și antipiretice (nu și anti-inflamatorii): aminofenazona, noraminofenazona =
metamisol = dipironă, fenacetina şi metabolitul său activ, acetaminofen, zomepirac,
ketorolac. Aminofenazona (Piramidon®) și fenacetina au fost scoase din uz (determinau
risc de granulocitopenie, respectiv hepatotoxicitate marcată).
 dintre antiinflamatoarele non-steroidine, derivații de acid propionic
(ibuprofen, ketoprofen, naproxen, caprofen, pirprofen, oxaprozin) au cel
mai puternic efect analgezic.
 totuși:
o în ceea ce privește terapia ortodontică, s-a dovedit eficiența
superioară a premedicației cu piroxicam față de ibuprofen (ambele
administrate cu 1 oră înainte de plasarea dispozitivului).
o ibuprofen reduce durerea ortodontică (la 2 ore și la 6 ore,
nu și la 24 de ore de la aplicarea aparatului) în timpul mușcării, dar
nu al masticației, comparativ cu placebo;
o ibuprofen întârzie vindecarea plăgilor (scade proliferarea
fibroblaștilor, afectează retracția plăgii, inhibă procesele de
epitelizare).
Se pot administra asociat, de exemplu s-a dovedit că difunisal (1000mg) asociat cu
lornoxicam (16mg), administrate preoperator, au redus intensitatea durerii
postoperatorii după extragerea chirurgicala a celui de-al treilea molar. Alte asocieri:
asocierea acetaminofen (1000mg) cu ketoprofen (100mg) s-a dovedit a fi mai eficientă
decât administrarea fiecareia separat, pentru extragerea chirurgicală a celui de-al treilea
molar.
2. opiacee: dintre opiaceele agoniști ai receptorilor µ, în România se pot obține fără
rețetă substanțe precum codeină, dextrometorfan (utilizate și ca antitusive), tramadol
(acționează și prin dezinhibarea eliberării de serotonină), a căror utilizare este permisă
în durerea din sfera oro-maxilo-facială. Utilizarea morfinei și a altor opiacee
(meperidină, hidromorfon, oximorfon, fentanil etc.) în terapia durerii dentare este
interzisă, din cauza înaltului potențial adictiv. În plus, aceste substanțe cresc presiunea
intracraniană, și nu se administrează în traumatisme ale sferei oro-maxilo-faciale
asociate cu traumatism cerebral. Se permite utilizarea de hidrocodon sau oxicodon
(dintre opiaceele cu înalt potențial adictiv), în doze mici.
3. combinații opiaceu cu inhibitor de ciclo-oxigenază (tramadol + acetaminofen,
hidrocodon + ibuprofen, acetaminofen + codeină, acetaminofen + oxicodon, ibuprofen +
codeină, diclofenac + codeină etc.);
4. combinații de tipul acetaminofen + cafeină;

117
 5. geluri cu aplicare locală --- conțin, în general vasoconstrictoare, anestezice locale
(mai ales benzocaină), antiseptice și analgezice naturale (camfor, mentol etc.);
6. o abordare terapeutică relativ nouă în analgezie o reprezintă utilizarea
canabinoizilor.

118