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APENDICITIS AGUDA
Presenta
Asesores
Dr. Julio César Naranjo Chávez
Medico Especialista En Cirugía General, Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Regional
Universitario De Colima
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por darme la fuerza, entereza, paciencia y voluntad, para seguir siempre
adelante ante las adversidades, y permitirme ser su herramienta al enfrentarme a los enfermos.
A mis Padres, Sabiendo que no existirá una forma de agradecer una vida de sacrificio y
esfuerzo, quiero que sientan que el objetivo logrado también es de ustedes y que la fuerza que
me ayudo a conseguirlo fue su apoyo. Gracias.
A mis Hermanas, por todo el amor y el apoyo incondicional brindado y porque hoy veo
llegar a su fin una de las metas de mi vida, les agradezco la orientación que siempre me han
otorgado. Gracias.
INDICE
INDICE...................................................................................................................................
ILUSTRACIONES..............................................................................................................
TABLAS..............................................................................................................................
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... - 1 -
OBJETIVO ................................................................................................................... - 10 -
METODOLOGIA......................................................................................................... - 11 -
HISTORIA .................................................................................................................... - 12 -
EMBRIOLOGIA .......................................................................................................... - 15 -
HISTOLOGÍA .............................................................................................................. - 24 -
FISIOLOGÍA................................................................................................................ - 25 -
EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................... - 25 -
ETIOLOGÍA................................................................................................................. - 26 -
FISIOPATOLOGÍA..................................................................................................... - 26 -
SIGNOS Y SÍNTOMAS............................................................................................... - 31 -
ESTUDIOS AUXILIARES.......................................................................................... - 35 -
LABORATORIO ........................................................................................................ - 35 -
GABINETE ................................................................................................................. - 36 -
CLASIFICACIÓN........................................................................................................ - 39 -
ANATOMO – PATOLÓGICA.................................................................................... - 40 -
Apendicitis Aguda
TRATAMIENTO ......................................................................................................... - 41 -
QUIRÚRGICO ............................................................................................................ - 43 -
ABIERTO ................................................................................................................ - 43 -
LAPAROSCÓPICO ................................................................................................ - 49 -
ANTIMICROBIANO.................................................................................................. - 55 -
COMPLICACIONES................................................................................................... - 58 -
SITUACIONES ESPECIALES................................................................................... - 62 -
CONCLUSIONES ........................................................................................................ - 68 -
FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 71 -
FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 72 -
FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 73 -
GLOSARIO................................................................................................................... - 74 -
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... - 78 -
Apendicitis Aguda
TABLAS
ILUSTRACIONES
Ilustración 7. K. Semm……………………………………………..……………………..- 6 -
Ilustración 8. Desarrollo Embrionario……………………………...…………..……….- 6 -
Ilustración 9. Duplicación apendicular………………………………………….....……- 7 -
Ilustración 10. Divertículo apendicular…………………………………………...……....- 7 -
Ilustración 11. Fijación del Colon……………………………………………….……..….- 8 -
Ilustración 12. Ciego y Válvula Ileocecal…………………………………….……….….- 9 -
Ilustración 13. Localización de la Punta del Apéndice……………………….…...…….- 9 -
Ilustración 14. El Mesoapéndice……………………………………………….…...…....- 10 -
Ilustración 15. Relaciones del colon ascendente y Descendente……………..……...….- 10 -
Ilustración 16. Colon Transverso……………………………………….………………..- 11 -
Ilustración 17. Colon Sigmoides…………………………………………………...….….- 12 -
Ilustración 18. Irrigación del Colon………………………………………………..…….- 12 -
Ilustración 19. Irrigación del Apéndice………………………………………..…...……- 13 -
Ilustración 20. Histología del Apéndice………………………………………..………...- 15 -
Ilustración 21. Punto de McBurney……………………………………………..…….…- 22 -
Ilustración 22. Escala de Alvarado…………………………………………….….……..- 24 -
Ilustración 23. Incisiones………………………………………………………….…..….- 33 -
Ilustración 24. Diseccion por planos……………………………………………..…....…- 33 -
Ilustración 25. Exteriorización de Ciego y Apéndice…………………………..…….....- 35 -
Ilustración 26. Ligadura de Mesoapendice……………………………………..…...…..- 35 -
Ilustración 27. Manejo del Muñón Apendicular……………………………….…...…..- 36 -
Ilustración 28. Organización de Quirófano en Cirugía Laparoscópica……….....……- 39 -
Ilustración 29. Colocacion de Puertos.………………………………………………..…- 40 -
Ilustración 30. Ligadura del Mesoapendice…………………………………….........….- 41 -
Ilustración 31. Ligadura de Base del Apéndice……………………………………..…..- 42 -
Ilustración 32. Extracción del Apéndice.…………………………………………….….- 43 -
Ilustración 33. Localización del Apéndice durante el Embarazo…………………...…- 55 -
Apendicitis Aguda
RESUMEN
ABSTRACT
The acute appendicitis is one of the most common surgical pathologies that we found
in the emergency department and appendectomy is the most common emergent surgical
operation of the hospitals around the world. The problem in the diagnoses of the acute
appendicitis, summaries in developing which patients with pain in the right lower quadrant,
has appendicitis that needs surgical treatment, and which others has another cause that doesn’t
need it. The objective of this work is make a clinical practice guideline of acute appendicitis,
by searching bibliography, classifying the evidence level and the degree of recommendation,
with the purpose of the medical and surgical criteria, for the diagnoses and treatment of the
patients with right lower quadrant pain due to acute appendicitis. Predicting a decrease in the
morbidity and mortality associated to this entity. Decrease the duration of hospital stay, the
complications and make a rational use of analgesics and antibiotics.
Apendicitis Aguda
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
Por todo lo anterior se busca realizar una revisión de la apendicitis aguda, con el afán
de apoyar y unificar los criterios medico-quirúrgicos en la unidad hospitalaria, para el pronto
diagnostico y correcto manejo de los pacientes con síndrome doloroso abdominal secundario a
Apendicitis Aguda
METODOLOGIA
HISTORIA
Probablemente las primeras referencias que se tienen en cuanto a la apéndice datan del
año 3000 a.C., en las civilizaciones Egipcias, ya que al momento de realizar los procesos de
momificación, se extraían los órganos intra-abdominales, y se colocaban en vasijas
describiendo su contenido, cuando estas vasijas fueron encontradas, se
mencionaba al “gusano del intestino”. (15)
En 1492, Leonardo Da Vinci, fue el primero en describir en sus
dibujos de anatomía, la presencia del apéndice, mencionada únicamente
como “orecchio”, que significa “pequeña oreja” (Fig. 1) Jacopo
Berengari da Capri, un profesor de Anatomía en Boloña, describe el
apéndice como una estructura anatómica.
Ilustración 34.
Las primeras referencias acerca del apéndice fueron referidos Leonardo Da Vinci
por los anatomistas Estienne y Capi en el siglo XVI, tras realizar una autopsia.
En 1543 Andreas Vesalius, mostró el apéndice en un dibujo sin
embrago, no la describe en su texto.
Phillipe Verheyen, designa el nombre de "apéndice vermiforme"
por su similitud con un gusano. (16)
En 1711 Heister, cirujano alemán, escribió el protocolo de una
autopsia practicada en un reo ajusticiado en la horca de Altdorf, indicando
Ilustración 35. en su escrito que el apéndice se encontraba de color negro y lleno de pus
Heister provocando supuraciones en el abdomen (Fig. 2).
Apendicitis Aguda
Ilustración 7. K.
Semm
EMBRIOLOGIA
aparecen unos cuantos nódulos linfáticos en el apéndice. Estos van incrementando en cantidad
y tamaño hacia la pubertad posterior a la cual van disminuyendo
gradualmente. La obliteración de la luz apendicular en pacientes
ancianos es común observarla.
En el humano, el apéndice parece ser un vestigio de órgano
digestivo, sin embrago emerge como un órgano linfoide bien
desarrollado. Las variaciones anatómicas congénitas del apéndice
son pocas y es realmente raro encontrarlas y se encuentran
generalmente asociada a otras malformaciones congénitas, por lo Ilustración 9. Duplicación
apendicular. Skandalakis JE,
que solo las enumeraremos. (3) Colborn GL. Skandalakis'
a) Agenesia apendicular. Surgical Anatomy 2004
b) Apéndice ectópica.
c) Apéndice izquierda (mal rotación intestinal, situs
inversus, apéndice excesivamente larga, ciego libre
con mesenterio largo).
d) Duplicación apendicular. (Fig. 9)
e) Divertículo apendicular congénito. (Fig. 10)
f) Mucosa heterotópica en el apéndice.
Ilustración 10.
Divertículo
apendicular.
Skandalakis JE, Colborn
GL. Skandalakis'
Surgical Anatomy 2004.
Apendicitis Aguda
GENERALIDADES ANATÓMICAS
válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no
desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis. Su tamaño varia de 5 a 10 mm de
diámetro y de 8 a 10 cm de largo en promedio, encontrándose en la bibliografía reportes de
hasta 30 cm de longitud del apéndice; en la mayoría de los individuos se encuentra en una
posición retrocecal. La inserción del apéndice se extiende a lo largo del borde inferior de la
porción terminal del ileon por medio de su propio
mesenterio, el mesoapéndice (Fig. 14). En este
mesenterio se hallan la vena y la arteria apendiculares. El
apéndice esta involucrado en la formación de diversos
espacios en asociación con el ciego. La fosita ileocecal
superior (fosa de Luschka o fosa ileocólica) se ubica por
delante del ileon terminal. Esta formada por un pliegue
peritoneal, el pliegue ileocecal o vascular superior, que se
extiende desde el mesenterio del ileon terminal y después
de atravesar el ileon se adhiere en la parte más inferior del
colon y el ciego. Este pliegue contiene a la arteria cecal
Ilustración 14. El Mesoapéndice. anterior. Asimismo, la fosita ileocecal inferior se ubica
Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's
Abdominal Operations 11th Ed. entre el mesoapéndice y un pliegue de peritoneo
denominado pliegue inferior o el “pliegue avascular de Treves”. Este pliegue se extiende
desde el borde antimesentrico del ileon terminal hasta la base del apéndice o la superficie
anterior del mesoapéndice, o ambas áreas. El pliegue no contiene ningún vaso sanguíneo
considerable. La proyección superficial de la base del apéndice se ubica en la unión del tercio
medio y el tercio lateral de una línea que une a la espina iliaca antero-superior con el ombligo.
El colon ascendente comienza en el extremo superior del ciego. Esta parte del colon no
posee mesenterio y esta relativamente fija a la pared abdominal posterior. La parte superior del
colon ascendente esta cubierta anteriormente por asas del intestino delgado, pero la parte
inferior puede estar en contacto directo con la pared abdominal anterior. Posteriormente, el
colon ascendente esta relacionado con el polo inferior del riñón derecho y se ubica sobre el
músculo iliaco y el origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen. El riñón y las
ramas del plexo lumbar separan al colon ascendente del músculo cuadrado lumbar. Por delante
Apendicitis Aguda
en dirección inferior hasta que pierde su mesenterio, por lo común, por delante de la vértebra
S3, y se convierte en el recto. Esta unión esta indicada por una leve constricción causada por
un esfínter rectosigmoideo funcional que controla el paso del contenido del colon hacia el
recto. En toda su extensión, el sigmoides esta suspendido por un mesenterio, el mesocolon
sigmoides, que tiene una inserción con forma de V invertida en el reborde pélvico y la pared
posterior de la pelvis; esta estructura esta separada de la vejiga en el hombre y del útero en la
mujer por asas de intestino delgado.
La irrigación sanguínea del colon
proviene de la arteria mesentérica
superior, la segunda rama ventral de la
aorta abdominal y la arteria mesentérica
inferior, la tercera rama ventral de la aorta
abdominal (Fig. 18). La arteria
mesentérica superior se origina en una
posición opuesta al borde inferior de la
vértebra L1 y desciende en un surco en la
superficie posterior del páncreas. La
arteria cruza por delante de la vena renal
izquierda, el páncreas menor y la porción
horizontal del duodeno. Da origen a tres
Ilustración 18. Irrigación del Colon. Fischer, Josef E. ramas mayores para el colon. La primera
Mastery of Surgery, 5th Edition 2007
rama es la arteria cólica media, que
ingresa en el mesocolon transverso y se divide en las ramas derecha e izquierda. Estas arterias
contribuyen a la arteria marginal de Drummond. La segunda rama es la arteria cólica derecha,
que se aproxima al colon ascendente en el retroperitoneo y se divide en las ramas ascendente y
descendente. Estas ramas también contribuyen a la arteria marginal. La tercera rama es la
arteria ileocólica (ileobiceco y pedicuro cólico), que cursa directamente hacia la unión
ileocecal a lo largo de la raíz del mesenterio. A medida que esta rama se aproxima a la unión
ileocecal, da origen a diversas ramas que incluyen a la arteria cólica ascendente, la cual pasa a
lo largo del colon ascendente y contribuye a la arteria marginal; la arteria cecal anterior, que
cursa en el pliegue vascular hacia el ciego; la arteria cecal posterior, que cursa
Apendicitis Aguda
L3. sus principales ramas para el colon son la arteria cólica izquierda, que cursa
retroperitonealmente hacia la izquierda, y se divide en ramas ascendente y descendente que
contribuyen a la arteria marginal, y las arterias sigmoideas que consisten en 2 a 4 ramas.
Todas las arterias mencionadas contribuyen a la formación de un vaso arterial continuo
que cursa el borde interno del colon desde la unión cecocólica hasta la unión rectosigmoidea.
Los vasos involucrados en la formación de este vaso arterial son la rama ascendente de la
arteria ileocólica, las ramas descendente y ascendente de la arteria cólica derecha, las ramas
derecha e izquierda de la arteria cólica media, las ramas ascendente y descendente y sigmoidea
de la arteria cólica izquierda, las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior y la
arteria hemorroidal superior.
El drenaje del colon pasa a través de las venas mesentérica superior y mesentérica
inferior, las cuales contribuyen a formar la vena porta, la vena mesentérica superior recibe el
drenaje del ciego, el apéndice, el colon ascendente y la mayor parte del colon transverso. La
vena mesentérica inferior recibe el drenaje de la parte izquierda del colon transverso, el colon
descendente y el colon sigmoides.
El drenaje linfático del colon llega a los ganglios linfáticos mesentéricos superiores o
inferiores después de atravesar numerosos grupos de ganglios regionales. Por lo tanto, la
resección de una parte del colon debe ir acompañada de la extensa remoción de los
mesenterios y todos los ganglios linfáticos asociados. Los ganglios mesentéricos superiores
reciben el drenaje linfático del colon ascendente y el colon transverso. Los ganglios se
Apendicitis Aguda
comunican con los ganglios celiacos y lumbares posteriores adyacentes. Los ganglios
linfáticos mesentéricos inferiores reciben el drenaje del extremo izquierdo del colon
transverso, el ángulo cólico izquierdo, el colon descendente y el colon sigmoides. Los ganglios
se comunican con los ganglios lumbares a lo largo de la aorta. Hay cierto drenaje dual hacia
los ganglios linfáticos superiores e inferiores a partir del tercio izquierdo del colon transverso
y el ángulo cólico izquierdo. La linfa de estos grupos de ganglios drena en el tronco linfático
intestinal y continúa hasta la cisterna de Pecquet.
La innervación simpática especifica del apéndice, se origina de los ganglios celiacos y
mesentéricos superiores. Y la innervación parasimpática se origina del nervio vago. La
innervación sensitiva del apéndice es dada por el octavo nervio torácico espinal y en ocasiones
el 10mo y 11vo.
HISTOLOGÍA
La composición histológica de la pared del apéndice esta formada de igual forma que
el resto del colon.
Serosa
Muscular, esta formada por una capa muscular longitudinal que en la base se continua
con las tenias del colon y una
capa circular.
Submucosa
Mucosa
A pesar de que la pared del
apéndice tiene una histología igual a la
del colon, tiene ciertas características
especiales; presenta un epitelio
cilíndrico, una estroma reticulado, una
Ilustración 20. Histología del Apéndice. Kotran, Kumar,
muscular mucosa y glándulas Robbins. Patologia Estructural y Funcional. 5ta Ed.
Apendicitis Aguda
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la
amígdala o a una vasta placa de Peyer. La capa muscular externa es completa. (Fig. 20) (78)
FISIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra
patología que nos pueda hacer confundir con una apendicitis aguda. Cuando se examina el
abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en
forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Se debe de realizar una exploración física sistemática, en la que se busquen signos
clínicos apendiculares, como son el signo de McBurney, Rovsing, hiperestesia cutánea de
Sherren, el signo de Blumberg, y Blumberg contralateral, el signo de Gueneau de Mussy,
Dunphy, estos últimos nos hablan de datos de peritonitis como tal, así como los signos de
talopercusión, y el signo de La Roque. El signo de Psoas, Obturador, Lanz, y Lecene, se
buscan intencionadamente ante la sospecha de apendicitis aguda, orientando su presencia
hacia la localización del apéndice. (NE: III; GR: C) (81,82)
Frecuencia
Síntomas o signos
(%)
Dolor abdominal 99-100
Hipersensibilidad o dolor en cuadrante inferior derecho 96
Anorexia 24-99
Nauseas 62-90
Fiebre menor de 30°C 67-69
Vómito 32-75
Migración del dolor (periumbilical a cuadrante inferior derecho) 50
Apendicitis Aguda
Hipersensibilidad al rebote 26
Defensa muscular en cuadrante inferior derecho 21
Tabla 2. PREVALANCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS. Old JL, Dursing
RW, Yap W, Dirks J. imaging for suspected appendicitis. Am Fam Physician 2005;71:71-78.
Se establecen como
ESTUDIOS AUXILIARES
LABORATORIO
GABINETE
con cortes seccionales altamente específicos, ninguna de estas dos pruebas juega un
papel decisivo en el diagnostico de la apendicitis aguda. (NE: II; GR: B) (85)
La radiografía simple de abdomen en el anciano, es anormal en menos del 10%
de los casos, es mas útil cuando se sospecha obstrucción intestinal; aunque en las fases
iniciales de la obstrucción puede ser normal y no observarse niveles hidroaereos.
Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria
por neumonía.
La ultrasonografía cuando se realiza por un operador experimentado y se realiza
con esmero, tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al 100%,
con un valor predictivo de positividad del 86 al 93% para el diagnostico de apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (87)
Es segura la ecografía en excluir enfermedades que no requieren cirugía
(adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades
que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes torcidos de
ovario o piosalpinx en un 33% de las pacientes en las que se sospecha apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (87)
El inconveniente de este estudio es que el apéndice solo se puede observar en
5% de los casos; lo cual limita la utilidad del USG para el diagnostico de la apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (100)
Se ha estimado que la ultrasonografía reporta 6% de falsos positivos, sin
embargo no ha mostrado utilidad aplicada como rutina, pero si es útil asociado con
observación clínica activa, en casos en que el cuadro clínico dificulta el diagnostico.
(NE: II; GR: B) (99)
La tomografía axial computada (TAC) es considerada el estándar de oro en los
casos de duda diagnostico. Puede detectar masas inflamatorias peri apendiculares,
abscesos y con gran precisión la apendicitis aguda. (NE: I; GR: A) (82)
Se ha comparado la eficacia de la TAC frente al USG, en pacientes adultos,
reportándose superioridad de la TAC en el diagnostico de la apendicitis. (NE: I; GR:
A) (100)
La laparoscopia es útil en casos de difícil diagnostico como ocurre en el genero
femenino, ya que clarifica las causas ginecológicas de síndrome doloroso abdominal
Apendicitis Aguda
DIAGNOSTICO DIFERNECIAL
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para
el diagnostico, clasificadas como manifestaciones cardinales, según Humes y col., son:
a. Dolor característico (Con migración a la fosa iliaca derecha o de inicio
en FID)
b. Manifestaciones de irritación peritoneal (Sherren, Blumberg, Capurro,
etc).
c. Datos de respuesta inflamatoria sistémica (Leucocitosis, bandemia,
neutrofilia).
Los pacientes con dicho cuadro clínico característico de apendicitis aguda,
independientemente de su edad, sexo o si existe embarazo, deben ingresar al servicio de
urgencias a valoración por el servicio de Cirugía General. (NE: II; GR: B) (81)
En todos los casos se debe de mantener una observación activa, es decir, la
revaloración continua con lapsos no mayores a 4 horas hasta establecer el diagnostico
definitivo e iniciar la terapéutica.
Si el paciente presenta un cuadro clínico característico como el que se ha descrito, el
diagnostico es sencillo sin embargo, si esta sinología y sintomatología se invierte hay que
dudar del mismo. En los casos en los que la temperatura al inicio es de 39° C o más, el dolor
no tan vivo, se debe buscar otra causa: como gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el
síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, se debe pensar en
Apendicitis Aguda
perforación de úlcera gastro-duodenal. El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las
patologías abdominales y las más frecuentes son: (81)
Adenitis mesentérica
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis apendicular o
colónica
Pancreatitis
Tabla 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Humes DJ, Simpson J, Acute Appendicitis. BMJ 2006 ;333 :530-
534
CLASIFICACIÓN
ANATOMO – PATOLÓGICA
CLÍNICO – QUIRÚRGICA
- No complicadas
Fase I: Edematosa o catarral
Fase II: Supurativa
- Complicadas
Fase III: Gangrenosa
Fase IV: Perforada
Apendicitis Aguda
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
ABIERTO
Ilustración 24. Diseccion por se realizó cerca del borde derecho del músculo
planos. Fischer, Josef E. Mastery
of Surgery, 5th Edition 2007
recto, la incisión trasversal en la aponeurosis del
oblicuo mayor se lleva hacia la parte anterior de la vaina de los rectos,
revelando el borde lateral subyacente del músculo recto mayor del abdomen.
Este músculo puede ser movilizado hacia arriba y hacia abajo varios
centímetros y retraído medialmente. La extensión medial de la parte más
profunda de la grilla requiere la sección de algunas fibras del músculo oblicuo
menor (interno), pero cuando se libera la incisión conserva la mayor parte de su
notable fuerza.
En forma ocasional, se utilizan incisiones verticales para una
apendicectomía. Una incisión mediana infraumbilical es muy útil cuando hay
una patología pelviana. Esta incisión tiene una mayor tendencia a la dehiscencia
y la herniación que una incisión en grilla. Algunos cirujanos, en particular
durante la primera mitad de este siglo, usaban una incisión pararrectal derecha
Apendicitis Aguda
Ilustración 27. Manejo del calculado que el tamaño y el tipo de material para
Muñón Apendicular. Fischer,
Josef E. Mastery of Surgery, 5th la jareta son más fuertes que los de la ligadura
Edition 2007
Apendicitis Aguda
LAPAROSCÓPICO
ciego. Puede emplearse la disección con láser del mesoapéndice, pero ofrece
menos ventajas que el electrocauterio y es mucho más costosa. Una vez que se
han identificado claramente la base del apéndice y su unión con el ciego, puede
pasarse un punto en asa preanudado hacia el abdomen a través de la cánula
subcostal. Se coloca un instrumento para tomar en la cánula suprapúbica y se
pasa a través del asa para tomar la punta del apéndice, lo cual permite que la
base se enlazada por el endoloop. Se utilizan los dos puntos preanudados
proximalmente en la base del apéndice y uno distalmente. Se secciona el
apéndice entre estos con una tijera laparoscópica colocada a través de la cánula
en el hipocondrio derecho. No se aconseja el uso simultáneo del electrocauterio,
cuando se está seccionando el apéndice porque la máxima energía es conducida
hacia el sitio de la base apendicular estrechada y los puntos pueden ser dañados
y causar una fístula cecal tardía. También, puede utilizarse un dispositivo
abrochador y cortante lineal laparoscópico para seccionar el propio apéndice
mediante un cartucho de tejidos
común. (Fig. 31)
Si se desea pueden aplicarse
leves descargas de electrocauterio
para esterilizar la base seccionada.
Algunos cirujanos se sienten más
cómodos colocando una jareta o
punto en Z, lo cual se puede realizar
desplazando la cámara a la posición
suprapúbica, aunque se reporta en
estudios recientes que no ofrece
ninguna ventaja. Puede utilizarse
una técnica de sutura laparoscópica
con dos manos con la sutura
colocada a través de la cánula en el
Ilustración 31. Ligadura de Base del
Apéndice. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's cuadrante superior derecho (en el
Abdominal Operations 11th Ed.
caso de un cirujano diestro).
Apendicitis Aguda
ANTIMICROBIANO
COMPLICACIONES
subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame pleural suprayacente e inmovilidad del
diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploradora para su
diagnóstico y manejo sin embargo la confirmacion diagnostica se realiza a traves del USG
abdominal. Todos los abscesos deben ser drenados y recibir manejo antimicrobiano según lo
estipulado en el apartado correspondiente.
Como complicación secundaria a una apendicectomía se puede encontrar una fístula
entero-cutánea secundaria a puntos muy apretados, al momento de realizar la ligadura del
muñón apendicular, ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse
invertido, o erosión de la pared del ciego por un drenaje. La obstrucción del colon, por
neoplasia no descubierta, u otra causa, puede ser desencadenante de fístula por dehiscencia del
muñón, al incrementarse la presión intraluminal, la retención de una porción apendicular. La
enteritis regional, per se es causa de fístulas. La mayor parte de Fístulas cierran
espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se
suspenda el drenaje. Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de
apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del
intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere
manejo quirúrgico.
La dehiscencia del muñón apendicular, se puede presentar desde el 2do ó 3er día, y
puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un
enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello
nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal.
El dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras
72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento
de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del
mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la
incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica
derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.´
En las peritonitis terciarias o en infecciones intrahospitalarias, se debe administrar
antibioticoterapia de acuerdo a estudios epidemiológicos. (NE: I; GR: A) (50,51)
Dentro de las complicaciones tardias tenemos la hernia incisional. A través de la
incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en
Apendicitis Aguda
SITUACIONES ESPECIALES
muy poco sugestivos, además de una progresión más rápida de la enfermedad, todo ello retrasa
el diagnóstico en este grupo etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla,
aumentando la morbilidad y mortalidad. (104)
En pacientes ancianos se debe solicitar formula blanca, examen general de orina,
creatinina, electrolitos séricos, radiografía simple de abdomen de pie y decúbito y
telerradiografía de tórax. (NE: III; GR: C) (89)
Tal vez debido a una respuesta inflamatoria disminuida, el anciano puede presentarse
con síntomas y signos menos impresionantes, duración más prolongada de los síntomas, y
decrementos de la leucocitosis, en comparación de paciente más jóvenes. Así, la perforación
es más frecuente; ocurren en hasta 50% de los pacientes de más de 65 años de edad. Estos
individuos pueden tener enfermedades cardíacas, pulmonares y renales que dan como
resultado morbilidad y mortalidad considerable por perforación.
Estos factores denotan que el dolor en el cuadrante inferior derecho en ancianos se
debe investigar de manera enérgica. Debido a las muchas otras causas posibles de dolor de
abdomen en esta población de pacientes (incluso enfermedad maligna, diverticulitis y
enfermedad ulcerosa péptica perforada), se recomienda TAC expedita cuando el diagnostico
está en cuestión. (NE: II; GR: B) (85,88)
La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia en el paciente anciano son
las enfermedades biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. (94)
La mayor frecuencia de enfermedades crónico degenerativas, cuadro clínico subagudo
y generalmente atípico y la tendencia a la perforación mas temprana, ensombrecen el
pronostico en estos paciente y requieren valoración quirúrgica de manera temprana. (NE: II;
GR: B) (94)
La apendicectomía laparoscópica en ancianos esta contraindicada por las enfermedades
concomitantes que presentan estos pacientes y por las alteraciones ventilatorias y
hemodinámicas que ocurren al momento de realizar el neumoperitoneo. (NE: I; GR:
A)(114,115,116)
Apendicitis Aguda
APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS
con síntomas similares a los que se observan en la población general, y la apendicitis debe
considerarse en sujetos con dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas y anorexia. La
fiebre y el recuento leucocitario tal vez no tengan utilidad diagnóstica en esta población, de
modo que algunos autores han apoyado el uso de estudios de imágenes, en particular la TAC.
No hay contraindicaciones específicas para la operación en presencia de alteraciones
inmunitarias, de modo que una vez que se diagnostica apendicitis, la apendicectomía debe
efectuarse con prontitud.
CONCLUSIONES
El paciente que acude a valoración por un cuadro de dolor abdominal agudo, debe ser
sometido a un interrogatorio exhaustivo y exploración física completa, para valorar si existen
datos compatibles con apendicitis aguda.
Los pacientes con dicho cuadro clínico característico de apendicitis aguda,
independientemente de su edad, sexo o si existe embarazo, deben ingresar al servicio de
urgencias a valoración por el servicio de Cirugía General.
En pacientes con cuadro clínico característico de apendicitis aguda, apoyados por el
laboratorio básico, se debe someter a apendicectomía a la brevedad, a juicio del cirujano.
En los casos en los que el diagnostico es dudoso o el cuadro clínico es atípico, se deben
solicitar estudios de gabinete como el USG o la TAC si esta disponible.
En pacientes con diagnostico dudoso debe hacerse observación clínica activa a través
de seguimiento mediante la hospitalización, evaluación clínica repetida en espacios no
mayores a 4 hrs. y evaluación de laboratorio repetida.
La apendicitis aguda es la causa mas frecuente de infecciones intrababominales
adquiridas en la comunidad. Barlett, en 1973, demostró por estudios bacteriológicos que en las
infecciones intrababominales son característicamente polimicrobianas, que incluyen bacterias
aerobias y anaerobias; en periodos tempranos es frecuente la presencia de bacterias
gramnegativas, como Escherichia coli, causa de morbilidad temprana, y en días posteriores
Bacteroides fragilis pueden desarrollar abscesos. (73)
Apendicitis Aguda
FLUJOGRAMAS
Manifestaciones
cardinales:
Cuadro Clínico Dolor Característico
Datos de irritación
Clásico
peritoneal
2
manifestaciones No
cardinales
IVU Tratamiento
Litiasis Especifico
Urinaria
Si
BH
(Fórmula Blanca)
EGO Revaloración PIE Valoración
PIE clínica Positivo GyO
Ancianos: Rx.
Tórax y abdomen
Valoración
Quirúrgica
Manifestaciones
Cardinales
Si
c) Leucocitosis
Neutrofilia
No
Mujer en
Pediátricos Adulto Joven edad Ancianos
reproductiva Ver 2da Parte
NO
Embarazada
Apendicitis Aguda
FLUJOGRAMAS
Mujer en
Pediátricos Adulto Joven edad Ancianos
reproductiva
NO
Embarazada
2 de 3
1 manifestación manifestaciones Bajo Riesgo de 1 manifestación
cardinal cardinales Apendicitis Cardinal
Si No Si No Si No Si No
TAC
Ultrasonido
Diagnostico
Diferencial
Tratamiento
Específico
Observación
Activa cada 2
a 4 hrs
Valorar
laparoscopia
APENDICECTOMIA
FLUJOGRAMAS
APENDICECTOMIA
Mayor Menos de
de 5 años 28 SDG Co-mórbidos
Si No Si No Si No
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA ABIERTA
Apendicitis Aguda
GLOSARIO
A
Abdomen agudo: Todo proceso patologico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusion sistemica, y requiere de un rapido diagnostico y
tratamiento.
Absceso intra-abdominal: Colección inflamatoria dentro de la cavidad peritoneal o
estructuras adyacentes con aislamiento de uno o múltiples patógenos microbianos de la
colección.
Anestesia: Falta o privación general o parcial de la sensibilidad, artificialmente
producida.
Apéndice vermiforme: Prolongación roma, en forma de gusano, que se origina en el
ciego.
Apendicetomía: Extirpación quirúrgica del apéndice cecal o vermiforme.
Apendicitis aguda: Proceso inflamatorio de la apéndice cecal o vermiforme.
Apendicitis crónica: Apendicitis que se caracteriza por engrosamiento o fibrosis del
apéndice vermiforme por procesos inflamatorios previos.
B
Blumberg, Signo de: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda
la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la
inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
Blumberg Contralateral, Signo de: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca
izquierda con toda la mano y retirándola bruscamente, despertando dolor en fosa ilíaca
derecha.
C
Choque Séptico: Sepsis asociada a hipotensión arterial persistente a pesar de una
adecuada reanimación con volumen y sin otra causa.
D
Dunphy, signo de: Dolor en la fosa iliaca derecha al toser.
Apendicitis Aguda
F
Flemon apendicular: Inflamacion aguda del tejido celular del apéndice vermiforme.
G
Gueneau de Mussy, Signo de: Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
I
Infección: Proceso patológico causado por la invasión de tejidos, líquidos o cavidades
corporales normalmente estériles por microorganismos patogénicos.
L
Laparoscopia: Es una técnica de endoscopia, que permite la vision directa de la
cavidad abdominal y pelvica con la ayuda una lente y fibra optica, conectados a una
camara para visualizar las imágenes del interior de la cavidad.
La Roque, Signo de: La presión continua en el punto de McBurney provoca en el
varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Lanz, Punto de: punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la
línea biespinosa.
Lanz, Signo de: El dolor se puede obtener al presionar el punto de Lanz. Se obtiene
generalmente cuando el apéndice tiene localización pélvica.
Lecene, Punto de: Punto localizado a dos traveses de dedo por encima y por detrás de
la espina ilíaca anterosuperior derecha.
Lecene, Signo de: Se obtiene presionando sobre el punto de Lecene. Es casi
patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
M
McBurney, Punto de: corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.
McBurney, Signo de: Dolor despertado al hacer presion sobre el punto de McBurney.
Morris, Punto de: Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha.
Morris, Signo de: Se obtiene al realizar presion sobre el punto de Morris. Se observa
en apendicitis ascendente interna.
Apendicitis Aguda
P
Peritonitis: Inflamación del peritoneo, producida por bacterias o sustancias irritantes
introducidas en la cavidad abdominal.
Peritonitis Primaria: (Peritonitis bacteriana espontanea). Infección microbiana de
líquido peritoneal en la ausencia de perforación gastrointestinal, abscesos o alguna otra
infección localizada dentro del tubo digestivo.
Peritonitis Secundaria: Infección bacteriana de la cavidad peritoneal secundaria a
perforación, absceso, necrosis isquémica o lesión penetrante del contenido intra-
abdominal.
Peritonitis Terciaria: Inflamación intra-abdominal persistente asociada a signos
clínicos de irritación peritoneal posterior a una peritonitis secundaria por patógenos
nosocomiales.
Profilaxis antimicrobiana: Se refiere al uso de agentes antimicrobianos con el fin de
evitar el desarrollo de una infección.
Psoas, Maniobra de: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera.
Psoas, Signo de: Al realizar la maniobra de Psoas, se despierta dolor. Es positiva
cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.
R
Respuesta Inflamatoria Sistémica: Síndrome clínico que se define por la presencia de
dos o mas de los siguientes criterios: a) Temperatura corporal por encima de 38°C o
por debajo de 36°C; b) Frecuencia cardiaca superior a los 90 latidos por minuto; c)
Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PaCO² <32 mmHg; d)
Recuento leucocitario de mas de 12,000/mm³ o menos de 400/mm³.
Rovsing, Signo de: Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el colon sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice
inflamado.
S
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección.
Sepsis Grave: Sepsis que se asocia a disfunciones orgánicas.
Apendicitis Aguda
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Apendicitis Aguda
INDICE
INDICE...................................................................................................................................
ILUSTRACIONES..............................................................................................................
TABLAS..............................................................................................................................
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... - 1 -
OBJETIVO ................................................................................................................... - 10 -
METODOLOGIA......................................................................................................... - 11 -
HISTORIA .................................................................................................................... - 12 -
EMBRIOLOGIA .......................................................................................................... - 15 -
HISTOLOGÍA .............................................................................................................. - 24 -
FISIOLOGÍA................................................................................................................ - 25 -
EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................... - 25 -
ETIOLOGÍA................................................................................................................. - 26 -
FISIOPATOLOGÍA..................................................................................................... - 26 -
SIGNOS Y SÍNTOMAS............................................................................................... - 31 -
ESTUDIOS AUXILIARES.......................................................................................... - 35 -
LABORATORIO ........................................................................................................ - 35 -
GABINETE ................................................................................................................. - 36 -
CLASIFICACIÓN........................................................................................................ - 39 -
ANATOMO – PATOLÓGICA.................................................................................... - 40 -
Apendicitis Aguda
TRATAMIENTO ......................................................................................................... - 41 -
QUIRÚRGICO ............................................................................................................ - 43 -
ABIERTO ................................................................................................................ - 43 -
LAPAROSCÓPICO ................................................................................................ - 49 -
ANTIMICROBIANO.................................................................................................. - 55 -
COMPLICACIONES................................................................................................... - 58 -
SITUACIONES ESPECIALES................................................................................... - 62 -
CONCLUSIONES ........................................................................................................ - 68 -
FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 71 -
FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 72 -
FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 73 -
GLOSARIO................................................................................................................... - 74 -
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... - 78 -
Apendicitis Aguda
TABLAS
ILUSTRACIONES