Facultad De Medicina

APENDICITIS AGUDA

Monografía Para Obtener El Diploma De

Especialista En Cirugía General

Presenta

Dr. Emmanuel Martín Del Campo Madariaga

Residente De Cuarto Año De Cirugía General
Hospital Regional Universitario De Colima

Asesores
Dr. Julio César Naranjo Chávez
Medico Especialista En Cirugía General, Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Regional
Universitario De Colima

Dr. José Jorge Marentes Etienne

Médico Especialista En Cirugía General, Adscrito Al Hospital Regional Universitario De
Colima

Dra. Lidia G. Moreno Terrones

Medico Especialista en Gastroenterología, Adscrita a la Universidad de Colima

Colima, Colima Abril 2010

Apendicitis Aguda
 Apendicitis Aguda

AGRADECIMIENTOS

A Dios, por darme la fuerza, entereza, paciencia y voluntad, para seguir siempre
adelante ante las adversidades, y permitirme ser su herramienta al enfrentarme a los enfermos.

A mis Padres, Sabiendo que no existirá una forma de agradecer una vida de sacrificio y
esfuerzo, quiero que sientan que el objetivo logrado también es de ustedes y que la fuerza que
me ayudo a conseguirlo fue su apoyo. Gracias.

A mis Hermanas, por todo el amor y el apoyo incondicional brindado y porque hoy veo
llegar a su fin una de las metas de mi vida, les agradezco la orientación que siempre me han
otorgado. Gracias.

A mis Abuelos, porque gracias a su apoyo y consejo he llegado a realizar la más

grande de mis metas. La cual constituye la herencia más valiosa que pudiera recibir.

A mis Maestros, en reconocimiento a todo el apoyo, interés en mi superación y

palabras de apoyo, brindados a través de mis estudios y con la promesa de seguir siempre
adelante.

A mis asesores en este trabajo, por el interés en realizar un trabajo de calidad, y el

apoyo incondicional en todo momento durante su elaboración.

A mi Novia, Amigos y Compañeros, al término de esta etapa de mi vida, quiero

expresar un profundo agradecimiento a quienes con su ayuda, apoyo y comprensión me
alentaron a logar esta hermosa realidad.

Dr. Emmanuel Martín del Campo Madariaga

 Apendicitis Aguda

INDICE

INDICE...................................................................................................................................

INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES .....................................................................

ILUSTRACIONES..............................................................................................................
TABLAS..............................................................................................................................

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... - 1 -

OBJETIVO ................................................................................................................... - 10 -

METODOLOGIA......................................................................................................... - 11 -

HISTORIA .................................................................................................................... - 12 -

EMBRIOLOGIA .......................................................................................................... - 15 -

GENERALIDADES ANATÓMICAS ........................................................................ - 17 -

HISTOLOGÍA .............................................................................................................. - 24 -

FISIOLOGÍA................................................................................................................ - 25 -

EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................... - 25 -

ETIOLOGÍA................................................................................................................. - 26 -

FISIOPATOLOGÍA..................................................................................................... - 26 -

SIGNOS Y SÍNTOMAS............................................................................................... - 31 -

ESTUDIOS AUXILIARES.......................................................................................... - 35 -

LABORATORIO ........................................................................................................ - 35 -
GABINETE ................................................................................................................. - 36 -

DIAGNOSTICO DIFERNECIAL .............................................................................. - 38 -

CLASIFICACIÓN........................................................................................................ - 39 -

ANATOMO – PATOLÓGICA.................................................................................... - 40 -
 Apendicitis Aguda

CLÍNICO – QUIRÚRGICA ........................................................................................ - 40 -

TRATAMIENTO ......................................................................................................... - 41 -

QUIRÚRGICO ............................................................................................................ - 43 -
ABIERTO ................................................................................................................ - 43 -
LAPAROSCÓPICO ................................................................................................ - 49 -
ANTIMICROBIANO.................................................................................................. - 55 -

COMPLICACIONES................................................................................................... - 58 -

SITUACIONES ESPECIALES................................................................................... - 62 -

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO .......................................................... - 62 -

APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS.................................................................. - 64 -
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS .......................................................................... - 66 -
APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS .................................................. - 67 -

CONCLUSIONES ........................................................................................................ - 68 -

FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 71 -

FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 72 -

FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 73 -

GLOSARIO................................................................................................................... - 74 -

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... - 78 -
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INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES

TABLAS

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE EVIDENCIA. (MODIFICADO DE: SHEKELLE P, WOLF S,

ECCLES M, GRIMSHAW J. CLINICAL GUIDELINES. DEVELOPING GUIDELINES. BMJ 1999; 3:
18: 593-659)............................................................................................................. - 12 -
TABLA 2. PREVALANCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS.
OLD JL, DURSING RW, YAP W, DIRKS J. IMAGING FOR SUSPECTED APPENDICITIS. AM FAM
PHYSICIAN 2005;71:71-78. ...................................................................................... - 34 -
TABLA 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HUMES DJ, SIMPSON J, ACUTE APPENDICITIS.
BMJ 2006 ;333 :530-534 ......................................................................................... - 39 -
TABLA 4. ANALGESICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS
AGUDA. ................................................................................................................. - 42 -
TABLA 5. REGIMENES DE ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES
INTRA-ABDOMINALES COMPLICADAS...................................................... - 58 -
TABLA 6. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA APENDICECTOMÍA. .... - 59 -

ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Leonardo Da Vinci…….…………………………………………..…….…- 3 -

Ilustración 2. Heister…………………………………………………….……………....…- 3 -
Ilustración 3. C. Amyand…………………………………………….………………..…...- 4 -
Ilustración 4. Reginald H. Fitz……………………………………….……………........…- 5 -
Ilustración 5. William Morton………………………………………….……………........- 5 -
Ilustración 6. Charles McBurney………………………………………………………….- 5 -
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Ilustración 7. K. Semm……………………………………………..……………………..- 6 -
Ilustración 8. Desarrollo Embrionario……………………………...…………..……….- 6 -
Ilustración 9. Duplicación apendicular………………………………………….....……- 7 -
Ilustración 10. Divertículo apendicular…………………………………………...……....- 7 -
Ilustración 11. Fijación del Colon……………………………………………….……..….- 8 -
Ilustración 12. Ciego y Válvula Ileocecal…………………………………….……….….- 9 -
Ilustración 13. Localización de la Punta del Apéndice……………………….…...…….- 9 -
Ilustración 14. El Mesoapéndice……………………………………………….…...…....- 10 -
Ilustración 15. Relaciones del colon ascendente y Descendente……………..……...….- 10 -
Ilustración 16. Colon Transverso……………………………………….………………..- 11 -
Ilustración 17. Colon Sigmoides…………………………………………………...….….- 12 -
Ilustración 18. Irrigación del Colon………………………………………………..…….- 12 -
Ilustración 19. Irrigación del Apéndice………………………………………..…...……- 13 -
Ilustración 20. Histología del Apéndice………………………………………..………...- 15 -
Ilustración 21. Punto de McBurney……………………………………………..…….…- 22 -
Ilustración 22. Escala de Alvarado…………………………………………….….……..- 24 -
Ilustración 23. Incisiones………………………………………………………….…..….- 33 -
Ilustración 24. Diseccion por planos……………………………………………..…....…- 33 -
Ilustración 25. Exteriorización de Ciego y Apéndice…………………………..…….....- 35 -
Ilustración 26. Ligadura de Mesoapendice……………………………………..…...…..- 35 -
Ilustración 27. Manejo del Muñón Apendicular……………………………….…...…..- 36 -
Ilustración 28. Organización de Quirófano en Cirugía Laparoscópica……….....……- 39 -
Ilustración 29. Colocacion de Puertos.………………………………………………..…- 40 -
Ilustración 30. Ligadura del Mesoapendice…………………………………….........….- 41 -
Ilustración 31. Ligadura de Base del Apéndice……………………………………..…..- 42 -
Ilustración 32. Extracción del Apéndice.…………………………………………….….- 43 -
Ilustración 33. Localización del Apéndice durante el Embarazo…………………...…- 55 -
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RESUMEN

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas mas frecuentes que se

encuentran el servicio de urgencias de todos los hospitales del mundo. El problema del
diagnostico de apendicitis, se resume en determinar que pacientes con dolor en fosa iliaca
derecha padece de apendicitis aguda que requiera tratamiento quirúrgico y cual padece otra
causa que no la necesite. En este trabajo se busca realizar una guía diagnostico-terapéutica de
la apendicitis aguda, realizando una revisión bibliográfica y hemerográfica, y clasificando su
nivel de evidencia y grado de recomendación con el fin de unificar los criterios medico-
quirúrgicos, para el pronto diagnostico y correcto manejo de los pacientes con síndrome
doloroso abdominal secundario a apendicitis aguda. Tratando de disminuir la morbi-
mortalidad asociada a este padecimiento, disminuir los días de estancia intrahospitalaria, así
como las complicaciones pre, trans y post-quirurgicas, así como hacer un uso racional del
manejo de antibióticos y analgésicos.
 Apendicitis Aguda

ABSTRACT

The acute appendicitis is one of the most common surgical pathologies that we found
in the emergency department and appendectomy is the most common emergent surgical
operation of the hospitals around the world. The problem in the diagnoses of the acute
appendicitis, summaries in developing which patients with pain in the right lower quadrant,
has appendicitis that needs surgical treatment, and which others has another cause that doesn’t
need it. The objective of this work is make a clinical practice guideline of acute appendicitis,
by searching bibliography, classifying the evidence level and the degree of recommendation,
with the purpose of the medical and surgical criteria, for the diagnoses and treatment of the
patients with right lower quadrant pain due to acute appendicitis. Predicting a decrease in the
morbidity and mortality associated to this entity. Decrease the duration of hospital stay, the
complications and make a rational use of analgesics and antibiotics.
 Apendicitis Aguda

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas mas frecuentes que se

encuentran en el servicio de urgencias de todos los hospitales del mundo.
Hace mas de un siglo que los cirujanos se han enfrentado a la apendicitis y su
diagnostico sigue presentando grandes dificultades.
El problema del diagnostico de apendicitis, se resume en determinar que pacientes con
dolor en fosa iliaca derecha padece de apendicitis aguda que requiera tratamiento quirúrgico y
cual padece otra causa que no la necesite.
La morbi-mortalidad asociada a la apendicitis esta relacionada a la fase en que esta se
encuentre al momento de la intervención quirúrgica.
Con base en lo anterior, esta claro que el objetivo principal del cirujano es diagnosticar
adecuadamente para poder intervenir quirúrgicamente al paciente lo antes posible evitando
hasta donde sea posible complicaciones debidas a una intervención retardada debida al
diagnostico equivoco y la extirpación de apéndices histológicamente normales.
Actualmente el porcentaje diagnostico de apendicitis negativas basado en el examen
clínico varia entre el 15 y el 30% en la gran mayoría de los estudios. El porcentaje de
apendicectomías negativas en varones jóvenes es de alrededor del 22%, mientras que en las
mujeres de edad fértil la cifra asciende hasta 30%. Este porcentaje tan alto no debería ser
aceptado porque estas cifras pueden ser reducidas si se emplean otros métodos adyuvantes al
clínico (TC, USG, Rx, Laboratorios, Escalas diagnosticas). (14) El problema radica en cual de
los procedimientos debe ser escogido y cual debe rechazarse.

OBJETIVO

Por todo lo anterior se busca realizar una revisión de la apendicitis aguda, con el afán
de apoyar y unificar los criterios medico-quirúrgicos en la unidad hospitalaria, para el pronto
diagnostico y correcto manejo de los pacientes con síndrome doloroso abdominal secundario a
 Apendicitis Aguda

apendicitis aguda. Tratando de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este padecimiento,

reducir el uso indiscriminado de auxiliares de diagnostico y gabinete, disminuir los días de
estancia intrahospitalaria, así como las complicaciones pre, trans y post-quirúrgicas, así como
hacer un uso racional del manejo de antibióticos y analgésicos ; que quede claro que la
presente guía solo es un apoyo para la orientación clínico-terapéutica, y nunca busca sustituir
el juicio clínico y criterio quirúrgico del medico en particular.

METODOLOGIA

Para desarrollar la presente guía diagnostico-terapéutica de la apendicitis aguda, se

realizó una revisión bibliográfica y hemerográfica en múltiples bases de datos, como
PubMed, OVID, Cochrane Library Plus, EBSCO, utilizando como palabras claves:
apendicitis, apendicectomía abierta, apendicectomía laparoscópica, sepsis abdominal,
peritonitis, absceso apendicular, profilaxis antibiótica, abdomen agudo. Analizando la
información más actual y clasificando su nivel de evidencia y grado de recomendación según
(80)
la escala modificada de Shekelle (Tabla 1), en la que se indica el origen de las
recomendaciones emitidas. Se revisaron artículos, y fuentes bibliográficas, siendo metanálisis,
ensayos controlados aleatorizados, revisiones clínicas, guías de práctica clínica, revisiones
sistemáticas, revisiones bibliográficas.

GRADO DE RECOMENDACION NIVEL DE EVIDENCIA

A. Apoyado por al menos dos I. Metanálisis y grandes ensayos
investigaciones de nivel I. controlados con resultados significativos y
concluyentes.
B. Apoyado por una investigación de nivel II. Estudios pequeños controlados con
I. resultados inciertos.
 Apendicitis Aguda

C. Apoyado por investigaciones de nivel II. III. Estudios no controlados o casos y

controles.

D. Apoyado por al menos una investigación IV. Estudios no controlados, retrospectivos

nivel III. y opinión de expertos.

Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE EVIDENCIA. (Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J.

Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999; 3: 18: 593-659)

HISTORIA

Probablemente las primeras referencias que se tienen en cuanto a la apéndice datan del
año 3000 a.C., en las civilizaciones Egipcias, ya que al momento de realizar los procesos de
momificación, se extraían los órganos intra-abdominales, y se colocaban en vasijas
describiendo su contenido, cuando estas vasijas fueron encontradas, se
mencionaba al “gusano del intestino”. (15)
En 1492, Leonardo Da Vinci, fue el primero en describir en sus
dibujos de anatomía, la presencia del apéndice, mencionada únicamente
como “orecchio”, que significa “pequeña oreja” (Fig. 1) Jacopo
Berengari da Capri, un profesor de Anatomía en Boloña, describe el
apéndice como una estructura anatómica.
Ilustración 34.
Las primeras referencias acerca del apéndice fueron referidos Leonardo Da Vinci
por los anatomistas Estienne y Capi en el siglo XVI, tras realizar una autopsia.
En 1543 Andreas Vesalius, mostró el apéndice en un dibujo sin
embrago, no la describe en su texto.
Phillipe Verheyen, designa el nombre de "apéndice vermiforme"
por su similitud con un gusano. (16)
En 1711 Heister, cirujano alemán, escribió el protocolo de una
autopsia practicada en un reo ajusticiado en la horca de Altdorf, indicando

Ilustración 35. en su escrito que el apéndice se encontraba de color negro y lleno de pus
Heister provocando supuraciones en el abdomen (Fig. 2).
 Apendicitis Aguda

En 1735, Claudius Amyand Cirujano, del Ejercito Ingles, practica la primera

apendicetomía sin anestesia, para remover un apéndice perforado,
dentro de un saco herniario (Fig. 3). (15)
En 1759, el cirujano francés Mestivier, dreno un absceso
localizado sobre la ingle derecha de un paciente sin sospechar su
origen. Luego cuando el paciente murió y al realizar su autopsia
descubrió un apéndice purulento, siendo este el segundo caso
inequívoco de procesos patológicos del apéndice.
Ilustración 3. C.
John Parkinson, describió en el año de 1812, los hallazgos de
Amyand
una autopsia de un niño de 5 años, en la que se encontró, un apéndice perforado conteniendo
un fecalito. (3)
Luoyer Villemay, en 1824, fue el primero en describir procesos gangrenosos del
apéndice en dos jóvenes en ambos casos fatales, siendo esta la primera descripción clínica
histórica de la apendicitis aguda supurativa. (15,16)
También ocurrió que en 1827, el francés Francois Melier colecciona una de las
primeras series de abscesos de la región del ciego indicando que su causa es la inflamación del
apéndice vermicular, apoyando que la resección quirúrgica del apéndice era correcta.
En 1830, Dupuytren, cirujano del Papa, que gozaba de gran fama y credibilidad en el
ámbito médico, Había tenido la oportunidad previa de drenar dos abscesos sobre la fosa iliaca
derecha y como en ninguno de ellos encontró el apéndice concentro su atención en la
inflamación del ciego, informando y divulgando que la supuración de la región se producía
por la inmovilidad de éste y que en el sitio de la válvula ileocecal existía un estrechamiento
donde se originaban "estancamientos e inflamaciones". Esta posición origino que el médico
Pouchet y su colaborador Goldbeck, bautizaran dicha enfermedad con el nombre de
"peritiflitis" el mismo que se impuso en todo el mundo escribiéndose multitud de artículos
sobre esta falsa dolencia que era mas un efecto que verdadera causa. (15,16)
Thomas Addison y Richard Bright, describieron en el año de 1839, la sintomatología
de la apendicitis, aseverando que el apéndice era la causa de la mayoría de los procesos
inflamatorios de la fosa iliaca derecha. (3)
En el año de 1867 Willard Parker, reconoció el origen obstructivo de la apendicitis
aguda, reportando cuatro casos de abscesos secundarios a apendicitis aguda perforada,
 Apendicitis Aguda

haciendo referencia al manejo quirúrgico después del 5to día de

iniciada la enfermedad, sin embargo no hace referencia al manejo
quirúrgico previo a la perforación.
El término apendicitis fue usado por primera vez en 1886 por el
anatomista y patólogo Reginald Heber Fitz, profesor de medicina en la
Escuela de Harvard, en la primera reunión de la Asociación de
Ilustración 4. Reginald Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886 (Fig. 4).
H. Fitz
Morton de Filadelfia, el 27 de abril de 1887 realizo con
éxito la primera apendicetomía y drenaje de un absceso peri
apendicular (Fig. 5). Casi un año después, el 19 de marzo de
1888 Edward Cutler ya había extirpado por primera vez un
apéndice enfermo pero antes de su perforación y en 1889,
Charles McBurney, ante la asociación medica de Chicago
informa de siete extirpaciones de apéndice con seis curaciones
y propuso además el reconocimiento del punto de mayor dolor
en las apendicitis y una incisión para su extirpación, en el año
de 1894 (Fig. 6). (15,16)
Ilustración 5. William Morton
R.H.M. Dawbarn, en el año de 1895, hace mención a la
invaginación del muñón apendicular para evitar de esta forma la
formación de fístulas postoperatorias.
William Henry Battle, en 1897, describe una incisión vertical,
a través del borde lateral de la vaina del músculo recto en el
cuadrante inferior derecho, adjudicándose esta incisión por varios
personajes por lo que se puede encontrar en la literatura como
incisión de Battle, Jalaguier o Kammerer.
Ilustración 6. Charles
McBurney En 1904, John B. Murphy, reporto 2,000 apendicectomías sin
una sola muerte en toda su serie de casos.
A. E. Rockey y G. G. Davis, describen en 1905 y 1906 respectivamente una incisión
transversa en el cuadrante inferior derecho, denominándose posteriormente a esta incisión
como Rockey-Davis.
 Apendicitis Aguda

A.J.E. Cave, habla en el año de 1936, de anormalidades del apéndice vermiforme y de

duplicaciones del mismo.
En el año de 1977 de Kok, describe una técnica quirúrgica
apoyada por laparoscopia y una mini-laparotomía, siendo en 1983,
cuando Semm implementa y realiza con éxito la primera
apendicectomía laparoscópica (Fig. 7). (3)

Ilustración 7. K.
Semm

EMBRIOLOGIA

El apéndice vermiforme es la porción terminal del ciego al momento del desarrollo

embriológico, y se caracteriza por la diferencia en la que se desarrolla de una manera menos
rápida a comparación del ciego proximal; esta diferencia en la tasa de crecimiento se perpetúa
hasta la vida postnatal. Al nacimiento el diámetro del colon es 4.5 veces mayor al diámetro del
apéndice, al conseguir la madurez es 8.5
veces mayor el diámetro del colon.
El apéndice en el desarrollo
embrionario puede hacerse visible
aproximadamente a la 8va semana de
gestación (Fig. 8-A). En un inicio se proyecta
desde el apex del ciego (Fig. 8-B), conforme
Ilustración 8. Desarrollo Embrionario. Skandalakis
JE, Colborn GL. Skandalakis' Surgical Anatomy 2004 va desarrollándose y creciendo el ciego, el
apéndice toma una posición medial cercana a la válvula ileocecal (Fig. 8-C). Las tenias
colónicas, del músculo longitudinal del colon parten de la base del apéndice, mostrando una
misma distribución.
A la 12va semana de gestación, el apéndice es circular, al realizar un corte transversal,
después de este tiempo parece ser lobulado. Al cuarto y quinto mes de gestación aparecen
vellosidades, las cuales desaparecen antes del nacimiento. Al séptimo mes de gestación
 Apendicitis Aguda

aparecen unos cuantos nódulos linfáticos en el apéndice. Estos van incrementando en cantidad
y tamaño hacia la pubertad posterior a la cual van disminuyendo
gradualmente. La obliteración de la luz apendicular en pacientes
ancianos es común observarla.
En el humano, el apéndice parece ser un vestigio de órgano
digestivo, sin embrago emerge como un órgano linfoide bien
desarrollado. Las variaciones anatómicas congénitas del apéndice
son pocas y es realmente raro encontrarlas y se encuentran
generalmente asociada a otras malformaciones congénitas, por lo Ilustración 9. Duplicación
apendicular. Skandalakis JE,
que solo las enumeraremos. (3) Colborn GL. Skandalakis'
a) Agenesia apendicular. Surgical Anatomy 2004

b) Apéndice ectópica.
c) Apéndice izquierda (mal rotación intestinal, situs
inversus, apéndice excesivamente larga, ciego libre
con mesenterio largo).
d) Duplicación apendicular. (Fig. 9)
e) Divertículo apendicular congénito. (Fig. 10)
f) Mucosa heterotópica en el apéndice.

Ilustración 10.
Divertículo
apendicular.
Skandalakis JE, Colborn
GL. Skandalakis'
Surgical Anatomy 2004.
 Apendicitis Aguda

GENERALIDADES ANATÓMICAS

Repasaremos la anatomía del colon en general y el

apéndice en particular, poniendo obviamente mayor
énfasis en esta estructura anatómica. El intestino grueso o
colon esta compuesto por el ciego, apéndice vermiforme,
colon ascendente, colon transverso, y colon sigmoides. La
función del intestino grueso es convertir el contenido
líquido del ileon en heces semisólidas. En toda su
extensión hay un patrón alterno de componentes fijos y
móviles. El ciego, el colon transverso y el sigmoides
poseen una considerable movilidad, mientras que el colon
ascendente y el colon descendente están fijos a la pared
posterior (Fig. 11). Las características generales del colon

Ilustración 11. Fijación del Colon.

son el gran calibre, la presencia de lengüetas de grasa con
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, forma de pendientes cubiertos por peritoneo, denominados
5th Edition 2007
apéndice epiplóicas y el músculo longitudinal en su pared
que forma tres bandas estrechas como cintas, denominadas tenias (o bandeletas) del colon. La
ubicación de las tenias es un reparo útil y especifico en relación con la posición del propio
colon. La tenia posterior o tenia epiplóica u omental, se halla en el borde posterolateral del
colon ascendente y descendente, y el borde anterior del colon transverso; la tenia anterior o
tenia libre es visible en el borde expuesto o antimesentérico del ciego y el colon ascendente, el
colon descendente y el colon sigmoides, pero se ubica en la superficie inferior del colon
transverso y esta cubierta por la inserción del epiplón mayor; la tenia lateral o tenia
mesocólica, se ubica en el lado posteromedial del ciego y el colon ascendente, el colon
descendente y el colon sigmoides y en el borde posterior del colon transverso. Entre las tenias,
el colon esta saculado y forma las haustras del colon.
El ciego es el comienzo sacular del colon. Se ubica en la fosa iliaca derecha, donde
yace sobre el músculo iliaco, cefálico respecto de la mitad lateral del ligamento inguinal. A
veces, puede atravesar el reborde de la pelvis para ubicarse en la pelvis verdadera.
 Apendicitis Aguda

Anteriormente, en general, esta en contacto con la pared abdominal anterior. En la parte

superior, se continúa con el colon ascendente; en algún punto del borde medial, el ileon
ingresa en el ciego en el orificio ileocecal. Este orificio esta rodeado por dos colgajos que
protruyen hacia la luz y contienen músculo circular que deriva, en parte, de la musculatura
ileal, y en parte, de la musculatura cecal (Fig. 12). Esta estructura se denomina válvula
ileocecal, pero no hay ninguna evidencia firme
de que la válvula tenga algún propósito
funcional. El ciego no posee mesenterio, si
bien se lo considera como una estructura
intraperitoneal en la mayoría de los
individuos, ya que tiene una considerable
movilidad.
El apéndice vermiforme se origina en
el borde posteromedial del ciego y puede
localizarse siguiendo la tenia anterior hasta su
unión con las otras dos tenias. Se origina a 2 a
3 cm de la válvula ileocecal. Se encuentra en
Ilustración 12. Ciego y Válvula Ileocecal. Fischer,
relación en sentido posterior con el músculo Josef E. Mastery of Surgery, 5th Edition 2007
iliopsoas y las ramas del plexo lumbar; en sentido
anterior con la pared anterior del abdomen, el epiplón
mayor y asas de intestino delgado; se pueden encontrar
en sentido lateral y medial múltiples relaciones en
cuanto a la punta del apéndice, reportándose en la
bibliografía las siguientes como las mas comunes, en
orden de frecuencia: 1) Retrocecal o retrocólica; 2)
Pélvica; 3) Subcecal; 4) ileocecal (preileal o retroileal)
(Fig. 13). Exteriormente es liso de color gris rosado.
Interiormente comprende una cavidad central que en su
extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro
Ilustración 13. Localización de la
Punta del Apéndice. Zinner MJ, Ashley extremo se continúa con el ciego, en el que algunas
SW. Maingot's Abdominal
veces se encuentra un repliegue valvular, llamado
 Apendicitis Aguda

válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no
desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis. Su tamaño varia de 5 a 10 mm de
diámetro y de 8 a 10 cm de largo en promedio, encontrándose en la bibliografía reportes de
hasta 30 cm de longitud del apéndice; en la mayoría de los individuos se encuentra en una
posición retrocecal. La inserción del apéndice se extiende a lo largo del borde inferior de la
porción terminal del ileon por medio de su propio
mesenterio, el mesoapéndice (Fig. 14). En este
mesenterio se hallan la vena y la arteria apendiculares. El
apéndice esta involucrado en la formación de diversos
espacios en asociación con el ciego. La fosita ileocecal
superior (fosa de Luschka o fosa ileocólica) se ubica por
delante del ileon terminal. Esta formada por un pliegue
peritoneal, el pliegue ileocecal o vascular superior, que se
extiende desde el mesenterio del ileon terminal y después
de atravesar el ileon se adhiere en la parte más inferior del
colon y el ciego. Este pliegue contiene a la arteria cecal
Ilustración 14. El Mesoapéndice. anterior. Asimismo, la fosita ileocecal inferior se ubica
Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's
Abdominal Operations 11th Ed. entre el mesoapéndice y un pliegue de peritoneo
denominado pliegue inferior o el “pliegue avascular de Treves”. Este pliegue se extiende
desde el borde antimesentrico del ileon terminal hasta la base del apéndice o la superficie
anterior del mesoapéndice, o ambas áreas. El pliegue no contiene ningún vaso sanguíneo
considerable. La proyección superficial de la base del apéndice se ubica en la unión del tercio
medio y el tercio lateral de una línea que une a la espina iliaca antero-superior con el ombligo.
El colon ascendente comienza en el extremo superior del ciego. Esta parte del colon no
posee mesenterio y esta relativamente fija a la pared abdominal posterior. La parte superior del
colon ascendente esta cubierta anteriormente por asas del intestino delgado, pero la parte
inferior puede estar en contacto directo con la pared abdominal anterior. Posteriormente, el
colon ascendente esta relacionado con el polo inferior del riñón derecho y se ubica sobre el
músculo iliaco y el origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen. El riñón y las
ramas del plexo lumbar separan al colon ascendente del músculo cuadrado lumbar. Por delante
 Apendicitis Aguda

del riñón y cubierto por el lóbulo

derecho del hígado, el colon
ascendente hace una flexión aguda
hacia la izquierda formando el
ángulo cólico derecho (hepático).
En posición lateral
respecto del colon ascendente, esta
el surco paracólico derecho o
gotera (parietocólica). Esta
depresión esta formada por una
angulación del peritoneo después

de cruzar el colon ascendente y

Ilustración 15. Relaciones del colon ascendente y Descendente.
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, 5th Edition 2007 antes de continuar hacia el
abdomen posterior (Fig. 15). Puede haber desplazamiento de sustancias a lo largo de esta
gotera desde el apéndice hacia el fondo de saco hepatorrenal o desde el hígado hacia la pelvis.
Además, los cirujanos pueden incidir el peritoneo a lo largo de este borde para movilizar el
colon ascendente. Los vasos sanguíneos y los linfáticos se ubican en el tejido conectivo
retroperitoneal en esta área que, durante el desarrollo, compone el mesenterio del colon
ascendente. Por lo tanto, si se moviliza el
colon ascendente en su borde avascular
lateral y se lo eleva hacia la línea media
puede levantarse el tejido conectivo
retroperitoneal que contiene los vasos
sanguíneos y linfáticos.
El colon transverso comienza en el
ángulo hepático y cursa hacia el lado
izquierdo donde termina en el ángulo
esplénico o cólico izquierdo (Fig. 16). Es
intraperitoneal y esta suspendido de la
pared abdominal posterior por el
Ilustración 16. Colon Transverso. Fischer, Josef E.
mesocolon transverso. Si bien sus Mastery of Surgery, 5th Edition 2007
 Apendicitis Aguda

relaciones posteriores pueden variar debido a su movilidad, el colon transverso, en general, es

anterior respecto del hilio del riñón derecho, la porción descendente (segunda) del duodeno y
la cabeza del páncreas. La superficie cefálica esta en contacto con el intestino delgado y la
superficie anterior, con las capas anteriores del epiplón mayor y la pared abdominal.
El ángulo esplénico es más alto y se ubica en posición posterior que el ángulo hepático.
En general, esta en contacto con el bazo, la curvatura mayor del estomago, la cola del páncreas
y la superficie anterior del riñón izquierdo. Además, el ángulo esplénico esta suspendido del
diafragma por el ligamento frenocólico izquierdo, un pliegue peritoneal separado.
El colon descendente comienza en el ángulo esplénico donde el intestino pierde su
mesenterio. La parte superior del colon descendente esta separada de la pared abdominal
anterior por extremo del colon transverso y por asas del intestino delgado. La parte inferior,
con frecuencia, entra en contacto con la pared abdominal anterior por encima del ligamento
inguinal. Posteriormente, como en el caso del colon ascendente, esta relacionado con el polo
inferior el riñón izquierdo y yace sobre el músculo iliaco y el origen aponeurótico del músculo
transverso del abdomen. Y riñón y las ramas del plexo lumbar separan al colon descendente
del músculo cuadrado lumbar. En sentido posteromedial, el colon descendente esta en contacto
con el músculo psoas mayor izquierdo
(Fig. 15). Como en el colon ascendente,
la gotera parietocólica izquierda se ubica
en posición inmediatamente lateral
respecto del colon descendente. Dado
que los principales vasos sanguíneos y
linfáticos se ubican en el lado derecho
del colon descendente, es posible una
movilización relativamente exangüe a
través de incisiones del peritoneo a lo
largo de la corredera.
En la cresta iliaca o por debajo de
esta, el colon adquiere un mesenterio y
se convierte en el colon sigmoides Ilustración 17. Colon Sigmoides. Fischer, Josef E. Mastery
of Surgery, 5th Edition 2007
(Fig. 17). Esta parte del colon continúa
 Apendicitis Aguda

en dirección inferior hasta que pierde su mesenterio, por lo común, por delante de la vértebra
S3, y se convierte en el recto. Esta unión esta indicada por una leve constricción causada por
un esfínter rectosigmoideo funcional que controla el paso del contenido del colon hacia el
recto. En toda su extensión, el sigmoides esta suspendido por un mesenterio, el mesocolon
sigmoides, que tiene una inserción con forma de V invertida en el reborde pélvico y la pared
posterior de la pelvis; esta estructura esta separada de la vejiga en el hombre y del útero en la
mujer por asas de intestino delgado.
La irrigación sanguínea del colon
proviene de la arteria mesentérica
superior, la segunda rama ventral de la
aorta abdominal y la arteria mesentérica
inferior, la tercera rama ventral de la aorta
abdominal (Fig. 18). La arteria
mesentérica superior se origina en una
posición opuesta al borde inferior de la
vértebra L1 y desciende en un surco en la
superficie posterior del páncreas. La
arteria cruza por delante de la vena renal
izquierda, el páncreas menor y la porción
horizontal del duodeno. Da origen a tres
Ilustración 18. Irrigación del Colon. Fischer, Josef E. ramas mayores para el colon. La primera
Mastery of Surgery, 5th Edition 2007
rama es la arteria cólica media, que
ingresa en el mesocolon transverso y se divide en las ramas derecha e izquierda. Estas arterias
contribuyen a la arteria marginal de Drummond. La segunda rama es la arteria cólica derecha,
que se aproxima al colon ascendente en el retroperitoneo y se divide en las ramas ascendente y
descendente. Estas ramas también contribuyen a la arteria marginal. La tercera rama es la
arteria ileocólica (ileobiceco y pedicuro cólico), que cursa directamente hacia la unión
ileocecal a lo largo de la raíz del mesenterio. A medida que esta rama se aproxima a la unión
ileocecal, da origen a diversas ramas que incluyen a la arteria cólica ascendente, la cual pasa a
lo largo del colon ascendente y contribuye a la arteria marginal; la arteria cecal anterior, que
cursa en el pliegue vascular hacia el ciego; la arteria cecal posterior, que cursa
 Apendicitis Aguda

retroperitonealmente por detrás

del ciego, y la arteria
apendicular, a menudo es una
rama de la arteria cecal
posterior (Fig. 19).
La segunda arteria
importante que irriga el colon,
la arteria mesentérica inferior,
nace aproximadamente 4 cm
por encima de la bifurcación de
Ilustración 19. Irrigación del Apéndice. Fischer, Josef E. Mastery of
la aorta a nivel de la vértebra Surgery, 5th Edition 2007

L3. sus principales ramas para el colon son la arteria cólica izquierda, que cursa
retroperitonealmente hacia la izquierda, y se divide en ramas ascendente y descendente que
contribuyen a la arteria marginal, y las arterias sigmoideas que consisten en 2 a 4 ramas.
Todas las arterias mencionadas contribuyen a la formación de un vaso arterial continuo
que cursa el borde interno del colon desde la unión cecocólica hasta la unión rectosigmoidea.
Los vasos involucrados en la formación de este vaso arterial son la rama ascendente de la
arteria ileocólica, las ramas descendente y ascendente de la arteria cólica derecha, las ramas
derecha e izquierda de la arteria cólica media, las ramas ascendente y descendente y sigmoidea
de la arteria cólica izquierda, las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior y la
arteria hemorroidal superior.
El drenaje del colon pasa a través de las venas mesentérica superior y mesentérica
inferior, las cuales contribuyen a formar la vena porta, la vena mesentérica superior recibe el
drenaje del ciego, el apéndice, el colon ascendente y la mayor parte del colon transverso. La
vena mesentérica inferior recibe el drenaje de la parte izquierda del colon transverso, el colon
descendente y el colon sigmoides.
El drenaje linfático del colon llega a los ganglios linfáticos mesentéricos superiores o
inferiores después de atravesar numerosos grupos de ganglios regionales. Por lo tanto, la
resección de una parte del colon debe ir acompañada de la extensa remoción de los
mesenterios y todos los ganglios linfáticos asociados. Los ganglios mesentéricos superiores
reciben el drenaje linfático del colon ascendente y el colon transverso. Los ganglios se
 Apendicitis Aguda

comunican con los ganglios celiacos y lumbares posteriores adyacentes. Los ganglios
linfáticos mesentéricos inferiores reciben el drenaje del extremo izquierdo del colon
transverso, el ángulo cólico izquierdo, el colon descendente y el colon sigmoides. Los ganglios
se comunican con los ganglios lumbares a lo largo de la aorta. Hay cierto drenaje dual hacia
los ganglios linfáticos superiores e inferiores a partir del tercio izquierdo del colon transverso
y el ángulo cólico izquierdo. La linfa de estos grupos de ganglios drena en el tronco linfático
intestinal y continúa hasta la cisterna de Pecquet.
La innervación simpática especifica del apéndice, se origina de los ganglios celiacos y
mesentéricos superiores. Y la innervación parasimpática se origina del nervio vago. La
innervación sensitiva del apéndice es dada por el octavo nervio torácico espinal y en ocasiones
el 10mo y 11vo.

HISTOLOGÍA

La composición histológica de la pared del apéndice esta formada de igual forma que
el resto del colon.
Serosa
Muscular, esta formada por una capa muscular longitudinal que en la base se continua
con las tenias del colon y una
capa circular.
Submucosa
Mucosa
A pesar de que la pared del
apéndice tiene una histología igual a la
del colon, tiene ciertas características
especiales; presenta un epitelio
cilíndrico, una estroma reticulado, una
Ilustración 20. Histología del Apéndice. Kotran, Kumar,
muscular mucosa y glándulas Robbins. Patologia Estructural y Funcional. 5ta Ed.
 Apendicitis Aguda

tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la
amígdala o a una vasta placa de Peyer. La capa muscular externa es completa. (Fig. 20) (78)

FISIOLOGÍA

La función fisiológica de este órgano en el ser humano ha sido controvertida con el

paso de los años y continua siendo incierta. Debido a la presencia de múltiples nódulos de
tejido linfático en su capa mucosa y submucosa, se ha aceptado de manera general que tiene
una función inmunológica, sin significar que no pueda ser extirpada quirúrgicamente una
apéndice normal en una laparotomía exploradora, ante la posibilidad en un futuro que pueda
cursar con un proceso inflamatorio agudo con gangrena, perforación o absceso, sin de esta
forma apoyar la realización indiscriminada y sin fundamente de apendicectomias.

EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en

todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es
mayor por lo difícil del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de
defensa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria. Se
admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así: los excesos
alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en cuenta. (18)
 Apendicitis Aguda

ETIOLOGÍA

Se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la

obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada por múltiples factores, entre ellos
el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los cuales actuarían igual que las amígdalas
faríngeas y sufrirían a su vez el ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los
pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar
apendicitis, en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin
Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides. Otro factor desencadenante son los
cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa
central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en
aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en
cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstrucción. Los cuerpos extraños,
acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir obstrucción de la luz, asimismo la
tuberculosis peritoneal, así como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar
obstrucción o apendicitis. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco
frecuentes.

FISIOPATOLOGÍA

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones

clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente. Todo
empieza por una obstrucción de la luz apendicular, secundaria a hiperplasia de los folículos
linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc.,
condicionando el medio propicio para la proliferación bacteriana que va a desencadenar el
proceso inflamatorio infeccioso.
 Apendicitis Aguda

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y

agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una
obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa.
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida
siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y
una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared
apendicular, se produce difusión del contenido muco-purulento intra-luminal hacia la cavidad
libre.
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la
distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de
las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.
La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con micro
perforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor
fecaloide.
Cuando las micro perforaciones se hacen más grandes, generalmente en el borde anti
mesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de
olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.
La Perforación del apéndice es mas frecuente entre las 24 y 72 hrs de iniciado el dolor
en adultos jóvenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva. (NE: III; GR: C) (104)
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al “Plastrón
apendicular”, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al
“Absceso Apendicular”, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o
pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se
produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá
una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.
 Apendicitis Aguda

La composición de la flora microbiana del aparato digestivo depende de varios

factores: la edad, la dieta, las condiciones culturales y el uso de antibióticos, siendo estos
últimos un importante factor de perturbación de dicha flora. (37)
Así mientras que en la boca se encuentran principalmente cocos grammpositivos,
estreptococos anaerobios, fusobacterias y lactobacilos, en el ileon terminal y el colon
predominan bacteroides y coliformes. Es fundamental conocer el tipo de microorganismos
involucrados y su sitio anatómico más común, porque de ello dependen los patógenos
esperables causantes de sepsis abdominal. (26)
Además de la presencia diferencial de organismos es muy importante conocer los
patrones de sensibilidad antimicrobiana dependiendo de la región o el hospital donde se
encuentre el caso. En México prácticamente en cualquiera de sus regiones, los aislados
clínicos de E. Coli, por ejemplo, presentan ya un perfil de resistencia amplio, que incluye las
quinolonas y cotrimoxazol. (76) Recientemente se ha descrito la colonización del aparato
digestivo por bacilos gramnegativos productores de betalactamasa de amplio espectro en
pacientes con antecedentes de uso de antibióticos e incluso sin el, lo cual habla claramente de
(77)
la influencia del uso y abuso de antimicrobianos en el ámbito comunitario. Si bien
pseudomonas aeuruginosa es un patógeno temido por su resistencia a diversos fármacos, es un
microorganismo poco frecuente en la sepsis abdominal no complicada. Lo mismo podría
afirmarse del enterococo, patógeno común, pero que probablemente requiera para su
subsistencia la presencia de enterobacterias. Así, uno de los criterios mas importantes para la
selección del antimicrobiano apropiado para cada caso es el conocimiento de la flora
microbiana normal, los patrones de sensibilidad antimicrobiana en la región y el conocimiento
de los mecanismos de resistencia antimicrobiana.
En la sepsis de origen peritoneal, los principales agentes que producen la infección, son
los diversos microorganismos que se encuentran en el aparato digestivo, predominantemente
los que colonizan el intestino grueso, entre los que destacan los gramnegativos y los
anaerobios. Cuando existe el antecedente de una intervención quirúrgica o de una lesión
penetrante puede haber microorganismos grampositivos, y en pacientes en estado critico que
tienen inmunodepresión es frecuente la asociación con hongos.
Las bacterias más frecuentemente aisladas en los abscesos apendiculares son
Bacteriodes fragilis y escherichia coli. Otros gérmenes aislados con menor frecuencia son los
 Apendicitis Aguda

de los géneros Peptostreptococcus (80%), Pseudomonas (40%) y Lactobacillus (37%), así

como la especie Bacteroides splachnicus (40%). (1)
Existen diversos mecanismos de defensa en la cavidad peritoneal: la primera línea esta
conformada por la membrana semipermeable del peritoneo y los estomas de Von-
Recklinghausen; y la segunda línea de defensa es la respuesta inflamatoria con gran flujo de
neutrófilos y otro tipo de células hacia el sitio de infección.
En la peritonitis, la cantidad del inoculo esta en relación directa con la gravedad de la
bacteriemia. (NE: I; GR: A) (41,42)
Para que se establezca una infección abdominal han de contribuir factores locales y
generales:
Factores locales: Asepsia y antisepsia inadecuadas, contaminación durante el
procedimiento quirúrgico, solución de continuidad de una víscera hueca como consecuencia
de la enfermedad primaria (isquemia, necrosis y/o perforación).
Factores generales: edad del paciente, tiempo de contaminación antes de la
intervención quirúrgica, enfermedades previas (diabetes mellitas, cardiovasculares, cirrosis
hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, etc.), condición fisiológica
subyacente, inmunodepresión, malnutrición calórico-proteica, estados de hipoperfusión tisular
y falta de uso del intestino. (NE: I; GR: A) (43,44)
De acuerdo con lo anterior se han reconocido los siguientes factores de riesgo para el
inicio y progresión de la sepsis abdominal secundaria a infección, síndrome de falla orgánica
múltiple y muerte: edad avanzada, desnutrición, hipoalbuminemia, enfermedades
preexistentes, puntuación de APACHE II, infección hospitalaria por cepas resistentes y un
tratamiento quirúrgico deficiente o incompleto. (NE: I; GR: A) (45,46,47)
La sepsis, es un síndrome inmunogenético inducido por un proceso infeccioso que se
presenta frecuentemente como complicación quirúrgica y se asocia a una elevada mortalidad.
En los últimos años se han combinado los conocimientos relativos a bacteriología quirúrgica,
profilaxis antimicrobiana, respuesta del huésped, polimorfismos genéticos y tratamiento de
apoyo de este grave cuadro. La sepsis se desencadena por un proceso infeccioso ocasionado
por microorganismos grampositivos y gramnegativos, hongos (predominantemente del genero
candida) o virus, que en estos casos es bien conocido el factor desencadenante. (19,20)
 Apendicitis Aguda

La sepsis es un continuo morboso que se inicia con la respuesta inflamatoria sistémica

y que, en función del desencadenamiento inicial (la infección), los polimorfismos genéticos
dominantes y el sistema inmunitario, en especial con macrófagos y células dendríticas,
alcanzan los 4 estadios: (25)
1) Respuesta inflamatoria sistémica
2) Sepsis
3) Sepsis grave
4) Choque séptico.
Las citocinas son los mediadores causantes de la sepsis, de tal manera que en relación a
su concentración sistémica se refiere a “dosis de sepsis”. (NE: II; GR: B) (40)
Las citocinas son las causantes de:
1) Activar la cascada de la coagulación extrínseca
2) Inhibir la fibrinolisis
3) Establecer un desequilibrio entre las sustancias antiinflamatorias y pro-
inflamatorias.
Las consecuencias que originan son trombosis microvascular, disfunción orgánica
múltiple y consumo de anticoagulantes endógenos, proteína C y antitrombina.
La primera fase de la fisiopatología de la sepsis es la activación de la inmunidad innata
a través de la interacción de bacterias, virus, hongos y/o sus productos con los receptores Toll.
El resultado de este proceso es la translocación de factores de transcripción, en especial el
FNκB, al núcleo celular, con la consecuente activación de genes que intervienen en la síntesis
de mediadores pro-inflamatorios. De esta manera se inicia un proceso que, según su magnitud
e intensidad, puede pasar de respuesta inflamatoria local a sistémica, sistémica no controlada,
parálisis inmunitaria y disonancia inmunológica. El balance pro-inflamatorio/antiinflamatorio
mediado por factores genéticos determinara el proceso natural evolutivo del enfermo. (23,27)
Dentro de la respuesta inflamatoria, las citocinas, la activación de neutrófilos y
monocitos, el desequilibrio pro-coagulante/anticoagulante y la disfunción del endotelio
vascular, que se torna pro-coagulante y pro-adherente, inducen disfunción de la
microcirculación y trastornos en el flujo microcirculatorio, amplificada por la alteración en la
forma y las propiedades reológicas de los eritrocitos. Todo ello desemboca en la lesión celular
y la disfunción múltiple. (28)
 Apendicitis Aguda

La respuesta inflamatoria es mediada por células y factores solubles. Las células

involucradas en la sepsis son macrófagos, polimorfonucleares y células endoteliales. Los
mediadores humorales son múltiples y entre ellos destacan las citocinas pro-inflamatorias y
anti-inflamatorias, las especies reactivas de oxigeno, el oxido nítrico, los mediadores lipídicos
inflamatorios, como el acido araquidónico, el factor activador de plaquetas, los eicosanoides y
el complemento. La disfunción de la coagulación es secundaria a ciertos mediadores, como el
factor tisular, cuya liberación, condiciona la generación de trombina, la alteración de los
mecanismos anticoagulantes, como el sistema de proteína C y el inhibidor del factor tisular, y
la inactivación del sistema fibrinolítico. (29,30,31,32,33,34)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el

tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y
examen clínico completo compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil,
por lo que es imprescindible el realizar una adecuada anamnesis y una exploración física
completa.
El síntoma capital de apendicitis aguda es el dolor abdominal, este dolor es de inicio
de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la
localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento
inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos
desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes
viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el
décimo dermatoma.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina, algunos pacientes despiertan con
un malestar epigástrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto
angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas, posteriormente el dolor
se localiza en la fosa ilíaca derecha, de manera concomitante con esto se presentan náuseas
que algunas veces llegan al vómito.
 Apendicitis Aguda

El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la

formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal
aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido. El paciente
refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto de McBurney (Fig.
21). Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o
desgarro, más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posición
antiálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor. A toda
esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy. Aunque la
anorexia se encuentra en la mayoría de los pacientes con dicha sintomatología de apendicitis,
en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y el paciente tener
hambre. Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización
anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra
enfermedad. Cuando el apéndice es retrocecal el dolor
puede ser en el flanco o posterior, si la punta
inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser
referido a la región inguinal o testicular y los
síntomas urinarios pueden estar presentes;
similarmente, en apendicitis pélvica con la punta
cerca a la vejiga puede haber polaquiuria o disuria, y

si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas Ilustración 21. Punto de McBurney.

urinarios pueden ser más severos, cuando el apéndice Skandalakis JE, Colborn GL. Skandalakis'
Surgical Anatomy 2004
se encuentra en una posición retroileal o preileal puede haber diarreas, no obstante que al
inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.
Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde
levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Las facies al inicio
de el cuadro apendicular, no presentan nada de particular, aunque algunas veces la expresión
facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación
apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso o facies sépticas.
En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se
localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antiálgica de semiflexión del
muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza. La
 Apendicitis Aguda

frecuencia cardiaca al comienzo, se encuentra dentro de rangos normales, y va aumentando a

medida que la temperatura asciende. Apareciendo datos de fase hiperdinámica secundarios a la
respuesta inflamatoria sistémica. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de
bradicardia. La temperatura, en general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos
agudos o complicados se encuentra una elevación térmica gradual, sin ser la regla. La
diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de
disociación de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. La
ausencia de esta disociación no invalida el diagnóstico de apendicitis aguda. Cuando aparecen
escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados. (NE: III; GR: C)
(81,82)

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra
patología que nos pueda hacer confundir con una apendicitis aguda. Cuando se examina el
abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en
forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Se debe de realizar una exploración física sistemática, en la que se busquen signos
clínicos apendiculares, como son el signo de McBurney, Rovsing, hiperestesia cutánea de
Sherren, el signo de Blumberg, y Blumberg contralateral, el signo de Gueneau de Mussy,
Dunphy, estos últimos nos hablan de datos de peritonitis como tal, así como los signos de
talopercusión, y el signo de La Roque. El signo de Psoas, Obturador, Lanz, y Lecene, se
buscan intencionadamente ante la sospecha de apendicitis aguda, orientando su presencia
hacia la localización del apéndice. (NE: III; GR: C) (81,82)

Frecuencia
Síntomas o signos
(%)
Dolor abdominal 99-100
Hipersensibilidad o dolor en cuadrante inferior derecho 96
Anorexia 24-99
Nauseas 62-90
Fiebre menor de 30°C 67-69
Vómito 32-75
Migración del dolor (periumbilical a cuadrante inferior derecho) 50
 Apendicitis Aguda

Hipersensibilidad al rebote 26
Defensa muscular en cuadrante inferior derecho 21
Tabla 2. PREVALANCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS. Old JL, Dursing
RW, Yap W, Dirks J. imaging for suspected appendicitis. Am Fam Physician 2005;71:71-78.

El Tacto rectal, es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas

ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de
Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame
purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón
o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico
diferencial de casos ginecológicos. De igual forma siempre y cuando las pacientes lo permitan
y ya hallan iniciado una vida sexual activa, se debe realizar de rutina el tacto vaginal,
buscando datos que orienten el diagnostico hacia la confirmación clínica de la apendicitis o
hacia otras patologías de origen ginecológico.
Humes y colaboradores, refieren
que el cuadro clínico de la apendicitis,
inicia con dolor agudo peri umbilical que
posteriormente migra a la fosa iliaca
derecha, antes de las 24 horas de haber
iniciado el dolor, posteriormente
aparecen nauseas y vomito generalmente
en menos de 2 ocasiones, aparece fiebre,
anorexia, y el dolor incrementa con la
deambulación o al toser. (NE: III; GR: C)
(81)

Se establecen como

Ilustración 22. Escala de Alvarado. manifestaciones cardinales el dolor

característico con la migración del mismo a la FID, las manifestaciones de irritación peritoneal
y los datos de respuesta inflamatoria sistémica. (NE: III; GR: C) (81)
En la escala de Alvarado (Fig. 22), se evalúan los puntos críticos que refieren Humes y
colaboradores, si el puntaje es alto se convierte en un auxiliar fácil y satisfactorio para el
 Apendicitis Aguda

diagnostico temprano de la apendicitis especialmente en niños y varones pero en mujeres de

edad fértil tiene una alta tasa de falsos positivos, sin embargo los resultados deben . (79)
Sin embargo los resultados utilizados por escalas clínicas para el diagnostico de
apendicitis como la escala de Alvarado antes mencionada, la de Solis-Mena, Teicher, Ramírez
y Lilndberg, debe considerarse con precaución ya que los estándares metodológicos en general
de los estudios existentes no son altos. (NE: I; GR: A) (86)

ESTUDIOS AUXILIARES

Se deben de solicitar exámenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a los datos

obtenidos al momento de realizar una adecuada anamnesis y una juiciosa exploración física,
con el afán de disminuir el tiempo entre el diagnostico y el inicio del tratamiento, y abolir la
realización de estudios auxiliares en casos en los que no son necesarios.

LABORATORIO

Ante la sospecha clínica de apendicitis se deben ordenar exámenes de

laboratorio, que incluyan hemograma, uroanálisis y prueba de embarazo en las mujeres
en edad reproductiva. Principalmente en aquellos paciente que tengan solo una de las 3
manifestaciones cardinales enumeradas por Humes y col. (NE: III; GR: C) (81)
En general el recuento de leucocitos en sangre aparece moderadamente elevado
y en a mayoría de los casos hay desviación a la izquierda, pero en un porcentaje bajo
(generalmente 5%), aunque significativo, tanto el recuento de glóbulos blancos como
la fórmula diferencial son normales. Se debe tener en cuenta que el recuento globular
blanco tiene baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), con un valor predictivo
muy bajo (25%). (NE: II; GR: B) (81,83)
 Apendicitis Aguda

El uroanálisis es de ayuda para el diagnóstico diferencial con urolitiasis o

infección de las vías urinarias, siendo ésta más frecuente en mujeres. Los hombres
jóvenes con cuadro clínico típico y recuento leucocitario mayor de 12.000 con
desviación a la izquierda, generalmente deben ser llevados a cirugía sin otros exámenes
de diagnóstico adicionales.
Aproximadamente 10% de los pacientes que son valorados en el servicio de
urgencias por cuadro clínico de dolor abdominal, corresponden a un cuadro de
infección de vías urinarias. El proceso inflamatorio ocasionado por una apendicitis
aguda puede ocasionar, piuria, hematuria o bacteriuria en 40% de los pacientes, sin
embargo, una cuenta de eritrocitos mayor a 30 células por campo o 20 eritrocitos por
campo apoya el diagnostico de infección de vías urinarias. (NE: II; GR: B) (81,83)
La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy
acelerada puede ser sinónimo de complicación. (95)
La medición de enzimas hepáticas y de amilasa puede ser útil para el
diagnóstico diferencial con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se
localiza en el mesogastrio o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar elevada en 3-
10% de pacientes con apendicitis aguda.

GABINETE

Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de pie

podría darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho
(asa centinela) o un fecalito calcificado que sería una evidencia de apendicitis, pero
esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha,
presencia de líquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal,
signos que son muy pobres como diagnóstico.
En diferentes estudios se ha probado que la radiografía simple de abdomen
tiene una baja sensibilidad para el diagnostico de apendicitis aguda. En forma similar el
examen de colon por enema tiene una baja precisión; en esta época de imagenología
 Apendicitis Aguda

con cortes seccionales altamente específicos, ninguna de estas dos pruebas juega un
papel decisivo en el diagnostico de la apendicitis aguda. (NE: II; GR: B) (85)
La radiografía simple de abdomen en el anciano, es anormal en menos del 10%
de los casos, es mas útil cuando se sospecha obstrucción intestinal; aunque en las fases
iniciales de la obstrucción puede ser normal y no observarse niveles hidroaereos.
Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria
por neumonía.
La ultrasonografía cuando se realiza por un operador experimentado y se realiza
con esmero, tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al 100%,
con un valor predictivo de positividad del 86 al 93% para el diagnostico de apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (87)
Es segura la ecografía en excluir enfermedades que no requieren cirugía
(adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades
que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes torcidos de
ovario o piosalpinx en un 33% de las pacientes en las que se sospecha apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (87)
El inconveniente de este estudio es que el apéndice solo se puede observar en
5% de los casos; lo cual limita la utilidad del USG para el diagnostico de la apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (100)
Se ha estimado que la ultrasonografía reporta 6% de falsos positivos, sin
embargo no ha mostrado utilidad aplicada como rutina, pero si es útil asociado con
observación clínica activa, en casos en que el cuadro clínico dificulta el diagnostico.
(NE: II; GR: B) (99)
La tomografía axial computada (TAC) es considerada el estándar de oro en los
casos de duda diagnostico. Puede detectar masas inflamatorias peri apendiculares,
abscesos y con gran precisión la apendicitis aguda. (NE: I; GR: A) (82)
Se ha comparado la eficacia de la TAC frente al USG, en pacientes adultos,
reportándose superioridad de la TAC en el diagnostico de la apendicitis. (NE: I; GR:
A) (100)
La laparoscopia es útil en casos de difícil diagnostico como ocurre en el genero
femenino, ya que clarifica las causas ginecológicas de síndrome doloroso abdominal
 Apendicitis Aguda

en aproximadamente 10 a 20% de las pacientes. Sin embargo la laparoscopia

diagnostica es un procedimiento invasivo con una tasa de 5% de complicaciones, las
cuales se asocian en gran parte de los casos con la utilización de anestesia general.
(NE: II; GR: B) (96, 105)
Así mismo la laparoscopia temprana no ha mostrado un claro beneficio sobre la
observación clínica activa, basada en la hospitalización y evaluación clínica y de
laboratorio repetida. (NE: II; GR: B) (97, 84)

DIAGNOSTICO DIFERNECIAL

De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para
el diagnostico, clasificadas como manifestaciones cardinales, según Humes y col., son:
a. Dolor característico (Con migración a la fosa iliaca derecha o de inicio
en FID)
b. Manifestaciones de irritación peritoneal (Sherren, Blumberg, Capurro,
etc).
c. Datos de respuesta inflamatoria sistémica (Leucocitosis, bandemia,
neutrofilia).
Los pacientes con dicho cuadro clínico característico de apendicitis aguda,
independientemente de su edad, sexo o si existe embarazo, deben ingresar al servicio de
urgencias a valoración por el servicio de Cirugía General. (NE: II; GR: B) (81)
En todos los casos se debe de mantener una observación activa, es decir, la
revaloración continua con lapsos no mayores a 4 horas hasta establecer el diagnostico
definitivo e iniciar la terapéutica.
Si el paciente presenta un cuadro clínico característico como el que se ha descrito, el
diagnostico es sencillo sin embargo, si esta sinología y sintomatología se invierte hay que
dudar del mismo. En los casos en los que la temperatura al inicio es de 39° C o más, el dolor
no tan vivo, se debe buscar otra causa: como gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el
síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, se debe pensar en
 Apendicitis Aguda

perforación de úlcera gastro-duodenal. El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las
patologías abdominales y las más frecuentes son: (81)

Quirúrgicos Urológicos Médicas

Obstrucción intestinal Embarazo ectópico Gastroenterítis

Intususcepción Ruptura de folículo ovárico Neumonía
Colecistitis aguda Quiste de ovario torcido Ileitis Terminal
Ulcera péptica perforada Salpingitis/ Enfermedad Cetoacidosis
inflamatoria pélvica diabética

Adenitis mesentérica
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis apendicular o
colónica
Pancreatitis
Tabla 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Humes DJ, Simpson J, Acute Appendicitis. BMJ 2006 ;333 :530-
534

CLASIFICACIÓN

Basados en la fisiopatología de la apendicitis aguda, se ha desarrollado la clasificación

esta enfermedad, en estadios clínicos, dependiendo el momento en el que se realiza la
exploración quirúrgica, así mismo, se han tratado de englobar en otras clasificaciones
dependiendo de las condiciones generales de la cavidad abdominal, dependiendo si existe un
flemón o absceso apendicular o inclusive una peritonitis generalizada, a continuación se
enumeran las dos clasificaciones mas utilizadas, para unificar criterios.
 Apendicitis Aguda

ANATOMO – PATOLÓGICA

Al irse desarrollando la evolución natural de la apendicitis aguda existen

cambios microscópicos anátomo-patológicos inherentes al proceso fisiopatológico, que
van a dar la siguiente clasificación:

- Fase I: Edematosa o catarral

- Fase II: Supurativa
- Fase III: Gangrenosa
- Fase IV: Perforada

CLÍNICO – QUIRÚRGICA

Los cambios fisiopatológicos en la evolución natural de la apendicitis aguda

permiten identificar las cuatro fases previas agrupándolas en dos grupos clinicos, según
los hallazgos macroscópicos al momento de realizar el procedimiento quirúrgico:

- No complicadas
Fase I: Edematosa o catarral
Fase II: Supurativa
- Complicadas
Fase III: Gangrenosa
Fase IV: Perforada
 Apendicitis Aguda

TRATAMIENTO

Hecho el diagnóstico de apendicitis, el tratamiento es quirúrgico y debe efectuarse a la

mayor brevedad posible. Las complicaciones están en relación directa con el retraso en la
intervención quirúrgica y se debe iniciar la terapia antibiótica entre una y dos horas antes de la
cirugía.
Se debe iniciar el manejo hidro-electrolítico del paciente a la brevedad posible, para
poder realizar el procedimiento quirúrgico, con el paciente en las mejores condiciones, se
debe, analizar y manejar previo al evento quirúrgico cualquier alteración metabólica, que
incremente el riesgo quirúrgico del paciente, sin ser esto una condicionante para retrasar el
tratamiento.
Es bien sabido que el dolor abdominal, es una de las situaciones clínicas que con
mayor frecuencia se presentan en los servicios de urgencias, y que trae consigo la carga de
sufrimiento físico y emocional propia de cualquier entidad dolorosa, en el caso de la
apendicitis la solución suena sencilla, hacer un pronto diagnostico de la enfermedad,
brindando entonces un manejo analgésico oportuno y eficaz, sin embargo existen muchas
limitantes, como es el temor a enmascarar los signos clínicos de la exploración física en estos
pacientes, y retrazar el tratamiento, sin embrago esto tiene un peso mas histórico que
científico, ya que en lo referente al manejo analgésico del paciente en el preoperatorio, se
encontraron varios estudios clínicos, apoyando el uso de analgésicos de acción central como
morfina, tramadol, fentanilo, sin embrago por las características de estos estudios, al
clasificarlos su nivel de evidencia es pobre (III, IV, o V), impidiendo dar una recomendación
científica a esta practica, pero abriendo una línea de investigación amplia. (119)
Por lo demás el manejo analgésico en el perioperatorio una vez hecho el diagnostico,
esta indicado y la vía de elección es la parenteral, siendo la mas confiable la vía intravenosa, y
la menos recomendada la intramuscular. La línea de primera elección para el manejo
analgésico son los AINES, siendo de estos el mas indicado, el paracetamol por vía
intravenosa, teniendo como segunda opción el ketorolaco o el metamizol sódico. (Tabla 4)
 Apendicitis Aguda

Principio activo Dosis recomendada Tiempo (Período de uso)

Ketorolaco-trometamina 30mg (adultos) Adultos: cada 6 horas,

En niños: 0.75mg/kg de
peso corporal cada 6 horas
dosis máxima 120 mg/día.
El tratamiento no debe
exceder de 4 días.
Niños: cada 6 horas. Dosis
máxima 60mg/día.
El tratamiento no debe
exceder de 2 días.

Metamizol sódico Adultos: 1gr cada 6 u 8 Cada 6hrs. (sin exceder

horas por vía intramuscular 6grs. Al día)
profunda.
1 a 2 gr. cada 2 horas por
vía intravenosa.

Paracetamol Adulos: 1gr Cada 6hrs (sin exceder

4grs. Al día)

Paracetamol Niños: Solución de 10mg a Niños: solución, cada 4 0 6

30mg/kg de peso corporal horas.
Supositorios: de 6 a 12 Supositorios:
años: 300mg De 6 a 12 años: cada 4 o
De 2 a 6 años:100mg 6 horas.
Mayores de 6 meses a un De 2 a 6 años: cada 6 u 8
año: 100mg horas.
Mayores de 6 meses a un
año: cada 12 hrs.

Tabla 4. ANALGESICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA.

El manejo anestésico va a estar determinado por el anestesiólogo, empleando, anestesia

general con intubación endotraqueal. Pudiendo emplearse anestesia raquídea o incluso local,
en el caso de la apendicectomía abierta.
El manejo anestésico en el caso de la apendicectomía laparoscópica, se realiza
habitualmente bajo anestesia general; la cual inhibe la molestia intraoperatoria de dolor de
hombro, proporciona buena relajación muscular y control de la ventilación minuto. La
anestesia regional neuroaxial ha sido reportada con buenos resultados, otros mencionan que no
es bien tolerado el incremento de la presión intra-abdominal por los pacientes. (NE: IV; GR:
D) (110)
 Apendicitis Aguda

La anestesia general es la mas utilizada para apendicectomía laparoscópica para

controlar los cambios que se producen por la insuflación de CO² en la cavidad abdominal,
tales como alteraciones hemodinámicas, respiratorias y metabólicas. (NE: III; GR: C) (114)

QUIRÚRGICO

Como ya se ha mencionado ampliamente el tratamiento de la apendicitis aguda es

netamente quirúrgico, al realizar la remoción quirúrgica del apéndice vermiforme; tomando en
cuenta el estadio clínico o la fase de la enfermedad, puede ser necesario realizar manejo
complementario, que esta fuera del propósito de este trabajo. A continuación enumeramos las
opciones terapéuticas aceptadas internacionalmente.

ABIERTO

El sitio de la incisión operatoria se decide,

en parte, según la localización del máximo dolor a
la palpación detectado durante el examen físico. En
el momento de la cirugía, una vez que el paciente
ha sido anestesiado, debe reexaminarse el abdomen
para identificar alguna masa. Si hay hallazgos
pelvianos equívocos, debe repetirse el examen
porque el resultado puede ser un cambio del sitio
de la incisión.

Ilustración 23. Incisiones. Fischer,

Josef E. Mastery of Surgery, 5th
Edition 2007
 Apendicitis Aguda

En general, se practica una incisión en la fosa iliaca derecha en

dirección transversal (Rockey-Davis) o en la dirección de las líneas cutáneas
(Fig. 23). Debe centrarse sobre el área de máximo dolor a la palpación y debe
tener aproximadamente 5cm de longitud en el adulto joven promedio. Como
alternativa, se realiza la clásica incisión centrada en el punto de McBurney en
ángulo recto y a dos tercios del camino de un línea
trazada desde el ombligo hasta la espina ilíaca antero-
superior. La incisión “en grilla” subyacente se
practica igual para todas las incisiones, con la
aponeurosis y el músculo subyacentes seccionados en
la dirección de sus fibras.
Cada plano es incidido en forma cortante con
el bisturí o el electrocauterio, pero la incisión se abre
mediante la apertura alternativa en ángulo recto de
pinzas y el uso de separadores y los dedos. Luego el
peritoneo se abre en dirección transversal (Fig. 24).
Si la incisión requiere la extensión medial o si

Ilustración 24. Diseccion por se realizó cerca del borde derecho del músculo
planos. Fischer, Josef E. Mastery
of Surgery, 5th Edition 2007
recto, la incisión trasversal en la aponeurosis del
oblicuo mayor se lleva hacia la parte anterior de la vaina de los rectos,
revelando el borde lateral subyacente del músculo recto mayor del abdomen.
Este músculo puede ser movilizado hacia arriba y hacia abajo varios
centímetros y retraído medialmente. La extensión medial de la parte más
profunda de la grilla requiere la sección de algunas fibras del músculo oblicuo
menor (interno), pero cuando se libera la incisión conserva la mayor parte de su
notable fuerza.
En forma ocasional, se utilizan incisiones verticales para una
apendicectomía. Una incisión mediana infraumbilical es muy útil cuando hay
una patología pelviana. Esta incisión tiene una mayor tendencia a la dehiscencia
y la herniación que una incisión en grilla. Algunos cirujanos, en particular
durante la primera mitad de este siglo, usaban una incisión pararrectal derecha
 Apendicitis Aguda

(Battle). Esta incisión tiene predisposición abrirse y no puede extenderse (como

sí puede hacerse con la incisión en la línea media) sin denerviación del músculo
recto mayor del abdomen.
La decisión va a
depender del caso en
particular y el criterio del
Cirujano responsable. A
medida que se ingresa en
la cavidad peritoneal,
debe observarse si hay
líquido, se lo debe aspirar
y, si es purulento, se debe
enviar la muestra al
laboratorio para realizar
una tinción de Gram y
Ilustración 25. Exteriorización de Ciego y Apéndice. cultivos. El tipo de líquido
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, 5th Edition 2007
puede ser muy útil, en
particular cuando es bilioso (para sospechar una víscera perforada) o
sanguinolento (para sospechar un embarazo ectópico, un traumatismo o un
quiste de ovario roto). Luego se aspira el líquido del campo quirúrgico. Se
identifica el ciego y se retrae medialmente. Un dedo debe barrer lateralmente la
gotera pericólica. Luego el ciego se lleva hacia la incisión con una compresa de
gasa y con un movimiento oscilante (Fig. 25). Pueden necesitarse compresas
para mover asas del intestino delgado en dirección medial lejos de la incisión.
La confluencia de las tenias que identifica la base del apéndice, en general, se
haya por debajo de la válvula ileocecal. A menudo, el dedo enguantado puede
barrer el apéndice hacia el campo quirúrgico. Si el apéndice es retrocecal, el
ciego debe retraerse en dirección medial y se debe incidir el peritoneo lateral
para destechar el apéndice.
Cuando las adherencias inflamatorias son densas, a veces es útil
remover el apéndice en forma retrógrada, desde la base hacia la punta. En el
 Apendicitis Aguda

caso usual se puede visualizar el mesenterio y seccionarlo, alejándolo del

apéndice.
El apéndice debe seccionarse aproximadamente a 5 mm de la pared
cecal y requiere la ligadura para
prevenir la filtración desde la luz y la
hemorragia (Fig. 26). Puede
producirse una hemorragia
significativa a partir de una rama
intramural de la arteria apendicular;
en consecuencia, el apéndice
seccionado no puede ser invaginado
hacia la luz cecal sin una ligadura.
Hay dos opciones básicas para Ilustración 26. Ligadura de Meso
apéndice. Fischer, Josef E. Mastery of
manejar el remanente apendicular Surgery, 5th Edition 2007
luego de la amputación: la ligadura y la sepultura intramural (“durking”).
Ambas técnicas dan resultados equivalentes.
Después de la ligadura, el apéndice debe seccionarse unos pocos
milímetros distales a la ligadura. La luz apendicular distal debe controlarse por
medio del clampeo para evitar la contaminación fecal del campo quirúrgico. El
ritual quirúrgico, a menudo, consiste el pintar el
muñón remanente con un agente antiséptico, en el
pasado, fenol y alcohol. El valor real de este paso
no ha sido demostrado. Más comúnmente, el
apéndice se secciona con un bisturí y la mucosa se
toca levemente con el electrocauterio.
Si se emplea la técnica de invaginación del
muñón, se practica una jareta alrededor de la base
del apéndice (Fig. 27). Tradicionalmente, se ha

Ilustración 27. Manejo del calculado que el tamaño y el tipo de material para
Muñón Apendicular. Fischer,
Josef E. Mastery of Surgery, 5th la jareta son más fuertes que los de la ligadura
Edition 2007
 Apendicitis Aguda

apendicular porque, en realidad, el muñón enterrado crea pequeño absceso

intramural. La disolución de la ligadura por delante de la jareta indica la ruptura
del pequeño absceso hacia la luz cecal y no hacia la cavidad peritoneal.
Estudios recientes no han demostrado ventaja alguna sobre la
invaginación del muñón apendicular.
Nuevamente, debe aspirarse el líquido de la cavidad peritoneal. Si es
purulento, el área involucrada (a menudo la pelvis, la fosa ilíaca derecha, o
ambas) debe ser irrigada con solución salina tibia. La magnitud de la
exploración y la irrigación depende de la cantidad y del tipo del líquido hallado,
porque es posible diseminar microorganismos hacia áreas estériles de la cavidad
peritoneal. Es esencial recuperar cuidadosamente todo el líquido de la irrigación
para evitar la formación de colecciones de líquido que aumentan el riesgo de un
absceso intrabdominal residual.
No se requiere ningún drenaje en la apendicitis aguda. Un verdadero absceso
periapendicular debe drenarse por medio de drenes con aspiración cerrada o de
goma blanda (Penrose). Algunos cirujanos, en particular los cirujanos
pediátricos, creen que los pacientes con una peritonitis generalizadas requieren
un drenaje interperitoneal en la fosa ilíaca derecha. No existe evidencia clínica
que respalde el uso de drenajes.
El cierre de las capas aponeuróticas de la incisión se lleva a cabo con
suturas continuas o con puntos separados con material absorbible. La piel y los
tejidos subcutáneos, en general, se cierran en la apendicitis aguda.
Si se descubre un apéndice normal, se debe iniciar una serie de pasos
para detectar la patología que causó las molestias y los hallazgos preoperatorios
del paciente. En primer lugar, se debe observar en forma cuidadosa el carácter
del líquido intraperitoneal. La bilis sugiere una perforación de las vías biliares
o del tracto gastrointestinal superior, como una úlcera duodenal rota: la
denominada “apendicitis de Valentino”. El líquido sanguinolento indica otro
conjunto de diagnósticos probables, como un embarazo ectópico roto, una
lesión del hígado o en el bazo no sospechaba o un aneurisma roto. El siguiente
paso consiste en exteriorizar el ciego para realizar una cuidadosa palpación e
 Apendicitis Aguda

inspección. El ciego puede perforarse debido a un cuerpo extraño, una patología

maligna, una diverticulitis o una ulceración inespecífica. Puede ser necesario
agrandar la incisión y abrir el peritoneo lateral respecto del colon derecho para
movilizar el ciego hasta la incisión. Durante este paso, debe tenerse cuidado de
no lesionar el uréter derecho, en particular, si hay mucha inflamación. Puede ser
necesario llevar acabo una hemicolectomía derecha, aun cuando el intestino no
esté preparado. Notablemente, estos tipos de resecciones han tenido pocas
complicaciones.
El resto de la evaluación del campo quirúrgico en los pacientes con un
apéndice normal debe incluir la inspección de los 90cm distales del íleon. Una
ileítis o una diverticulitis de Meckel pueden haber causado el problema del
paciente. Un divertículo de Meckel, que está inflamado, por lo común, es la
causa. Cuando se detecta una ileítis, rara vez es necesaria una resección. Tanto
ileítis infecciosa como una enfermedad de Crohn pueden ser responsables. El
aspecto del intestino y los cultivos de material fecal pueden ser útiles para hacer
el diagnóstico correcto.
En las mujeres, una causa común de un diagnóstico equivocado de
apendicitis es una patología en un órgano pelviano. Las trampas de Falopio, los
ovarios y el fondo de útero, por lo común, pueden visualizarse a través de la
incisión en grilla en la fosa ilíaca derecha. Rara vez debe realizarse otra incisión
media abdominal en la parte media o baja.
Casi siempre cuando se practica una incisión en la fosa ilíaca derecha
por supuesta apendicitis, el apéndice debe ser removido, incluso si es normal.
Puede ser imprudente dejar el apéndice porque, correcta o incorrectamente, los
médicos, a menudo, descartan el diagnóstico de apendicitis cuando conservan
un “cicatriz de apendicectomía” y un paciente puede olvidar fácilmente que el
apéndice “quedó adentro”. Más aun, la apendicectomía simplifica el futuro
manejo de patologías inflamatorias potencialmente recurrentes, como ileítis o
salpingitis. La apendicectomía incidental o la remoción de un apéndice normal
como parte de otra operación, en general es aceptable si la exposición es
adecuada sin tener que agrandar la incisión. Algunas operaciones, en las cuales
 Apendicitis Aguda

una infección tendría graves consecuencias (como en el caso de la colocación

de una prótesis vascular), no deben de incluir una apendicectomía incidental.

LAPAROSCÓPICO

Los pacientes que parecen beneficiarse con la apendicectomía

laparoscópica son las mujeres en edad fértil, los obesos y las personas que
trabajan, dada su pronta recuperación y reintegración a la vida laboral. Ya que
la apendicectomía laparoscópica mostró ser francamente superior frente a la
(116,115,107)
apendicectomía abierta. (NE: I; GR: A) En el manejo laparoscópico de
la apendicectomía, el quirófano se dispone colocando un solo monitor de vídeo
a la derecha de la mesa de operaciones. El cirujano se ubica hacia la cabecera,
el primer ayudante a los pies de la mesa de operaciones y el, segundo ayudante
entre ambos, todos del lado
izquierdo del paciente (Fig.
28). El segundo ayudante es
opcional; muchos cirujanos
prefieren operar la cámara y
el laparoscopio por sí mismo
con su mano izquierda, si
son diestros. Si el cirujano es
zurdo, el primer ayudante
puede controlar la óptica. El
procedimiento se lleva a
cabo con el paciente en
posición supina con el brazo
izquierdo al lado del cuerpo.
Ilustración 28. Organización de Quirófano en
Cirugía Laparoscópica. Zinner MJ, Ashley SW.
Es especialmente importante
Maingot's Abdominal Operations 11th Ed. que el brazo izquierdo no
 Apendicitis Aguda

éste extendido porque esto compromete el ángulo necesario para la disección

apropiada. Si es posible debe evitarse la posición de Trendelenburg u otras
posiciones en ángulo, para prevenir la migración por gravedad del material
infectado.
Después de administrar la anestesia, se aplican medias de compresión
intermitente neumática en las pantorrillas. Esto como tromboprofilaxis y
prevenir la inestabilidad hemodinámica causada por el neumoperitoneo al evitar
el estancamiento venoso en las piernas.
Se prepara antisépticamente el abdomen desde los pezones hasta el
pubis y se colocan los campos quirúrgicos. Se coloca una sonda orogástrica y
una sonda Foley para descomprimir el estómago y la vejiga relativamente para
minimizar el riesgo de lesión y para obtener una exposición adecuada del
campo quirúrgico.
Se describe en este texto una técnica con tres punciones. La cánula 1 se
introduce en la mayoría de los pacientes a través del ombligo mediante una
técnica a cielo abierto. Se practica una incisión periumbilical vertical u
horizontal y el ombligo se retrae en dirección superior. La palpación digital
revela un rafe de tejido que lleva hacia la aponeurosis. Se toma la aponeurosis
con dos pinzas de Kocher colocadas en tándem con una orientación vertical, y
la aponeurosis entre estos se secciona con una tijera. El peritoneo puede
tomarse con pinzas de Halsted e incidirse, o abrirse en forma roma por
disección digital. Se colocan dos puntos con material absorbible fuerte a cada
lado de la aponeurosis, como sí se fuera a cerrar el defecto, pero no se anudan
hasta terminar el procedimiento. Se introduce una cánula de Hasson en el
abdomen y se asegura con los mismos puntos. Este abordaje reduce el riesgo de
lesión del intestino fijo distendido en los pacientes con irritación peritoneal.
Algunos cirujanos utilizan una aguja de Veress, pero el intestino distendido
exige una extrema cautela con este método.
 Apendicitis Aguda

Luego el abdomen se insufla con dióxido de carbono a través de la

cánula de Hasson hasta una presión de 10 a 12 mm Hg, la cual puede ser
disminuida en forma intermitente
para detectar sitios menores de
sangrado. Se inserta un lente de
laparoscopio de 0° a través de esta
cánula y se lleva a cabo la
exploración intraabdominal,
examinando todos los cuadrantes
del abdomen para determinar la
causa de las síntomas del paciente.
También se emplea un
laparoscopio de 30°, en especial
para visualizar las superficies
laterales y posteriores del ciego
Ilustración 29. Colocacion de Puertos. Zinner MJ,
y del apéndice (Fig. 29).
Ashley SW. Maingot's Abdominal Operations 11th Ed.
Si el cirujano considera que está indicada una apendicectomía
laparoscópica, se colocan dos trocares adicionales bajo visión directa. Se coloca
una cánula de 11 mm exactamente por encima de la sínfisis del pubis en un sitio
estéticamente aceptable por debajo de la línea del vello pubiano. Una cánula
grande en la ubicación suprapúbica permite introducir instrumentos de 10 mm,
como un aplicador de clips. Además el laparoscopio y la cámara pueden pasarse
a este sitio para permitir que el apéndice sea removido bajo visión directa a
través del ombligo, que es la parte más delgada de la pared abdominal. Si se
coloca una cánula de 5 mm en la posición suprapúbica, debe disponerse de un
laparoscopio de 5 mm para visualizar, cuando se introducen instrumentos de 10
mm a través de la cánula umbilical y cuando se remueve el apéndice. Se coloca
una cánula de 5 mm en el cuadrante superior derecho en algún punto entre el
ombligo y el reborde costal derecho. La localización exacta varía según la
anatomía del paciente. Debe tener cuidado para evitar la lesión de la vejiga y los
vasos epigástricos inferiores al colocar el segundo y el tercer trocar,
 Apendicitis Aguda

respectivamente. O se puede colocar el tercer trocar de 5 mm en el cuadrante

inferior izquierdo (Fig. 29). En primer término, se toma el ciego con una pinza
atraumática o instrumento de tipo Babcock en las tenias y se manipula
suavemente. Se introduce una pinza de tracción atraumática a través de la
cánula en el hipocondrio derecho y se utiliza para elevar el apéndice. Si el
epiplón es parte de una masa
inflamatoria, debe ser disecado
suavemente. El ciego también
puede estar densamente adherido
al peritoneo, debido al proceso
inflamatorio. Puede utilizarse una
cuidadosa disección roma para
movilizarlo. Cuando se identifica
el apéndice, se eleva de modo que
pueda seccionarse su mesenterio.
El cirujano utiliza una pinza de 5
mm colocada a través de la cánula
del hipocondrio derecho, y
manipula la cámara y el

Ilustración 30. Ligadura del Mesoapendice.

laparoscopio con su mano
Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's Abdominal izquierda. El primer ayudante usa
Operations 11th Ed.
un instrumento de 5 mm o 10 mm
colocado a través de la cánula suprapúbica. Se aplica tracción sobre el
mesenterio más que sobre el propio apéndice para prevenir una perforación
iatrogénica. Algunos cirujanos prefieren colocar un punto preanudado alrededor
del apéndice en un sitio no inflamado como ayuda en la tracción hacia arriba.
Entonces, se secciona el mesoapéndice mediante endoclips colocados en forma
seriada (Fig. 30). Alternativamente, puede emplearse un dispositivo de corte
lineal laparoscópico que dispara varias hileras de grapas y corta entre éstas. Se
recomienda un cartucho vascular para seccionar el mesenterio. Esta disección se
continúa hasta que se ha despejado adecuadamente la base del apéndice en el
 Apendicitis Aguda

ciego. Puede emplearse la disección con láser del mesoapéndice, pero ofrece
menos ventajas que el electrocauterio y es mucho más costosa. Una vez que se
han identificado claramente la base del apéndice y su unión con el ciego, puede
pasarse un punto en asa preanudado hacia el abdomen a través de la cánula
subcostal. Se coloca un instrumento para tomar en la cánula suprapúbica y se
pasa a través del asa para tomar la punta del apéndice, lo cual permite que la
base se enlazada por el endoloop. Se utilizan los dos puntos preanudados
proximalmente en la base del apéndice y uno distalmente. Se secciona el
apéndice entre estos con una tijera laparoscópica colocada a través de la cánula
en el hipocondrio derecho. No se aconseja el uso simultáneo del electrocauterio,
cuando se está seccionando el apéndice porque la máxima energía es conducida
hacia el sitio de la base apendicular estrechada y los puntos pueden ser dañados
y causar una fístula cecal tardía. También, puede utilizarse un dispositivo
abrochador y cortante lineal laparoscópico para seccionar el propio apéndice
mediante un cartucho de tejidos
común. (Fig. 31)
Si se desea pueden aplicarse
leves descargas de electrocauterio
para esterilizar la base seccionada.
Algunos cirujanos se sienten más
cómodos colocando una jareta o
punto en Z, lo cual se puede realizar
desplazando la cámara a la posición
suprapúbica, aunque se reporta en
estudios recientes que no ofrece
ninguna ventaja. Puede utilizarse
una técnica de sutura laparoscópica
con dos manos con la sutura
colocada a través de la cánula en el
Ilustración 31. Ligadura de Base del
Apéndice. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's cuadrante superior derecho (en el
Abdominal Operations 11th Ed.
caso de un cirujano diestro).
 Apendicitis Aguda

Luego se toma la base del apéndice y se tracciona hacia la cánula

umbilical. La cánula umbilical y el apéndice se
remueven juntos. Para evitar la contaminación,
esta cánula debe retirarse del campo quirúrgico
y no usarse nuevamente. Un apéndice grande
que no puede extraerse por medio de esta
técnica, debe removerse después de ser
colocado en una bolsa de plástico para prevenir
la contaminación. Una vez que se ha colocado
el apéndice en la bolsa, se retira la cánula
umbilical, y la cámara y el laparoscopio se
desplazan a la posición suprapúbica. La bolsa
que contiene el apéndice se manipula a través

de la incisión umbilical bajo visión directa

Ilustración 32. Extracción del
desde la cánula suprapúbica. (Fig. 32) Apéndice. Zinner MJ, Ashley
SW. Maingot's Abdominal
Las aponeurosis de todos los sitios de
las cánulas de más de 5 mm se cierran con puntos para prevenir una herniación,
las incisiones se cierran con puntos separados subepidérmicos con material
absorbible y se colocan apósitos estériles.
La duración de la cirugía laparoscópica en comparación de la
apendicectomía abierta se prolonga un poco más, en promedio 12 minutos. De
igual forma los costos en la apendicectomía laparoscópica se incrementan a
comparación de la abierta, sin embargo, esto se compensa al significar una
reintegración mas rápida a la vida laboral y las actividades normales en la
cirugía laparoscópica, variando esta de 1 a 2 semanas en la laparoscópica a
comparación de 2 a 3 semanas en la abierta. (NE: I; GR: A) (115,116)
 Apendicitis Aguda

ANTIMICROBIANO

La prescripción de antibióticos con fines profilácticos y terapéuticos depende de

la sospecha del microorganismo infectante en relación con la víscera dañada, en la
mayoría de los casos aerobios gramnegativos y anaerobios del tipo Bacteroides
fragilis. Al tener los resultados de los cultivos y hemocultivos, la terapia se dirige por
una reducción escalonada, suspendiendo los antibióticos no necesarios. El tiempo de
administración de la terapia no debe exceder de 5 a 7 días. En caso de fiebre,
leucocitosis o persistencia de síntomas abdominales, se debe precisar el diagnostico
etiológico y valorar la necesidad de reintervención quirúrgica. La terapia combinada
con mas de un antibiótico esta indicada para los casos de peritonitis terciaria con
sepsis, disfunción orgánica o cuando el paciente lleva dos o mas reintervenciones
quirúrgicas. En ocasiones se recomienda el uso simultaneo de un antimicótico del tipo
fluconazol o anfotericina B. al tener los resultados del cultivo o hemocultivo se
continua con la terapia de reducción escalonada, ajustando el tipo de antibiótico o
antimicótico de acuerdo al/los germen(es). (NE: I; GR: A) (50,51)
Una pauta actualmente recomendada es el uso de las cefalosporinas de segunda
o tercera generación junto con una gente antianaeróbico como clindamicina o
metronidazol.
En las apendicitis agudas no complicadas los antibióticos debe iniciarse
específicamente como profilaxis y en las complicadas se debe establecer una terapia
antimicrobiana hasta la erradicación clínica y bacteriológica de la infección.
Los pacientes con procesos apendiculares no complicados puede recibir
tratamiento profiláctico antimicrobiano durante 24 horas y en los que se presenten
complicaciones se pueden prolongar hasta cinco días, o más, tras la erradicación clínica
y bacteriológica de la infección. (NE: I; GR:A) (49)
 Apendicitis Aguda

Las terapias combinadas abarcan el uso de dos o tres tipos diferentes de

antibióticos con el objetivo de lograr la mayor cobertura de los posibles
microorganismos presentes. Estas combinaciones se basan habitualmente en
aminoglucósidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas o monobactámicos en combinación
con un agente antianaeróbico (metronidazol o clindamicina) y, en algunos casos, se
agregan otros betalactámicos (bencilpenicilina, ampicilina o amoxicilina). (59,60)
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación (ceftriaxona, cefotaxima,
cefoxitina, ceftizoxima, ceftazidima y cefepima) como monoterapia demostrado una
eficacia adecuada en las apendicitis no complicadas, pero en las complicadas la
incidencia de infección de la herida quirúrgica varía entre el 6% y el 12%, por lo que
en estos casos debe agregarse un agente antianaeróbico como clindamicina o
metronidazol (NE: I/II; GR: A/B). (59,60,61,62,63,64,65,66,67)
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, clinafloxacino, levofloxacino y
moxifloxacino), al igual que las cefalosporinas en administración intravenosa en las
primeras 24 horas tienen una adecuada cobertura como profilaxis en apendicitis no
complicada. En los casos complicados también deben prescribirse junto a un
antianaeróbico (NE: I/II; GR: A/B). (58,68,69)
El ertapenem, que ha demostrado una eficacia aceptable en el grupo de
infecciones intraabdominales de intensidad moderada, se cuenta entre las pautas de
monoterapia profiláctica que se recomiendan en la apendicitis no complicada y aun
como tratamiento formal en las apendicitis gangrenadas y perforadas. Este
carbapenémico ha sido propuesto como un antibacteriano de primera línea en las
infecciones abdominales adquiridas en la comunidad y se puede administrar como
dosis única de 1 g por vía intravenosa como fines profilácticos, preferentemente antes
de iniciar la intervención quirúrgica (NE: I; GR: A). (59,70,71)
El uso de antibióticos como tratamiento formal en las apendicitis debe limitarse
a las complicadas (gangrenosa o con perforación y absceso). Existen varias
alternativas: entre las terapias combinadas, como se mencionó anteriormente, se
recomienda el grupo de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, o las
fluroqinolonas de espectro extendido más un antianaeróbico (clindamicina o
metronidazol); entre las monoterapias están las combinaciones de betalactamicos con
 Apendicitis Aguda

inhibidores de bectalactamasa como piperacilina/tazobactam y, dentro del grupo de los

carapenémicos, el ertapenem es una apción para las infecciones moderadas y en las
más graves las alternativas son imepenem/cilastatina y meropenem (NE: I/II; GR:
A/B). (59,60,61,62,63,64,65,66,67,70,71,72,73,74)
Solomkin y cols. establecieron en 2003 las guías para la selección de
antibióticos en infecciones intraabdominales complicadas adquiridas en la comunidad
y causadas generalmente por perforación de estómago, duodeno, yeyuno, íleon,
apéndice cecal o colon. En las de intestino delgado proximal se suelen aislar bacterias
facultativas y aerobias gramnegativas, y del íleon distal en adelante están presentes las
anaerobias. Mencionan que en estudios anteriores se demostró la continua resistencia
de Bacteroides fragilis a clindamicina, cefotetán, cefoxitina y quinolonas, por lo que
no se aconseja usar empíricamente estos antibióticos. Los autores detallan en un cuadro
los antimicrobianos que deben usarse bajo la experiencia de múltiples estudios clínicos
y mencionan los buenos resultados tanto en monoterapias como en combinaciones de
por lo menos dos antibióticos (Tabla 5). (59)
Tipo de terapia Antibióticos recomendados para Antibióticos
infecciones moderadas recomendados para
infecciones graves
Monoterapia
Combinaciones de Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam
betaláctamicos con Ticarcilina/clavulánico
inhibidores de
bectalactamasas
Carbapenémicos Ertapeném Imepenem/cilastatina,
meropenem
Terapias combinadas
Basadas en cefalosporinas Cefazolina o cefuroxima más Cefalosporina de 3ª o 4ª
metronidazol generación (cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazoxima,
ceftazidima, cefepima)
más metronidazol
 Apendicitis Aguda

Basadas en fluoroquinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino, Ciprofloxacino más

moxifloxacino o gatifloxacino más metronidazol
metronidazol
Basadas en monobactámicas Aztreonam más
metronidazol
Tabla 5. REGIMENES DE ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES INTRA-
ABDOMINALES COMPLICADAS.

COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones por una apendicitis aguda podemos encontrar

complicaciones inertes al padecimiento y secundarias al procedimiento quirúrgico.
Las principales complicaciones esperadas por una apendicectomía se enumeran en la
tabla 3 según el día postquirúrgico en el que se pueden encontrar o hacer manifiestas, sin ser
esto la regla. En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En
las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una
evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que
acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual
resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.

Día Postquirúrgico Complicación

1er Día Hemorragia.
Evisceración por mala técnica.
Ileo adinámico.
2do ó 3er Día Dehiscencia del muñón apendicular.
Atelectasia.
Neumonía.
I.V.U.
Fístula enterocutánea.
 Apendicitis Aguda

4to o 5to Día Infección de la herida operatoria.

7mo Dia Absceso intraabdominal.
10mo Dia Adherencias.
15vo Dia o Más Bridas.
Tabla 6. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA APENDICECTOMÍA.

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo

producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin
embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis
complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con
reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. Se debe realizar una
observación cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de
adherencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de
emergencia.
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria
por gérmenes fecales principalmente B. fragilis, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram
(-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección del sitio quirúrgico; dolor, tumor,
calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además
molesto alrededor de la herida. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y
tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa
necrosada aparece material purulento.
La apendicectomía laparoscópica mostró ser superior a la apendicectomía abierta ya
que reduce las complicaciones postoperatorias de infección del sitio quirúrgico,y el ileo
postquirúrgico en niños. En 13 estudios se determino que la infección de pared se presenta en
27 casos de cirugía abierta por una laparoscópica y el ileo postoperatorio 29 a una
respectivamente. (NE: I; GR: A) (107)
Los abscesos intra-abdominales suelen deberse a contaminación de la cavidad con
microorganismos que escapan del apéndice gangrenado o perforado, también pero con menor
frecuencia es debido a derrame trans-operatorio. El absceso se manifiesta por fiebre malestar
general y anorexia recurrente. Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados
al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto. El absceso
 Apendicitis Aguda

subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame pleural suprayacente e inmovilidad del
diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploradora para su
diagnóstico y manejo sin embargo la confirmacion diagnostica se realiza a traves del USG
abdominal. Todos los abscesos deben ser drenados y recibir manejo antimicrobiano según lo
estipulado en el apartado correspondiente.
Como complicación secundaria a una apendicectomía se puede encontrar una fístula
entero-cutánea secundaria a puntos muy apretados, al momento de realizar la ligadura del
muñón apendicular, ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse
invertido, o erosión de la pared del ciego por un drenaje. La obstrucción del colon, por
neoplasia no descubierta, u otra causa, puede ser desencadenante de fístula por dehiscencia del
muñón, al incrementarse la presión intraluminal, la retención de una porción apendicular. La
enteritis regional, per se es causa de fístulas. La mayor parte de Fístulas cierran
espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se
suspenda el drenaje. Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de
apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del
intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere
manejo quirúrgico.
La dehiscencia del muñón apendicular, se puede presentar desde el 2do ó 3er día, y
puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un
enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello
nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal.
El dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras
72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento
de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del
mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la
incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica
derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.´
En las peritonitis terciarias o en infecciones intrahospitalarias, se debe administrar
antibioticoterapia de acuerdo a estudios epidemiológicos. (NE: I; GR: A) (50,51)
Dentro de las complicaciones tardias tenemos la hernia incisional. A través de la
incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en
 Apendicitis Aguda

el sitio de la hernia. Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales;

más frecuentes en las apendicitis complicadas. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres
puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.
En los pacientes en estado critico, por las condiciones metabólicas, ventilatorias y
hemodinámicas, es frecuente que se retrase la decisión de realizar una intervención quirúrgica;
sin embargo, en las infecciones abdominales complicadas con peritonitis, el incremento de la
mortalidad depende del tiempo de retraso en el diagnostico y/o tratamiento. En estos casos es
prioritario establecer el diagnostico de infección con peritonitis, que puede realizarse mediante
una tomografía axial computarizada, lavado peritoneal o estudio ultrasonográfico, para indicar
la intervención o reintervención quirúrgica. De ser accesibles las colecciones purulentas podrá
efectuarse el drenaje por vía percutánea con aguja guiada por tomografía o ultrasonido, con
instalación de una sonda para irrigación y drenaje continuo. (NE: II; GR: B) (52)
En las peritonitis, las prioridades de tratamiento son localizar y controlar el origen de la
contaminación y restablecer lo más rápidamente posible el uso del intestino mediante nutrición
enteral temprana. Cuando todo esto no es viable debe exteriorizarse el área de la víscera hueca
dañada, para así interrumpir la fuente la contaminación peritoneal. La cavidad abdominal se
debe mantener lo mas limpia posible, incluso con técnica de manejo con abdomen abierto,
asociado a un apoyo metabólico/nutricio perioperatorio, uso correcto de antibióticos de
acuerdo a los patógenos identificados por los cultivos de la secreción y por biopsias de las
zonas infectadas. No se recomienda tomar la muestra para cultivo del exudado presente
durante el lavado quirúrgico hasta después de que se haya efectuado el lavado mecánico del
área, y es conveniente complementar el estudio con hemocultivos tomados de al menos dos
sitios diferentes. El tratamiento integral del paciente con peritonitis incluye apoyo intensivo
hemodinámico, ventilatorio y metabólico, con adecuado equilibrio hidroelectrolitico y acido
base para asegurar una correcta reposición de volumen y prevenir hipoperfusión tisular o
sobrecarga de volumen, con el objeto de obtener una buena difusión de oxigeno pulmonar y
una optima saturación de oxigeno tisular.
Cuando no ha sido posible controlar el origen de la contaminación, las opciones son:
a) Relaparotomía cada 48 a 72 horas con desbridamiento y lavado de la cavidad
peritoneal hasta que macroscópicamente este limpia, con exploración
 Apendicitis Aguda

meticulosa del tubo digestivo para identificar la posible fuente de

contaminación. (NE: II; GR: B) (53)
b) Tratamiento de la infección con abdomen abierto. Ambas opciones de terapia
quirúrgica, administración de antibióticos con terapia de reducción escalonada
y óptimo apoyo metabólico nutricio, que incluya nutrición enteral temprana,
permiten la remisión, el control de la sepsis y la reversión de la disfunción
orgánica múltiple. (NE: II; GR: B) (55)

SITUACIONES ESPECIALES

Existen ciertas situaciones especiales para el diagnostico y tratamiento de la apendicitis

aguda que se deben considerar, al momento de enfrentarse a un cuadro de dolor abdominal, ya
que pueden modificar el cuadro clínico y los hallazgos en exploración física y estudios
auxiliares, permitiendo que el diagnostico se retrase y aparezcan complicaciones indeseables.

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

La apendicitis aguda es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común en el

embarazo. La apendicectomía por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500
mujeres embarazadas, incidencia similar a la de la población femenina no embarazada. Es mas
frecuente en el segundo trimestre. (81)
El diagnóstico de apendicitis aguda en la embarazada puede ser en particular
desafiante, porque la náusea, la anorexia y el dolor en el abdomen pueden ser síntomas tanto
de apendicitis como de embrazo normal. (81) Además, el útero grávido puede desplazar las
vísceras abdominales, lo que desvía la localización del apéndice desde el cuadrante inferior
derecho (Fig. 33). Puede ocurrir en cualquier trimestre, quizá con un aumento leve de la
frecuencia durante el segundo. Sin embargo, la perforación es más frecuente durante el
 Apendicitis Aguda

tercero, y depende de mayor duración desde el

inicio de los síntomas hasta la operación. El
diagnóstico diferencial de apendicitis no solo
incluye las enfermedades posibles en mujeres no
embarazadas, sino también ciertas enfermedades
específicas para el embarazo: embarazo ectópico,
corioamnionitis, trabajo de parto pretérmino,
desprendimiento prematuro de placenta y dolor en
el ligamento redondo.
Durante el primer trimestre y a principios del
segundo, la presentación de apendicitis es similar a
la que se observa en mujeres no embarazadas.

Durante el tercer trimestre, las mujeres tal vez no se

Ilustración 33. Localización del Apéndice
durante el Embarazo. Skandalakis JE, presente con dolor en el cuadrante inferior derecho
Colborn GL. Skandalakis' Surgical Anatomy
2004. debido al desplazamiento del apéndice por el útero
grávido. Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego pueden desplazarse 3 a 4 cm, por
arriba de su localización normal, por lo cual en la exploración física de la paciente gestante, se
deberá tomar en cuenta lo anterior para modificar las maniobras y establecer el diagnostico
mas preciso. (NE: II; GR: B)(91) Con todo, en cada estudio el dolor en el cuadrante superior
derecho predominó en algunas pacientes con apendicitis durante el tercer trimestre, lo que
recuerda al médico que los síntomas en el cuadrante superior derecho y en el flanco derecho
podrían deberse a apendicitis en un apéndice desplazado por el útero grávido. (91)
El USG es exacto durante el embarazo, y es un primer estudio radiográfico útil porque
no genera efectos adversos fetales conocidos con una sensibilidad de 86%. Por seguridad es el
método ideal a utilizar en la paciente embarazada principalmente en el primer y segundo
trimestre aunque en el tercer trimestre se limita su uso por el crecimiento uterino. (NE: III;
GR: C)(88) También se ha demostrado que la TAC de contraste rectal es muy exacta en la
población embarazada. Si bien la radiación ionizante plantea riesgos para el feto, la radiación
por una TAC ambdomino-pélvica típica está por debajo del umbral de 5 rads al cual se
(95,103,88)
observan efectos teratogénicos, siendo en este estudio de 300 mrads. (NE: II; GR: B)
Cuando hay dudas respecto al diagnóstico, el riesgo de radiación se debe sopesar contra el
 Apendicitis Aguda

riesgo de aborto espontáneo por una laparotomía innecesaria o por apendicitis no

diagnosticada que progresa hacia perforación. La hospitalización con observación estrecha,
por si progresaran los síntomas, es una alternativa viable si los riesgos de radiación por TAC
se consideran excesivos.
Un apéndice normal es un dato que se observa con cierta frecuencia, puesto que se han
informado resultados negativos en la laparotomía en alrededor de un tercera parte de los casos
debido a la dificultad del diagnóstico de esta población. La laparotomía con resultado negativo
no debe considerarse un error diagnóstico, porque el riesgo para el feto varía de manera directa
con la gravedad de la apendicitis. En una serie, ocurrió pérdida fetal en sólo una (3%) de 30
laparotomías con resultados negativos. La mortalidad fetal se incremente a 5% en casos de
apendicitis no perforada, y a un 20% cuando el apéndice se perfora. (81) Estos datos justifican
un método enérgico para la apendicectomía. La exploración negativa temprana está justificada
al fin de minimizar la probabilidad de progresión hacia perforación. La apendicectomía en el
primer trimestre puede ir seguida de aborto en un 30%, o menos de los casos, mientras que en
el segundo trimestre condiciona parto pretermino hasta en 11% de los casos. En presencia de
embarazo debe procederse de manera directa a apendicectomía cuando se sospecha de
apendicitis, ya que el riesgo de perforación se incrementa hasta un 69%. (NE: III; GR: C) (103, 95)
La apendicectomía laparoscópica esta asociada con un bajo rango de complicaciones
en todos los trimestres, implicando una baja morbilidad materno-fetal. (NE: I; GR: A) (117)
Con la información disponible hasta el momento, la cirugía laparoscópica durante el
embarazo parece un procedimiento seguro y justificado. La decisión final de realizar
laparoscopia o laparotomía dependerá de la experiencia y criterio del cirujano.

APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS

La frecuencia de la apendicitis aguda en el anciano fluctúa entre el 3 y 10% del total de

las apendicitis. (94)
Aunque la apendicitis es más frecuente en grupos de edad más joven, aún es una causa
importante de dolor en el abdomen en ancianos. En los ancianos, los síntomas y signos son
 Apendicitis Aguda

muy poco sugestivos, además de una progresión más rápida de la enfermedad, todo ello retrasa
el diagnóstico en este grupo etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla,
aumentando la morbilidad y mortalidad. (104)
En pacientes ancianos se debe solicitar formula blanca, examen general de orina,
creatinina, electrolitos séricos, radiografía simple de abdomen de pie y decúbito y
telerradiografía de tórax. (NE: III; GR: C) (89)
Tal vez debido a una respuesta inflamatoria disminuida, el anciano puede presentarse
con síntomas y signos menos impresionantes, duración más prolongada de los síntomas, y
decrementos de la leucocitosis, en comparación de paciente más jóvenes. Así, la perforación
es más frecuente; ocurren en hasta 50% de los pacientes de más de 65 años de edad. Estos
individuos pueden tener enfermedades cardíacas, pulmonares y renales que dan como
resultado morbilidad y mortalidad considerable por perforación.
Estos factores denotan que el dolor en el cuadrante inferior derecho en ancianos se
debe investigar de manera enérgica. Debido a las muchas otras causas posibles de dolor de
abdomen en esta población de pacientes (incluso enfermedad maligna, diverticulitis y
enfermedad ulcerosa péptica perforada), se recomienda TAC expedita cuando el diagnostico
está en cuestión. (NE: II; GR: B) (85,88)
La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia en el paciente anciano son
las enfermedades biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. (94)
La mayor frecuencia de enfermedades crónico degenerativas, cuadro clínico subagudo
y generalmente atípico y la tendencia a la perforación mas temprana, ensombrecen el
pronostico en estos paciente y requieren valoración quirúrgica de manera temprana. (NE: II;
GR: B) (94)
La apendicectomía laparoscópica en ancianos esta contraindicada por las enfermedades
concomitantes que presentan estos pacientes y por las alteraciones ventilatorias y
hemodinámicas que ocurren al momento de realizar el neumoperitoneo. (NE: I; GR:
A)(114,115,116)
 Apendicitis Aguda

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

Es indudable que el interrogatorio y los exámenes semiológicos son más difíciles en

los pacientes pediátricos. Tener en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más
vómitos. En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a que
presenta epiplón corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24 horas ocasionando una
peritonitis generalizada, y en estos casos debemos conocer que el niño antes de los 4 años no
presenta abdomen en madera. (92)
En la edad pediátrica la mayor incidencia se presenta entre los 6 y 10 años de edad, con
una frecuencia de 4 por cada 1000 niños, siendo mas frecuente en el genero masculino con una
(92)
relación 2:1. La apendicitis se manifiesta principalmente por dolor abdominal, nausea o
vomito, y fiebre, en ese orden de presentación, en el paciente lactante el síntoma inicial suele
se diarrea. La fiebre habitualmente no es alta, menor a 38.5° C, y en múltiples ocasiones
pueden cursar afebriles. (92) La perforación es frecuente por que los lactantes a menudo son
presentados en etapas más avanzadas de la enfermedad, y debido a la dificultad para obtener
un interrogatorio exacto. El diagnóstico se complica más por enfermedades propias de la niñez
que pueden imitar apendicitis. Por ejemplo, la adenitis mesentérica, una inflamación de los
ganglios linfáticos mesentéricos consecutiva a infección de la parte alta de las vías
respiratorias, puede presentarse con fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho. La
faringitis estreptocócica y la meningitis bacteriana también pueden presentarse con fiebre,
náuseas y dolor en el abdomen. Estos diagnósticos deben de considerarse cuando se evalúa a
niños por sospecha de apendicitis.
En niños que tienen un interrogatorio y examen físico dudoso, se ha demostrado que la
TAC es muy exacta para diagnosticar apendicitis. Existen multiples estudios donde se
compararon el USG y la TAC de contraste rectal, y encontraron que la TAC es mas sensible
(TAC:94%; USG:44%), más específica (TAC:94%; USG:93%). El uso de la TAC puede
recomendarse para niños, con una advertencia. La radiación de una TAC durante la niñez en
teoría causa un pequeño incremento del riesgo de ciertos cánceres durante el lapso de vida. Por
ende, los médicos deben considerar los riesgos y beneficios de la TAC, y los esfuerzos deben
dirigirse a disminuir la dosis de radiación cuando se obtienen imágenes en niños. Asi mismo
 Apendicitis Aguda

se identificaron multiples estudios que reportan una sensibilidad de 89-93% y especificidad de

95-99%, recordemos que es un estudio operador dependiente y de esto va a depender el
resultado, por lo antes mencionado se recomienda de manera inicial ante la duda realizar USG
y de no identificarse el apendice o tener diagnostico incierto, realizar TAC como ultimo
recurso. (NE: I; GR: A) (99,93,85)
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis aguda
ante un cuadro clínico sugestivo, una PCR mayor a 8 mcg/ml, leucocitosis mayor a 11,000
cel/mm³ y neutrofilia mayor al 75%. (NE: II; GR: B) (106,102)
La apendicectomía laparoscópica se reporta en la bibliografía que esta contraindicada
en niños menores de 5 años y por lo general no esta tan aceptadas por los cirujanos pediatras.
(NE: II; GR: B) (116,115,118)

APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS

El estado de alteración inmunitaria modifica la respuesta normal a la infección aguda, y

la cicatrización de herida. La apendicitis afecta a todo tipo de pacientes, y debe considerarse
en receptores de transplantes de órgano, y en pacientes que estén recibiendo quimioterapia,
tengan enfermedad maligna hematológica, o estén infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El diagnóstico diferencial de dolor en el abdomen en esta
población es amplio e incluye hepatitis, pancreatitis (por medicamentos o por infección por
citomegalovirus), colecistitis acalculosa, infecciones oportunistas intra-abdominales (colitis
por citomegalovirus o ileítis por micobacterias), enfermedades malignas secundarias (linfoma
o sarcoma de Kaposi), enfermedad de injerto contra huésped y tiflitis. Este diagnóstico
diferencial amplio a menudo da por resultado retraso en el diagnóstico, y presentación tardía
para evaluación quirúrgica, momento en el cual quizá sea más probable que haya perforación.
La apendicitis en pacientes que tienen infección por VIH y síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) plantea desafíos singulares. El dolor en el abdomen es un
síntoma frecuente en estos enfermos, lo que dificulta la diferenciación entre causas quirúrgicas
y no quirúrgicas. Aun así, quienes tienen alteraciones inmunitarias y apendicitis se presentan
 Apendicitis Aguda

con síntomas similares a los que se observan en la población general, y la apendicitis debe
considerarse en sujetos con dolor en el cuadrante inferior derecho, náuseas y anorexia. La
fiebre y el recuento leucocitario tal vez no tengan utilidad diagnóstica en esta población, de
modo que algunos autores han apoyado el uso de estudios de imágenes, en particular la TAC.
No hay contraindicaciones específicas para la operación en presencia de alteraciones
inmunitarias, de modo que una vez que se diagnostica apendicitis, la apendicectomía debe
efectuarse con prontitud.

CONCLUSIONES

El paciente que acude a valoración por un cuadro de dolor abdominal agudo, debe ser
sometido a un interrogatorio exhaustivo y exploración física completa, para valorar si existen
datos compatibles con apendicitis aguda.
Los pacientes con dicho cuadro clínico característico de apendicitis aguda,
independientemente de su edad, sexo o si existe embarazo, deben ingresar al servicio de
urgencias a valoración por el servicio de Cirugía General.
En pacientes con cuadro clínico característico de apendicitis aguda, apoyados por el
laboratorio básico, se debe someter a apendicectomía a la brevedad, a juicio del cirujano.
En los casos en los que el diagnostico es dudoso o el cuadro clínico es atípico, se deben
solicitar estudios de gabinete como el USG o la TAC si esta disponible.
En pacientes con diagnostico dudoso debe hacerse observación clínica activa a través
de seguimiento mediante la hospitalización, evaluación clínica repetida en espacios no
mayores a 4 hrs. y evaluación de laboratorio repetida.
La apendicitis aguda es la causa mas frecuente de infecciones intrababominales
adquiridas en la comunidad. Barlett, en 1973, demostró por estudios bacteriológicos que en las
infecciones intrababominales son característicamente polimicrobianas, que incluyen bacterias
aerobias y anaerobias; en periodos tempranos es frecuente la presencia de bacterias
gramnegativas, como Escherichia coli, causa de morbilidad temprana, y en días posteriores
Bacteroides fragilis pueden desarrollar abscesos. (73)
 Apendicitis Aguda

El tratamiento de las infecciones intraabominales exige el control de foco infeccioso

por cirugía y el de la infección residual mediante terapia antibacteriana.
El uso de antibióticos cambia a lo largo de los años en función de la sensibilidad, la
resistencia, lo efectos adversos, el costo, etc., y los distintos esquemas de terapia
antimicrobiana han demostrado en su momento diversos grados de eficacia. El tratamiento
inicial se prescribe según sea la posible flora bacteriana de la infección: el patógeno más
frecuente en las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad es E. coli; si se trata
de una infección nosocomial, puede estar presentes gérmenes de los géneros Pseudomonas o
Enterococcus. Igualmente, se debe tener presente el uso de antibióticos previamente
administrados, así como la extensión locorregional o generalizadas de la infección.
Las series de estudios sobre el uso de antibióticos en infecciones intraabdominales más
importantes recientemente publicadas muestran pocas diferencias en la eficacia clínica entre
los diferentes antibióticos utilizados (solos o en combinación).
La tinción de Gram y la toma de cultivos del material purulento es necesaria para
orientar y dirigir el tratamiento antibiótico, considerando la susceptibilidad local.
Se sugiere elegir los antimicrobianos expuestos en la tabla 1, según la intensidad y la
gravedad de la infección secundaria a una apendicitis aguda (infección comunitaria), y en las
infecciones hospitalarias utilizar antibióticos que tengan cobertura contra Pseudomonas y
Enterococcus.
La apendicectomía laparoscópica mostró ser superior a la apendicectomía abierta ya
que reduce las complicaciones postoperatorias
La cirugía laparoscópica en comparación de la apendicectomía abierta se prolonga un
poco más, en promedio 12 minutos. De igual forma los costos en la apendicectomía
laparoscópica se incrementan a comparación de la abierta, sin embargo, esto se compensa al
significar una reintegración mas rápida a la vida laboral y las actividades normales en la
cirugía laparoscópica.
La apendicectomía laparoscópica esta asociada con un bajo rango de complicaciones
en todos los trimestres, implicando una baja morbilidad materno-fetal.
La apendicectomía laparoscópica se reporta en la bibliografía que esta contraindicada
en niños menores de 5 años y por lo general no esta tan aceptadas por los cirujanos pediatras.
 Apendicitis Aguda

La apendicectomía laparoscópica en ancianos esta contraindicada por las enfermedades

concomitantes que presentan estos pacientes y por las alteraciones ventilatorias y
hemodinámicas que ocurren al momento de realizar el neumoperitoneo.
 Apendicitis Aguda

FLUJOGRAMAS

Paciente con síndrome

doloroso abdominal agudo.
Cualquiera edad y sexo

Manifestaciones
cardinales:
Cuadro Clínico Dolor Característico
Datos de irritación
Clásico
peritoneal

2
manifestaciones No
cardinales

IVU Tratamiento
Litiasis Especifico
Urinaria

Si
BH
(Fórmula Blanca)
EGO Revaloración PIE Valoración
PIE clínica Positivo GyO
Ancianos: Rx.
Tórax y abdomen

Valoración
Quirúrgica
Manifestaciones
Cardinales
Si

c) Leucocitosis
Neutrofilia

No

Mujer en
Pediátricos Adulto Joven edad Ancianos
reproductiva Ver 2da Parte
NO
Embarazada
 Apendicitis Aguda

FLUJOGRAMAS

Mujer en
Pediátricos Adulto Joven edad Ancianos
reproductiva
NO
Embarazada

2 de 3
1 manifestación manifestaciones Bajo Riesgo de 1 manifestación
cardinal cardinales Apendicitis Cardinal

Si No Si No Si No Si No

TAC
Ultrasonido

Diagnostico
Diferencial

Apéndice Resultado Confirmación

Normal Indeterminado de Apendicitis

Tratamiento
Específico

Observación
Activa cada 2
a 4 hrs
Valorar
laparoscopia

APENDICECTOMIA

Ver 3era Parte

 Apendicitis Aguda

FLUJOGRAMAS

APENDICECTOMIA

Pediátrico Embarazada Adulto Joven Anciano

Mayor Menos de
de 5 años 28 SDG Co-mórbidos

Si No Si No Si No

APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA ABIERTA
 Apendicitis Aguda

GLOSARIO

A
Abdomen agudo: Todo proceso patologico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusion sistemica, y requiere de un rapido diagnostico y
tratamiento.
Absceso intra-abdominal: Colección inflamatoria dentro de la cavidad peritoneal o
estructuras adyacentes con aislamiento de uno o múltiples patógenos microbianos de la
colección.
Anestesia: Falta o privación general o parcial de la sensibilidad, artificialmente
producida.
Apéndice vermiforme: Prolongación roma, en forma de gusano, que se origina en el
ciego.
Apendicetomía: Extirpación quirúrgica del apéndice cecal o vermiforme.
Apendicitis aguda: Proceso inflamatorio de la apéndice cecal o vermiforme.
Apendicitis crónica: Apendicitis que se caracteriza por engrosamiento o fibrosis del
apéndice vermiforme por procesos inflamatorios previos.
B
Blumberg, Signo de: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda
la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la
inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
Blumberg Contralateral, Signo de: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca
izquierda con toda la mano y retirándola bruscamente, despertando dolor en fosa ilíaca
derecha.
C
Choque Séptico: Sepsis asociada a hipotensión arterial persistente a pesar de una
adecuada reanimación con volumen y sin otra causa.
D
Dunphy, signo de: Dolor en la fosa iliaca derecha al toser.
 Apendicitis Aguda

F
Flemon apendicular: Inflamacion aguda del tejido celular del apéndice vermiforme.
G
Gueneau de Mussy, Signo de: Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
I
Infección: Proceso patológico causado por la invasión de tejidos, líquidos o cavidades
corporales normalmente estériles por microorganismos patogénicos.
L
Laparoscopia: Es una técnica de endoscopia, que permite la vision directa de la
cavidad abdominal y pelvica con la ayuda una lente y fibra optica, conectados a una
camara para visualizar las imágenes del interior de la cavidad.
La Roque, Signo de: La presión continua en el punto de McBurney provoca en el
varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Lanz, Punto de: punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la
línea biespinosa.
Lanz, Signo de: El dolor se puede obtener al presionar el punto de Lanz. Se obtiene
generalmente cuando el apéndice tiene localización pélvica.
Lecene, Punto de: Punto localizado a dos traveses de dedo por encima y por detrás de
la espina ilíaca anterosuperior derecha.
Lecene, Signo de: Se obtiene presionando sobre el punto de Lecene. Es casi
patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
M
McBurney, Punto de: corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.
McBurney, Signo de: Dolor despertado al hacer presion sobre el punto de McBurney.
Morris, Punto de: Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha.
Morris, Signo de: Se obtiene al realizar presion sobre el punto de Morris. Se observa
en apendicitis ascendente interna.
 Apendicitis Aguda

P
Peritonitis: Inflamación del peritoneo, producida por bacterias o sustancias irritantes
introducidas en la cavidad abdominal.
Peritonitis Primaria: (Peritonitis bacteriana espontanea). Infección microbiana de
líquido peritoneal en la ausencia de perforación gastrointestinal, abscesos o alguna otra
infección localizada dentro del tubo digestivo.
Peritonitis Secundaria: Infección bacteriana de la cavidad peritoneal secundaria a
perforación, absceso, necrosis isquémica o lesión penetrante del contenido intra-
abdominal.
Peritonitis Terciaria: Inflamación intra-abdominal persistente asociada a signos
clínicos de irritación peritoneal posterior a una peritonitis secundaria por patógenos
nosocomiales.
Profilaxis antimicrobiana: Se refiere al uso de agentes antimicrobianos con el fin de
evitar el desarrollo de una infección.
Psoas, Maniobra de: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera.
Psoas, Signo de: Al realizar la maniobra de Psoas, se despierta dolor. Es positiva
cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.
R
Respuesta Inflamatoria Sistémica: Síndrome clínico que se define por la presencia de
dos o mas de los siguientes criterios: a) Temperatura corporal por encima de 38°C o
por debajo de 36°C; b) Frecuencia cardiaca superior a los 90 latidos por minuto; c)
Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PaCO² <32 mmHg; d)
Recuento leucocitario de mas de 12,000/mm³ o menos de 400/mm³.
Rovsing, Signo de: Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el colon sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice
inflamado.
S
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección.
Sepsis Grave: Sepsis que se asocia a disfunciones orgánicas.
 Apendicitis Aguda

Sherren, Hiperestesia cutánea de: Hipersensibilidad superficial en la zona

apendicular.
T
TAC: Tomografía axial computada.
Tiflitis: Inflamación triangular con grados variables de necrosis e infección del ciego y
del colon que se presentan en huéspedes inmuno comprometidos, en especial en
pacientes neutropénicos y en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
Tomografía axial computada:
U
Ultrasonido:
USG: Ultrasonograma; Ultrasonido.
 Apendicitis Aguda

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 Apendicitis Aguda

INDICE

INDICE...................................................................................................................................

INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES .....................................................................

ILUSTRACIONES..............................................................................................................
TABLAS..............................................................................................................................

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... - 1 -

OBJETIVO ................................................................................................................... - 10 -

METODOLOGIA......................................................................................................... - 11 -

HISTORIA .................................................................................................................... - 12 -

EMBRIOLOGIA .......................................................................................................... - 15 -

GENERALIDADES ANATÓMICAS ........................................................................ - 17 -

HISTOLOGÍA .............................................................................................................. - 24 -

FISIOLOGÍA................................................................................................................ - 25 -

EPIDEMIOLOGÍA ...................................................................................................... - 25 -

ETIOLOGÍA................................................................................................................. - 26 -

FISIOPATOLOGÍA..................................................................................................... - 26 -

SIGNOS Y SÍNTOMAS............................................................................................... - 31 -

ESTUDIOS AUXILIARES.......................................................................................... - 35 -

LABORATORIO ........................................................................................................ - 35 -
GABINETE ................................................................................................................. - 36 -

DIAGNOSTICO DIFERNECIAL .............................................................................. - 38 -

CLASIFICACIÓN........................................................................................................ - 39 -

ANATOMO – PATOLÓGICA.................................................................................... - 40 -
 Apendicitis Aguda

CLÍNICO – QUIRÚRGICA ........................................................................................ - 40 -

TRATAMIENTO ......................................................................................................... - 41 -

QUIRÚRGICO ............................................................................................................ - 43 -
ABIERTO ................................................................................................................ - 43 -
LAPAROSCÓPICO ................................................................................................ - 49 -
ANTIMICROBIANO.................................................................................................. - 55 -

COMPLICACIONES................................................................................................... - 58 -

SITUACIONES ESPECIALES................................................................................... - 62 -

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO .......................................................... - 62 -

APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS.................................................................. - 64 -
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS .......................................................................... - 66 -
APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS .................................................. - 67 -

CONCLUSIONES ........................................................................................................ - 68 -

FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 71 -

FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 72 -

FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 73 -

GLOSARIO................................................................................................................... - 74 -

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... - 78 -
 Apendicitis Aguda

INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES

TABLAS

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE EVIDENCIA. (MODIFICADO DE: SHEKELLE P, WOLF S,

ECCLES M, GRIMSHAW J. CLINICAL GUIDELINES. DEVELOPING GUIDELINES. BMJ 1999; 3:
18: 593-659)............................................................................................................. - 12 -
TABLA 2. PREVALANCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS.
OLD JL, DURSING RW, YAP W, DIRKS J. IMAGING FOR SUSPECTED APPENDICITIS. AM FAM
PHYSICIAN 2005;71:71-78. ...................................................................................... - 34 -
TABLA 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HUMES DJ, SIMPSON J, ACUTE APPENDICITIS.
BMJ 2006 ;333 :530-534 ......................................................................................... - 39 -
TABLA 4. ANALGESICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS
AGUDA. ................................................................................................................. - 42 -
TABLA 5. REGIMENES DE ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES
INTRA-ABDOMINALES COMPLICADAS...................................................... - 58 -
TABLA 6. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA APENDICECTOMÍA. .... - 59 -

ILUSTRACIONES

Ilustración 36. Leonardo Da Vinci…….…………………………………………..…….…- 3

-
Ilustración 37. Heister…………………………………………………….……………....…- 3
-
Ilustración 38. C. Amyand…………………………………………….………………..…...- 4
-
 Apendicitis Aguda

Ilustración 39. Reginald H. Fitz……………………………………….……………........…- 5

-
Ilustración 40. William Morton………………………………………….……………........- 5
-
Ilustración 41. Charles McBurney………………………………………………………….- 5
-
Ilustración 42. K. Semm……………………………………………..……………………..- 6
-
Ilustración 43. Desarrollo Embrionario……………………………...…………..……….- 6 -
Ilustración 44. Duplicación apendicular………………………………………….....……- 7 -
Ilustración 45. Divertículo apendicular…………………………………………...……....- 7 -
Ilustración 46. Fijación del Colon……………………………………………….……..….- 8 -
Ilustración 47. Ciego y Válvula Ileocecal…………………………………….……….….- 9 -
Ilustración 48. Localización de la Punta del Apéndice……………………….…...…….- 9 -
Ilustración 49. El Mesoapéndice……………………………………………….…...…....- 10 -
Ilustración 50. Relaciones del colon ascendente y Descendente……………..……...….- 10 -
Ilustración 51. Colon Transverso……………………………………….………………..- 11 -
Ilustración 52. Colon Sigmoides…………………………………………………...….….- 12 -
Ilustración 53. Irrigación del Colon………………………………………………..…….- 12 -
Ilustración 54. Irrigación del Apéndice………………………………………..…...……- 13 -
Ilustración 55. Histología del Apéndice………………………………………..………...- 15 -
Ilustración 56. Punto de McBurney……………………………………………..…….…- 22 -
Ilustración 57. Escala de Alvarado…………………………………………….….……..- 24 -
Ilustración 58. Incisiones………………………………………………………….…..….- 33 -
Ilustración 59. Diseccion por planos……………………………………………..…....…- 33 -
Ilustración 60. Exteriorización de Ciego y Apéndice…………………………..…….....- 35 -
Ilustración 61. Ligadura de Mesoapendice……………………………………..…...…..- 35 -
Ilustración 62. Manejo del Muñón Apendicular……………………………….…...…..- 36 -
Ilustración 63. Organización de Quirófano en Cirugía Laparoscópica……….....……- 39 -
Ilustración 64. Colocacion de Puertos.………………………………………………..…- 40 -
Ilustración 65. Ligadura del Mesoapendice…………………………………….........….- 41 -
 Apendicitis Aguda

Ilustración 66. Ligadura de Base del Apéndice……………………………………..…..- 42 -

Ilustración 67. Extracción del Apéndice.…………………………………………….….- 43 -
Ilustración 68. Localización del Apéndice durante el Embarazo…………………...…- 55 -