Gudumac Eva, Bernic Jana, Baculea N.

, Livşiţ Irina

PERITONITE NEOPLAZICE LA COPIL

Prezentare de caz clinic

Centrul Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie Pediatrică ―Natalia Gheorghiu‖

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ―Nicolae Testemiţanu‖
Catedra Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică
Summary
TUMOR PERITONITIS IN CHILDREN
In this article, the authors describe a clinical case of an ascitic form of total tumor peritonitis. Diagnosis and indications for surgical
treatment were based on objective data, ultrasound and laboratory examinations. The postoperative course of the disease depends on the
tumor response to specific antitumorogenesis medication.

Резюме
ОПУХОЛЕВЫЙ ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ.
В данной статье авторы описывают клинический случай асцитической формы тотального опухолевого перитонита. Диагноз и
показания к хирургическому лечению были основаны на данных объективного, ультразвукового и лабораторного обследования.
Послеоперационное течение заболевания зависит от ответа опухоли на специфическое противоопухолевое медикаментозное
лечение.

Bolile chirurgicale acute abdominale la copil în umede. Zgomotele cardiace ritmice, dar atenuate.
aspect diagnostic prezintă una din cele mai discutabile Abdomenul mărit în volum, meteorism. La palparea
probleme. Un subiect aparte în constituie peritonitele care abdomenului se determină un conglomerat de 10x8x7 cm,
pot fi nespecifice şi specifice ca pelvioperitonită, puţin sensibil la palpare. Semnele peritoneale slab
peritonită tuberculoasă, cea canceroasă şi care se asociază pozitive (Fig. 2).
în stadiile avansate ale tumorilor cavităţii abdominale.
Asocierea ascitei aseptice în tumorile maligne sunt ca
consecinţa metastazelor hematogene sau secreţiei
secundare inflamatorii. Totodată rolul de bază în
dezvoltarea ascitei îl deţine compresia sau extinderea
tumorii pe traectul fluxului limfatic, leziunile vaselor
mari, precum şi în metastazele hepatice. Ponderea ascitei
cancerogene este de 30% din toate cazurile de ascită la
adulţi.
La unii pacienţi ascita primară nu are nici un răsunat
clinic, iar starea generală a pacienţilor în ascita
cancerogenă nu se manifestă în mod semnificativ.
Pacientul rămîne afibril. Fig. 1 Bolnavul Z.- Imaginea abdomenului preoperator
Prezentarea cazului clinic a bolnavului cu peritonită-
ascită cancerogenă.
Bolnavul Z. în vârstă de 11 luni, a fost internat în
Centrul Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie
Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu‖ pe data de
17.03.2010 în mod urgent cu diagnosticul de intoxicaţie
de geneza necunoscută, bronhopneumonie, proces
bilateral, adenopatie forma generalizală; tumor
abdominal? În antecedentele personale nimic deosebit de
semnalat. Boala actuală a debutat insidios. Iniţial, cu o
lună pînă la spitalizare a suportat bronhopneumonii
repitate şi a fost tratat în condiţii de staţionar şi
ambulator. De semnalat că de pe 1 ianuarie 2010 s-a
asociat febra (38,5˚C), sindromul diareic, a căror
intensitate şi frecvenţă au crescut în ultimele luni.
Examenul clinic evidenţiază un bolnav în stare Fig. 2 Bolnavul Z.- Imaginea regiunii cervicale pe dreapta
generală foarte gravă, palid, cu cianoză periorală şi preoperator
periorbitală şi cu semne concludente de endotoxicoză
gradul II-III. În regiunea cervicală este prezintă o Radiografia toracică indică la prezenţa unei
formaţiune tumorală, nedureroasă, fără modificări ale formaţiuni tumorale în hemitorace pe dreapta.
tegumentelor (Fig. 1). În plămâni bilateral persistă raluri
 Radiografia abdominală pe gol nu dă careva relaţii S-au recoltat pentru examenul histologic câteva
patologice. formaţiuni mezenterice – ganglioni limfatici, ficat,
Ecografa abdominală şi renourinară: ficatul lobul peritoneu, oment (Fig.5). S-a efectuat lavajul cavităţii
drept 101 mm (+ 2,5), lobul stâng 50 mm (+ 2,0), contur peritoneale cu Sol. Acidi aminocapronici 5% - 400ml.
regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate relativ Refacerea hemostazei, cavitatea abdominală s-a drenat cu
crescută, prezintă ecouri liniare; v. portă 3 mm; vezica lamele de mănuşă prin contraperturi. S-a refăcut peretele
biliară cu flexie la gât; pancreasul 10x11x11 mm, contur abdominal, extirpând paralel şi formaţiunea tumorală
regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea puţin cervicală pe dreapta (Fig. 6).
crescută; splina 92 mm (+ 3,0-4,0), omogenă; rinichiul
drept 71x25 mm, rinichiul stâng 71x26 mm, parenchimul
D=S =9 mm. Sub lobul drept al ficatului se determină
lichid liber până la 35mm, sub splina – până la 7mm, între
ansele intestinele şi de asupra vezicii urinare - lichid liber.
Din explorările de laborator menţionăm:
hemoglobină – 68 g/l; eritrocitele – 2,1; hematocritul –
0,19; leucocitele – 11,7; nesegmentate – 26; segmentate –
52; eozinofile – 1; limfocite – 17; monocite – 4; VSH – 4.
Grupa de sânge A(II), Rh (+)
După o pregătire preoperatorie generală cu
diagnosticul de tumor abdominal s-a intervenit
chirurgical. Sub anestezie generală, prin incizie
pararectală pe dreapta s-a efectuat laparotomia. La
deschiderea cavităţii peritoneale în jet s-a eliminat lichid
albicios, tulbure (Fig.3).

Fig. 4. Bolnavul Z. - Ansele intestinele cu limfostază (intraoperator)

Fig. 3. Bolnavul Z la deschiderea cavităţii peritoneală

În plagă s-au exteriorizat ansele intestinale care
prezintau limfostază. Ansele intestinului subţire, colonic
erau aderate la un conglomerat din ganglioni limfatici
excesiv măriţi în volum, fixaţi, modificaţi ( Fig. 4). S-a
efectuat o explorare minutioasă a celor trei etaje
abdominale şi parţial a submezocolului. Infirmăm un
conglomerat din ganglioni limfatici de diverse mărimi,
formaţiuni ce interesează mezenterul, intestinele, inclusiv
cadrul colonic, epiplonul, peritoneul, începând de la
unghiul Treitz şi inclusiv regiunea pelviană. Pe tot cadrul
intestinal, mezenter vase limfatice vizibile cu ochiul liber,
cu placarde mari, alb-gălbui.
Fig.5. Bolnavul Z. Omentul modificat
Examenul histologic efectuat la toate formaţiunile
tumorale indică la limfom non-Hodjkin.
Evoluţiea postoperatorie fără careva particularităţi.
La a 6-a zi postoperator copilul a fost transferat pentru
tratament chimeoterapic şi iradiere în Centrul de
Oncohematologie pediatrică. Revăzut la 21 zile bolnavul
se simte bine, fiind evaluat în continuare de medicul
oncolog.

Fig.6. Bolnavul Z. – Postoperator pe masa de operaţie
Cazul pus în discuţie nu prezintă o raritate prin
faptul, că limfoamele non-hodgkiniene – afecţiune
malignă ale ţesutului reticulo-limfocitar cu o localizare
mai frecventă la nivelul tubului digestiv (plăci Payer)
domină localizarea la ganglionii mezenterici, care nu se
opacifiază la limfografie, necesitând laparotomie pentru a
fi puşi în evidenţă. Laparotomia permite efectuarea
biopsiei din ganglioni mezenterici şi corecta încadrare, pe
stadii a bolii.
Concluzii:
1. Incidenţa limfoamelor nehodjkiniene este în creştere
la jenerînd 6% din decesele prin neoplazii la copii.
La vîrsta copilării predomină tipul limfocitar în
raport de 3/1 faţă de cel histiocitar. Sexul masculin
este de 3 ori mai afectat, vîrsta cea mai preciclitată
fiind între 11-15 ani.
2. Manifestările clinice ale limfomului Non-Hodjkin
sunt polimorfe, avînd puncte de plecare multicentrice
(plăcile Payer, ganglioni şi chiar organe
extralimfatice – muşchi, spaţiul extradural exc.),
afectînd mediastinul, abdomenul. Adenopatii
periferice prezintă numai ⅓ din bolnavi. Afectarea
hepatică şi splenică nu este rară.
3. Ca şi în boala Hodjkin biopsia ganglionară (nu
puncţia) este esenţială pentru diagnostic.
4. În 30-50% din cazuri există tendinţa la transformare
în leucemia acută limfocitară, în special în
localizările mediastinale. Modificările în sîngele
periferic şi în măduvă către a 10-a lună de boală
confirmă evoluţia spre leucemiea acută limfatică.
5. Laparotomiea permite efectuarea biopsiei
ganglionilor mezenterice cu confirmarea
histopatologica a diagnosticului.
6. Avînd în vedere aspectul multifocal al tumorii Non-
Hodjkin, chimioterapia pare cea mai indicată.
Totodată limfoamele nehodjkiniene sunt tumori
radiosensibile şi ar fi indicată dacă ar fi depistată în
stadiul localizat.

Gudumac Eva, Linşiţ Irina, Bernic Jana

PERITONITELE TUBERCULOASE LA COPIL

Prezentare de caz clinic

Centrul Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie Pediatrică ―Natalia Gheorghiu‖

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ―Nicolae Testemiţanu‖
Catedra de Chirurgie, Ortopedie şi Anesteziologie Pediatrică
Summary
TUBERCULOUS PERITONITIS IN CHILDREN
In this article, the authors describe a clinical case of total ascitic form of tuberculous peritonitis. Diagnosis and indications for surgical
treatment were based on anamnesis, objective examination, laboratory and ultrasound. Postoperative improvement is related to the
normalization of laboratory parameters, as well as with a combination of surgical treatment with a specific antituberculosis medication.

Резюме
ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ.
В данной статье авторы описывают клинический случай асцитической формы тотального туберкулѐзного перитонита.
Диагноз и показания к хирургическому лечению были основаны на данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных
и ультразвукового обследования. Послеоперационное улучшение состояния связанно с нормализацией лабораторных
показателей, а также с сочетанием хирургического метода лечения со специфическим противотуберкулѐзным медикаментозным
лечением.

Peritonitele tuberculoase ocupă o poziţie specială în
patologia chirurgicală la copil cu o evoluţie clinică acută
(miliară bacilară), subacută şi cronică. Există forme
localizate şi generalizate, fiind mai frecventă forma
ascitică. În prezent nu există criterii sigure clinico-
paraclinice care ar permite un diagnostic prompt la
adresarea pacientului în clinica chirurgicală. Diagnosticul
diferenţial se bazează pe mai multe elemente, iar copii cu
formele generalizate ascitice ajungând la intervenţie
chirurgicală.
Problemele diagnostice şi terapeutice pe care le
implică peritonitele tuberculoase sunt ilustrate printr-o