Sunteți pe pagina 1din 8

NUTRIŢIA

Toate procesele vitale ce au loc în organismul uman, necesită consum energetic.


Principalul mecanism pentru eliberarea energiei este oxidarea gradată a
substratului metabolic. Sursa fundamentală de substrat metabolic este ingestia
alimentelor.
 Aport alimentar excesiv faţă de consumul energetic --- surplusul se
depozitează în organism sub formă de glicogen şi trigliceride ( apare
obezitatea ).
 Aport alimentar insuficient faţă de comsumul energetic --- deficitul energetic
va fi compensat prin utilizarea rezervelor metabolice preexistente : glicogen,
trigliceride şi, în final, proteinele tisulare.
La un adult sănătos, cu greutate corporală constantă , există un echilibru între
procesele implicate în anabolism şi catabolism, astfel încât nu există nici pierdere
nici câştig în greutate.
După ingestie, alimentele sunt digerate la o formă în care pot fi absorbite şi
transporatate către celulele organismului.Celulele utilizează nutrienţii ca materie
primă, atât pentru producerea energiei ( necesară contracţiei musculare, conducerii
impulsului nervos, transportului transmembranar, secreţiei glandulare ), cât şi pentru
sinteză de proteine şi alte elemente structurale, necesare menţinerii structurii
celulare normale.
În perioada postprandială, predomină procesele anabolice, cu stocarea substra-
tului energetic : glicogen în ficat şi muşchi ( excesul de glucoză ) trigliceride în
ţesutul adipos ( din acizi graşi ingeraţi şi din sinteza de novo din glucoză), proteine
( necesare funcţionării normale a tuturor ţesuturilor ).
Între prânzuri şi în condiţii patologice ( inaniţie, sepsis, traumatism) organismul
consumă aceste stocuri de energie.Catabolismul rezultat este un răspuns normal în
perioada în care aportul alimentar este absent /compromis, dar dacă nu se intervine
corect, apar complicaţii grave.
Principalii constituienţi ai dietei sunt : glucid , lipide, proteine,vitamine,minerale şi
oligoelemente.Compoziţia dietei variază în funcţie de obiceiurile culturale, regionale
şi individuale.

Capacitatea energetică a celor trei surse de energie :


1 gram glucide 4 kcal
1 gram lipide 9 kcal
1 gram proteine 4 kcal
1 gram alcool pur 7 kcal.

1
Rezervele energetice ale organismului :
 grăsimile
- reprezintă aproximativ 25% din greutatea corporală.
- individ norma , G = 70 kg ----- 17 kg de grăsimi ----- 160000 kcal.
- există 3 acizi esenţiali : linolei , linolenic, arahidonic.
- în timpul postului alimentar, grăsimile sunt mobilizate şi metabolizate
în acizi graşi liberi şi glicerol (care este folosit în procesele de
gluconeogeneză, ce va furniza energia necesară celulelor nervoase
şi altor ţesuturi glucozo – dependente).
- depozitele de grăsimi ajung aproximativ 40 zile de inaniţie.
 carbohidraţii
- sunt prezenţi în organism sub mai multe forme :
 glucoza circulantă – 80 kcal.
 glicogen hepatic – 300 kcal; este eliberat în circulaţie
sub formă de glucoză (prin glicognoliză).
 glicogenul muscular – 600 kcal ; este cheltuit în timpul
contracţiei musculare.
 cantitatea totală de carbohidraţi , aproximativ 400 g şi
este epuizată în mai puţin de 24 h.
 proteinele
- aproximativ 12 kg pentru un adult de 70kg ----- 48000kcal.
Ar reprezenta o sursă importantă de energie , dar fiecare moleculă
de proteină are un rol specific în organism – enzimatic, structural,
contractil. Astfel, orice pierdere de proteine determină pierderea unei
funcţii esenţiale pentru organism. De aceea, ele nu sunt accesibile ca
sursă de energie, cu excepţia perioadelor de inaniţie şi catabolism
prelungit.

Un individ normal se alimentează pentru a-şi face rezervele energeetice şi


pentru a-şi menţine starea de bine şi de sănătate. În condiţii fiziologice, răspunsul
endocrin ce apare după ingestia alimentelor , menţine un echilibru între anabolism
şi catabolism. În condiţii de stress ( inaniţie , intervenţii chirurgicale , traumatism ,
sepsis) se produc o serie de modificări la nivelul relaţiei principii nutritive de
bază – răspuns endocrin. Numai cunoaşterea acestor modificări ne permite realizarea
unui suport nutriţional adecvat.

INANIŢIA = absenţa aportului alimentar.

- rezultatul imediat – lipsa aportului de glucoză ( esenţială pentru supravieţuire;


anumite celule: eritrocit, globul al , neuron , celulele din medulara renală ,
fibroblastul - au nevoie de glucoză – 180 g/zi ). Dar în ciuda scăderii aportului
de glucoză, glicemia prezintă doar variaţii mici, datorită mecanismelor de adap-
tare care intră în acţiune pentru a menţine concentraţia plasmatică a glucozei :
 utilizarea unui combustibil alternativ glucozei , prin mobilizarea acizilor graşi
din trigliceridele depozitate în ţesutul adipos, către acele ţesuturi care pot

2
oxida grăsimile. Prin utilizarea acestora scade necesarul de glucoză.
 modificări adaptative ale metabolismului intracelular al glucozei, în sensul
inhibării căilor de utilizare şi de stimulare a căilor de producere a glucozei.
- în primele zile de inaniţie completă ,
 necesarul caloric este acoperit de grăsimile şi proteinele organismului .
 există o pierdere obligatorie de azot prin urină = 10 – 15 g/zi, ceea ce
corespunde la 60 – 90 g proteine /zi (6,25g proteine – 1g azot ); această pierdere
de azot reflectă utiltzarea aminoacizilor derivaţi din proteinele musculare,
necesari în procesul de gluconeogeneză ( administrarea a minim 100g glucoză
va evita acest fenomen , reducând pierderea uirnară de azot la ½ = efectul
de cruţare al proteinelor ; acesta este reglat de insulină , care se eliberează
când se perfuzează glucoză exogenă ).
- dacă inaniţia completă continuă mai mult decât câteva zile, pierderea obliga -
torie de azot urinar se reduce progresiv, creierul începând să utilizeze grăsimi
ca sursă de energie. Dar creierul nu poate utiliza acizi graşi liberi ( nu trec
bariera hemato-encefalică ). După inaniţia prelungită efectul net al acestei
adaptări este cruţarea proteinelo , cu reducerea escreţiei de azot urinar.
Aceste procese adaptative se află sub control hormonal , pentru menţinerea
constantă a glicemiei. Intervin două categorii de hormoni : anabolizanţi ( insulina,
STH) şi catabolizanţi ( glucagon , cortizol , catecolamine).

INTERVENŢII CHIRURGICALE , TRAUMATISME , SEPSIS


- răspunsul normal la stress este caracterizat printr –o reacţie simpatică neuro-
hormonală care duce la creşterea adrenalinei,noradrenalinei , glucagonului ,
cortizolului.
 Hemodinamic – creşte forţa de contracţie a inimii, contractilitatea ,indexul
cardiac , consumul de oxigen.
 Metabolic - în primele zile se alterează echilibrul dintre anabolism şi
catabolism cu creşterea catabolismului ( mediat de hormoni
catabolizanţi).
- turnover – ul glucozei creşte de cel puţin două ori.
- în câteva zile acest răspuns simpatic la stress diminuă , iar
masa ţesutului slab este restabilită.
De fapt, răspunsul metabolic şi endocrin în aceste situaţii poate fi divizat în
mai multe faze, a căror magnitudine şi durată variază considerabil şi sunt
în raport direct cu severitatea injuriei.

Faza catabolică ( faza adrenergic- corticoidă)


- necesarul metabolic creşte.
- excreţia urinară de azot – peste valorile din inaniţia simplă ( catabolism proteic
crescut ).
- administrarea unor cantităţi mici de glucoză produce modificări minore sau
nu produce modificări în catabolismul priteic , deşi studii recente arată că
administrarea unor cantităţi suficiente de calorii nonproteice ar reduce rata cata-
bolismului proteic.
- lipoliza este deasemenea stimulată.

3
Faza anabolică precoce
- metabolismul revine la anabolism în 3-8 zile după chirurgia electivă necom -
plicată sau în săptămâni în caz de sepsis , arsuri negrefate ,etc.
- durează obişnuit 1-2 zil , dar poate dura câteva săptămâni sau luni, dependent
de capacitatea de ingestie/de administrarea unei nutriţii adecvate şi de măsura
în care rezervele proteice au fost distruse.
- se reduce excreţia de azot.
- balanţa de azot este pozitivă ( indicând sinteză proteică); 4g/zi – 25g proteine,
ceea ce duce la formarea a aproximativ 100g masă musculară pe zi.
- cantitatea de azot câştigată în această fază va fi egală în final cu cantitatea
pierdută în faza precedentă.

Faza anabolică tardivă


- durează câteva săptămâni- luni ( în caz de leziuni severe).
- se refac depozitele adipoase.
- se echilibrează balanţa azotată.

MALNUTRIŢIA – cauzele malnutriţiei la pacientul chirurgical sunt variate şi


cel mai adesea există o combinaţie de cauze :
1. creşterea catabolismului, cu aport insuficient de nutrienţi.
2. pierdere de nutrienţi ( ex. ciroza hepatică – albumina).
3. scăderea aportului alimentar ( neoplazii).
4. scădrea absorbţiei ( sdr. de malabsorbţie , afecţiuni ale intestinului
subţire , fistule intestinale).
5. cauze asociate ( ex. pacient cu cancer de pancreas : scade apetitul +
steatoree + creşterea necesarului nutriţional datorită intervenţiei
chirurgicale.

EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

1. anamneză şi examen fizic


a. istoric de pierdere în greutate, modificări de apetit, simptome gastro – intes-
tinale, obiceiuri alimentare care pot influenţa cantitativ şi calitativ aportul
alimentar, medicaţie, boli cronice, mediul social.
b. ex. general - pierdere de masă musculară, ţesut adipos, edeme.
- modificări ale fanerelor ( păr , unghii ).
- funcţia neuromusculară.
- disfuncţii de organe.
c. date antropometrice : Gc, T, grosimea pliului cutanat, circumferinţa braţului.
2. date de laborator
- nivelul albuminei serice.
- capacitatea totală de legare a fierului.
- nivelul transferinei serice.
- nivelul proteinei de legare a retinolului.
- creatinina urinară.
- nr. de limfocite (mai mic de 1500/mm3 ).

4
- hipersensibilitate întârziată la teste cutanate cu antigeni.

NECESARUL NUTRIŢIONAL

- sunt două componente care trebuie calculate :


 necesarul de calorii.
 raportul între principiile alimentar : G, L, P.

1. consumul energetic bazal – calculat cu formula ( ecuaţia) Harris –Benedict :


- bărbaţi CEB = 66 + 13,7 x Gc + 5x T – 6,8 x V.
- femei CEB = 655 + 9,6 x Gc + 1,7 x T – 4,7 x V.
unde , Gc = greutatea în kg , T = talia în cm , V = vârsta în ani.
- necesarul energetic actual poate fi calculat prin multiplicarea CEB cu un
factor de stress :
 stress minim - 1,3 x CEB ( chirurgie electivă )
 stress moderat - 1,5 x CEB ( traumatism )
 stress sever - 2 x CEB ( sepsis )
( ex. cancer - 1,6 x CEB ).
2. estimarea necesarului energetic
- necesarul enrgetic zilnic = RMB x factor de stress x 1,25.
( RMB = rata metabolică bazală, se găseşte în nomograme şi este de obicei
cuprinsă între 1500 – 1800 kcal / zi ).
3. calorimetria indirectă – se referă la consumul de oxigen în condiţii meta-
bolice bazale, de repaus fizic şi psihic comple , pe nemâncate şi la o
temperatură cât mai apropiată de punctul de comfort termic ( 21 - 22C ).
a. MB = consumul de oxigen x coeficient izocaloric al oxigenului
( 4,825 – 4,830 ).
Bărbaţi = 1600 kcal/ zi (1kcal /kg /zi )
Femei = 1300 kcal/ zi ( 0,95 kcal /kg / zi )
b. coeficientul respirator ( dă informaţii asupra substratului energe –
tic utilizat ) = raportul dintre volumul de CO2 produs şi volumul
de O2 consumat; alimentaţie mixtă = 0,85 , predominant glucidică =1
predominant lipidică = 0,7; predominant proteică = 0,8 .
4. pierderi urinare de azot
azotul ureic urinar = 80% din azotul excretat .
1,5 – 3 se mai pierd prin piele şi materii fecale.

Nivel de Pierdere urinară Necesar caloric Raport P:G :L


stress de azot
0 ( inaniţie) sub 5 g / zi 28 kcal / kg / zi 15 : 60 : 25
1 ( chir. electivă ) 5 –10 g / zi 32 kcal / kg / zi 20 : 50 : 30
2 ( politraum. ) 10 – 15 g / zi 40 kcal / kg / zi 25 : 40 : 35
3 ( sepsis ) peste 15 g / zi 50 kcal / kg / zi 30 : 70

5
CĂI DE ADMINISTRARE

CALEA ENTERALĂ
- preferată ori de câte ori este posibil , pentru că :
1. este calea fiziologică de administrare a alimentelor.
2. nutrienţii administraţi enteral ajung întâi la ficat, unde sunt meta-
bolizaţi corespunzător şi apoi circulă către ţesuturi .
3. menţine structura şi funcţia mucoasei enterale, împiedicând translo-
caţia bacteriană şi apariţia ulcerului de stress.
Indicaţii :
1. alimentaţia orală este inadecvată sau contraindicată ( comă ,
pacient
intubat ).
2. sondă intestinală plasată corespunzător şi motilitatea tractului
intestinal prezentă.
- contraindicaţii absolute sau relative :
1. vărsături şi risc de aspiraţie ( ex. alimentaţia pe jejunostomie).
2. obstrucţii intestinale.
3. ileus de intestin subţire.
4. fistule entero – enterale sau entero – cutanate ( în caz de fistulă
esofagiană, gastrică , duodenală se poate administra pe jejunostomă).
5. diaree incoercibilă.
6. hemoragii gastro – intestinale ( ex. varice ).
7. inexistenţa suprafeţei de absorbţie ( enterectomie totală ).
- avantaje faţă de calea i.v. :
1. evită riscul canulării venoase periferice / centrale.
2. nu necesită sterilizare ( nici sonda , nici soluţia ).
3. păstrează funcţia şi integritatea mucoasei intestinale.
4. relativ ieftină.
- căi de administrare :
- nazogastric.
- nazoduodenal.
- nazojejunal.
- gastrostomie.
- jejunostomie.
- soluţii :
- o dietă completă conţine toate cele 6 component: G, L ,P ,vitami-
ne , minerale, oligoelemente .
- pot fi complete ( conţin toţi nutrienţii ) sau modulare ( au conţinut
specific ).
- există formule specifice pentru anumite condiţii clinice ( ciroză,
insuficienţă renală ).
- cantitatea administrată este în funcţie de necesarul caloric total.
- ritm de administrare :
 dacă se administrează în stomac, administrarea este intermitentă
la 6 ore, ( 1-2 ore administrarea, 4-5 ore pauză ).

6
 dacă se administrează în intestin, administrarea este continuă.
- complicaţii :
a. mecanice (iritaţie faringiană, eroziuni mucoase, otită medie, obstruc-
ţia sondei de alimentaţie, reflux gastroesofagian cu aspiraţie, de-
plasarea sondei de alimentaţie ).
b. gastro – intestinale ( crampe, distensie, flatulenţă, greţuri, vărsături ,
diaree ).
c. metabolice ( hipo- / hiper Na , hipo- / hiper K , hiperosmolaritate , etc.)
- mai rar ca în nutriţia parenterală.

CALEA PARENTERALĂ
- indicaţii – ori de câte ori este necesar suport nutriţional şi calea enterală
nu este disponibil, este inadecvată sau contraindicată.
- contraindicaţii absolute sau relative :
1. tract gastro – intestinal funcţional.
2. lipsa unui acces venos adecvat ( abord central, linie pentru NPT ).
- avantaje faţă de calea enterală :
1. toată cantitatea administrată ajunge la celule.
2. scurtează intervalul în care se începe suportul nutriţional.
3. evită problemele alimentaţiei enterale ( aspiraţie, diaree ).
4. asigură suport nutriţional complet.
- dezavantaje faţă de calea enterală :
1. necesită sterilizarea soluţiilor şi a dispozitivelor de administrat.
2. risc crescut de complicaţii septice.
3. risc crescut de complicaţii metabolice.
4. risc de atrofie a mucoasei intestinale dacă este complet îndepărată
calea enterală.
- soluţii :
* emulsii de grăsimi pentru uz intravenos :
 conţin TG cu acizi graşi cu lanţ lung ( unele au şi acizi graşi cu
lanţ mediu ).
 asigură aport de acizi graşi esenţiali în suportul nutriţional pe ter-
men lung .
 se administrează de cel puţin 2 ori / săptămână.
 trebuie să asigure 20 – 40% din caloriile neproteice.
 1g lipide / kg / zi.
 soluţiile izoosmolare pot fi administrate pe venă periferică.
 ritm de administrare = 50 ml / oră.
 LIPOVENOS 10%, 20 % ; LIPOFUNDIN 10% , 20% etc.
*soluţii de aminoacizi
 asigură aminoacizii necesari sintezei proteice.
 trebuie administrate concomitent cu soluţiile de.... L ( pentru a
cruţa proteinele ).
 se administrează în acord cu sarea catabolică a pacientului ( pier-
derea urinară de azot poate fi uitilizată pentru calcularea necesa-
rului caloric şi de aminoacizi ).

7
 obişnuit se administrează 0,5 – 1,5 g / kg / zi.
 fiecare soluţie are un raport specific între aa. esenţiali şi aa. totali
( anumite condiţii cer soluţii cu raport crescut ).
 AMINOSTERIL KE 5%, 10% , AMINOSTERIL NEPHRO,
AMINOSTERIL HEPA, AMINOFUSIN 5 – 10%, SALVIAMIN
6%, 8%, 10% ETC.
*soluţii de glucoză
 administrate pentru furnizarea energiei; 60 – 80 % din caloriile
neproteice.
 au concentraţii diferite 5%,10%, 15%, 20%, 33%, 40%, 50%.
 soluţiile până la 15% se pot administra pe venă periferică.
 supraâncărcarea trebuie evitată ( se depozitează hepatic insu-
ficienţă hepatică).
- complicaţii :
a. intoleranţă la substrat ( formulele trebuie adaptate la condiţiile şi
necesităţile specifice pacientului ).
b. tulburări hidro – electrolitice şi acido- bazice ( hipo-/ hipervolemie,
hipo-/hiperNa, hipo-/hiperK, hipo-/hiperfosfatemie, alcaloză /acidoză
metabolică ).
c. septice.
d. trombocitopenie, tromboflebite, etc.