TERCERA ENTREGA DE INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE

TRABAJO

Presentado por:

YHOJAM DIAZ MAQUILO

MATEO NARVAEZ TORREZ
YULIS PAOLA LARGACHA

Docente:

LINA MARCELA ALVAREZ LARGO

Asignatura:

ELECTIVA CP
NRC: 7748

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

CIENCIAS EMPRESARIALES
ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
APARTADO COLOMBIA
2019
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

YHOJAM DIAZ MAQUILON

MATEO NARVAEZ TORREZ
YULIS PAOLA LARGACHA

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

CIENCIAS EMPRESARIALES
ADMINISTRACION EN SALUD OCUPACIONAL
APARTADO COLOMBIA
2019
Índice

1. Portada………………………………………………………………………… 1

2. Contraportada………………………………………………………………… 2

3. Introducción…………………………………………………………………... 4

4. Flujograma……………………………………………………………………...6

5. Análisis de la investigación…………………………………….…….……..7

6. Formato de investigación del accidente…………………………………..14

7. Diagrama espina de…………………………………………………………...19

8. Conclusión……………………………………………………………………..20

9. Referencias…………………………………………………………………….21
 INTRODUCCIÓN

El 26 de abril de 1986, exploto el reactor número 4 de la planta nuclear de Chernóbil,

impactando al mundo con la mayor tragedia humana y ecológica de todos los tiempos.

Desde entonces las radiaciones han envenenado la vida de aproximadamente 8 millones

de personas de Belarus, Ucrania y Rusia quienes no conocían con claridad las

consecuencias que la catástrofe podía generar en la salud.

En los días subsecuentes a la explosión, comunidades enteras por lo menos 400.000

personas, fueron evacuadas ya que los niveles de radiación en sus hogares eran

perjudiciales para la salud. Trece años después del terrible accidente se necesitaba

ayuda social para las víctimas, así como cuidado y asistencia médica, pero es poco

común y difícil de obtener. Trece años después sorprendentemente la zona de Chernóbil

se ha recuperado de las catástrofes.

 DEFINICIONES

Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga

por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica,

una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

Enfermedad laboral. Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el

trabajador se ha visto obligado a trabajar.

Investigación de accidente o incidente. Proceso sistemático de determinación y

ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia

del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante

el control de los riesgos que lo produjeron.

Accidente grave. Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y

cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones

severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna

vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la

agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Reactor nuclear. Instalación capaz de iniciar, mantener y controlar las reacciones de

fisión en cadena que tiene lugar en el núcleo del reactor, compuesto por el combustible,

el refrigerante, los elementos de control, los materiales estructurales y el moderador en el

caso de los reactores nucleares térmicos.

 FLUJOGRAMA

Explosión
del reactor 4

Atención a los
accidentados

Planificar la Definir los Metodología de

investigación objetivos investigación

Recopilación de Testimonios,
información fotografías

Documentación
(resolución 1401)

Análisis de los
hechos

Recomendaciones

Aplicación
de mejoras
 Análisis de la investigación

Las causas del accidente de Chernóbil se produjeron en el reactor número 4 de la central

nuclear de Chernóbil el día 26 de abril de 1986, durante una prueba a baja potencia solicitada por

las autoridades de Moscú.

Este accidente se atribuye a un error humano durante la prueba que se llevó acabo en la planta,

estas pruebas buscaban determinar si se podía dar electricidad a toda la central en caso de un

fallo del sistema eléctrico. A demás esta prueba estaba programada para ser realizada el día 25

de abril, jornada para la que se había capacitado a los empleados que participarían, Sin embargo,

debido a que una planta de energía local quedó fuera de línea, se decidió aplazar la prueba, esto

provoco que el experimento se realizara en las horas de la madrugada del día 26 de abril con el

personal no capacitado y sin el cumplimiento de las normas de seguridad.

Construcción del sarcófago (cubierta) sobre el reactor destruido de Chernobyl.

El equipo de operaciones planeaba probar si las turbinas podrían producir la energía suficiente

para mantener funcionando las bombas de refrigerante en caso de una pérdida de energía hasta
que el generador Diésel de emergencia fuera activado. Para prevenir cualquier interrupción a la

energía del reactor, se apagaron los sistemas de seguridad.

Para conducir la prueba, el reactor tuvo que ser reducido al 25 por ciento de su capacidad. Este

procedimiento no se produjo según el plan y el nivel de energía del reactor cayó a menos del 1 por

ciento. Por lo tanto, la energía tuvo que ser aumentada despacio. Pero 30 segundos después del

inicio de la prueba, hubo una sobretensión inesperada. El apagado de emergencia del reactor (que

debería haber detenido la reacción en cadena) falló.

Los elementos de combustible del reactor se rompieron y hubo una explosión violenta. Explotó la

tapadera de 1000 toneladas en el edificio de reactor. A temperaturas sobre 2000°C, las varas de

combustible se derritieron. La cubierta de grafito del reactor entonces se encendió. El grafito ardió

durante nueve días, tirando cantidades enormes de radiación en el ambiente. El accidente liberó

más radiación que la caída deliberada de una bomba atómica en Hiroshima, Japón en agosto de

1945.

¿El fin del desastre?

El 22 de diciembre de 1988, los científicos soviéticos anunciaron que el sarcófago que ahora

encierra el reactor fue diseñado para una vida de sólo 20 a 30 años.

Tres años después del accidente nuclear, el gobierno soviético detuvo la construcción de las

unidades de reactor quinta y sexta del complejo nuclear de Chernobyl. Después de negociaciones

internacionales prolongadas, el complejo entero fue cerrado el 12 de diciembre de 2000, 14 años

después del accidente.

 ¿Qué es el sarcófago?

Después de la explosión, un “sarcófago” (cubierta) de concreto fue construido alrededor del

reactor dañado no. 4. Este sarcófago encierra el reactor nuclear dañado y fue diseñado para

detener la liberación de mayor radiación a la atmósfera. La primera tarea para contener el

reactor destruido fue construir una “losa de refrigeración” bajo el reactor para evitar que el

combustible del reactor, aún caliente, hiciera un hoyo en la base. Se designaron mineros de

carbón para cavar este túnel bajo el reactor y para el 24 de junio, cuatrocientos mineros de carbón

habían construido el túnel de 168 m de largo, bajo el reactor.

Las causas fueron:

 Errores de diseño

 Fallas de administración y operacional

 Políticos

En el diseño el núcleo del reactor era inestable por debajo de 700 Megawatts térmicos, casi la

cuarta parte de su potencia nominal, lo que era difícil de controlarlo, otra eran las barras de control

que se insertan lentamente para evitar el desbocamiento del núcleo cuando opera de modo

inestable, también Las barras de control eran de carburo de boro con una cubierta de grafito.

Cuando la barra de control se empieza a insertar, el grafito aumenta la reactividad, además los

reactores no tenían un sistema para filtrar los gases de escape ni una contención estructural, esta

hubiera reducido y retardado el material radioactivo al ambiente.

Asimismo, se encontraron errores humanos. Se violaron dos reglas permanentes de operación:

no operar el reactor por cualquier periodo de tiempo a un nivel de potencia reducida (debajo de

700 Megavatios-térmicos), y nunca tener menos de treinta barras de control totalmente insertadas

en el núcleo. También fue evidente que los operadores no fueron entrenados adecuadamente y no
comprendieron la naturaleza peligrosa de sus acciones y además el no seguir con el

procedimiento de prueba pudo haber evitado el accidente.

Por ultimo las causas políticas fueron más por la Guerra Fría, que a veces amenazó en ponerse

caliente, el aspecto de la producción de plutonio del reactor impuso un sentido de urgencia en su

diseño, construcción y operación; ningún tiempo debía ser "desperdiciado" en mejoras aun siendo

esenciales para un funcionamiento seguro. (Frot, p, 5)

Las consecuencias fueron:

Consecuencias médicas

Este accidente nuclear, como se ha mencionado, se cobró la vida de más de 4.000 personas

como resultado de la radiación en los 25 años posteriores al suceso. Autoridades médicas han

reportado un incremento significativo de cáncer de tiroides.

También se reportaron numerosos casos de mutaciones y deformidades en los niños

nacidos en años siguientes al accidente.

Consecuencias económicas

El costo de la catástrofe se estima en 18.000 millones, solo del accidente. Sin embargo,

en la actualidad la cifra sigue en aumento, debido a que está en construcción una gran estructura

con forma de sarcófago para cubrir el reactor que aún libera radiación.

Aproximadamente 115.000 personas tuvieron que ser evacuadas y reubicadas de inmediato.

Sólo el 4% de la población recibe ayuda financiera relacionada con el accidente. Persiste una gran

área despoblada en Ucrania, que quedó contaminada con radiación, imposibilitando su

producción y provecho.
 Consecuencias históricas

El accidente contribuyó al declive de la Unión Soviética , por sus repercusiones

económicas y su mal manejo de las políticas terminó disolviéndose el 26 de diciembre

de 1991.

Luego de este accidente, se intensificaron las normativas de seguridad para todas

las plantas nucleares en el mundo .

Los impactos a largo plazo

El impacto del desastre en el bosque y la fauna circundantes también sigue siendo un tema

investigado activamente. En el periodo inmediatamente posterior al accidente, una zona de unos

diez kilómetros cuadrados pasó a denominarse el «Bosque Rojo», porque muchos árboles

adoptaron un color marrón rojizo y murieron tras haber absorbido altos niveles de radiación.

En la actualidad, en la zona de exclusión reina un silencio inquietante, pero lleno de vida.

Aunque muchos árboles han vuelto a crecer, en los últimos años los científicos han hallado

pruebas de niveles elevados de cataratas y albinismo y tasas inferiores de bacterias beneficiosas

entre algunas especies de animales de la zona. Con todo, debido a la exclusión de la actividad

humana alrededor de la central nuclear contenida, las poblaciones de algunas especies, como

linces y alces, han aumentado. En 2015, los científicos estimaban que había siete veces más

lobos en la zona de exclusión que en reservas cercanas comparables, gracias a la ausencia de los

humanos.

El desastre de Chernóbil tuvo otra consecuencia: la factura económica y política aceleró el fin

de la URSS e impulsó un movimiento antinuclear internacional. Se estima que el desastre ha

costado más de 210.000 millones de euros en daños. La actual Bielorrusia perdió casi una quinta

parte de su terreno agrícola, ya que el accidente contaminó el 23 por ciento de su territorio. En el

punto álgido de la respuesta ante el desastre, en 1991, Bielorrusia gastó el 22 por ciento de su

presupuesto total para hacer frente a Chernóbil.

Hoy en día, Chernóbil atrae a turistas que están intrigados por su historia y su peligro. Pero,

aunque Chernóbil simboliza la posible devastación de la energía nuclear, Rusia nunca dejó atrás

su legado ni su tecnología. En 2019, aún quedan 11 reactores RBMK operativos en Rusia.

 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO (SEGUNDA ENTREGA)

METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA

También llamado espina de “pescado,” es un método de análisis de causa-efecto que puede ser

utilizado para accidentes graves o incidentes de alto potencial, que se utiliza para identificar las

causas potenciales o reales de un problema de rendimiento, por tal motivo en lo ocurrido en la

planta nuclear de Chernóbil, es una de las mejores opciones ya que permite un análisis a

profundidad de lo ocurrido en la planta, la cual agrupa cuatro aspectos para la investigación:

Método: Determina si existen instrucciones o procedimientos en el trabajo que especifique

cómo se debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad, por ejemplo, se inició

la prueba del reactor con los elementos de protección bloqueados.

Persona: son las de origen humano que puede a contribuir a que ocurra el accidente, como son

el estado anímico, falta de conocimiento, capacidad inadecuada tal y como paso en Chernóbil

donde los operadores no fueron entrenados adecuadamente y no comprendieron la naturaleza

peligrosa de sus acciones.

Material: son los equipos de protección personal que utilizaba el operario en el momento del

accidente, los productos y sustancias peligrosas que pueden desencadenar problemas para la

salud e instalaciones del lugar de trabajo.

Maquina/equipo/Instalaciones: Todos los factores de las maquinas, equipos o instalaciones que

durante el proceso conllevo a que ocurra el accidente como los errores del diseño.
 CASUALES DEL ACCIDENTE

Los accidentes laborales pueden ocurrir por causas humanas o mecánicas, debido a estos se

debe hacer un análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como el

análisis de los últimos hechos que conllevaron a ese suceso. Por tal motivo se debe tomar datos

técnicos y no suposiciones, si no hechos probados.

Las causas del accidenten se dividen en causas inmediatas y causas básicas, la primera son

las que materializan el evento y están relacionadas con las condiciones materiales y ambientales

del puesto de trabajo. Por ultimo las causas básicas corresponden a factores personales y factores

del trabajo.

El desastre de Chernóbil se produjo por tres tipos de causas que fueron: error en el diseño,

errores humanos y políticos.

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSA
Poner fuera de servicio los dispositivos de El reactor es inestable por debajo de 700
seguridad. mega watts térmicos.
Usar equipos defectuosos (error de Inserción lenta de las barras de control
diseño)
Operar a velocidad inadecuada (reactor No tenían un sistema para filtrar los gases
inestable) de escape.
No señalar o advertir sobre las No tenían una contención estructural.
condiciones de seguridad

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Falta de conocimiento Supervisión insuficiente
Falta de habilidad Ingeniería inadecuada
Orientación deficiente Abuso y mal uso del reactor 4 (operar el
reactor por tiempo a un nivel de baja
potencia
Falta de preparación Herramientas, equipos y materiales
inadecuados (barras de carburo de boro
con cubierta de grafito.
 DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

EQUIPO MATERIAL
Las barras de control
son de carburo de boro
con una cubierta de
Barras de control grafito. (Aumenta la
insuficiente reactividad).

Contención
estructural EXPLOSIÓN
Gases, partículas, grafitos DEL REACTOR
4

Operar el reactor por

cualquier periodo de Prueba a baja potencia
tiempo a un nivel de
potencia reducida
(debajo de 700
Megavatios-térmicos)

METODO
PERSONA
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO (ENTREGA FINAL)

RESULTADOS

El accidente ocurrido en el año 1986 un 26 de abril, dejaron consecuencias catastróficas, como se

ha mencionado, se cobró la vida de más de 4.000 personas como resultado de la radiación en los

25 años posteriores al suceso. Autoridades médicas han reportado un incremento significativo

de cáncer de tiroides.

También se reportaron numerosos casos de mutaciones y deformidades en los niños

nacidos en años siguientes al accidente.

Medidas de intervención

 Cambios en los diseños del reactor nuclear, que se adecue a su finalidad y cumpla el

requisito de optimización de la protección y la seguridad. será de inmediato

 Capacitaciones a todo el personal de la planta

 Establecer controles de interfaces necesarias para controlar la inestabilidad del reactor

 Establecer múltiples barrearas físicas para la emisión de material radioactivo al medio

ambiente.
 CONCLUSIÓN 1

La explosión en Chernóbil y los efectos perjudiciales que provoco a la salud pública, se hizo

posible debido a un sistema político que cultivo el secreto y que no juzgó útil dar prioridad al

desarrollo de una cultura de seguridad adaptada al funcionamiento de los reactores nucleares.

Todo este evento que fue un desastre total para el medio ambiente y para las personas que

estuvieron expuestas a la radiación provocando la muerte de muchos y enfermedades que fueron

apareciendo en el tiempo, esta falta de seriedad y seguridad aparece en tres niveles: el diseño del

reactor, el funcionamiento y la falta de un plan de acción a ser tomado como accidente grave, ya

que no se tomaron acciones inmediatas frente a este grave problema y talvez hubiera reducido el

impacto.

CONCLUSIÓN 2

Por otra parte La radiación puede durar décadas .A pesar catástrofes nucleares, la energía

nuclear se sigue utilizando. Hoy en día Una catástrofe nuclear no se localiza solo en el lugar de la

explosión, sino que se expande cientos de kilómetros a lo largo y ancho. Un plan de emergencia

para radiación y la protección en caso de un accidente nuclear estaba desarrollado y tener todos

las medidas que se aceptan ahora universalmente: quedarse dentro de casa con ventanas y

puertas cerradas, distribuir yodo estable, evacuar la población amenazada temporalmente, prohibir

el consumo de comida probablemente contaminada, mover el ganado a pasturas no

contaminadas.
 REFERENCIAS

Industria nuclear española. (2012) Foro nuclear. Recuperado de https://www.foronuclear.org/es/el-

experto-te-cuenta/120647-isabes-que-es-un-reactor-nuclear

Ministerio de trabajo (2012) Ley 1562 de 2012. Por la cual se modifica el sistema de riesgos laborales

y se dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional. Recuperado de

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Ley-1562-de-2012.pdf

Ministerio de protección social (2007) Resolución 1401 de 2007. Por la cual se reglamenta la

investigación de incidentes y accidentes de trabajo. Recuperado de

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1401-2007.pdf

Discovery cannel (2012) El desastre nuclear de Chernobyl (1986) Documental completo. Recuperado

de https://www.youtube.com/watch?v=NeFZHcv51Ig&t=1472s

Cumbre pueblos (2019) Accidente de Chernóbil. Recuperado de

https://cumbrepuebloscop20.org/energias/nuclear/accidentes/chernobyl/