Jumat, 15 November 2013

AsKep Klien Dengan Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Posted by : Intan Nur

Dosen : Septy Nur Aini, S.Kep, Ns

AKPER YAPPI Sragen … Just Do Care

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN NUTRISI

1. PENGKAJIAN
a. Aspek biologis
- Umur
Masa pertumbuhan kebutuhan nutrisi lebih besar disbanding lansia
- Jenis kelamin
Tingkat BMR laki-laki dan wanita berbeda. Begitu pula presentasi lemak.
- Tinggi badan dan berat badan
Untuk mengetahui perbandingan berat badan dan tinggi badan (Berat Badan Ideal)
- Pengukuran antropometri
= Tinggi badan -- > Pengukuran berdiri tanpa alas kaki (dewasa), berbaring (bayi).
Satuan cm atau inci.
= Berat badan
Hal yang harus diperhatikan:
- Alat serta skala alat ukur harus sama setiap kali menimbang
- Pasien ditimbang tanpa alas kaki
- Pakaian diusahakan tidak tebal dan relative sama beratnya setiap kali menimbang
- Waktu (jam) penimbangan relative sama misalnya sebelum atau sesudah makan
= Tebal lipatan kulit -- > menentukan presentase lemak tubuh. Area yang sering
diukur adalah lipatan kulit trisep (tricep skinfold (TSF))
= Lingkar tubuh
Yang diukur umumnya: kepala, dada, otot tengah lengan atas. Pengukuran Lingkar
Lengan Atas (LLA) dilakukan pada titik tengah lengan atas tangan yang tidak dominan
dengan meteran.
- Riwayat kesehatan dan diet
Riwayat kesehatan:
- Alergi makanan
- Gangguan pencernaan (termasuk masalah menelan)
- Penyakit umum dan penyakit jiwa
- Riwayat pengobatan
Riwayat diet
- Kebiasaan asupan makanan dan cairan
- Jenis makanan yang dikonsumsi
- Nafsu makan
- Jumlah diet yang dikonsumsi
- Pemeriksaan fisik
>Keadaan umum: kelemahan, tingkat kesadaran, tanda vital
>Head to toe
Area Tanda normal Tanda abnormal
pemeriksaan
Kepala:
Rambut Rambut bercahaya, berminyak, Rambut kering, kusam, pecah-
tidak kering pecah, tipis, rapuh
Mata Berbinar, jernih, konjungtiva Kornea lembut, konjungtiva
merah muda pucat atau merah menyala
Lidah Merah muda, lembab Berwarna merah atau magenta,
bengkak, tampilan halus
Bibir Lembab, merah muda Bengkak, pecah-pecah pada
sudut bibir
Gusi Merah muda, lembab Bengkak, meradang, mudah
berdarah
Gigi Gigi tidak berlubang atau nyeri Karies, gigi tidak ada.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar Pembesaran tiroid
Dada:
Jantung Nadi dan tekanan darah Nadi cepat
normal, irama jantung normal Tekanan darah tinggi atau
rendah, irama jantung
abnormal
Paru Frekuensi napas normal, suara Napas cepat, suara napas
napas normal abnormal
Perut Tidak ada pembesaran hati, Pembesaran limfe atau hati,
limfe, peristaltic normal (5-30x) peristaltic abnormal, diare,
konstipasi
Saraf Reflex normal, perhatian baik Reflex menurun, kurang
 perhatian, bingung, emosi labil
Ekstremitas Massa otot dalam batas normal, Edema, pergerakan lemah,
pergerakan aktif massa otot menurun

Kulit Sedikit lembab, turgor dalam Kasar, kering, bersisik, pucat

batas normal berpigmen, ada petekie atau
memar

Penampilan keras, merah muda Bentuk seperti sendok, pucat,

Kuku mudah patah
Pemeriksaan Lab: Albumin, transferin, limfosit

b. Aspek Psikologis
Persepsi klien tentang diet, persepsi tentang postur tubuh, konsep diri terkait
bentuk tubuh, respon terhadap stress.
c. Aspek sosiokulturalekonomi
kultur?, nilai yang dianut terkait makanan, praktik budaya terkait makanan,
status ekonomi, penghasilan, tingkat pendidikan
d. Aspek spiritual
Keyakinan yang dianut terhadap makanan, bagaimanan keyakinan
mempengaruhi kebutuhan nutrisinya.

Nilai normal pemeriksaan:

- Ketebalan lipatan kulit trisep (mm)
Pria 12,5
Wanita 16,5
- Lingkar lengan tengah (cm)
Pria 29,3
Wanita 28,5
- Lingkar otot lengan tengah (cm)
Pria 25,3
Wanita 23,2
- Albumin (g/dl) 3,5-5
- Transferin (mg/dl) 230-400

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosa yang sering muncul:
a. Ketidaksembangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
c. Risiko Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
Diagnosa yang mungkin muncul:
d. Kelemahan/gangguan menelan
e. Ketidakefektifan pola makan bayi
Diagnosa wellness
f. Kesiapan untuk peningkatan nutrisi

3. PERENCANAAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidaksembangan nutrisi: Status nutrisi Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Satus nutrisi: intake Bantuan
b.d ketidakmampuan menelan makanan dan cairan peningkatan berat
atau mencerna makanan atau Status nutrisi: intake nutrisi badan
mengabsorbsi nutrisi karena
factor biologi, psikologi dan
ekonomi.
2 Ketidakseimbangan nutrisi: Kontrol berat badan Manajemen nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh b.d Satus nutrisi: intake Bantuan
kelebihan asupan dalam makanan dan cairan pengurangan berat
hubungannya dengan Status nutrisi: intake nutrisi badan
kebutuhan metabolik

3 Risiko ketidakseimbangan Status nutrisi: asupan Manajemen nutrisi

nutrisi: lebih dari kebutuhan makanan dan cairan Manajemen berat
tubuh Kontrol berat badan badan

Contoh penggunaan diagnosa:

Ketidaksembangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
menelan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi nutrisi karena factor
biologi, psikologi dan ekonomi.
Batasan karakteristik:
Subjektif
Kram abdomen
Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan kurangnya makanan
Merasa kenyang segera setelh mengigesti makanan
Objektif
 Tidak tertarik untuk makan
Kerapuhan kapiler
Diare dan/atau steatore
Adanya bukti kekurangan makanan
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang informasi, malinformasi
Kurangnya minat pada makanan
Miskonsepsi
Konjungtiva dan membrane mukosa pucat
Tonus otot buruk
Luka, rongga mulut inflamasi
Kelemahan otot yang dibutuhkn untuk menelan atau mengunyah
Contoh Kasus:
Ny. S masuk rumah sakit dengan keluhan lemah, mual dan muntah. Satu Minggu SMRS
klien mengalami penurunan nafsu makan. Klien hanya makan bubur. 3 hari SMRS, klien
menolak makan dan minum karena mual dan muntah. Saat ini mendapat terapi infuse
Asering, obat injeksi Ranitidin 2x50 mg.
Hasil pengkajian yang dilakukan perawat N:
Data subjektif:
Klien mengatakan malas makan karena mual.
Klien mengatakan pagi muntah makanan yang dimakan saat sarapan.
Klien mengatakan nyeri saat perut ditekan
Data objektif:
Kondisi umum: lemah, compos mentis
TTV: TD: 110/80 mmHg. N: 64x/mnt. S: 37,40C. RR: 16x/mnt
TB: 157 cm, BB:52 kg (sebelum sakit) 43 kg (pemeriksaan H1MRS)
LLA: 22 cm
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva anemis, kulit kasar, kering. Kekuatan otot 3, Peristaltic 25x/mnt
Pemeriksaan lab:
Hb: 7,8 g/dl, Albumin: 2,5 g/dl

Data Diagnosa Tujuan Rencana keperawatan

keperawatan
DS: Ketidakseimbangan  Status nutrisi Bantuan peningkatan
- Klien mengatakan nutrisi: Kurang dari Setelah dilakukan asuhan berat badan
malas makan dan kebutuhan tubuh b.d keperawatan pada Ny.S selama
- Monitor mual dan
 mengatakan muntah ketidakmampuan 3x24 jam diharapkan: muntah
saat pagi setelah menelan atau # asupan nutrisi, makanan dan
- Mengelola pengobatan
sarapan mencerna makanan cairan cukup mual
- Klien mengatakan atau mengabsorbsi # pengukuran biokimia (Hb, Alb)
- Monitor asupan kalori
nyeri saat perut nutrisi karena factor dalam batas normal harian
ditekan biologi, psikologi dan # berat badan mengalami
- Monitor albumin
DO: ekonomi. sedikit peningkatan - Sediakan makanan yang
- KU lemah  Status nutrisi: Makanan dan sesuai : TPN
- Konjungtiva anemis cairan Managemen nutrisi
- Kulit kasar, kering Setelah dilakukan asuhan
- Berikan makanan
- Hb: 7,8 (N: 11-14) keperawatan pada Ny.S selama dengan kandungan
- Alb: 2,5 (3,5-5) 3x24 jam diharapkan: nutrisi cukup
- LLA 22 cm (N: # asupan makanan adekuat
- Kolaborasikan dengan
±28,5) sedang ahli gizi tentang diet
# asupan TPN adekuat total yang tepat
# asupan cairan adekuat total

Referensi
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta: Salemba Medika
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi Dalam
Praktik. Jakarta: EGC
Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik.
Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC
NANDA. Nursing Diagnosis: Definitions & Classification. 2005. USA
Marion, Johnson and Meridean Maas. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). Missouri:
Mosby,Inc
Dochterman, J.M., and Gloria M Bulechek. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC).
Missouri: Mosby, Inc

Diposkan oleh Intan Nurkhazanah di 21.47