CANCER DE PANCREAS

El páncreas es un órgano difícil, esta en el mediastino abdominal, detrás del duodeno por atrás del
estomago, por delante de el pasa el colon, el duodeno; detrás pasan de el pasan la vena cava, la
aorta y la porta, osea q esta en un sitio crucial. Esto hace que fácilmente se disemine el cáncer.
La mayoría de los tumores se dan en un 75% en la cabeza, un 15% en el cuerpo y 10 % en la cola.
El páncreas es un órgano muy irrigado, lleno de vasos sanguíneos, linfáticos, y es lo q hace difícil el
diagnostico temprano.

Características

 La mas baja posibilidad de sobrevida, mata al 97 % antes de 5 años.

 La mitad vive 6 meses luego del diagnóstico.

 La mejor posibilidad de sobrevida es cuando el tumor se diagnostica pequeño sin diseminación.

 80-85% tienen enfermedad avanzada al momento de diagnostico.

 Pacientes en estadios tempranos que pueden ser operados, probabilidad de recurrencia 70-80%.

 No hay examen de despistaje.

 Generalmente se disemina sin síntomas.

 4ta causa de mortalidad por cáncer en USA, para finales de la década será la 2da causa.

 95% se originan en células ductales.

 5% se originan en células acinares.

Histología

 Adenocarcinoma ductal. (90%), es en la mayoría de los casos, el resto son pequeñas variantes:

 Carcinoma Indiferenciado (Anaplásico).

  Cistoadenocarcinoma seroso.

 Cistoadenocarcinoma mucinoso.

 Carcinoma mucinoso papilar.

 Cistoadenocarcinoma de células acinares, se confunde con quistes pancreaticos

 Carcinoma sólido papilar.

 En el número de muertes por cáncer, en los países desarrollados ocupa el 5° lugar y en países
menos desarrollados ocupa el 7° lugar, osea q este cáncer esta asociado a un buen estándar
de vida.
 En incidencia, no es uno de los canceres mas comunes, en mujeres es el noveno.
 En mortalidad, mas bien, en ambos sexos esta en el 4° lugar. (en mujeres esta después de ca
de pulmón, mama, colon y recto; en varones esta después de ca de pulmón, colon, recto y
próstata).
 En razas, ha ido aumentando tanto en negros y blancos, pero mas en hombres de raza negra.
 Sobrevida a 1 y 5 años, tambien ha ido aumentando con el tiempo.
 El cáncer de páncreas por los estadios y a través del tiempo, el 85% se diagnostica cuando la
enfermedad esta ya distante, osea q es un tumor de muy mal pronostico.
 La media de sobrevida de los pacientes q debutan con ca de páncreas, hablamos de un
tiempo en meses, para el estadio 4 maximo 5 meses y para el estadio 1( con todos los
tratamientos) no llegan ni a 25 meses( casi 2 años).
 En el Peru, no es un cáncer muy frecuente, esta en el 12 ° lugar, aunq tenemos 1200 casos al
año q se diagnostican, lo q quiere decir 4 casos al dia. En arequipa esta en el puesto 21.

Factores de Riesgo

 Ambientales:
 Tabaco.
 Pancreatitis crónica.
 Abuso de alcohol.
 Obesidad.
 Diabetes.
 Genéticos: (<20% de casos)
o 10% tienen familiar de 1° grado.
o BRCA ½ positivos.
o S. Peutz-Jeghers (>26%)
o Ataxia-telangiectasia.
o FAP (poliposis familiar adenomatosa) y S. Lynch II

 Edad: 60 – 80 años.
 Sexo 30% varones mas q en las mujeres
 Raza negra.
 Religión: judía.
 Tabaco. (10 a 15 años)
 Alcohol.
 Diabetes tipo 2.
  Alto consumo de azúcar: Hiperglicemia e hiperinsulinemia, osea síndrome metabolico
 Familiar 3% de casos
Dieta: Carnes y grasas, sobres un estudio q se realizo para ver la relación entres el IMC y el ca de
páncreas.
 190,545 personas multicéntrico.

 485 casos de cáncer de páncreas:

 Asociado a Mayor consumo de carnes procesadas, q aumenta en un 67% mas de riesgo.

 Asociado a Aminas heterocíclicas y hidrocarburos aromáticos policíclicos.(q esta en parrillas, pollos a

la brasa)
Diabetes riesgo elevado: 3.9, este es otro estudio en donde la diabetes aumenta el riesgo 3,9; en donde
el factor de riesgo no es la hipoglicemia sino la misma diabetes, el mal funcionamiento del páncreas
Estudio danés de casos y controles, 7 años de seguimiento, no relación con drogas hipoglucemiantes pero sí con
diabetes por sí misma.

Factores de Riesgo

Diabetes Gestacional: de 410 mujeres, 38 años de seguimiento: 54 cáncer de páncreas, 5 entre las mujeres con
diabetes gestacional y 49 sin diabetes. Por lo tanto la diabetes gestacional tambien aumenta el riesgo.

Riesgo relativo de cáncer de páncreas en Diabetes Gestacional fue de 7,1 (p<0,00001).

 Cáncer familiar: 7.8%

 Locus 4q32-34.

 BRCA2

 Síndrome Peutz-Jeghers: poliposis y pigmentacion, Mutación LKB1/STK11 en el gen 354.

Cáncer de Páncreas hereditario, vemos en este cuadro de manera mas amplia los genes relacionados
con síndrome de exposición hereditaria, muchos no solo tienen q ver con ca de pancreas sino con
otros ca como ca de colon; tambien realcionados con síndromes de inflamación crónica de pancreas
y cáncer de pancreas familiar, los mas frecuentes:
Genes involucrados

 Esto es para decir, que cuando un tumor tiene mas genes involucrados es mas agresivo y
mas difícil de manejar, porq atacamos un gen, pero el otro gen va a salir a atacar, bloqueas
una via de expresión, pero otra via se expresara; entonces entre mayor actividad genética,
mas agresivo será el tumor

Carcinogénesis, va de lo normal y se va transformando, asi como en el cuello uterino tenemos el MIC;

aca tenemos el PIN (1,2,3). Hasta transformarse en cáncer.
 En donde en gen común es el KRAS, esta presenta en el 90%, luego le sigue es CDKN24, y
recién cuando el TP 53 comienza a activarse ya se vuelve en un ca invasor y da metastasis
Esta es una explicación de como se produce el ca de pancreas, tenemos el PSC, q llamamos ca de
células pancreáticas estrelladas:
 Por alguna razón las células quiescentes se van a activar, ya sea por factores metabólicos, por
participación de sistemas inmunes, o por plaquetas o por factores tumorales.
 Entonces por cualquier mecanismos se activaran las células estrelladas del pancreas, y
lleguen a producir una celula mas activa y esta va a producir toda la cadena q va a provocar
la carcinogénesis.
 Estas células pancreáticas son sobreactivadas, pese q se van activando o inhibiendo y asi se
va produciendo el tumor
Células Pancreáticas estrelladas (PSC)
Síntomas

50% metástasis al momento de diagnóstico

 Pérdida de peso. (92%)

 Ictericia. (82%)

 Dolor en la región superior o media del abdomen. (72%), dolor característico pancreático, dolor en
faja
 Anorexia (64%)

 Otros: Pancreatitis aguda y crónica, Diabetes mellitus, Debilidad, Diarrea, Cólicos, Depresión.

Signos

 Tromboflebitis migratoria y flebotrombosis: ( 50% ).

 Hematemesis y melenas.

 Signo de Courvoisier.

 Hepatomegalia: en el 90% de los casos que hay ictericia.

 Tumor en el abdomen: más frecuente en el cáncer de cuerpo y cola.

 Soplo abdominal: a veces por compresión de la arteria esplénica.

 Ascitis y adenopatías., en avanzados

 Necrosis grasa: nódulos blandos en la profundidad de la piel del tronco y extremidades, como bolitas q
creen q son lipomas, en cáncer de células acinares.
Conducta frente a sospecha de Cáncer de Páncreas

 En caso de sospecha o duda o masa, la tomografía es mas sensible que la eco, si con la tomo
hay duda o si hay una obstrucción hay q tratarla, entonces se hace una CPRE
 La tomog me va a decir si es irresecable( en algunos casos es bueno hacer la biopsia) o si es
quirurgio
DIAGNOSTICO

 Ca 19-9 (90 %), es muy importante este marcador, como en el caso del paciente q pensaban q
era ca de páncreas pero tenia el ca 19-9 muy bajo q llevo a hacerle biopsia y resulto q no era.
No hay ca de páncreas q el ca 19-9 este bajo.
 CEA ( 80%)

 DU-PAN-2, TAG 72/CA 72-4 y Span 1.

 Rx Abdomen.

 Ecografía.

 TAC, TEM, RM

 CPRE

DIAGNOSTICO

TAC Multicorte contrastada

En la tac vemos un tumor en la cabeza de pancreas.

Colangio RM, tumor grande q hace q no se vea el conducto pancreático, incluso se ve doble conducto
pancreático q es característico de un ca de pancreas.

Diagnóstico endoscópico:

Ampulomas, únicos ca q podemos ver por endoscopia, son los q tienen mejor pronostico

Diagnostico por CPRE, para ver las caracteristias, fijarse en la terminación del colédoco como punta de
lápiz, característico de un ca de pancreas; fijarse en el de a lado esta redondito
Tomografía Emisión Positrones, nos permite ver la metastasis

Vías de diseminación

 Hígado 80%

 Peritoneo 60%

 Pulmón pleura 50-70%

 Suprarrenales 25 %

Extensión directa: estómago, duodeno, colon, bazo.

ESTADIFICACION

T1: Tumor confinado a páncreas

T2 Invasión limitada a duodeno, estómago, conductos biliares.

T3: Invasión local avanzada.

N0: No ganglios invadidos.

N1: Invasión de ganglios regionales.

M0: No evidencia de metástasis.

M1: Metástasis.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA UNICA OPCIÓN CURATIVA

MEJOR OPCIÓN PALIATIVA, cuando no se puede curar o tiene metastasis pequeñas, es mejor
dejar el páncreas porq puede diseminar.
La operación ideal es la Operación Whipple, duodenopancreatectomia,, consiste en sacar la
vesicula, colédoco, duodeno y el pancreas.

Técnica Quirúrgica

 - Incisión transversa.

 - Citología de lavado peritoneal.

 - Comprobación de resecabilidad: q sea movible

. Maniobra de Kocher, separar el duodeno, meter la mano para ver q no este invadiendo la
parte posterior
. Disección espacio porto-pancreático.

Maniobra de Kocher, incluso esta levantando el duodeno y la cabeza del pancreas para ver q no estén
pegados
Espacio Porto-pancreático, tambien es el mismo caso, mete el dedo o una pinza, abajo esta la vena
porta, para ver si es q puede separarse

Espacio Porto-pancreático, tambien se puede pasar dedo con dedo, q se lleguen a tocar

Entonces al pasar todos esto criterios se procede a resecar, pero muy pocos casos se dan, la
mayoría son irresecables
Técnica Quirúrgica

 Liberación de porta de apófisis unciforme.

 -Linfadenectomía a la derecha de art. Mesentérica superior.

 -Linfadenectomía inter- cavo-aórtica entre vena Renal y art. Mesentérica inferior.

Sección de Vía Biliar, luego

Sección del estomago , podemos cortar estomago o dejar el piloro ,luego

Sección del páncreas , se corta hast los conductos, luego

Pieza de DPC luego

Sección Yeyuno luego

Anastomosis páncreas-biliar, se aconseja entre 20 a 30 cm entre la anastomosis pancreática y la via
biliar para q los jugos pancreáticos no activen la biliar.

Aquí están las formas, q se llaman telescopan, en donde el pancreas se mete en una especie de
manga para q quede cubierto por el duodeno y asi el duodeno lo va a cubrir, es una manera de
asegurar.

Gastro-entero anastomosis
Complicaciones DPC

ATONÍA gástrica, retraso en el vaciamiento gastrico

 Retraso en vaciamiento gástrico: SNG durante 10 días o reinserción de la misma por intolerancia a una
dieta normal.

 Prevención:

- Gastrectomía ½, osea a la mitad.

- Braun

- Linfadenectomía a la derecha de la AMS, es la q mas causa esto

FÍSTULA PANCREÁTICA, lo diagnosticamos dosando amilasa

 Amilasa en líquido de drenaje: 6-8 días.

 Fiebre, leucocitosis, dolor abdominal.

 Aumento de drenaje y cambio en aspecto.

Reconstrucción DPC

Pancreatectomía Coporocaudal
Resultados de la Cirugía

 Resecabilidad es del 4 al 15%.

 Mortalidad p.O.: 6 -20%

 Sobrevida media 13 – 15 meses.

 Sobrevida A 5 años: 15 – 20%.

Criterios de Resecabilidad, evidentemente ausencia de metastasis

PRONÓSTICO

 FACTORES DE MAL PRONOSTICO

 Muho Dolor abdominal y lumbar( xq quiere decir q se ha pegado al plexo esplénico, por eso
duele en zona lumbar).
 Tumor Palpable.

 Hb menor 12 g/dl. anemico

 Albúmina inferiores a 2.8 d/dl.

 Infiltración perineural.

 Estadio N1 o mayor.

 Presencia de tumor residual.

MUEREN POR: (76 Autopsias)

 30% por avance local.

 70% por metástasis.

ESTADO GENES SMAD4/DPC4:

 SMAD4 codifica proteína de la vía TGF-beta, esto le da mal pronostico

 Inactivación/mutación asociado a peor pronóstico y mayor riesgo de metástasis.

 Mayor enfermedad metastàsica aumenta la perdida de expresión de DPC4.

REGIMENES APRObADOS , lo q hemos hecho para tratar de mejorar la sobrevida:

 1994, cuando sale la gemcitabina, droga muy sensible para ca de pancreas.

 S1: una droga japonesa q solo se usa ahí
 Erlotinib: inhibidor de la tirosin quinasa, cuando las células expresan HERB 2
 Luego la asociación de terapia con folfirinox, gran toxicidad se dejo de lado.
 Ahora se esta usando la combinación de: gemcitabine(droga antigua) asociado a
nanoparticulas, q hace q haya menos efectos toxicos.
 Tambien se esta usando nal-IRI, q es el iriotecan, asociado a nanoparticulas.
 Estos son los avances, el mas grande fue la gemcitabina, droga q actua a diferentes niveles y
es de gran ayuda para ca de pancreas, muy poco toxica, se puede dar sin problemas, se
asocia a multiples drogas.

Gemcitabina

Al aumenta la concentración de tirosin quinasa en la superficie celular, al ser activada, va a

desencadenar un cadena q posteriormente va a estimular el crecimiento celular
Mecanismo de Acción de Gemcitabina

Esquemas de Quimioterapia

FOLFIRINOX

 Oxaliplatino, 85 mg/m2.

 Irinotecan, 180 mg/m2.

 Leucovorina, 400 mg/m2.

 Fluorouracilo, 400 mg/m2. en bolo, luego 2400 mg/m2 en 46-horas de infusión continua cada 2 semanas
Receptor de TK

Erlotinib

 Inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico / de la tirosina quinasa del receptor del factor
de crecimiento epidérmico humano tipo 1.

 Erlotinib inhibe la fosforilación intracelular del EGFR, da lugar a que la célula quede en fase de equilibrio
y/o conduce a la muerte celular.

Nuevas Drogas Blanco Especificas

FACTOTRES QUE DETERMINAN SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

 En el caso de la función hepática si esta alterada y hay ictericia, pocas cosas pueden hacerse.
 La neuropatía tambien es un problema porq se va a emporar con la quimio
 Las comorbilidades, como la diabetes va a ser muy difícil
 La secuencia entre quimio, radio o que hacer? Se determina con cada paciente
 Las consideraciones practicas se refiere al dx o a la accesibilidad de drogas

RADIOTERAPIA, principalmente para disminuir los síntomas, reduce el dolor

ENFERMEDA LOCAL AVANZADA:

 Control local enfermedad tumoral.

 Minimiza problemas obstructivos.

 Reduce el dolor.

RESECCIONES BORDERLINE:

 Aumenta potencial de resecciones.

ENFERMEDAD RESECABLE:

 Trata enfermedad microscópica.

 Previene recurrencia local

  Radioterapia, la sobrevida

Nanoliposomal Irinotecan , nanoparticulas tienen la ventaja de ser menos toxica

(MM-398, nal-IRI)*

Immunotherapies Currently/Recently Under Evaluation for Advanced Pancreatic Cancer, tambien se

trabaja con inmunoterapia, vacunas, autovacunas.
Aqui tenemos los checkpoint como el nivolumab, la idea es mejorar el Sistema immune del paciente
y controlar la enfermedad

Recomendaciones de Prevención

 Dieta de alta calidad

 Controlar IMC

 No Tabaco

 Minimizar factores de riesgo de pancreatitis crónica, alcohol, virus.

  Diabetes.

 Pesticidas.

CONCLUSIONES

 Neoplasia digestiva de peor pronóstico.

 Estadios avanzados los más diagnosticados.

 Entre las 10 mas frecuentes causas de mortalidad en Perú.

 Mayor en países en vías de desarrollo.

 Incidencia: 2 a 4 % de todos los cánceres.

 Riesgos: tabaco y alcohol. Pobreza.

 Cirugía mejor alternativa curativa.

 Adyunacia: Qt, agentes biológicos y Rt.

 NEOPLASIAS DE PANCREAS

Tumores Benignos del Páncreas

10% de tumores páncreas: endocrinos y exócrinos.

 Endocrinos: (solidos)Tumores que producen hormonas son tumores de los islotes

pancreáticos. Pueden ser funcionales o no funcionales
 Exocrinos: Casi todos quistitos.

 Cistoadenoma seroso

 Cistoadenoma mucinoso.

 Adenoma mucinoso papilar intraductal.

 Teratoma quístico mucinoso

Cistoadenoma Seroso

 Mujeres 5ª década.

 A veces asociado a Von Hippel Lindau.

 Clínica inespecífica o relacionada con el efecto de presión.

 Hallazgos incidentales durante exploración radiológicas por otras razones.

Cistoadenoma Mucinoso

 Mujeres: 20-80 años.

 Tamaño de 1mm - 30 cm.

TUMORES ENDOCRINOS DE PANCREAS (TEP)

 Menos de 1/100,000.

 Funcionales o no Funcionales.

 Mayoría Benignos.

 Los No funcionales mayor riesgo de cáncer.

 Se desarrollan en islotes de Langerhans, además de acinos y conductos, con 14 tipos celulares.

Tumores Endocrinos del Páncreas

 Raros.

 Funcionantes = benignos.

 Gastrinomas.

 Insulinomas.

 Glucagonoma.

 Otros:

 Vipoma (S. Verner-Morrison).

 Somatostatinomas.
TEP: Signos y síntomas

 INSULINOMA: cansancio, taquicardia, sudoración, confusión siempre relacionados a las comidas.

 GASTRINOMA (Zollinger- Ellison): Dolor de estómago, disminuye temporalmente con comida y antiácidos,
se vuelve más severo en periodos de semanas o meses. Diarrea líquida.

 GLUCAGONOMA: Muchas manchas de piel, dolor de lengua, pérdida de peso.

TUMORES ENDOCRINOS DE PANCREAS (TEP)

 Tratamiento y pronóstico: dependen de estadio y de la histología.

Insulinomas

 Crecen lentamente y se diseminan con poca frecuencia.

 En la cabeza, el cuerpo o la cola del páncreas.

 Por lo general, los insulinomas son benignos

Gastrinomas

 Aumentan Gastrina y H. Clorhídrico.

 Úlceras del estómago y la diarrea (síndrome de Zollinger-Ellison).

 Cabeza del páncreas y a veces en el intestino delgado. La mayoría de gastrinomas son malignos.

 Gastrina sérica en ayunas.

Glucagonomas

 Demasiado glucagón causa hiperglucemia.

 Generalmente en la cola del páncreas.

 La mayoría de glucagonomas son malignos

 Da síndromes para neoplásicos como Eritema migratorio necrolítico, en paciente con 4 años de diabetes, y
glucagonoma de cola de páncreas.

Vipomas

 Péptido intestinal vasoactivo

 Grandes diarreas acuosas.

 Deshidratación.

 Concentración baja de potasio en la sangre.

  Dolor cólico.

Somatostatinomas

 Aumenta Glicemia.

 Cefalea, poliuria, piel y boca secas, o sensación de hambre, sed, cansancio y debilidad.

 Diarrea.

 Esteatorrea.

 Cálculos biliares.

 Color amarillento de piel y esclerótica.

 Asociado a Enfermedad de Von Recklinghausen: Neurofibromatosis.

TEP .- Clasificación de Capella(tamaño tumoral)

Terapia Biológica

 Afinitor (everolimus) para el tratamiento de pacientes con tumores neuroendocrinos progresivos

localizado en el páncreas (PNET) que no se puede extirpar mediante cirugía o que se han diseminado a
otras partes del cuerpo (metástasis)