DECLARACIÓN JURADA DE PARTICIPACION ACCIONARIA

Datos Generales de la Entidad

Número de MIS de la Entidad: Lugar y Fecha de Impresión:
Nombre, razón social o denominación completa:
Nombre comercial:
Número de Identificación Tributaria (NIT):
País de Constitución:
Anónima: Asociación/ONG: Institución/Entidad Pública: Institución Financiera:
Tipo de Sociedad o Entidad:
Otra: Especifique:
Dirección completa: (No. de calle o avenida, No. de casa,
colonia, sector, lote, manzana, otros)
El objetivo de este formulario es identificar socios o accionistas, cuya titularidad de acciones o participación de las mismas sea igual o mayor al 10%.
Por lo tanto Yo, , en mi calidad de representante legal de, ,
declaro que las siguientes personas son los socios o accionistas titulares de la entidad a la cual represento.
Datos Personales de los Socios o Accionistas
Tipo de Número de País de País de Porcentaje
No. Nombre Completo/Razón social Nacionalidad
identificación Identificación Nacimiento Residencia Accionario (%)

1 Fecha de
Dirección Domiciliaria: Otra Nacionalidad:
Nacimiento:
Anexe copia del documento de identificación (DPI, Pasaporte, NIT) u otro especifique */: Número de Teléfono:

Tipo de Número de País de País de Porcentaje

No. Nombre Completo/Razón social Nacionalidad
identificación Identificación Nacimiento Residencia Accionario (%)

2 Fecha de
Dirección Domiciliaria: Otra Nacionalidad:
Nacimiento:
Anexe copia del documento de identificación (DPI, Pasaporte, NIT) u otro especifique */: Número de Teléfono:

Tipo de Número de País de País de Porcentaje

No. Nombre Completo/Razón social Nacionalidad
identificación Identificación Nacimiento Residencia Accionario (%)

3 Fecha de
Dirección Domiciliaria: Otra Nacionalidad:
Nacimiento:
Anexe copia del documento de identificación (DPI, Pasaporte, NIT) u otro especifique */: Número de Teléfono:

Tipo de Número de País de País de Porcentaje

No. Nombre Completo/Razón social Nacionalidad
identificación Identificación Nacimiento Residencia Accionario (%)

4 Fecha de
Dirección Domiciliaria: Otra Nacionalidad:
Nacimiento:
Anexe copia del documento de identificación (DPI, Pasaporte, NIT) u otro especifique */: Número de Teléfono:

Tipo de Número de País de País de Porcentaje

No. Nombre Completo/Razón social Nacionalidad
identificación Identificación Nacimiento Residencia Accionario (%)

5 Fecha de
Dirección Domiciliaria: Otra Nacionalidad:
Nacimiento:
Anexe copia del documento de identificación (DPI, Pasaporte, NIT) u otro especifique */: Número de Teléfono:

Miembros del Consejo de Administración, Junta Directiva, Administrador Único, Directores, Funcionarios Gerenciales u otro similar**/:
No. Nombres y apellidos completos: Tipo y Número de Identificación: Cargo que ocupa: Nacionalidad:
1
2
3
4
5
En mi calidad de representante legal, hago constar: a) Que los datos personales anteriormente indicados fueron tomados directamente de los registros de la entidad jurídica, por lo que estoy consciente de
las implicaciones jurídicas que conlleve si la información proporcionada no es verdadera, exonerando desde ya al Grupo Financiero Banrural de cualquier responsabilidad que pueda surgir producto de la
información acá consignada; b) Me comprometo a informar de inmediato al Grupo Financiero Banrural sobre cualquier cambio en la información acá consignada durante la relación comercial; y c) Manifiesto
que la documentación que se adjunta a la presente Declaración es verdadera y constituye una fotocopia fiel de su original; por lo que autorizo al Grupo Financiero Banrural para que pueda confirmar y verificar
la información acá proporcionada.

Firma del Representante Legal: Lugar y Fecha:

Nombre del Representante Legal:
Tipo de documento: Número:
Sello de la Empresa:
*/: Anexe copia del documento de identificación DPI, Pasaporte, NIT u otro de cada socio o accionista.
**/: Se deberá anexar copia del documento de identificación, NIT o TIN u otro.

Nota: Al momento de completar el formulario, entregarlo en la agencia donde realizó su gestión, en un período no mayor a 90 días, contados a partir de la
fecha de impresión.
Guatemala, Guatemala

Señores

Grupo Financiero Banrural

Ciudad

Estimados señores:

Por este medio, y en cumplimiento de la ley, hago constar mi total disposición en otorgar la información
relacionada con la integración de socios, accionistas, asociados, benefactores, beneficiarios o cualquier
otra figura legalmente aceptable, que a la presente fecha y de acuerdo a nuestros registros contables,
igualen o superen el umbral del 10%, con respecto a su participación en el capital de constitución y/o
patrimonio actual de la entidad a la que represento.

Para efectos de cómputo del 10%, declaro que deberé considerar las acciones o participaciones del titular,
del cónyuge y de los hijos menores edad, en el capital de constitución y/o patrimonio de mi representada.

En este sentido, a través del presente documento, ME COMPROMETO FORMALMENTE a entregar en un

plazo no mayor a 90 días calendario, que empiezan a computarse a partir de la presente fecha, la
documentación legal que ampare la integración de los socios, accionistas, asociados, benefactores,
beneficiarios, o cualquier otra figura legalmente aceptable, independientemente de la nacionalidad que
posean y/o forma jurídica adoptada, que en los registros contables de la entidad a la que represento,
superen el 10% en el capital de constitución y/o patrimonio actual, auxiliándome del Anexo denominado
“Declaración de participación accionaria y empresarial”, que además requiere el nombre, cargo,
nacionalidad, de los miembros del Consejo de Administración, Junta Directiva u órgano superior y de otros
cargos de representación de la entidad a la que represento que allí se identifican.

Finalmente, declaro que estoy enterado que el Grupo Financiero Banrural, se reserva y tiene el derecho
de cancelar cualquier cuenta que no cumpla con los requerimientos legales, por lo que en todo caso la
comunicación del Grupo Financiero Banrural se limitará a manifestar su decisión de cancelar la cuenta,
sin obligarse a expresar por escrito las causas de la misma.

Atentamente,

_________________________________
Nombre completo del R.L.

Dpi