Sunteți pe pagina 1din 59

Îngrijiri calificate în ulcerul gastro-duodenal perforat

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE ȘI MOTIVAȚIA STUDIULUI

Tema lucrării de licență, intitulată ,,Îngrijiri calificate în ulcerul gastro-duodenal


perforat”, pe care am ales-o, are scopul de a prezenta una dintre importantele complicații ale
ulcerului peptic de tip acut, care prin prisma evoluției sale severe și a tabloului clinic de tip
dramatic, reprezintă o urgență, tipică în spectrul chirurgical, însa de tip major.
Studiul pe care am dorit să îl abordez, din considerentul meu, constituie un subiect
important din sfera patologiei chirurgicale abdominale, întrucât, un ulcer netratat, poate
perfora în orice moment al evoluției în care se află, dar mai adesea în primii 5 ani de la
debut.
Așadar, cauzalitatea acestei complicații majore, metodele, tehnicile cât mai eficente
de îngrijire în ulcerul gastro-duodenal, constituie o importanță în a contracara un posibil
impact psihic asupra pacienților.
Motivația alegerii acestei teme a survenit din nevoia de a aprofunda a ceea ce poate
genera ulcerul peptic netratat și a ignorarii factorilor favorizanți și a evoluției sale, precum
posibilele complicații care adeseori sunt ignorate, despre intervențiile necesare, întrucât
ulcerul perforat reprezintă o indicație chirurgicală absolută și vitală.
Intervenția chirurgicală de urgență este necesară, cu cât aceasta întârzie, cu atât
prognosticul este mai sumbru.
Lucrarea de licență este structurată în două părți și capitol: partea generală,
teoretică, iar cea de-a doua, partea personală, constă într-un studiu clinic realizat cu scopul
subliniării importanței acestei patologii, derulat pe parcursul unui an.

CAPITOLUL I
I.1 Generalități
Pentru început, ulcerul gastro-duodenal, reprezintă o pierdere de substanță la nivelul
mucoasei și submucoasei (depășind muscularis mucosae) tubului digestiv, pe fondul unei
inflamații active. Aproape toate ulcerele sunt cauzate de infecția cu Helicobacter pylori sau
utilizarea de AINS, în geneza oricărui ulcer putem vorbi și despre prezența unui anumit grad de
aciditate.
Ulcerul gastro-duodenal perforat, reprezintă o complicație a bolii ulceroase,
reprezentând una dintre cele mai grave și frecvente urgențe de tip acut.
Incidența ulcerului se întâlnește la bărbat în peste 90% dintre cazuri, iar ulcerul
duodenal are un potențial mai crescut decât ulcerul gastric. Cu toate că ulcerul perforat se
poate întâlni la diverse vârste, cărțile de specialitate vorbesc despre faptul că acesta
interesează mai ales adultul tânăr (peste 50% din cazuri apar între 21-40 ani).
De cele mai multe ori perforațiile sunt piloroduodenale anterioare, cu dimensiuni
cuprinse între 3-8 mm. Sediul perforației poate fi pe un ulcer acut (fără trecut ulceros) sau de
tip cronic (ulceros cunoscut, cu o perforație mare și margini îngroșate).
Riscul de complicare a ulcerului duodenal prin perforaţie este de aproximativ 10% în
afara tratamentului medicamentos, dar apare foarte rar la bolnavii care urmează tratament de
întreţinere timp îndelungat.

Din punct de vedere histologic, perforația apare în centrul leziunilor de tip inflamator,
inflamație care prezintă edem, o zonă de necroză, infiltrat leucocitar, a cărei extindere se
regăsește dincolo de marginile pierderii de substantă.
Datorită evoluției domeniului chirurgical și a tratamentelor care sunt puse la dispoziție,
în prezent există o varietate de tehnici care sunt adaptate în funcție de particularitățile cazului.

I.2. A. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A STOMACULUI

Stomacul este cel mai voluminos organ al tubului digestiv abdominal. Datorită unor
cerințe funcționale, stomacul este un organ cavitar cu o capacitate mare și nu doar un rezervor
pentru alimente. Pentru transformarea alimentelor, stomacul este dotat cu un aparat secretor
și motor.
Localizare : stomacul se găsește în etajul superior, corespunzând hipocondrului stâng și parțial
regiunii epigastrice.
Forma și dimensiunile: sunt dependente de factori precum: gradul de umplere, starea
funcțională a pereților gastrici, de constituție, vârstă, poziția corpului. Așadar, în poziție vertical,
stomacul are forma literii ,,J,, sau ,, în cârling de undiță,,.
Dimensiuni: În starea de umplere moderată, stomacul are următoarele dimensiuni: lățimea 25
cm, lățimea maximă între cele două curburi 12 cm, grosimea măsurată între cei doi pereți 8 cm.
Stomacul gol măsoară: 18 cm lungime, 7 cm în lățime, 0 cm în grosime.
Situație: Stomacul prezintă un perete anterior și un perete posterior care se continuă unul cu
altul la nivelul marginilor, numite curbura mică și curbura mare a stomacului.
Stomacul se descrie din următoarele părți: partea cardiacă, fundul ventricular, corpul
ventriculului și partea pilorică.
Partea cardiacă este regiunea învecinată orificiului cardiei. Fundul ventriculului sau fundul
stomacului este partea situată deasupra orizontalei care trece prin cardia. Corpul ventriculului
sau corpul stomacului este cea mai mare parte a organului, ce se întinde de la orizontala ce
trece prin cardia, până la linia ce prelungește în jos, partea verticală a micii curburi. De la
această limită și până la orificiul piloric se află regiunea pilorică a stomacului. Aceasta este
formată dintr-o parte inițială, mai dilatată, în continuarea corpului, numită antrul-piloric cu o
ultimă porțiune, numită, canal piloric.

Mijloacele de fixare: Stomacul este menținut la locul său, datoriă tubului digestiv, a
conexiunilor sale cu ficatul, intestinul gros, splina și perete posterior al abdomenului.
1.Continuarea cu esofagul, la nivelul cardiei, contribuie la fixarea stomacului, esofagul este
aderent la nivelul diafragmului.
2. Continuarea cu duodenul la nivelul pilorului.
3. Ligamentul gastrohepatic sau epiplonul gastrohepatic leagă stomacul de ficat, el conține între
foițele sale, pediculul hepatic, vasele gastrice stângi, pilorice, vase, noduli limfatici și elemente
nervoase.
4. Ligamentul gastrocolic ce realizează unirea dintre stomac și colonul transvers.
5. Ligamentul gastrofrenic, cel mai puternic mijloc de fixare a stomacului, format din fibre
conjunctive, întinse de la stomac la fața inferioară a diafragmului.
6. Peduculii vasculari ai țesutului conjunctiv, acoperiți de peritoneu: artera gastrică stângă,
artera hepatica și artera splenică.
7. Presa abdominală constituie un factor major în menținerea stomacului în poziție normală.

Raporturile: Stomacul prezintă doi pereți (anterior și posterior), două marigini (curbura mică și
curbura mare) și două orificii (cardia și pilorul).
Peretele anterior sau fața anterioară privește înainte și puțin sus. Se constituie din două
porțiuni: una răspunde peretelui toracic și alta peretelui abdominal.
Porțiunea peretelui toracic este acoperită de diafragmă iar prin intermediul ei răspunde
coastelor 5,6,7,8,9 din stânga și spațiilor intercostale respective. În partea medială este
acoperită și de fața viscerală a lobului stâng al ficatului.
Porțiunea abdominală este impărțită la rândul ei în două zone. Zona laterală este acoperită de
fața viscerală a ficatului ( lobul pătrat și lobul stâng) iar zona medială vine în raport direct cu
perete muscular anterior al abdomenului.

Peretele posterior sau fața posterioară privește înapoi și puțin în jos și formează
peretele anterior al marelui diverticul al cavității peritoneale, numit bursa omentală. Prin
intermediul acesteia, fața posterioară a stomacului vine în raport cu peretele abdominal
posterior și cu organele care îl acoperă.
Curbura mare, puternic convexă, se arcuiește spre stânga și în jos. În cea mai mare parte
ea vine în raport cu colonul transvers de care este legată prin ligamentul gastrocolic.
Curbura mică este situată profund, orientată spre drepta și în sus. Pe aceasta se inseră
omentul mic, în dedublarea căruia se găsesc vasele gastrice (stângi și drepte). Totodată, nervii
abordează aici stomacul, unde se găsesc importante noduri limfatice.
Fundul stomacului răspunde cupolei diafragmei. În acest fel el se înalță până șa coasta a
5-a stângă.
Porțiunea cardială, situată profund, este în raport cu impresiunea esofagiană a ficatului.
Orificiul cardial răspunde vertebrei a 11-a.
Pilorul, de asemenea, așezat profund, cu o situație variabilă în funcție de gradul de
umplere sau de vacuitate a stomacului, totodată posedă o mare mobilitate și stabilește aceleași
raporturi ca prima porțiune a duodenului.
Structura stomacului: Grosimea peretelui stomacului este aproximativ de 3mm. Structura este
adaptată în scopul de a asigura cele două funcții importante: funcția de rezervor al alimentelor,
cu evacuare intermitentă, și funcția digestivă, asigurată de sucul gastric.
Astfel, în constituția sa anatomică se află patru tunici, de la exterior spre interior acestea
fiind: tunica seroasă, tunica musculară, stratul submucos, tunica mucoasă.
Tunica seroasă este formată din peritoneu, pe fața posterioară a fundului se află o zonă
lipsită de peritoneu, la nivelul căreia stomacul aderă la diafragmă.
Stratul subseros este format dintr-o pătură subțire de țesut conjuctiv, peste care se
aplică seroasa.
Tunica musculară este formată din trei planuri de fibre: cel superficial format din fibre
circulare, planul mijlociu din fibre circulare, planul profund de fibre oblice. Aceasta constituie
aparatul motor activ al stomacului, ce realizează: depozitarea alimentelor ingerate,
amestecarea acestora cu sucul gastric până ce se formează chimul, golirea lentă, intermintentă
a chimului din stomac în duoden.
Stratul submucos este format din țesut conjunctivo-elastic lax, în el găsindu-se
numeroase vase, terminații nervoase și plexul nervos submucos Meissner. Acesta permite
adaptarea mucoasei la modificările de formă ale stomacului și la mișcările cauzate de
musculatură.
Tunica mucoasă reprezintă principala componentă morfologică și funcțională a peretelui
stomacal, cu o structură complexă alcătuită dintr-o componentă epitelială (la rândul ei este
reprezentată prin epiteliul de suprafață și prin aparatul glandular intraepitelial) și una
conjuctivă. Prin glandele sale, mucoasa reprezintă aparatul secretor al stomacului.

Vascularizație: Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul celiac:
artera hepatică, artera splenică și artera gastrică stângă. Ramurile se anastomozează și
formează două arcade arteriale ce se dispun de-a lungul celor două curburi ale stomacului.
Din artera hepatica pleacă artera gastrică dreaptă, cea mai importantă, ce merge
înaintea pilorului și apoi urcă pe curbura mica; artera gastroduodenală, trece înapoia pilorului și
emite gastro omentala dreaptă care urcă pe curbura mare. Artera splenică dă naștere arterei
gastro-omentale stângi, care coboară pe curbura mare și arterelor gastrice scurte, care trec prin
ligamentul gastrosplenic și irigă fundul stomacului. Artera gastrică stângă urcă prin plica
gastropancreatică, ajunge în regiunea cardială și apoi coboară de-a lungul curburii mici.
Venele stomacului corespund în general arterelor. Se formează din rețele capilare
situate în submucoasă, străbat mai apoi grosimea pereților gastrici, se adună sub seroasă și se
adună în trunchiurile colectoare. Acestea se dispun de-a lungul celor două curburi, alături de
arcurile arteriale, și se varsă în vena porta. Venele gastrice dreaptă și stângă se varsă în vena
mezenterică superioară, iar vena gastro-omentală stângă și venele gastrice scurte sunt tributare
venei splenice.
Limfaticele reprezintă o mare importanță. Acestea iau naștere din două rețele larg
anastomozate, una mucoasă iar alta musculară. Ambele confluează într-o rețea subperitoneală
din care pornesc vase eferente.
Inervație: Nervii stomacului sunt de natură vegetativă. În cea mai mare parte sunt ramuri ale
nervilor vagi și conțin fibre parasimpatice, iar o alta parte provin din plexul celiac, acestea
formează plexuri periarteriale și conțin fibre aferente și fibre simapatice eferente.
Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi pleacă doua trunchiuri vagale, unul
anterior și unul posterior, ce se comport diferit în abdomen.
Fibrele simpatice ajung la stomac, la nivelul micii curburi, pe calea ramurilor trunchiului
celiac, mai ales prin intermediul plexurilor periarteriale ale celor două artere gastrice dreapta și
stânga.
Ramurile fine din nervul vag și plexul celiac formează rețele în tunica musculară și în
stratul submucos, unde se găsesc mici grupări de neuroni vegetativi.

I.2. B. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A DUODENULUI

Duodenul reprezintă porțiunea inițială, fixă și profundă a intestinului subțire, cuprinsă


între pilor și flexura duodenojejunală, totodată constituie locul unde chimul gastric se întâlnește
cu bila, cu sucul pancreatic și intestinal. Duodenul se găsește în strânsă legătura cu pancreasul,
împreună cu care realizează complexul duodenopancreatic.
Forma: Duodenul se aseamană cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoavă, cu
concavitatea orientate în sus spre stânga. În concavitatea potcoavei duodenale pătrunde capul
pancreasului.
Limite: Separarea dintre duoden și stomac este data de șanțul duodenopiloric, iar limita dintre
duoden și jejun este marcată de flexura duodenojejunală.
Dimensiuni: Se admite că duodenul are o lungime de 24-28 cm. Lungimea duodenului,
repartizată pe porțiunile sale, este astfel: partea superioară 5 cm, partea descendetă 9 cm,
partea orizontală 8 cm, și cea ascendentă 6 cm.
Situație: Duodenul este situat profund, aplicat pe coloana vertebrală. Se găsește deasupra
mezocolonului transvers și dedesubtul lui. Astfel, duodenul se află în etajul superior al
abdomenului cât și în cel inferior. Raportarea la zonele topografice face însă ca acesta, să se
proiecteze în epigastru și în zona ombilicală.
Mijloace de fixare: Duodenul este mențiunut în situația sa prin presa abdominală. Acestui
mijloc i se atribuie o serie de dispozitive anatomice, precum: peritoneul, mezocolonul transvers,
coledocul și ductele pancreatice, vasele și nervii, mușchiul suspensor al duodenului.
Raporturile duodenului: Porțiunea superioară este acoperită înainte și în sus de ficat și vezica
biliară; fața anterioară privește în cavitatea peritoneală mare. Posterior, prima porțiune vine în
raport cu ductul coledoc, vena portă și artera gastroduodenală. În jos, vine în raport cu capul
pancreasului.
Porțiunea descendentă. Fața anterioară a ei este încrucișată la jumătate de inserția
mezocolonului transvers.
Porțiunea orizontală este încrucișată pe fața anterioară de inserția mezenterului și de vasele
mezenterice superioare. Înapoi vine în raport cu coloana vertebrală pe care se află aorta și vena
cavă inferioară. În sus se găsește capul pancreasului, iar în jos ansele intestinului subțire.
Porțiunea ascendentă și flexura duodenojejunală se găsesc dedesubtul mezocolonului
transvers, iar prin intermediul acestuia și a bursei omentale vin în raport cu peretele posterior
al stomacului. La stânga sunt în raport la distanță cu rinichiul stâng.
Mușchiul suspensor al duodenului al lui Treitz este un fascicul de fibre musculare netede care
suspendă flexura duodenojejunală la stâlpul stâng al diafragmei.
Fasicia retro-duodeno-pancreatică Treitz este o lamă de țesut conjunctiv, o fascie de
coalescență între organele care îi dau numele, și peretele abdominal posterior.
Structură: În structura dudodenului intră cele patru tunici caracteristice ale organelor tubului
digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica musculară, stratul submucos, tunica mucoasă.
Tunica seroasă acoperă în totalitate numai bulbul duodenal; în rest duodenul este învelit numai
pe fața sa anterioară de către peritoneu, fapt care permite evacuarea relativ rapidă a
conținultului său.
Tunica musculară este alcătuită din fibre netede, dispuse, într-un strat longitudinal-la exterior și
un strat cirucular-la interior, în anumite zone fibrele circulare se condensează și alcătuiesc
sfinctere cu rol atât în reținerea sucurilor digestive, cât și în evacuarea duodenului; sfincterele
duodenale se numesc: bulboduodenal, medioduodenal, subvaterian și terțiduodenal.
Tunica submucoasă este formată din țesut conjuctiv lax, vase limfatice și elemente nervoase,
care oferă rezistență mucoasei și permite acesteia să se desindă și să se plieze.
Tunica mucoasă se deosebește de cea a intestinului mezenteral prin faptul că, valvulele
conviente devin mai numeroase în partea orizontală și ascendetă, vilozitățile intestinale sunt
prezente, glandele intestinale sunt de două feluri: glande tubulare neramificate ale lui
Lieberkuhr, prezente tot la nivelul intestinului subțire, și glandele Brunner preponderente în
segmental supravaterian, formațiunile limfoide ale lui Payer sunt absente.
La nivelul mucoasei duodenale, la unirea feței mediale cu cea posterioară a părții descendente,
se află două ridicături, care indică locul de vărsare al ductelor biliopancreatice: papilla
duodenală mare și papilla duodenală mica.
Vascularizație: Duodenul și capul pancreasului au raporturi foarte intime, astfel încât
vascularizația lor sanguine să aibă relații strânse.
Arterele duodenului au în general o dispoziție variabilă. Acestea provin din artera
gastroduodenală și din artera mezenterică superioară. Din gastroduodenală pleacă două artere
pancreaticoduodenale inferioare. Aceste patru vase formează două arcade în jurul capului
pancreasului, din care se desprind o serie de ramuri pentru duoden și pancreas. Porțiunea
superioară a duodenului are o irigație arterial mai săracă; ea primește sânge prin arterele
supraduodenală și retroduodenală, ramuri subțiri ale gastroduodenalei.
Drenajul venos al duodenopancreasului urmează în general dispozitivul arterial. Venele
pancreaticoduodenale se varsă fie în vena mezenterică superioară, fie direct în vena portă, se
mai găsesc și o serie de vene mai mici, tributare ale trunchiurilor precedente.
Limfaticele se îndreaptă spre nodurile hepatice și celiace.
Inervație: Nervii porțiunii superioare provin din nervii destinați ficatului. Celelalte porțiuni
primesc filete nervoase care provin din plexul celiac. Filetele nervoase pătrund în peretele
duodenului și formează cele două plexuri-mienteric și submucos.

CAPITOLUL III

II.1 ETIOPATOGENIE

Fiind o complicație a bolii ulceroase, perforația gastro-duodenală își are originea din
diversitatea factorilor ce produc pierderea integrității mucoasei stomacului și/sau a duodenului.
Această pierdere a integrității este dată de un dezechilibru între factorii agresivi (acid gastric,
pepsina, prezența bacteriei Helicobacter pylori) și factorii de apărare ai mucoasei
(prostaglandine, mucus, bicarbonat, fluxul sanguin în stratul mucos).
Rolul hipersecreţiei acido-peptice în apariţia ulcerului gastric este mai puţin conturat decât
pentru ulcerul duodenal. Astfel, deşi secreţia gastrică nu este cauza principală a producerii
leziunii de ulcer gastric, ea trebuie să existe obligatoriu.

Ultimii ani de studiu au subliniat faptul că factorii de apărare ai mucoasei gastrice au


importanţa primordială în ulcerogeneză la nivelul stomacului. Astfel se ia în discuţie fie o
diminuare a acestor factori care dau rezistenţa mucoasei, fie o agresiune directă printr-un agent
nociv asupra mucoasei gastrice.

Dintre cauzele bolii ulceroase, pe primul loc se situează infecția cu Helicobacter pylori, aceasta
fiind o bacterie spiralată ce trăiește în mediul acid gastric, prezentă fiind la 70-90% din cazurile
de ulcer peptic. Importanţa infecţiei cu Helicobacter pylori în patogeneza ulcerului gastric este
mai mică decât în cea a ulcerului duodenal, numai 20% din gastritele produse de această
infecţie fiind responsabile de apariţia ulceraţiei gastrice.

Alte cauze frecvente sunt reprezentate de medicamente (aspirina, plavixul, antiinflamatoarele


nesteroidinene), stresul, factor fiziologic de amplitudine, arsuri, traumatisme, asocierea
frecventă cu alte patologii: BPOC, ciroză hepatica, insuficiență renală.

Figura 1
O particularitate însă, este data de sindromul Zolenger-Ellison, ce constă în asocierea de ulcere
multiple la nivelul tubului digestiv, având ca și cauzalitate tumori secretante de gastrină,
localizate în pancreas (celule non-beta), duoden sau ganglioni abdominali. Gastrina stimulând
maximal secreția acidă de gastrină, rezultând astfel, ulcerații mucoase consecutive.
Prezența tabloului ulcerului gastro-duodenal netratat, poate genera în complicații cronice cât și
complicații acute. Cele cronice constau în stenoze și malignizare și penetrare într-un organ
solid, pancreas, ficat, iar complicațiile acute în hemoragie și perforație.
Ulcerele de pe fața anterioară se complică mai frecvent cu perforația iar cele de față
posterioară cu hemoragia. Poate exista însă, rar, sindromul de concomitență, perforație-
sângerare.
Perforația, complicație cu risc de expunere major, constituie o urgență chirurgicală, ce poate
surveni pe un ulcer acut (în special la tineri) sau pe un ulcer cronic (în special la cei cunoscuți cu
această patologie). Perforația peretelui anterior gastro-duodenal conduce la peritonita
generalizată prin scurgerea conținutului gastro-duodenal în marea cavitate peritoneală. În
primele 6 ore aceasta se consideră a fi o peritonită chimică urmând ca după acest interval să se
transforme într-o peritonită bacteriană. Perforația peretelui posterior gastro-duodenal conduce
la acumularea conținutului digestiv în mica cavitate peritoneală cu posibilitatea unui abces
retrogastric.

II.2 DIAGNOSTIC CLINIC ȘI PARACLINIC

Evaluarea cu exactitate a simptomatologiei ulcerului perforat este absolut necesară


pentru a decela cât mai repede această urgență chirurgicală, în acest scop se va avea în vedere
obținerea datelor prin examenul clinic, semnele paraclinice, imagistică, marker serici.
Vâsta pacienților și sexul acestora constituie importanță în cadrul diagnosticului,
întrucât peste 90% din ulcerele perforate se întâlnesc la bărbați, iar vârsta medie interesează
mai mult adultul tânăr, astfel încât peste jumătate din cazurile de perforație apar între 21-40
ani.
Istoricul familial (familiile de ulceroși) și antecedentele ulceroase, trebuie luate în
considerare, întrucât informarea cu privire la această patologie poate să scadă incidența
cazurilor de perforație.

Tabloul clinic este dramatic cu durere mare şi brusc survenită în epigastru. Scurgerea
conţinutului gastric în cavitatea peritoneală de-a lungul spaţiului latero-colic drept poate
determina deplasarea sediului durerii maxime către flancul şi fosa iliacă dreaptă.

Durerea, element ce se instalează brusc este descrisă de bolnav ca o senzație puternică


de arsură, ce are sediul inițial în epigastru cu posibilitatea iradierii difuz. Deși intensă, durerea
inițială poate diminua. La pacienții cu antecedente ulceroase se poate relata existența unui
sindrom de perforație ce constă în intensificarea durerilor continue ce poate sugera o
perforație iminentă.
Examenul abdomenului evidențiază contractura, un alt element important, care este
prezent în 95% dintre cazuri, la care se asociază și imobilitatea peretelui abdominal. Localizarea
inițială se regăsește în epigastru ajungând în fosa iliacă dreaptă. Contractura impune
necesitatea intervenției chirurgicale, deoarece confirmă prezența peritonitei.
Contractura, la rândul ei ca și durerea, se atenuează odată cu progresia peritonitei.O
deosebită importanță are evidența antecedentelor bolii ulceroase în cazul peritonitei, cu toate
acestea, antecedentele pot fi inconstante.
Semnele generale sunt cele ale peritonitei: febră, tahicardie, paloare, respiraţie
superficială, semne de deshidratare; zgomotele intestinale sunt reduse datorită ileusului, iar la
palpare se percepe contractura generalizată a musculaturii abdominale, dar cu intensitate
maximă supraombilical. Abdomenul este imobil cu respiraţia, iar la percuţie se poate identifica
dispariţia matităţii hepatice datorită pneumoperitoneului. Tuşeul rectal determină durere vie la
palparea fundului de sac Douglas sau percepe o bombare a acestei zone.

Simptomatologia, poate avea și anumite particularități, fiind incompletă sau atipică, în


acest sens, pot exista perforații acoperite, perforații la pacienții tardiv examinați (prezentând un
tablou pseudocoluziv) perforații apărute la pacienți astenici și denutriți la vârste înaintate,
sindrom de concomintență hemoragie-perforație, ulcere de stres, terapia cu cortizon.
Dintre semnele paraclinice amintim, hemoconcentrație, leucocitoza moderată (80% din
cazuri), dar care apare tardiv. Examenul imagistic confirm existența unei perforații digestive
care întotdeauna are probabilitatea crescută ca aceasta să fie ulceroasă. Radiografia
abdominală realizată pe gol și în ortostatism ce asociează pneumoperitoneul, dispariția
matității hepatice, poate tranșa diagnosticul cert în 75% din cazuri însă nu este exclus ca
absența să infirme acest lucru.

Figura 2 Rx. abdominal pe gol: A. ortostatism: nivel hidro-aeric în spaţiul subfrenic drept, B. decubit
dorsal: pneumoperitoneu (indicat prin sageţi şi asterisc)

Alte examene existente sunt: tranzitul cu gastrografin, ce poate evidenția perforația,


laparoscopia, examen ce poate confirma diagnosticul dar și de a realiza sutura perforației,
lavajul și drenajul cavității peritoneale.
O altă formă anatomo-clinică de perforaţie este cea produsă în peritoneu închistat
preexistent, regiunea fiind blocată de aderenţe şi de organelle din jur - ficat, epiploon, colecist,
colon. Clinic simptomatologia exprimă constituirea unui abces subfrenic, iar pneumoperitoneul
lipseşte. Reacţia la perforaţie a organelor din jur, care astupă orificiul aderând la el prin
intermediul fibrinei, pot contura forma clinică de perforaţie acoperită, caz în care pot exista şi
semne de pneumoperitoneu.
Perforaţia ulcerelor situate pe peretele posterior al duodenului prin penetrare a
organelor vecine realizează o altă formă anatomo-clinică, numită penetraţie ulceroasă. Evoluţia
leziunii ulceroase în grosimea peretelui duodenal determină străbaterea sa în totalitate, cu
constituirea unei reacţii inflamatorii în jurul perforaţiei care atrage aderenţa organelor din jur:
pancreas, veziculă biliară, coledoc, ficat, colon, mezocolon. Penetraţia într-un organ cavitar
poate constitui o fistulă internă. Clinic penetraţia determină permanentizarea durerii, care
devine foarte intensă, iradiază spre spate (când afectează pancreasul), lateral sau spre flanc, în
funcţie de organul afectat.

II.3 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferenţial al perforaţiei prin ulcer duodenal trebuie făcut cu toate cauzele
frecvente de abdomen acut: pancreatită acută, colecistită acută, infarct entero-mezenteric,
ocluzie intestinală, apendicită acută, peritonita prin perforația altor organe.

Pancreatita acută, de obicei apare la un bolnav cu antecedente biliare, aparent intr-o stare de
sănătate bună, după un prânz copios cu consum de alcool, ce evoluează cu alterarea stării
generale de sănătate și semne funcționale reduse. Durerea iradiază în bară, iar tabloul
paraclinic este compus din creșterea amilazelor în sânge și urină ( posibil întâlnită și în ulcerul
perforat), creșterea lipazelor și prezența hipocalcemiei.

Colecistita acută în care este prezintă febra, prezența antecedentelor, sediul durerii specific în
hipocondru drept, orientează către diagnostic, confirmat ecografic; ulterioara generalizare a
durerii și contractura abdominală, apar în peritonitele biliare.

Infarctul entero-mezenteric în care semnele generale sunt de hemoragie internă, iar semnele
funcționale de oculzie, incomplete, la care se adaugă și antecedente vasculare, melena, starea
de șoc.

Ocluzia intestinală prin volvulus, conduce la suprimarea tranzitului, prezența vărsăturilor, a


meteorismului abdominal, nivelelor hidroaerice, orientează diagnosticul.

Peritonita prin perforația apendicitei acute este cea mai obișnuită eroare de diagnostic,
întrucât frecvența acestei afecțiuni este mare, durerea și contractura în fosa iliacă sunt
simptome comune; cu toate acestea febra, debutul durerii în fosa iliacă dreaptă și tahicardia
orientează către diagnosticul de apendicită acută.

Peritonita prin perforația altor organe, cancerul gastric, ulcerul intestinal, diverticul Merkel,
neoplasm de colon, diverticulită perforate, în care datele anamnestice vor orienta către
diagnostic.
La sexul feminin, diagnosticul diferențial mai adaugă:

Inundația peritoneală din sarcina extrauterină ruptă, unde tabloul clinic se constituie din:
hemoragie internă, paloare, lipotimie, hipotensiune, puls scăzut, tahicardie, durere intesă
prezentă în etajul inferior al abdomenului cu lipsa contracturii, matitate deplasabilă pe flancuri,
Douglas dureros care bombează la tușeul rectal. În antecedentele pacientei se găsesc semne
funcționale de sarcină, anomalii ale ciclului menstrual, uneori metroragie.

Ruptura sau torsiunea unui chist de ovar, unde este prezentă durerea, prezența unei eventuale
contracturi în etajul inferior al abdomenului.

Peritonita cauzată prin ruptură de piosalpinx (prezența puroiului într-o trompă uterină sau
ambele) care evoluează cu febră, frison, tahicardie, vărsături, apărare musculară subombilicală.

Alte posibilități de diagnostic diferențial mai rare sunt reprezentate de: ruptura spontană de
mușchi drepți abdominali, anevrismul de aorta disecant sau rupt, ruptură spontană de esofag,
afecțiuni medicale acute cu semne de iritație peritoneală (colică renală, biliară).

II.4 TRATAMENT

Inhibarea secreției acide constituie o primă importanță atunci când vorbim despre tratamentul
ulcerului peptic. În ultimele trei decenii, s-au înregistrat progrese importante în înțelegerea
fiziologiei secreției de acid gastric și a legăturii sale cu ulcerul peptic, precum și a posibilităților
terapeutice de inhibare a secreției acide. Descoperirea receptorilor Histamine-2 (H-2R) și
pompa de protoni care reglează secreția acidului gastric a dus la dezvoltarea antagoniștilor H-
2R în anii 1970 și la dezvoltarea inhibitorilor pompei de protoni (PPI) în anii 1980. Mai recent,
descoperirile au confirmat importanța infecției cu H. pylori în patogeneza bolii ulceroase
peptice. Inhibitorii de pompă de protoni au dovedit eficacitatea în suprimarea secreției de acid
gastric; H-2RA inhibă de asemenea secreția de acid, deși într-o măsură mai mică, cu o incidență
mai mare a recurenței ulcerului la sfârșitul tratamentului. În plus, s-a arătat că IPP-urile sunt
superioare H-2RA în scăderea morbidității și mortalității în timpul administrării non-chirurgicale
a ulcerului perforat peptic.

Ulcerul perforat este o urgență extremă, iar indicația chirurgicală este vitală și absolută,
întrucât mortalitatea postopertorie crește odată cu timpul scurs de la debut.
Cu toate acestea, se poate vorbi mai întâi de toate de un tratament conservator, metoda lui
Taylor, ce se poate aplica doar în cazurile în care pacientul se prezintă precoce la medic, având
o simptomatologie atenuată și la care examenul clinic nu prezintă semne de abdomen acut.
Acest tratament a fost aplicat în anul 1945 și constă în aspirația gastrică continuă printr-o sondă
naso-gastrică, antibioterapie cu spectru larg și hidratare parenterală, cu scopul de a permite
acoperirea perforației. Metoda însă prezintă riscul de apariție a unor abcese intraabdominale
(subhepatice sau interhepatofrenice). Urmărirea unui astfel de pacient trebuie foarte bine
monitorizat pentru a decela primele semne de peritonită ce necesită intervenția chirurgicală
imediată.

Tratamentul chirurgical dispune de o varietate largă, însă acesta trebuie adaptat fiecărui caz.
Principalul obiectiv a intervenției chirurgicale în urgență este rezolvarea orificiului perforației,
anume a sursei de contaminare a peritoneului. Tratamentul chirurgical se asociază totodată cu
o toaletă minuțioasă a cavității peritoneale realizată prin spălături cu ser fiziologic din
abundență, antibioterapie, soluții de reechilibrare hemodinamică și hidroelectrică perfuzabile.
Trebuie menționat faptul că operația nu are nici un efect asupra evoluției ulcerului astfel încât
este necesar ca pacientul să își mențină pe timp îndelungat tratamentul medicamentos
antiulceros.

Doar simpla sutură a perforației, rămâne în prezent o soluție salvatoare la cazurile grave, la
pacienții ce se prezintă după 24 ore de la debut, aflați într-o stare de șoc toxico-septic
peritoneal, la vârstnici, cei cu risc operator și anestezic crescut. Se realizează astfel o intervenție
celioscopică ce permite sutura unei perforații duodenale cu epiploonoplastie.

Imposibilitatea efectuării celioscopiei indică intervenția chirurgicală clasică dacă diagnosticul a


fost stabilit. Astfel se va efectua o celiotomie mediană xifoombilicală, care coninuă cu o
explorare atentă a întregii cavități peritoneale ce va stabili sediul și caracterele perforației
(suplă, caloasă, sângerândă), precum și vechimea peritonitei. Adoptarea tratamentului va fi în
funcție de mai mulți factori. De obicei, la tineri apare perforația suplă, la care se efectuează o
sutură simplă cu epiploonoplastie. Același tratament fiind indicat și la vârstnici, dar și la
pacienții cu o perforație mai mare de 48 de ore.
Tratamentul se va însoți si de administrarea unor antibiotice cu spectru larg, administrate
preoperator și continuate postoperator 4-5 zile, antisecretorii administrate parenteral, până la
administrarea nutriției pe cale orală.

În celelalte cazuri rămase, intervenția chirurgicală își propune și tratamentul patogenic al bolii
ulceroase. Marea majoritate a perforațiilor se regăsesc pe fața anterioară a bulbului duodenal
ceea ce permite efectuarea unei excizii a ulcerului, secțiunea interesând și inelul piloric, urmată
de o sutură piloroplastică, la care se asociază o vagotomie tronculară subdiafragmatică sau o
vagotomie selectivă.

Vagotomia tronculară se poate asocia cu o bulbantrectomie urmată de anastomoza


gastroduodenală sau gastrojejunală, reprezintă o rezolvare chirurgicală și radical a bolii de fond,
devenind metoda de elecție. Vagotomia supraselectivă asociată suturii perforației nu se află în
uzul current.
Rezecțiile gastrice 2/3 au cedat astăzi în favoarea vagotomiei. Cu toate acestea ele rămân
indicate în cazurile de asociere a ulcerului duodenal cu unul gastric. În cazul ulcerelor perforate
pseudotumorale se va executa o rezecție 2/3 de eliminare a ulcerului, care este suturat și la
care se adaugă și o vagotomie tronculară.

Majoritatea chirurgilor preferă refacerea continuității tubului digestiv printr-o anastomoză a


bontului gasric cu duodenul. Efectuarea lavajului peritoneului cu ser fiziologic cald este de
asemenea, foarte important, operația încheindu-se cu drenajul cavității peritoneale.

În concluzie, ulcer gastro-duodenal perforat se poate gestiona de la simpla terapie


neoperatorie (inițial descrisă de Taylor în 1946) până la tratamentul chirurgical radical, cele mai
multe cazuri fiind cele rezolvate prin simpla sutura a peretelui intestinal perforat. Cel mai bun
tratament constă în închiderea suturii chirurgicale sau laparoscopic a ulcerului perforat.
Eradicarea infecției cu Helicobacter pylori este esențială, indiferent de intervenția realizată.

II.5 PREGĂTIREA PREOPERATORIE


Lavajul peritoneal se efectuează în mod obișnuit în toate cazurile, fără a se ține seama de tipul
de intervenție chirurgicală. Aceasta se efectuează de obicei cu soluție salină normală, menită să
diminueze contaminarea peritoneală prin diluare. Plasarea unui tub de dren este o metodă
practicată în prezent de majoritatea chirurgilor. Se adminstrează și o dublă terapie cu
antibiotice destinată pentru familia enterobacteriaceae în special E.coli și pentru bacteriile
anaerobe (bacteroides fragilis), odată ce diagnosticul a fost stabilit. Terapia cu antibiotic este
continuată timp de 48 de ore dacă pacientul se simte bine. Aceasta terapie este urmată de
eradicarea H.pylori. Utilizarea medicamentelor antifungice nu este de rutină ci depinde de
constatările culturilor operative.

II.6 TEHNICA OPERATORIE ABORDATĂ LAPAROSCOPIC


Figura 3 Aspect laparoscopic al unei peroraţii cu localizare duodenală

În prezent, managmentul ulcerului duodenal perforat se face cel mai frecvent cu abord
laparoscopic. Acest lucru nu a fost asociat cu o creștere a complicațiilor postoperative (intra-
abdominale sau pulmonare), și a sesizat reducerea durerilor postoperative și nevoia de
medicație analgezică.
Pacientul este poziționat cu brațele în supinație și picioarele în abducție, iar masa este înclinată
la 30 de grade în poziția Trendelenburg invers. Chirurgul se află între picioarele pacientului cu
primul asistent la dreapta iar monitorul este poziționat deasupra umărului drept al pacientului.
Pasul inițial este inserarea unui trocar de 10 mm chiar deasupra ombilicului prin tehnica
deschisă Hassan. Apoi, un trocar de 5 mm este introdus prin mușchiul drept și un trocar de 10
mm prin mușchiul rectus stâng sub viziune laparoscopică directă. Un trocar suplimentar de 5
mm poate fi plasat în regiunea subcostală stângă.
Dacă explorarea inițială relevă peritonita, se iau culturi bacteriologice și fungice. Cavitatea
peritoneală este apoi spălată, având grijă să îndepărteze orice membrană falsă, în special de pe
suprafața anterioară a duodenului, pentru a vizualiza perforația.
Perforarea este localizată în mod obișnuit pe suprafața anterioară a duodenului. Dacă locul
perforării nu este imediat evident, chirurgul trebuie să închidă a doua porțiune a duodenului cu
o clemă intestinală laparoscopică atraumatică, în timp ce anestezistului i se cere să introducă un
tub nazo-gastric și să insufle albastru de metilen. Dacă instilarea colorației albastre nu reușește
să identifice locul perforării, instilarea aerului intragastric poate identifica perforarea.
După identificarea perforației duodenale, se introduce un suport laparoscopic de ac prin
intermediul trocarului transrectal din stânga de 10 mm și o pensetă de prindere prin trocarul
transrectal de 5 mm din dreapta, permițând plasarea a una până la trei suturi utilizând suturi
absorbante sintetice, în funcție de mărimea orificiului care trebuie închis. Nu există indicii
privind biopsia marginilor perforației, deoarece incidența malignității duodenale este, în esență,
zero la pacienții cu ulcer duodenal perforat. Capetele suturii sunt lăsate lung în interiorul
cavității abdominale cu acele poziționate cu atenție pe omentum mai mare pentru a evita
lezarea organelor abdominale din apropiere, cum ar fi duodenul sau ductul biliar. Un test de
albastru de metilen este încă o dată efectuat pentru a confirma faptul că închiderea duodenală
este etanșă la apă.
Se caută și se mobilizează o porțiune mobilă a omentului mai mare, având grijă să se evite
tensionarea, deoarece este suturat în jos pentru a întări linia suturii duodenale. Plasarea unui
plasture omental scade riscul de fistulă duodenală din închiderea duodenală.
Cavitatea abdominală este din nou spălată și apoi este introdus un dren de aspirație prin
intermediul trocarului din dreapta transrectal pentru a permite atât aspirația cât și spălarea
continuă. Vârful scurgerii este plasat adiacent la plasturele omental.
Beneficiile laparoscopiei sunt datorate inciziei mai mici, lipsa unui prejudiciu mare al
țesuturilor, acest lucru ducând la reducerea răspunsurilor inflamatorii și imune.

II.7 ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


Nu există recomandări specifice privind administrarea postoperatorie a pacienților cu ulcer
gastro-duodenal perforat. Un articol recent a sugerat o abordare rapidă de management
postoperator, aceste lucruri incluzând:
• Îndepărtarea tubului nazo-gastric în ziua următoare intervenției chirurgicale
• A nu se consuma per os fluide cât și alimente pentru primele 48 de ore de după operație
• Tratament cu inhibitori ai pompei de protoni (40 mg/zi pe cale intravenoasă) timp de 48
de ore
• Tratament cu antibiotic timp de 48 de ore, în așteptarea rezultatelor culturilor intra-
operative
• Aspirația de scurgere abdominală
• Dacă nu există semne de fistulă duodenală, pacientul este lăsat apoi să reia alimentatia
orală
• Scanarea CT este rezervată pacienților cu semne clinice ce sugerează o fistulă
postoperatorie duodenală
• Terapia cu inhibitori de pompă de protoni este continuată pe cale orală timp de o lună și
antibioticele pentru eradicarea H. pylori se administrează de la momentul externării
• Pacienții sunt consultați după o lună de la efectuarea operației, printr-o endoscopie
superioară, pentru a confirma o vindecare bună a ulcerului duodenal, pentru a verifica
absența altor leziuni asociate și prezența H. pylori.

II.8 COMPLICAȚII POSTOPERATORII ȘI MORTALITATEA POSTOPERATORIE

Principalele complicații legate de tratamentul laparoscopic sunt reprezentate de:


 Abcesele intraperitoneale
 Insuficiență multiplă de organ
 Sepsis
 Reintervenție
 Supurația plăgii
 Pneumonie
 Fistulă
 Dehiscența plăgii

Mortalitatea la persoanele vârstnice cu ulcer perforat, chiar și în tările dezvoltate este foarte
mare. Principala cauză de deces fiind, evoluţia peritonitei. În primele 12 ore de la debut
peritonita este chimică, ulterior se suprainfectează.

Cele mai importante riscuri ale abordului laparoscopic al peritonitelor sunt reprezentate
de bacteriemie, hipercapnee şi abcesele reziduale. Dacă pacientul e stabil hemodinamic,
hipercapneea nu constituie un risc, iar în cazul abceselor reziduale, echipele cu experienţă
laparoscopică reduc expunerea la pericol, major.
În cazul morbiditaţii și a mortalitaţii, un rol important este reprezentat de experienţa echipei
operatorii şi de dotarea tehnică a sălilor de operaţie şi a secţiei de terapie intensivă. Indicațiile
pentru selecția pacienţilor cu ulcer duodenal perforat, abordaţi laparoscopic au fost: pacienţi
tineri (vârsta ≤50 de ani), operaţi în primele 12 ore de la debut, fără antecedente chirurgicale
abdominale, fără comorbiditaţi majore. Se consideră că pacienţii care nu prezintă factori majori
de risc sunt cei mai recomandaţi a fi abordaţi laparoscopic.
PARTEA PERSONALĂ

I. OBIECTIVE SPECIFICE

Prin această lucrare de licență doresc să identific următoarele aspecte:


 Descrierea caracteristicilor actuale ale patologiei ulcerului perforat
 Studiul simptomatologiei
 Evaluarea celei mai eficiente opțiuni de tratament: clasic sau laparoscopic
 Evaluarea rezecției chirurgicale în funcție de tipul de patologie
 Evaluarea prognosticului după intervenție

II. MATERIAL ȘI METODĂ

Partea personală reprezintă un studiu retrospectiv realizat pe un lot de 62 de pacienți


internați în Clinica de Chirurgie Generală I a spitalului ,,Sfântul Spiridon’’ din Iași, în
perioada 2015-2019.
Metoda de analiză statistică s-a bazat pe un program specific numit Microsoft Excel
2016, informațiile fiind reprezentate sub formă de tabele sau grafice, pentru o bună
evidențiere a datelor cantitative și calitative, de asemenea au fost utilizate și foi de
observație.

Au fost reprezentați și alti itemi precum:

 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă


 Incidența în funcție de mediul de proveniență
 Repartiția anuală a intervențiilor chirurgicale
 Tipul de tratament chirurgical
 Alte boli asociate
 Altele
I. CRITERII DE INCLUDERE

Pacienții incluși în acest studiu au fost internați în urgență sau electiv în serviciul
chirurgical pentru epistralgii, dureri abdominale difuze, tulburări dispeptice, la care
s-a stabilit diagnosticul de ulcer perforat în cursul internării și în urma investigațiilor
paraclinice efectuate.

S-a efectuat ecografia în toate cazurile la solicitarea chirurgului pentru diagnostic și


confirmare.

II. CRITERII DE EXCLUDERE

Au fost excluși pacienții care aveau simptomatologia unui ulcer gastro-duodenal


perforat, la care prin investigații clinico-biologice certe, a rezultat alt diagnostic.

III. ASPECTE ETICE

Datele pacienților au fost utilizate după informarea și acordul acestora, într-un regim
confidential. Pacienților li s-a cerut consmțământul informat pentru efectuarea
intervențiilor chirurgicale, procedura, complicațiile, riscul și efectele posibile asupra
calității vieții fiind explicate în detaliu.

IV. REZULTATE

Studiul a cuprins 62 de pacienți, cu vârste cuprinde între 21-68 de ani la care s-a
intervenit chirurgical pentru perforația ulcerului gastro-duodenal.
ROLUL ASISTENȚILOR MEDICALI ÎN PATOLOGIA ULCERULUI PERFORAT

Asistentul medical îndeplinește un rol important pentru pacienții suferinzi de această


complicație, întrucât asistentul medical este acela care comunică cu pacientul un timp mai
îndelungat, față de medicul curant.

Atribuțiile trebuie foarte bine cunoscute, iar încrederea, înțelegerea pacientului, conferă un
rezultat mai bun din punct de vedere al actului medical.

Îngrijirea pacienților face referință la o pregătire psihologică adecvată, suprimarea anxietății


pacientului față de atitudinea terapeutică, educația postoperatorie, acestea generând succesul
dorit în intervenția chirurgicală.

Intervenția chirurgicală a ulcerului perforat, reprezintă o urgență, așadar, asistentul medical are
obligația de a participa activ la gestionarea cazului în serviciul operator, cât și monitorizarea
pacientului după efectuarea intervenției salvatoare.

1. INTERVENȚII DE NURSING PREOPERATOR

 Unul din principalele roluri pe care asistentul medical trebuie să îl manifeste se referă la
gestionarea rapidă și adecvată a situației, întrucât pacientul poate veni într-o stare
puternic influențătă de simptomatologia afecțiunii, iar asistentul trebuie să informeze
pacientul promt și conform situației în care se află.
 Asistentul medical trebuie să fie bine informat cu privire la actul chirurgical pentru a
ajuta pacientul să înțeleagă necesitatea intervenției chirurgicale și pentru ca acesta să
deprindă încredere în echipa de îngrijire.
 Simptomele pe care pacientul le acuză alături de semne, trebuie să constituie o importanță
majoră pentru excluderea diagnosticelor diferențiale, așadar asistentul medical trebuie să
acorde atenție absolută cazului.
 Pacientul trebuie informat în vederea suprimării alimentației pe cale naturală, necesitatea
participării la examenul clinic.
 Recoltarea sângelui pentru analize, pregătirea pacientului pentru departamentul de
radiologie și însoțirea lui, intră tot în atribuțiile asistentului medical.
 Obținerea consimțământului pacientului.
 De asemenea, asistentul medical observă pacientul, notează parametrii vitali (tensiunea
arterială, pulsul, respirația, temperatura, diureza).
 Administarea medicației necesare prescrise de medic, cu excluderea posibilității
existenței a anumitor alergii la medicamente, acest lucru bazandu-se pe istoricul
pacientului și testarea în prealabil.
 Montarea unei sonde urinare necesară intervenției chirurgicale.

2. INTERVENȚII DE NURSING POSTOPERATORII

După intervenția chirurgicală, îngrijirea pacientului este îndreptată către menținerea stabilității
fiziologice adecvate și asigurarea nevoilor pacientului.

Rolul asistentului medical în nursingul postoperator, se efectuează prin monitorizarea atentă a unor
date precum:

 Faciesul pacientului: acesta trebuie urmărit cu precizie, întrucât modificarea poate să


sugereze posibile complicații, precum: paloarea excesivă-hemoragie internă, buze uscate-
deshidratare,
 Temperatura: postoperator poate fi ușor modificată, însă menținerea temperaturii peste 37
de grade sau apariția febrei în următoarele zile reprezintă semn de infecție
 Respirația: ușor accelerată în urma anesteziei, revine la normal la interval de 24-36 de
ore, prelungirea perioadei însemnând o complicație pulmonară
 Pulsul: creșterea frecvenței și scăderea volumului reprezintă semnele circulației sangvine
și a unei posibile hemoragii apărute în primele ore după intervenție
 Tensiunea arterială: este în corelație cu pulsul
 Diureza: prima micțiune apare la 6 ore de la intervenție, infecția urinară ca și complicație
poate să apară prin neresepctarea regulilor de asepsie în manipularea sondei urinare și a
tehnicii defectuoase a sondajului vesical
 Starea generală: ușor influențată
 Tranzitul intestinal: după perioada de pareza intestinală cauzată de intervenția
chirurgicală, pacientul începe să prezinte flatulență, semn că s-a restabilit peristaltismul,
în mod normal apare după 48-72 de ore
 Reluarea alimentației: se va restabili cu atenție prin respectarea programului stabilit de
mese si alimente premise
 Mobilizarea: se încurajează pacientul pentru a evita apariția complicațiilor venoase,
escarelor de decubit
 Externarea se va face după informarea pacienților cu privire la îngrijirea plăgii, să
menționeze dacă apar modificări precum: prezența durerii, greață, vărsături, diaree,
constipație, febră sau frisoane

CONCLUZII
Structura lotului

Dintre cei 62 de pacienți incluși în studiu 40 (64,5%) sunt bărbați și 22 (35,5%) sunt
femei.

Tabelul 1.1 Distribuția pe sexe

Frecvența Procent Procent valid Procent cumulat

Masculin 40 64.5 64.5 64.5


Feminin 22 35.5 35.5 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 1. Reprezentarea garfică a pacienților pe sexe


Mediul de proveniență

În urma analizei statistice în funcție de mediul de proveniență, am aflat că 36 (58,1%) de


pacienți sunt din mediul rural și 26 (41,9%) sunt din mediul urban.

Tabel 1.2 Distribuția pacienților pe medii

Frecvența Procent Procent valid Procent cumulat

Rural 36 58.1 58.1 58.1


Urban 26 41.9 41.9 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 2. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de proveniență


Vârsta pacienților aflați în lotul de studiu

Media de vârstă la care se întâlnește ulcerul gastro-duodenal perforat este de 42,19 ani, cu
o deviație standard de 12,677 ani.

Tabel 1.3 Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Număr de 62

cazuri

Media 42.19
Deviația standard 12.677

Figura 3. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de vârstă


Media de vârstă a pacienților în funcție de mediul de proveniență

În ceea ce privește mediul de provenineță, s-a constat că mediul urban depășește mediul
rural, însă fără o valoare semnificativă cu o deviație standard de 14,1.

Tabel 1.4 Distribuția pacienților în funție de vârstă pe mediul de proveniență.

Mediu Media Număr de Deviația


cazuri standard

Rural 41.89 36 14.160


Urban 42.62 26 10.542
Total 42.19 62 12.677

Figura 4. Reprezentarea grafică a pacienților în funție de vârstă pe mediul de proveniență.


Media de vârstă în funcție de sex

Media de vârstă între pacienții de sex masculin este de 41,97 ani, cu o deviație standard
de 12,656 ani, în timp de media de vârsta a celor de sex feminin este de 42,59 ani cu o deviație
standard de 13,004 ani. Mediile de vârstă în funcție de sex pot observa în tabelul și figura de mai
jos.

Tabel 1.5 Distribuția pacienților pe media de vârstă în funție de sex

Sex Media Număr Derivația


cazuri standardă

Masculin 41.97 40 12.656


Feminin 42.59 22 13.004
Total 42.19 62 12.677

Figura 5. Reprezentarea grafică a pacienților pe media de vârstă în funție de sex


Debutul simptomatologiei(ore)

În urma unei analize amănunțite, s-a constat că media de la debutul simptomatologiei este
de 12,44 ore, cu o deviație medie de 10,258 ore.

Tabel 1.6 Media orelor de la prezentarea pacienților simptomatici

Număr de Media Deviația


cazuri standardă
Debutul
62 12.44 10.258
simptomatologiei(ore)

Figura 6. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de orele de la debutul simptomelor


Debutul simptomatologiei în funție de sex

Adresabilitatea sexului masculin de la debutul simptomatic este de 12,82 cu o deviație


standard de 12,335 față de sexul feminin, cu o medie de 11,73 și o deviație standard de 4,723.

Tabel 1.7. Corelația dintre sex și media de la deubutul simptomatologiei

Sex Media Număr de Deviația


cazuri standard

Masculin 12.82 40 12.335


Feminin 11.73 22 4.723
Total 12.44 62 10.258

Figura 7. Reprezentarea grafică sexului masculin și feminine în funcție de debut(ore)


Localizarea perforației

În lotul studiat 22 (35,5%) perforații au avut localizare gastrică, în timp ce 40 (64,5%) din
totalul perforațiilor au survenit pe ulcere localizate duodenal. Repartiția perforațiilor în
funcție de localizare se poate observa în tabelul de mai jos.

Tabel 1.8 Distribuția pacienților în funcție de localizarea ulcerului

Tipul localizării Frecvența Procente Procentul valid Procentul


cumulat

Ulcer
22 35.5 35.5 35.5
gastric
Ulcer
duodenal 40 64.5 64.5 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 8. Reprezentarea grafică a localizării ulcerului


Localizarea ulcerului în funcție de vârsta pacientului

Pacienții a căror perforație a avut localizare gastrică au o medie de vârstă de 46,00 ani, cu
o deviație standard de 16,236 ani, vârsta minimă fiind de 21 ani, iar vârsta maximă de 74 de ani.
Pacienții cu perforația localizată la nivel duodenal au avut o medie de vârstă de 40,10 ani,
deviația standard fiind de 9,837 ani, vârstele fiind cuprinse între 24 și 63 ani. Corelația dintre
vârsta pacienților și localizarea perforației nu este semnificativă statistic (p=0,079).

Tabel 1.9 Distribuția pacienților în funcție de localizarea tipului de ulcer în funcție de


vârstă

Tipul de ulcer Media Număr Deviația Vârsta minimă Vârsta maximă


cazuri standard

Ulcer gastric 46.00 22 16.236 21 74


Ulcerul duodenal 40.10 40 9.837 24 63
Total 42.19 62 12.677 21 74

Figura 9. Reprezentarea grafică a localizării ulcerului în funcție de media de vârstă


Localizarea ulcerului în funcție de sexul pacientului
Din cei 22 pacienți care au avut perforații localizate la nivel gastric, 15 sunt de sex
masculin, iar 7 sunt de sex feminin. Iar din 40 de pacienți cu localizare duodenală, 25 sunt de sex
masculin iar 15 sunt de sex feminin.

Tabel 1.10 Distribuția pacienților în funcție de localizarea ulcerului în funcție de sex

TIpul de ulcer Total

Ulcer Ulcer
gastric duodenal

Masculin 15 25 40
Feminin 7 15 22
Total 22 40 62

Ulcer gastric Ulcer duodenal

Masculin Masculin
Feminin Feminin

Figura 10. Reprezentarea grafică a distribuției localizării ulcerului în funcție de sex


Simptomatologie

Debutul acut al simptomatologiei s-a produs prin dureri localizate în epigastru la 41 de pacienți
(66,1%), iar la ceilalți 27 de pacienți (44,3%) durerile abdominale, de la debut, au fost difuze.

Tabel 1.11 Distribuția pacienților cu dureri localizate în epigastru sau dureri abdominale difuze

Frecvența Procente Procent valid

Epistralgii 41 66.1 66.1


Dureri abdomninale
21 33.9 33.9
Difuze
Total 62 100.0 100.0

Figura 11. Reprezentarea grafică a pacienților cu epistralgii și dureri abdominale difuze


Tulburările dispeptice asociate simptomatlogiei de debut, au fost prezente în 34 de cazuri
(54,8%), în celelalte 28 de cazuri (45,2%) ele fiind absente.

Tabel 1.12 Distribuția pacienților în funcție de prezența tulburărilor dispeptice

Frecvența Procent Procent valid

Prezent 34 54.8 54.8


Absent 28 45.2 45.2
Total 62 100.0 100.0

Figura 12. Reprezentarea grafică a pacienților care prezină tulburări dispeptice


Antecedente personale patologice

Dintre pacienții internați, 35 (56,5%) aveau în cunoștintă de cauză antecedente personale


de ulcer, iar 27 (43,5) pacienți, nu aveau în vedere existența acestei patologii.

Tabel 1.13 Distribuția pacienților cu antecedente personale patologice de ulcer

Frecvență Procent Procent valid Procent cumulat

Prezent 35 56.5 56.5 56.5


Absent 27 43.5 43.5 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 13. Reprezentarea grafică a pacienților cu antecedente personale patologice de ulcer


Dintre pacienții prezenți în acest lot, 43 (69,4%) dintre aceștia în urma analizelor
biochimice efectuate, au fost identificați pozitiv cu Helicobacter pylori, iar 19 (30,6%) au fost
identificați negativ. Astfel, se constată că Helicobacter pylori este un agent de mare importanță al
bolii ulceroase.

Tabel 1.14 Distribuția pacienților în funcție de prezența Helicobacter pylori

Frecvență Procent Procent valid Procent


cumulate

Prezent 47 75,8 75,8 75,8


Absent 15 24,2 24,2 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 14. Reprezentarea grafică a pacienților cu Helicobacter pylori

Corelația dintre antecedentele personale de boală ulceroasă și istoricul pozitiv de infecție


cu Helicobacter pylori, este semnificativă statistic (p=0,014).
Consum de tutun

Dintre pacienții incluși în studiu 33 (53,2%) au declarat ca sunt fumători cronici și 29 (46,8%) au
negat consumul de tutun.

Tabel 1.15 Distribuția pacienților în funcție de consumul de tutun

Frecvența Procent Procent valid Procent cumulat

Consumator 33 53.2 53.2 53.2


Neagă 29 46.8 46.8 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 15. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de consumul de tutun


Consum de etanol

Consumul cronic de etanol, alt factor de risc major identificat în lotul studiat, a fost declarat
de 34 de pacienți (54,8%), ceilalți 28 de pacienți (45,2%) negându-l. Media de vârstă a
pacienților care au declarat consumul cronic de etanol a fost de 44,82 ani, cu o deviație
standard de 13,028 ani. ( Tabel 1.17)

Tabel 1.16 Distribuția pacienților în funcție de consumul de etanol

Frecvență Procent Procent valid Procent


cumulate

Consumator 34 54.8 54.8 54.8


Neagă 28 45.2 45.2 100.0
Total 62 100.0 100.0

Tabel 1.17 Distribuția pacienților în funcție de media de vârstă a consumului de etanol

Consum de etanol Medie Număr de Deviația


cazuri standard

Consumator 44.82 34 13.028


Neagă 39.00 28 11.678
Total 42.19 62 12.677

Figura 16. Reprezentarea grafică în funcție de consumul de etanol


Figura 17. Reprezentarea grafică a mediei de vârstă a consumatorilor de etanol

Corelația dintre cei doi factori de risc, consumul cronic de etanol și fumat este
semnificativă statistic (p=0,338), ceea ce înseamnă ca în majoritatea cazurilor pacienții prezintă
mai mult de un factor de risc.
Prezența pneumoperitoneului

Toți pacienții au fost explorați imagistic prin radiografie abdominală simplă. Pneumoperitoneul a
fost decelat la 53 (85,5%) dintre aceștia, la ceilalți 9 (14,5%) fiind absent.

Tabel 1.18 Distribuția pacienților în funcție de prezența pneumoperitoneului

Frecvența Procent Procent vaid Procent


cumulate

Prezent 53 85.5 85.5 85.5


Absent 9 14.5 14.5 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 18. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de prezența pneumoperitoneului


Din cei 53 de pacienți, la care s-a decelat pneumoperitoneul la radiografia abdominală simplă,
33 (53,23%) au fost bărbați și 20 (32,26%) au fost femei.

Tabel 1.18 Distribuția pacienților cu pneumoperitoneu în funcție de sex

Pneumoperitoneu Total

Prezent Absent

Masculin 33 7 40
Feminin 20 2 22
Total 53 9 62

Figura 19. Reprezentarea grafică a paciențior cu pneumoperitoneu în funcție de sex


Dintre pacienții cu pneumoperitoneu decelat radiologic 35 (56,45%) au avut perforația
localizată la nivelul duodenului iar 18 (29,03%) au avut-o localizată la nivel gastric.

Tabel 1.20 Distribuția pacienților în funcție de localizarea


pneumoperitoneului

Pneumoperitoneu Total

Prezent Absent

Ulcer duodenal 35 5 40
Ulcer gastric 18 4 22
Total 53 9 62

Figura 20. Reprezentarea grafică a pacienților cu pneumoperitoneu în funcție de localizarea perforației


Valorile leucocitelor decelate la internare

În momentul prezentării la spital, 49 (64,52%) dintre pacienți au avut leucocitele


crescute, 5 (16,13%) au avut leucocitele scăzute și 8 (19,35%) au avut leucocitele în limite
normale.

Figura 21. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de valorile leucocitelor decelate la


internare

Corelația dintre intervalul orar de la debutul simptomatologiei până la prezentarea la


spital și valoarea leucogramei nu este semnificativă statistic (p=0,371).
Valorile proteinelor

La momentul internării 7 (11,3%) dintre pacienți au fost diagnosticați cu hipoproteinemie, iar ceilalți
55 (88,7%) au avut proteinele în limite normale

Tabel 1.21 Distribuția pacienților în funcție de valoarea scăzută a proteinelor

Frecvență Procent Procent valid Procent cumulat

Proteine
7 11.3 11.3 11.3
scăzute
Proteine
valoare 55 88.7 88.7 100.0
normală
Total 62 100.0 100.0

Figura 22. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de valoarea proteinelor


Pacienții ce au fost decelați hipoproteinemie s-au prezentat la spital, într-un interval mediu
de 13,14 ore, de la debutul simptomatologiei, în timp ce pacienții care au avut valori normale ale
proteinelor serice, s-au prezentat într-un interval mediu de 12,35 ore. Relația dintre intervalul
orar de la debutul simptomelor și valorarea proteinelor serice nu este semnificativă statistic
(p=0,848).

Valorile amilazei

Dintre pacienții incluși în studiu, 5 dintre cei internați au prezentat creșterea amilazei,
reprezentând 8,06 %, iar 57 (91,94) dintre pacienți au prezentat valori normale .

Tabel 1.22. Distribuția pacienților în funcție de valorile amilazei la internare

Amilază Frecvență Procent Procent valid Procent


cumulat

Valori
5 8.06 8.06 8.06
crescute
Valori
normale 57 91.94 91.94 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 23. Reprezentarea grafică a distribuției pacienților în funcție de valorile amilazei


Intervalul orar mediu de prezentare la spital, de la debutul simptomatologiei, al
pacienților cu valori crescute ale amilazelor serice a fost de 15 ore, iar al pacienților cu valori
normale ale amilazelor a fost de 12,14 ore. Corelația dintre intervalul orar de la debutul
simptomelor până la prezentarea la spital, și valoarea amilazelor serice nu este semnificativă
statistic (p=0,449).

Tipul de intervenție

Pacienții care au luat parte la acest studiu au fost operați atât clasic cât și laparoscopic.
Abordul laparoscopic a fost folosit în 33 (53,2%) dintre cazuri, iar cel clasic în 29 (46,77%) din
cazuri. S-a constat că abordul laparoscopic a fost abordat mai des, iar numărul intervențiilor
abordate la acest nivel este în creștere.

Tabel 1.23 Distribuția pacienților în funcție de tipul de intervenție

Frecvență Procent Procent valid Procent cumulat

Laparoscopic 33 53.2 53.2 53.2


Clasic 29 46.77 46.77 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 24. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul intervenției


Dintre pacienții care au beneficiat de intervenție laparoscopică, 8 au necesitat
epiplonoplastie, 2 pacienți au avut perforația acoperită cu ligament falciform, iar restul de 23
pacienți au fost tratați prin simpla sutură a perforației.

Sutură simplă

Ligament falciform

Epiplonoplastie

0 5 10 15 20 25

Figura 25. Reprezentarea grafică a tipurilor de tehnici utilizate în cazul pacienților operați
laparoscopic
Excizia ulcerului

La pacienții care s-a efectuat intervenția clasică, 9 (21,95%)dintre aceștia au necesitat excizia
ulcerului.

Figura 26. Reprezentarea grafică a pacienților la care s-au efectuat excizii

Perforația s-a localizat la nivelul stomacului la 2 (22,22%) dintre cei 9 pacienți care au
avut ulcerul excizat, restul numărului de 7 (77,78%) perforații s-au localizat la nivelul
duodenului. Nu s-a înregistrat o corelație care să fie semnificativă statistic (p=0,861) între
localizarea perforației și necesitatea exciziei.
Alte intervenții

Unul (2,44%) dintre pacienții la care s-a efectuat intervenția de tip clasic a necesitat
rezecție gastrică, urmată de anastomoză gastrojejunală de tip Hoffmelster Finsterer.

Figura 27. Reprezentarea grafică a pacienților care au necesitat rezecție gastrică

În 4 (9,76%) dintre cazurile studiate, în care pacienții au fost operați clasic, a fost
necesară efectuarea piloroplastiei.

Figura 28. Reprezentarea grafică a pacienților care au efectuat piloroplastia


Numărul zilelor de spitalizare

În urma lotului studiat, s-a constatat următoarele: numărul minim de zile de spitalizare a fost 5,
numărul maxim de zile de spitalizare a fost 16, iar numărul mediu de zile de spitalizare a fost de 9,19 cu
o deviație standard de 3,187 zile.

Tabel 1.24 Distribuția numărul zilelor de spitalizare

Număr Mininim Maxim Media Deviația


standard

Număr zile spitalizare 62 5 16 9.19 3.187

Media numărului de zile de spitalizare al bărbaților incluși în studiu a fost de 9,07 zile, iar al
femeilor a fost de 9,41 de zile

Tabel .1.25 Distribuția numărului mediu de zile de spitalizare în funcție de sex

Sex Media Număr Deviația Eroarea


standard deviației mediei
standard

Masculin 9.07 40 3.116 .493


Feminin 9.41 22 3.376 .720
Total 9.19 62 3.187 .405

Între sexul pacienților și numărul mediu de zile de spitalizare nu există o corelație semnificativă
statistic (p=0,696).
Numărul mediu de zile de spitalizare al pacienților care s-au prezentat cu ulcer gastric
perforat a fost de 10,09 zile, cu o deviație standard de 3,778 zile, iar cu ulcer duodenal perforat a
fost de 8,70 zile cu o deviație standard de 2,738 zile.

Tabel 1.26 Distribuția numărului mediu de zile de spitalizare în funcție de localizarea ulcerului

Media Număr Deviația Eroarea


standard deviației medie
standard

Ulcer gastric 10.09 22 3.778 .806


Ulcer duodenal 8.70 40 2.738 .433
Total 9.19 62 3.187 .405

Corelația dintre numărul mediu de zile de spitalizare și localizarea perforației, nu este


semnificativă statistic (p=0,101).

Figura 29. Reprezentarea grafică a numărului mediu de zile de spitalizare în funcție de


localizarea ulcerului
Media de spitalizare în funcție de tipul intervenției

În cazul intervenției laparoscopice, numărul mediu de zile de spitalizare a fost de 6,82,


numărul minim fiind de 5 zile, iar numărul maxim de 14 zile. Pacienții în cadrul operației clasice
au avut un interval mediu de spitalizare de 11,90 zile, cu un număr minim de zile de spitalizare
de 9 și un număr maxim de 16.

Tabel 1.27 Distribuția numărului mediu a zilelor de spitalizare în funcție de tipul intervenției

Sutura Media Minim Maxim

Laparoscopică 6.82 5 14
Clasică 11.90 9 16

18

16

14

12

10
Minim
8
Maxim
6

0
Laparoscopic Clasic

Figura 30. Distribuția grafică a mediei numărului zilelor de spitalizare în funcție de tipul intervenției
Complicațiile postoperatorii

Complicațiile existente post operatorii au fost prezente la 15 (24,2%) dintre pacienții ce


au fost incluși în studiu, și au fost absente la 47 (75,8%) dintre aceștia.

Tabel 28. Distribuția complicațiilor postoperatorii

Morbiditate
Frecvență Procent Procent valid Procent
cumulate

Prezentă 15 24.2 24.2 24.02


Absentă 47 75.8 75.8 100.0
Total 62 100.0 100.0

Figura 31. Reprezentarea grafică a prezenței complicațiilor postoperatorii


Complicații postoperatorii în funcție de tipul intervenției

Dintre pacienții ce au fost operați laparoscopic, 3 dintre aceștia au dezvoltat complicații post
operatorii, iar dintre pacienții care au fost operați clasic, 12 au dezvoltat complicații post operatorii.

Tabel 1.28 Distribuția complicațiilor postoperatorii în funcție de tipul intevenției

Morbiditate Total

Prezentă Absentă

Sutura laparoscopică 3 30 33
Sutură clasică 12 17 29
Total 15 47 62

Figura 32. Reprezentarea grafică a complicațiilor postoperatorii în funcție de tipul intevenției


Tipul de peritonită decelat în lotul de studiat

Toți pacienții care au fost incluși în studiu au prezentat peritonită generalizată. Dintre aceștia 53
(85,5%) au avut peritonită chimică, 6 (9,7%) au avut peritonită bacteriană și 3 (4,8%) au avut peritonită
fungică.

Tabel 1.29 Distribuția pacienților în funcție de tipul de peritonită

Frequency Percent Valid Percent Cumulative


Percent

Chimică 53 85.5 85.5 85.5


Bacteriană 6 9.7 9.7 100.0
Fungică 3 4.8 4.8
Total 62 100.0 100.0

60

50

40

30
Tipul de peritonită

20

10

0
Chimică Bacteriană Fungică

Figura 33. Reprezentarea grafică a pacienților în funcție de tipul de peritonită decelat


1. Papilan V. Anatomia omului, Vol. II-Splanhnologia, ediția a X-a, București, Ed. Bic All,
2001
2. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, Vol. II, Editura Medicală București,
2003
3. Goldberg, Eric, and Jean‐Pierre Raufman. "Stomach and duodenum: anatomy and
structural anomalies." Yamada's Textbook of Gastroenterology (2015): 60-72.
4. Mircea Chiriac, Mircea Zamfir, Dan Antohe, Anatomia trunchiului, Vol. II, Anatomia
Trunchiului, Vol. II. UMF Iași, 1995
5. Eugen Târcoveanu, Patologia Chirurgicală Esofag, Stomac, Duoden, Editura ,,Dosoftei”
Iași, 1995
6. Mouly, C., et al. "Therapeutic management of perforated gastro-duodenal ulcer: literature
review." Journal of visceral surgery 150.5 (2013): 333-340.
7. Noola, Girish S., and C. R. Shivakumar. "A clinical study of duodenal ulcer
perforation." International Surgery Journal 3.2 (2016): 711-713.
8. Chaudhari Priyanka, R., et al. "PEPTIC ULCER: A REVIEW ON EPIDEMIOLOGY,
ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND MANAGEMENT STRATEGIES." Pharma
Science Monitor 7.2 (2016).
9. Hu, Zhan-Hong, et al. "Efficacy of proton pump inhibitors for patients with duodenal
ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized controlled trials." Saudi
journal of gastroenterology: official journal of the Saudi Gastroenterology
Association 23.1 (2017): 11.
10. Milosavljevic, Tomica, et al. "Complications of peptic ulcer disease." Digestive
diseases 29.5 (2011): 491-493.
11. Kirsch, Jordan M., and Christie Hirsch-Reilly. "Peptic Ulcer Disease." Acute Care
General Surgery. Springer, Cham, 2017. 159-164.
12. Chan, Francis KL, and J. Y. W. Lau. "Peptic ulcer disease." Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders (2016).
13. Rebibo, L., I. Darmon, and J. M. Regimbeau. "Laparoscopic surgical technique for
perforated duodenal ulcer." Journal of visceral surgery 153.2 (2016): 127-133.
14. Nicolau, A. E. "SUTURA LAPAROSCOPICA A ULCERULUI PERFORAT:
BENEFICII ŞI LIMITE." Jurnalul de Chirurgie 6.4 (2010).
15. Gonenc M, Dural AC, Celik F, et al. Enhanced post-operative recovery pathways in
emergency surgery: a randomised con-trolled clinical trial. Am J Surg 2014; 207:807—
14.
16. Bertleff, Mariëtta JOE, and Johan F. Lange. "Perforated peptic ulcer disease: a review of
history and treatment." Digestive surgery 27.3 (2010): 161-169.
17. Gurusamy, Kurinchi Selvan, and Elena Pallari. "Medical versus surgical treatment for
refractory or recurrent peptic ulcer." Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2016).
18. Nicolau AE, Merlan V, Veste V, Micu B, Beuran M. Laparoscopic suture repair of
perforated duodenal peptic ulcer for patients without risk factors. Chirurgia 2008; 103:
629-633.
19. Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A
review of literature. Surg Endosc 2010; 24:1231—9.
20. Siow, S. L., Mahendran, H. A., Wong, C. M., Hardin, M., & Luk, T. L. (2016).
Laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer: Improving outcomes utilizing
a standardized technique. Asian journal of surgery.
21. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis. Surg Endosc.
2004; 18:1013-1021.
22. Ates M, Coban S, Sevil S, Terzi A. The efficacy of laparoscopic surgery in patients with
peritonitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008; 18:453-456.
23. Irene, Mutua, et al. "Intra-abdominal sepsis from a perforated duodenal ulcer-
Management of a difficult surgical abdomen." International Journal of Surgery Case
Reports (2019).
24. Kavitt, Robert T., et al. "Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease." The
American journal of medicine (2019).
25. Mouret, P., et al. "Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer." British Journal of
Surgery 77.9 (1990): 1006-1006.
26. Sanabria, Alvaro, Maria Isabel Villegas, and Carlos Hernando Morales Uribe.
"Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease." Cochrane Database of
Systematic Reviews 2 (2013).
27. Naqib, Dahlia, et al. "Quality Improvement Initiative to Improve Postoperative Pain with
a Clinical Pathway and Nursing Education Program." Pain Management Nursing 19.5
(2018): 447-455.
28. Wilhelmsen, M., M. H. Møller, and S. Rosenstock. "Surgical complications after open
and laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer in a nationwide cohort." British
Journal of Surgery102.4 (2015): 382-387.
29. Søreide, Kjetil, et al. "Perforated peptic ulcer." The Lancet 386.10000 (2015): 1288-1298.
30. Thorsen, Kenneth, et al. "Trends in diagnosis and surgical management of patients with
perforated peptic ulcer." Journal of Gastrointestinal Surgery 15.8 (2011): 1329-1335.
31. Bhogal, Ricky H., et al. "Comparison between open and laparoscopic repair of perforated
peptic ulcer disease." World journal of surgery 32.11 (2008): 2371-2374.
32. Lin, Li‐Ying, and Ruey‐Hsia Wang. "Abdominal surgery, pain and anxiety: preoperative
nursing intervention." Journal of advanced nursing 51.3 (2005): 252-260.