ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES
1.1 Apellidos y nombres:_____________________________________________
1.2 Fecha de nacimiento:____________________________________________
1.3 Lugar entre los hermanos:_________________________________________
1.4 Colegio de procedencia:____________________________________________
1.5 Dirección:_______________________________________________________
1.6 Edad: _________________________________________________________
1.7 Grado de estudios:_______________________________________________
1.8 Teléfonos: __________________________________________________________
1.9 Informante (s): _______________________________________________________
1.10 Nombre del padre: _______________________ edad:____ Ocupación:_______
1.11 Nombre de la madre: _____________________ edad:____ Ocupación:_______
1.12 Hermanos: Edad Ocupación
1. ____________________________ ( ) __________________________________

2._____________________________ ( ) __________________________________

3._____________________________ ( ) __________________________________

4._____________________________ ( ) ________________________________

Otros familiares: _________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL

DATOS PRENATALES
3.1.1 ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3.1.2 ¿Fue planificado o deseado? _______________________________________________

3.1.3 Tipo de control (médico, partera, empírico) ___________________________________

3.1.4 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de

medicamentos. Rayos X. __________________________________________________

3.1.5 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos:

__________________________

______________________________________________________________________
3.1.6 ¿Pérdidas? Causas: ______________________________________________________

3.1.7 Dificultades físicas: SI ( ) NO ( )

_____________________________________________

3.1.8 Dificultades emocionales: _________________________________________________

3.1.9 Ingesta de Fármacos: _____________________________________________________

DATOS PERINATALES

3.2.1 ¿A qué tiempo nació?

_____________________________________________________

3.2.2 Tipo de parto: Natural ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )

_______________________________

3.2.2 Aspecto del niño al nacer: Cianosis ( ) Ictericia ( ) Cordón umbilical en el cuello ( )
Golpes y / o accidentes en la sala de parto ( ) __________________________________

3.2.3 Necesito incubadora: No ( ) Si ( ) Tiempo:

_____________________________________

3.2.4 ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum,
etc. ¿Por qué?
___________________________________________________________

3.2.5 Presentación del recién nacido (Peso y altura):

_________________________________

3.2.6 Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a.

_________________________

______________________________________________________________________

POST - NATAL

3.3.1 Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?__________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3.2 Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO

______________________

__________________________________________________________________________

3.3.3 Dificultades después del parto SI / NO _______________________________________

___________________________________________________________________________

DESARROLLO EVOLUTIVO
 3.4.1 Edad en la que empezó a caminar:
___________________________________________
3.4.2 Dificultades al caminar:
___________________________________________________
3.4.3 Edad en la que emitía frases:
_______________________________________________
3.4.4 Dificultad en el lenguaje verbal:
_____________________________________________
3.4.5 Edad en que controlo esfínter:
______________________________________________
3.4.6 Dificultades en la micción:
_________________________________________________
3.4.7 Dificultades visuales: Si ( ) no ( )
_____________________________________________
3.4.8 Dificultades auditivas: Si ( ) no ( )
___________________________________________
3.4.9 Enfermedades trascendentes
a.- __________________________________________________ Edad: ____________

b.- __________________________________________________ Edad: ____________

3.4.10 Hospitalización: Si ( ) No ( ) Tiempo: ____________________Caídas trascendentales:

a.- __________________________ Edad: _____Pérdida de conocimiento. Si ( ) No ( )

b.- ___________________________ Edad: _____Pérdida de conocimiento Si ( ) No (

)

3.4.11 Enfermedades trascendentales de algún familiar: Si ( ) No ( )

A) Parentesco _______________________Tipo de enfermedad:______________
B) Parentesco _______________________Tipo de enfermedad:______________
C) Parentesco _______________________Tipo de enfermedad:______________
ESCALORIDAD
3.5.1 Educación Inicial: Si ( ) No ( )

Edad de ingreso ( ) Niveles: ______________________________________________

Cumplimientos de objetivos: Si ( ) No ( ) Dificultades: ________________________

Relación de niño (a)-docente: ______________________________________________

Relación de padres-docente: _______________________________________________

Relación de niño (a)-compañeros:

___________________________________________

3.5.2 Educación Primaria:

Edad de Ingreso: __________________________ Edad de egreso:

_________________

Colegio: _______________________________________________________________
 Dificultades en el Aprendizaje: Si ( ) No ( )
________________________________

Niveles de rendimiento: __________________________________________________

Cursos de mayor grado: _____________________________________________

Cursos de menor grado: ____________________________________________

Dificultades en la conducta: Si ( ) No ( )

¿Cuál? _____________________________________________________________

Relación de niño (a)-docente: ______________________________________________

Relación de padres-docente: _______________________________________________

Relación de niño (a)-compañeros:

___________________________________________

3.5.3 Educación Secundaria

Grado de estudio: _______ Nivel de rendimiento: ____________________________

Cursos de mayor grado: _________________________________________________

Cursos de menor grado: ________________________________________________

Dificultades en el aprendizaje: Si ( ) No ( )

¿Cuál? ________________________________________________________________

Dificultades en la conducta: Si ( ) No ( )

¿Cuál? _______________________________________________________________

HABITOS DE ESTUDIO

3.6.1 A qué hora realiza sus tareas: de _______________hasta _______________________

3.6.2 Antecedentes Significativos: _______________________________________________
3.6.3 En qué lugar de la casa realiza sus tareas
______________________________________
3.6.4 Estudia solo_______ quien le ayuda hacerlo
___________________________________
3.6.5 Tiene iniciativa para hacer solo sus tareas
_____________________________________
3.6.6 Cuenta con un horario establecido fuera del colegio:
____________________________
3.6.7 Quien suele controlar el cumplimiento de las horas de estudio
_____________________

HÁBITOS E INTERESES:
3.7.1 Alimenticios:
¿Tiene apetito?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Explique
_______________________________________________________________
Frecuencia de su alimentación: desayuno ( ) almuerzo ( ) Cena ( )
Suele tener aversión por ciertos alimentos: Si ( ) No ( )
Cuales: _______________________________________________________________
En los últimos meses ha observado pérdida de peso en su hijo (a):
_________________
Explique: ______________________________________________________________
3.7.2 Sueño
Tiene dificultades para dormir: Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Explique
_______________________________________________________________
Sufre de pesadillas: ___________ frecuencia: _________________________________
Presenta pavor nocturno: ____________________ frecuencia:
___________________
Sonambulismo: ____________________________ frecuencia: ___________________
Presentó o presenta Enuresis: ____________________ Edad: ____________________
3.7.3 Desarrollo Emocional

Su hijo se irrita con facilidad: Si ( ) No ( ) Explique:

_______________________________
Presenta conductas impulsivas o agresivas: Si ( ) No ( ) Explique: __________________
Presenta rebeldía, terquedad: Si ( ) No ( ) Explique:
_____________________________
Se acepta como es físicamente: Si ( ) No ( ) Explique:
____________________________
Mantiene el interés en hacer las cosas: siempre ( ) A veces ( ) Pocas veces ( )
3.7.4 Sexualidad
A qué edad le preguntó sobre “De donde viene los niños”:
_______________________
Cuál fue su actitud frente a la pregunta:
______________________________________
Que se contestó usted: ___________________________________________________
¿Buscas información o habla sobre el tema? Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
Explique ______________________________________________________________
¿Con quién dialoga sobre el tema? Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Amigos ( )
Otros ________________________________________________________________
 Muestra cuidado y respeto por su cuerpo:
____________________________________
Tiene noción y practica el pudor: ___________________________________________
Muestra respeto y valoración del sexo opuesto: _______________________________
¿Problemas al respecto?__________________________________________________
¿Se observa conductas de masturbación? ____________________________________
3.7.5 Desarrollo Social
Tiene amigos: Muchos ( ) Pocos ( ) Ninguno ( ) Explique
__________________________
En situaciones nuevas se muestra: Sociable ( ) Comunicativo ( ) Aislado ( ) Nervioso ( )
Otros _________________________________________________________________
Suele aislarse del grupo familiar: Si ( ) No ( )
Qué actividad realiza en su espacio (habitación) personal: _______________________
Los amigos suelen visita la casa: Si ( ) No ( ) Frecuencia:
__________________________
Cuál es la actitud que asumen los padres:
_____________________________________
Suele cambiar de amistades con mucha frecuencia: Si ( ) No ( ) Porque:
_____________
3.7.6 Rendimiento Actual
Se muestra: Esforzado ( ) Desmotivado ( ) Distraído ( ) Flojo ( ) Desinteresado ( )
Aplicado ( ) Explique:
_____________________________________________________
Qué asignaturas domina más ______________________________________________
Qué asignaturas le es difícil
________________________________________________
Cuantas veces no realizó su tarea: __________________________________________

IV. AREA CONDUCTUAL

4.1 Acata órdenes: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.2 Cumple roles en casa: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.3 Acostumbra a mentir: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.4 Los padres castigan por medio de: Si ( ) No ( ) A veces ( )
a) Castigo físico: Si ( ) No ( ) A veces ( )
b) Retiran lo que más le agrada: Si ( ) No ( ) A veces ( )
c) Conversan: Si ( ) No ( ) A veces ( )
4.5 Actividades que le gustaría en sus tiempos libres:
________________________________
4.6 Conductas de ansiedad:
a) Traspiración de manos: Si ( ) No ( ) A veces ( )
b) Se come las uñas: Si ( ) No ( ) A veces ( )
c) Tiembla mucho: Si ( ) No ( ) A veces ( )
d) Se olvida de lo que estudia: Si ( ) No ( ) A veces ( )
e) Habla cuando duerme: Si ( ) No ( ) A veces ( )
 f) otros: _____________________________________________________________
4.7 Socialización
a) Opina espontáneamente en reuniones familiares o de amigos: Si ( ) No ( )
b) Sale con cierta frecuencia con amigos del barrio: Si ( ) No ( )
c) Sale con frecuencia con amigos del colegio: Si ( ) No ( )
d) Le gusta participar en reuniones sociales:
e) Otros: ____________________________________________________________

V. DINÁMICA FAMILIAR
5.1 Los Padres viven juntos: Si ( ) No ( )
5.2 Los padres están divorciados: Si ( ) No ( )
5.3 Ausencia de uno de los padres por trabajo: Si ( ) No ( )
5.4 Discusiones conyugales: Si ( ) No ( ) A veces ( )
5.5 Calidad afectiva del alumno con su madre: _____________________________________
5.6 Calidad afectiva del alumno con su padre:
______________________________________
5.7 Calidades afectivas del alumno con sus padres:
__________________________________
5.8 Influencia de algún otro familiar en la conducta del alumno: _______________________

VI. OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

VII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (Dejar en blanco)

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VIII. RECOMENDACIONES (Dejar en blanco)

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Fecha: ___________________