Format Resume Ruang NICU

1. Judul : Kasus Bayi dengan BBLR

2. Isi :
a. Identitas pasien :
Nama : By.I
Tempat/tgl lahir : 19/09/2019
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 19/09/2019
Tanggal dikaji : 19/09/2019
No.RM : 66-40-66
Nama Ayah : Khamarul Zaman (35 Tahun)
Nama Ibu : Ida Maya (30 Tahun)
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta (Sarjana)
Pekerjaan Ibu : IRT (SMA)
Diagnosa : BBLR (1800 g)

b. Keluhan Utama :
Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah yaitu 1800 gram
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Ny.I mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat melahirkan anak dengan
berat badan lahir rendah. Keluarga klien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, ginjal,
jantung
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :Gerak aktif,menangis pelan, tampak lemas
2) Tanda vital :
 HR : 166 x/menit
RR :44x/menit
Temp :36,4oC
SPO2 : 97 %
3). Antropometri

BB : 1800 gr

PB : 32 cm

LK : 21 cm
LD : 22 cm
Lila (kiri) : 7 cm

4). R Reflek

Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam baik dan refleks
menghisap lemah

5). Kepala / Leher

Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah simetris.

6). Mata

Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.

7). Mulut

Tidak terdapat sianosis dan kelainan labio palato schizis. Terpasang OGT pada
mulut bayi untuk mengetahui residu ASI.

8). THT
 Telinga

Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak ada

cairan abnormal

 Hidung

Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

 9). Respirasi

Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior :lateral 1:1. Tidak

terdapat penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Tidak terdapat
retraksi dada. RR; 44 x/ menit teratur. Tangisan keras.

10). Kardiovaskuler

HR 166 x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.

11). Gastrointestinal

Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), residu berupa lendir dan
ASI 0,5-2 cc.

12). Ekstremitas

 Atas : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat
 Bawah : lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin dan pucat

13). Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, namun berwarna
kuning keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum lepas. Tidak
tampak tanda tanda infeksi pada tali pusat bayi.

14). Integumen

Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik. Turgor kulit cukup.

3. Terapi :

a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 34oC

b. ASI eksklusif melaui OGT

c. Dexametason 0,5 mg/8 jam

d. Cefotaxime 50 mg/12 jam

e. Aminosteril 1,2 mg/12 jam

f. Gentamicin 5 mg/24 jam

 g. IVFD D5% ¼ NS (5tpm)

h.Dexametason 0,5 mg/8 jam

i.Cefotaxime 50 mg/12 jam

j. Aminosteril 1,2 mg/12 jam

k. Gentamicin 5 mg/24 jam

4. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan darah rutin

Parameter Nilai Nilai Normal Satuan

HB 16 14 – 24 g/dl
Hematokrit 43,1 44 – 64 %
Leukosit 28,04 4 - 10,5 /uL
Trombosit 77 150 – 450 /uL
Eritrosit 4,30 4,8 – 7,1 /uL
KGD 351 200-300 mg/dl
PCT 0,1 0,108 – 0,282 %
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds :- Obstruksi jalan napas ( adanya Bersihan jalan nafas

Do : eksudat di alveoli) tidak efektif

 Secret yang berlebihan

 Ketidakmampuan
untuk batuk
 Terdengar suara ronchi
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Mhs : A`an Fadhiani Nama Klien : by.k

Ruang Praktek : R.NICU Umur : 2 Hari
Tgl Pengkajian : 20-09-2019 Jenis Kelamin : Perempuan
No.Rek.Medik : 66-40-66

no Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara napas
tidak efektif b/d adanya keperawatan diharapkan sebelum dan sesudah
obstruksi jalan bersihan jalan napas dapat suction
napas/sekresi teratasi dengan kriteria hasil : 2. Informasikan kepada
berlebihan 1. Klien menunjukan jalan keluarga tentang tindakan
napas yang bersih,tidak suction yang diberikan
ada sekret 3. Hentikan suction apabila
2. Irama napas normal pasien menunjukan
RR:30-40 x/m bradikardia dan penurunan
3. Tidak ada suara napas saturasi oksigen
abnormal,tak ada 4. Monitor status oksigen dan
ronki,whewzing,dll TTV setiap satu jam.
 CATATAN PERKEMBANGAN

tgl No.DX Implementasi Evaluasi

18/09/2019 1 1. Melakukan auskultasi suara DS : -
napas sebelum dan sesudah
suction DO : terdengar suara ronchi
sebelum suction, dan sedikit
menghilang setelah suction
TTV dalam batas normal ;
 HR : 166 x/menit
 RR : 44 x/menit
 S : 36,4oC
 SPO2: 97 %

DS : keluarga klien mengatakan

2. Menginformasikan kepada
paham dengan informasi yang
keluarga tentang tindakan
diberikan tentang perawatan
suction yang diberikan
incubator yang dilakukan pada
bayi mereka,tentang pemberian
nutrisi yang dapat mempercepat
tumbuh kembang bayi,serta hal-
hal yang harus selalu di awasi
pada bayi dengan BBLR

DO : keluarga klien tampak

memahami informasi yang
disampaikan,dan tindakan yang
harus dilakukan pada bayi
mereka.
3. Menghentikan suction apabila DS : -
pasien menunjukan bradikardia
dan penurunan saturasi oksigen DO : tidak ada tanda-tanda
bradikardia dan penurunan
4. Monitor status oksigen dan saturasi yang membahayakan
TTV setiap satu jam

A : masalah bersihan jalan napas

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
1. Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suction
2. Informasikan kepada
keluarga tentang tindakan
suction yang diberikan
3. Hentikan suction apabila
pasien menunjukan
bradikardia dan penurunan
saturasi oksigen
4. Monitor status oksigen dan
TTV setiap satu jam
 RESUME KEPERAWATAN PADA By. I DENGAN BBLR
DI RUANG NICU RSUD CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

NAMA MAHASISWA : ENDANG PRIHATIN

NIM : 18901017

RUANG : R.NICU

TANGGAL PRAKTIK 16-21 September 2019

PEMBIMBING : Ns.Anita Tiara,S.Kep,M.KEP

BERKAS YANG DIKUMPULKAN :

1. Laporan Resume Pasien di NICU

2. Absensi
3. Lookbook Kegiatan
4. Lembar Bimbingan di NICU
5. Lembar penilaian CI

HARI PENYERAHAN :

PENERIMA :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MEDIKA SERAMOE BARAT MEULABOH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2019