San Antonio de Pereira

Carrera 54 # 22-18, Piso 3

Rionegro
Colombia, Medellin
Tel: 312-613-46-26

Valoracion Medica
FECHA: DIA ________ MES _____________ AÑO _______

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
OCUPACION:

¿Qué Evolución tiene?

EXPLORACION FISICA
Describa los datos positivos relacionados al padecimiento:

DIAGNOSTICO (S)
1.-
2.-
3.-

ESTUDIOS AUXILIARES QUE LE PERMITIERON ESTABLECER EL DIAGNOSTICO

1.-
2.-
3.-
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INFORME MEDICO

TRATAMIENTO
Plan de Tratamiento:
Indique el nombre de la terapia que esta programando
Fecha de realizada la terapia o en la que se realizara: DIA MES AÑO

INCAPACIDAD

Mencione usted si el paciente por su padecimiento requiere de incapacidad temporal ó definitiva:

Mencione a partir de que fecha se inicia el periodo de incapacidad y en que fecha se integra a sus
actividades habituales:

NOTA:Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la in formación proporcionada en esta forma,
fue tomada directamente tanto del paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi
poder:

FIRMA DEL MÉDICO LUGAR Y FECHA

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AVISO: Sé le informa al médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente

cuestionario, invalidará toda responsabilidad de la compañía.