Dengue.

Dos días de fiebre puede tener una acalmia, seguido de una elevación, y en el
momento de aparición nuevamente de la fiebre es donde se corre el riesgo de las
complicaciones.

El dengue existe en la literatura médica desde 1828, Fue descrita por primera
vez en 1786 por Benjamín Rush cuando una epidemia azotó a las islas del caribe, se
llamó fiebre recurrente.

En el dengue existe un vector y un reservorio, el agente causal es un flavivirus

de la familia togaviridae del grupo B de los arbovirus, se conocen 4 serotipos, son virus
ARN.

En la epidemiología, la transmisión al ser humano se realiza a través de la

picadura del mosquito Aedes infectado, en nuestro medio el principal vector es el
mosquito Aedes aegipty, quien transmite la enfermedad es el mosquito hembra. La
enfermedad se puede transmitir inmediatamente al mosquito picar a un individuo en
fase de viremia y luego a otro individuo susceptible.

Posee un período extrínseco de incubación de 8 a 10 días

El dengue tiene una distribución en regiones tropicales y subtropicales de

América, África y Asia, islas del caribe e islas del pacífico.

El mosquito se reproduce en agua limpia como los floreros, botellas, estanques,

cauchos vacíos y otros recipientes donde haya agua clara.

Es una especie hematófaga que con hábito de picadura diurno, lo que le

diferencia de otras especies, vive en ambientes urbanos y se reproduce en recipientes.
Sale a picar al amanecer y al oscurecer. La que ataca al individuo afectado es la hembra.

Existe un vector secundario no muy frecuente que es el Aedes albopictus que se

encuentra principalmente en Asia, pero también se han encontrado en estados unidos,
Canadá y Europa, esto, como consecuencia del tráfico de neumáticos, es un mosquito
que se adapta muy fácilmente al medio y es resistente a las bajas temperaturas, tiene
capacidad para la hibernación, tiene la desventaja que vive en hábitats alejadas de la
vivienda del hombre, por lo que viene, pica y se devuelve a su hábitat. Este tipo de
Aedes es más que todo selvático.

Condiciones para la expansión del dengue en las américas:

 Extensiva infestación con una disminución del control del vector.

 Sistema de abastecimiento de agua poco confiable.
 Aumento del número de recipientes no biodegradables.
 Mala disposición de los desechos sólidos.
 Aumento de la densidad de población, sobre todo en las áreas urbanas.
 Los vectores capaces de transmitir la enfermedad son: Aedes aegypti, Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis y Aedes scutellaris.

El reservorio es el hombre y el mosquito, Tiene un período de incubación de 3 a

15 días con un promedio de 7 a 10 días.

La transmisibilidad es mayor un día previo al inicio de los síntomas y al final del

proceso febril y la susceptibilidad parece ser universal, todos tenemos el riesgo de
padecer dengue.

El período de incubación en el mosquito es cíclico, es decir, el mosquito será

infectante en todas las picadas que realice, no hay transmisión de la enfermedad de
persona a persona, podemos convivir con el enfermo de dengue, mas no con el Aedes
aegipty.

El dengue aparece tanto en el medio urbano como en el medio rural y es una

enfermedad epidémica en Venezuela.

Patogenia.

El virus entra en el organismo a través de la picada del mosquito, se disemina en

forma rápida a los tejidos subyacentes. La primera replicación viral es en los ganglios
linfáticos regionales presenta una primera viremia en el sistema circulatorio y una
segunda viremia en el sistema retículo-epitelial y la piel.

La mayoría de las infecciones virales no están relacionadas con alteración de la

homeostasis, en cambio, la fiebre dengue y la fiebre amarilla se asocian a
manifestaciones hemorrágicas. El monocito va a ser una célula diana del virus del
dengue. Esos monocitos van a ser importantes como elementos de defensa en nuestros
tejidos porque tienen influencia en la coagulación, liberan enzimas fibrinolíticas,
coagulantes y sustancias procoagulantes.

En algunas personas el dengue se presenta como una enfermedad grave y en

otras como una enfermedad febril sin complicaciones.

Hipótesis de la ampliación inmunitaria.

Si una persona ha sufrido fiebre dengue por un determinado serotipo, va a crear

anticuerpos permanentes contra ese serotipo y parcial contra otros serotipos,
posteriormente es susceptible a los demás serotipos.

Esos anticuerpos formados en infecciones previas, en el transcurso del tiempo se

hacen subneutralizantes y frente a una infección por otro serotipo, no destruye al virus y
se forman complejos antígeno-anticuerpo. Entonces ese monocito al fagocitar a ese
complejo va a favorecer la replicación viral, entonces allí ocurre la replicación viral
intensa de ese serotipo en ese individuo que tiene como antecedente fiebre dengue
agudo, o hemorrágico. Hace una respuesta agresiva. Este monocito inmunizado va a
facilitar la formación de complejos inmunes presentando respuesta aberrante de
fenómeno de Arthus, Formación de sustancias y complejos vasoactivos, factor de
complemento, adaptabilidad celular, alteraciones de la coagulación, edema, sangrado y
shock.

Se van a activar los sistemas de cascada de coagulación del complemento y va a

tener como órgano diana el endotelio, provocando alteraciones en el este como
consecuencia de la fuga capilar, se va a perder plasma y elementos celulares como las
plaquetas.

La hiperendemicidad se explica porque hay una circulación del vector, eso va a

traer como consecuencia una mayor circulación del virus y una mayor probabilidad de
cepas virulentas, por otra parte mayor probabilidad de infecciones secundarias y mayor
probabilidad de alteraciones de la circulación, esto trae como consecuencia mayor
riesgo de desarrollar dengue hemorrágico y muerte por dengue hemorrágico.

Importancia de identificar el dengue grave o hemorrágico.

Diferencia de virulencia entre los serotipos y entre las cepas dentro de los
serotipos.

Interacción con otros factores ambientales, en un individuo con una infección

previa que tenga una alteración determinada puede desarrollar una forma grave de la
enfermedad.

Diferencias entre la susceptibilidad genética entre los serotipos en un momento

inmunológico por infección del virus por anticuerpos del virus propiamente.

Respuesta inmunitaria ineficaz del individuo ante la presencia del virus en el

monocito.

Dengue grave o hemorrágico.

Se caracteriza por la presencia de hemoconcentración y fuga capilar de

elementos formes como las plaquetas, así como trombocitopenia.

Las plaquetas bajan porque se fugan del espacio intravascular y porque el virus
actúa a nivel de la médula ósea impidiendo una adecuada replicación de los
megacariocitos.

Alteraciones de la hemostasia.

Dentro de las alteraciones de la hemostasia hay una alteración del endotelio

trombocitopenia y disminución de la actividad del fibrinógeno de protrombina y los
factores de coagulación.

Cuando se sospecha dengue:

 Fiebre elevada de 40ºC, acompañada de dos de los siguientes síntomas:

 Cefalea intensa.
  Dolor retroocular
 Mialgia y artralgia.
 Náuseas y vómitos.
 Aumento de los ganglios linfáticos regionales.
 Rash

Los síntomas se presentan al cabo de un período de 4 días después de la picadura de un

mosquito infectado. El dengue es una sola enfermedad con expresión clínica diversa.

Manifestaciones del síndrome de dengue.

Existen asintomáticos y sintomáticos.

En las zonas epidémicas 80% de los casos son asintomáticos, si se le hacen los
exámenes podemos encontrar positividad por un determinado virus.

Los individuos sintomáticos representan el 20% y dentro de ese 20% tenemos

un 1% que es grave; caracterizado por el dengue hemorrágico y síndrome de shock por
dengue.

Dentro del aspecto sintomático:

Fiebre indiferenciada, fiebre dengue y fiebre dengue con manifestaciones

hemorrágicas que se debe diferenciar del dengue hemorrágico o dengue grave.

Fiebre dengue indiferenciada en lactantes y niños pequeños:

 Reacción máculo-papular
 Enrojecimiento de los ojos
 Fotofobia.
 Letargia o agitación.
 Hiporexia.
 Enrojecimiento de la cara y los labios.

Características clínicas de la fiebre dengue: Fiebre alta, dolor de cabeza, dolor retro-
ocular, náuseas vómitos, rash y período incapacitante de 5 a 7 días.

En lactantes y prescolares: tiene mayor probabilidad de desarrollar la formas

incapacitantes, Reacción máculo-papular, 70% desarrolla rash petequial en las
extremidades, principalmente las inferiores y formas combinadas de estas
manifestaciones.

Síndrome de fiebre por dengue con manifestaciones hemorrágicas: Petequias

equimosis, hematomas, epistaxis y gingivorragia, sangramiento intestinal, no hay
hemoconcentración y no hay trombocitopenia las plaquetas no bajan de 100.000 por
mm3 los valores normales de las plaquetas están alrededor de los 160.000 por mm3.
Podemos encontrar: Petequias, epistaxis, hematuria microscópica y plaquetas por
sobre 100.000 por mm3.
Forma grave: Fiebre hemorrágica por dengue.

Se presentan los síntomas típicos del dengue como la cefalea, dolor retro-ocular
y malestar general, pero se asocia con manifestaciones hemorrágicas tales como
trombocitopenia por debajo de 100.000 por mm3, hemoconcentración, ascitis, derrame
pleural, hipoalbuminemia y oliguria.

La fuga capilar es la diferencia crítica entre la fiebre hemorrágica por dengue y la

fiebre dengue.

La fuga capilar: El hematocrito está 20% mayor al valor de referencia,

hemoconcentración edema subcutáneo, derrame pleural, ascitis, proteinuria e
hipoproteinemia.

La fiebre dengue y el shock se presentan 3 y 7 día de la evolución de la

enfermedad.

Síndrome de shock por dengue o dengue grave.

Se define como una fiebre hemorrágica por dengue con signos de falla
circulatoria, como cianosis, mal llenado capilar, presión diferencial < 20mmHg,
oliguria, confusión, hipotensión, hepatomegalia con alteración de las enzimas hepáticas,
(la ictericia es rara pero puede presentarse), dolor abdominal, dificultad respiratoria y
palidez.

Puede haber acidosis metabólica, sangrado profuso, coagulopatía de consumo,

disminución del fibrinógeno y las plaquetas, disfunción multi-orgánica, falla respiratoria
y la muerte ocurre en 12 a 48 horas si no se toman las medidas adecuadas.

Otras formas de dengue.

Fiebre dengue con manifestaciones hemorrágicas severas: daño hepático, con fallo
cardíaco y encefalopatía.

Dengue visceral: de distribución multiorgánica, alteración renal, hepática y neuronal,

no hay manifestaciones hemorrágicas y posee alta letalidad.

Datos clínicos para la evaluación del dengue según la OMS.

I.- Fiebre dengue: Se debe descartar malaria, influenza, rubéola, leptospirosis,

meningo-encefalitis, sepsis, mononucleosis infecciosa, sarampión y hepatitis.
Conducta: Manejo del paciente en forma ambulatoria siempre que no sea un niño o
anciano con domicilio alejado.

II.- Dengue hemorrágico: Relación hematocrito/hemoglobina mayor de 3.5

Conducta: Manejo en área hospitalaria, realizar prueba del torniquete (Tomar el mango
de presión arterial e insuflarlo a la mitad de la diferencial por 5 minutos, se observa la
aparición de las petequias, la prueba es positiva cuando aparecen 20 o más petequias por
pulgada2 = 6.25 cm2).
III.- Síndrome de shock por dengue:

Etapa 1.- Signos de alarma: Dolor abdominal de aparición brusca en un paciente con
diagnóstico de fiebre por dengue, dolor torácico, vómitos frecuentes porque lo pueden
llevar a la deshidratación, hipotermia, inquietud y palidez. Somnolencia, sudoración
excesiva y hepatomegalia.

Etapa 2.- Paciente presenta taquicardia, tensión arterial diferencial de 10 mmHg o

menos, taquipnea, oliguria y llenado capilar mayor a 2 segundos. Conducta:
Hospitalización con monitoreo médico continuo en unidad de cuidados intermedios.

Manifestaciones inusuales del dengue clasico / hemorrágico: Hepáticas,

neurologicas, renales, cardiacas, pulmonares y colecistis acalculosa, Síndrome
hemofagocítico, puede haber pancreatitis por dengue, abdomen agudo y complicaciones
oftalmológicas.

Diagnóstico:

Se basa fundamentalmente en la epidemiología de la enfermedad, las

manifestaciones clínicas y las pruebas de laboratorio.

El diagnóstico de laboratorio persigue dos objetivos: Obtener la evidencia

epidemiológica de la presencia y comportamiento del dengue y confirmar los casos de
dengue hemorrágico.

El serotipo de mayor virulencia es el tipo 2.

Existen técnicas diagnósticas tales como el cultivo, Técnica de reacción en

cadena de la polimerasa (para la taxonomia de los tipos de virus del dengue), cultivo, de
ELISA (IgM e IgG) anti dengue e inmunocromatografía.

La prueba no se puede realizar en todo paciente febril y se debe indicar después

del 5to día del inicio de la fiebre.

Hallazgos de laboratorio:

En dengue grave: Trombocitopenia y hemoconcentración lifocitosis con linfocitos

atípicos, albuminuria y sangre oculta, descenso del fibrinógeno, protrombina, factor
VIII, factor XII, antitrombina III y protrombinas dependientes de vitamina K,
alargamiento del tiempo de protrombina tiempo parcial de tromboplastina y trombina.
Es decir, hay evidencia de una coagulopatía intravascular diseminada.

Se debe realizar una historia clínica detallada y examen físico, tomar presión
arterial, prueba del torniquetes y si hay manifestaciones hemorrágicas tomar muestra de
sangre y enviar al laboratorio respectivo.

Si es normal se egresa al paciente y se le da indicaciones de las manifestaciones

del dengue y los factores de riesgo, Si es anormal o resulta positivo se hospitaliza al
paciente y se llama al especialista en enfermedades infecciosas y se toma muestra para
enviarla al laboratorio respectivo y determinar el serotipo del virus. Se debe estar
pendiente ante los signos de alarma. Si no hay nada de eso se egresa y se le da
orientación. Si se hospitaliza se administra líquido intravenoso, plaquetas y concentrado
globular en caso de ser necesario.

Diagnóstico diferencial: Leptospirosis, paludismo, hepatitis infecciosa, fiebre amarilla,

meningococemia, rubéola, influenza y fiebre tifoidea.

Tratamiento: El tratamiento se realiza como si fuese una deshidratación moderada,

rehidratación oral, no existe tratamiento específico antiviral, se deben evitar los
salicilatos y AINES por causar sangramiento, acidosis o precipitar el síndrome de Reye.
Sólo se debe administrar acetaminofén 60 mg/kg/día cada 4 a 6 horas.

Hidratación Oral. Un mínimo de 5 vasos de líquido en 24 horas para disminuir

la probabilidad de hospitalización; analgésicos y antipiréticos, Laboratorio:
Hematología completa, pruebas de coagulación.

El tratamiento se ajusta según tensión arterial, hematocrito y volumen urinario.

En el dengue grave se debe utilizar soluciones parenterales: cristaloides,

solución fisiológica, ringer lactato, gluco-fisiológica 0.45 con evaluación cada hora o
cada 2 horas, con toma de presión arterial, volumen urinario y frecuencia cardíaca.

En caso de shock se hace una recarga rápida con solución fisiológica o ringer
lactato o albúmina.

Se debe evaluar signos vitales cada 30 – 60 min, hematocrito cada 2-4 horas,
línea de presión venosa central cuando se han administrado 60 ml/Kg sin mejoría, línea
arterial en paciente inestable.

En menores de 10 kg se podrá utilizar hasta 30 ml por kg en una hora y 20 ml/kg

en la hora siguiente y si persiste, se administra plasma de 10 a 20 ml por kg.

Si pasa de 10 kg. Utilizamos el mismo procedimiento.

El esquema de mantenimiento es a través de Holliday:

 100cc/kg/día en <10kg peso

 50cc/kg/día por cada kilo mayor a 10kg; 10-20kg peso.
 20cc/kg/día >20kg

Se hidrata con solución 0.45% de NaCl, más 2 mEq/kg de K+. Todo esto se
fracciona entre 3 y se da cada 8 horas.

Dengue hemorrágico con evidencia de shock:

 Colocar catéter para presión venosa central.

 Catéter vesical.
  Si no hay respuesta adecuada a cristaloide (solución salina, riger lactato) usar
coloides (albúmina humana, plasma fresco congelado y dextran).
 Vigilar datos de edema agudo pulmonar.

El uso de esteroides en el tratamiento de dengue complicado no tiene evidencia

científica claramente establecida.

¿Cuándo se debe trasfundir? Cuando exista sangrando con plaquetas bajas y

signos de sangramiento activo.

¿Cuándo se debe ingresar? 4to a 5to día de fiebre o hipotermia, hepatomegalia,

hematocrito en aumento, plaquetas debajo 100.000 por mm3, signos de alarma y
deterioro de condiciones físicas sea 2do a 3er día de inicio de enfermedad.

¿Cuándo se debe egresar? Se debe egresar cuando el paciente haya

transcurrido 48 horas con condiciones clínicas estables.