Namapasien : ................................................

RUMAH SAKIT No. RM : ...............................................

UTAMA HUSADA Umur : ……..............……………….
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu JenisKelamin : ………...........………………

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN MEDIS

OBSGYN
Tanggal Kunjungan: ................................ Jam: ......................WIB
Rujukan :  Tidak  Ya; dari Dokter ...............................  RS.....................  Lainnya.....................................
Diagnosa rujukan:...............................................
ASESMEN KEBIDANAN
TANDA VITAL FUNGSIONAL
Tekanan Darah : .........mmhg Suhu :..........◦C, Alat bantu :
Frekuensi Napas : ......... x/menit Frekuensi Nadi : .........x/menit Cacat Tubuh :
ADL :  Mandiri  Dibantu
PSIKOSOSIAL - EKONOMI – SPIRITUAL
Status emosiona :  Normal  Tidaksemangat  Tertekan  Depresi  Cemas  Sulit tidur
Status perkawinan. :  Kawin  Belum kawin  Janda Usia perkawinan : ……...bulan/tahun
Jumlahperkawinan : Istri 1x  2x  > 2x Suami 1x  2x  > 2 x
Tinggal dengan :  Orang tua  Suami  Anak  Sendiri  Lain-lain .................................
Pekerjaan :  PNS  Wiraswasta  Lainnya...............................
Cara pembayaran :  Pribadi  Asuransi  BBJS  Lainnya....................................
Agama :  Islam  Hindu  Katolik  Budha  lain – lain.......................
Budaya dalam keluarga yang mempengaruhi pola kesehatan keluarga :  Tidak  Ya ,
Jelaskan ....................................................................................................................................................
PENILAIAN NYERI
Adakah keluhan nyeri:  Tidak  Ya, Lanjutkan
Penyebab / Provoke :………………………………………………………………………………………………..
Kualitas / Quality :  Menekan  Menusuk  Berdenyut denyut  Menyebar  Menyengat  Pedih
Lokasi / Radius:………………………………………………………………………………………………………..
Intensitas / Scala :  Wong Baker Face Pain  Numeric Ranting Scale (NRS)  FLACC Score………....
Kategori nyeri :  Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat  Hebat  Sangat Hebat
Durasi/Time : Mulai kapan……..…………..  Berapa lama…………………  Frekuensi: ………………..
Nyeri hilang jika : …………………
PENILAIAN NUTRISI
BB: .................... kg TB: ................... cm LILA : ........................cm IMT: ....................... kg/cm2
Malnutrion screening tool (Mst) untuk pasien dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak di inginkan selama 6 bulan terakhir ?
a. Tidak = skor 0
b. Tidak yakin = skor 1
(Tanda: Ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. Ya, 1-5 kg (skor 1), 6-10 kg (skor 2), 10-15 kg (skor 3), ≤15 kg (skor 4)
2. Apakah asupan makan menurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima
makan ?
a. Tidak = skor 0
b. Ya = skor 1
Total skor :..............
Keterangan : Skor 0-1 : Tidak beresiko
Skor 3-4 : Beresiko→memerlukan asesmen gizi
Skor ≤ 4 : Malnutrisi
PENILAIAN RESIKO JATUH

 Anak-anak / < 18 Th  Dewasa / 18 – 59 Th  Lansia / >60Thn

Skor Skor Skor
(Humpty Dumpty Fall Scale) (Morse Fall Scale) (Sidney Fall Scale)
 Risiko ringan (0-24)  Risiko rendah (0-5)
 Risiko ringan (7-11)
 Risiko sedang (25-44)  Risiko sedang (6-16)
 Risiko tinggi (>12)
 Risiko tinggi (>45)  Risiko tinggi (17-30)

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi :  Belum diketahui  Tidak ada  Alergi jenis.......................reaksi.........................
Riwayatpenyakit dahulu :  Tidak ada  Hipertensi  TB paru  Lain-lain........................
Riwayat penyakit keluarga :  Tidak ada  Hipertensi  TB paru  Lain-lain.........................
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
TAHUN TEMPAT UMUR JENIS
NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN

1
Riwayat kesehatan sekarang :
1. Riwayat Menstruasi
Menarche umur:.......th, Lamanya haid........hari, Siklus :  Teratur  Tidak
Keluhan :  Dismenorhoe  Spotting  Menorrhargia  Metrorhargia  Lain-lain...............
2. Riwayat Kehamilan (jika pasien hamil)
G..........P............A.........., HPHT :........................., HPL :........................., UK :.........................
Keluhan yang dirasakan selama hamil ini :............................................................................................
3. Riwayat Ginekologi
 Infertilitas  Infeksi virus  PMS  Cervitiscronis  Endometriosis  Myoma
 Operasi kandungan  Perkosaan  Post Coital Bleeding
 Flour albus Gatal : Ya  Tidak; Berbau :  Ya  Tidak; Warna.............................
4. Riwayat KB
Metode KB yang pernah di pakai : .....................................Lamanya :...........tahun
Komplikasi : Tidakada  Perdarahan  PID/ radang panggul  Lain-lain..................................

Yang melakukan pengkajian,

Nama :
Tanggal, Jam :
Tanda tangan:

ASESMEN MEDIS
ANAMNESA (S) :

PEMERIKSAAN FISIK, HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (O) :

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI/ TINDAKAN DAN EDUKASI (P):

Nama dan TTD Dokter

(.............................................)

2
3