Caso clínico

Paciente de 36 años, sexo masculino, homosexual, con antecedentes de alcoholismo y

serología reactiva para VIH conocida desde diciembre de 2005. Controlado de forma
interrumpida, sigue hace varios años tratamiento antirretroviral con abacavir,
lamivudina y efavirenz, pero relata poca regularidad del tratamiento con lagunas
importantes y constantes. Presenta un estado depresivo manejado con farmacología.

Su último recuento de linfocitos CD4 fue d 140/mm 3. Hace unos meses presentó una
prueba cutánea de PPD = 25 mm y por lo tanto recibió quimioprofilaxis para tuberculosis
con isoniacida y rifampicina durante 3 meses.

Paciente consulta por cuadro de filiación neurológica de 15 días de evolución

caracterizado por disminución progresiva de fuerzas en hemicuerpo derecho, trastornos
para emitir la palabra, sin trastornos de conciencia. Negó fiebre, vómitos y cefaleas. Al
examen físico se destacó: lúcido, eupneico, apirético, afasia de expresión, hemiparesia
derecha con predominio braquial.

Con planteo clínico de: Proceso expansivo intracraneano en paciente portador de

infección por VIH en estadio SIDA de posible etiología toxoplásmica se solicitaron los
siguientes estudios:

TAC cerebral: extensa área hipodensa de edema cerebral frontal izquierdo que llega a
la región gangliobasal anterior, sin claro proceso expansivo configurado. Compresión
frontal de ventrículo lateral izquierdo y de los surcos y cisuras de la convexidad
homolateral.

Se inició tratamiento empírico antitoxoplasmico sin respuesta clínica favorable por lo

que se realizó:

RMN cerebral: signos correspondientes a un compromiso multifocal en sectores

confluentes que afecta a la anatomía blanca y accesoriamente a la sustancia gris,
comprometiendo extensas zonas hemisféricas a predominio izquierdo. Incluye los
lóbulos frontal, temporal e insular, pero se extiende hacia las regiones parietooccipitales
y capsular, tálamo, subtálamo y mesencéfalo ventral y dorsal.

Vistas las alteraciones imagenológicas, y las posibilidades etiológicas se realizó estudio

citoquímico, micológico, bacteriológico, baciloscópico de LCR. Sin diagnóstico etiológico
se inició 2do. Tratamiento empírico con aciclovir al cual no hubo respuesta favorable
falleciendo el paciente a los 16 días después.

COMENTARIO
La Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) es una enfermedad oportunista,
subaguda, desmielinizante del SNC, producida por un virus de la familia Papovaviridae.
La primoinfección ocurre en la infancia, es asintomática y 90% de los adultos están
infectados crónicamente.

Del punto de vista anatomopatológico se caracteriza por lesiones subcorticales múltiples

de la sustancia blanca que tienden a confluir en extensas zonas. La topografía
predominante es parietooccipital y sin efecto de masa. Ocasiona síndromes neurológicos
focales, trastornos del carácter, confusión mental, ataxia, trastornos simbólicos,
disminución de la agudeza visual, demencia, depresión de la vigilia, coma y muerte. No
se acompaña de síntomas de hipertensión endocraneana. El diagnóstico definitivo se
hace por biopsia o autopsia, aunque la sospecha es clínico-imagenológica.
El pronóstico es grave, en la mayoría de casos la evolución es rápidamente progresiva
en el curso de pocos meses, aunque se han descrito formas lentas y otras
espontáneamente regresivas. No tiene tratamiento específico.

1. ¿Cuáles son las vías de contagio del virus?

Por contacto sexual.

Por inoculación parenteral.
Por el paso de madre a hijos(transmisión vertical).

2. ¿Cuáles son las características del virus? ¿Qué proteínas lo componen y cómo se
organiza su material genético?
El VIH es un retrovirus que infecta a humano. Existen dos fomras viricas del virus VIH -
1 VIH-2. El núcleo del virus contiene en su interior la proteína principal de la cápside
p24,la proteína p9/p7 de la nucleocapside, dos copias de RNA genómico y tres enzimas
virales(proteasa, transcripata inversa e integrasa).El nucleo viral esta rodeado por una
matriz proteica la p17.La glucoproteína viral gp41 atraviesa la bicapa lipidica ,mientras
el gp120 se une a esta última ,ambas son esenciales para que el virus infecte las células.

3. ¿A través de qué exámenes se identifica la infección por el virus? ¿Qué significa

el término seroconversión?

Las pruebas de anticuerpos determinan la concentración de anticuerpos contra el VIH en

la sangre o las secreciones de la boca. Los anticuerpos contra el VIH son proteínas que
combaten la enfermedad, que el cuerpo produce como reacción a la infección por ese
virus. El cuerpo de una persona puede tardar de 3 a 12 semanas en producir suficientes
anticuerpos para hacer una prueba que permita detectar la infección por el VIH. (En
otras palabras, el período silente para las pruebas de anticuerpos en la mayoría de las
personas varía de 3 a 12 semanas a partir del momento de la infección.)
Pruebas de combinación (de detección de anticuerpos y antígenos) permiten detectar
anticuerpos y antígenos (una parte del virus) del VIH en la sangre. Una prueba de
combinación permite detectar la infección por ese virus antes que una prueba de
anticuerpos contra el mismo. El cuerpo de una persona puede tardar de 2 a 6 semanas
en producir suficientes antígenos y anticuerpos para hacer una prueba de combinación
que permita detectar la infección por el VIH. Hoy en día se recomiendan las pruebas de
combinación para las pruebas de detección del VIH realizadas en laboratorios y son cada
vez más comunes en los Estados Unidos.
Las pruebas de ácido nucleico (NAT por sus siglas en inglés) examinan la presencia del
VIH en la sangre. Permiten detectar la infección por ese virus entre 7 y 28 días después
de contraerla. Las NAT son muy costosas y no se usan regularmente para exámenes de
detección del VIH a menos que la persona haya tenido una exposición de alto riesgo o
una posible exposición y presente los primeros síntomas de infección por el VIH.
Si usted es seronegativo:
Las pruebas muestran que usted no tiene el VIH. Siga tomando medidas para evitar
contraerlo, por ejemplo, use condones durante las relaciones sexuales y tome
medicamentos (profilaxis preexposición o PrEP) para evitar la infección por ese virus si
está expuesto a alto riesgo de contraerla. Para mayores detalles, lea la hoja informativa
de infoSIDA sobre la prevención del VIH.

Si usted es seropositivo:
Las pruebas muestran que usted tiene el VIH, pero aun así puede tomar medidas para
proteger su salud. Comience por hablar con su proveedor de atención de salud sobre el
tratamiento antirretroviral (TAR). Este consiste en el uso de medicamentos contra el VIH
para tratar la infección que causa. Las personas en TAR reciben una combinación de
medicamentos contra el VIH todos los días. El TAR ayuda a las personas seropositivas a
tener una vida más larga y sana. También reduce el riesgo de transmisión del VIH. Las
personas seropositivas deben comenzar a tomar el TAR lo más pronto posible. Su
proveedor de atención de salud le ayudará a decidir qué medicamentos contra el VIH
debe tomar.
 4. ¿Cuál es el mecanismo de infección que utiliza el virus? ¿Cuáles son las células
que infecta?

Enlace; vih se fija a los receptores de los linfocitos cd4

fusion: la envoltura del virus y la membrana del linfocito cd4 se unen, lo que permite
que el arn del virus ingrese a la celula.
transcripción inversa: dentro del linfosito cd4 , el virus libera y usa la transcritasa inversa
para convertir el arn del vih, su material genético, en ADN del vih. la conversion de arn
a adn, permite que el adn del virus pueda entrar en el nucleo del linfosito cd4, por lo
cual combinarse con este material genetico.
multiplicarse: una vez el vih se integra dentro del adn del linfocito, comienza a emplear
los mecanismos de esta celula para crear largas cadenas de proteinas del vih, esas
cadenas de proteinas son para poder producir más copias del vih.
ensamblaje :el nuevo arn de vih y las proteinas viricas proooducidas por el linfisto cd4
salen a la superficie y se ensamban junto a una capcie de vih inmaduro ( no infeccioso)
gemacion:Vih inn maduro se explulsa al exterior del linfocito cd4. libera proteasa, la cual
separa las largas cadenas de proteinas viricas las cuales hacen el vih inmaduro,
produciendose proteinas más pequenas y combandose, lo cual produce que el sera un
virus vih maduro.
celulas principales cuales infecta el virus: linfositos CD4,macrófagos, las células
dendríticas, las células de Langerhans y las células de microglía del cerebro.

5. ¿Por qué el virus produce una inmunodepresión profunda? ¿Por qué el sistema
inmune no puede deshacerse del virus?
Ocurre una inmunosupresión profunda cuando la enfermedad ya está más avanzada,
porque el principal requisito para el ataque del VIH es una célula que tenga el completo
CD4 en su membrana; estas células son linfocitos TCD4 (T helper), macrofagos y cell
dentriticas, pero su principal huésped es el TCD4.
Por lo que a lo largo de la enfermedad estos linfocitos van siendo eliminados por tres
mecanismos:
al salir el virus de la cell se lleva su membrana y la célula muere.
se identifica como cell patógena y se le presenta el ligando de muerte, por lo que inicia
la apoptosis.
es eliminada por las cell del sistema inmune al ser identificada como patógena.
Ya en la etapa final de la enfermedad el número de estas células es crítico por lo que el
paciente no puede tener una respuesta inmune, puesto que su coordinador falta (TCD4).

El sistema inmune no se puede deshacer del virus ya que en la etapa de Latencia estos
se esconden en los macrofagos de manera inactiva, osea no replican su ADN, por lo que
cuando el sistema cree que ya eliminó a todas las cell infectadas, estas están aguardando
algún proceso inflamatorio donde su huésped se replique para poder replicarse con ellos
y volver a infectar mas cell pero en menor cantidad en comparación con la etapa inicial
aguda.

6. ¿Cómo actúan los fármacos antirretrovirales que consumía el paciente? ¿Cuáles

son los objetivos del tratamiento?

El paciente del caso clínico anterior se trataba con los siguientes medicamentos abacavir,
lamivudina y efavirenz, en una terapia antirretroviral trivalente, ya que combina 3
mecanismos de acción para lograr que el virus se cronifique y no siga afectando al
sistema inmune, pero el paciente no los tomaba con regularidad por lo que la terapia
pierde el efecto.
Los fármacos de esta terapia afectan:
Inhibidores de la transcriptasa inversa, por lo que el virus no se puede expresar y por lo
tanto no se reproduce.
Proteínas de la cápside: inhiben la unión del virus a la célula huésped, afectando a las
proteínas que se encuentran en la cápside del virus, un ejemplo es P120.
Inhibidores de la integrasa, por lo que nunca se une al ADN del huésped.
Inhibidores de la proteasa, por lo que no se puede ensamblar la nueva partícula del virus
y solo queda la proteína gigante.

El objetivo del tratamiento es conseguir una carga viral inferior al limite de detección,
osea, menos de 20-75 copias de ARN del VIH. También como objetivo se tiene el
aumento de los linfocitos TCD4, ya que evitando la multiplicación del virus, su célula
blanco no se vera afectada y podrá mantener en orden el sistema inmune.

7. ¿Cuáles son las fases que se producen durante la infección con VIH? ¿Cómo se
caracteriza cada fase y cuáles son los niveles de linfocitos CD4 asociado? ¿En qué
fase se encontraba el paciente?

Fase inicial: cuando tenemos una activa multiplicación del virus en la sangre, hubo una
gemación importante y muchos TCD4 han muerto. En esta etapa cerca del 50% no tiene
síntomas, pero el otro 50% puede presentar síntomas de resfriado, fiebre, dolor
muscular, cansancio. Aquí ocurre la SEROCONVERSIÓN. Se llama seropositiva a algunos
pacientes porque presentan anticuerpos para el virus (de la semana 6 en adelante). Los
exámenes sienten la presencia de anticuerpos para el virus NO EL VIRUS. Como, por
ejemplo, el test de ELISA. Si se realiza el examen antes de esta etapa no aparece
infección, pero si lo hacen después el resultado es fiable. El recuento de linfocitos TCD4
es de 500-200 cel/mm3

Fase crónica intermedia: esta puede durar años, entre 7 a 10 años. El sistema inmune
cree que ya destruyó el virus. Entonces todas sus defensas comienzan a caer en contra
del VIRUS. El ADN del virus no se expresa o se expresa muy poco, así que el virus espera
a que las cell inmunes se activen para comenzar a reproducirse. Se pueden aprovechar
de cualquier infección menor. En este periodo existen elevaciones transitorias del virus
por las pequeñas infecciones asociadas a los años. Como no hay tantas cell immune
porque el VIH las mata la persona cada vez se enferma más y así sigue un ciclo hasta
que estos linfocitos estan muy bajo.

Fase de crisis final: el paciente mantiene síntomas por tiempo prolongado, como fiebre
por más de un mes, fatiga, pérdida de peso, diarrea, infecciones oportunistas serias
neoplasias o enfermedad neurología. Aquí el sistema inmune está descontrolado y no
puede efectuar una buena respuesta frente a las diversas enfermedades porque está
muy debilitado. Por lo que virus que usualmente no causan enfermedad si causan en
estos pacientes. El recuento de linfocitos TCD4 es menor a 200 cel/mm3
El paciente tenía un recuento de 140 cel/mm3, por lo que él se encontraba en la fase de
crisis final, donde ya la concentración de linfocitos en sangre es tan baja que el sistema
inmune está descoordinado y no puede actuar frente a los patógenos.

8. ¿Qué se entiende por enfermedades oportunistas? ¿Por están asociadas a la

infección por VIH? ¿Qué tipo de enfermedad oportunista desarrolló el paciente?

Como el VIH infecta a los CD4, el sistema inmunitario no se activa, las enfermedades no
encuentran resistencia en su expansión en el cuerpo humano, por ello se les llama
oportunistas, algunas de ellas son producidas por virus, bacterias, hongos y parásitos.
Por ello ocurre cuando hay debilidad en el sistema inmunitario en comparación con
quienes tienen un sistema inmunitario sano.

Están asociadas con el VIH porque es él quien causa el daño y dificulta más la lucha del
cuerpo contra las enfermedades oportunistas.

El paciente tuvo Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Es una rara infección

que ocasiona daño al material (mielina) que cubre y protege los nervios en la sustancia
blanca del cerebro. Casi nunca provoca síntomas. Sin embargo, las personas con un
sistema inmunitario debilitado están en riesgo de desarrollar LPM. Esta es una
enfermedad oportunista subaguda producida por un virus de la familia papovaridae