Profilaxis antibiótica quirúrgica 1

Discusión del artículo

Profilaxis antibiótica quirúrgica: la evidencia y la comprensión de su impacto en las

pautas de consenso
Courtney Ierano a,b,c,*, Trisha Peel a,d, Darshini Ayton e, Arjun Rajkhowa a, Caroline Marshall a,c,f,g, Karin Thursky a,c,h
a NHMRC National Centre for Antimicrobial Stewardship (NCAS), Melbourne, VIC 3000, Australia
b Department of Pharmacy, Alfred Health, VIC 3004, Australia
c University of Melbourne, Department of Medicine, Royal Melbourne Hospital, Parkville, VIC 3010, Australia d Department of Infectious Diseases,
Alfred Health/Monash University, Melbourne, VIC 3004, Australia
e Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne, VIC 3004, Australia
f Victorian Infectious Diseases Service (VIDS), Royal Melbourne Hospital (RMH), Parkville, VIC 3050, Australia g Infection Prevention and Surveillance
Service, Royal Melbourne Hospital, Parkville, VIC 3050, Australia
h Department of Infectious Diseases, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, VIC 3000, Australia

Received 17 April 2018; received in revised form 23 May 2018; accepted 27 May 2018

PALABRAS CLAVE Resumen Antecedentes: Las infecciones del sitio quirúrgico son complicaciones de la
Profilaxis antibiótica atención quirúrgica que pueden prevenirse con la profilaxis antibiótica quirúrgica
Control de infecciones adecuada (SAP). SAP es la indicación más común para el uso de antimicrobianos en
hospitales australianos; sin embargo, se asocia con altas tasas de uso inapropiado.
Medicina basada en
El SAP inapropiado está asociado con consecuencias adversas tanto para el
evidencia Infección de
paciente como para la comunidad. Sin embargo, las razones subyacentes para el uso
heridas quirúrgicas inapropiado no están bien delineadas. Los factores potenciales incluyen la calidad de
la base de evidencia con respecto al uso de SAP y las pautas disponibles.
Métodos: La revisión de la literatura se centró en la investigación clasificada como que
tiene evidencia de Nivel 1 de acuerdo con la jerarquía de evidencia del Consejo
Nacional de Salud e Investigación Médica (NHMRC). Luego, los resultados se
compararon con las pautas recomendadas por Australia actuales (Pauta terapéutica:
profilaxis quirúrgica antibiótica).
Resultados: En general, se identificaron 50 revisiones sistemáticas (SR) y metanálisis
(MA) para la revisión. La evidencia examinada destaca que las cefalosporinas de
primera generación son los agentes antimicrobianos de elección y la profilaxis de dosis
única es efectiva para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos incluidos en esta
revisión. Existe evidencia limitada sobre un antimicrobiano óptimo específico, la
dosificación y el momento. Por lo tanto, no existe evidencia global de Nivel 1 que
combine todos los elementos para un régimen de SAP óptimo (es decir, elección del
agente, dosis, ruta y duración) para apoyar la Guía terapéutica individual:
recomendaciones de antibióticos, aunque puede haber evidencia de Nivel 1 para los
elementos individuales.

* Autor correspondiente. NHMRC Centro Nacional para la Administración de Antimicrobianos (NCAS), Melbourne, VIC 3000, Australia. Dirección de
correo electrónico: cierano@student.unimelb.edu.au (C. Ierano)
https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.05.003
2468-0451 / a 2018 Australasian College for Infection Prevention and Control. Publicado por Elsevier B.V. Todos los derechos reservados.

Cite este artículo en prensa como: Ierano C, et al., Profilaxis antibiótica quirúrgica e La evidencia y la comprensión de su impacto en
las pautas de consenso, Infección, Enfermedad y Salud (2018), https://doi.org/10.1016/j. idh.2018.05.003
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Conclusiones. Evidencia considerable apoya el uso de SAP; sin embargo, existen

lagunas en la evidencia detrás de las recomendaciones para el régimen de SAP más
apropiado para diferentes procedimientos quirúrgicos. El desarrollo de guías de
consenso de expertos apunta a reducir estas brechas, pero la implementación y la
adopción de las guías están influenciadas por múltiples factores, incluida la
exhaustividad de la evidencia. Se requiere más investigación para examinar la
implementación y la aceptación de las pautas, y para identificar áreas problemáticas
que rodean la prescripción de profilaxis quirúrgica.

Reflejos

• Las infecciones del sitio quirúrgico son complicaciones de la atención quirúrgica

que pueden prevenirse con la profilaxis antibiótica quirúrgica adecuada (SAP).
SAP es la indicación más común para el uso de antimicrobianos en hospitales
australianos; sin embargo, se asocia con altas tasas de uso inapropiado.
• El SAP inapropiado está asociado con consecuencias adversas tanto para el
paciente como para la comunidad. Sin embargo, las razones subyacentes para
el uso inapropiado no están bien delineadas. Los factores potenciales incluyen
la calidad de la base de evidencia con respecto al uso de SAP y las pautas
disponibles.
• La evidencia de SAP en una variedad de procedimientos quirúrgicos puede
variar en calidad. Las recomendaciones para SAP abarcan múltiples
procedimientos quirúrgicos y combinan muchos elementos de prescripción de
antimicrobianos, es decir, indicación, agente antimicrobiano, dosis, ruta,
tiempo y duración. La naturaleza amplia de estas recomendaciones puede
reflejar la falta de evidencia general de Nivel 1 (según la jerarquía del Consejo
Nacional de Salud e Investigación Médica). Esto puede ser una barrera para la
aceptación y el cumplimiento de pautas tales como Pautas terapéuticas:
antibiótico .

Introducción
La profilaxis antibiótica quirúrgica (SAP) se refiere a la
utilización de antibióticos para la prevención de infecciones
del sitio quirúrgico (ISQ) [1]. Los SSI tienen un impacto tanto
en el paciente como en el sistema de atención de la salud a
través del aumento de la mortalidad y la morbilidad, el ingreso
hospitalario prolongado, la calidad de vida reducida y los
costos financieros adicionales para el tratamiento continuo en
pacientes hospitalizados y ambulatorios [2].
Existe una extensa bibliografía que demuestra la eficacia
de SAP para la prevención de SSI [3-47]. El uso óptimo de los
antimicrobianos en el entorno quirúrgico incluye la
prescripción del antimicrobiano correcto cuando se indica y el
cumplimiento de la dosis recomendada del fármaco, la ruta y
el momento de la administración, y la duración [1,6,48]. La
fuerza de la evidencia de la eficacia de SAP varía mucho para
los diferentes procedimientos y existe una amplia gama de
pautas disponibles para ayudar a la práctica clínica. La calidad
de la evidencia detrás de estas recomendaciones puede influir
en las percepciones de los prescriptores, el acuerdo con las
pautas y sus comportamientos de prescripción consecuentes.
En los hospitales australianos y en la práctica general, las
Guías terapéuticas: antibiótico (TG: antibiótico) [3] es la guía
recomendada para la prescripción de antimicrobianos,
incluido el SAP [53-54]. El uso de la guía se refuerza en los
Estándares nacionales de atención clínica de administración
de antimicrobianos [55]. Según los datos de la Encuesta
Nacional de Prescripción de Antimicrobianos (NAPS) [56] y la
Encuesta Nacional de Prescripción de Antimicrobianos
Quirúrgicos (SNAPS) [57], SAP es la indicación más común para
el uso de antimicrobianos en los hospitales de Australia, que
representan el 15,5% de las recetas de antimicrobianos [56].
En particular, las recetas para SAP también tienen la tasa más
alta de uso inapropiado (40.5%) [56].
Esta discusión tiene como objetivo explorar la calidad de
la literatura para SAP que informan las actuales de TG:
profilaxis quirúrgica antibiótica [3] recomendaciones e
identificar posibles lagunas entre la evidencia y estas
recomendaciones.
Busqueda de literatura
La revisión de la literatura se centró en la investigación
clasificada como que tiene evidencia de Nivel 1 de acuerdo con
la jerarquía de evidencia del Consejo Nacional de Salud e
Investigación Médica (NHMRC) [58]. La evidencia de nivel 1
incluye revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA) de
ensayos controlados aleatorios (ECA); esto se extendió para
incluir SR / MA que revisaron tanto ECA como no ECA.
La revisión incluyó búsquedas de palabras clave en tres bases
de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE y Google Scholar).
Los términos de búsqueda clave como 'agentes
antibacterianos', 'profilaxis antibiótica', 'antimicrobiano',
'profilaxis antimicrobiana', 'operación', 'complicaciones
postoperatorias', 'profilaxis' e 'infección de heridas
Profilaxis antibiótica quirúrgica 3

quirúrgicas' se utilizaron para enfocar la búsqueda en SAP para
procedimientos quirúrgicos comunes. Se realizaron
búsquedas específicas adicionales en relación con los
procedimientos quirúrgicos comúnmente realizados en
Australia [59], incluidos los procedimientos de cataratas,
ortopédicos, cardíacos, colorrectales, obstétricos y
ginecológicos. Criterios de selección incluidos
Investigación basada en evidencia de Nivel 1 realizada en
humanos que examinó el impacto de SAP en los SSI y los
resultados de los pacientes. También se realizó una búsqueda
manual de las listas de referencias de artículos identificados y
artículos de revisión recientes. Los estudios incluidos en la
revisión se publicaron en inglés desde enero de 1965 hasta
junio de 2017. Se revisaron las referencias de la Guía
terapéutica: profilaxis quirúrgica antibiótica [3] y se aplicó una
técnica de búsqueda manual para identificar más literatura.
Los resultados de la búsqueda bibliográfica se compararon
luego a las guías actuales recomendadas por Australia (Guía
terapéutica: profilaxis quirúrgica antibiótica) [3]. Las pautas
actuales se revisaron en relación con la presencia o la falta de
evidencia de Nivel 1 en los múltiples elementos de la
prescripción de antimicrobianos, es decir, indicación, dosis,
ruta, tiempo y duración [48].
Recomendaciones
En general, se identificaron 50 SR y MA para la revisión
[9,47,60,70]. El Apéndice 1 resume las características de las
revisiones incluidas. Las revisiones incluidas fueron publicadas
entre 1990 y 2017. La mayoría de las revisiones incluyeron solo
ECA (94%). Todos los ECA y los ECA no incluidos en las
revisiones se publicaron entre 1965 y 2016. Once de las
revisiones incluyeron investigaciones publicadas en los
últimos cinco años (22%). Aproximadamente el 40% de estas
revisiones estaban en relación con SAP para procedimientos
abdominales (ver Apéndice 1).
La Tabla 1 resume la evidencia de Nivel I [58] para la eficacia
de SAP, las fuentes de literatura primaria y las
recomendaciones basadas en evidencia con respecto a
algunos de los elementos de la prescripción de SAP (agente
antimicrobiano y duración). Las diferencias notadas incluyen
procedimientos artroscópicos en los que no hubo evidencia de
Nivel 1 para respaldar una recomendación de SAP para la
prevención de SSI (Tabla 1). Con respecto a los procedimientos
de cataratas, solo hubo una revisión sistemática que incluyó
exclusivamente ECA (n = RCTs), y la evidencia apoyó el uso
específico de cefuroxima intracameral (IC) en lugar de
cualquier otro agente antimicrobiano o vía de administración
( Tabla 1). La evidencia también destaca que las cefalosporinas
de primera generación son los agentes antimicrobianos de
elección y la profilaxis de dosis única es efectiva para la
mayoría de los procedimientos incluidos en esta revisión.

Tabla 1 Resumen de la evidencia actual de nivel 1 para la profilaxis quirúrgica de diversos procedimientos quirúrgicos.
Tipo de cirugía Nivel 1 de evidencia a Fuentes de literatura primaria Agente antimicrobiano basado en Duración efectiva
para la eficacia de SAP en evidencia basada en
la reducción de ISQ evidencia
Cirugía de cataratas Si SR/MAs (9-11) Cefuroxima intracameral Dosis única
Artroplastia, fracturas de Si SR/MAs (12-17) Cefalosporina de primera generación Dosis única
cadera y extremidades
Artroscopia No <Nivel 3 (72-78) Cefalosporina de primera generación Dosis única

Procedimientos espinales Si Opinión de Expertos (79-81) Cefalosporina de 1.a generación Dosis única
Procedimientos cardíacos Si SR/MA (18) Cefalosporina de 1.a generación 24-48h
Inserción del dispositivo Si SR/MAs (19-22) Cefalosporina de 1.a generación Dosis única
cardíaco
Apendicectomía Si SR/MA (24,25) Aeróbico (cefalosporina de 1.a Dosis única
generación) más cubierta anaeróbica

Procedimientos Si SR/MA (26) Aeróbico (cefalosporina de primera Dosis única

colorrectales generación) más cubierta anaeróbica
Colecistectomía Inconcllusod SR/MAs (26, 60-66) Primer GEN de cefalosporina Dosis única
laparoscópica
Colecistectomía abierta Si SR/MA de cirugía de vía biliar Primer GEN de cefalosporina Dosis única
Reparación de hernia Inconclusoe SR/MAs (28) Primer GEN de cefalosporina Dosis única
inguinal
Interrupción del embarazo Si SR/MAs (29-32,67-70) PO doxiciclina Dosis única
Cesárea Si SR/MAs (33-35) Primer GEN de cefalosporina Antes del clampeo
de cordón
umbilical, dosis
única
Histerectomía electiva, Si SR/MAs (42-45) Primer GEN de cefalosporina más Dosis única
histerectomía abdominal cubierta anaerobia para VIH
(AH) e histerectomía vaginal
(VH)
Cirugía vascularb Si SR/MA (46) Primer GEN de cefalosporina Dosis única
Cirugía plásticac si SR/MA (47) Primer GEN de cefalosporina Dosis única
Abreviaturas: SR=Revisión sistemática; MA= Metanálisis; IC= Intracameral; Primer Gen deCefalosporina= primera generación de cefalosporina, Ej. cefazolina
y cefalexina.
a Evidencia de Nivel 1: Evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorios relevantes [58].
b Reconstrucción arterial periférica.
c Limpie la cirugía de pecho y la cirugía contaminada de mano, cabeza y el cuello.
d Se incluyeron ocho estudios; uno en apoyo de SAP, seis en contra de SAP y uno no concluyente.
e Se incluyeron ocho estudios; cuatro en apoyo de SAP, tres contra SAP y uno no concluyente.
Profilaxis antibiótica quirúrgica
INDICACIONES
La evidencia de nivel 1 demuestra que SAP reduce la incidencia
de ISQ para los siguientes tipos de procedimientos examinados:
catarata [9,11], artroplastia, fracturas de cadera y extremidades
[12-16], espinal [18], cardíaca [19-23,71], apendicectomía
[24,25], colorrectal [63e66], procedimientos biliares [28],
interrupción quirúrgica del embarazo [33-35], cesárea
[36e39,41], histerectomía abdominal [43,44], cirugía vascular
(reconstrucción arterial periférica) [46] y cirugía plástica [47]
(tabla 1).
Se informaron pruebas contradictorias sobre la eficacia de SAP
para la colecistectomía laparoscópica [27,60-66] y la reparación
de la hernia inguinal [31,32,69,70]. La revisión sistemática
Cochrane más reciente sobre reparaciones de hernia inguinal
[69] incluyó 17 ECA de 1973 a 2011 y observó una diferencia en
las tasas de infección entre los grupos de profilaxis y control de
3.1% y 4.5%, respectivamente (odds ratio [OR] 0.64 , IC 95% 0.50-
0.82) [69]. Sin embargo, los autores informaron que si bien
puede haber un beneficio, el conjunto de datos no fue lo
suficientemente fuerte como para recomendar el uso universal
o desaconsejar su uso [69]. Revisiones adicionales publicadas
antes de [32,70] y después [29-31,67,68] esta revisión Cochrane
[69] han ofrecido resultados contradictorios debido a los
diferentes métodos de análisis e interpretación de los datos [68]
(ver Tabla 1).
Agente antimicrobiano
Las cefalosporinas de primera generación son la clase preferida
de antimicrobianos para SAP y están respaldadas por evidencia
de Nivel I para los siguientes procedimientos quirúrgicos:
catarata [9,11], artroplastia, fracturas de cadera y extremidades
[12,14,15], espinal [ 18], cardíaca [19-23,71] y cesáreas [36,37].
Sin embargo, no se ha demostrado la superioridad de una
cefalosporina de primera generación sobre otra.
La revisión Cochrane de SAP para cirugía colorrectal incluyó 260
ECA con más de 60 antibióticos diferentes [26]. Los análisis
agrupados múltiples demostraron que los regímenes con
cobertura anaeróbica y aeróbica redujeron significativamente las
tasas de SSI en comparación con la cobertura anaeróbica
solamente (15 estudios; RR: 0,44; IC del 95%: 0,29-0,68; PZ
0,0002) o solo la cobertura aeróbica (19 estudios ; RR: 0,47; IC
del 95%: 0,31-0,71; PZ 0,0004) [26]. No hubo estudios de Nivel 1
que demostraran la superioridad de los regímenes de
monoterapia de amplio espectro utilizando agentes como
piperacilinatazobactam y cefalosporinas de tercera y cuarta
generación [6,26] sobre los regímenes de terapia dual, es decir,
el cefazolina y el metronidazol recomendados actualmente [3].
Momento de la administración.
Estudios limitados han evaluado el momento óptimo de
administración. La excepción a esto es para los procedimientos
de cesárea, donde hay una serie de estudios que examinan este
aspecto de la prescripción de SAP [38e41]. Tradicionalmente, el
SAP se retuvo hasta después del pinzamiento del cordón
umbilical debido a los riesgos potenciales de la transferencia de
antibióticos al neonato y el consiguiente impacto en su flora
intestinal no establecida [38]. Sin embargo, la revisión Cochrane
4
más reciente señaló que hubo una reducción tanto en la
endometritis (RR 0,54; IC del 95%: 0,36-0,79; evidencia de alta
calidad) como en la infección de la herida (RR 0,59; IC 95% 0.44-
0.81; evidencia de alta calidad) cuando se administró SAP
intravenoso antes de la operación en lugar de después del
pinzamiento del cordón neonatal [38].
Duración
Numerosas revisiones no pudieron demostrar que las dosis
múltiples fueron superiores a la dosis única de SAP para un rango
de procedimientos ortopédicos [13,14,16], abdominales [25,28]
y ginecológicos [42].
Existe evidencia limitada para apoyar las dosis postoperatorias
de antibióticos intravenosos (hasta 24 h) en circunstancias
definidas, como algunas cirugías cardíacas y vasculares
[20,21,46,82]. La revisión de Stewart et al. [46] de SAP para la
construcción arterial periférica no sugirió ningún beneficio
adicional cuando SAP se prolongó durante más de 24 h (RR 1,28;
IC del 95%: 0,82-1,98; PZ 0,28) (Tabla 1).
La literatura anterior que promueve la profilaxis de dosis única
se ha cuestionado en relación con la cirugía cardíaca debido a sus
riesgos únicos, es decir, una mayor duración del procedimiento
quirúrgico, el uso de derivación cardiopulmonar y catéteres de
tórax permanentes, y las altas tasas de morbilidad y mortalidad
asociadas con las ISQ esternas [ 21,83]. La evidencia de nivel 1
sugiere que las duraciones extendidas de SAP pueden ser
beneficiosas [20,21,84]. Mertz y col. [21] demostró que SAP con
una duración de más de 24 h puede ser más eficaz que los
regímenes más cortos; y Lador et al. [20] propuso que puede
haber una 'posible ventaja' para prolongar el SAP hasta 48 h
después de la operación.
Discusión
Evidencia para la profilaxis antibiótica quirúrgica
La mayoría de las revisiones publicadas demostraron que SAP,
cuando se indica, reduce el riesgo de SSI [9,10,12-29,31-47]. La
Tabla 1 muestra que la mayoría de las recomendaciones de TG:
antibióticos, particularmente con respecto a la clase de agente
antimicrobiano y la duración efectiva, están respaldadas por
alguna forma de evidencia de Nivel 1. Existen excepciones, lo que
apunta a la importancia de la toma de decisiones por consenso
para el desarrollo de guías. Si bien los SR y MA proporcionan la
más alta calidad de evidencia [58], están inherentemente
limitados por la calidad de los estudios que incluyen. La
heterogeneidad estadística y clínica, en términos de diseño del
estudio, tamaño de la muestra, edad de publicación y criterios de
inclusión / exclusión, influyen en el estudio de calidad. Exclusivo
del tema de SAP, muchos SR y MA son clínicamente
heterogéneos en términos de los antimicrobianos examinados y
su dosificación, formulación, tiempo de administración,
frecuencia de dosificación y duración. Por lo tanto, estas
revisiones no pueden confirmar la superioridad de ningún
régimen de SAP, y se requiere precaución al interpretar sus
hallazgos.
Profilaxis antibiótica quirúrgica
En consecuencia, no existe evidencia general de Nivel 1 que
combine todos los elementos para un régimen de SAP óptimo (es
decir, elección del agente, dosis, ruta y duración) para apoyar las
recomendaciones individuales de TG: Antibiótico [3], aunque
puede haber evidencia de Nivel 1 para los elementos individuales
La literatura anterior que discute y resume las recomendaciones
de SAP sugiere que no hay pruebas suficientes para proponer un
régimen de SAP detallado óptimo para cualquier procedimiento
quirúrgico específico [85-87]. Una revisión reciente resume las
directrices actuales de consenso de los Estados Unidos, pero no
discute la evidencia detrás de tales recomendaciones [88]. Del
mismo modo, Munckhof [1] y Sartelli et al. [86] proporcionan
recomendaciones generalizadas y no específicas del
procedimiento con respecto a los principios clave de la
prescripción de SAP, pero no discuten la calidad de la evidencia
detrás de ellas.
Con el ejemplo de SAP para la artroplastia de cadera y rodilla,
debido a la falta de datos de ECA que demuestren la superioridad
de un agente antimicrobiano o su duración, las guías incorporan
evidencia de estudios de nivel inferior para la elección de
antimicrobianos [12,15,17,89-95] y duración preferida
[13,14,16,17].
Agente antimicrobiano y dosis
Un agente antimicrobiano ideal proporciona cobertura de la flora
microbiológica esperada en el sitio de la incisión [6]. Los SR y MA
no han podido demostrar la superioridad de ningún antibiótico o
régimen. Esto se debe en gran medida a la heterogeneidad
clínica, en términos de los agentes antimicrobianos y los
regímenes que se examinaron, de estas revisiones y los defectos
metodológicos de los estudios que se incluyeron [18,20,26]. Las
cefalosporinas de primera generación siguen siendo la clase
antimicrobiana de elección en las directrices nacionales e
internacionales [5,6]. Esto se debe en gran parte a la falta de
evidencia de un antimicrobiano sobre otro [5,6]. Las
recomendaciones sobre el agente antimicrobiano óptimo
también están influenciadas por los principios farmacocinéticos,
la disponibilidad local y el costo.
Los estudios que proporcionan evidencia sobre la dosis de
antimicrobianos fueron clínicamente heterogéneos en toda la
literatura examinada. No existe evidencia de Nivel 1 que respalde
una concentración de dosis específica para ninguno de los
antimicrobianos recomendados para SAP. Existe evidencia
contradictoria de nivel inferior que respalda los beneficios de una
mayor dosis de cefazolina en la obesidad [96e99]. Dicha
evidencia se ha percibido como insuficiente para cambiar la
recomendación de dosificación actual de cefazolina 2 g [3].
Tiempo de administración y re-dosificación.
La profilaxis quirúrgica efectiva debe alcanzar concentraciones
séricas y tisulares antimicrobianas que excedan la concentración
inhibitoria mínima (MIC) para los organismos más probables en
el sitio quirúrgico, tanto para el tiempo de la incisión como para
la duración del procedimiento [6]. Nuestra investigación revisó la
literatura por procedimiento quirúrgico, y no encontró evidencia
de Nivel 1 para apoyar un momento óptimo para SAP. En
5
términos de SAP a través de múltiples procedimientos, la
literatura sobre el tiempo antimicrobiano quirúrgico óptimo
específico tampoco es concluyente [4,7].
Una RS reciente de 13 estudios observacionales de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (en una variedad de
procedimientos quirúrgicos) señaló que la administración <120
min antes de la incisión es el momento óptimo de administración
de SAP, en comparación con> 120 min (OR combinado: 5.26; IC
95%: 3.29e8.39; evidencia de calidad moderada) [4]. Además, no
hubo diferencias significativas en términos de riesgo de SSI al
comparar
otros tiempos de administración (<60 min vs 60-120 min; y <30
min vs 30-60 min) [4].
Además, las recientes directrices de la OMS recomiendan
encarecidamente contra la profilaxis antimicrobiana quirúrgica
prolongada [100]. Una MA de 69 ECA no encontró diferencias en
la incidencia de ISQ entre una dosis única de profilaxis en el
momento de la incisión y la profilaxis continua en el
postoperatorio (OR 0,89; IC del 95%: 0,77e1,03) [100].
De manera similar, se realizó una AM de 21 ECA (n = 14,285) para
informar la actualización de las directrices de los CDC [7] y
demostró evidencia de GRADO [101] alta de que no hubo ningún
beneficio en continuar con SAP después de que la herida se cerró
en la sala de operaciones (O 1.19; IC 95% 0.94-1.50; PZ 0.15) [7].
Por lo tanto, la evidencia sugiere que una dosis única en el
momento de la cirugía es tan efectiva como los múltiples cursos
postoperatorios y la profilaxis no debe extenderse más allá de las
24 h, independientemente del procedimiento quirúrgico.
Existe evidencia de menor nivel para la nueva dosificación de SAP
en procedimientos prolongados, pero también es heterogénea y
depende de la vida media del antimicrobiano seleccionado. Las
pautas actuales [3,5,6] recomiendan volver a dosificar si la
duración del procedimiento es superior a dos vidas medias del
antimicrobiano [83,102-104], o si hay una pérdida de sangre
excesiva [105,106]. La vida media de la cefazolina en adultos con
función renal normal es de 1.2-2.2 h, con un intervalo de
dosificación recomendado de cuatro horas según las pautas de
SAP de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del
Sistema de Salud (ASHP) [6].
Las directrices apuntan a cerrar la brecha entre la evidencia y las
mejores prácticas [107,108]. Esta discusión destaca que las
recomendaciones simplemente no siempre pueden derivarse de
los niveles más altos de evidencia y los desarrolladores también
deben considerar niveles más bajos de evidencia, principios
farmacocinéticos y el entorno australiano para hacer
recomendaciones prácticas.
Directrices y metodologías basadas en el consenso.
Las directrices nacionales e internacionales sobre enfermedades
infecciosas utilizan métodos de consenso de expertos para sus
recomendaciones [5,6,8,109-111]. Lee y sus colegas analizaron la
calidad general de la evidencia de 41 pautas de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) [112]. Dentro de las
Profilaxis antibiótica quirúrgica
41 pautas, se identificaron 4218 recomendaciones individuales y
solo el 14% se clasificó con evidencia de Nivel 1, el 31% como
Nivel 2 y el 55% como evidencia Nivel 3 [112], según el sistema
de clasificación de evidencia IDSA [113] Hallazgos similares se
informaron en Khan et al. [114] análisis de 4182
recomendaciones de 42 guías actuales de IDSA (14.8% Nivel 1,
29.7% Nivel 2 y 55.5% Nivel 3 evidencia) [114].
Las pautas recientemente actualizadas de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la
prevención de SSI [7] proporcionan recomendaciones basadas en
evidencia que se clasifican utilizando la metodología de
Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y
Evaluaciones (GRADE), que proporciona una enfoque sistemático
y explícito para juzgar la calidad de la evidencia [101]. Las pautas
actualizadas proponen que se requiere una dosis única de SAP
antes de la incisión en la piel para procedimientos limpios y
contaminados (recomendación de categoría IA fuerte; evidencia
de alta calidad) [7].
Las pautas de SSI del Instituto Nacional de Salud y Excelencia
Clínica (NICE) también proponen que SAP solo está indicado para
la cirugía limpia que involucra la colocación de una prótesis o
implante, cirugía limpia y contaminada [8]. Las directrices se
desarrollaron a partir del manual de desarrollo de directrices
NICE [115], que respalda el uso de una variedad de métodos de
investigación para el desarrollo de guías.
Además, las pautas de ASHP SAP adoptan el sistema de
clasificación de evidencia IDSA y señalan que los procedimientos
limpios (es decir, cabeza y cuello) que no incluyen la colocación
de una prótesis o implante no garantizan SAP, ya que hay
evidencia limitada para respaldar su uso (Fuerza de la evidencia
=B) [6]. Por lo tanto, diferentes directrices [3,6-8] que emplean
diversos métodos han llegado a conclusiones similares con
respecto a las indicaciones apropiadas para SAP.
Falta de evidencia y desacuerdo en la guía como barreras para
la aceptación de las pautas
Los datos australianos sugieren que la prescripción de SAP se
está realizando de manera inapropiada y no cumple con las
directrices australianas actuales [56,57]. La prescripción de SAP
no conforme a la norma se produce a un ritmo elevado, pero aún
más después del procedimiento (62%, en comparación con el
41% para el procedimiento SAP) [57]. La cuestión del
incumplimiento de las directrices no es exclusiva de Australia y
se ha informado en muchos otros países [116-121]. Sin embargo,
las razones subyacentes de tales hallazgos no se han delineado
claramente.
La calidad de la evidencia de SAP y el posterior desarrollo,
implementación y conocimiento de las directrices es uno de los
muchos factores potenciales que influyen en la prescripción
adecuada de SAP. La investigación cualitativa ha identificado y
destacado factores sociales como la etiqueta del prescriptor, la
influencia de la jerarquía profesional y el miedo a la
desaprobación de los colegas que influyen en la toma de
decisiones sobre antibióticos para SAP [49,122-125]. Esta
discusión, sin embargo, se centra en un solo componente, es
decir, la calidad de la evidencia y su aplicación en las directrices
actuales.
6
La falta de evidencia general de Nivel I para cada recomendación
de guía actual puede causar desacuerdo entre los prescriptores
y es una barrera potencial para la adopción de la guía
[49,50,52,107,108]. La literatura incluida sobre SAP es amplia y
conflictiva, en una amplia gama de procedimientos quirúrgicos.
La evidencia incluida en esta discusión se basa
predominantemente en estudios históricos, algunos que datan
desde 1965. Además, la literatura incluye una evaluación de una
gama de antimicrobianos [20,26], muchos de los cuales no están
disponibles en Australia, y, por lo tanto, no aplicable a los
prescriptores australianos actuales.
Otros factores relacionados con los procedimientos quirúrgicos
que pueden ampliar aún más la brecha entre la evidencia detrás
de las directrices australianas y la práctica real incluyen los
avances en la práctica quirúrgica, la falta de datos que describan
las consecuencias posteriores del uso de antimicrobianos, como
los efectos adversos [12,26,33,36-38] y la aparición de
resistencia a los antimicrobianos, y los criterios de elegibilidad
del estudio que excluyen específicamente a los participantes que
están gravemente enfermos o en mayor riesgo de SSI, como los
participantes con diabetes mellitus, obesidad o procedimientos
con duraciones quirúrgicas prolongadas conocidas [126-128].
Por lo tanto, el proceso de desarrollo de la guía depende en gran
medida del consenso de expertos y requiere que los
desarrolladores
Examine críticamente la literatura y el factor en los temas antes
mencionados para proporcionar recomendaciones concisas que
reflejen la evidencia actual. Cuando la evidencia de alta calidad
es escasa, es importante que los desarrolladores de guías
proporcionen algún tipo de comentario o recomendación,
incluso si se consideran débiles [129]. La transparencia de la
evidencia, independientemente de su fuerza, es esencial y
facilita la aceptación de la directriz y la posterior aceptación
[130]. De manera similar, la transparencia de cómo se llegaron y
se hicieron las recomendaciones, es decir, qué evidencia se usó
y qué métodos se emplearon, es de igual importancia
[52,130,131].
Limitaciones
La limitación clave de este documento de debate es que no
proporciona una descripción completa de la profilaxis quirúrgica
para todos los procedimientos quirúrgicos. Esta revisión no es
sistemática y no tiene como objetivo proporcionar
recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad con
respecto a los regímenes de SAP. La literatura expansiva sobre
este tema se extiende aún más cuando uno considera todos los
diferentes procedimientos quirúrgicos. Esta revisión se basó en
una comparación de recomendaciones con evidencia de Nivel I
solamente, ya que se considera el estándar de evidencia más alto
[58]; por lo tanto, no es una revisión exhaustiva de toda la
literatura de SAP.
Conclusiones
Los SSI son complicaciones de la atención quirúrgica que pueden
prevenirse con el SAP apropiado. Evidencia considerable apoya
el uso de SAP; sin embargo, hay lagunas en la evidencia detrás de
las recomendaciones para el régimen de SAP más apropiado para
diferentes procedimientos quirúrgicos. El objetivo de las
Profilaxis antibiótica quirúrgica
discusiones de consenso de expertos durante el desarrollo de la
guía es reducir estas brechas, pero la implementación y la
adopción de la guía están influenciadas por múltiples factores,
incluida la exhaustividad de la evidencia. Esta discusión no es una
evaluación de las pautas, sino un resumen de la evidencia de las
recomendaciones de SAP y cómo esto puede influir en la
aceptación y aceptación de las pautas.
La investigación en forma de evaluaciones de las directrices, la
evaluación de la implementación y la exploración de las
percepciones y el comportamiento del prescriptor pueden
identificar facilitadores y barreras adicionales para el uso de las
directrices e informar estrategias futuras de desarrollo, revisión
e implementación. Estas estrategias tendrían como objetivo
mejorar el cumplimiento de las directrices y mejorar el uso de
antimicrobianos para optimizar los resultados de atención
médica del paciente y reducir el impacto del uso inapropiado en
el paciente y la comunidad, y en el desarrollo de resistencia a los
antimicrobianos.
Consideraciones éticas
Como se trata de un documento de debate, no se requiere
aprobación ética.
Declaración de autoría
CI - realizó análisis de datos, desarrolló un plan de análisis,
escribió análisis, redactó y revisó el documento.
TP - plan de análisis desarrollado, documento revisado.
DA - desarrolló un plan de análisis, documento revisado. AR e
documento revisado.
CM - documento revisado.
KT - plan de análisis desarrollado, documento revisado.
Conflictos de interés
Nada que declarar
Fondos
Sin financiación
Procedencia y revisión por pares
No comisionado; revisado por pares externamente.
Agradecimientos
Ningunao
Apéndice A. Datos suplementarios
Se pueden encontrar datos adicionales relacionados con este
artículo en https://doi.org/10.1016/j.idh.2018.05.003.
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