Patologia Ocular

Capítulo 1

Conceitos de Saúde

Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não meramente

a ausência de doença ou de fragilidade física ou mental (OMS 1948) .Apesar de
abstrata, a definição enfatiza a relevância das dimensões psicológica e social na saúde

VIII Conferência Nacional de Saúde - Março de 1986

A saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda,

meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e
acesso aos serviços de saúde. Sendo assim, é principalmente resultado das formas de
organização social, de produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis
de vida.

Conceito ecológico de saúde

É o estado de perfeita e continua adaptação ao seu ambiente (Wylie 1970). É o

estado de equilíbrio entre os humanos e o ambiente físico, biológico e social,
compatível com uma atividade funcional completa (Last 1987).

Conceito ecossistêmico de saúde

Esse modelo foi definido na década de 1970 e colocou a qualidade de vida como um
dos principais fundamentos (Batistella 2014)

Relação saúde e ambiente – questionamentos sobre o uso brutal de recursos naturais e

consequências para a saúde humana e animal.

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Conceitos de Doença

Doença é uma interrupção, parada ou desordem das funções corporais ou de um

órgão. Fatores que podem estar associados ao desenvolvimento de doenças: agentes
infecciosos, suscetibilidade genética, estilo de vida, estresse ambiental, fatores
ambientais, outros.

NÃO
TRANSMISSÍVEIS TRANSMISSÍVEIS

CRÔNIC
AGUDAS CRÔNICAS AGUDAS AS

Infecciosas Influenza Certos Tétano

Cânceres

Zika Sífilis Legionelose

Dengue Tuberculose Anthrax

Alcoolism
Não Acidentes o

infecciosas

Abuso de Câncer

drogas

Homicídios Diabetes

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Doença em estudos epidemiológicos

É caracterizada por uma definição e os casos (doentes) representam pessoas com

os sintomas descritos ou que foram diagnosticadas como doentes por médicos.

DEFINIÇÃO DA DOENÇA: Doença do vírus Zika é causada pelo vírus de mesmo

nome que se espalha para as pessoas, principalmente através da picada de mosquito
infectado do gênero Aedes. Os sintomas mais comuns são febre, erupção cutânea, dor
nas articulações, e conjuntivite (olhos vermelhos).

DEFINIÇÃO DE CASO: Pessoas com os sintomas ou sorologia ou RT-PCR positivas

para o vírus.

Pesquisa epidemiológica sobre diabetes mellitus tipo 2:

 Examinar amostra da população de adultos e considerar como diabéticos aqueles

que estiverem dentro dos critérios definidos
 Aceitar como casos as pessoas diagnosticadas como diabéticas por médicos de
hospitais, sistemas de saúde, entre outros

Problemas potenciais por utilizar casos de dados secundários:

 Definição da doença
 Diagnóstico da doença

Ou seja, em estudos epidemiológicos é melhor usar definições fixas e padrões

uniformes de diagnóstico. Duas opções: revisar os registros médicos para confirmar o
caso ou aceitá-lo como verdadeiro sem a confirmação.

Isso resolveria o problema em estudos epidemiológicos?

E os casos que não foram identificados?

E a definição das doenças? Elas mudam constantemente com os avanços médicos e

biológicos.

História natural da doença

Progressão da doença em um indivíduo ao longo do tempo

Existem 4 estágios comuns:

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1) Estágio de suscetibilidade

2) Estágio de doença subclínica ou fase pré-clínica

3) Estágio de doença clínica

4) Estágio de recuperação, de incapacidade ou morte.

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Prevenção primária – medidas dirigidas para o período pré-patogênico.

Objetivo: diminuir a ocorrência das doenças

Medidas:

 Primordiais: objetiva a promoção da saúde

 Específicas: diminuir a ocorrência de uma doença específica
 Podem ser ativas ou passivas

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Prevenção secundária – medidas dirigidas para o período da patogênese.

Objetivo: evitar ou atrasar a emergência da doença, aumentado o período de indução ou

reduzir a severidade das doenças depois que elas em ergiram.

Prevenção terciária – medidas dirigidas para o período avançado da patogênese.

 Objetivo: prevenir ou minimizar a progressão da doença ou das sequelas.

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Espectro clínico das doenças

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Capitulo 2

INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA PATOLOGIA

Etimologicamente, o termo Patologia significa estudo das doenças (do gr.pathos =

doença, sofrimento, e logos = estudo, doutrina). No entanto, o conceito de Patologia não
compreende todos os aspectos das doenças, que são muito numerosos e poderiam
confundir a Patologia Humana com a Medicina. Esta, sim, aborda todos os elementos
ou componentes das doenças e sua relação com os doentes. Na verdade, a Medicina é a
arte e a ciência de promover a saúde e de prevenir, minorar ou curar os sofrimentos
produzidos pelas doenças. Entretanto, a Patologia pode ser conceituada como a ciência
que estuda as causas das doenças, os mecanismos que as produzem e as alterações
morfológicas e funcionais que apresentam, ou seja, é devotada ao estudo das alterações
estruturais e funcionais das células, dos tecidos e dos órgãos que estão ou podem estar
sujeitos a doenças. Para tanto, a Patologia é apenas uma parte dentro de um todo que é a
Medicina. Dentro dessa concepção, o diagnóstico clínico, a prevenção e a terapêutica
das doenças, por exemplo, não são objetivo de estudo da patologia.

DIVISÃO DA PATOLOGIA: Tradicionalmente, o estudo da patologia é dividido em:

Patologia geral: Está envolvida com as reações básicas das células e tecidos a
estímulos anormais provocados pelas doenças. Por isso é denominada patologia geral,
doenças relacionadas a todos os processos patológicos, referentes às células.

Patologia especial: Examina as respostas específicas de órgãos especializados e tecidos

a estímulos mais ou menos bem definidos.

Todas as doenças têm causa (ou causas) que age(m) por determinados mecanismos, os
quais produzem alterações morfológicas e/ou moleculares nos tecidos, que resultam em
alterações funcionais do organismo ou parte dele, produzindo alterações subjetivas
(sintomas) ou objetivas (sinais).

A patologia engloba áreas diferentes como:

Etiologia: Estuda as causa gerais de todos os tipos de doenças, podendo ser

determinado por fatores intrínsecos ou adquirido.

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Patogenia: É o processo de eventos do estímulo inicial até a expressão morfológica da

doença.

Alterações Morfológicas: As alterações morfológicas, que são as alterações estruturais

em células e tecidos, características da doença ou diagnósticos dos processos
etiológicos. É o que pode ser visualizado macro ou microscopicamente.

Fisiopatologia: Estuda os distúrbios funcionais e significado clínico. A natureza das

alterações morfológicas e sua distribuição nos diferentes tecidos influenciam o
funcionamento normal e determinam as características clínicas, o curso e também o
prognóstico da doença.

O estudo dos sinais e sintomas das doenças é objeto da Propedêutica ou Semiologia,

que têm por finalidade fazer seu diagnóstico, a partir do qual se estabelecem o
prognóstico, a terapêutica e a profilaxia.
Classificação das lesões

A classificação e nomenclatura das lesões são complicadas, não havendo

consenso dos estudiosos quanto ao significado de muitas palavras utilizadas para
identificar os diferentes processos. Como o objetivo da Patologia Geral é o estudo das
lesões comuns às diferentes doenças, é necessário que tais lesões sejam classificadas e
tenham uma nomenclatura adequada. Ao atingirem o organismo, as agressões
comprometem um tecido (ou um órgão), no qual existem:

É células, parenquimatosas e do estroma;

É componentes intercelulares ou interstício;

É circulação sanguínea e linfática;

É inervação.

Após agressões, um ou mais desses componentes podem ser afetados, simultaneamente

ou não. Desse modo, podem surgir lesões celulares, danos ao interstício, transtornos
locais da circulação, distúrbios locais da inervação ou alterações complexas que
envolvem muitos ou todos os componentes teciduais. Por essa razão, as lesões podem
ser classificadas nesses cinco grupos, definidos de acordo com o alvo atingido,
lembrando que, dada a interdependência entre os componentes estruturais dos tecidos,
as lesões não surgem isoladamente nas doenças, sendo comum sua associação.

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Lesão celular

As lesões celulares podem ser consideradas em dois grupos:

Lesão celular não-letal: São aquelas compatíveis com a regulação do estado de
normalidade após cessada a agressão; a letalidade ou não está frequentemente ligada à
qualidade, à intensidade e à duração da agressão, bem como ao estado funcional ou tipo
de célula atingida. As agressões podem modificar o metabolismo celular, induzindo o
acúmulo de substâncias intracelulares (degeneração/degenerações), ou podem alterar os
mecanismos que regulam o crescimento e a diferenciação celular originando hipotrofias,
hipertrofias, hiperplasias, hipoplasias, metaplasias, displasias, e neoplasias). Outras
vezes, acumulam-se nas células pigmentos endógenos ou exógenos, constituindo
pigmentações.

Lesão celular letal: São representadas pela necrose (morte celular seguida de autólise)
e pela apoptose (morte celular não seguida de autólise).

Alteração do interstício: Englobam as modificações da substância fundamental amorfa

e das fibras elásticas, colágenas e fibras reticulares, que podem sofrer alterações
estruturais e depósitos de substâncias formadas in situ ou originadas da circulação.

Distúrbio da circulação: Inclui aumento, diminuição, cessação do fluxo sanguíneo

para os tecidos (hiperemia, oligoemia e isquemia), coagulação sanguínea no leito
vascular (trombose), aparecimento na circulação de substâncias que não se misturam ao
sangue e causam oclusão vascular (embolia), saída de sangue do leito vascular
(hemorragia) e alterações das trocas de líquidos entre o plasma e o interstício (edema).

Alteração da inervação
Alterações locais dessas estruturas são pouco conhecidas.

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INFLAMAÇÃO

Inflamação ou Flogose é uma reação dos tecidos vascularizados a um agente agressor

caracterizada morfologicamente pela saída de líquidos e de células do sangue para o
interstício. Embora em geral constitua um mecanismo defensivo muito importante
contra inúmeras agressões, em muitos casos a reação inflamatória pode também causar
danos ao organismo. A resposta inflamatória está estreitamente interligada ao processo
de reparação. A inflamação serve para destruir, diluir ou encerrar o agente lesivo, mas,
por sua vez, põe em movimento uma série de eventos que, tanto quanto possível,
cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. Durante a reparação, o tecido lesado é
substituído por regeneração de células parenquimatosas naturais, por preenchimento do
defeito com tecido fibroblástico (cicatrização), ou, mas comumente, por uma
combinação desses dois processos.

A inflamação é fundamentalmente uma resposta protetora cujo objetivo final é livrar

o organismo da causa inicial da lesão celular (p.ex., micróbios, toxinas) e das
consequências dessa lesão (p.ex., células e tecidos necróticos). Sem inflamação, as
infecções prosseguiriam desimpedidas, as feridas jamais cicatrizariam e os órgãos
danificados poderiam tornar chagas ulceradas permanente. Contudo, a inflamação e a
reparação são potencialmente lesivas. A inflamação divide-se em padrões agudo e
crônico. A inflamação aguda tem uma duração relativamente curta, de minutos, várias
horas ou alguns dias, e suas principais características são exsudação de líquido e
proteínas plasmáticas (edema) e a emigração de leucócitos, predominantemente
neutrófilos. A inflamação crônica tem uma duração mais longa e está associada
histologicamente á presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos
sanguíneos, fibrose e necrose tecidual.

Embora os sinais de inflamação tenham sido descritos em papiro egípcio (3000

a.C.), Celsus, escritor romano do primeiro século d. C., foi o primeiro a citar os quatros
sinais cardinais de inflamação: rubor, tumor, calor, e dor. Um quinto sinal clínico,
perda da função, foi depois acrescentado por Virchow. Portanto, resumindo o que foi
dito acima, a inflamação, também chamada de processo inflamatório, é uma resposta
natural do organismo contra uma infecção ou lesão do tecido com o objetivo de destruir
os agentes agressores. Ela faz parte do sistema imunológico.

O tecido inflamado apresenta os sintomas típicos da inflamação que são:

 calor;

 rubor (cor avermelhada);

 tumor (ferida);

 dor.

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Estes sinais flogísticos também são chamados de tétrade de Célsius. Se não

resolvida a tempo pode haver perda da função do órgão ou tecido inflamado. Embora
desejado esse processo pode também representar uma agressão aos tecidos e o seu
controle é desejável em muitas situações, como nas inflamações da garganta ou do
ouvido, pneumonias, artrites e meningites, por exemplo.

Fases da inflamação

A inflamação é subdivida em diferentes fases, são elas:

1. Alteração do calibre e fluxo vascular: que gera calor e vermelhidão;

2. Permeabilidade vascular aumentada: que gera o inchaço;

3. Migração de leucócitos: chegada das células de defesa;

4. Quimiotaxia e fagocitose: combate aos agentes agressores, que pode levar à cura
ou gerar uma inflamação crônica dependendo do caso.

Inflamação aguda e crônica

A inflamação pode ser aguda ou crônica e essa distinção tem relação com a
velocidade de instalação dos sintomas referentes ao processo inflamatório e não com a
sua gravidade. Pode-se dizer que uma inflamação tornou-se crônica quando ela persiste
por mais de três meses consecutivos. Um exemplo de resposta inflamatória aguda é um

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espinho no dedo, enquanto uma reação inflamatória crônica ocorre na artrite

reumatóide, por exemplo.
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS E METABÓLICOS

Distúrbios Hemodinâmicos

O sistema circulatório humano é composto de vasos sanguíneos (que se dividem em

artérias, veias e vasos capilares), coração (que é a bomba muscular responsável em
transportar sangue a todos os tecidos) e do sistema linfático, que é composto por vasos
linfáticos e a linfa. Dessa forma, os distúrbios hemodinâmicos referem-se ás alterações
circulatórias que acometem a irrigação sanguínea e o equilíbrio hídrico e, por
conseguinte, são manifestações muito comuns na clínica médica, podendo muitas vezes
ser a principal causa de morte.
Quando há um rompimento desse equilíbrio, surgem alterações que comumente
podem ser agrupadas dentro dos distúrbios circulatórios, que se classificam em
alterações hídricas intersticiais (edema), alterações no volume sanguíneo (hiperemia,
hemorragia e choque) e alterações por obstrução intravascular (embolia, trombose,
isquemia e infarto).
Estudaremos a seguir um pouco de cada uma dessas alterações.
EDEMA

É o termo geralmente utilizado para designar o acúmulo anormal de líquido nos

espaços intersticiais ou em cavidades corporais. Pode ocorrer como um processo
localizado, como por exemplo, quando o retorno venoso de uma perna é obstruído, ou
pode ser sistêmico na distribuição, como por exemplo, na insuficiência renal. As
características desse processo observadas a nível microscópico correspondem a uma
tumefação celular sutil e uma separação dos elementos da matriz extracelular, enquanto
que a nível macroscópico são observados uma palidez e um certo “inchaço” na região
afetada.
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 Patologia Ocular

O edema classifica-se em transudato, exsudato, edema localizado e edema

generalizado. O transudato corresponde aos líquidos de edema não-inflamatório como
os encontrados na insuficiência cardíaca e em doenças renais e que são pobres em
proteínas, apresentam uma aparência clara e serosa, entretanto, há uma preservação da
membrana vascular. O exsudato representa o edema inflamatório relacionado com o
aumento da permeabilidade endotelial que é rico em proteínas, é produzido pela evasão
de proteínas plasmáticas (principalmente albumina) e, possivelmente, leucócitos. Além
disso, apresenta-se como um líquido de aparência turva. O edema é localizado quando
o acúmulo de líquido ocorre em regiões determinadas, como por exemplo, no cérebro,
pulmões e membros inferiores. O edema generalizado, por sua vez, é quando o acúmulo
de líquido ocorre em todos ou em vários tecidos do corpo.

HIPEREMIA

Consiste no aumento de volume sanguíneo no interior dos vasos em uma região

devido a uma intensificação do aporte sanguíneo ou diminuição do escoamento venoso.
O tecido afetado é avermelhado pelo congestionamento de vasos com sangue
oxigenado. Classifica-se em ativa quando é provocada por dilatação arteriolar com o
aumento do fluxo sanguíneo local, cujo excesso de sangue presente nesse caso provoca
eritema, pulsação e calor. Essa hiperemia ativa pode ocorrer devido a causas
fisiológicas, isto é, quando há necessidade de maior fornecimento sanguíneo (p.ex.:
músculo esquelético durante o exercício) ou devido a causas patológicas, como por
exemplo, na inflamação aguda.

A hiperemia passiva também é chamada de congestão e é provocada pela redução

na drenagem venosa (p.ex.: insuficiência cardíaca), que causa distensão das veias,
vênulas e capilares e assim, a região comprometida adquire uma coloração vermelho-
azulada (cianose) devido ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada nos tecidos
afetados. Existe um tipo de congestão pulmonar em que há uma dilatação dos capilares
alveolares, cujos septos tornam-se mais largos, fibrosados e espessos.

HEMORRAGIA
Indica, em geral, o extravasamento de sangue devido á ruptura do vaso para um
compartimento extra vascular ou para fora do organismo. O sangramento capilar pode
ocorrer sob condições de congestão crônica e uma tendência aumentada. A hemorragia
de lesão, geralmente insignificante, é vista numa grande variedade de disfunções
clínicas denominadas diáteses hemorrágicas. Todavia, a ruptura de uma grande artéria
ou veia é quase sempre devida á lesão vascular, incluindo trauma, aterosclerose ou lesão
inflamatória ou neoplásica da parede do vaso. A hemorragia pode ser manifestada em
uma variedade de padrões dependendo do tamanho, extensão e da localização do
sangramento.

A hemorragia pode ser provocada por rotura ou por diapedese. A hemorragia

por rotura ocorre por ruptura da parede vascular, podendo ser causada devido a
traumatismos, enfraquecimento da parede vascular e aumento da pressão sanguínea. A

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hemorragia por diapedese ocorre quando as hemácias ultrapassam a parede vascular

individualmente para dentro de cavidades (internas) ou para fora das cavidades
(externas), após enfraquecimento da junção entre células endoteliais e da membrana
basal.
As hemorragias podem ser classificadas quanto á sua origem (capilar, venosa ou
arterial), quanto á visibilidade (externa, quando o sangue é visível, ou interna, quando o
sangue não é visível) e quanto ao volume (petéquias = pequenas manchas; equimoses =
áreas mais extensas; hematoma = coleção de sangue, em geral coagulado; púrpura =
empregado para hemorragias espontâneas; apoplexia = fusão intensa na região
cerebral).

TROMBOSE
Corresponde em uma não manutenção do sangue em estado líquido no vaso e a
formação de um tampão em caso de lesão endotelial. Três influências principais
predispõem a formação do trombo conhecido como tríade de Virchow:
Lesão endotelial: é a influência dominante; a lesão no endotélio por ela mesma leva á
trombose, já que esse endotélio vascular estando comprometido provoca uma ativação
dos fatores pro-coagulantes da cascata de coagulação. As possíveis causas de lesões ao
endotélio são: aumento da pressão arterial, toxinas bacterianas, fumaça e
hipercolesterolemia;

Anormalidade do fluxo sanguíneo: as turbulências contribuem para a trombose arterial

e cardíaca por causar disfunção no endotélio, bem como pela formação de locais de
estase; a estase é um fator principal no desenvolvimento do trombo venoso. A estase e a
turbulência rompem o fluxo laminar do sangue e trazem plaquetas em contato com o
endotélio, e assim, impedem a diluição dos fatores coagulantes ativados pelo fluxo de
sangue fresco; retardam o fluxo interno dos inibidores do fator coagulante e permitem a
formação do trombo; promovem a ativação celular endotelial, predispondo a trombose
local, adesão de leucócitos e uma variedade de outros efeitos celulares endoteliais;
Hipercoagulabilidade: Contribui com menos frequência, aos estados trombóticos,
porém é um componente importante na equação, além disso, é definida como qualquer
alteração das vias de coagulação que predispõem a trombose. As causas podem ser
genéticas (primárias) ou adquiridas (secundárias). Das causas herdadas, das mais
comuns encontram-se a mutação no gene do fator V e no gene da protrombina.

Evolução do trombo:
A partir do momento que se inicia a formação dos trombos, o mesmo passa por seis
estágios, os quais são enumerados abaixo:

 Crescimento

 Lise

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 Patologia Ocular

 Organização

 Calcificação

 Infecção

 Embolização

Destino dos trombos:

Caso o paciente sobreviva aos efeitos imediatos de uma obstrução vascular
trombótica, os trombos são submetidos a quatro eventos seguintes:

Propagação: O trombo pode acumular mais plaquetas e fibrina levando a obstrução

vascular;

Organização e Recanalização: Os trombos podem induzir inflamação e fibrose

(organização) e podem tornar-se eventualmente recanalizados, ou seja, podem
reestabelecer o fluxo vascular ou podem ser incorporados na parede vascular espessada;

Embolização: Os trombos podem deslocar-se e viajar para outros locais na vasculatura;

Dissolução: Os trombos podem ser removidos por atividade fibrinolítica;

EMBOLIA

Um êmbolo é uma massa intravascular solta, sólida, líquida ou gasosa que é

transportada pelo sangue a um local distante de seu ponto de origem. Quase todos os
êmbolos representam alguma parte de um trombo desalojado e, consequentemente, o
termo usado é o tromboembolismo.

Trombos venosos ou tromboembolismo pulmonar: Ocorre com maior frequência em

locais de estase com baixo fluxo sanguíneo, geralmente em membros inferiores (90%
dos casos). Por esse motivo os trombos venosos são conhecidos como trombos
vermelhos.
Trombos arteriais ou tromboembolismo sistêmico: Ocorre com maior frequência nas
artérias coronárias cerebrais e femorais.
Embolia gasosa
As bolhas gasosas dentro da circulação podem obstruir o fluxo vascular quase
tão prontamente como as massas trombóticas. O ar pode entrar na circulação durante os
procedimentos obstétricos ou como uma consequência de lesão da parede torácica. A

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 Patologia Ocular

doença da descompressão, uma forma particular de embolia gasosa, ocorre quando o

indivíduo é exposto a mudanças bruscas na pressão atmosférica, pois quando o ar é
respirado em altas pressões, quantidades elevadas desse gás (geralmente nitrogênio) se
dissolvem no sangue e tecidos.

Embolia líquida
É uma complicação grave, mas felizmente incomum, do período de parto e pós-parto
imediato e, por isso, tornou-se uma causa importante de mortalidade materna. A causa
base é a infusão de líquido amniótico na circulação materna (rico em PGF2, que é pró-
coagulante) via rasgo de membranas placentárias ou ruptura de veias uterinas. O início é
caracterizado por uma dispneia abrupta grave, cianose e choque hipotensivo, seguido
por convulsões e coma.

 Séptico: causado por infecção bacteriana sistêmica, geralmente por administração

inadequada de anestésicos ou lesão da medula espinhal;

 Anafilático: é iniciado por uma reação de hipersensibilidade tipo1 (mediada por

IgE), associa-se com vasodilatação sistêmica e permeabilidade vascular
aumentada;

- Neurogênico: responsável em provocar lesão cerebral e na medula espinhal.

Estágios do choque:
O choque tende a desenvolver-se através de três fases:

 Fase reversível: durante a qual os mecanismos compensatórios (p.ex.: sistema

renina-angiotensina) reflexos são ativados e a perfusão dos órgãos vitais é
mantida;

 Fase progressiva: caracterizada por uma hipoperfusão tecidual e início da piora

circulatória e desequilíbrios metabólicos incluindo acidose;

Fase irreversível: estabelece-se após o corpo ter causado a si próprio lesão celular
e tecidual tão grave que mesmo se os defeitos hemodinâmicos fossem
corrigidos, a sobrevivência não seria possível.

PROCESSO SAÚDE X DOENÇA

Pode-se definir saúde como um estado de adaptação do organismo ao ambiente

físico, psíquico ou social em que vivem, em que o indivíduo sente-se bem e não
apresenta sinais ou alterações orgânicas evidentes. Ao contrário, doença é um estado de

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 Patologia Ocular

falta de adaptação ao ambiente físico, psíquico ou social, no qual o indivíduo sente-se

mal (sintomas) e/ou apresenta alterações orgânicas evidenciáveis (sinais).

ELEMENTOS DE UMA DOENÇA

Todas as doenças têm causa (ou causas) que age por determinados mecanismos, os
quais produzem alterações morfológicas e/ou moleculares nos tecidos, que resultam em
alterações funcionais no organismo ou em parte dele, produzindo manifestações
subjetivas (sintomas) ou objetivas (sinais). A Patologia engloba áreas diferentes, como
a Etiologia (estudo das causas), a Patogênese (estudo dos mecanismos), a Anatomia
Patológica (estudo das alterações morfológicas dos tecidos que, em conjunto, recebem o
nome de lesões) e a Fisiopatologia (estudo das alterações funcionais dos órgãos
afetados). O estudo dos sinais e sintomas das doenças é objeto da Propedêutica ou
Semiologia, cuja finalidade é fazer seu diagnóstico, a partir do qual se estabelecem o
prognóstico, a terapêutica e a prevenção.

Considerando esse aspecto, a Patologia pode ser dividida em dois grandes ramos:
Patologia Geral e Patologia Especial. A Patologia Geral estuda os aspectos comuns às
diferentes doenças no que se refere às suas causas, mecanismos patogenéticos, lesões
estruturais e alterações da função. Por isso mesmo, ela faz parte do currículo de todos os
cursos das áreas de Ciências Biológicas e da Saúde. Já a Patologia especial se ocupa das
doenças de um determinado órgão ou sistema (Patologia do Sistema Respiratório,
Patologia da Cavidade Bucal, etc.) ou estuda as doenças agrupadas por suas causas
(Patologia das doenças produzidas por fungos, Patologia das doenças causadas por
radiações, etc.).

AGRESSÃO, DEFESA, ADAPTAÇÃO, LESÃO

Lesão ou processo patológico é o conjunto de alterações morfológicas, moleculares

e/ou funcionais que surgem nos tecidos após agressões. As lesões são dinâmicas:
começam, evoluem e tendem para a cura ou para a cronicidade. Por esse motivo, são
também conhecidas como processos patológicos, indicando a palavra “processo” uma
sucessão de eventos (que, nos processos burocráticos, ficam registrados em folhas
sucessivas, numeradas, dentro de uma pasta). Portanto, é compreensível, que o aspecto
morfológico de uma lesão seja diferente quando ela é observada em diferentes fases de
sua evolução. O alvo dos agentes agressores são as moléculas, especialmente as
macromoléculas de cuja ação dependem as funções vitais. É importante salientar que
toda lesão se inicia no nível molecular. Os mecanismos de defesa, quando acionados,
podem gerar lesão no organismo. Isso é compreensível tendo em vista que os
mecanismos defensivos em geral são destinados a matar (lesar) invasores vivos, os
quais são formados por células semelhantes às dos tecidos; o mesmo mecanismo que
lesa um invasor vivo (p.ex., um microrganismo) é potencialmente capaz de lesar
também as células do organismo invadido.

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 Patologia Ocular

Resposta do organismo ás agressões.

Muitos agentes lesivos agem por reduzir o fluxo sanguíneo, o que diminui o
fornecimento de oxigênio para as células e reduz a produção de energia; redução da
síntese de ATP também é provocada por agentes que inibem enzimas da cadeia
respiratória; outros diminuem a produção de ATP; há ainda agressões que aumentam as
exigências de ATP sem induzir aumento proporcional do fornecimento de oxigênio.

Stress excessivo
O stress é inevitável enquanto vivemos, sendo uma consequência do ritmo de vida
atual. É difícil definir com exatidão o stress porque os fatores diferem de pessoa para
pessoa. No entanto, a sensação de descontrolo é sempre prejudicial e pode ser um sinal
para abrandar o ritmo de vida. É possível reduzir o risco de doenças cardiovasculares
através da adopção de um estilo de vida mais saudável:

 Deixe de fumar;

 Controle regularmente a sua pressão arterial, o seu nível de açúcar e gorduras no

sangue;

 Tenha uma alimentação mais saudável, privilegiando o consumo de legumes,

vegetais, frutas e cereais;

 Pratique exercício físico moderado com regularidade;

 A partir de uma determinada idade (50 anos para as mulheres e 40 anos para os
homens) é aconselhável à realização de exames periódicos de saúde;

 A prevenção deve começar mais cedo para os indivíduos com história familiar
de doença cardiovascular precoce ou morte súbita.

Quais são as doenças mais comuns?

A pressão arterial elevada, a doença das artérias coronárias e a doença

cerebrovascular são exemplos de doenças cardiovasculares.

 Aterosclerose: presença de certos depósitos na parede das artérias, incluindo

substâncias gordas, como o colesterol e outros elementos que são transportados
pela corrente sanguínea. A aterosclerose afeta artérias de grande e médio calibre,
sendo a causa dos Acidentes Vasculares Cerebrais e da Doença das Artérias
Coronárias.

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 Patologia Ocular

É uma doença lenta e progressiva e pode iniciar-se ainda durante a infância. Contudo,
regra geral, não causa qualquer sintomatologia até aos 50/70 anos, embora possa atingir
adultos jovens (30/40 anos), principalmente se forem fumadores intensivos;

 Cardiopatia Isquêmica: termo utilizado para descrever as doenças cardíacas

provocadas por depósitos ateroscleróticos que conduzem à redução do Lúmen
das artérias coronárias. O estreitamento pode causar Angina de Peito ou Enfarte
de Miocárdio, se em vez de redução do Lúmen arterial se verificar obstrução
total do vaso;

 Doença Arterial Coronária: situação clínica em que existe estreitamento do

calibre das artérias coronárias, provocando uma redução do fluxo sanguíneo no
músculo cardíaco.

Mediante o quadro clínico apresentado pelo doente, as suas queixas, o seu historial
médico, bem como os fatores de risco a ele associados, o médico de família pedirá os
exames médicos complementares/auxiliares, que lhe permitam fazer o diagnóstico e/ou
enviar o doente para um especialista (cardiologista). Contudo, há alguns sintomas que
podem constituir sinais de alerta, principalmente em pessoas mais idosas:

 Dificuldade em respirar - pode ser o indício de uma doença coronária e não

apenas a consequência da má forma física, especialmente se surge quando se
está em repouso ou se nos obriga a acordar durante a noite;

 Angina de peito – quando, durante um esforço físico, se tem uma sensação de

peso, aperto ou opressão por detrás do esterno, que por vezes se estende até ao
pescoço, ao braço esquerdo ou ao dorso;

 Alterações do ritmo cardíaco;

 Enfarte do miocárdio - é uma das situações de urgência/emergência médica

cardíaca. O sintoma mais característico é a existência de dor prolongada no
peito, surgindo muitas vezes em repouso. Por vezes, é acompanhada de
ansiedade, sudação, falta de força e vómitos.

 Insuficiência cardíaca - surge quando o coração é incapaz de, em repouso,

bombear sangue em quantidade suficiente através das artérias para os órgãos,
ou, em esforço, não consegue aumentar a quantidade adicional necessária. Os
sintomas mais comuns são a fadiga e uma grande debilidade, falta de ar em
repouso, distensão do abdómen e pernas inchadas.

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 Patologia Ocular

REFERÊNCIAS

BOGLIOLO, L. Patologia geral. 3ª ed. Guanabara – KOOGAN, 1981.

COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S.L. Patologia estrutural e funcional. 5ª

ed. Rio de Janeiro: Guanabara – KOOGAN, 2000.

FARIAS, J.L. Patologia especial com aplicações clínicas. METHA, 1999.

KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; ROBBINS & COTRAN Patologia
humana. Es, Elsevier Google livros, 2011

MONTENEGRO, M. R.; FRANCO, M. Patologia, processos gerais. Atheneu; 4º

edição; 2004.

ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S.; KUMAR, V. Fundamentos de Robbins. Patologia

estrutural e funcional. RJ, Guanabara Koogan, 1991.

http://patofisio.wordpress.com/2010/08/06/neoplasias/

http://labpath.blogspot.com.br/2012/02/disturbios-hemodinamicos.html (Laboratório
Virtual de Patologia)

http://www.labtestsonline.org.br/understanding/conditions/heart/start/4

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 Patologia Ocular

CAPITULO 3
Semiologia básica
EXAME CLÍNICO
Conceitos importantes
1 - Sinais. Sinal vem do latim “signalis”, que significa manifestação, indício ou vestígio.
Os sinais são manifestações clínicas visíveis e perceptíveis pelo profissional, através de
seus sentidos naturais. Exs.: Mobilidade dental, tumefação na face (abcesso, tumor),
úlceras na mucosa bucal (aftas), mal hálito, etc.
2 - Sintomas. Sintoma origina-se do grego “sympitien”, que significa acontecer. São
manifestações subjetivas percebidas pelo paciente e relatadas ao profissional. Ex.: dor,
náusea, cansaço, prurido, dormência, etc.
3 - Sintomatologia ou quadro clínico. Representa um conjunto de sinais e sintomas
presentes em uma determinada doença. Ex.: disfunção temporomandibular. -
Sistemática do Exame Clínico. O objetivo do exame clínico é a colheita de dados que
constituirão a base do diagnóstico. Para um bom exame clínico exige-se: apuro dos
sentidos, capacidade de observação, bom senso, critério e discernimento, além do
conhecimento básico sobre a doença. O exame clínico divide-se em :
I - Anamnese ou exame subjetivo.
II - Exame físico ou exame objetivo.
I - Anamnese ou exame subjetivo : O termo anamnese vem do grego “anamnésis”, que
significa recordação, reminiscência e indica tudo o que se refere à manifestação dos
sintomas da doença, desde suas manifestações prodrômicas (do início da doença) até o
momento do exame. * É importante ao profissional durante a anamnese :
a) o diálogo franco entre examinador e o doente;
b) a disposição para ouvir, deixando o paciente falar a vontade, interrompendo-o
mínimo possível;
c) demonstrar interesse não só pelos problemas do paciente, mas por ele, como pessoa;
d) possuir conhecimento científico, controle emocional, dignidade, bondade, afabilidade
e boas maneiras, a fim de obter um relato completo e poder chegar a um diagnóstico.
* Técnicas de anamnese Basicamente são duas as técnicas utilizadas na anamnese:
a) técnica do interrogatório cruzado. O examinador conduz as perguntas: sente dor?
onde? há quanto tempo?, etc. Esta técnica procura identificar os sintomas.
b) técnica de escuta. O paciente tem a capacidade de relatar com as próprias palavras
suas preocupações pessoais.
Estas duas técnicas não são de todo independentes; freqüentemente se juntam e
se justapõem. As diversas fases do interrogatório que constitui a anamnese são as
seguintes:
1 - Identificação. A identificação do paciente pode ser realizada tanto pelo profissional,
como por pessoal auxiliar. É recomendado, sempre que possível, que os elementos de
identificação sejam tomados por um auxiliar antes que o paciente entre em contato com
o profissional. Tal prática permite que se tenha uma primeira noção de quem atenderá,
facilitando entabular aquela conversa inicial tão importante para o relacionamento
profissional/paciente. Na identificação, os seguintes elementos devem ser considerados:

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 Patologia Ocular

a) Nome: o nome completo do paciente, além de permitir o arquivamento do prontuário,

estabelece uma relação afetiva e de confiança do paciente para com o examinador.
b) Endereço: o endereço completo, inclusive com o telefone, é uma necessidade para
garantir comunicação imediata com o paciente, em casos de complementação de
informações, mudança de horário de consulta, cancelamento ou qualquer outro tipo de
contato urgente.
c) Idade: é importante o conhecimento da idade, pois existem certas doenças que
incidem com maior freqüência em determinadas faixas etárias. Por exemplo, a
ocorrência de cárie dentária é mais freqüente na infância e puberdade, ao passo que a
doença periodontal é característica da idade adulta.
d) Estado Civil: deve ser referido com veracidade o solteiro, o casado, o viúvo, o
desquitado e o divorciado, principalmente no que diz respeito a problemática
psicológica que poderá intervir conforme o estado civil. "Indivíduos de ambos os sexos,
conforme o estado civil", poderão apresentar conflitos emocionais decorrentes de vida
instintiva sexual ou erótica, e também, as decorrentes da vida intelectual em seus
múltiplos aspectos: ideal, vocação, econômico-financeiro, relação com o meio familiar,
social e profissional “Vieira Romeiro, J. - Semiologia médica ".
e) Sexo : existe predileção de certas doenças por um dos sexos. O sexo feminino é mais
predisposto à ulceração aftosa recorrente e ao hiperparatireoidismo; a
paracocidioidomicose, ao contrário, predomina intensamente no sexo masculino.
f) Cor : há determinadas afecções mais comuns de acordo com a raça. Carcinomas de
pele são mais freqüentes em indivíduos de cor clara. As displasias fibrosas são mais
comuns em negros.
g) Profissão. Certas profissões podem predispor o indivíduo a determinadas doenças.
Assim, os confeiteiros, em virtude da impregnação do ambiente por poeiras amiláceas,
estão sujeitos a surtos de cáries atípicas que se instalam em regiões do dente
relativamente imunes ao processo (cárie de confeiteiro). A queilite actínica e os
carcinomas da pele da face são freqüentes em lavradores, marinheiros e pescadores,
particularmente nos portadores de tez clara.
h) Procedência : deve ser referida sempre, em razão da existência de zonas endêmicas
ou epidêmicas de determinadas moléstias como a doença de Chagas, pênfigo vulgar etc.
2 - Queixa principal. Representa o motivo fundamental que levou o paciente à consulta
e pode ser representada pela presença de indícios de anormalidade (um ou mais sinais
e/ou sintomas), evolução não satisfatória de algum tratamento realizado que leva o
paciente a procurar outro profissional ou, ainda, uma simples consulta de rotina sem
sintomatologia presente. Sempre que possível o relato da queixa deve ser registrado
com as próprias palavras do paciente, desde que razoavelmente inteligíveis e não
excessivamente prolixas.
3 - História da doença atual (H.D.A). É a parte mais importante da anamnese, e a mais
difícil da propedêutica que o dentista aprende e aperfeiçoa durante toda a sua vida
profissional. A H.D.A. resulta no histórico completo e detalhado de queixa apresentada
em toda sua evolução temporal e sintomatológica. Abrange a doença desde o seu estado
prodrômico, até o momento do exame. Os sintomas referidos sobre o problema
principal (queixa) devem ser examinados, e algumas perguntas são quase sistemáticas,
na grande maioria dos casos, e não podem ser omitidas pelo examinador. Assim temos :
- tempo de evolução do processo, isto é, quando se iniciou a sintomatologia; - como
eram no início os sinais e/ou sintomas;
- ocorreram episódios de exacerbação ou remissão do quadro clínico;
- recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento da doença; - no caso
de lesões assintomáticas, como era quando percebeu sua existência em relação ao estado

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 Patologia Ocular

atual. São estes alguns exemplos de perguntas bastante comuns que se fazem aos
pacientes.

4 - História buco-dental-ocular
Deve investigar todo antecedente estomatológico do paciente, compondo um completo
histórico das ocorrências buco-dentárias e oculares.
5 - História médica. Visa à obtenção de informações detalhadas sobre todas as doenças
de caráter sistêmico que acometeram o paciente desde o nascimento até a data atual.
6 - Antecedentes familiares. Têm por objetivo a obtenção de informações sobre o estado
de saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos, na busca de uma
eventual doença herdada ou com tendência familiar. Esta fase da anamnese é importante
frente à suspeita de diabetes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios
hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas.
7 - Hábitos. O conhecimento de hábitos adquiridos pelo paciente, freqüentemente, se
constitui em elemento chave para elaborar o diagnóstico e fundamentar o prognóstico.
Hábitos nocivos, como tabaco, ingestão de bebidas alcoólicas e drogas, devem ser
minuciosamente determinados quanto ao tipo, tempo de uso, quantidade, variações ou
interrupções.
II - Exame físico ou exame objetivo : Geralmente sucede a anamnese e objetiva a
pesquisa de sinais presentes. No exame físico, utiliza-se fundamentalmente os sentidos
naturais do profissional na exploração dos sinais.

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 Patologia Ocular

CAPÍTULO 4

EXAME OFTALMOLÓGICO

A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as

doenças relacionadas com a visão, com os olhos e seus anexos, além dos erros de
refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras especialidades da
medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica
ocular, doenças orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a
cirurgia refrativa, retina, etc.

Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão,

devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu
funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do exame
oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais
específico, objetivo e efetivo.
O exame oftalmológico é um teste que serve para avaliar os olhos, pálpebras e canais
lacrimais de forma a investigar doenças oculares, como o glaucoma ou catarata, por
exemplo.
Geralmente, no exame oftalmológico é feito o teste de acuidade visual, porém, outros
exames mais específicos podem ser feitos, como avaliação dos movimentos oculares ou
da pressão ocular e, normalmente inclui o uso de máquinas ou instrumentos específicos,
não causando dor e não exigindo qualquer preparo antes da execução do exame.

Exame da acuidade visual

Angiografia

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 Patologia Ocular

Tonometria

Exame oftalmológico completo

Um exame oftalmológico completo inclui vários testes e o oftalmologista usa vários
instrumentos e luzes para avaliar a saúde dos olhos do individuo.
Geralmente, o exame da acuidade visual é aquele que é feito em todos os casos,
mesmo nos concursos, para trabalhar ou dirigir, por exemplo e, serve para avaliar o
potencial de visão do indivíduo sendo feito com a colocação de um letreiro, com letras
de diferentes tamanhos ou símbolos, em frente ao indivíduo e o paciente tenta lê-las.
Porém, o exame oftalmológico completo inclui outros exames:
 Exame de movimentos oculares: este exame é feito para avaliar se os olhos estão
alinhados, sendo que o médico poderá pedir ao paciente para olhar em direções
diferentes, ou apontar um objeto, como uma caneta e, observar os movimentos
oculares;
 Fundoscopia: serve para diagnosticar alterações na retina ou no nervo ótico. O
médico utiliza uma lente acessória para examinar o paciente;
 Tonometria: serve medir a pressão dentro do olho, através de uma luz azul
projetada sobre o olho do indivíduo e através do contato com aparelho medidor ou
através de um aparelho de sopro;
 Avaliação das vias lacrimais: O médico analisa através de colírios e materiais a
quantidade da lagrima, sua permanencia no olho, sua produção e sua remoção.
Além destes exames, o médico pode aconselhar o paciente a fazer outros exames mais
específicos como Ceratoscopia Computadorizada, Curva Tensional Diária, Mapeamento
da Retina, Paquimetria e Campimetria visual.
Quando fazer o exame oftalmológico
O exame oftalmológico varia acordo com a idade da pessoa e a presença ou ausência de
problemas de visão, sendo que as pessoas que têm problemas de visão devem consultar
o oftalmologista pelo menos uma vez por ano e, em caso de alguma alteração na visão,
como dor no olho ou visão turva, por exemplo, deve procurar consultar o oftalmologista
logo que possível.
No entanto, todas as pessoas devem fazer exames de rotina à vista e devem ir ao
médico:
 Ao nascer: deve fazer o teste do olhinho na maternidade ou em consultório
oftalmológico
 Aos 5 anos: antes de entrarem para escola é essencial fazer o exame para
diagnosticar problemas de visão, como miopia, que podem dificultar o processo de
aprendizagem, devendo-se repetir repetir o exame anualmente durante esse
período;
 Entre os 20 e os 40 anos: deve-se procurar ir ao oftalmologista pelo menos duas
vez durante esse tempo;
 Entre os 40 e 65 anos: deve-se avaliar a vista a cada 1-2 anos, pois a vista tem
maior chance de se cansar;

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 Patologia Ocular

 Depois de 65 anos: é importante avaliar os olhos a cada ano.

Além disso, o médico pode recomendar exames mais frequentes e mais específicos,
caso a pessoa tenha diabetes, pressão arterial elevada, glaucoma ou tenha um trabalho
visualmente exigente, como trabalhar com peças pequenas ou no computador.
Exame de Vista: como é feito e principais tipos
O exame de vista, ou exame oftalmológico, serve para avaliar a capacidade visual e,
apesar de poder ser feito em casa, deve ser sempre feito por um médico oftalmologista,
pois só ele pode fazer um diagnóstico correto e avaliar a saúde dos olhos.
Existem vários tipos de exame de vista, porém, o mais comum é o exame para avaliar a
capacidade para ver de perto e de longe e, deve ser feito pelo menos uma vez por ano a
partir dos 40 anos, mesmo que já se use óculos, pois o grau dos óculos pode ter mudado,
necessitando ser aumentado ou diminuído, dependendo do caso.
É recomendado fazer este tipo de exame sempre que surgem sintomas de dificuldade em
enxergar, como dor de cabeça frequente ou olhos vermelhos, por exemplo.
Como fazer o exame de vista em casa
Para fazer o exame de vista em casa basta seguir as seguintes instruções:

1. Coloque-se à distância do monitor indicada na tabela abaixo;

2. Olhe para a imagem e tape o olho esquerdo com a mão esquerda, sem fazer
pressão. Se utilizar óculos ou lentes, não os tire para fazer o teste;
3. Tente ler as letras da imagem de cima para baixo;
4. Repita o processo para o olho direito.
A distância recomendada do monitor para este teste é:

Tipo de Monitor: Distância:

Monitor de 14 polegadas 5,5 metros

Monitor de 15 polegadas 6 metros

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 Patologia Ocular

Se conseguir ler até à última linha com os dois olhos a capacidade visual está a 100%,
mas se não conseguir ler até à última linha com ambos os olhos, pode ser necessário
corrigir a visão. Para isso, o recomendado é consultar um oftalmologista para confirmar
o grau de visão e fazer a correção necessária.

Principais tipos de exames

Este tipo de exame pode ser dividido em vários tipos, de acordo com o problema que se
está tentando identificar. Os principais incluem:

Teste de vista OCT

 Teste de Snellen: também conhecido por teste de acuidade, de refração ou de

medida do grau, é o exame de visão mais comum e, serve para avaliar quanto a
pessoa enxerga, tendo de observar as letras de uma escala, avaliando a presença de
miopia, a hipermetropia e o astigmatismo;
 Teste Ishihara: este exame avalia a percepção das cores e, serve para diagnosticar
daltonismo, devendo-se tentar identificar qual o número que consegue ver no
centro da imagem, rodeada de cores;
 Teste de vista OCT: a tomografia de coerência óptica é um exame feito numa
máquina e é utilizado no diagnóstico das doenças da córnea,retina e vítreo e nervo
óptico.
Estes exames são importantes para avaliar a a necessidade de usar óculo, lentes de
contato ou, em casos mais graves, de fazer uma cirurgia para recuperar a vista.
Sintomas
Sensação de vista cansada, sensibilidade à luz, lacrimejamento e coceiras nos olhos, por
exemplo, podem ser indicativos de problema de vista, sendo importante consultar um
oftalmologista para que sejam feito o diagnóstico e possa ser iniciado o tratamento caso
haja necessidade.
O tratamento para os problemas de visão variam de acordo com o problema de vista
diagnosticado pelo médico, podendo ser indicado o uso de colírios, nos casos mais
simples, ou cirurgia para correção da visão nos casos mais graves.

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 Patologia Ocular

Principais sintomas de problemas de vista

Os sintomas de problemas de visão são mais comuns em pessoas que possuem histórico
na família de doenças oculares, como miopia, astigmatismo ou hipermetropia, por
exemplo. Assim, os principais sintomas de problema de vista são:
 Lacrimejamento em excesso;
 Hipersensibilidade à luz;
 Sensação de vista cansada;
 Dificuldade para enxergar à noite;
 Dor de cabeça frequente;
 Vermelhidão e dor nos olhos;
 Coceira nos olhos;
 Visualização de imagens duplicadas;
 Necessidade de fechar os olhos para enxergar os objetos focados;
 Desvio dos olhos para o nariz ou para fora;
 Necessidade de esfregar os olhos várias vezes por dia.

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 Patologia Ocular

CAPÍTULO 5

Perda visual aguda

Entende-se como perda aguda da visão a redu-ção rápida e significativa da

acuidade visual num curto espaço de tempo. Não existe na literatura uma classificação
exata do tempo e da intensi-dade da redução da visão baseada nos métodos clássicos
(como a Tabela de Snellen), caracteri-zando a perda aguda. Dessa forma, a anamnese

È fundamental, pois através dela caracteriza-se o quadro clínico. Sempre é

importante verificar se o episódio é uni ou bilateral; se é transitório ou não; se ocorreu
subitamente ou manifestaram-se em horas, dias ou semanas; se acometeu o centro da
visão ou parte dela na periferia; se foi acompanhado de algum fator desencadeante,
como traumas; se existe alguma doença sistêmica associada em descontrole, como
HAS, diabetes; se acompanha dor ocular ou não. É interessante questionar o paciente se
recentemente realizou algum exame oftalmológico, porque não são raras as situações
em que o paciente descobre a baixa acuidade visual antiga somente na ocasião da
avaliação ao ocluir o melhor olho (diferenciar de ambliopia).

De forma geral, trata-se de uma situação de urgência e, em alguns casos, de

emergência clínica, devendo, sempre que possível, ser iniciado o tratamento o quanto
antes visando a total recuperação da acuidade visual.

Podemos classificar as causas mais frequentes para a perda aguda de visão da seguinte
forma:

Opacidades de meio

Qualquer opacidade de meio que surge de uma forma repentina pode levar à redução
rápida da visão. Iniciando pelo segmento anterior, o edema de córnea,
independentemente de sua causa, deve sempre ser considerado. A depen-der da
intensidade e da posição anatômica do edema, a perda visual será maior ou menor. Em
geral, a queda da visão ocorre em algumas ho-ras, de maneira progressiva (durante a
formação do edema), afetando a visão em toda sua ex-tensão. Descartando-se as causas
traumáticas, deve-se lembrar das hipóxias, das infecções, das inflamações e dos
aumentos súbitos da pressão intra-ocular como causas do edema corneano. O tratamento
na maioria das vezes é clínico (colí-rios), dependendo de sua causa primária. Alguns
colírios hiperosmolares ajudam a reduzir o ede-ma corneano por simples difusão,
melhorando, assim, sua transparência.

Doenças da retina

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 Patologia Ocular

A retina é uma das estruturas mais complexas e delicadas do aparelho ocular. É

responsável pela captação da imagem e sua transformação em sinal elétrico, o qual
será enviado pelo ner-vo óptico ao SNC (sistema nervoso central), onde será
interpretado na forma de imagem. Portanto, qualquer alteração estrutural e/ou
funcional da retina provoca perda visual, podendo ou não ser reversível.

a. Descolamento da retina

b. Doença macular relacionada à idade (DMRI)

c. Oclusões vasculares

Traumas

Traumas em geral podem ser divididos em: penetrantes e não penetrantes.

Os traumas não perfurantes podem causar redução da acuidade visual por

sangramentos (hife-mas ou hemorragias vítreas), edema corneano, descolamentos de
retina, lesão do nervo óptico, das vias ópticas e do SNC. Quando ocorre perfu-ração,
toda a estrutura lesada pode perder total ou parcialmente sua função, e a reconstrução do
globo ocular cirurgicamente é fundamental para se tentar restabelecer a acuidade visual.
Todas as penetrações (corneanas, esclerais, cristalinianas, retinianas) devem ser tratadas
e deve-se afas-tar a possibilidade de haver corpos estranhos intraoculares. Dependendo
da sua natureza, o simples contato do corpo estranho com as estruturas oculares pode
levar a prejuízos funcionais, devendo sempre ser retirados nessas ocasiões. O
prognóstico irá depender da intensidade e da gravidade das lesões considerando o
imediato pronto atendimento.

Perda súbita da visão de causa neuroftalmológica

Perda súbita da visão é um quadro sindrômico extremamente importante de ser

reconhecido. O seu diagnóstico diferencial é importante pela gravidade das afecções
causadoras e pela necessidade de diagnóstico e tratamento precoces.

A perda súbita e permanente da visão deve ser diferenciada de perda transitória

da visão (amaurose fugaz), seja ela de um ou de ambos os olhos, e exige um diagnóstico
diferencial diverso daquele que aqui discutiremos.

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 Patologia Ocular

Quando estamos diante de um quadro de perda súbita da visão, de maneira geral,

devemos considerar a perda súbita envolvendo um dos olhos e aquela que acomete os
dois olhos, sendo o diagnóstico diferencial distinto nos dois casos

Capítulo 6

Perda Visual Crônica

Entre as principais causas de diminuição crônica da visão , podem ser citadas a catarata,
o glau-coma e doenças retinianas, como a degeneração Macular Relacionada a Idade
(DMRI), retinopatia diabética, além da seqüela de oclusões de vas-culares. De acordo
com dados da Organização Mundial de Saúde, a catarata é a principal causa de cegueira
do mundo, seguida pelo glaucoma. Entretanto, sendo a catarata uma causa passível de
tratamento eficaz, o glaucoma torna-se uma doença de preocupação em saúde pública
por ser uma causa prevalente e, infelizmente, sem cura, sendo a primeira causa de
cegueira irrever-sível do mundo. A DMRI tem tido grande importância epidemiológica,
devido ao aumento da expectativa de vida, já que é uma doença a qual acomete idosos.
Neste capítulo serão abordados a catarata, o glaucoma e a degeneração macular
relacionada a idade.

Catarata
Epidemiologia
A catarata é a principal causa de cegueira no mundo. Entretanto, devido ao
sucesso do tratamento cirúrgico, tornou-se um dos procedimen-tos oftalmológicos
mais freqüentemente realizados, responsável por significativo benefício na qualidade
de vida de idosos de todo o mundo.

A catarata é um problema de saúde pública se considerarmos os elevados

números de inci-dência e prevalência. Estima-se que a incidência da catarata seja de
aproximadamente 20% da população mundial, anualmente. A prevalência pode chegar
a metade dos indivíduos acima de 65 anos. Com o envelhecimento da população
mundial, projeções apontam para números ainda maiores: acredita-se que nos
próximos 15 anos o número de portadores de catarata dobrará em relação à prevalência
atual.

Definição
“Catarata” é a denominação dada para a perda da transparência do cristalino, impedindo
que os feixes de luz cheguem à retina, onde será percebido pelos fotorreceptores de
opacificação, o cristalino diminui progressivamente sua elasticidade e sua capacidade de
acomodar.

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 Patologia Ocular

Assim, podemos entender por que o principal sintoma da catarata é a diminuição

da visão. O comprometimento visual é dependente do tipo e da severidade da
catarata. Além do mais, por ser um processo progressivo, a perda visual também é
progressiva, mas de velocidade variável, não se tendo como prever nem
interromper esse fenômeno.

Fatores de risco

Alguns autores mencionam a catarata como um processo natural de

envelhecimento. Na verdade, essa definição está parcialmente correta. A catarata
pode ocorrer durante toda a vida: em todas as fases de desenvolvimento do
cristalino na vida embrionária, com a formação do núcleo cristaliniano, durante o
surgimento e o crescimento das fibras corticais ao redor do núcleo, durante a
infância, na vida adulta e, mais comumente, na vida senil.

As cataratas congênitas têm como principais causas as infecções congênitas, as

doenças metabólicas e a associação com síndromes genéticas.

Sinais e Sintomas:
O principal sintoma da catarata é a diminuição progressiva da visão, para longe
e para perto, não melhorando com a correção refracional adequada. Além de uma
perda quantitativa, o paciente pode ter perda qualitativa, caracterizada por
embaçamento e distorção dos objetos, freqüentemente referida pelo paciente como
uma “nuvem” cobrindo a visão; além da diminuição da percepção de brilho, contraste
e cores. No caso de cataratas avançadas, o paciente pode ter a impressão de que os
objetos estão mais amarelados.

Outro sintoma comum é a dificuldade de enxergar contra a luz, em geral quando a

catarata atinge a porção central do cristalino, no eixo da visão.

Degeneração macular relacionada à idade - DMRI

A degeneração macular relacionada à idade é a maior causa de cegueira legal

acima de 65 anos de idade. Aos 65 anos, 10% da população cauca-siana apresentam a
doença, e acima de 75 anos, 25%.

Aparentemente afeta mais mulheres do que ho-mens. Caucasianos de pele e

olhos claros são mais afetados comparados com negros, amare-los e hispânicos. Há um
caráter familiar, sendo que indivíduos com casos na família têm maior risco de
desenvolver a doença. Outros fatores de risco incluem o tabagismo, a hipertensão
arterial e a obesidade.

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 Patologia Ocular

Os sintomas envolvem somente a visão. Os pa-cientes se queixam de perda

visual lenta ou abrupta. Também chama a atenção a presença de metamorfopsia, que é a
percepção de distor-ção das imagens. A perda de visão, progressiva, pode levar à
cegueira legal.

Os sinais correspondem a alterações exclusivas no fundo do olho, envolvendo quase

sempre a região macular. Pode-se encontrar edema de retina, pigmentação anômala,
hemorragias sub-retinianas, intra-retinianas, exsudatos duros, dru-sas de coróide. Drusas
de coróide correspondem a depósitos laminares ao nível da coróide

Glaucoma
O glaucoma é a segunda causa de cegueira irre-versível no mundo e a principal causa
de ceguei-ra em negros. Aproximadamente 7.6 milhões de pessoas estão bilateralmente
cegas por essa do-ença.

Existem várias formas de glaucoma, sendo as principais: o glaucoma primário de

ângulo aber-to, o glaucoma primário de ângulo fechado, o glaucoma congênito e de
desenvolvimento e os glaucomas secundários.

A forma mais comum de glaucoma é o primário de ângulo aberto, ocorrendo em

aproximada-mente 2% a 4% da população acima de 40 anos e caracterizando -se pela
tríade:

 aumento da pressão intra-ocular (PIO)

 alteração típica do nervo óptico

 defeito de campo visual correspondente.

Existe uma série de possíveis erros ao se tentar diagnosticar o glaucoma somente

pela pressão intra-ocular. A medida da pressão intra-ocular depende da espessura
corneana. Ela é hipoestimada em córneas mais finas e hiperestimadas em córneas mais
espessas. O outro fator impor-tante que pode induzir o médico a erro de avalia-ção é que
a pressão intra-ocular apresenta gran-de flutuação durante o dia em pacientes glauco-
matosos. Também os picos da PIO ocorrem en-tre 05:30h e 07:00h com o paciente em
posição supina e, portanto, difíceis de serem detectados. Como complicador, existe o
fato de suscetibilidade individual a PIO ser variável, havendo pacien-tes que, com
pressão elevada, não apresentam nenhum dano glaucomatoso e pacientes com pressão
dentro da faixa da normalidade apre-sentando severo dano glaucomatoso (Glaucoma
Normotensivo).

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 Patologia Ocular

Considerando-se o diagnóstico apenas pela PIO, 60% dos casos do glaucoma

teriam a PIO dentro da normalidade quando medidas em horários de consultório.

O aumento da PIO leva à compressão mecânica do nervo óptico bloqueando o

fluxo axoplasmá-tico e cortando a conexão com o corpo genicula-do lateral. Com
isso leva à morte as células gan-glionares da retina. Existem outras teorias, como
a vascular, em que a etiologia seria uma diminui-ção do fluxo sangüíneo ao nível
do nervo óptico primário ou secundário ao aumento da PIO, bem como a
neurotoxicidade provocada pelo excesso de glutamato e radicais livre e fatores
imunoló-gicos. Não há dúvida, contudo, que o fator mais importante e o único
fator que se pode atuar no tratamento é a pressão intra-ocular. A pressão média da
população normal é 15.9 mmHg com desvio padrão de +3.14mmHg. Entretanto,
mesmo os pacientes com pressão estatisticamente dentro da normalidade podem
apresentar lesão glaucomatosa (Glaucoma Normotensivo).

A perimetria (campo visual) avalia a função vi-sual do paciente, sendo a

forma mais utilizada a perimetria branco / branco, também conhecida como
convencional ou padrão. É um teste subjetivo, apresenta grande variabilidade e
baixa sensibilidade. Há necessidade de 50% de perda células ganglionares para
surgir um discreto de-feito de campo visual. Dessa forma, o paciente só apercebe–
se da diminuição de campo nos estágios avançados da doença quando já hou-ve
perda de aproximadamente 90% das células ganglionares.

35
 Patologia Ocular

Capítulo 7

Síndrome do olho vermelho

Olho vermelho
O olho vermelho é o distúrbio ocular mais freqüentemente encontrado em um serviço
de pronto-atendimento não oftalmológico. Embora suas causas mais comuns sejam
relativamente benignas, existem situações graves com elevado risco de perda de visão.
Nesse contexto, cabe ao médico generalista reconhecer os principais diferenciais dessa
síndrome, bem como iniciar o tratamento adequado ou encaminhar o paciente para uma
avaliação especializada quando necessário.

O passo inicial no cuidado primário do paciente com olho vermelho é a obtenção de

seu histórico. Busca-se nesse momento excluir situações consideradas de maior risco
como dor ocular, diminuição da acuidade visual, trauma, exposição

É substâncias químicas, cirurgia intra-ocular re-cente e olho cronicamente vermelho.

Embora um leve desconforto ocular, muitas ve-zes referido como sensação de “areia
nos olhos”, esteja normalmente associado a condições me-nos graves, a presença de dor
em olho vermelho sugere uma situação de alerta devido à maior gravidade dos
diferenciais relacionados a esse sintoma. Da mesma forma, uma queda súbita de
acuidade visual também é um sinal de maior gravidade.

O relato de trauma ocular necessita de rápida avaliação por um médico oftalmologista

devido ao risco de lesão de estruturas intra-oculares. Exposição a substâncias químicas
seguida de dor e olho vermelho sugere queimadura química, sen-do necessário como
primeira conduta irrigação e lavagem copiosa com soro fisiológico ou, na falta deste,
com água corrente em abundância, para então submeter-se o paciente a uma avaliação
oftalmológica cuidadosa.

Pacientes no período pós-operatório recente merecem maior atenção para que

um processo inflamatório normal dessa fase seja diferenciado de uma
endoftalmite, infecção intra-ocular com elevada taxa de evolução para perda de
visão. Quanto ao olho vermelho crônico, a avaliação oftalmológica especializada
é essencial para identificação e tratamento da patologia ocular de base.

Hiposfagma

Aparecimento súbito de sangramento sob a conjuntiva, podendo ser localizado ou

difuso, unilateral ou bilateral. Pode ocorrer após alguns eventos como: trauma com
lesão conjuntival; após esforço ou manobra de Valsalva (carregar objetos pesados,

36
 Patologia Ocular

tosse, espirro, etc.) ou espontaneamente, em pacientes idosos, em decorrência do

comprometimento da estrutura vascular na arteriosclerose.

Apresenta evolução benigna, com resolução espontânea em 2 a 3 semanas, não

necessitando de tratamento específico. O paciente normalmente assintomático ou pouco
sintomático, poden-do referir discreta sensação de corpo estranho. Não há
acometimento da visão. Como se trata de uma afecção ocular de resolução espontânea,
não é necessário tratamento. Em casos em que as recidivas são freqüentes, distúrbios na
coagu-lação e alterações nos níveis pressóricos devem ser investigados.

Pinguécula

Espessamento da conjuntiva devido à degeneração hialina do tecido colágeno

subepitelial da conjuntiva decorrente do envelhecimento ou da exposição crônica ao sol.
Apresenta-se como depósitos branco-amarelados na conjuntiva bulbar adjacente ao
limbo temporal ou nasal. Na maio-ria dos casos, o tratamento não é necessário, po-
dendo-se prescrever lágrimas artificiais e orientar quanto ao uso de óculos de proteção
solar. Quando há inflamação (pingueculite), o paciente apresenta hiperemia conjuntival
e dor ocular. O tratamento nesses casos consiste em uso tópico de antiinflamatório
esteroidal de baixa potência.

Pterígio
Crescimento fibrovascular subepitelial em formato triangular que avança
sobre a córnea. Tem como fator causal principal a exposição solar crônica
(irradiação UV). O pterígio muitas vezes está associado a quadro de irritação
crônica, a distri-buição irregular do filme lacrimal na superfície corneana e a
quadro intermitente de inflamação e de hiperemia.

O tratamento se faz com uso de lágrimas artificiais e, em alguns casos,

esteróides fracos, por curto tempo. Conforme avança sobre a córnea, o pterígio
pode induzir astigmatismo e, nos casos em que o eixo visual é comprometido, ou
quando se deseja corrigir a parte estética, a abordagem cirúrgica é indicada.

Blefarite

Inflamação da margem palpebral de origem infecciosa ou não.

Hiperemia da margem palpebral e conjuntival, crostas na base dos cílios,

prurido, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, filme lacrimal de aspecto
espumoso, fotofobia leve, ardência, normalmente bilateral.

37
 Patologia Ocular

Episclerite
Forma mais comum de inflamação escleral. Comumente apresenta-se como uma
inflamação circunscrita, geralmente segmentar e nodular da episclera, podendo ser
unilateral ou bilateral. As veias episclerais tornam-se dilatadas, com dis-posição radial,
associada à hiperemia conjuntival nesse setor. A etiologia freqüentemente não pode ser
identificada e, em alguns raros casos, pode-se relacioná-la a doenças sistêmicas (artri-te
reumatóide, polimiosite, dermatomiosite, sífilis, por exemplo).

Durante a investigação, pode ser instilada uma gota de colírio de fenilefrina a 10%
com o intuito de se obter vasoconstrição dos vasos conjuntivais. No caso da episclerite,
os vasos conjuntivais se tornam constritos e os episclerais não, diferen-ciando esta de
uma conjuntivite.

A episclerite geralmente se resolve espontane-amente em 1 a 2 semanas, ainda que a

forma nodular persista por período maior. No caso de sintomas mais expressivos, o uso
de antiinflama-tórios tópicos não esteroidais ou esteroidais le-ves pode ser considerado.

Ectrópio

Afecção em que ocorre eversão da margem pal-pebral. O ectrópio pode acarretar

exposição da córnea e das conjuntivas bulbar e tarsal, levando a quadros de
conjuntivite crônica, inflamação da borda palpebral, ceratite, dor e epífora.

Triquíase
Afecção caracterizada pela alteração da direção do cílio que, emergindo normalmente
do folhe-to palpebral anterior, encurva-se e toca o bulbo ocular

Entrópio

Afecção na qual ocorre inversão da borda pal-pebral causando atrito dos cílios
contra o bulbo ocular. O atrito constante dos cílios na córnea em pacientes com entrópio
de longa duração pode causar irritação, erosões corneanas epite-liais ponteadas e, nos
casos graves, ulceração e formação de pannus.

Ceratites superficiais
Podem fazer parte do quadro clínico de diversas afecções oftalmológicas: síndrome de
olho seco, blefarite, trauma, ceratite de exposição, toxicidade por drogas de uso tópico,
queimaduras, distúrbios relacionados ao uso de lentes de contato, ceratite ponteada
superficial de Thygeson, corpo estranho, conjuntivite, triquíase, entrópio, ectrópio,
síndrome de pálpebras frouxas, ceratite fotoelétrica, entre outras.

Conjuntivite

38
 Patologia Ocular

Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, po-dendo ocorrer em qualquer grupo etário,

sem predileção por sexo. Pode ser classificada de vá-rias formas, por exemplo:

Considerando-se o tempo de início dos sintomas:

a. Hiperaguda: menos de 12 horas

b. Aguda: menos de 3 semanas

c. Crônica: mais de 3 semanas

d. Neonatal: do nascimento até 28 dias de vida

Considerando-se o agente causal

Infecciosa

Bacteriana

Viral

Clamídea

Alérgica

Irritativa

Tóxica

Relacionada a alterações palpebrais (floppy eyelid, lagoftalmo)

Associada a doenças sistêmicas (síndrome de Sjöegren, doença de Graves, Síndrome

de Reiter, penfigóide, psoríase)

Considerando-se a lateralidade:
Unilateral

Bilateral

Principais sinais e sintomas

É Secreção: aquosa (lacrimejamento), mucóide, mucopurulenta ou purulenta.

 Prurido

 Queimação

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 Patologia Ocular

 Sensação de corpo estranho

 Hiperemia conjuntival

 Edema da conjuntiva (quemose)

Edema palpebral e pseudoptose

Outros sinais: linfadenopatia satélite (Síndrome oculoglandular de Parinaud,

conjuntivites ade-novirais), hemorragias conjuntivais.

Os pacientes com conjuntivite têm mais descon-forto e ardor do que propriamente dor.
A dor não é um sintoma freqüente. Além disso, deve-mos pensar em outras causas de
olho vermelho que não a conjuntivite.

Envolvimento da córnea:

a. Ceratite superficial (ceratite ponteada)

b. Infiltrados subepiteliais ou estromais

c. Úlcera dendrítica

d. Ceratite flictenular (manifestação imunoalér-gica na região do limbo e da córnea

periférica, resultante da antigenicidade de certos agentes como o estafilococo e o
bacilo da tuberculose)

A investigação laboratorial não é necessária na maioria das vezes, exceto se o processo

é crônico ou recidivante, ou se é fulminante.

Esclerite
Pode ser anterior ou posterior ao equador do bulbo ocular, necrotizante ou não. É
bem menos freqüente que a episclerite e acomete mais o sexo feminino e idades mais
avançadas. Aproximadamente 50% dos casos de esclerite anterior estão associados com
doenças sistêmicas autoimunes ou reumatológicas. Já a esclerite posterior normalmente
não apresenta associações com outras patologias.
O tratamento consiste em instilação de colírios antiinflamatórios não esteroidais
ou esteroidais e, em casos severos, corticoterapia sistêmica.

Olho Seco
Doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular que resulta em sintomas de
desconforto, distúrbios visuais e instabilidade do filme lacrimal com potencial lesão da

40
 Patologia Ocular

superfície ocular. O quadro é acompanhado por aumento de osmo-laridade do filme

lacrimal e inflamação da superfície ocular.

Uveíte
Inflamação do trato uveal cuja principal classifi-cação baseia-se em sua
localização anatômica: uveíte anterior (envolvendo íris e/ou corpo ci-liar); intermediária
(pars plana e extrema perife-ria da retina), posterior (atrás da borda posterior da base
vítrea) e panuveíte (comprometimento de todo o trato uveal). A uveíte também é classi-
ficada de acordo com a fase de estabelecimento e com o tempo de evolução em aguda
ou crôni-ca. Ainda com base nas características fisiopato-lógicas, a uveíte pode ser
dividida em granulo-matosa e não-granulomatosa.

Os sintomas clássicos da uveíte são: fotofobia, dor ocular, hiperemia

pericerática, redução da acuidade visual e lacrimejamento. Convém lembrar que casos
crônicos freqüentemente se apresentam com ausência de hiperemia e mínimos sintomas,
mesmo na presença de inflamação ativa.

O tratamento da uveíte envolve uso de esteróides tópicos ou sistêmicos, de acordo

com a severidade do quadro. Além disso, é imprescindível a realização de investigação
sistêmica para a definição etiológica.

Celulite Orbitária
Trata-se de um processo infeccioso dos tecidos moles posteriores ao septo orbitário. A
forma bacteriana é a mais comum e pode ser secundária a sinusite etmoidal, decorrente
de infecção de estruturas adjacentes, pós-traumática e pós-cirúrgica. Apresenta-se com
rápido desenvolvimento unilateral de quemose, hiperemia conjuntival, proptose e
diplopia. Existe um risco de evolução para complicações intracranianas (meningite,
abscesso cerebral, trombose do seio cavernoso) em cerca de 4% dos casos.

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 Patologia Ocular

Capítulo 9
Oftalmopediatria

Estrabismo e ambliopia
A acuidade visual (AV) mede a visão do centro do campo visual, o que corresponde à
parte mais central da retina, chamada “fovéola”, localizada dentro da área central,
chamada “mácula”. Quando a criança nasce, a AV é muito baixa, ao redor de 0.03,
porque a área macular não está desenvolvida e ainda não houve nenhuma estimulação
das funções visuais. Ao nascimento, a fovéola se assemelha em função à retina
periférica, a qual, no adulto, tem AV muito mais baixa.

Nas primeiras semanas de vida do recém-nasci-do, passa a ocorrer o desenvolvimento

estrutural da área macular, e o resultado desse processo é o empacotamento de um
maior número de “cones” (células sensoriais responsáveis pela visão nítida) na fovéola
do que no restante da retina. Essa é a base estrutural para que se desenvolva AV normal.

Ao mesmo tempo, nas primeiras semanas de vida, há um rápido desenvolvimento das

vias vi-suais, por onde transitam os estímulos recebidos pela retina até o córtex, e do
córtex visual, onde são armazenadas e processadas as informações recebidas. Os
dendritos crescem para formar contacto com as outras células. Se os pontos de contato –
“sinapses” – são usados para transmitir a informação visual, sua função se desenvolve e
torna-se permanente. Se a sinapse não é usada, e o volume de substâncias necessário
para transmitir o estímulo permanece pequeno, o amadurecimento do sistema não se
processa normalmente. Portanto, o uso da função é necessário para o desenvolvimento
normal dos contactos celulares.

Para fixar um objeto de interesse, os olhos precisam fazer um movimento

coordenado na sua direção. Ao nascimento, os movimentos oculares são muito
mal controlados, em ressalto. Porém, já existe o “reflexo de fixação”, que está
presen-te mesmo em prematuros após a 33a semana de gestação. O bebê fixa o
objeto e tenta segui-lo se o movimento de deslocamento é lento, no plano
horizontal. Os movimentos verticais surgem, em geral, ao redor da 4a-8a semana.
Os movimentos se tornam mais suaves a partir do 2o mês de vida, mas o
seguimento de objetos em movimento ainda não é perfeito no final do primeiro
ano.

Embora tenhamos dois olhos, somente uma ima-gem é vista. A informação

visual dos dois olhos. É fundida numa única imagem nas células cor-ticais que

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 Patologia Ocular

estão conectadas com as vias visuais dos dois olhos. A informação da metade
direita da retina dos dois olhos é transmitida para a me-tade direita do córtex, e as
esquerdas para a me-tade esquerda. Esse fenômeno de visão fundida chama-se
“fusão”, e quando há fusão dizemos que há “visão binocular”. A fusão é uma
função que se inicia no final do primeiro mês de vida e deve estar completa no
final do sexto mês. As fases mais rápidas do desenvolvimento visual ocorrem no
1o ano, e os ajustes mais finos se es-tendem pelo período pré-escolar. A criança
com um ano de idade já pode ter AV normal, sendo porém difícil medi-la. Diz-se
então que existe um “período crítico” para o desenvolvimento de to-das as
funções visuais, que é desde o nascimento até 5 anos de idade, aproximadamente.
Portan-to, qualquer obstáculo à formação de imagem nítida na retina de um olho
ou dos dois, pode prejudicar esse desenvolvimento. Se o obstáculo estiver
presente já ao nascimento, o desenvolvi-mento nem sequer se inicia. Se surgir
mais tarde, porém nesse período crítico, antes dos 5 anos, pode haver deterioração
do que já havia sido conseguido. Assim, quanto mais cedo se instalar o obstáculo,
mais profunda será a alteração, por-que mais imaturo estará o sistema visual.

Quando existe um obstáculo em um olho, en-quanto o outro evolui normalmente,

as funções do olho afetado não se desenvolvem por não estarem sendo estimuladas de
forma adequa-da. Se a visão não se desenvolve, o olho se torna “amblíope”, e ao
fenômeno se dá o nome de “am-bliopia”, que é AV diminuída sem lesão orgânica
aparente. Porém, se a privação de estimulação se estender por um período mais
prolongado, du-rante o período crítico, pode ocorrer lesão neu-rológica representada por
atrofia de neurônios do corpo geniculado lateral e do córtex estriado. Portanto, a
ambliopia não é apenas uma altera-ção que ocorre por falta de aprendizado, mas
também por alteração orgânica.

Os olhos são mantidos paralelos principalmente. É custa do equilíbrio das forças

motoras, repre-sentadas pelos músculos extra-oculares e todo o sistema neuromotor e
pela fusão. O estrabismo é um obstáculo ao normal de-senvolvimento das funções
visuais porque, en-quanto um olho está dirigido para o ponto de interesse de fixação
(chamado “olho fixador”), o outro está voltado para diferente ponto do es-paço
(chamado “olho desviado”). O olho fixador recebe a imagem na fovéola, o que
proporcio-na condições para o normal desenvolvimento da acuidade visual, mas o olho
desviado recebe a imagem num ponto periférico da retina. Esse ponto não tem
condições estruturais de formar imagem nítida, pois a concentração de cones é muito
reduzida na retina periférica, e, além dis-so, este ponto vai projetar a imagem do objeto
fixado em um ponto diferente do espaço, originando a “diplopia”. “Diplopia” significa
ver o mesmo objeto em dois lugares diferentes do espaço, sendo uma imagem nítida,
vista pela fovéola do olho fixador, e outra imagem borrada, vista pelo ponto periférico
do olho desviado.
Quando as imagens recebidas pelo córtex são desiguais, a criança pode usar os
olhos alterna-damente ou usar apenas um dos olhos para fixar o olhar, desviando

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 Patologia Ocular

sempre o outro olho. Ocorre, então, um mecanismo ativo de “supressão corti-cal” do

lado que recebe a imagem menos nítida pelo lado que recebe a imagem nítida, estabele-
cendo-se o mecanismo de competição cortical. Se a rejeição da imagem menos nítida
continua por um período de tempo mais prolongado, o processo de supressão pode levar
à ambliopia. Quanto mais cedo na vida da criança ocorre o estrabismo, maior é a
possibilidade de ocorrer am-bliopia por causa da imaturidade de todo o sistema visual.
A ambliopia está presente em 50% dos estrabismos convergentes congênitos

Alterações palpebrais e lacrimais

I - Alterações palpebrais Malformações da pálpebra e da fenda pal-pebral
São pouco freqüentes as malformações palpe-brais, sendo que as mais observadas
são os casos de ptose palpebral. Nas linhas seguintes, são descritas as afecções que,
embora mais raras, devem ser do conhecimento do graduando em medicina.

Ptose palpebral
Na posição normal da pálpebra superior, a mar-gem cobre 2 mm da córnea na
posição de 12 horas. A ptose, ou blefaroptose, ocorre quando a pálpebra superior se
encontra em posição mais baixa que a habitual. Pode ser de etiologia congênita ou
adquirida. O paciente muitas vezes assume um olhar com o mento elevado, aparentando
sono.

Geralmente a ptose ocorre por uma falha no de-senvolvimento do músculo

levantador da pálpe-bra, isolada ou associada a anomalias do múscu-lo reto superior.

Pode ser uni ou bilateral, parcial ou completa. Nessa última circunstância, a

pupila é completa-mente coberta pela pálpebra, e a visão só é possível se o paciente olha
para cima e usa o músculo frontal.

Blefarofimose
A síndrome da blefarofimose tem herança do-minante e apresenta as seguintes
características principais: blefarofimose (encurtamento vertical e horizontal das
pálpebras); ptose; epicanto in-verso e telecanto

Epicanto
É uma prega no canto medial da pálpebra. Normalmente ocorre pelo
desenvolvimento incompleto dos ossos faciais, principalmente do dorso do nariz.
Geralmente é bilateral e pode simular estrabismo

Coloboma

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 Patologia Ocular

Geralmente afeta a pálpebra superior. Pode apre-sentar-se como uma pequena

falha ou até como ausência de todo o comprimento palpebral (Fi-gura 6). Quando o
coloboma ocorre na pálpebra inferior, pode estar associado à fenda palatina e a
malformações de vias lacrimais.

Anquilobléfaro
É a fusão de parte ou de toda margem palpebral. Uma variante é o anquilobléfaro
filiforme adna-tum, em que as margens palpebrais são conecta-das por filetes de pele

O tratamento é cirúrgico, sendo feitas ressecção das “pontes” e sutura das margens.

2. Tumores congênitos da pálpebra

Dermóides
Existem três tipos de dermóides na órbita e nas pálpebras: dermóide epibulbar, cisto
dermóide e dermolipoma subconjuntival.

Hemangiomas
O hemangioma capilar é o tipo mais comum na criança. Pode variar entre uma
marca mínima a massas grandes pedunculadas. Caracteriza-se histologicamente por
capilares proliferados con-sistindo em células endoteliais e em pericitos. São as células
endoteliais, mais do que os vasos,

Linfangiomas

Ocorrem em crianças menores de 5 anos. Podem ser difusos envolvendo

órbita, conjuntiva e pálpebras. Aumentam gradativamente. Não regri-dem.
Caracterizam-se por episódios de proptose intermitente, por sinais de celulite pós-
processos gripais e por hemorragia espontânea.

Se o tumor for pequeno e assintomático, deve-se apenas observar; quando

necessário, deve ser excisado.

Neurofibromas
São tumores não-capsulados, formados por cé-lulas de Schwann, por
células perineurais e por axônios. Ocorrem em 13-30% dos pacientes com
neurofibromatose. Podem se apresentar como neuromas plexiformes. São mais

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 Patologia Ocular

comuns na por-ção temporal da pálpebra superior onde dão a deformidade típica

em “S”. Podem levar a ectrópio e a ptose

Alterações lacrimais

A obstrução congênita do ducto lacrimonasal (OCDLN) é a afecção lacrimal

mais comum na criança. O processo de canalização da via lacrimal tem um papel
fundamental na gênese da patologia. Embriologicamente, a via excretora lacrimal
é formada pela invaginação ectodérmica a partir da conjuntiva cercada por
mesoderme. Esse cordão maciço que se estende dos canalícu-los ao ducto
lacrimonasal começa a se canalizar por volta da oitava semana de vida, de cima
para baixo, sendo que o processo se completa até 8-9 meses, com o rompimento
natural da membrana de Hasner

Catarata congênita

A catarata congênita é uma das principais causas de cegueira tratável na

infância. É definida como opacidade do cristalino presente ao nascimento. A etiologia
da catarata congênita pode ser idiopática, familiar ou relacionada a infecções intra-
uterinas, distúrbios metabólicos e doenças cromossômicas

Glaucoma congênito
Glaucoma congênito é uma afecção rara, que tem como etiologia uma
malformação do ângulo da câmara anterior, que dificulta a drenagem do humor aquoso,
e assim, leva a um aumento da pressão intraocular. Ambos os olhos são acometidos em
75% dos casos, sendo que freqüentemente o envolvimento é assimétrico.

Infecções oculares congênitas

Infecções congênitas transmitidas pela mãe podem causar dano ocular de três maneiras:

Através da ação direta do agente infectante que lesa o tecido. Através de um efeito
teratogênico, resultando em malformação. Através da reativação tardia do agente infec-
tante após o nascimento, gerando inflamação e dano tecidual

As infecções perinatais apresentam um espectro clínico amplo, variando de uma doença

silenciosa até uma lesão com risco de vida. Serão citadas aqui as infecções congênitas
mais comuns, que podem ser lembradas pelo acrônimo TORCHES, ou seja,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, herpesvírus e sífilis

Doença da inclusão citomegálica congênita

A infecção congênita por CMV é a mais comum infecção congênita em humanos,
ocorrendo em aproximadamente 1% dos recém-nascidos vi-vos, embora em mais de

46
 Patologia Ocular

90% se mantenha assintomática. A transmissão para o recém-nascido ocorre por via

transplacentária, durante o parto, através do contato com um canal de parto infec-tado,
ou talvez através do leite materno ou de outras secreções maternas.

Embora apenas 10% das crianças infectadas apresentem alguma manifestação precoce,
após alguns anos, 50% das crianças vão apresentar surdez neurossensorial ou retardo
mental.

A infecção congênita por CMV se caracteriza por febre, icterícia, anormalidades

hematológicas, surdez, microcefalia e calcificações periventriculares. As
manifestações oculares da infecção congênita incluem retinocoroidite, anomalia
do nervo óptico, microftalmia, catarata e uveíte.

Na infecção congênita generalizada, o envolvi-mento coriorretiniano pode ser

mínimo, com o comprometimento de apenas alguns vasos da retina e da coróide, ou
pode ser mais severo, até a necrose total bilateral da retina.

Doença da inclusão citomegálica adquirida

A retinite por CMV pode ser adquirida em crian-ças com algum

imunocomprometimento (geralmente AIDS) ou iatrogenicamente após um transplante
de órgão ou após quimioterapia. A doença é geralmente bilateral, mas assimétrica, ou
seja, um olho desenvolve retinite meses antes do outro. A retinite por CMV se inicia
com peque-nos infiltrados retinianos brancos que lembram exsudatos algodonosos e
evolui para lesões perivasculares e de necrose retiniana.

Retinopatia da prematuridade
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma do-ença que afeta a retina de crianças
prematuras. Tem etiologia multifatorial e ocorre em recém-nascidos com a retina
incompletamente vascu-larizada e imatura. Seus achados consistem num espectro que
varia de seqüelas mínimas que não afetam a visão, nos casos mais leves, até a cegueira
total, bilateral e irreversível, nos casos mais avançados. As práticas da neonatologia atu-
al aumentaram a sobrevida de crianças cada vez mais prematuras, as quais têm mais
risco de de-senvolver a retinopatia da prematuridade, e tal fato transformou essa doença
num grande desa-fio aos profissionais que lidam com prematuros.

O termo “retinopatia da prematuridade” veio substituir a antiga designação

“fibroplasia retro-lental”, descrita como uma membrana vasculari-zada
retrocristaliniana em crianças prematuras.

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 Patologia Ocular

Tumores oculares na infância

Tumores oculares e orbitários, benignos ou malignos, são relativamente
freqüentes na infância. Na órbita, as massas benignas são muito mais freqüentes do que
as malignas. Hamartomas são definidos como crescimentos focais de células maduras,
iguais àquelas normalmente encontradas no seu sítio de origem, mas sem a arquitetura e
a organização do tecido normal.

Capítulo 10 – Manifestações oculares de Doenças Sistêmicas

A manifestação ocular de uma doença sistêmica

E uma condição ocular que resulta direta ou indiretamente de um processo

patológico de outra parte do corpo.
O exame oftalmológico proporciona muitas vezes ao especialista a oportunidade única
de con-tribuir para o diagnóstico de doenças sistêmicas. Em outras circunstâncias, o
comprometimento ocular pode ser tão sutil, que sua detecção pode passar despercebida,
a não ser que o clínico saiba o que procurar.

Em nenhuma parte do corpo o sistema microcirculatório pode ser

investigado com tal precisão como no olho. Da mesma maneira, em nenhuma
parte do corpo os resultados de uma diminuta lesão focal podem ser tão
devastadores.

Existem muitas doenças que podem levar a alterações oculares estruturais

e/ou funcionais. Uma vez que o diagnóstico seja realizado, o maior elemento na
terapia do quadro oftalmológico é freqüentemente o tratamento e a cura da doença
sistêmica primária. No entanto, em algumas circunstâncias o comprometimento
ocular pode exigir terapia local específica, independente-mente do quadro
sistêmico. Entre as doenças sistêmicas com comprometi-mento ocular,
abordaremos abaixo algumas das mais importantes: o diabetes, a hipertensão
arterial sistêmica e as doenças infecciosas, reumatológicas e auto-imunes

Diabetes
Entre os distúrbios endócrinos, o diabetes é sem dúvida a mais importante
doença sistêmica com manifestações oculares.

O comprometimento ocular pelo diabetes pode envolver estruturas como o

cristalino, a íris e a re-tina. A duração do diabetes insulinodependente

E o fator principal para o nível de comprometi-mento da retinopatia diabética.

Quando o diabe-tes é diagnosticado antes dos trinta anos de ida-de, o risco cumulativo

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 Patologia Ocular

de se desenvolver a reti-nopatia é de aproximadamente 2% ao ano. Após 7 anos nessa

fase de risco, aproximadamente 50% dos pacientes diabéticos irão desenvolver alguma
forma de retinopatia.

A retinopatia diabética envolve basicamente es-tágios progressivos de

comprometimento. Pode ser dividida em retinopatia diabética não prolife-rativa e
proliferativa. Dentro desses dois grupos existem subdivisões de acordo com o nível de
comprometimento e prognóstico.

A retinopatia diabética não proliferativa é carac-terizada por permeabilidade

vascular anômala dos vasos retinianos com exsudação excessiva de líquido levando ao
aumento da espessura retiniana. A reabsorção do componente seroso dos exsudatos
deixa depósitos amarelos bri-lhantes conhecidos como “exsudatos duros”. Outras
alterações encontradas são hemorragias profundas e superficiais e beading venoso. Ex-
sudatos caracterizados como “algodonosos” de-correm do bloqueio do fluxo
axoplasmático das fibras nervosas, causado pelo processo de isquemia.

A retinopatia diabética proliferativa manifesta-se como evolução do quadro

previamente descrito. Nessa fase o processo de isquemia retiniana leva

É liberação de fatores de crescimento vascular endotelial e ao desenvolvimento de

neovasos no disco óptico e na retina. Os neovasos podem aderir-se ao humor vítreo e
permitir extravasa-mento de líquido para o mesmo, o que poderia levar a sua
contração. Essa contração poderia in-duzir tração dos neovasos e hemorragia vítrea.

A evolução da retinopatia diabética proliferati-va pode levar ao desenvolvimento de

glaucoma secundário relacionado à neovascularização do segmento anterior com
comprometimento do seio camerular e aumento da pressão intraocu-lar. Trata-se do
chamado “glaucoma neovascular”. Outras mudanças incluem flutuações de erros re-
fracionais relacionadas a mudança no poder re-fracional do cristalino, a
desenvolvimento de ca-tarata e a paralisia de músculos extra-oculares.

Hipertensão arterial sistêmica

As principais alterações oculares da hipertensão arterial sistêmica ocorrem na
retina. A primeira resposta das arteríolas retinianas à hipertensão sistêmica é o
estreitamento. No entanto, o grau de estreitamento é dependente do montante de fibrose
de reposição pré-existente (esclerose in-volucional). Por esse motivo, o estreitamento
por hipertensão é visto em sua forma pura somente em indivíduos jovens. Em pacientes
mais idosos, a rigidez das arteríolas retinianas causada pela esclerose involucional

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 Patologia Ocular

previne esse mesmo grau de estreitamento visto nos indivíduos jovens. Em uma
hipertensão arterial sistêmica mantida, há ruptura da barreira hematorretiniana em
algumas áreas, resultando em permeabilidade vascular. As alterações fundoscópicas da
retinopatia hipertensiva são caracterizadas por: vasoconstricção, extravasamento e
arterioesclerose.

A vasoconstricção apresenta-se como estreitamento arteriolar focal e

generalizado na retina. O extravasamento é caracterizado por hemorragias em
“chama de vela”, por edema retiniano e por exsudatos duros. O edema de disco
óptico

É a alteração característica da fase maligna da hipertensão. O sinal clínico mais

importante da arterioesclerose na retina é a presença de mudanças marcantes nos
cruzamentos arteriovenosos. Apesar de essa característica sozinha não ser
necessariamente um marcador de severidade da hipertensão, sua presença torna
provável que esse quadro sistêmico tenha estado presente por muitos anos, na
ausência de outras patologias sistêmicas.
A hipertensão arterial sistêmica também está associada a um risco aumentado para
oclusão de ramo e de veia central da retina.

Doenças reumáticas e auto-imunes

Espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é caracterizada por uma artrite inflamatória, crônica,
idiopática, que primariamente envolve o esqueleto axial e que atinge com maior
freqüência os homens. Mani-festa-se normalmente durante a segunda e ter-ceira década
de vida com apresentação gradual de dor lombar e rigidez. Entre as manifestações
oculares está a irite aguda recorrente, a qual se apresenta em 30% dos pacientes. Os dois
olhos raramente são envolvidos ao mesmo tempo, mas ambos são quase sempre
afetados durante a doença em momentos diferentes. Apesar do alto risco de recorrência
da uveíte, o prognóstico visual a longo prazo em geral é bom.

Síndrome de Reiter
Essa síndrome consiste de uma tríade que inclui uretrite, conjuntivite e artrite
soronegativa, a qual acomete com maior freqüência homens du-rante a terceira década
de vida. Entre as mani-festações oculares estão a conjuntivite bilateral e mucopurulenta,
a irite aguda (20% dos pacien-tes) e a ceratite.

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 Patologia Ocular

Lupus eritematoso sistêmico

O lúpus eritematoso sistêmico caracteriza-se por um envolvimento sistêmico
difuso incluindo lesões cutâneas “em borboleta”, pericardite, fe-nômeno de Raynaud,
comprometimento renal, artrite, anemia e sinais de doença do sistema nervoso central.
Nessa doença, quase todas as estruturas oculares podem ser acometidas, mas a esclerite,
a conjuntivite e olho seco (em geral 25%) são as que predominam. As uveítes são ra-ras,
e na retina podem ocorrer oclusões arteriola-res, provavelmente com manifestação de
artrite.

Artrite reumatóide juvenil

A artrite reumatóide juvenil é caracterizada por uma artrite inflamatória
idiopática incomum, com duração de pelo menos 3 meses, que se desenvolve em
crianças antes dos 16 anos de idade. A uveíte anterior crônica é a manifestação ocular
mais importante nessa doença e mais freqüente nas formas poliarticular e
pauciarticular (respon-sáveis por aproximadamente 80% dos casos).

Síndrome de Sjögren
Essa doença autoimune é caracterizada pela presença de
hipergamaglobulinemia (50% dos casos), artrite reumatóide (70-90% dos casos) e
anticorpo antinuclear (até 80% dos casos). O envolvimento das glândulas salivares
leva à boca seca (xerostomia). O comprometimento ocular

É caracterizado por olho seco relacionado a redução da produção de filme

lacrimal (ceratoconjuntivite sicca). As alterações histopatológicas das glândulas
lacrimais consistem em infiltração linficítica e em plasmócitos, os quais são
causadores de atrofia e de destruição das estruturas glandulares. Essas alterações são
parte da afec-ção poliglandular generalizada da síndrome, resultando em secura dos
olhos, da boca, da pele e das membranas mucosas. O aparecimento dos sintomas
oculares ocorre mais freqüentemente durante a 4a, 5a e 6a década de vida.

Doença de Behçet

Trata-se de uma desordem multissistêmica idiopática que tipicamente afeta

homens jovens da região leste do Mediterrâneo e do Japão. A lesão básica envolve uma
vasculite obliterante provavelmente causada pela circulação anormal de
imunocomplexos.
A apresentação normalmente ocorre nas terceira e quarta décadas de vida, com
úlceras orais afto-sas, úlceras genitais recorrentes e lesões dermatológicas (eritema
nodoso, pústulas e úlceras). Outras características incluem tromboflebites, artropatia,

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 Patologia Ocular

lesões gastrointestinais, comprometimento do sistema nervoso central e lesões

cardiovasculares. Aproximadamente 70% dos pacientes com Behçet desenvolvem
inflamação intraocular, bilateral recorrente, que pode predominar no segmento anterior
ou posterior. O envolvimento do segmento anterior pode incluir a iridociclite aguda
recorrente com desenvolvimento de hipópio transitório. O segmento pos-terior pode
apresentar extravasamento vascular difuso, periflebite e retinite.

Doenças infecciosas

Sífilis
A sífilis adquirida é uma infecção sexualmente transmitida pelo agente
Treponema pallidum. É uma doença sistêmica, a qual, quando não trata-da, evolui
através de três estágios.

A sífilis ocular é rara e não há sinais patogno-mônicos. O comprometimento

ocular ocorre ti-picamente no segundo e no terceiro estágio. A habilidade de a sífilis
simular muitas desordens oculares pode levar ao diagnóstico errado e atra-sar a terapia
apropriada. Dessa maneira a doença deve ser considerada em qualquer caso de infla-
mação intraocular que seja resistente a terapia convencional.

As alterações de segmento anterior incluem ma-darose, cancro primário da

conjuntiva, escle-rite e ceratite intersticial (sífilis congênita). A irido-ciclite ocorre em
4% dos pacientes com sífilis secundária. O comprometimento do segmento posterior
pode ser através de coroidite multi-focal (ocorre tipicamente durante o estágio se-
cundário), coroidite unifocal (menos freqüente)

É neurorretinite (envolve primariamente a retina e o disco óptico). As alterações

neurooftalmo-lógicas incluem alterações pupilares, lesões do nervo óptico (neurite
retrobulbar), paralisia de músculos oculares inervados pelo III e VI pares cranianos e
defeitos de campo visual por com-prometimento de vias ópticas no cérebro.

Tuberculose
O comprometimento ocular ocorre em aproximadamente 1% a 2% dos
pacientes com tuberculose. Entre as alterações oculares estão formação de
tubérculos nas pálpebras, conjuntivite, ceratite intersticial, uveíte anterior,
esclerite, granuloma de coróide, uveíte posterior e vasculite retiniana. A uveíte
pela tuberculose é atualmente rara e sua possibilidade é sempre presuntiva. É
basea-da em evidências indiretas como, por exemplo, uma uveíte intratável não
responsiva a terapia com esteróides e achados negativos para outras causas de
uveíte e achados sistêmicos positivos para tuberculose e ocasionalmente uma

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 Patologia Ocular

respos-ta positiva ao teste com isoniazida. A iridoclite crônica é o achado mais

freqüente, mas a coroi-dite e a vasculite retiniana também podem ocorrer.

Toxoplasmose
O Toxoplasma gondii é um protozoário intra-celular obrigatório. O gato é
o hospedeiro defi-nitivo do parasita, e outros animais como ratos, bem como os
humanos, são hospedeiros inter-mediários. O parasita pode apresentar três for-
mas diferentes: esporocisto, bradizoíta, taquizo-íta. Os humanos podem se infectar
por ingestão de carnes mal cozidas contendo bradizoítas de um hospedeiro
intermediário, por ingestão de esporocistos devido a contaminação das mãos e da
comida a ser ingerida ao manusear dejetos de gato ou por via transplacentária de
parasitas (taquizoítas) para o feto quando a gestante apre-senta infecção aguda por
toxoplasmose.

Na toxoplasmose sistêmica congênita, o agen-te é transmitido para o feto

através da placenta quando uma gestante contrai a forma aguda da doença. Se a
mãe é infectada antes da gravidez, o feto não será comprometido. A severidade do
envolvimento do feto varia com a duração da gestação no momento da infecção
materna. A infecção no início da gestação pode resultar em abortamento,
enquanto que uma infecção na fase tardia da gestação pode levar a convulsão
generalizada, paralisia, febre e envolvimento vis-ceral. Calcificações ósseas
podem ser observadas em radiografias. No entanto, assim como na for-ma
adquirida, a maioria dos casos de toxoplas-mose congênita são subclínicos.Nessas
crianças, cicatrizes de coriorretinite sem atividade nos dois olhos podem ser
descobertas mais tarde, por acaso ou quando a criança apresenta uma deficiência
visual.

A recorrência de uma infecção ocular antiga por toxoplasmose congênita é a

causa mais comum de retinite infecciosa em indivíduos sem outras doenças sistêmicas.
A recorrência freqüente-mente ocorre entre 10 e 35 anos de idade, quan-do os cistos se
rompem e liberam centenas de taquizoítas nas células retinianas normais. A pri-meira
lesão é uma retinite interna, e acre-dita-se que a reação inflamatória observada na
coróide, na íris e nos vasos sangüíneos retinianos tenha origem imunológica e não seja
resultado de uma infestação direta. A iridociclite associada, que pode ser granulomatosa
ou não, é relativamente comum. A taxa de cicatrização depende da viru-lência do
organismo, da competência do sistema imunológico do hospedeiro, do tama-nho da le-
são e do uso de antimicrobianos.

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 Patologia Ocular

A infecção sistêmica por toxoplasmose adqui-rida agudamente é em geral

assintomática em indivíduos imunocompetentes, podendo haver em alguns casos
linfadenopatia e febre. A uveíte pode se manifestar nesses pacientes sem lesões oculares
prévias.

AIDS
As alterações oculares desenvolvem-se em apro-ximadamente 75% dos
pacientes com AIDS. As quatro principais categorias são: microangiopa-tia retiniana,
infecções oportunísticas, tumores e lesões neurooftalmológicas associadas a tumo-res e
infecções intracranianos.

Alterações de segmento anterior incluem: irite, herpes zoster oftálmico severo e

sarcoma de Kaposi acometendo as pálpebras e a conjuntiva. A microangiopatia
retiniana é caracterizada por manchas ìalgodonosasî as quais podem estar as-sociadas
com hemorragias retinianas e microa-neurismas.

A retinite por citomegalovírus afeta aproximada-mente 40% dos pacientes com

AIDS e sua pre-sença em geral significa envolvimento sistêmico severo. A retinite
pode se manifestar de maneira central (áreas de necrose retiniana geográficas de
aspecto esbranquiçado, denso e bem delimi-tado) ou periférica (aparência mais
granular, me-nos intensa).

A coroidite por Pneumocistis carinii pode ser um importante sinal de

disseminação sistêmica ex-trapulmonar desse agente infeccioso.Caracteri-za-se por
lesões planas amareladas, localizadas atrás do equador e bilaterais em 75% dos casos.
A coroidite por criptococos é a infecção fúngi-ca mais comum. Está freqüentemente
associada

É meningite e caracteriza-se por lesões assinto-máticas com aspecto cremoso e sem

associação com vitreíte.
A retinite por toxoplasmose na AIDS é mais se-vera, bilateral, multifocal e
freqüentemente as-sociada a comprometimento do sistema nervoso central.

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 Patologia Ocular

Capitulo 11 - Aspectos éticos e relação médico-paciente

Aspectos éticos e sociais na medicina

Roberta Springer Loewy, PhD (Phil, Ethics)

Professor and Bioethics Education Consultant, VCF, University of California, Davis,

Sacramento, CA

Erich H. Loewy, MD, FACP

Professor and Founding Chair of the Bioethics Program (Emeritus), University of

California, Davis, Sacramento, CA

Faith T. Fitzgerald, MD, MACP

Professor of Internal Medicine, University of California, Davis, Sacramento, CA

Artigo original: Loewy RS, Loewy EH, Fitzgerald FT. Ethical and social issues in
medicine. ACP Medicine. 2008;1-5.

[The original English language work has been published by DECKER

INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011
Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão Técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

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 Patologia Ocular

O campo da ética biomédica tem crescido tão rapidamente que, ao realizar a busca
rápida do termo isolado na internet (biomedical ethics), serão encontrados quase 4,2
milhões de resultados. A nossa pequena tarefa, nesse espaço tão restrito, consiste em
tratar dos Aspectos éticos e sociais na medicina. É tarefa impossível apresentar mais do
que simples discussão superficial de qualquer um desses assuntos. Assim como a boa
medicina, a boa ética não pode ser praticada por meio de algoritmos. Dessa forma, em
vez de tentar o impossível – que representaria um desserviço para todos – optamos,
então, por fornecer um guia operacional para ajudar os clínicos a classificarem os
dilemas éticos e sociais com os quais se deparam diariamente. Para tanto, optamos por
dividir o presente capítulo nas seguintes seções:

1. Uma breve descrição da ética e de sua ramificação relativamente recente – a ética

biomédica – além do modo como se diferencia da moralidade pessoal.
2. Um método para identificar e lidar com questões ou casos de ética biomédica.
3. Uma discussão do papel do bioeticista e dos comitês de ética na assessoria dos
casos.
4. A melhor forma de preservar o papel de confiança exercido pelo clínico na relação
paciente-médico em situações nas quais a moralidade pessoal do médico clínico é
colocada em risco.
5. Uma lista de termos-chave comuns de bioética e legais, que possa ser acessada on
line.
6. Uma breve discussão on line dos termos citados na referida lista.

Esperamos fornecer um conjunto de ferramentas fundamentais, informativas e

efetivas, que atenda a um amplo espectro de profissionais da prática médica.

O que é um aspecto ético?

Um aspecto essencial da condição de ser humano consiste em até que ponto

somos dotados de capacidade de reflexão. Essa capacidade é responsável pela
formulação de hábitos físicos e algoritmos mentais elaborados que, então, nos guiam
por entre os aspectos rotineiros e mundanos do nosso dia a dia. Como resultado, temos
mais tempo para apreciar e refletir de forma mais crítica, profunda, criativa e inovadora
acerca das questões, aspectos e problemas menos imediatos – porém não menos
substanciais – da vida.

Esse traço nos permite reconhecer não apenas que “estamos vivos” mas também, e
ainda mais significativamente, que nós – e os outros, semelhantes em maior ou menor
grau a nós mesmos – “temos vidas”. Ter uma vida implica ser dotado de consciência
suficiente (no mínimo, uma memória e senso rudimentar) para distinguir entre o próprio
e o ambiente, formular planos e metas, pensar em meios (caminhos) efetivos para
realizá-los e perceber que os outros indivíduos também podem ter planos, objetivos e
modos de alcançá-los bastante diferentes dos nossos.

56
 Patologia Ocular

Nossa capacidade de refletir também nos permite aprender tanto com nossas
próprias experiências como com as experiências das outras pessoas e, assim, nos
transforma em indivíduos prontos para desenvolver meios particulares de encarar o
mundo. A hierarquia particular de valores, perspectivas, princípios e papéis que sustenta
a visão de mundo de qualquer pessoa transmite a moralidade pessoal desse indivíduo,
ou seja, suas crenças quanto ao que é “certo”, “errado”, “bom”, “ruim”, “obrigação” e
assim por diante. Entretanto, a moralidade pessoal de alguém surge de fontes variadas,
que incluem pais, colegas, cultura, religião (ou falta dela) e grupos organizados seletos.
Assim, uma parte considerável dessa moralidade é (ou pode ser) adquirida de forma
relativamente passiva – na verdade, muitas vezes é adquirida e firmemente inculcada
bem antes de sermos maduros o suficiente para escrutiná-la de modo crítico; e quando
finalmente conseguimos fazê-lo, a moralidade já se tornou tão gravada em nossas
mentes que nos sentimos muito desconfortáveis se e quando ela é contrariada ou
desafiada diretamente.

Quando a moralidade pessoal é defendida, muitas vezes o é pelo recurso de uma

“autoridade” reconhecida e aceita junto a um enclave particular de alguém (p. ex.,
instituições, religião, pais, cultura e textos e/ou figuras autoritárias). Em outras palavras,
a moralidade pessoal costuma ser tácita, reflexiva e/ou uniperspectiva junto a um dado
enclave moral. O motivo de os conflitos morais serem tão intratáveis é primariamente a
inabilidade de encontrar uma autoridade moral que possa ser aceita pelas partes
díspares.

Ao contrário do uso padrão, distintivamente, a ética não é o mesmo que

moralidade pessoal. Em vez disso, é uma apreciação – e uma tentativa de compreender e
explicar – do “certo”, “errado”, “bom”, “ruim”, “obrigação” e assim por diante, no que
se refere ao comportamento em relação aos outros indivíduos, os quais podem ou não
compartilhar a própria moralidade pessoal de alguém. Como a ética lida com
comportamentos que afetam diretamente os outros, precisa, enfim, ser persuasiva para
aqueles que não reconhecem a mesma “autoridade moral” (p. ex., religião, pais, cultura,
textos e/ou figuras autoritárias). Em consequência, a ética requer – em princípio e de
fato – que qualquer queixa moral seja submetida ao escrutínio crítico e conte com uma
defesa significativamente mais ampla, ou seja, uma defesa admissível por todas as
partes como estando fundamentada na moral, mesmo não sendo aquela que desejariam
reclamar para si mesmos.

Dessa forma, o objetivo da ética é propositalmente ser uma atividade explícita,

criticamente reflexiva e de múltiplas perspectivas – uma atividade na qual nos
engajamos quando as moralidades pessoais e/ou grupais entram em conflito (real ou
percebido). Trata-se de uma atividade inclusiva e respeitosa, que requer a admissão de
nossa parte de que os outros indivíduos podem ter valores e crenças diferentes tão
profundamente arraigados quanto os nossos. Como tal, exige nosso engajamento em
uma investigação articulada: a saber, estabelecer nossas posições favorecidas, apoiá-las,
dar-lhes razão, procurar motivos que poderiam justificar as posições daqueles dos quais
discordamos e permitir que nós mesmos, todos juntos, sejamos conduzidos pela

57
 Patologia Ocular

dinâmica da investigação, em vez das nossas próprias expectativas ou preconceitos

preexistentes. Em resumo, a ética não deveria ser vista simplesmente como uma lista de
regras ou um conjunto de algoritmos ou diretrizes autoritárias.

A ética na assistência de saúde constitui um subgrupo geral da ética, que lida com
conflitos nessa área na medicina. Tais conflitos não surgem apenas entre médicos,
pacientes e indivíduos próximos aos pacientes. Esses conflitos também ocorrem nos
níveis profissional, institucional e social (p. ex., conflitos referentes às esferas de
autoridade ou hierarquia; natureza e distribuição do tratamento; saúde pública;
necessidades reais ou percebidas para racionamento da assistência de saúde; limites ou
demandas de intervenção aceitável, experimentação, pesquisa genética e suas
aplicações). Entretanto, considerando que comumente o paciente individual é afetado de
forma mais imediata e direta pelas consequências da(s) resolução(ões) proposta(s) para
tais conflitos, essa ética é, a princípio, centrada no paciente – ou seja, o pressuposto
padrão é o de que os valores e interesses do paciente (mantidos por ideais,
autodeterminados de modo reflexivo e estáveis) devem ser priorizados. Falando
eticamente, justificaríamos esse pressuposto com base no respeito pelas pessoas em
geral e nas obrigações profissionais de beneficência (procurar ou maximizar o bem
biomédico) e não maleficência (evitar ou minimizar danos) para com os pacientes, em
particular. Esse pressuposto prima facie de centralização no paciente às vezes pode ser
ignorado (como ocorre, por exemplo, diante de interesses de saúde pública, que são
essenciais, ao final das contas, para o bem-estar de cada indivíduo), contudo isso requer
obrigatoriamente tipos persuasivos de justificativas que, muitas vezes, são analisadas
em termos de justiça ou integridade.

O papel do médico é único na ética da assistência de saúde. Ao serem graduados

nas faculdades de medicina, os estudantes formados são admitidos na profissão e
assumem todos os direitos e deveres tradicionais do cargo de “médico”. Esses direitos e
deveres sofreram alterações consideráveis ao longo dos séculos; por exemplo, médicos
que determinavam unilateralmente a que o paciente deveria ser submetido são algo do
passado. Mesmo assim, esses direitos e deveres permaneceram surpreendentemente
constantes – a saber, o dever dos médicos de prestar a melhor assistência possível
àqueles que necessitam de seus conhecimentos particulares. Isso é conseguido de duas
formas:

1. Continuando a professar (o juramento conectado à “profissão” tradicional) a

existência de finalidades ou metas éticas que estão acima e além dos objetivos materiais
associados à reputação pessoal ou à recompensa particular.
2. Mantendo e, quando possível, aprimorando a estrutura, os padrões de prática e as
exigências educacionais, de licença e regulatórias da profissão.

Entretanto, esse papel tem sido ameaçado, sobretudo nos Estados Unidos, uma
vez que tem sido cada vez mais permitido às partes tradicionalmente tratadas como

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 Patologia Ocular

externas à relação médico-paciente ditar as condições materiais sob as quais essa

relação atua. Trata-se de um arranjo social, ou seja, escolhido, que certamente demanda
mais escrutínio ético, caso se pretenda que a relação de confiança existente entre o
paciente e o médico sobreviva.

Como estamos em relação à solução das questões éticas?

Se fôssemos todos exatamente iguais, raramente teríamos aspectos éticos para
resolver. Contudo, além de nos tornarem seres interessantes e únicos, nossas diferenças
são o motivo pelo qual sempre teremos dilemas éticos. Assim, a investigação ética se
torna essencial sempre que valores centrais importantes forem colocados em risco ou
em conflito, diante da falta de respostas que protejam cada um dos valores centrais
importantes envolvidos e nas ocasiões em que somos forçados a escolher, dentro de
uma gama de alternativas não ideais, a que melhor se aplicar.

Dito isto, embora a investigação e a análise éticas sejam pouco diferenciadas do

método científico aprendido pelos médicos no início de suas carreiras, essa diferença é
bastante significativa. Seria possível afirmar que, na ciência, trabalha-se a partir do que
é compartilhado como tendo elevado grau de probabilidade no sentido de um único
desconhecido. Na investigação ética, por outro lado, geralmente é preciso trabalhar a
partir de certo número de personalidades únicas e valores conflitantes no sentido de um
objetivo comum – ainda que, por vezes, negociado. Além disso, enquanto a
discordância fundamental existente entre as “ciências exatas” pode ser resolvida por
meio da apelação junto a uma autoridade reconhecida por ambas as partes, a
discordância fundamental existente na ética frequentemente ocorre porque não
compartilhamos e, assim, não nos sentimos compelidos a aceitar a autoridade moral do
outro.

Conforme argumentou o filósofo americano John Dewey, embora os assuntos

subjetivos sejam amplamente distintos, nosso método de investigação não o é. Como
resultado, alguns pontos em comum em termos de atitude e abordagem são essenciais a
qualquer investigação efetiva. Algumas delas foram aludidas a outras anteriores. Existe
uma pequena lista a ser lembrada:

curiosidade;

honestidade;

paciência;

pensamento aberto;

sensibilidade, respeito e compreensão das diferenças mútuas de opinião ou perspectiva;

atenção a contexto, perspectivas, argumento e raciocínio persuasivo; disposição para
discutir uma situação ou aspecto com opositores razoavelmente racionais;
comprometer-se a ser guiado pela dinâmica da investigação, e não por crenças pessoais
predeterminadas. Tal como a boa ciência, a boa investigação de ética começa com bons
fatos: algum dado biopsicossocial pertinente foi ignorado? temos informações

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 Patologia Ocular

biomédicas adequadas, ou seja, temos consultado, quando necessário, os especialistas

ou subespecialistas apropriados? o paciente tem capacidade de decisão (que difere de
competência legal)? Se não, temos identificado o(s) tomador(es) de decisão legítimo(s)?
conhecemos todas as diferentes perspectivas das pessoas afetadas? Até que as
conheçamos, não podemos identificar todos os valores centrais colocados em
risco; quais as circunstâncias sociais devem ser consideradas e tratadas?
Ocasionalmente, é até mesmo adequado perguntar quem está sendo tratado, pois isso
nem sempre é óbvio, como também nem sempre é o paciente; caso não o seja, existem
motivos éticos constrangedoramente persuasivos para tanto?

Em seguida: identificamos as maiores metas do paciente? essas metas são realistas?

essas metas são consistentes com ou discordam dos objetivos biomédicos? Constatamos
que muitos conflitos intratáveis de cabeceira têm um motivo comum: todas as partes
declaram “estar do mesmo lado”, quando, na verdade, as metas (e de quem são essas
metas) nunca foram discutidas de forma explícita e abrangente.

Por fim: revelamos cuidadosamente e discutimos de modo adequado todas as

alternativas disponíveis – incluindo não só os encargos e benefícios previsíveis de cada
um, como também aqueles raros e potencialmente letais ou severamente debilitantes? se
o paciente perdeu a capacidade de decisão, o procurador legal do paciente, encarregado
de tomar decisões, está ciente do fato de que qualquer decisão deve ser tomada na
defesa dos “melhores interesses do paciente”, com base não no seu próprio ponto de
vista, mas segundo a vontade do paciente? Quando desconhecemos a vontade do
paciente, muitas vezes é instrutivo começar perguntando a alguém o que esse paciente
teria desejado e, então, agir a partir dessa premissa.

A essa altura, o leitor provavelmente deve estar pensando que, apesar disso tudo
ser bom e benéfico, simplesmemte não há tempo para acessar toda essa informação. E
estamos de acordo com isso. Contudo, você se lembra de um dito antigo que diz: “um
grama de prevenção vale um quilo de cura”? Assim como todos os demais aspectos da
medicina, as questões éticas são consideravelmente mais bem tratadas de modo
prospectivo. Assim como a “medicina de resgate” é onerosa (tanto em termos materiais
como não materiais), a ética “de regaste” ou post hoc também o é. Enquanto não
desenvolvermos sensibilidade para detectar aquilo que pode desencadear um aspecto,
nem fornecermos os requisitos de tempo e espaço para atendê-lo antes de sua
transformação em problemas plenamente estabelecidos, permaneceremos de mãos
atadas – seja na medicina, na ética ou em qualquer cenário – para lidar com as
consequências danosas e tentar remendar a relação médico-paciente, talvez sem jamais
conseguir restaurar os elos de confiança anteriormente forjados. E isso, de fato, é
oneroso e demorado.

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 Patologia Ocular

Qual é o papel dos bioeticistas e comitês de bioética no assessoramento dos casos?

Vez ou outra, os três autores deste capítulo repetem aos estudantes e residentes de
medicina – e apenas parcialmente por brincadeira – para irem por outro caminho se em
algum momento forem confrontados por um bioeticista ou por comitês de ética
inclinados em lhes dizer qual é a “resposta” ou o que se “espera” que façam. Os
bioeticistas ou membros de comitês de ética muitas vezes são solicitados a manifestar
suas opiniões ou são cegamente indagados sobre o que deve ser feito. Argumentamos
que é quase eticamente inadequado para os bioeticistas e comitês de ética atuar desse
modo, pelos seguintes motivos: aquilo que é considerado apropriado em termos
biomédicos pode ser determinado apenas pelos especialistas biomédicos envolvidos no
caso em particular, naquele momento; mesmo que um membro do comitê de ética
também seja um biomédico especialista, seu papel como membro do comitê não é
biomédico e sim bioético; só o paciente (ou procurador do paciente e, se o paciente
desejar, seus entes próximos) pode aceitar ou rejeitar as alternativas biomédicas
oferecidas pelos especialistas.

Um bioeticista ou comitê de ética pode ser capaz de ajudar um paciente ou equipe

de assistência de saúde a reconhecer conceitos e argumentos falhos, a fim de melhor
destrinchar queixas, valores, interesses e metas concorrentes de uma situação
problemática em particular. Todavia, esses profissionais não possuem formação médica
(no caso do bioeticista que não é médico) ou não é sua função atual (no caso dos
profissionais da saúde atuantes em comitês de ética); portanto, é eticamente inadequado
para eles prescrever ou proscrever aos pacientes e a seus médicos aquilo que pode
representar escolhas modificadoras para os que arcarão diretamente com as
consequências de tais escolhas. Explicando de maneira simplificada, quando solicitados
a atuar como consultores de ética em casos problemáticos, o bioeticista ou o comitê de
ética têm como papel adequado ajudar a descobrir a gama mais ampla de alternativas
consideradas eticamente apropriadas, diante das particularidades do caso em questão,
considerando ainda os interesses, os valores e as metas do paciente.

A relação paciente-médico: quando os médicos são objetos

Médicos não são máquinas de venda automática. Os médicos são indivíduos que
possuem suas próprias moralidades pessoais. Então, como esses profissionais
respondem quando suas próprias moralidades pessoais entram em conflito com as
solicitações ou demandas legalmente válidas de um paciente ou instituição? Sem
dúvida, nenhum profissional de assistência de saúde (exceto em circunstâncias
inusitadas) pode ser forçado a agir de modo conflitante com suas próprias convicções
morais. Entretanto, na situação em que um paciente solicita um procedimento legal,
porém conflitante com o código moral de um médico em particular, nenhum
profissional da saúde pode abandonar nem mentir – seja por concessão ou omissão –
para esse paciente. Como alternativa, esses profissionais podem fornecer aos pacientes

61
 Patologia Ocular

uma lista de médicos competentes que podem ser mais receptivos às suas expectativas
ou interferir no sistema para garantir seu atendimento.

De certo modo, é claro, enviar os pacientes a esses médicos também pode ser
considerado uma medida conivente com aquilo que o código de moral do médico o
proíbe de fazer. Não obstante, assim como na maioria dos problemas éticos, não há uma
escolha que alguém possa considerar “boa” – existem apenas opções de escolha mais ou
menos problemáticas. Contudo, como é mais provável que a situação futura do paciente
seja a mais significativamente afetada, aprisionar esse paciente ao ponto de vista
idiossincrático de um único médico em particular é uma conduta sem dúvida eticamente
problemática.

Em termos gerais, existem duas razões principais para justificar uma objeção
conscienciosa: ética e política. A razão ética demanda apenas que o indivíduo evite
comportamentos contrários a sua moralidade pessoal. A razão política exige o
comportamento de fazer uma declaração pública. Em virtude do papel de confiança
único exercido pelos clínicos, uma objeção conscienciosa por motivos éticos exige o
respeito à privacidade do paciente e o alívio concomitante do clínico em relação às
atividades que lhe são moralmente custosas.

Assim como no caso da objeção conscienciosa do tipo político, os médicos devem

garantir que essa objeção ocorra estritamente fora de suas relações profissionais
fiduciárias – mais uma vez, para proteger a privacidade e o bem-estar biopsicossocial
dos pacientes individuais. Exemplificando, se os médicos se preocupam (como
pensamos que acontece) com os aspectos de justiça social, como o acesso universal a
uma assistência básica minimamente decente, eles devem protestar, porém sem deixar
de atender os pacientes, talvez apenas ameaçando publicamente a se recusarem a
preencher os formulários. Se os médicos desejam fazer objeções políticas
conscienciosas sobre, por exemplo, a questão do aborto ou suicídio auxiliado por
médicos, existe numerosos caminhos públicos apropriados além da privacidade da
cabeceira de um paciente.

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 Patologia Ocular

Conclusões

De acordo com John Dewey, a essência da educação consiste em ensinar a como

pensar, e não o quê pensar. Seguindo esse espírito, esperamos ter oferecido ao leitor
ferramentas que sejam suficientes para auxiliar a tarefa sempre difícil de lidar com os
conflitos éticos e sociais da prática diária.

Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-
medicine/4413/aspectos_eticos_e_sociais_na_medicina.htm

CURSO: TÉCNICO EM OPTOMETRIA

DISCIPLINA: PATOLOGIA OCULAR
PROFESSOR: Esp. Evandro Brandão ( txai)

EMENTA
A disciplina oferece ao aluno de optometria conhecimentos básicos sobre o assunto para
que faça a detecção e encaminhamento de patologias oculares. Prevenção das doenças
oculares e da cegueira. Patologias mais comuns de aparelho lacrimal, conjuntiva,
pálpebras, esclera, córnea, trato uveal, retina e nervo óptico. Fundoscopia. Aspectos
éticos e relação médico-paciente.
BIBLIOGRAFIA BÁSICA:
ANDRADE et al. Patologia Processos Gerais. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1992.
BRASILEIRO FILHO, G. et al. Boglio Patologia Geral. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1998.
CHEVILLE, N. F. Patologia celular. Zaragoza: Acribia, 1989.
Bibliografia Complementar:
ROBBINS, ST. KUMAR; V. COTRAN R. Patologia Estrutural e Funcional. 4 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
ARFFA, Robert C. Grayson: Enfermedades de la Córnea. 3.ed. Madrid-
Espanha:Editora Harcourt Brace de España, S.A., 1999.
BELFORT Jr, Rubens; KARA-JOSÉ, Newton. Córnea Clínica - Cirúrgica. São
Paulo:Editora Rocca, 1996.
DANTAS, Aldamir Morterá; MONTEIRO Mário Luiz Ribeiro. Doenças da órbita. Rio
de Janeiro: Cultura Médica, 2002.
GARCÍA, Luis Peña. Oftalmologia. Santiago – Chile: Editorial Mediterráneo, 2002.

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