Trabajo CASO CLINICO

CASO CLINICO
I. VALORACIÓN
1. DATOS GENERALES
Datos personales
 Nombre del paciente : A.M.G

 Edad : 72 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 01/01/39
 Lugar de nacimiento : Samán
 Lugar de procedencia : Juliaca
 Estado civil : Casado
1.2. Datos clínicos
 Servicio : Emergencia
 Fecha de ingreso al servicio : 04/05/11
 Hora de ingreso al servicio : 13:15
 Nº de historia clínica : 355653
 Fecha de valoración : 04/05/11
 Diagnostico : Hemoptisis
D/C TB Neumonía
2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto mayor de 72 años de edad ingresa al servicio de Emergencia, por presentar,
sangrado por la nariz y la boca, dificultad para respirar y presencia de flema, por lo que se
decide su hospitalización con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía.
E.A.P.: ENFERMERIA CASO CLINICO
3. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de sexo masculino de 72 años de edad, en el servicio de emergencia, con diagnostico
medico: Hemoptisis, D/C TB Neumonía, paciente refiere “no puedo respirar siento que me
ahogo” lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado,
ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posición fowler, en mal estado general, higiene
corporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, disminución de la visión y disminución
de la audición, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5
litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilíndrico.
Abdomen blando depresible a la palpación, miembros superiores movibles, y miembros
inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.
4. FUNCIONES VITALES
 FC: 73X´
 FR: 26X´
 Tº: 35.8ºC
 P/A: 130/70 mmHg
 Saturación de O2: 75%
5. DIAGNOSTICO MEDICO: Hemoptisis, D/C TB Neumonía

6. TRATAMIENTO MEDICO
 ClNa al 9% 1000cc a 15 gotas por minuto
 Ceftriaxona 2 gr C/24 horas EV
 Clindamicina 600mg C/8 horas EV
 Codeína 1ampolla C/6 horas EV
 Rayos X
 Hemograma Completo
 Radiología
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7. PATRONES FUNCIONALES
7.1 PATRON PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD
 Estado de higiene: regular.
7.2 PATRON DE RELACIONES – ROL( ASPECTO SOCIAL)
 Ocupación su casa.
 Estado civil casado.
 Vive con su esposa.
 Fuente de apoyo propio
 No hay una buena relaciona con la familia.
7.3 PATRON DE VALORES – CREENCIAS
 Religión no refiere.
 Ninguna restricción religiosa
7.4 PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRÉS
 Estado emocional irritable, enojado, ansioso.
7.5 PATRON DE DESCANSO – SUEÑO
 Horas de sueño: desminuida.

 Presenta dificultad para dormir.
 Las causas por la dificultad respiratoria.
7.6 PATRON PERCEPTIVO – COGNITIVO
 Despierto.
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 Disminución de la audición.
 Disminución de la visión.
 Pupilas isocoricas.
7.7 PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO.
 Frecuencia respiratoria 26X´

 Se cansa con facilidad
 Presenta tos ineficaz.
 Presenta secreciones blanquecinas en poca cantidad
 Apoyo ventilatorio no invasivo cánula binasal 5litros X´
 Pulso 73X Regular
 Presión arterial: 130/70 mmHg.
 No presenta edema
 Capacidad de autocuidado: 15
 Aparato de ayuda ninguna.
 Fuerza muscular disminuida.
7.8 PATRON NUTRICION METABOLICO
 Temperatura: 35.8ºC
 Piel pálida
 Cavidad bucal dentadura ausente.
 Mucosas orales secas
 Hidratación secas
 Abdomen blando depresible a la palpación.
4.9 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION
 No presenta secreciones anormales en los genitales.
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8. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
 Hemoptisis, D/C TB Neumonía.

 Estado emocional irritable.
 Enojado.
 Ansioso.
 Se cansa con facilidad.
 Mal estado general.
 Higiene corporal regular.
 Piel pálida.
 Cabello ligeramente sucio.
 fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 5 litros.
 Cavidad bucal dentadura ausente.
 Mucosas orales secas.
 Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.
 Tos inefectiva.
 Disminución de la audición.
 Disminución de la visión.
 Disnea al ejercicio.
 Disminución da la fuerza muscular.
 FR: 26X´
 Tº: 35.8ºC
 P/A: 130/70 mmHg
 Saturación de O2: 75%
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9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA
HEMOPTISIS
1. DEFINICION
La hemoptisis es la expectoración de sangre o esputo sanguinolento que suele acompañarse de

tos y presenta diversos grados de intensidad: leve, esputos hemoptoicos, hasta la hemoptisis
masiva que pone en riesgo la vida del paciente, y a la cual no nos referimos en esta revisión.
2. CLASIFICACION
Se clasifica según su gravedad:
 Leve: menos de 30 ml/día

 Moderada: de 30 a 200 ml/día
 Severa: de 200 a 600 ml/día
 Masiva: mayor de 600 ml/día
3. CAUSAS DE HEMOPTISIS
 INFECCIOSAS: Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por

microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis, especialmente cavilaría.
En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa

hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el
proceso inflamatorio o por la ruptura de micro aneurismas. En la tuberculosis la destrucción
parenquimatosa puede erosionar vasos sanguíneos que inician el sangrado.
 NEOPLÁSICAS: Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar

el cual es de dos tipos principales, escamocelular o adenocarcinoma.
El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial

o por invasión de la arteria pulmonar en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metástasis,
o por procesos necróticos tan frecuentes en masas de crecimiento rápido.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
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La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad veno

oclusiva. En cualquiera de estas circunstancias pueden romperse pequeños capilares de venas
pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto último sucede la expectoración es roja brillante.
 Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.

 Congénitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.
 Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusión pulmonar; inhalación de gases o
ácidos.
 Otras causas: Discrasias sanguíneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraños;
hemosiderosis; síndrome de Goodpasture; fibrosis quística; vasculitis; enfermedades del
colágeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.
4. FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo por el que se produce la hemoptisis, está ligado directamente con la causa. Se
afectan principalmente los vasos arteriales y venosos, la mucosa bronquial y el parénquima
pulmonares. Son procesos comunes en varias entidades patológicas, la ulceración de la mucosa
bronquial, diversos grados de neovascularización, ruptura de la pared vascular, distensión y
daño del parénquima pulmonar. En los casos de compromiso funcional cardíaco, el aumento de
la presión hidrostática suele ser la causa de hemoptisis.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS
CAUSA MECANISMO
Tuberculosis []  Ulceración de la mucosa bronquial.
 Neovascularización.
 Ruptura de la pared vascular debilitada.
 Erosión de los vasos bronquiales o pulmonares.
Bronquiectasias  Inflamación crónica, proliferación local de arterias

bronquiales y aumento del flujo. Disrupción, destrucción
y distensión del parénquima pulmonar.
Bronquitis  Edema superficial, inflamación y casi siempre ulceración

de la mucosa bronquial afectando los vasos pequeños.
Infecciones micóticas  Efecto directo sobre tejido pulmonar, previamente

dañado con irritación y ulceración de vasos dilatados.
Neoplasias  Usualmente leve, raramente es masiva

 Invasión y erosión directa de la mucosa de las vías
aéreas.
 La hemoptisis masiva es causada por la invasión de los
vasos pulmonares centrales por un tumor grande.
-7-
 Necrosis del tumor.

 Infección secundaria post-obstructiva
Tromboembolia pulmonar  Presente luego de la instauración del infarto pulmonar,

que produce lesión de los tejidos.
Falla ventricular izquierda  Incremento de la presión hidrostática pulmonar.
Estenosis mitral  Hipertensión vascular pulmonar.
Fibrosis quística  Afectación difusa del parénquima pulmonar.

 Infecciones pulmonares frecuentes.
Vasculitis por complejos  Alteración de la microvasculatura pulmonar con

inmunológicos. (Síndrome sangrado intraalveolar.
de Goodpasture)
Hemoptisis catamenial  Endometriosis broncopulmonar.
5. MANIESTACIONES CLINICAS
La hemoptisis es más frecuente en el varón y la edad media de los pacientes que presentan este
síntoma es de unos 50-60 años. La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca, es sangre
que se tose; es espumosa y roja. La sangre producida desde el estómago por una úlcera se
vomita y es oscura o negra. Otros síntomas son: tos, disnea o dificultad respiratoria, pérdida de
peso y fiebre.
6. DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

Hemoptisis Hematemesis
Expulsada con la tos Expulsada con vómito
Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café, sin espuma
Acompañada de saliva Acompañada de restos alimenticios
Puede haber disnea Suele haber nauseas y vómitos
pH alcalino pH ácido
No melenas Con frecuencia melenas
No suele causar anemia Habitualmente hay anemia
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Esputo con sangre en días previos Sin esputo con sangre en días previos
Confirmada por broncofibroscopia Confirmada por endoscopia
PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE UN

PACIENTE CON HEMOPTISIS.
PRIMER ESCALON:
 Cuantificaci6n de la hemoptisis.
 Hemograma complete, recuento y formula.
 Radiografía de tórax.
 Estudio de la coagulaci6n (tiempo de pro trombina, tiempo parcial de tromboplastina,
plaquetas).
 Valoración de broncoscopia.
 Valoración de TAC de alta resolución.
SEGUNDO ESCALON:
Trastornos traqueobronquiales
 Estudios microbiológicos de esputo (mico bacterias, hongos, parásitos...).

 Citologías en esputo.
 Broncoscopia y procedimientos asociados.
 Broncografia.
 TAC de alta resolución.
Procesos cardiovasculares:
 Gasometría arterial.
 ECG.
 Ecocardiograma.
 Gamma grafía de ventilación-percusión
 Angiografía y aortografias pulmonares.
Trastornos hematológicos:
 Estudios especiales de la coagulación.

 Punción aspiración / biopsia de medula osea.
Enfermedad pulmonar parenquimatosa localizada:
 Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...).

 Tomografías.
 Precipitinas sericas frente a aspergilo.
 Biopsia pulmonar y tinciones especiales.
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Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa:
 Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...).

 Urea, creatinina, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, complemento, crió
globulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular.
 Biopsia pulmonar con tinciones especiales e inmunofluorescencia. Gasometría arterial.
 Gasometría arterial.
 Electroforesis de Hb y lo proteínas.
 Eco cardiografía.
 Arteriografía periférica.
 Cateterizacion cardiaca.
 Pruebas reumáticas.
 Gamma grafía pulmonar.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del

paciente. El tratamiento debe estar enfocado a:
 Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea

 Controlar la hemorragia
 Estabilización del estado hemodinámica
 Buscar la causa y solucionarla
En general se administra oxígeno suplementario.
En hemoptisis leves: que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se

fundamenta en el manejo de la causa desencadenante, al tiempo que prescribe sedación de la tos
y reposo.
En hemoptisis moderadas: se requiere además del reposo estricto, mantener la posición en

decúbito lateral sobre el lado de la lesión; igualmente sedación de la tos, aunque es aconsejable
no suprimirla, y por consiguiente no se recomiendan narcóticos o sedantes fuertes;
administración de líquidos y tratamiento antibiótico si la enfermedad de base lo requiere.
Los casos de hemoptisis copiosas: donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse
como una urgencia crítica; se instala un acceso vascular para la administración de líquidos,
sangre o coloides en forma rápida para la estabilización del paciente. Se determina el sitio del
sangrado con broncoscopia rígida y se decide si debe practicarse cirugía de urgencia para
controlar el sangrado.
Algunos casos de hemoptisis severas y masivas: requieren intubación endotraqueal a fin de

mantener la permeabilidad de la vía aérea. El paciente debe mantenerse en decúbito lateral,
recostado sobre el hemitórax donde se origina el sangrado.
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II. DIAGNOSTICO
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo

capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel
(pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases
CODIGO: 00030
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio.
CLASE: 4 Función respiratoria.
DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono
en la membrana alveolo-capilar.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloración anormal de la piel (pálida),
saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
FACTOR RELACIONADO: Cambios de la membrana alveolo capilar.
PAGINA: 112
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones

blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva,
agitación, disnea.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

CODIGO: 00031
DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 2 Lesión física
DEINICION: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: tos inefectiva, agitación, disnea.
FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad,
hemoptisis.
PAGINA: 315
3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido

EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de volumen de líquido
- 11 -
CODIGO: 00027
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 5 Hidratación.
DEINICION: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere
a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X´.
FACTOR RELACIONADO: Pérdida activa del volumen de líquido
PAGINA: 84
4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías)

DEFINICION: Implantación y desarrollo de seres vivos patógenos en un organismo,
acción morbosa de los mismos y reacción orgánica consecutiva
PERSONAS CON RIESGO: Diagnostico medico: hemoptisis
Datos significativos
 Mucosas orales secas.
 Piel pálida.
 Tos inefectiva.
 disnea al ejercicio
 FR: 26X´
 Saturación de oxigeno: 75%
5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad
CODIGO: 00146
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés.
CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento.
DEINICION: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de
una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo);
sentimiento aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo la
amenaza.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal,
Dificultad respiratoria, fatiga..
FACTOR RELACIONADO: Cambio en la situación económica y el estado de salud
PAGINA: 251
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2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA


blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos
inefectiva, agitación, disnea.

4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria,
fatiga.
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III. PLANIFICACION
A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA


blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos
inefectiva, agitación, disnea.

4. C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria,
fatiga.
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DOMINIO: 3 eliminación e intercambio

CLASE: 4 función respiratoria
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis
EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), saturación de oxigeno 75%, irritabilidad, agitación, FR: 26X´
CODIGO: 00030
PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Paciente presentara un 1. Valorar patrón actividad/ 1. La valoración de enfermería del estado de oxigenación incluyendo Objetivo no
historia clínica, exploración física, pulse oximetría. El sistema respiratorio
Deterioro del intercambio de gases ejercicio: coloración de la piel,
realiza esta función al facilitar los procesos que conservan la vida como alcanzado,
adecuado durante estancia. saturación de oxigeno. transporte de oxigeno, respiración, ventilación e intercambio gaseoso. Paciente presenta
intercambio de gases. RESULTADOS 2. Mantener en posición 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con problemas
semifowler. respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima coloración anormal
ESPERADOS 3. Controlar las funciones expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos con dificultad de la piel (pálida).
respiratoria aguda.
vitales: frecuencia respiratoria, Presenta agitación,
 Paciente frecuencia cardiaca. c/2horas 3. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad del
presentara enfermo la evaluación precoz y repetida de las constantes vitales. Es útil frecuencia
4. Administrar oxigeno por
coloración normal de la cánula binasal 5Lt.
para valorar el grado de insuficiencia respiratoria. respiratoria
4. La oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
piel. 5. Mantener las vías aéreas utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para anormal.
 Paciente presentara permeables, aspirar
ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión
saturación de oxigeno secreciones según necesidad. parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar
completamente la hemoglobina.
dentro de los 6. Valorar la coloración de la 5. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es
parámetros normales un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las
piel. secreciones. El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares pasando por la
>95%. boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos.
 Paciente disminuirá 6. La cianosis puede ser periférica (observar en los lechos ungueales) o
central (alrededor de los labios o lóbulo de la oreja). Un oscurecimiento y
agitación. 7. Fomentar la expectoración cianosis central indican hipoxemia avanzada.
 Paciente mantendrá del esputo. 7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas son la
principal fuente de insuficiencia de intercambio gaseoso en las vías más
frecuencia respiratoria pequeñas. Puede ser necesaria una aspiración profunda cuando la tos no
8. Saturación de oxigeno sin expectora con eficacia las secreciones.
dentro de los
oxigeno. 8. En el caso de este paciente su saturación sin oxigeno es 75%. La
parámetros normales oxigenación depende de la capacidad de los pulmones para suministrara
16 – 20 x´ oxigeno a la sangre, así como de la capacidad del corazón para bombera la
sangre suficiente para suministrar el oxigeno a las células a través de la
micro circulación.
9. Oxigenoterapia. 9. Es la administración de oxigeno a una concentración mayor que la
atmósfera. El objetivo de la oxigenoterapia es suministrar en forma
10. Saturación de oxigeno con adecuada de oxigeno a la sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del
oxigeno. músculo cardiaco.
10. La saturación ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la cánula
binasal la saturación es de 82%. Las células del cuerpo obtienen la energía
que necesitan de la oxidación de carbohidratos, grasas y proteínas. Este
proceso requiere de oxigeno al igual que cualquier otro combustible,
15
11. Valorar en grado de ciertos tejidos vitales, como los de encéfalo y el corazón, no sobreviviría
largo tiempo sin un suministro continua de oxigeno.
conciencia: estado cognitivo, 11. El nerviosismo y la ansiedad son manifestaciones frecuentes de
investigar los cambios. hipoxia.
DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 2 lesión física
DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis
EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitación, disnea.
CODIGO: 00031
Paciente presentara 1. Valorar 1. La valoración de secreciones traqueobronquiales, características,
patrón color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad Objetivo no
Limpieza ineficaz limpieza eficaz durante la
actividad/ejercicio: de las vías aéreas. alcanzado, Paciente
de las vías aéreas estancia. presenta tos
secreciones características, 2. La posición de semifowler esta indicada en pacientes con
RESULTADOS color, cantidad, problemas respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la ineficaz. Presenta
máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos agitación.
ESPERADOS consistencia. con dificultad respiratoria aguda.
 Paciente presentara 2. Colocar al paciente en 3. Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relación
secreciones fluidas. posición semifowler. con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una
3. Controlar funciones valoración de: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
 Paciente presentara tos vitales. temperatura, tensión arterial, que nos pueden indicar cierto grado de
eficaz progresivamente. 4. Administrar Codeína taquicardia y puede ser pronunciada. La respiración puede ser poco
profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la
 Paciente disminuirá inspiración.
agitación y disnea. 1ampolla C/6 horas EV 4. La codeína tiene una acción antitusiva por supresión del relejo de
la tos. Puede ser necesario inhibir una tos persistente y agotadora
para conservar la energía y permitir que descanse el paciente.
5. Nebulizar con suero 5. Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser
fisiológico más fenoterol eliminados a través de la tos. Los efectos broncodilatadores del
según indicación medica. fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a
6. Realizar palmo terapia adrenérgicos.
después de cada terapia. 6. El palmoteo se puede hacer con la mano hueca, afloja las
7. Hidratar con líquido secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su
tibio a voluntad. mejor eliminación.
7. La hidratación adecuada mantiene la humedad da las mucosas
respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la
acumulación de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones
8. Auscultar ambos
bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial
campos pulmonares. que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de
la tos
16
9. Aspirar secreción según 8. Es primordial la auscultación, en la cual valorar la entrada

adecuada de aire y presencia de ruidos sobreañadidos en ambos
necesidad.
campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes
localizados nos puede hacer pensar en una neumonía
9. Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones
es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar
las secreciones.
DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 5 hidratación
DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquido RELACIONADO pérdida activa del volumen de líquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas,
debilidad, FR: 26X´.
CODIGO: 00027
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Paciente mantendrá 1. Valorar dominio 1. Existen dos causas fundamentales de Objetivo no
volumen adecuado de nutrición; las características déficit de volumen de líquido: aporte alcanzado,
Déficit de volumen líquido durante la estancia. de la turgencia de la piel, las insuficiente de líquidos o aumento de las Paciente
RESULTADOS mucosas orales. pérdidas de líquidos y electrolitos. Presenta mocosas
de líquido ESPERADOS 2. Contribuye en la restauración de los orales secas y
 Paciente recuperara el 2. Hidratar con ClNa 9% niveles sanguíneos de glucosa, minimiza el disminución del
turgor de la piel 1000cc a 15 gotas por gasto de glucógeno. turgor de la piel.
progresivamente. minuto 3. La temperatura elevada/ fiebre prolongada
 Paciente presentara 3. Valorar los cambios de los incrementa la frecuencia metabólica y la
mocosas orales signos vitales: FR, FC, P/A, perdida de líquidos por evaporación.
hidratadas. Tº. 4. La ingestión de líquido esta regulada
4. Iniciar ingesta de líquido fundamentalmente por la sensación de la sed.
oral. El control de la diuresis depende
5. Evaluar la turgencia de la principalmente de la capacidad de los riñones
piel, humedad de las para concentrar la orina
membranas mucosas(labios, 5. Son indicadores indirectos de que existe
lengua) suficiente volumen de líquidos, aunque las
membranas mucosas bucales pueden estar
secas a causa de la respiración a través de la
boca y el oxigeno complementario.
17
6. Registrar las referencias 6. Estos síntomas reducen la ingestión bucal

de nauseas y vómitos. y no permite cubre las necesidades básicas de
7. Controlar balance hídrico fluidos, reduciendo el riesgo de
durante el turno. deshidratación.
7. El equilibrio depende del agua y los
electrolitos (sodio, potasio, cloro) ingeridos y
excretados.
8. Administrar líquido 8. La hidratación adecuada mantiene la
tibio a voluntad. humedad da las mucosas respiratorias, del
paciente es una medida profiláctica para
prevenir la acumulación de secreciones
C.P.: Infección (Bronquitis, bronquiectasias y neumonías).
1. Valorar patrón actividad/ 1. La resistencia a la infección depende de la
Objetivo no
C.P.: Infección Revertir la infección. ejercicio: signos y síntomas respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad).
alcanzado, el
de infección. De la dosis del microorganismo y de su
(Bronquitis, paciente presenta
2. Vigilar minuciosamente virulencia.
mucosas orales
bronquiectasias y los signos vitales. 2. Durante este periodo se puede producir
secas, tos
3. Realizar medidas de complicaciones potencialmente mortales.
neumonías). inefectiva, piel
bioseguridad. 3. El lavado de manos es por si mismo el método
pálida.
más eficaz para evitar la adquisición y
Transmisión de microorganismos de persona a
persona. Lavarse bien las manos es la mejor
manera de prevenir la transmisión de
4. Administrar Ceftriaxona 1 infecciones.
gr C/24 horas EV 4. Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana al
unirse específicamente a unas proteínas llamadas
"proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)" que
5. Administrar Clindamicina se localizan en dicha pared.
600mg C/8 horas EV 5. Inhibe la síntesis de proteínas en bacterias
sensibles uniéndose a la subunidades 50S de las
ribosomas bacterianos y evitando la formación
de las uniones peptidicas.
6. Valorar los resultados de 6. El hemograma sólo refleja el número de
18
recuento leucocitario. neutrófilos circulantes. Algunas citocinas

favorecen la liberación desde la médula ósea en
respuesta a infecciones, pero hay que tener en
cuenta que más del 50% de los granulositos
periféricos están situados en el endotelio
vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un
7. Vigilar la aparición de gran número de estímulos o situaciones de estrés.
signos de infección. 7. Color anormal de la piel. Temperatura
anormal de la piel. Trastornos de la respiración,
Falta de respuesta a los sonidos, No parpadear si
recibe un chorro de luz en los ojos, Extremidades
demasiado quietas, rígidas o fláccidas
DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrés

CLASE: 2 respuesta de afrontamiento.
DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situación económica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto,
sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
CODIGO: 00146
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA M T N
Paciente disminuirá el grado 1. Valorar dominio 1. La ansiedad describe un sentimiento vago de
Ansiedad de ansiedad después de la afrontamiento/tolerancia al aprensión y desasosiego como respuesta a la Objetivo no
conserjería recibida durante estrés: el grado de ansiedad. amenaza al sistema de valores o a la seguridad de la alcanzado paciente
la estancia. 2. Reconocer la realidad de persona. evidencia
RESULTADOS las preocupaciones del 2. El apoyo puede permitir al paciente iniciar la irritabilidad
ESPERADOS paciente y fomentar la exploración, afrontamiento de la realidad, puede sobresalto y
 Paciente evidenciara expresión de sus necesitar tiempo para identificar los sentimientos. sequedad bucal
confianza y fortaleza en si sentimientos 3. Facilitar la comunicación, tratar a la familia con
misma. 3. Favorecer la calor, respeto y apoyo, evitar los consejos vagos y
confusos, confirmar las emociones de la familia,
 paciente referirá comunicación del personal mantener a la familia al tanto de los cambios en la
disminución de la de salud con la familia. situación del enfermo, cuando se considere
ansiedad después de adecuado, evitar las discusiones sobre el origen del
recibir la educación. 4. Explicar a al paciente lo problema y los reproches.
que se va a realizar antes y 4. Explicar lo que se hace y porque se hace, para
19
después del procedimiento. mitigar el estado alerta y los sentimientos de

incertidumbre de la persona. Proporcionar
información comprensible y sin términos técnicos
acerca de la enfermedad y los tratamientos
asociados. Repetir las explicaciones, ya que la
5. Fomentar la confianza en ansiedad puede y obstaculizar el aprendizaje.
el personal de salud y el 5. Establecer una relación de confianza, demostrando
entorno. competencia en la propia capacidad para manejar el
proceso de recuperación del paciente.
6. Educar sobre los signos y 6. La educación proporciona información al
síntomas de la hemoptisis y paciente, lo que le ayudare a mitigar la ansiedad y los
la prevención. temores provocados por lo desconocido y aumentara
su sensación de control sobre la situación.
7. Brindar apoyo espiritual. 7. Establecer una relación de confianza comunicando
interés y preocupación por el bienestar de la
persona. La compañía proporciona a la persona un
momento de tranquilidad disminuyendo el temor, y
la seguridad de que alguien la ayudara si se presenta
alguna complicación, el paciente esta en buenas
manos.
20

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CASO CLINICO

 Nombre del paciente : A.M.G

1.2. Datos clínicos

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Hemoptisis, D/C TB Neumonía

7.1 PATRON PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD

 Estado de higiene: regular.

7.2 PATRON DE RELACIONES – ROL( ASPECTO SOCIAL)

7.3 PATRON DE VALORES – CREENCIAS

7.4 PATRON AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

 Estado emocional irritable, enojado, ansioso.

7.5 PATRON DE DESCANSO – SUEÑO

 Horas de sueño: desminuida.

7.6 PATRON PERCEPTIVO – COGNITIVO

7.7 PATRON DE ACTIVIDAD – EJERCICIO.

 Frecuencia respiratoria 26X´

7.8 PATRON NUTRICION METABOLICO

4.9 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

 No presenta secreciones anormales en los genitales.

 Hemoptisis, D/C TB Neumonía.

La hemoptisis es la expectoración de sangre o esputo sanguinolento que suele acompañarse de

Se clasifica según su gravedad:

 Leve: menos de 30 ml/día

 INFECCIOSAS: Bronquitis, bronquietasias y neumonías necrotizantes por

En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamación de la mucosa

 NEOPLÁSICAS: Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar

El sangrado puede producirse por proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial

La hemoptisis es debida a hipertensión pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad veno

 Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensión pulmonar primaria.

Bronquiectasias  Inflamación crónica, proliferación local de arterias

Bronquitis  Edema superficial, inflamación y casi siempre ulceración

Infecciones micóticas  Efecto directo sobre tejido pulmonar, previamente

Neoplasias  Usualmente leve, raramente es masiva

 Necrosis del tumor.

Tromboembolia pulmonar  Presente luego de la instauración del infarto pulmonar,

Falla ventricular izquierda  Incremento de la presión hidrostática pulmonar.

Estenosis mitral  Hipertensión vascular pulmonar.

Fibrosis quística  Afectación difusa del parénquima pulmonar.

Vasculitis por complejos  Alteración de la microvasculatura pulmonar con

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Acompañada de saliva Acompañada de restos alimenticios

Puede haber disnea Suele haber nauseas y vómitos

No melenas Con frecuencia melenas

No suele causar anemia Habitualmente hay anemia

Confirmada por broncofibroscopia Confirmada por endoscopia

PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE UN

 Estudios microbiológicos de esputo (mico bacterias, hongos, parásitos...).

 Estudios especiales de la coagulación.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa localizada:

 Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...).

 Broncoscopia y procedimientos asociados.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa:

 Estudios microbiológicos en esputo (parásitos, tuberculosis, hongos...).

El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del

 Mantener oxigenación y evitar la obstrucción de la vía aérea

En general se administra oxígeno suplementario.

En hemoptisis leves: que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se

En hemoptisis moderadas: se requiere además del reposo estricto, mantener la posición en

Algunos casos de hemoptisis severas y masivas: requieren intubación endotraqueal a fin de

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas RELACIONADO A presencia de secreciones

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.