Format Pengkajian KMB

Fikes Universitas Sulawesi Barat

Nama Mahasiswa :
NIM :

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Tn. H Ruang Rawat : p1 teratai

Umur : 80 tahun No. Rekam Medik : 067529

Pendidikan : tidak sekolah Tgl/Jama Masuk :25/09/2019 ,

Pekerjaan : petani 20:20 wita

Suku : bugis Tgl/Jam Pengambilan Data :26/09/2019

Agama : islam , 20:10 wita

Status perkawinan : kawin Diagnosa Masuk : dispepsia

Alamat : polewali Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√ ) Brankar

Sumber Informasi : Pindahan Dari :

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : nyeri pada ulu hati

Keluhan saat ini : susah menelan,muntah dan nyeri pada ulu hati

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( √) Tidak ( ) Ya

BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 37 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri :hati Frekuensi : Durasi : menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

1
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
Masalah Keperawatan :

( √) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB :170 Cm BB : 60 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan makan : 2 x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( √ ) - Cuci rambut : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
( ) TAK ( √) Tidak Nafsu makan (√ ) Mual ( √) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih (√ ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih (√ ) Kotor
( √) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan pasien telat - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( √ ) Kotor
makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang ( )
- Di sembuhkan dengan : Bersih () Kotor
- Pembesaran tiroid : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih (√ ) Kotor
- Penampilan lidah : Bising Usus : x/menit :
( √) terpasang Infus - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-
(dimulai tgl : Jenis cairan: RL tpm gatal ( ) luka
Dipasang di : - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( )
- Porsi makan yang di habiskan : kemerahan
- Makanan yang di sukai : ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( )
- Diet : makanan yang keras Drainase
- Lain-lain : - Luka bakar :
(Derajat/Persen)
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk
depan dan belakang tubuh
- Keadaan Luka: (√ ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√ ) Penurunan Rawat diri
( √) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 200 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : (√ ) Kering ( ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : panjang Warna : pucat - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : 3 detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak (
- Konjungtiva : Sklera : Normal
)Ya
- Edema : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √) Ya: tts/menit di ;
( √) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
cairan : RL
Kelainan bentuk ekstremitas :
- Lain-lain :

2
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial (
) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan ( √) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 2 x/hari BAK : 4 x/hari - Nadi : 86 x/menit Pernafasan : 20

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. x/menit
Jenis : - TD : 13/90 mmHg Bunyi Nafas :
- Menggunakan diuretik : ( √ ) tidak ( ) ya. - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )
Jenis : Sianosis
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada (√ ) nyeri dada
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi
- Peristaltik usus : jantung Normal (frekwensi : x/m ( )Mur-mur (
( √) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ) gallop
- Keluhan BAB saat ini : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) Belum pernah BAB selama di RS ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( )
- Abdomen : demam rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
Lunak/keras : lunak - Lain-lain :
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( √) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : ( √) Malam ( ) Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam :2Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : ( ) TAK ( ) masalah :

3
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
- Kebiasaan tidur : tidak teratur - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri dada - Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

(√) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab :

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe)

- Memori : saat ini : ( √) yang lalu : masih bagus :

- Kaca mata: tidak Perilaku resiko tinggi : periksa :

- kontak lensa : tidak Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- Alat bantu dengar : ( √) tidak ( ) ya di : Gambaran reaksi :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Riwayat cedera kecelakaan :

- Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Masalah punggung :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : kiri postur : lemah Pembesaran nodus :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Kekuatan umum :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep : Cara berjalan :

- Kernig sign : ( √ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( √ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi

oportunistik baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : tidak - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat ( ) Ya

Wanita - Payudara/testis :

4
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
- Usia menarke : Tanda ( Obyektif)

- Thn, lamanya siklus : Pemeriksaan :

- Durasi : payudara/Penis/Testis :

- Periode menstruasi terakhir : Kulit genetalia/Lest :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan :75tahun , hidup dengan: anak dan istri - Sosiologis : ( ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : stress melihat penyakitnya ( ) komunikasi lancar (√ ) komunikasi tidak
- Cara mengatasi stress : lancar
- Orang Pendukung Lain : keluarga ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Peran Dalam Struktur Keluarga : lancar/baik - Perubahan bicara :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan Penyakit/Kondisi : - Adanya laringektomi :
- Psikologis : ( )Tak (√)gelisah ( )Takut - Komunikasi verbal/nonverbal dengan
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( √) acuh tak acuh keluarga/orang terdekat lain :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Spiritual : ( ) TAK
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Kegiatan keagamaan :
( ) tidak Sabar - Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : (√ ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

( ) Buta huruf : iya Ô√ Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( √) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit √ ( ) obat-obatan yang diberikan √ Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

. Levemir 22 jam

Neurosambe 24 jam

5
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
Novorapid 11:30 wita

Omeprazole 12 jam

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus √ Ô tuberculosis Ô penyakit jantung √ Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

6
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : jam : 20.45
Hematologi.
Darah rutin
- wbc. -H. 11.0. - 10^3/ul 4.0-10.0
- rbc. -H. 6.46. -10^6/ul 4.50-6.20
- hb. -H. 17.9. - 9/dl 13.0-17.0
- hct. -H 54.8. - % 40.1-51.0
- mcv. - 84.8. -fl. 79.0-92.2
- mchc. - 32.7. - Pg -25.6-32.2
- plt. - 167. -g/l -32.2-36.5
- rdw-sd. - l 12.0. -10^3/ul -150-400
- pdw. - negatif. - fl -37-54
- mpv. - 11.7. -el 10.0. -18.0
- p-lcr. - negatif. -9.0 -18.0
Hitung jenis
- neutrofil. - H 75.8 -fl 9.0 - 13.0
- limfoxit. - l 17.4 -% 13.0- 43.0
- mxd. - 6.8. - % 50-70
kimia darah - 20-40
- glukosa sewaktu. -H 58.5. -% 4.0-10.0

7
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

8
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

9
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. H No.rekam medik :

Umur Pasien :80 tahun Dx. Medik :

Data Masalah
DS: mual, nyeri ulu hati, tembus kebelakang - ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan
- nyeri
-ansietas
DO: ku lemah, muka tampak meringis

10
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

DIAGNOSE KEPERAWATAN

Nama Pasien : No.rekam medik :

Umur Pasien : Dx. Medik :
No. Diagnose Tggl Ditemukan Tggl Teratasi

11
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No.rekam medik :

Umur Pasien : Dx. Medik :

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

12
Format Pengkajian KMB
Fikes Universitas Sulawesi Barat

13