SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS SAEPUL NUR CAHYADI

Tanda tangan kepala Puskesmas
PARUNGPONTENG NIP.197408161994031003

Survei Mawas Diri adalah pengenalan, pengumpulan dan pengkajian

kesehatan masyarakat yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat
1. Pengertian
setempat dibawah bimbingan kepala desa/kelurahan dan petugas
kesehatan, petugugas puskesmas, bidan di desa
Sebagai acuan untuk :
a. Mengenal masalah kesehatan di wilayah melalui pengumpulan data dan
fakta
2. Tujuan b. Mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungan sendiri
c. Menggali sumber daya yang ada di desa
d. Hasil smd digunakan srbagai dasar untuk menyusun rencana usulan
kegiatan tahun berikutnya dan bahan menyusun pemecahan masalah
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang…………………………………….
a. Permenkes Nomor 75 Tahun 2015 tentang Puskesmas
4. Referensi
b. Buku pedoman manajemen puskesmas
a. Persiapan :
1) Menyusun daftar pertanyaan
a) Berdasarkan prioritas masalah yang ditemui dipuskesmas dan Desa
(data sekunder)
b) Digunakan untuk memandu pengumpulan data
c) Pertanyaan harus jelas, singkat, padat dan tidak bersifat
mempengaruhi responden
d) Kombinasi perntanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
5. Prosedur
e) Menampung juga harapan masyarakat
2) Menyusun lembar observasi (pengamatan) untuk mengobservasi
rumah, halam rumah, lingkungan sekitar
3) menetukan kriteria responden termasuk cakupan wilayah dan jumlah
KK
b. Pelaksanaan
1) Pelaksanaan interview/wawancara terhadap responden
2) Pengamatan terhadap rumah tangga dan lingkungan
 c. Tindak lanjut
1) Meninjau kembali pelaksanaan SMD
2) Merangkum, mengolah dan menganalisa data yang telah dikumpulkan
3) Menyusun laporan SMD sebagai bahan untuk MMD
d. Pengelolaan data
6. Diagram Alir
7. Hal – hal yang perlu
diperhatikan
8. Dokumen Terkait
9. Unit Terkait Semua Unit dan Lintas Sektoral
No.
10. Rekaman Historis
 No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT PUSKESMAS H SAEPUL NUR CAHYADI
PARUNGPONTENG Tanda tangan kepala Puskesmas NIP.197408161994031003
No Langkah Prosedur Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah dilakukan penyusunan daftar pertanyaan
2 Apakah dilakukan penyusunan lembar observasi
(pengamatan) untuk mengobservasi rumah, halam
rumah, lingkungan sekitar
3 Apakah dilakukan penentuan kriteria responden
termasuk cakupan wilayah dan jumlah KK
4 Apakah dilakukan penyusunan daftar pertanyaan
5 Apakah dilakukan penyusunan lembar observasi
(pengamatan) untuk mengobservasi rumah, halam
rumah, lingkungan sekitar
6 Apakah dilakukan penentuan kriteria responden
termasuk cakupan wilayah dan jumlah KK
7 Apakah dilaksanaan interview/wawancara terhadap
responden
8 Apakah dilaksanaan Pengamatan terhadap rumah
tangga dan lingkungan
9 Apakah dilakukan peninjauan kembali pelaksanaan
SMD
10 Apakah dilakukan kegiatan merangkum, mengolah
dan menganalisa data yang telah dikumpulkan
11 Apakah dilakukan kegiatan menyusun laporan SMD
sebagai bahan untuk MM
12 Apakah dilakukan peninjauan kembali pelaksanaan
SMD
13 Apakah dilakukan kegiatan merangkum, mengolah
dan menganalisa data yang telah dikumpulkan
14 Apakah dilakukan kegiatan menyusun laporan SMD
sebagai bahan untuk MM
15 Apakah dilakukan kegiatan merangkum, mengolah
dan menganalisa data yang telah dikumpulkan

CR =......................
Parungponteng, .....................................
Pelaksana / Auditor,

.....................................
.....................................