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DADOS PESSOAIS
Nome:
____________________________________________________________idade:_______________
Tem apelido? (SIM) (NÃO) - Qual? ________________________________ Ele(a) gosta? (SIM) (
NÃO)
Nascimento: _________________________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino ( )
Outro
Naturalidade:
___________________________________________________________________________
Fones para
contato:______________________________________________________________________
Escola:__________________________________________________________ Série que cursa:
_________
Fone Contato
(Escola):___________________________________________________________________
Profª__________________________________________________________________________________
_
Pai:___________________________________________________________________ Idade
:__________
Estudou até___________________ Teve Dificuldade? (SIM) (NÃO) ______ Se formou? (SIM)
(NÃO)
Profissão
:______________________________________________________________________________
Mãe:__________________________________________________________________ Idade :_________
Estudou até___________________ Teve Dificuldade? (SIM) (NÃO) ______ Se formou? (SIM)
(NÃO)
Profissão
:______________________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e
idade ):_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
QUEIXA
Na escola
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Indicado
por____________________________________________________________________________
Hoje
É estabanado(a)? (SIM) (NÃO) ______ Nada? (SIM) (NÃO) ___________ É agitado(a)? (SIM)
(NÃO)
Anda de patins? (SIM) (NÃO) ___________Anda de bicicleta sem rodinha? (SIM) (NÃO)
Anda a cavalo? (SIM) (NÃO) _____________Sobe em árvores? (SIM) (NÃO)
FALA
Com que idade começou a falar?________________________
Com quem falava mais?_______________________________
Falava(m) para ele(a) repetir? (SIM) (NÃO)
Quais foram as primeiras palavras?
_______________________________________________________
Trocava letras? (SIM) (NÃO) - Quais?
______________________________________________________
Falava muito errado? (SIM) (NÃO)
Hoje:
Troca letras? (SIM) (NÃO) ______ Fala muito/pouco (ansioso) (SIM) (NÃO)
Fala de uma forma que todos entendem? (SIM) (NÃO)
Consegue dar um recado? (SIM) (NÃO)
Faz uma compra sozinho(a)? (SIM) (NÃO)
Você entende o que ele(a) conta ? (SIM) (NÃO)
Tem começo, meio e fim? (SIM) (NÃO)
SONO
É agitado? (SIM) (NÃO) _______ É sonâmbulo? (SIM) (NÃO) ____ Tem pesadelos? (SIM)
(NÃO)
Dorme só ou acompanhado?________________________
Com quantas pessoas? ____________________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? (SIM) (NÃO)
Tem medo de dormir sozinho? (SIM) (NÃO) __________ Enurese noturna? (SIM) (NÃO)
HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram:
Bronquite? (SIM) (NÃO) _______ Alergia? (SIM) (NÃO) ___________ Asma? (SIM) (NÃO)
Viroses infantis?(SIM) (NÃO) _____ Internações? (SIM) (NÃO) ______ Cirurgias? (SIM)
(NÃO)
Outras doenças:
_________________________________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) (SIM) (NÃO)
Qual? _________________________________________________________________________________
Problemas de visão? (SIM) (NÃO) _______ Audição? (SIM) (NÃO)
Problemas psicossomáticos (verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação
com a não aprendizagem)
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ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a: brinquedos pedagógicos? (SIM) (NÃO) __________ jogos? (SIM)
(NÃO)
Revistas? livros? (SIM) (NÃO) ______________ brinquedos eletrônicos? (SIM) (NÃO)
De que atividades ele(a) participa:
música? (SIM) (NÃO)_________ dança? (SIM) (NÃO) ____________ esporte? (SIM) (NÃO)