CORPORACIÓN VIDECA

CORPORACÓN S.A.C
VIDECA
Engineering
EngineeringSolutions
Solutions

Señores:

AMERICAN TOWER Y TELEFONICA

Presente;

Atención:

Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo

Estimados Señores:

Por medio del presente documento, nosotros, CORPORACION VIDECA S.A.C, con RUC N°
20550692717, con domicilio fiscal en Jr. Crnel. Félix Zegarra N° 320, Distrito de Jesús María,
Provincia y Departamento de Lima, debidamente representada por Deisy Gutiérrez Palomino,
identificado con DNI N° 43259830, según facultades que se encuentran inscritas en la Partida N°
12946883 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, encargados de realizar los trabajos de
Supervisión de Pruebas de Aceptación sobre Equipos Instalados en Sitio, declaramos bajo
juramento los siguiente:

1. Que, los trabajadores por nuestra empresa para ejecutar los trabajos de Supervisión de
Pruebas de Aceptación sobre los Equipos Instalados en piso (ATP) en sus centros de
trabajo, ubicados en la ciudad de Lima, han sido debidamente entrenados y capacitados
en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Que hemos verificado y comprobado que el personal encargado de realizar los trabajos
asignados tiene la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las
diferentes tareas asociadas a este, incluyendo los trabajos calificados como de alto
riesgo.
3. Que, hemos comprobado que los trabajadores a los que hacemos referencia, conocen y
comprenden a plenitud las normas de seguridad establecido en la Ley N° 29783, ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento: el Reglamento Nacional en
Edificaciones vigente (Norma G-050); los procedimientos de Seguridad definidos por
nuestra empresa y demás Normas de Salud y Seguridad en el Trabajo vigente.
4. Que, hemos entregados a nuestros trabajadores asignados, todo el equipamiento de
seguridad necesario en óptimas condiciones (casco, botines, lentes, guantes, etc.), para
realizar los trabajos a realizar indicados en el punto 1.
5. Que, nuestros trabajadores han pasado el examen médico ocupacional correspondiente,
encontrándose “aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.
6. Que, nuestros trabajadores cuentan con los Seguros Complementarios de Trabajos de
Riesgo de Pensión y Saludo (SCTR) vigente.
7. Que, nuestro personal tiene pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas
asignadas, en especial de los relacionados a los trabajos de alto riesgo.
8. Que, nuestro personal ha sido capacitado, conoce y comprende los conceptos básicos
para la identificación de peligros y evaluación de riesgos.
9. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los
trabajadores designados en los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo
específicos para desarrollar las labores en su centro de trabajo, así como los respectivos
protocolos de seguridad, en especial en los relacionados a trabajos de alto riesgo.
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10. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares

de Seguridad y Salud en el Trabajo durante el tiempo que demande los trabajos de ATP
en sitio realizados por nuestro personal en sus centros de trabajo, para lo cual
designaremos a un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo cuya única y exclusiva
función será la de supervisar que las labores se lleven a cabo en estricto cumplimiento
de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

11. Donde el personal prevencionista seria:

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI

GOMEZ PALOMINO JOSE LUIS 44115038
GUTIERREZ PALOMINO LUIS 41821996

12. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisión del permiso de trabajo
seguro), únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas
de seguridad necesarias para la labor, se haya llenado la ATS con la participación de los
trabajadores y se haya dado la charla de 5 minutos respectiva.

13. Lista de Personal:

Nombre y Apellidos DNI
Luis Gutiérrez Palomino 41821996
Diego Anthony Ludeña Huamaní 72187211
Jorge Alexis Quillash Ramos 72474583
Arturo Gómez Huillca 45582104

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto asumimos

las responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las
declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima, el 15 de Marzo del 2016.

Atentamente,