UMR 048 TEJABAN DEL ESFUERZO

CONSULTA EXTERNA

Dulce Milagros Muñoz Marin

10/09/2019 Nota de evolución de consulta externa 12:30 hrs

Se trata de femenino de 6 años de edad, la cual acude a consulta externa por presentar cuadro
agudo gastrointestinal consistente en síndrome nauseoso y vómitos de contenido gástrico no biliar
en numero de 6 ocasiones no en proyectil, el cual inicio el día de hoy (10-09-19) por la mañana
durante horario escolar.
A el interrogatorio indirecto por parte de familiar acompañante (su madre) refiere el haber
consumido el día anterior (09-09-19) por la noche durante una función circense alimentos de
dudoso manejo sanitario adecuado tras lo cual durante las primeras horas del día la paciente
presento astenia y adinamia, además de mostrar intolerancia a la VO, encontrándose en ayuno al
momento del interrogatorio, con evacuaciones de características normales no diarreicas,
intolerancia a la VO, diuresis de características normales, deambulando sin anormalidades, con
signología vital alterada, encontrándose con temperatura de 37 °C, taquicardia en reposo (99 lpm)
y mal llenado capilar distal mayor a 2 segundos.
EF: se encuentra activa y reactiva, tranquila, consciente y cooperadora, facies compuesta sin
hundimiento de cuencas oculares, con mucosa oral malhidratada, tegumentos con ligera palidez,
normocéfala con pupilas isocoricas y normoreflejas, cuello cilíndrico con traquea desplazable, sin
bocio, sin adenopatías palpables o visibles, torax sin compromiso CR, movimientos respiratorios
adecuados sin uso de musculos accesorios, rscs rítmicos, de tono aumentado sin agregados,
abdomen blando y depresible, peristalsis presente, no aumentada, sin megalias viscerales o masas
palpables, no se detectan datos de irritación peritoneal, GU sin anormalidades, genitales
fenotípicamente femeninos, miembros eutróficos con fuerza y arcos de movilidad conservados, mal
llenado capilar distal, reflejos integros, resto sin datos de relevancia.
Dx: Gastroenteritis aguda de probable origen viral, deshidratación moderada
Plan: se indica plan B de rehidratación VO, con indicación de acudir en 24 hrs para evaluar mejoría
clínica.
Pronostico: ligado a evolución, no exento de complicaciones.

MPSS José Martínez Vargas

Matricula: 12718310